gjort det samme og fastsat BMI-grænsen til 40 og ikke 35 ved anbefalingen om profylaktisk epidural. Det kan skyldes, at der er tale om forskellige BMI-grænser for resultaterne i de 12 anvendte studier (BMI>30-BMI>50), og at DSOG derfor har været nødsaget til at fastsætte en BMI-grænse, selvom ikke al evidensen er gældende for netop denne grænse. Men en fastsættelse af en enkelt BMI-grænse for resultater angående så forskellige BMI-grupper, gør anbefalingen mindre præcis og udgør en risiko for inkongruens.
Studie 54 er et eksempel på, at fastsættelse af en enkelt BMI-grænse baseret på studier angående så forskellige BMI-grupper kan være problematisk. Studiet fandt signifikant øget forekomst af kompliceret anlæggelse af regional anæstesi, men ingen signifikant forekomst af kompliceret anlæggelse af regional anæstesi for kvinder med BMI<40. Dermed anbefaler DSOG profylaktisk epidural til en gruppe af kvinder, som dette studie ikke fandt øget forekomst af kompliceret anlæggelse af regional anæstesi hos. Dette kunne tale for at lade anbefalingen bygge på en individuel vurdering af fordelingen af fedtvæv frem for en fast BMI-grænse.
hvad der er normalt og unormalt rykkes, så mindre og mindre anses for at være normalt (Hvas, 1999). Dette argument er interessant set i forhold til DSOG’s brug af evidensen bag analysens aspekt 2 om besværlig anlæggelse af regional anæstesi. Projektets analyse af evidensen bag dette aspekt indikerer, at behov for flere forsøg på anlæggelse af regional anæstesi først fandtes ved fødende med BMI>40. At DSOG på trods af dette vælger at anvende en BMI-grænse på 35 giver således netop det indtryk, at normalitetsgrænsen rykkes, så mindre og mindre anses for at være normalt.
Anbefalingen om profylaktisk epidural til kvinder med BMI>35 er forebyggende og bygger på ideen om at forsøge at undgå alvorlige komplikationer, men som Hvas udtaler, må vi samtidig reflektere over: ”(…) nogle af de uhensigtsmæssige og utilsigtede konsekvenser, det kan have, når raske mennesker kommer i kontakt med sundhedsvæsenet” (Hvas et al., 2011, s.878). Ifølge Hvas et al. (2011) fremlægger kritikere af medikalisering overbehandling som en konsekvens.
De udtrykker, at overbehandling ikke kan undgås, når man behandler ”raske” mennesker, som man reelt gør ved et forebyggende indgreb, idet man vil komme til at behandle mennesker, der aldrig ville blive ”syge” af den pågældende ”sygdom” (Hvas et al., 2011, s.880). Risiko for overbehandling kan overvejes i forbindelse med aspekt 1- øget sectiofrekvens ved stigende BMI. Projektets analyse vurderer, at evidensen bag dette skønnes valid. Samtidig skal det dog tages in mente, at over halvdelen af kvinderne i studiet af Bergholdt et al. (2007) fik foretaget akut sectio på grund af manglende fremgang, hvor det kan argumenteres, at tidsfaktoren i anlæggelse af regional anæstesi er mindre relevant end ved akut sectio på indikationen truende asfyksi. For de kvinder der i studiet fik foretaget sectio på grund af manglende fremgang kan der derfor argumenteres for, at de blev overbehandlet med profylaktisk epidural. Generelt kan det tænkes, at der med anlæggelse af profylaktisk epidural overbehandles en del fødende kvinder, idet mange af dem formentlig ikke ville have problemer med anlæggelse af den. Det er dog ikke muligt i begyndelsen af et fødselsforløb af forudsige, om en fødende vil få akut sectio og på hvilken indikation, hvorfor nødvendigheden af profylaktisk epidural og den deraf følgende risiko for overbehandling er svær at kalkulere med, når man som jordemoder præsenterer anbefalingen for den fødende. Ligeledes er det ikke let at forudsige, hvilke fødende det vil være svært at anlægge regional anæstesi på. Det kan dog tænkes, at nedsætte risikoen for overbehandling af nogle af kvinderne, hvis
anbefalingen blev baseret på individuel vurdering ved anæstesiologisk tilsyn inden anlæggelse.
Hvas et al. (2011) beskriver ønsket om at forebygge og den deraf følgende risiko for at overbehandle som et paradoks. Formålet med forebyggelse er at skabe sikkerhed og tryghed, men kan resultere i negative psykologiske konsekvenser og manglende tiltro til egen krop og egne ressourcer (s. 881). Hvas argumenterer for, at en anden konsekvens af medikalisering kan være sygeliggørelse af det enkelte individ:
”Ved sygeliggørelse forstås, at en person, der føler sig rask, af en anden part får at vide, at han/hun har en sygdom, et forstadium til en sygdom eller en risikofaktor for at udvikle en
sygdom, og herved udvikler en følelse af at være syg” (Hvas, 1999, s.5784).
Overfører man tanken om sygeliggørelse til den patientgruppe, DSOG’s anbefaling omhandler – nemlig fødende kvinder – kan det tænkes at have store konsekvenser for fødselsforløbet.
Som jordemødre er vi bevidste om, at den fødendes tro til sin krop og egne evner er af stor vigtighed for hendes fødselsforløb. Troen på sig selv og troen på, at en vaginal fødsel kan lykkes, kan tænkes at blive negativt påvirket af, at kvinden præsenteres for anbefalingen om tidlig profylaktisk epidural tidligt i fødselsforløbet, hvor hun i den forbindelse informeres om nytten af den ved behov for smertelindring samt hendes øgede risiko for akut sectio. Det kan tænkes, at kvinden ved præsentation af anbefalingen føler sig defineret som svært overvægtig med dertilhørende øget risiko for fødselskomplikationer. Denne følelse af at føle sig defineret som en bestemt type menneske kan være svær som jordemoder at undgå at påføre kvinden. I præsentationen af anbefalingen er vi forpligtet til at informere hende om, at det er en anbefaling, der skyldes, at hun på grund af sin vægt kan være i øget risiko for akut sectio. Det kan overvejes, om man ved at ændre den nuværende anbefaling til en anbefaling om anæstesiologisk tilsyn kan medvirke til, at den fødende oplever en mere individualiseret behandling. Med denne ændring skal den fødende fortsat informeres om, at tiltaget om anæstesiologisk tilsyn skyldes hendes vægt, men man kan tænke, om tilsynet giver hende en oplevelse af, at hun ikke bare bliver puttet i en box med alle andre overvægtige fødende, men bliver set på som et eget individ.
Man kan således sige, at medikalisering er en proces, der sker på samfundsniveau, hvis konsekvens er sygeliggørelse, som sker på individniveau (Hvas, 1999, s.5785).
Sundhedsstyrelsen udtrykker, ligesom Hvas, at den indsats man iværksætter i forsøget på at forebygge, kan vise sig at have en række negative konsekvenser foruden de tiltænkte positive (Sundhedsstyrelsen, 2009, s.43). Det er vigtigt som sundhedsfaglig person at gøre sig tanker omkring rimeligheden af en anbefaling, der har store konsekvenser, særligt hvis denne anbefaling er baseret på svag evidens, som projektets analyse viser, at evidensen bag DSOG’s anbefaling om profylaktisk epidural til fødende med BMI>35 er.