Rationalet bag igangsættelse af graviditet over termin er, ifølge DSOG, at mindske risikoen for intrauterin død og en række andre perinatale og maternelle komplikationer som følge af overbåren graviditet (Wilken-Jensen, et al., 2011).
Igangsættelse er dermed en intervention, som har til formål at ’gøre det gode’ ved at behandle patologi, allerede inden det er opstået. Dog vil en konsekvens af igangsættelse som forebyggende behandling være, at en gruppe raske gravide behandles unødigt, da det ikke kan forudsiges, hvilke gravide der vil udvikle de komplikationer, som ønskes forebygget – og her opstår et dilemma i forhold til nonmaleficence, altså om vi kan undgå at gøre skade?
Enhver medicinsk indgriben indebærer en risiko for bivirkninger, og det synes derfor relevant at vurdere, hvorvidt de gavnlige effekter af igangsættelse opvejer omfanget, sværhedsgraden og hyppigheden af de skadelige virkninger, eksempelvis postpartum blødning. Afvejningen er svær, og etisk meget kompliceret, men det vi synes alligevel at det er en vigtigt diskussion at tage set i lyset af en igangsættelsesfrekvens i Danmark på 25%.
Ifølge DSOG nedsættes den perinatale mortalitet marginalt ved igangsættelse GA 41+ versus GA 42+ hos alle gravide. Spørgsmålet er, om denne marginale gevinst opvejer de igangsættelser, og potentielt skadelige virkninger, som påføres alle lav-risiko gravide ved igangsættelse ved GA 41+.
På baggrund af projektet kan det, som fundet i analysen, ikke bekræftes hvorvidt postpartum blødning er en bivirkning ved igangsættelse, men som diskuteret i forgående afsnit kan det tyde på, at der findes en sammenhæng.
Det er med andre ord ikke afkræftet gennem tilstrækkelige studier, hvorvidt igangsættelse kan føre til postpartum blødning hos lav-risiko gravide, og dermed om postpartum blødning kan betragtes som en bivirkning. Dette gør det svært, hvis ikke umuligt, at foretage en fuldstændig vurdering og afvejning af alle gavnlige og skadelige virkninger af igangsættelse hos lav-risiko gravide over termin.
Vi har søgt den bedst foreliggende evidens på området gennem en systematisk litteratursøgning og -udvælgelse.
PICO-modellen er desuden anvendt for at sikre en målrettet og struktureret søgning ud fra projektets in- og eksklusionskriterier. Som følge af omfanget og tidsaspektet af projektet har vi dog udelukkende søgt studier i databaserne PubMed, Embase, Cinahl og Cochrane, samt studier på dansk, norsk, svensk og engelsk. Vi kan derfor ikke udelukke, at der findes undersøgelser, som ikke er fundet og dermed ikke er taget i betragtning, eksempelvis ikke-publicerede artikler, studier som kun er publiceret i tidsskrifter samt studier på andre sprog. Dette medfører en risiko for publikationsbias, som kompromitterer projektets validitet.
I projektets analyse har vi anvendt tjeklisterne CONSORT og STROBE. Vi har ved brug af tjeklisterne minimeret risikoen for læserbias, som kan opstå når læserens forudindtagede holdninger og forforståelser får indflydelse på tolkningen af et studie (Habicht, 2011). Dette styrker projektets reliabilitet. Tjeklisterne er anvendt som redskab til at sikre en systematisk og udtømmende gennemgang af de inkluderede studier, og vi har således forsøgt at foretage en saglig, grundig og valid analyse. CONSORT og STROBE er desuden målrettet forskellige studiedesigns, hvorfor vi har valgt at inddrage begge, som følge af projektets inklusion af både et RCT og kohortestudier. Brugen af tjeklister styrker projektets analyse og overordnede validitet.
Projektets analysestrategi tager udgangspunkt i PICO-modellen. Det medfører en grundig gennemgang af, hvorvidt de inkluderede studier lever op til projektets kriterier, og egner sig til besvarelse af problemformuleringen. Vi har på bagrund af PICO-modellens struktur foretaget en løbende vurdering af studiernes egnethed. Dette medfører en øget gennemsigtighed i projektet, som følge af klarhed omkring projektets styrker og begrænsninger.
I projektets fire studier anvendes to forskellige prostaglandin-præparater til igangsættelse: Misoprostol og Dinoproston. Studierne anvender desuden forskellig dosis og administrationsmåder af prostaglandin. Vi ved, at bivirkning og effekt af prostaglandiner er dosisafhængig, hvilket betyder, at studiernes forskellige igangsættelses-regimer kan føre til forskelle i bivirkninger og dermed tilfælde af postpartum blødning. Det betyder for vores projekt, at en sammenfatning af studiernes resultater ikke kan overføres til en konkret praksis, herunder en specifik type og dosis af prostaglandin.
Yderligere har tre ud af fire studier en andel af igangsættelsesgruppen, som ikke behandles med prostaglandin, men med andre igangsættelsesmetoder, herunder oxytocin og HSP. Dette medfører, at vi i projektet ikke har formået, at overholde kriteriet om udelukkende at undersøge igangsættelse med prostaglandin.
Ligeledes har det ikke været muligt at overholde projektets andet kriterium: en lav-risiko population. Som beskrevet i metoden var hensigten med projektet at undersøge sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning blandt lav-risiko gravide ved at ekskludere alle risikograviditeter og dermed potentielle confoundere. Det var ikke muligt at finde studier om igangsættelse af graviditet over termin, med prostaglandin, blandt lavrisiko-gravide og med postpartum blødning som outcome. Vi har derfor været nødsaget til at gå på kompromis med kriteriet om lav-risiko til fordel for eksempelvis studiernes opgørelse af igangsættelsespræparat. Dette skyldes vores intention om at undersøge det konkrete igangsættelsespræparat, prostaglandin, da dette præparat ifølge vores erfaring anvendes ved størstedelen af igangsættelser over termin. Man kan dog sætte spørgsmålstegn ved om dette er et hensigtsmæssigt valg, da en population som ikke er kendetegnet ved lav-risiko medfører en række bias og confoundere.