Emne 20. Mulige økonomiske implikatikoner ved anvendelse af anbefalingerne er diskuteret.
Der kan være forhold, der gør, at anbefalingerne kræver yderligere ressourcer, før de kan anvendes. Da ressourcerne til sundhed er begrænsede, og udgifterne til behand-ling stadig stiger, bør de sandsynlige økonomiske implikationer ved anvendelse af an-befalingerne diskuteres.
Bedømmelse af emnet
Undersøg afsnit(tene) om udbredelse/implementering af referenceprogrammet eller, hvis sådanne findes, tilknyttede dokumenter med specifikke planer eller strategier for implementering af referenceprogrammet. Nogle referenceprogrammer præsenterer de økonomiske implikationer i afsnit, som behandler evidens og beslutninger, der ligger til grund for anbefalingerne.
Retningslinjer for bedømmelse af emne 20:
4:
2-3:
1:
helt enig enig/uenig helt uenig
Referenceprogrammet diskuterer detaljeret eventuelle økonomiske implikationer.
Referenceprogrammet behandler de økonomiske implika-tioner i generelle vendinger.
Referenceprogrammet omtaler ikke eventuelle økonomiske implikationer.
1. eksempel Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne og the Medicines Evaluation Group, Centre for Health Economics, University og York. Evidensbaseret referenceprogram.
Profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt: medicinsk behandling, hjerterehabilitering og diæt, 2000.
www.nice.org.uk
Da ressourcerne er begrænsede, skal yderligere fordele ved nye behandlingsmetoder sammenholdes med deres udgifter. Nogle større undersøgelser af bestemte former for medicn viste korte indlæggelsestid i løbet af undersøgelsens opfølgningstid: i afledte økonomiske analyser opvejes udgifterne til medicin af besparelser på grund af færre indlæggelser. Desværre er der ingen rapporter om, at disse besparelser kan overføres på forskellige typer medicin. En indfaldsvinkel kan være at kun opveje medicinudgifterne, i de tilfælde hvor data er til rådighed, der kan påvise dette. De opnåede besparelser påvirkes dog af den underliggende risiko for patienterne i undersøgelsen på samme måde som for mortalitetsdata. Det for-modes, at de forskellige medicintyper har samme relative reduktion i mortalitet og morbiditet, og det er sandsynligt, at reduktion af indlæggelsestiden vil være den samme for alle medicintyper, når nye pa-tienter behandles. Et potentielt kritikpunkt ved analyser af reduktion af indlæggelsestiden ved sådanne forsøg er, at morbiditet kan være forsinket i forsøgsperioden, men at patienterne fortsat vil have en kro-nisk sygdom, som vil udvikle sig med tiden. Ydermere synes sundhedsudgifterne at stige i takt med pa-tientens alder, selv om en medicintype kan fremvise længere overlevelse. Det er derfor usikkert, om besparelser opnået i forsøg med kardiovaskulære sygdomme er varige eller blot midlertidige.
En analyse, der begrænser sig til sammenligning af data for alle behandlinger, betyder, at der kun ses på medicinens indkøbspris. Det er velkendt, at nettoudgifterne til behandling kan blive overvurderet ved at udelade reduktioner i indlæggelsestiden, men at det er sandsynligt, at det er konsistent bias, som ikke vil ændre de relative udgifter.
Udgifterne til al medicin, som er inkluderet i de større forsøg, er beregnet. Medicinsk behandling af pa-tienter, som tidligere har haft myokardisk infarkt (Bilag 15) og tidligere myokardisk infarkt med hjerte-svigt (Bilag 16) blev beregnet ved hjælp af doseringsskemaer fra forsøgene. Hvis man går ud fra en fæl-les klasseeffekt af medicinens effektivitet og tolerance, er de billigste produkter (baseret på sammen-lignede udgifter i november 1999) præsenteret i Tabel 3. Der er taget højde for, at der er en potentiel virkning på complience, når udgifterne opvejes mod doseringshyppigheden; dette kan ses ved at vise det billigste produkt i en dosis en til to gange dagligt, hvor dette bliver dyrere end et billigere produkt, der kræver hyppigere dosering.
Subcutanøs insulininsprøjtning som forebyggende behandling af patienter med diabetes og tidligere myo-kardieinfarkt er ikke en godkendt indikation i England. Middelhavsdiæt er problematisk, eftersom pa-tienter kan blive stillet over for betydelige udgifter ved ændret kostsammensætning, og forsøgsinterven-tionerne medførte betydelige udgifter for forsøgspersonerne, hvortil de nødvendige ressourcer er uklare.
Der er ikke foretaget beregninger af disse to interventioner, selv om begge interventioner synes effek-tive. Data udgivet på landsplan, opstiller udgifterne til (ikke-elektiv) kardiologisk rehabilitering til £3,035 per person (IQR: £1,705 til £3,505; HRG Kode S23, 1998 data).
I betragtning af indkøbsprisen på medicin til patienter med tidligere myokardieinfarkt, er det klart, at betablokkere og aspirin ikke blot er effektive første behandlingsforslag, men de er samtidig prisen værd.
På samme måde synes alle behandlingsformer af patienter med tilstødende hjertesvigt at være prisen
KLARHED OG PRÆSENTATION: EMNE 20
Eksempler på bedømmelse 4
1. eksempel Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne og the Medicines Evaluation Group, Centre for Health Economics, University og York. Evidensbaseret referenceprogram.
Profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt: medicinsk behandling, hjerterehabilitering og diæt, 2000.
www.nice.org.uk
Daglig dosis Udgift/år3
Patienter med myokardisk infarkt ACE-hæmmere
ramipril
5 mv. to gange dgl.
249 antitrombycit medicin
aspirin
75 mg. en gang dgl.
2 Betablokkere
propranolol metoprolol
80 mg 3 gange dagl.
100 mg. to gange dgl.
8 45 Statiner
pravastatin simvastatin
40 mg en gang dagl 20 – 40 mv. en gang dgl
387 387
Patienter med myokardieinfarkt og hjertesvigt ACE-hæmmere
captopril ramipril
25-50 mg. 3 gange dgl.
2.5-5 mg. to gange dgl.
36 241 Betablokkere
for behandling af patienter med myokardieinfarkt eller myokardieinfarkt med hjertefejl findes i henholdsvis bilag 15 og 16.
2 De angivne doser er de måldoser, der er anvendt i forsøgene. De steder, der er opgivet et
do-seringsområde, er udgiften beregnet ved at veje forholdet af hver anvendt dosis, se bilag 15 og 16. De steder, hvor den billigste medicin repræsenterer bedst anvendelig (én daglig dosis), er dette udelukkende oplistet. Hvor der er en opvejning mellem mere anvendelige doseringer og udgiferne, er forskellige former for medicin nævnt.
Emne 21. Referenceprogrammet præsenterer de vigtigste indikatorer til monitorering og/eller audit.
Måling af overholdelsen af et referenceprogram kan fremme brug af det. Dette kræver klart definerede indikatorer, som stammer fra de centrale anbefalinger i referencepro-grammet. Referenceprogrammet skal opstille kriterier, ud fra hvilke implementering af anbefalingerne kan monitoreres eller kvalitetsvurderes. Hvor det er muligt, skal disse forbindes med de minimumsdatasæt, der indsamles rutinemæssigt på hospitalerne og i almen praksis.
Bedømmelse af emnet
Undersøg afsnittene om audit eller monitorering af brug af referenceprogrammet eller, hvis de er til rådighed, tilknyttede dokumenter med specifikke planer eller strategier for evaluering af referenceprogrammet.
Retningslinjer for bedømmelse af emne 21:
4:
2-3:
1:
helt enig enig/uenig helt uenig
Referenceprogrammet præsenterer de vigtigste indikatorer fra de centrale anbefalinger.
Referenceprogrammet nævner evaluering af referencepro-grammet i praksis, men opstiller ikke de vigtigste indikatorer.
Referenceprogrammet opstiller ikke indikatorer og nævner ikke evaluering af referenceprogrammet i praksis.