Kliniske retningslinjer er en del af EBM, idet det er en metode til at implementere evidens i klinisk praksis (Kjærgaard, 2006, s.145). DSOG skriver, at deres guidelines skal læses som vejledende anbefalinger (DSOG, 2016b). Der er dermed ikke tale om en klinisk retningslinje, men en vejledende retningslinje, som danner baggrund for kliniske retningslinjer på de enkelte hospitaler. Dog må man forvente, at en vejledende retningslinje bør leve op til de samme krav og standarder som en klinisk retningslinje, idet den vejledende retningslinje ellers ikke ville være anvendelig som baggrund for en klinisk retningslinje.
Det fremgår af projektets analyse, at styrken af evidensgrundlaget for anbefalingen af profylaktisk epidural til kvinder med BMI>35 er lav, idet der indgår flere studier med et svagt studiedesign, der placerer sig lavt eller helt uden for evidenshierarkiet. DSOG klassificerer da også styrken af evidens bag anbefalingen som evidensgrad D, som defineres som: “level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level” (Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2009). Det kan undre, at DSOG alligevel vælger at formulere anbefalingen på trods af studiernes lave evidensniveau. Det kan skyldes, at de anvendte studier udgør den bedst tilgængelige evidens om emnet, hvilket stemmer overens med projektets litteratursøgning.
I forbindelse med anvendelse af resultater der vurderes til at bygge på et svagt videnskabeligt grundlag i en klinisk retningslinje, bør der lægges vægt på, at ”resultaterne i øvrigt er så overbevisende, at det vurderes rimelig at anvende dem” (Andersen & Matzen, 2010, s.58). Man kan stille spørgsmålstegn ved, om det er tilfældet i forbindelse med anbefalingen om profylaktisk epidural til kvinder med BMI>35, idet det fremgår af projektets analyse, at der er betydelige kritikpunkter ved flere af studierne, hvilket gør, at resultaterne må tages med et vist forbehold. Der er således ikke alene tale om et svagt studiedesign ved flere af studierne men også om resultater, hvor der kan stilles spørgsmålstegn ved rimeligheden af anvendelse af dem som baggrund for en anbefaling i en klinisk guideline.
Man kan argumentere for, at maternelt dødsfald er så alvorlig en hændelse, at det er af høj prioritet at forhindre det. Et mål om nedbringelse af maternel mortalitet kunne således være et argument for at indføre en anbefaling, selvom den er baseret på et svagt evidensgrundlag.
DSOG beskriver da også nedbringelse af mortalitet som en faktor, der prioriteres i udvælgelsen af emner for deres evidensbaserede retningslinjer (DSOG, 2016a). Det fremgår dog af analysen af studie 54, som er det eneste studie, hvor forekomst af anæstesirelaterede dødsfald ved stigende BMI undersøges, at de fire overvægtige kvinder, der døde i studieperioden, alle havde betydelige co-morbiditeter eller omstændigheder som f.eks uerfaren anæstesilæge, der udgør anseelige potentielle confoundere, hvilket gør, at vi ikke kan være sikre på, om det er overvægt, astma eller en uerfaren anæstesilæge, der har været den udslagsgivende faktor for dødsfaldet. Samtidig fremgår det af analysen, at der ikke er eksempler på overvægtige kvinder, der dør i forbindelse med anæstesi i nogen af de andre studier, DSOG anvender, som nævner mortaliteten. Der er således tale om en usikker kobling mellem BMI og anæstesirelaterede maternelle dødsfald, som argumentet om at nedbringe maternel mortalitet bygger på. Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved det rimelige i at indføre anbefalingen af profylaktisk epidural til kvinder med BMI>35 på trods af et svagt evidensgrundlag, ud fra argumentet om et ønske om at nedbringe den maternelle mortalitet.
I forbindelse med overvejelser for og imod en anbefaling er det relevant at medtænke begrebet Numbers Needed To Treat (NNTT). På baggrund af de studier DSOG anvender, er det dog ikke muligt at beregne præcist, hvor mange kvinder der skal have en profylaktisk epidural, før outcome bedres for én kvinde (Andersen & Matzen, 2010, s.219). En sådan beregning afhænger af, hvad man definerer som bedret outcome. Bedret outcome kunne være et forhindret maternelt dødsfald. Det kunne også være en forhindret fejlintubation i forbindelse med generel anæstesi, selvom det fremgår af analysen af aspekt 3, at der ikke var nogen kvinder, der døde eller fik alvorlige mén som følge af fejlintubationen. Uanset hvad man vælger som bedret outcome, fremgår det af analysen, at der er tale om sjældne hændelser, hvilket betyder, at der må være tale om et stort NNTT. Samtidig fremgår det af analysen af studie 75, at risikoen for akut sectio ved øget maternelt BMI i Danmark ville være lavere end den 3,8 gange øgede risiko, der fremgår af studiets resultater. Dette skyldes forskelle i definitionen af dystoci i studiet og i Danmark. Den lavere risiko for akut sectio understøtter, at der må være tale om et stort NNTT.
Når det skal afgøres, om det vurderes rimeligt at anbefale profylaktisk epidural til alle kvinder med BMI>35, skal NNTT ses i forhold til, hvor alvorlige og hvor hyppige bivirkningerne ved en
profylaktisk epidural er. Fire speciallæger i almen medicin argumenterer for vigtigheden af at foretage en afvejning af gavnlige og skadelige virkninger af et forebyggende tiltag, og påpeger, at der ofte forekommer uoverensstemmelser i denne afvejning både i befolkningen og blandt læger. Derfor fremhæver de vigtigheden af saglig oplysning om fordele og ulemper i forbindelse med forebyggende tiltag (Hvas, Brodersen, Hovelius & Bentzen, 2011, s.878). Set i lyset af den svage evidens anbefalingen bygger på, forekommer det særligt relevant at informere de fødende med BMI>35 om både gavnlige og skadelige virkninger af en profylaktisk epidural, således at de har mulighed for selv at foretage en afvejning af disse. I DSOG's guideline anbefales det, at kvinderne i løbet af graviditeten informeres af en obstetriker om bl.a. anbefalingen om profylaktisk epidural f.eks. i forbindelse med misdannelsesscanningen (DSOG, 2012, s.11). Dog påhviler ansvaret for fyldestgørende information ikke kun obstetrikerne. Etiske retningslinjer for jordemødre fremhæver, at jordemoderen er en central fagperson i forbindelse med videregivelse af tilstrækkelig information til de fødende på en forståelig måde. Det understreges, at jordemoderen har en forpligtelse til at medvirke til, at kvinden sikres reel medbestemmelse og indflydelse på den behandling, hun modtager (Jordemoderforeningen, 2010).
Når der skal tages beslutning om en behandling, er evidensen og kvaliteten af denne ikke den eneste relevante faktor, idet EBM bygger på en kombination af den bedste foreliggende evidens og det kliniske skøn (Andersen & Matzen, 2010, s.18). Når en retningslinje fremlægger den bedste foreliggende evidens, har klinikeren derfor ansvar for at foretage et klinisk skøn og på den baggrund vurdere, om anbefalingerne i retningslinjen skal følges eller ej i hver enkelt situation (Kjærgaard et al., 2006, s.157). Det kliniske skøn er i høj grad relevant i forbindelse med en anbefaling, der angår fødende med et bestemt BMI, idet BMI er et generelt mål for graden af overvægt, der ikke tager højde for fordelingen af fedtvæv hos det enkelte individ (Statens Institut for Folkesundhed, 2007, s.261). Der kan derfor argumenteres for, at det er nærliggende at anvende det kliniske skøn og foretage en individuel vurdering af fordelingen af fedtvæv i hver enkelt situation, således at profylaktisk epidural kun anbefales til de kvinder, hvor det vurderes, at man kan forvente besværlig anlæggelse af regional anæstesi. Dette kan potentielt at bidrage til en nedbringelse af NNTT.
Prioritering af det kliniske skøn kan dog tænkes at kræve erfarne anæstesilæger, der har mod på at foretage en individuel vurdering, idet afvigelser fra en klinisk retningslinje altid skal begrundes og dokumenteres (Kjærgaard et al., 2006, s.157). En afvigelse fra retningslinjen indebærer derfor altid en mulighed for at blive stillet til ansvar for beslutningen om afvigelse, hvilket kan tænkes at virke som incitament til at lægge større vægt på den kliniske retningslinje end det kliniske skøn. I praksis kan inddragelse af det kliniske skøn derfor være lettere sagt end gjort, hvilket i forbindelse med DSOG's anbefaling om tidlig profylaktisk epidural er beklageligt grundet den svage evidens bag anbefalingen, samt at prioriteringen af det kliniske skøn potentielt kan bidrage til en nedbringelse af NNTT.
Et af de internationalt fastsatte krav til kliniske retningslinjer er klinisk fleksibilitet, hvilket vil sige, at muligheden for at det kliniske skøn og patientens ønsker kan være en del af den kliniske beslutningsproces skal sikres (Kjærgaard et al., 2006, s.146). Indledningsvist i den kliniske retningslinje fremhæver DSOG da også det kliniske skøn, idet de skriver, at det er op til den enkelte sundhedsfaglige person at træffe relevante beslutninger ud fra en samlet vurdering af risikofaktorerne (DSOG, 2010, s.1), men under anbefalingen om profylaktisk epidural til kvinder med BMI>35 beskrives det kliniske skøn ikke. Det kan tænkes, at den kliniske fleksibilitet i DSOG's anbefaling for kvinder med BMI>35 kunne øges ved at ændre anbefalingen til at baseres på en individuel vurdering af fordelingen af fedtvæv frem for en fast BMI-grænse.
Det fremgår af analysen af aspekt 2, at flere af de anvendte studier angiver signifikante resultater for kvinder med BMI>40. Der er tale om studie 13 og 54, som begge finder en signifikant øget risiko for flere forsøg på anlæggelse af regional anæstesi hos kvinder med BMI>40. Det er en grundlæggende forudsætning for en klinisk retningslinje at de studier, den bygger på, er fundet og anvendt korrekt (Andersen & Matzen, 2010, s.163), herunder vurderes det blandt andet, om resultaterne kan overføres på egen patientgruppe (Andersen &
Matzen, 2010, s.69). Man kan diskutere, om det er rimeligt at ekstrapolere resultater angående kvinder med BMI>40 til kvinder med BMI>35, eller om det ville være mere relevant at anvende en BMI-grænse på BMI>40 i anbefalingen, når det er det, BMI evidensen angår. I samme retningslinje har DSOG justeret andre anbefalinger til BMI>30 med den begrundelse, at evidensen angår netop BMI>30 (DSOG, 2012, s.1). Derfor kan det undre, at DSOG ikke har
gjort det samme og fastsat BMI-grænsen til 40 og ikke 35 ved anbefalingen om profylaktisk epidural. Det kan skyldes, at der er tale om forskellige BMI-grænser for resultaterne i de 12 anvendte studier (BMI>30-BMI>50), og at DSOG derfor har været nødsaget til at fastsætte en BMI-grænse, selvom ikke al evidensen er gældende for netop denne grænse. Men en fastsættelse af en enkelt BMI-grænse for resultater angående så forskellige BMI-grupper, gør anbefalingen mindre præcis og udgør en risiko for inkongruens.
Studie 54 er et eksempel på, at fastsættelse af en enkelt BMI-grænse baseret på studier angående så forskellige BMI-grupper kan være problematisk. Studiet fandt signifikant øget forekomst af kompliceret anlæggelse af regional anæstesi, men ingen signifikant forekomst af kompliceret anlæggelse af regional anæstesi for kvinder med BMI<40. Dermed anbefaler DSOG profylaktisk epidural til en gruppe af kvinder, som dette studie ikke fandt øget forekomst af kompliceret anlæggelse af regional anæstesi hos. Dette kunne tale for at lade anbefalingen bygge på en individuel vurdering af fordelingen af fedtvæv frem for en fast BMI-grænse.