I det følgende afsnit vil vi diskutere analysens fund, samt studiernes resultater og styrke til besvarelse af problemformuleringen, med udgangspunkt i studiernes design og valg af kontrolgruppe. Endvidere vil vi diskutere fordele og konsekvenser ved igangsættelse, og medikalisering af lav-risiko gravide over termin.
4.0.1 Diskussion af studiernes resultater i forhold til det anvendte studiedesign og valg af kontrolgruppe.
Vi har i analysen fundet frem til, at studiernes resultater vedrørende sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning knytter sig til deres valg af kontrolgruppe. De to studier af Baud el al.
(2013) og Selo-Ojeme et al. (2010), som har en kontrolgruppe defineret ved spontan fødsel, finder en statistisk signifikant sammenhæng, hvorimod studierne af Heimstad et al. (2007) og Daskalakis et al. (2013) med en kontrolgruppe defineret ved afventende behandling, ikke finder en sammenhæng. Vi finder det derfor væsentligt at diskutere, hvilken betydning studiernes valg af kontrolgruppe har for deres resultater, samt hvilken kontrolgruppe der synes mest egnet til at måle sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og postpartum blødning hos lav-risiko gravide over termin.
Der kan argumenteres for anvendelse af en kontrolgruppe bestående af afventende behandling, da dette er den eneste behandling, der i praksis er et reelt alternativ til igangsættelse. I en kontrolgruppe kendetegnet ved afventende behandling forefindes dog en risiko for, at de gravide kan udvikle tilstande eller graviditets-komplikationer som i sig selv er disponerende faktorer for postpartum blødning. Kvinderne kan eksempelvis udvikle præeklampsi, få konstateret foetus magnus eller polyhydramnios. Som beskrevet i analysen kan disse graviditets-komplikationer i sig selv disponere for postpartum blødning, og således give anledning til confounding. Der er også en mulighed for, at kvinderne ikke går spontant i fødsel, og bliver igangsat på indikationen ’prolongeret graviditet’.
Dermed kan det diskuteres, hvorvidt en kontrolgruppe defineret ved afventende behandling egner sig til at beskrive en risiko eller en sammenhæng hos lav-risiko gravide, da netop dette kriterie (lav-risiko) ikke kan garanteres.
I en kontrolgruppe defineret ved spontan fødsel, kan man derimod sikre en gruppe som består udelukkende af lav-risiko gravide, da det er muligt at ekskludere alle komplicerede graviditeter og dermed potentielle confoundere. En problematik ved kontrolgruppen ’spontan fødsel’ er, at det ikke er en behandling, der kan ’påføres’ eller et forløb, som kan bestemmes på forhånd. Det betyder, at denne type kontrolgruppe ikke kan undersøges ved randomiserede kontrollerede studier, da det ikke er muligt at randomisere til spontan fødsel.
Således opstår et dilemma i diskussionen om den optimale kontrolgruppe, idet man må gå på kompromis med enten det stærkeste studiedesign, altså det randomiserede kontrollerede studie, eller den kontrolgruppe, som egner sig bedst til undersøgelse af lav-risiko gravide, i dette tilfælde ’spontan fødsel’.
Som udgangspunkt bør man ifølge EBM altid vælge det stærkest mulige studiedesign for at opnå evidens af højest niveau (Andersen & Matzen, 2014). På den anden side beskrives det også, at man indenfor forskning må vurdere, hvilket studiedesign der passer bedst til det aktuelle forskningsspørgsmål (ibid). Det randomiserede kontrollerede studie har, som beskrevet i projektets analyse, det højeste niveau af evidens, da randomisering og blinding nedsætter risikoen for bias og confounding. Dette design har dog væsentlige begrænsninger i undersøgelsen af en intervention som igangsættelse. Det er eksempelvis ikke muligt at blinde deltagere, da behandlingen
’igangsættelse’ er tilnærmelsesvis umulig, og det er etisk uforsvarligt at skjule for de involverede parter. Man kan således sige, at det randomiserede studie mister en del af sin metodiske styrke. Man kan også argumentere for, at det randomiserede kontrollerede design ganske enkelt ikke er hensigtsmæssigt til besvarelse af projektets forskningsspørgsmål, da det ikke er muligt at opnå en kontrolgruppe kendetegnet ved lav-risiko.
Kohortestudiet indtager, som ligeledes beskrevet i analysen, en lavere placering i evidenshierarkiet, som følge af et svagere studiedesign, der ikke egner sig til at forebygge bias og confounding. Til gengæld er dette design fordelagtigt til undersøgelse af ætiologi og årsagssammenhænge, som eksempelvis projektets undersøgelse af sammenhængen mellem igangsættelse og postpartum blødning. Kohortestudiets er ideelt til at sikre en stor sample size, og dermed opnå styrke nok til at måle på selv de sjældne bivirkninger og årsagssammenhænge.
På den ene side tyder det altså på, at kohortestudiet har det optimale design til projektets undersøgelse af sammen-hængen mellem igangsættelse med prostaglandin og postpartum blødning hos lav-risiko gravide. På den anden side vil et valg af kohortestudiet medføre, at man går på kompromis med undersøgelsens styrke og evidensniveau, hvilket betyder, at man ikke tillægger studiets resultater samme betydning som f.eks. det randomiseret kontrollerede studie.
Diskussionen om den optimale kontrolgruppe og det optimale studiedesign leder tilbage til de divergerende resultater i projektets inkluderede studier. Det tyder på, at en kontrolgruppe defineret ved spontan fødsel synes mest egnet til undersøgelse af en sammenhæng blandt lav-risiko gravide. Det er således studierne af Baud et al.
(2013) og Selo-Ojeme et al. (2010), som undersøger igangsættelse versus spontan fødsel, der synes mest egnet til besvarelse af projektets forskningsspørgsmål. Begge disse studier finder sammenhængen mellem igangsættelse med prostaglandin og primær postpartum blødning statistisk signifikant. Studierne tyder således på, at der er en sammenhæng, men kan som følge af væsentlige metodiske begrænsninger ikke stå alene. Det synes derfor væsentligt, at der foretages yderligere undersøgelser på området for en styrket be- eller afkræftelse af postpartum blødning som en potentiel bivirkning ved igangsættelse med prostaglandin hos lav-risiko gravide over termin.
4.0.2. Diskussion om medikaliseringen af lav-risiko gravide over termin.
Medikalisering er som nævnt indledningsvis i projektet kendetegnet ved diagnosticering og behandling af raske og ikke-patologiske tilstande (Conrad, 2007). Igangsættelse var tidligere et indgreb rettet mod behandling af konstaterede graviditetskomplikationer, men er nu et indgreb, som anbefales alle lav-risiko gravide kvinder ved GA 41+. Der er således sket en medikalisering af den normale graviditet, idet GA 41+ er blevet en diagnose, altså en risiko-tilstand som kræver behandling.
Indenfor en medicinsk-etisk tankegang anvendes begreberne beneficence om at gøre det gode og nonmaleficence om ikke at gøre skade (Hvas, Brodersen, & Bentzen, 2011). Igangsættelse af graviditet over termin synes at bygge på tanken om beneficence, altså den gode hensigt om at nedsætte risikoen for IUD og andre komplikationer relateret til postterm graviditet (Wilken-Jensen, et al., 2011). Spørgsmålet er, om man i den gode sags tjeneste går på kompromis med nonmaleficence? – altså udsætter gravide for skadelige effekter af igangsættelse, eksempelvis postpartum blødning?
Rationalet bag igangsættelse af graviditet over termin er, ifølge DSOG, at mindske risikoen for intrauterin død og en række andre perinatale og maternelle komplikationer som følge af overbåren graviditet (Wilken-Jensen, et al., 2011).
Igangsættelse er dermed en intervention, som har til formål at ’gøre det gode’ ved at behandle patologi, allerede inden det er opstået. Dog vil en konsekvens af igangsættelse som forebyggende behandling være, at en gruppe raske gravide behandles unødigt, da det ikke kan forudsiges, hvilke gravide der vil udvikle de komplikationer, som ønskes forebygget – og her opstår et dilemma i forhold til nonmaleficence, altså om vi kan undgå at gøre skade?
Enhver medicinsk indgriben indebærer en risiko for bivirkninger, og det synes derfor relevant at vurdere, hvorvidt de gavnlige effekter af igangsættelse opvejer omfanget, sværhedsgraden og hyppigheden af de skadelige virkninger, eksempelvis postpartum blødning. Afvejningen er svær, og etisk meget kompliceret, men det vi synes alligevel at det er en vigtigt diskussion at tage set i lyset af en igangsættelsesfrekvens i Danmark på 25%.
Ifølge DSOG nedsættes den perinatale mortalitet marginalt ved igangsættelse GA 41+ versus GA 42+ hos alle gravide. Spørgsmålet er, om denne marginale gevinst opvejer de igangsættelser, og potentielt skadelige virkninger, som påføres alle lav-risiko gravide ved igangsættelse ved GA 41+.
På baggrund af projektet kan det, som fundet i analysen, ikke bekræftes hvorvidt postpartum blødning er en bivirkning ved igangsættelse, men som diskuteret i forgående afsnit kan det tyde på, at der findes en sammenhæng.
Det er med andre ord ikke afkræftet gennem tilstrækkelige studier, hvorvidt igangsættelse kan føre til postpartum blødning hos lav-risiko gravide, og dermed om postpartum blødning kan betragtes som en bivirkning. Dette gør det svært, hvis ikke umuligt, at foretage en fuldstændig vurdering og afvejning af alle gavnlige og skadelige virkninger af igangsættelse hos lav-risiko gravide over termin.