- Et fagligt opgør med en samfundsmæssig tendens
B a c h e l o r p r o j e k t i j o r d e m o d e r k u n d s k a b
a f M i e R a n d a l l K r i s t e n s e n & H a n n a S i d e n i u s F r e d e r i k s e n D e c e m b e r 2 0 1 6
E k s a m e n s p r o j e k t , 1 4 . m o d u l
V e j l e d e r : M a j - B r i t t S c h u l z e R o m m e
J o r d e m o d e r u d d a n n e l s e n , P r o f e s s i o n s h ø j s k o l e n M e t r o p o l A n t a l a n s l a g : 9 5 . 9 4 5
Generation Maternal Request
Resumé
Projektet undersøger, hvordan jordemoderen kan deltage i at sænke raten af maternal request sectioer, og hvorfor dette er relevant at arbejde med i den danske praksis. Via en kvantitativ analyse undersøges to forskellige studier, der findes ét relevant tiltag, og implementeringen, relevansen og vigtigheden af dette, i en dansk praksis, diskuteres.
Det konkluderes at jordemoderen, gennem individuel terapi, kan bidrage til en sænkning af ma- ternal request sectio raten. Samfundstendenserne medikalisering og individualisering, samt lovgivningen om informeret samtykke gør implementeringen af et tiltag, på tværs af professio- nerne, tidsrelevant og nødvendigt i dansk praksis.
Indholdsfortegnelse
1. Problemstilling ...5
2. Problemformulering ...7
2.1 Problemafgrænsning: ...7
3. Metode ...7
3.1 Videnskabsteoretisk grundlag ...8
3.2 Teoretisk analysegrundlag ...9
3.3 Søgestrategi...9
3.3.1 Valg af databaser ...9
3.3.2 Søgning ...9
3.3.3 Udvalg af empiri... 10
3.4 Projektets metode ... 12
4. Teori ... 12
4.1 Prædiktiv statistik ... 12
4.1.1 Validitet og reliabilitet ... 12
4.1.2 Bias ... 13
4.1.3 Randomisering ... 13
4.1.4 Intention-to-treat ... 14
4.1.5 P-værdi ... 14
4.1.6 Number Needed to Treat ... 14
4.2 W-DEQ-A/ W-DEQ-B ... 14
5. Analyse... 15
5.1 Studiet af Nerum et al. ... 15
5.1.1 Præsentation af studiet ... 15
5.1.2 Studiedesign ... 16
5.1.3 Studiepopulationen ... 16
5.1.4 Interventionen... 17
5.1.5 Resultater ... 19
5.1.6 Validitets vurdering ... 22
5.2 Studiet af Rouhe et al. ... 23
5.2.1 Præsentation af studiet ... 23
5.2.2 Studiedesign ... 24
5.2.3 Studiepopulationen ... 24
5.2.4 Intervention... 26
5.2.5 Resultater ... 27
5.2.6 Validitets vurdering ... 29
5.3 Delkonklusion ... 30
6. Diskussion ... 30
6.1 Medikalisering og det individualistiske samfund ... 30
6.2 Det informerede samtykke... 34
6.3 Et krav på kejsersnit?... 36
6.4 Implementering af et tiltag: et fælles ansvar... 38
6.5 Metodekritik ... 40
6.5.1 Kritik af videnskabsteoretisk grundlag ... 40
6.5.2 Kritik af søgestrategi... 40
6.5.3 Kritik af valg af studier... 41
7. Konklusion ... 42
8. Litteraturliste ... 43
9. Bilag... 47
1. Problemstilling
Ifølge den britiske sociolog Anthony Giddens er de gængse traditioner og normer fra fortiden, som var underlagt det postmoderne menneske, under opløsning. Opgøret med disse traditioner og normer har givet det senmoderne menneske adskillige muligheder, og i den kontekst mange valg der skal træffes. (Andersen & Timm, 2010, s.91-97)
Disse mange muligheder har tilmed påvirket sundhedsområdet, og i den forbindelse fødslerne og de gravide kvinder. I Den Gode Fødsel beskrives det, hvordan de gravides bevidsthed om sec- tioet, som alternativ til den vaginale fødsel, fører til at dette nu indgår som en mulighed for dem, og dermed som et valg de kan træffe, i forbindelse med deres forestående fødsel. Der er dermed blevet affødt en tendens - Maternal Request sectio (MRS).(Bertelsen & Gohr, 2006, s.14)
Sectiofrekvensen i Danmark er generelt stigende. World Health Organization (WHO) anbefaler en sectiofrekvens på 10-15%, ved alt over dette niveau ses ingen forbedring i mortaliteten.
(WHO, 2015, s.3) Denne anbefaling har Danmark ikke levet op til siden år 2000, hvor sectioraten oversteg 15%. (Sundhedsdatastyrelsen, u.å., ¶ Sygehusfødte og komplikationer) Stigningen kan skyldes flere faktorer, heriblandt flere flerfoldsgraviditeter, og en stigende tendens til at forløse disse, samt underkropspræsentationer, ved sectio, men også flere MRS. (SST, 2005 s.7)
Fra 2002 blev det, grundet stigningen i selvvalgte sectioer, nødvendigt at kunne kode et sectio på indikationen: “på moders ønske”. (Sundhedsstyrelsen, 2005, s.24) I 2006 kom der tilmed en definition på MRS fra DSOG: “Maternal request (MR) angives som indikation for sectio i de situati- oner, hvor en gravid ønsker sectio, men obstetrikeren ikke på baggrund af en samlet risikovurde- ring finder grund til at fraråde vaginal fødsel.” (DSOG,2006) Man kan overveje om disse officielt faglige skriftliggørelser af MRS, legaliserer individets tilvalg af sectio. Det kan noget tyde på, da de nyeste tal fra 2011, angiver at 13,6% af alle sectioer er MRS. Dette mener vi, viser en bemær- kelsesværdig tendens inden for fødekulturen, specielt når man har WHO's anbefalinger in men- te. (SST 2012, s.11)
Dette sker på trods af at Sundhedsloven angiver andet når det kommer til patientens valg.
I Sundhedsstyrelsens ‘Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbreds- oplysninger mv.’ fra 1998 står der: “Patienten kan ikke selv bestemme behandlingen. Det er sund- hedspersonen, der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen. Sundhedspersonen bør dog i videst muligt omfang, selvom patienten ønsker en anden behandling end den sundhedspersonen finder fagligt mest korrekt, behandle patienten efter omstændighederne bedst muligt.” (Sundheds- styrelsen, 1998, ¶ frivillighed) Qua dette findes stigningen i antallet af MRS interessant. Hvordan
er der opstået en behandling “på moderens ønske”, i et sundhedsvæsen hvis lovgivning ikke age- rer efter selvbestemmelsesret?
Hvis vi accepterer retten til at kræve et kejsersnit, hvad bliver da det næste kvinderne kan kræ- ve? Hvad sker der, hvis det ender med at den fødende selv dikterer hvornår hun vil sættes i gang, hvornår hun vil have taget vandet, eller hvilken medicin hun vil have ordineret i forbindelse med post partum blødning? Vi forestiller os at dette på sigt kan påvirke jordemoderfaget, da en sådan udvikling vil udfordre jordemødrenes faglige skøn og kompetencer. Dermed kan faget, i yderste instans, skifte fra at være evidens- og erfaringsbaseret, til at være dikteret af kvindes selvbe- stemmelse. Med dette taget i betragtning, ses der en nødvendighed i et opgør med denne ten- dens, for at sikre at vores jordemoderfag og kvindernes fødsler fortsat ledes med fagligheden i fokus.
Jordemødre er igennem Etiske Retningslinjer for Jordemødre, forpligtede til at sikre kvinden en god fødsel. (Jordemoderforeningen, 2010, ¶ Jordemoderens relation til kvinden) Dermed må kvindernes synspunkt ligeledes varetages i problematikken om MRS.
At gennemgå de fysiologisk og psykisk udfordrende processer, som foregår i den vaginale fødsel, efterfølger kvinderne med en oplevelse af at være styrkede, hvilket er en oplevelse de ikke ville være foruden. (Sundhedsstyrelsen, 2005, s.41) Derimod kan et sectio have den modsatte virk- ning. Et britisk studie undersøger den foretrukne fødselsmåde hos 50 kvinder, der har gennem- gået både en vaginal fødsel og et sectio. 18,7% af de kvinder der havde gennemgået sectio i lo- kalbedøvelse ville vælge sectio igen, mens ingen, der havde været i generel anæstesi ville vælge sectio igen. (Aslam MF., Gilmour K. & Fawdry RD, 2003, s.364-366) Det at opleve en vaginal fød- sel, fremfor et kejsersnit, kan dermed i mange tilfælde synes som en oplevelse kvinder ønsker gentaget.
Samtidig kan det, at gennemgå en vaginal fødsel, give en følelse af personlig stolthed og tro på sig selv, i de udfordringer man fremover vil blive stillet i sit liv og moderskab. (Bertelsen & Gohr, 2006, s.60) Derudover fremhæves det af eksperter, hvordan det at føde vaginalt kan opleves, som en overgang fra at være kvinde, til at være både kvinde og mor, og at denne overgang kan indvirke positivt på mor-barn tilknytningen. (Sundhedsstyrelsen, 2005, s.41) Det at gennemgå en vaginal fødsel, kan give kvinden en oplevelse hun ikke vil være foruden, samtidig med at hun kan opleve empowerment som kvinde og mor.
Da den primære årsag til valget af MRS er bundet i frygt og fødselsangst, (Fenwick J., Staff L., Gamble J., Creedy D. & Bayes S., 2011, s 396-397) kan man overveje, om disse kvinder kunne have draget fordel af den empowerment, som den vaginale fødsel kan give. Dermed kan det også
diskuteres om jordemødre og læger fagligt bistår kvinderne i valget af fødselsmåde, eller om man bør være mere fagligt kritisk i selektionen af den individuelle kvindes fødselsmåde, den etiske forpligtelse om den gode fødsel, taget i betragtning.
Jordemoderens selvstændige virksomhedsområde er, ifølge Cirkulære om jordemodervirksom- hed, at varetage og vejlede i den normale fødsel. (Sundhedsstyrelsen, 2001, ¶ virksomhedsom- rådet - §1) Dette gør arbejdet med tendensen MRS relevant for jordemoderen, da jordemoderens faglighed ligger i at holde normaliteten i fødslerne.(Rooks J., 1999, s.370) Jordemoderen har dermed sin berettigelse i denne problematik.
Med både kvinden, jordemoderen, lovgivningen og jordemoderfaget in mente, mener vi at det er relevant at undersøge berettigelsen af et tiltag imod MRS-raten og tendens MRS i den danske sundhedsvæsen.
Derfor vil vi, med dette projekt, undersøge, hvorledes jordemoderen kan operere med et tiltag rettet mod kvindens ønske om MRS, og se på relevansen af et sådan tiltag i det danske sund- hedssystem, med lovgivningsgrundlaget og nutidens samfundstendens in mente.
Dette leder os frem til følgende problemformulering:
2. Problemformulering
Hvordan kan jordemoderen deltage i at sænke raten af sectioer foretaget på maternal request, og hvorfor er det relevant at arbejde med dette i den danske praksis?
2.1 Problemafgrænsning:
Dette projekt undersøger hvordan jordemoderen kan deltage i at sænke MRS-raten, ved et tiltag foretaget i graviditeten.
Vi er opmærksomme på at en tidligere traumatisk fødsel, kan afføde et ønske om MRS, og det derfor kunne være relevant at undersøge tiltag til at undgå en traumatisk fødsel, f.eks. kontinu- erlig jordemoder på stuen. Vi vælger ikke at inddrage dette aspekt, men ønsker at undersøge, hvordan vi kan påvirke et allerede truffet valg om MRS. Vi ser dermed på, hvordan man kan in- tervenere i graviditeten, frem imod den forestående fødsel, og ikke på, hvordan man kunne have undgået ønsket om MRS.
3. Metode
I følgende afsnit vil metoder anvendt i opgaven til besvarelse af problemformuleringen forelæg- ges. Først opstilles det videnskabsteoretiske grundlag og det teoretiske analysegrundlag. Den
anvendte søgestrategi vil dernæst gennemgås, og herunder vil den fundne empiri præsenteres.
Afslutningsvis vil projektets metode fremstilles.
3.1 Videnskabsteoretisk grundlag
Problemformulering søger at undersøge, hvorledes jordemoderen kan reducere antallet af MRS, samt relevansen af dette. Vi vil, i forbindelse med dette, se på studier, som undersøger årsags- sammenhæng mellem et givent tiltag og MRS-raten. For at se på evidensen for denne årsags- sammenhæng er det nødvendigt at vurdere validiteten af de givne studier kritisk. En tilgang til dette kan tages gennem den videnskabsteoretiske retning kritisk rationalisme, som har ophav i naturvidenskaben.
Birkler beskriver naturvidenskaben som en nomotetisk videnskab, den søger at finde lovmæs- sigheder, der kan forklare fænomener, ud fra tal og mængder. (Birkler, 2005, s.48-54)
Ud fra naturvidenskaben etableredes den empirisk-eksperimentielle metode, som baserer sig på den videnskabelige forklaring man kan få, ved at iagttage og undersøge fænomener. Dermed dannedes grundstenen til det kvantitative studie. (Thisted J, 2013, s.32-33+36)
Videnskabsfilosoffen Karl Popper (1902) ønskede med sit videnskabelige grundlag, kritisk ratio- nalisme, at gøre op med den positivistiske tankegang omhandlende teoriers mulighed for endelig verificering. Udfra dette opstod Poppers falsifikationisme, som derimod bygger på at viden ikke endeligt kan verificeres, og dermed hele tiden er noget vi antager. Falsifikationismens videnska- belige fremgangsmåde, den hypotetisk-deduktive metode, bygger på hypotesens falsificerbarhed.
Den hypotetisk-deduktive metode undersøger en hypotese kritisk i et forsøg på at falsificere denne. Lykkedes det ikke er hypotesen blevet bestyrket, i og med at den har stået for denne kri- tik, lykkedes det derimod er hypotesen gendrevet, og en ny hypotese må testes. (Thisted J, 2013, s.43-45)
De undersøgte studier i denne opgave er alle kvantitative studier, som forsøger at måle objektivt på årsagssammenhænge mellem en situation og et udkom efter given intervention. Dermed pla- ceres empirien inden for falsifikationismen.
Opgaven placerer sig ligeså inden for dette felt, i den kritiske analyse af den fundne empiri. Dette fordi problemformuleringen, omkring tiltag til at reducere MRS-raten, antyder en kvantitativ tilgang, hvor vi netop søger at vurdere validiteten i de fundne studier, og dermed deres værdi som bekræftet viden. Dette velvidende at denne viden aldrig vil være endelig sandhed, ifølge falsifikationismen.
3.2 Teoretisk analysegrundlag
Da opgaven vil undersøge hvilke tiltag, der kunne findes brugbare til at sænke MRS-raten, og da tiltag i det danske sundhedsvæsen er bygget på evidens (Sundhedsstyrelsen, 2014, s.5), synes det relevant at bruge Evidensbaseret Medicin (EBM) som teoretisk analysegrundlag.
EBM er efter pioner David Sacketts definition en sammenfatning af den bedst foreliggende evi- dens, i en kombination med det kliniske skøn og patientens forudsætninger. Det er ifølge EBM ikke muligt at anvende evidens, alene fordi det er evidens. (Andersen & Matzen, 2010 s 18-22) Denne treenighed formår dermed ideelt at integrere en valid viden, klinisk erfaring og patien- tens individualitet, og deri omfattes problemstillingen både i forhold til, hvilket tiltag der kan nedbringe MRS-frekvensen og i forhold til relevansen i den danske praksis.
Et vigtigt element i EBM er brugen af tjeklister i læsningen af videnskabelige artikler. (Andersen
& Matzen, 2010, s.20) Derfor har vi valgt at bruge Center for Kliniske Retningslinjers (CKR) tjek- lister, for at sikre gennemgang af alle aspekter af studiet og en reel vurdering af validiteten.
3.3 Søgestrategi
I følgende afsnit præsenteres processen vedr. udvælgelsen af empiri til dette projekt. Først gen- nemgås valget af søgedatabaser, derefter opsættes søgningen, til sidst præsenteres og argumen- teres der for den valgte empiri.
3.3.1 Valg af databaser
Vi har til udsøgning af empiri valgt at benytte PubMed som primær søgedatabase, da denne da- tabase særligt repræsenterer det natur- og sundhedsvidenskabelige område, og i den forbindel- se kvantitative studier. (Hedegaard K., 2015, s.1) For at sikre at vi ikke forpassede litteratur af relevans, i det kvalitative forskningsområde, foretog vi en ensartet søgning på søgedatabasen Cinahl, da den har styrke inden for det kvalitative (Witt V., 2015, s.3)
3.3.2 Søgning
I de ovennævnte databaser forsøgte vi at udføre en systematisk søgning, da vi ønskede at afdæk- ke et specifikt emne: Hvordan vi kan reducere antallet af MRS. Dog er vi opmærksomme på at det, grundet rammerne i dette projekt, ikke er muligt at udføre en komplet litteratursøgning inden for området. (Rienecker L., 2012, s.210)
Til at udforme vores søgning valgte vi at tage udgangspunkt i PICO-modellen, en model der ud fra 4 punkter klarlægger problematikkens søgeord. Disse søgeord blev kombineret i forskellige variationer. (Ph Bibliotek, u.å., ¶ PICO/PICo)
Vi benyttede ikke søgeord der omhandlede en kontrolgruppe, dermed udformede vores søgning sig som en treblokssøgning, fremfor en firblokssøgning.
I forbindelse med vores søgning blev vi opmærksomme på, hvilke mesh-termer der var gælden- de inden for vores problem, og i den forbindelse, hvordan vi bedre kunne afdække området.
Vi opsatte, i databaserne, nogle limits for vores søgning. Vi opsatte dels en limit om sprog på studiet, da et studie på engelsk eller et skandinavisk sprog, vil være en forudsætning for ud- formning af en grundig analyse. Samtidig søgte vi flere forskellige studiedesigns, for at sikre et bredt afdækket område. (BILAG 1)
Ved hjælp af denne metode fandt vi samlet 97 studier, disse blev gennemgået på baggrund af projektets problemformulering, og 19 studier blev i den forbindelse nærmere gennemlæst. Her- af var 7 studier, umiddelbart, relevante for projektet. Dog var ét studie ikke tilgængeligt i fuld- tekstversion.
Efter at have foretaget en systematisk søgning, foretog vi en kædesøgning i de fundne studier.
Kædesøgningen skulle sikre fund af relevant litteratur, inden for reducering af antallet af MRS. Vi fandt i vores kædesøgninger yderligere 6 studier, med relevans for vores problemstilling. (BI- LAG 2)
3.3.3 Udvalg af empiri
Nedenstående artikler er udvalgt til besvarelse af projektets problemformulering.
3.3.3.1 Maternal Request for Cesarean Section due to fear of birth: Can it Be Changed Through Crisis-Oriented Counseling
Studiet af Nerum, Halvorsen, Sørlie og Øian er et norsk, kvantitativt analytisk follow-up-studie.
Studiet giver 86 kvinder, med ønske om MRS, terapi, med henblik på at ændre deres ønske om sectio, til et ønske om vaginal fødsel. Resultaterne viser at 86%, efter interventionen, ændrer
deres valg. Ved en follow-up undersøgelse var samtlige kvinder, der ændrede deres valg, tilfred- se med deres fødsel (Nerum H. et al., 2006, s.223-226).
Vi valgte dette studie da det har eksakt samme formål som dette projekt, netop hvordan kvinder kan påvirkes til at ændre deres valg af sectio til en vaginal fødsel. Population bestod udelukken- de af kvinder der ønskede MRS, i modsætning til øvrige studier på området, dermed undersøger studiet akkurat den population, vi ønsker fokus på i dette projekt.(Nerum H. et al., 2006, s.222).
Derudover er studiet fra Norge, hvilket højner studiets eksterne validitet, i forhold til Danmark, og det var hovedsageligt jordemødre der udførte intervention, hvilket øger relevansen for dette projekt.
Vi var, i udvælgelsen, opmærksomme på studiets lave placering i evidenshierarkiet, men opveje- de dette med ovennævnte fordele, og valgte at benytte studiet grundet dets høje relevans for projektets problemformulering.
3.3.3.2 Obstetric outcome after intervention for severe fear of childbirth in nulliparous women - randomised trial
Studiet af Rouhe, Salmela-Aro, Toivanen, Tokola, Halmesmäki og Saisto, er et finsk randomiseret kontrolleret studie (RCT), der har randomiseret kvinder med fødselsangst til en interventions- og en kontrolgruppe, hvor interventionsgruppen modtager gruppeterapi. Studiets resultater måler bla. på endelig fødselsmåde, hvilket er de resultater vi er særligt interesserede i. Studiet finder at 12,2% i interventionsgruppen, op i mod 22,6% i kontrolgruppen, valgte MRS.
Studiet indsamler desuden data efter fødslen, der redegør for kvindernes fødselsoplevelse.
(Rouhe H et al., 2012, s.81)
Studiet undersøger en intervention, flere studier undersøger. Dog er studiet det eneste RCT, samt det nyeste studie, hvilket fører til at vi har valgt akkurat dette, da RCT’et er højt placeret i evidenshierarkiet, hvilket øger validiteten af studie. Derudover er studiet udført i Norden, hvil- ket er en fordel for den eksterne validitet.
Studiet har, i modsætning til studiet af Nerum et al., ikke præcis samme formål og målgruppe som dette projekt, der findes dog elementer vi kan konkludere på. Vi har alligevel valgt at benyt- te studiet, da vi mener at det, sammenlignet med øvrige studier, vil komme tættest på et svar af dette projekts problemformulering. At studiet måler på gruppeterapi muliggør en sammenlig- ning af gruppe- og individuel terapi.
3.3.3.3 Fravalg af review
Vi fandt i forbindelse med vores søgning et review fra Thailand af Khunpradit, Tavender, Lumbi- ganon, Laopaiboon, Wasiak og Gruen. Dette review omhandlede hvilke ikke-kliniske interventi-
oner der kan sænke antallet af unødvendige sectioer, og syntes umiddelbart relevant for vores problemformulering. Ved en gennemgang af reviewet blev det klart, at de implementerede stu- dier omhandlede sectio i al almindelighed, og dermed ikke målte på vores fokus, MRS. Samtidig ville flere af disse studier give en meget lav ekstern validitet, og interventionerne i studierne var ikke relevante i vores opgave. Derfor valgte vi ikke at benytte dette review, trods dets høje ran- gering i evidenshierarkiet.
3.4 Projektets metode
Vi vil, via vores analyse, afgøre, hvilken form for behandling, gruppe- eller individuel terapi, der egner sig bedst til at nedsætte frekvensen af MRS
Den fundne form for behandling vil diskuteres nærmere i vores diskussionsafsnit. Her vil vi komme nærmere ind på, hvorfor arbejdet med problemstillingen er relevant, både samfunds- mæssigt, lovmæssigt og fagligt.
4. Teori
I følgende afsnit fremlægges opgavens teori. Der er i forbindelse med udvalg af teori, taget ud- gangspunkt i relevans for dette projekts empiri. Derfor gennemgås de redskaber, der bruges til at vurdere studierne kritisk i analyseafsnittet.
4.1 Prædiktiv statistik
Da der i denne opgave benyttes en kvantitativ tilgang til problemet, er det i forbindelse med be- arbejdningen af studierne i analysen nødvendigt at foretage prædiktiv statistik. Prædiktiv stati- stik beskæftiger sig med, i hvilken grad populationen kan sige noget om den virkelighed, den er et udsnit af. (Andersen & Matzen, 2007, s.82-84) I prædiktiv statistik bruges udtryk som vil blive beskrevet i dette afsnit.
4.1.1 Validitet og reliabilitet
Validitet betyder gyldighed, og angiver, hvorvidt man måler det der skal måles, det hænger sammen med hvorvidt det der undersøges, går overens med undersøgelsens formål og problem- stilling.
I en validitetsvurdering skelnes mellem intern- og ekstern validitet. Den interne validitet angiver graden af undersøgelsens resultaters gyldighed, for den population der måles på. Derimod angi- ver den eksterne validitet, hvorvidt undersøgelsens resultater er generaliserbare til andre popu- lationer.
Validiteten vil blive påvirket negativt, hvis der i studiet optræder systematiske fejl, bias, dette kommes der nærmere ind på i det følgende afsnit. (Andersen & Matzen, 2007, s.214)
Reliabilitet betyder pålidelighed, det er en vurdering af, hvor pålideligt man måler det der måles, dermed en vurdering af, hvorvidt studiet ville give de samme resultater, hvis det udførtes igen under samme rammer.
Reliabiliteten knytter sig, i den forbindelse, til om der forekommer tilfældige fejl, i de instrumen- ter og målemetoder, der benyttes i dataindsamlingen. (Andersson I., 2008, s.118-119)
4.1.2 Bias
Bias er en faktor der forårsager skævvridning af resultaterne. De opstår i studiets design og ud- førsel, og fungerer som en systematiske fejl i undersøgelsesoplægget. Dermed kan en bias påvir- ke et studies resultater og validitet negativt. Det er vigtigt at forskeren i udførelsen og arbejdet med et studie, er opmærksom på at udelukke bias, således at resultaterne er så reelle som mu- ligt, og validiteten af studiet forbedres.
Der findes mange former for bias, disse vil vi komme ind på i analysen. (Andersson I., 2008, s.115-117)
4.1.2.1 Confounder
En confounder er en skjult variabel der påvirker eksponeringen eller populationen, i en sådan grad, at den alene kan være mulig årsag til udfaldet. En confounder kan dermed betyde at udfal- det af et studie, ikke forekommer grundet den eksponering forskerne har undersøgt. Det er der- for essentielt at tage højde for potentielle confoundere, for at sikre validiteten og reliabiliteten af studiets resultat. (Andersson I., 2008, s.117-118)
4.1.3 Randomisering
Man skelner mellem observationelle og eksperimentelle undersøgelser. I de observationelle un- dersøgelser observerer man dispositionen i den undersøgte gruppe, og man søger at beskrive og forklare sammenhængene i det undersøgte. Dette er gældende for studiet af Nerum et al.
Derimod vil man, i et eksperimentelt studie, aktivt manipulere med ekspositionen således at en gruppe eksponeres, og ikke en anden. (Thisted, 2010, s.90 + 151-152)
Et RCT anvender et eksperimentelt design, ved at danne 2 grupper ud fra populationen, en eks- poneret gruppe sat op imod en kontrolgruppe. Dannelsen af disse grupper sker ved hjælp af randomisering, som er en tilfældig fordeling, der sikrer at de to grupper ligner hinanden mest muligt, således at kendte og ukendte faktorer, der kan påvirke udfaldet, er ligeligt fordelt mellem grupperne. Grundigheden i randomiseringen er vigtig, da der ellers er grobund for bias. (Thi- sted, 2010, s.152)
4.1.4 Intention-to-treat
Intention-to-treat (ITT) analysen sikrer inkludering af alle randomiserede deltagere i analysen, uanset om de undervejs i forsøget droppede ud, eller på anden måde ikke har deltaget i studiet efter forskerens hensigt. Dette er relevant, da det sikrer mulighed for at følge udfaldet hos samt- lige randomiserede deltagere, og dermed klarlægger drop-outs betydning for resultatet. Samti- dig giver det et mere reelt billede af virkningen, da de personer som forlod forsøget fortsat ud- gjorde en del af studiepopulationen, og dermed indgik som et udsnit af baggrundspopulationen.
(Wulff & Gøtzsche, 2006, s.184-185)
4.1.5 P-værdi
P-værdi er et udtryk for en signifikanstest. I en undersøgelse af, hvorvidt den givne behandling har effekt, vil man kunne se to udfald. Enten er der effekt af behandlingen, ellers er den fundne forskel bevirket af stokastisk variation, en tilfældighed forårsaget af ukendte faktorer. Hvis man antager at behandlingen ikke har betydning, viser p-værdien hvor stor risiko der er for at den evt. fundne forskel skyldes en tilfældighed. En lav p-værdi er et udtryk for, at resultatet er stati- stisk signifikant. En p-værdi på 0,05 betyder at der er 5% chance for at den beskrevne forskel er fundet ved stokastisk variation, og at en undersøgelse magen til, med 95% sandsynlighed, ikke ville finde et andet resultat. Netop en p-værdi på 0,05 er den gængse grænse for signifi-
kans.(Thisted J, 2013, s.164-165)
4.1.6 Number Needed to Treat
Number Needed to Treat (NNT) er et statistisk udtryk for, hvor mange personer der behandles uden effekt, for at én person får det ønskede behandlingsudkom. Dette udregnes som 1/ ARR (den Absolutte Risikoreduktion; differencen mellem udfaldet for en kontrolgruppe og en inter- ventionsgruppe)
NNT på 25 vil således betyde at 25 kvinder skal behandles, før kvinde nummer 26 har gavn af behandlingen. (Andersen & Matzen, 2007, s.211)
4.2 W-DEQ-A/ W-DEQ-B
“The Wijma delivery expectancy/experience questionare” (W-DEQ-A/W-DEQ-B) er en svensk spørgeskemaundersøgelse, som definerer niveauet af fødselsangst og fødselsoplevelsen. Spørge- skemaet W-DEQ-A udleveres ved gestationsalder 32, og stiller 33 spørgsmål omhandlende fore- stillinger og tanker om den forestående fødsel. Kvinden skal, på en skala, indikere hendes svar, undersøgelsens mindstescore er 0 og indikerer “ingen frygt”, i modsætning til højeste score, 165, som indikerer “ekstrem frygt”. Spørgeskemaet er nøje udarbejdet og testet over 10 år, for at sikre ordentlig afbildning af kvindens tilstand. (Wijma K., Wijma B., Zar M., 1998, s.84-93)
5. Analyse
I analyseafsnittet vil der blive taget udgangspunkt i vores udvalgte empiri. Vi gennemgår studi- erne hver for sig, og sammenholder til sidst fundene i en delkonklusion.
5.1 Studiet af Nerum et al.
I følgende afsnit vil vi fremlægge analysen af ovennævnte studie. Først præsenteres studiet, dets design og studiepopulation, herefter vil de fundne resultater opstilles, til sidst laves en validitetsvu r- dering.
5.1.1 Præsentation af studiet
Studiet er udført i Tromsø i det nordlige Norge, og er forfattet af hhv. 2 jordemødre og 2 læger.
(Nerum et al., 2006, s.221)
Interventionen foregik fra år 2000-2002, og i september 2006 blev det publiceret i BIRTH journal.
Det er et krav for studier publiceret i BIRTH journal, at disse er blevet peer-reviewed. (Wiley, 2016, ¶ Description) At studiet er blevet peer-reviewed betyder, at det er blevet gennemgået og korrigeret af et antal forskere før publicering. Dette giver det pågældende studie en kvalitetssik- ring, som er positiv for studiets validitet. Dog forefindes der ingen information vedr. peer- reviewet, i studiet, og dermed ingen information om antallet af forskere der har gennemlæst stu- diet, eller antallet af korrigeringer foretaget i forbindelse med peer-reviewet. (Larsen A, 2015, ¶ Hvad er peer review?)
Studiets overordnede mål er at påvirke de kvinder, der initialt valgte at føde ved MRS, til at føde vaginalt, dette ønsker studiet at påvirke ved at tilbyde disse kvinder individuel terapi.
Den udvalgte population besvarer initialt et spørgeskema, som graduerer deres fødselsangst, denne graduering kommer til at fungere, som en gruppeopdeling af populationen, der benyttes i forbindelse med studiets resultater. Således formår studiet at oprette grupper der sammenlig- nes. (Nerum et al., 2006, s.223)
Studiets overordnede outcome er en optælling af, hvor mange kvinder der ændrer deres øn- ske om sectio til ønsket om en vaginal fødsel, efter at have modtaget interventionen. Udover dette udsender forskerne follow-up-spørgeskemaer til deltagerne post partum. Spørgeskema- erne klarlægger deltagernes tilfredshed med deres fødsel, samt deres ønske til en fremtidig fødsel. Resultaterne vedr. dette vil blive tilgået i resultatafsnittet.
5.1.2 Studiedesign
Selve studietypen bliver ikke beskrevet i studiet, de hverken definerer eller udelukker aner- kendte studiedesigns. Dette betyder, at læseren selv må definere studiet, hvilket kan lede til mis- tolkninger af forfatternes intentioner med studiets design.
Vi definerer studiet som værende et analytisk follow-up-studie. I et follow-up studie følger man en given population der har modtaget en intervention, sidenhen følger man op på udfaldet, for da at kunne vurdere interventionen. (Last JM., 2001, s.72) Der indgår dermed ingen kontrol- gruppe i et follow-up-studie. Dette design vurderer vi til at stemme overens med designet i Ne- rum et al. -studiet.
Grunden til at vi vurderer det værende analytisk, frem for deskriptivt, er at der ydermere bliver fulgt op og vurderet på tilfredsheden med outcomet og forventninger til fremtiden. Derudover bliver der fremlagt konkrete tal og p-værdier, der måler på interventionen, dermed evalueres og kommenteres der i studiet på resultaterne, og det kan karakteriseres som værende analytisk.
(Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 2007, ¶ analytical study)
Der optræder i studiet ingen kontrolgruppe, og dermed vides det ikke, hvorledes outcomet skyl- des interventionen, og dermed om interventionen har haft reel virkning på outcomet. Dette er en stor svaghed ved studiet, og det kan tænkes at have konsekvenser for studiets rangering ibland øvrige studiedesign. Skulle studiet placeres i evidenshierarkiet, kunne man forestille sig en pla- cering under kohortestudiet, da der i kohortestudiet findes en kontrolgruppe. Dog vurderer vi studiet til at ligge over case-kontrol-studiet, da det, modsat case-kontrol-studiet, tester en given intervention i nutiden, og dermed kan undersøge præcis den eksponering der ønskes, da den tilføres af studiet selv.
5.1.3 Studiepopulationen
Studiet inkluderer samtlige kvinder der, i perioden fra 2000-2002, ønsker MRS på University Hospital of Northern Norway. Dette krav angiver en studiepopulation på 86 kvinder, alle kvinder ønsker at deltage, og der beskrives ingen eksklusionskriterier som påvirker kvinderne, dermed ekskluderes ingen. At samtlige kvinder der opfylder inklusionskriterierne tilbydes og modtager interventionen, er positivt for studiets validitet, da vi opnår resultater for samtlige der passer i den undersøgte gruppe, og der dermed ikke udelukkes en skjult tendens. (Nerum et al., 2006, s.222) Dog ekskluderes der deltagere i forbindelse med follow-up undersøgelsen, dette vil blive nærmere kommenteret senere i analysen.
Populationen bestod af henholdsvis 13 primipara og 73 multipara, de varierede i alderen 20 til 41 år, med en gennemsnitsalder på 31,3 år.
Størstedelen, 81 kvinder, var norske, derudover var der 2 finske kvinder, 4 fra øvrige europæi- ske lande og 1 kvinde var afrikaner. (Nerum et al., 2006 s.223) At størstedelen af studiepopulati- onen bestod af kvinder af europæisk afstamning, kan være en bias. I 2009 var 6,6% af den dan- ske befolkning fra ikke vestlige lande. (SST, 2010, s.5) Der ses dermed en væsentligt større andel af etniske europæer i studiepopulationen, end der ses i Danmark. Dette kan have betydning for studiets eksterne validitet, da de etnisk europæiske kvinder, kan have andre tendenser, reaktio- ner på terapien, og holdning til MRS, end kvinder med anden etnisk herkomst end vestlig. Vi er ikke klar over, hvorfor populationen former sig således, om det er fordi kvinderne af anden et- nisk herkomst end vestlig ikke bor i optageområdet, eller om de ikke ønsker et sectio.
En udmærkelse ved populationen er graden af psykiske lidelser. Blandt populationen havde 89,5% tidligere oplevet tegn på angst og depression. I tabel 1 ses en signifikant p-værdi på 0,000 i forbindelse med dette parameter. Der er altså 100% sandsynlighed for at den samme tendens til angst og depression, vil vise sig ved en populationen med samme inklusionskriterier. Disse tal er ikke alene et udtryk for dem der har modtaget behandling af deres psykiatriske lidelse, men indeholder også dem der selv beskriver symptomer, men mangler faglig bedømmelse. Vi ved altså ikke, hvor mange der har haft diagnosticeret angst eller depression. psykoterapeut Brodén beskriver, i Graviditetens Muligheder, at 9,8% af gravide kvinder oplever tegn på depression i graviditeten. Depression er dermed ikke sjældent i forbindelse med graviditet, og er dermed ikke udelukkende noget kendetegnet studiets population. (Brodén, 2013, s.114) Dette kan være en af grundene til at tallene opleves signifikante, og dermed bør der tages forbehold for den sig- nifikante p-værdi.
Derudover ses der en signifikant p-værdi på 0,003 omhandlende hvorvidt kvinderne tidligere har været misbrugt (voldeligt eller seksuelt), 41% har oplevet dette. Dog findes der kun data vedr. dette på 65 af kvinderne, og der er dermed en risiko for responsebias, da vi ikke ved hvad de øvrige havde svaret. (Nerum et al, 2006, s.224) Studiet måler på andre psykiske lidelser hos populationen, her findes der ingen signifikante p-værdier. Dog kan ovennævnte tyde på at denne population, kvinder der ønsker MRS, er en mere sårbar gruppe, end dem der ønsker den vagina- le fødsel.
5.1.4 Interventionen
Initialt vurderedes kvindernes grad af fødselsangst, til dette benyttes 5 givne parametre: 1.
Søvnproblemer (bekymringer og mareridt); 2. Fysiologisk manifesteret angst (sitren, svedeture, hurtig puls og vejrtrækning, funktionsnedsættende smerter); 3. Manglende indsigt i hvad fød- selsangsten repræsenterede (f.eks. tidl. ubearbejdet traumatiske oplevelser); 4. Oplevelsen af stor mangel på kontrol og forudsigelighed omkring den forestående fødsel og 5. Angst for at dø
under graviditet eller fødsel. Hvis fire eller fem parametre var til stede, blev det kategoriseret som alvorlig fødselsangst, var tre til stede blev det kategoriseret, som moderat fødselsangst.
(Nerum et al, 2006, s.223)
Denne metode ville kunne lede til measurementbias, da vurderingen af disse symptomers er til- stedeværelse er en individuel vurdering, hvilket kan give en skæv fordeling i resultaterne om- kring fødselsangst. (Andersson, 2008, s.116)
Samtidig kan man tænke, om fordelingen af graden af fødselsangst blandt populationen, havde set anderledes ud, hvis man havde haft flere eller andre symptomer at måle på. Nogle kvinder kan opleve andre symptomer på fødselsangst end de 5 parametre angiver, eksempelvis kan man forestille sig, at nogle vil isolere sig fra omverdenen, da det er en typisk reaktion på en psykisk belastning. (Videbech P., 2013, ¶ Hvad er den typiske handlemåde ved psykiske belastninger?) Dermed oplever nogle i moderat-fødselsangst-gruppen evt. højere grad af angst, end resultatet viser i undersøgelsen.
Studiet har opstillet deres egen metode til vurdering af fødselsangst. Dette kan imidlertid forun- dre, da den anerkendte W-DEQ-A skala, måler på netop fødselsangst. Der er i W-DEQ-A taget højde for bias i vurderingen af kvinden, således at denne skala opnår en høj validitet i gradue- ring af fødselsangst. (Wijma K. et al., 1998 s.88-93)
Fagpersonalet bestod af 2 erfarne jordemødre som stod for terapien, en erfaren obstetriker der konsulterede kvinderne med obstetriske problemer og en socialrådgiver der rådgav kvinderne ved behov.
Jordemødrene modtog hver anden uge undervisning i rådgivning af kvinderne, for at sikre deres kvalifikationer.
Rådgivning skulle være patientorienteret, og kvinden opfordredes til at udtrykke sine følelser, tanker og forventninger frit. Med udgangspunkt i disse skulle terapien indeholde 6 følgende komponenter: (a) god kontakt og alliance med kvinden; (b) kortlægning af kvindens følelser og bekymringer relateret til fødslen; (c) kortlægning af kvindens livssituation, nuværende og tidli- gere psykiske og somatiske helbred samt obstetrisk risiko; (d) formulering og bearbejdning af angstladede livsbegivenheder, der kunne aktiveres af den forestående fødsel; (e) læren at skelne mellem fødslen, og andre livsbegivenheder som årsag til fødselsangsten; (f) at se andre løsninger end MRS. (Nerum et al., 2006, s.222-224)
Første konsultation varede 2 timer, øvrige sessioner blev planlagt efter behov, gennemsnittet var 5,1 times konsultationstid med et spænd fra 1 til 15 timer. Studiet påpeger at variationen i konsultationstid, ikke har influeret på resultatet.
Jordemødrenes vurdering af kvinderne blev testet hos 12 tilfældige kvinder, hvor de uafhængigt af hinanden skulle registrere informationer. Ved en RR på 1 sås ingen forskel i jordemødrenes
vurdering. En sådanne test minimerer risikoen for inter-observer-bias, da der sikres ensartet dataregistrering internt i studiet. (Nerum et al., 2006, s.222)
Der blev 2-4 år efter fødslen lavet en follow-up undersøgelse. Her blev der udsendt spørgeske- maer, hvis formål var at afbilde kvindernes tilfredshed med fødslen, samt deres ønsker til en evt.
forestående fødsel. Disse spørgeskemaer vil blive kommenteret nærmere i nedenstående afsnit.
5.1.5 Resultater
Det overordnede mål for studiet Nerum et al. er at finde svar på, om krise-orienteret terapi kan nedbringe antallet af MRS. I alt fandt studiet at 86%, 74 kvinder, ændrede ønske om MRS til va- ginal fødsel.
Studiepopulationen var derudover underinddelt i kategorier: Niveau af fødselsangst og niveau af obstetrisk risiko.
5.1.5.1 Fødselsangst
Spørgeskemaundersøgelsen omkring fødselsangst fandt, at 28 kvinder (33%) havde moderat fødselsangst, mens 58 kvinder (67%) havde alvorlig fødselsangst, dermed havde ingen kvinder i studiet mindre end 3 fødselsangst faktorer.
Samtlige kvinder havde faktorerne “søvnproblemer (bekymringer og mareridt)” og “fysiologisk manifestation af angst (rysten, sveden, høj puls, forhøjet respirationsfrekvens og diffuse krops- smerter)”. Dette kan anses som en confounder i undersøgelsen, da mange gravide, som en fysio- logisk respons på graviditet, oplever søvnproblemer og mareridt. Brodén beskriver at gravide drømmer mere, da psyken er mere åben under graviditeten. Ifølge undersøgelser som Brodén henviser til, ser man, at 80 procent af gravide kvinders drømme er mareridt, og omhandler frygt.
Da det ikke er socialt accepteret at give udtryk for negative tanker omkring graviditet, fødsel og
forældrelivet, kommer disse til udtryk i drømme under graviditeten i stedet. (Brodén, 2007, s.65-66) Dermed kan man forestille sig, at kvinderne i studiet ikke har oplevet mareridt grundet fødselsangst, men grundet graviditeten. Derfor kan dette ses som en confounder, da det er en mulig skjult årsag til resultatet af spørgeskemaundersøgelsen.
Derudover er også svedeture, forhøjet respirationsfrekvens og diffuse kropssmerter, i mange tilfælde, fysiologiske følger af en almindelig graviditets fysiologiske forandringer. (Brunstad A. &
Tegnander E, 2010, s.271-275) Når kvinderne i studiepopulationen, oplevede disse er det der- med ikke nødvendigvis en manifestation af fødselsangst, men en almindelig graviditetsgene.
Dermed kan flere fejlagtigt være blevet kategoriseret som havende en sværere grad af fødsels- angst. Dette kan ses som en confounder.
Disse faktorer forringer studiets reliabilitet, da vi muligvis ikke kan stole på studiets inddeling af fødselsangst. Dermed kan studiet ikke, med sikkerhed, sammenlignes med lignende undersøgel- ser, hvor der eksempelvis er blevet brugt W-DEQ-skalaen.
Det sås at alle kvinder (100%) med moderat fødselsangst, efter interventionen, besluttede at omstille til en vaginal fødsel. Af dem med alvorlig fødselsangst vedholdte 12 kvinder (20,7%) deres ønske om sectio, og 46 kvinder (79,3%) valgte en vaginal fødsel.
Studiet fremstiller to p-værdier. Disse p-værdier står ikke beskrevet i teksten, men er skrevet i tabel 2. Under ”ønske om sectio FØR interventionen” ses en p-værdi på 0,009. Studiet beskriver ikke deres nulhypotese, men man må antage at nulhypotesen er, at ingen ville vælge et MRS.
Hypotesen må dermed forkastes, da den statistisk signifikante p-værdi beretter, at alle i den undersøgte gruppe har valgt et sectio. P-værdien er et udtryk for at der er en 0,9% risiko for at man ikke ville opnå samme resultater hvis testen blev undersøgt under lignende forhold. (Ne- rum et al, 2006, s.224)
I tabel 2 under ”Ønske om sectio EFTER intervention”, beskrives en p-værdi på 0,006. P-værdien er statistisk signifikans for ændring af ønske om sectio. Nulhypotesen må her være at interventi- onen ikke vil ændre deres ønske. Denne hypotese må også forkastes, og p-værdien viser derfor at der er en 0,6% risiko for, at resultaterne ikke ville være de samme, hvis interventionen blev gentaget i en lignende gruppe. Denne p-værdi betyder at interventionen virker, og at der er ef- fekt af behandlingen.
Studiet bruger Chi-square testen og Fisher’s Exact test til at udregne p-værdierne, det sikrer en korrekt udregnet p-værdi. (Eck D., u.å.,¶ The Chi Square Statistic; Weisstein EW.,u.å.,¶ Fisher's Exact Test)
Ud af de 74 kvinder der valgte en vaginal fødsel, endte 51 kvinder (69%) med at gennemføre den vaginale fødsel. 31% endte i sectio af obstetriske årsager.(Nerum et al., 2006, s.225) 5.1.5.2 Obstetrisk risiko
En yderligere underopdeling var niveau af ”obstetrisk risiko”, inddelt i lav risiko (28 kvinder) og høj risiko (58 kvinder). Studiet opstiller selv en grafisk figur over udkommet af disse.
Af de 28 kvinder, med lavrisiko graviditeter, valgte 26 kvinder vaginal fødsel. 25 af disse gen- nemførte, én enkelt endte i akut sectio. De resterende to der vedholdte deres ønske om MRS, var begge førstegangsfødende, og indgik i gruppen med alvorlig fødselsangst.
Blandt dem med høj obstetrisk risiko, valgte 48 kvinder vaginal fødsel. Af disse opnåede 26 kvinder (54%) denne, 22 (46%) endte i akut sectio bla. pga. preeclampsi, PROM, mislykkede igangsættelser og føtalt stress. 10 vedholdte deres ønske om MRS. (Nerum et al., 2006, s.225) Ved sammenligning af de to grupper ses det, at 96,2% af de lavrisikogravide, der valgte en vagi- nal fødsel, gennemførte denne, i højrisikogruppen var dette tal 54%. Det ses dermed at de lavri- sikogravides fødsler forløber forholdsvis ukompliceret. Dermed har de, pga. interventionen, undgået komplikationerne ved et sectio, efterforløbet og en højrisikograviditet ved næste gravi- ditet.
Opsummering
I alt 12 kvinder (14%) endte med at bibeholde deres ønske om et MRS. Ifølge studiet havde alle disse kvinder større psykiske problemer. 2 var nullipara mens 10 var multipara. Alle var i grup- pen med alvorlig fødselsangst.
Dermed har 59% af studiepopulationen født vaginalt, og 41% født ved sectio, herunder 12 MRS og 23 af obstetriske årsager.
5.1.5.3 Post partum undersøgelse
Den anden del af undersøgelsen, var en follow-up spørgeskemaundersøgelse. Skemaet blev udsendt 2-4 år efter fødslen. Dette blev sendt til kun 78 af de i alt 86 i studiepopulationen. De 8 blev eksklu- deret fra undersøgelsen pga. ”svære livssituationer eller sprogbarrierer”. Dette kan forårsage en se- lektionsbias, som kan skævvride resultatet, da man ikke ved om netop disse kvinder, ville have en særligt dårlig eller god fødselsoplevelse, deres livssituation taget i betragtning. 59 kvinder (76%) be- svarede efterfølgende spørgeskemaet. Denne procentsats kan lede til en responsebias, da det kan overvejes om de der ikke besvarede, netop kunne være dem der havde haft en dårlig oplevelse, og derfor ville der opnås et falsk positivt svar, eller modsat, dem med god fødselsoplevelse ikke svarede, og dermed ville et falsk negativt svar opnås.
98% af de adspurgte var tilfredse med den modtagne terapi, og havde tillid til de sundhedsprofessio- nelles kompetencer. Samtlige af de der ændrede ønske til vaginal fødsel var i den tilfredse gruppe.
Af dem der havde født vaginalt ønskede 93% at føde vaginalt ved en fremtidig fødsel. Blandt dem der blev forløst ved sectio ønskede 46% at føde vaginalt ved en fremtidig fødsel.
Af de 12 som bibeholdte deres MRS ønske, ønskede tre vaginal fødsel i fremtiden, tre ønskede plan- lagt sectio og én enkelt var usikker. Tre kvinder fik ikke et valg, pga. gentagende sectio antea, og to svarede ikke på undersøgelsen. Denne undersøgelsesform risikerer at danne grundlag for recallbias, da de med en hård fødselsoplevelse, muligt mere detaljeret, vil kunne huske dette, end de med en mindre påfaldende fødselsoplevelse. (Nerum et al., 2006, s.225-226) Studiet viser dermed positive resultater både i forbindelse med MRS-raten og i forbindelse med oplevelsen post partum. Det gør arbejdet med lignende tiltag relevant i den danske praksis.
5.1.6 Validitets vurdering
Studiet udelader de foranstaltninger, såsom kontrolgruppe og randomisering, der er til for at undersøge, om studiets resultatet er opstået ved en tilfældighed, eller grundet interventionen.
Dette påvirker studiets gyldighed blandt andre studier, hvilket fører til en lavere rangering i evidenshierarkiet.
Dette studie har, som gennemgået i analysen, en del bias og confoundere, som påvirker validite- ten og reliabiliteten. Dermed kan gyldigheden af resultaterne diskuteres.
Dog må man, på trods af studiets forringede validitet og reliabilitet, erkende at 86% af studiepo- pulationen går fra at have et ønske om sectio, til at stile efter en vaginalfødsel. Da alle i studiepo- pulationen allerede havde fået ordineret et sectio, er det dermed 86% MRS der bliver undgået.
At alle ikke gennemfører den vaginale fødsel er ikke relevant, i denne opgave, da den handler om indsatsen i graviditeten.
Studiet har fundet en intervention, i graviditeten mod MRS, som, det tyder på, fungerer. Desvær- re kan det, grundet studievilkårene, være svært at anerkende resultaterne som evidens, trods signifikante p-værdier, studiets gyldighed må derfor diskuteres.
Studiets eksterne validitet, udtrykker studiets brugbarhed i praksis, uden for testområdet, og dermed i vores interessefelt. Dette svenske studie er overførbart til vores danske samfund, da vi vurderer den svenske kultur sammenlignelig med den danske. Samtidig er studiet fra 2006, og problemstillingen er kun blevet mere relevant inden for de sidste 10 år. Derfor, vurderer vi, at studiet har en høj ekstern validitet i dansk praksis.
Man kan undre sig over, hvorfor det ikke er muligt at finde et bedre opstillet studie end dette på området, og man må overveje risikoen for publikasionsbias. Spørgsmålet bør stilles ved, om der er lavet yderligere studier, omkring MRS, men som ikke har fundet signifikant virkning, eller anden banebrydende viden. Dette studie, som ene af sin art, kan være et udtryk for, enten et område der ikke er undersøgt nok, eller et område som er undersøgt, men hvor studierne ikke er blevet publiceret, grundet mangel på signifikante resultater.
5.2 Studiet af Rouhe et al.
Dette afsnit fremlægger analysen på studiet, som udgør 2. del af denne opgaves empiri. Først præsenteres studiet, hvorpå der følger en gennemgang, samt kritik af studiets design og resulta- ter, slutteligt findes en generel validitetsvurdering af studiet.
5.2.1 Præsentation af studiet
Studiets er forfattet af Rouhe, Salmela-Aro, Toivanen, Halmesmäki og Saisto, og opsat i Helsinki fra oktober 2007 til august 2009. Studiet blev, i 2012 publiceret i International Journal of Obste- trics and Gynaecology, et tidsskrift, hvor det kræves at artiklen er blevet peer-
reviewed.(Hindawi, u. å., ¶ About this Journal) Vi må derfor forvente, at dette er studiet gælden- de, der fremgår dog ingen information herom i studiet, og vi er dermed ikke klar over, antallet af forskere der har indgået i peer-reviewet, samt antallet af korrigeringer der er blevet foretaget i forbindelse hermed.
Studiets overordnede formål er, at undersøge kvinder med fødselsangsts fødselsmåde, efter at have modtaget gruppeterapi imod deres fødselsangst. Dette sammenlignes, med kvinder der ikke modtager terapi imod deres fødselsangst. Efter fødslen undersøger de gruppernes tilfreds- hed med deres fødsel. (Rouhe et al., 2012, s.76)
Udover fødselsmåden, konkluderes på flere øvrige parametre. I denne analyse kommenteres der alene på de aspekter der er relevante for dette projekt, og dermed udelukkende på det der vur- deres at kunne påvirke kvinderne i studiet, i forbindelse med et til- eller fravalg af MRS.
5.2.2 Studiedesign
Studiet er et RCT, det vil sige at studiepopulationen er blevet randomiseret til interventions- gruppen eller kontrolgruppen, hvilket er positivt for studiets validitet. I evidenhierarkiet er et RCT kun overgået af metaanalysen. Det er dermed det studiedesign, på enkeltstudie niveau, med den bedste placering, hvilket sikrer netop dette studie et bedre udgangspunkt, end flere øvrige studier på området.
Populationen blev, ved en blindet randomisering, fordelt til enten at indgå i interventions- eller kontrolgruppen. Det er i dette studie ikke muligt at dobbeltblinde, trods dette havde hævnet studiets interne validitet. (Rouhe et al., 2012, s.76)I dette tilfælde er forskere, såvel som kvin- derne selv, opmærksomme på hvilken behandling de modtager, dette kan muligvis påvirke deres oplevelse, og dermed studiets resultater. Eksempelvis kan man forestille sig, at en kvinde i kon- trolgruppen forholder sig mere negativt til fødslen, fordi hun ved at der findes et alternativ, til den behandling hun modtog, dermed føler hun sig tilsidesat og hjælpeløs, og på den baggrund vælges et MRS.
5.2.3 Studiepopulationen
I perioden blev der uddelt 12.000 spørgeskemaer til de finsk- og svensktalende kvinder, der kom til første graviditetsscanning på gynækologisk-obstetrisk afdeling på Helsinki Universitets Hos- pital. Spørgeskemaerne undersøgte kvindernes fødselsangst på W-DEQ-A-skalaen. Udfra denne inkluderede studiet alle der opnåede en score på over den 95. procentil, svarende til score ≥100 på W-DEQ-A, de led, efter studiets definition, af fødselsangst. Det eneste eksklusions-kriterium var en manifesterende psykose eller svær depression. (Rouhe et al., 2012, s.76)
Studiet angiver i figur 1 at 8611 spørgeskemaer var blevet returneret, derpå er 4575 inkluderet da de lider af fødselsangst i nogen grad, og 4210 blev ekskluderet. Disse tal stemmer ikke overens, da der mangler redegørelse for 174 kvinder. Man kan forestille sig at disse kvinder er underlagt eksklusionskriterierne, men det vides ikke da studiet ikke yderligere kommenterer på
ekskluderingen. Da der mangler information om disse tal, kan man undre sig over, hvordan grupperne reelt fordelte sig, ud fra spørgeskemaerne, og om grupperne i så fald reelt har set ud som tallene i figur 1 beskriver.
Der var 371 kvinder der indgik i randomiseringen. 131 blev randomiseret til interventionsgrup- pen og 240 til kontrolgruppen. Dog deltog kun 90 kvinder i interventionen, de resterende 41 deltog ikke. Årsagerne til dette er listet i figur 1. Listning af årsager giver en gennemsigtighed, der er positiv for studiets troværdighed. (Rouhe et al., 2012,s.77)
De to respektive grupper blev sammenlignet på deres baggrundskarakteristika, for at sikre mod signifikante forskelle grupperne imellem, der kunne påvirke resultatet. Grupperne blev sam- menlignet ved hjælp af t-test og chi-squared-test. En p-værdi på ≤0,05 er i dette studie beskrevet som signifikant. Der blev, i forbindelse med sammenligningen af de to grupper, ikke fundet nogle p-værdier ≤ 0.05, og dermed ingen signifikante forskelle. Det sikrer at resultatet ikke skyldes en forskel imellem de to grupper, såfremt alle behandles efter planen.
Da der i studiet er et antal dropouts, er den intenderede studiepopulation i undertiden ikke for- ligelig med den aktuelle, det giver en risiko for sampling bias. Sampling bias angiver muligheden for at en særlig type kvinder vælger ikke at indgå i interventionen, og at studiet dermed ikke måler på den tilstræbte målgruppe. (Wulff & Gøtzche, 1997, s.57) Studiet opstiller årsagerne til dropouts, her ses det, at 21 ud af de 41 ikke ønskede gruppeterapi, man kan forestille sig at disse kvinder udgør en særlig type, og der dermed findes sampling bias. (Rouhe et al., 2012, s.77)
Udover en skævvridning i interventionsgruppen, findes ligeledes en i kontrolgruppen. I denne gruppe har 106 ud af 240 modtaget ekstern hjælp mod deres fødselsangst. Dette fører til at kon- trolgruppen ikke ser ud som intenderet, men i stedet er påvirket af en ekstern terapiform, hvil- ket fører til den eneste forskel mellem grupperne ikke er intervention, dermed findes en ekstra faktor der kan påvirke resultatet. Dette ville dog være svært at undgå, da studier skal godkendes af en etisk komite, og det ville være etisk uforsvarligt at nægte kvinderne hjælp imod fødsels- angst.
Dette forringer studiets reliabilitet da et lignende studiedesign muligvis ikke vil opnå samme resultater. Samtidig forringes studiets validitet i høj grad, da der ikke kun undersøges interven- tionen, trods dette var hensigten.
For at klarlægge hvorledes drop-outs og kvinderne i kontrolgruppen, der har søgt ekstern hjælp, har haft en betydning for resultatet laves en ITT. Derudover suppleres der med en Per Protokol Analyse (PPA), hvor man ser på de deltagere med 100% compliance. At foretage flere former for analyser giver gennemsigtighed i populationens resultater, hvilket hævner validiteten af studiet.
(Wulff & Gøtzche, 1997, s.172)
5.2.4 Intervention
Eksponeringen i interventionsgruppen var terapi i gruppeformat. Hver gruppe bestod af maksi- mum seks kvinder. Terapien bestod af seks lektioner under graviditeten og en lektion post par- tum. Lektionerne havde hvert sit hovedfokus, og bestod derudover af afslappende øvelser. Ind- holdet i hver session gennemgås i studiets figur 2.
Til at varetage lektionerne var der en terapeut, terapeuten fik hjælp af en jordemoder til at infor- mere om smertelindring, ellers var der intet obstetrisk uddannet personale tilstede. Det kan ses som en ulempe at obstetrisk uddannet personale ikke, i højere grad, har deltaget i undervisnin- gen, da de må have en større ekspertise i de faktuelle ting om fødslen, og dermed bedre kan af- klare misforstået frygt, i forbindelse med fødslen.
Parret modtager to spørgeskemaer i løbet af graviditeten, samt ét spørgeskema post partum. Der fremgår ingen information om de to spørgeskemaer fra graviditeten, vi ved dermed ikke, hvad forskerne ønsker at undersøge, og heller ikke om noget skjules, som kunne give et ekstra analy- se-aspekt. I slutningen vurderes kvinderne på W-DEQ-B-skalaen, samt på studiets egen tilfreds- hedsundersøgelse med 8 spørgsmål omhandlende fødslen, denne beskrives i tabel 1, der opleves dermed god gennemsigtighed, i forbindelse med undersøgelsen post partum. (Rouhe et al., 2012, s.76-78)
5.2.5 Resultater
Det overordnede mål for studiet er at sammenligne fødselsmåden, blandt kvinder med fødsels- angst, randomiseret til enten gruppeterapi mod fødselsangst, eller den almindelige svangreom- sorg.
Der bliver lavet to forskellige analyser, en ITT analyse og en PPA. I ITT analysen sammenlignes den fulde interventionsgruppe med den fulde kontrolgruppe, inklusive de 106 kvinder, som havde modtaget ekstern hjælp for deres fødselsangst. I PPA sammenlignes de 90 deltagende, i interventionsgruppen, med de 106 kvinder der havde modtaget ekstern hjælp.
Dermed bliver de behandlede i interventionsgruppen, ikke sammenlignet med dem der ikke modtog behandling. Hvilket betyder at studiet ikke måler på det, som det initialt intenderede at måle på. Dermed vides det ikke, hvilken indvirkning gruppeterapien, reelt, har haft på kvinder- nes fødselsmetode. Det er en stor forringelse af studiet validitet, at der ikke forefindes resultater på det studiet agter at undersøge.
Studiet er, dermed, ikke direkte overførbart til vores opgave, men vi vælger at fremhæve enkelte af resultaterne der kan relatere sig til vores problemformulering, omhandlende sænkning af MRS-raten.
5.2.5.1 Intention-to-treat-analysen
Når der ses på forskellen på andelen af spontane vaginale fødsler, ses der med 63,4% i interven- tionsgruppen og 47,5% i kontrolgruppen, en p-værdi på 0,005, dermed ses en signifikant forskel på de to grupper.
Der var tilmed en signifikant forskel mellem de to grupper i forbindelse med sectioraten, den befandt sig på 22,9% i interventionsgruppen og 32,5% i kontrolgruppen, p=0,05. Hvilket bety- der at der er 5% risiko for, at dette resultat er opstået ved et tilfælde. Herunder var raten for akutte sectioer, med en p-værdi på 0,05, signifikant højere i kontrolgruppen (19,6%) end inter- ventionsgruppen (12,2%).
Tilmed ses forholdet mellem de to grupper og elektive sectioer, herunder må indregnes MRS da der ikke er lavet yderligere underinddelinger, i denne analyse. I forbindelse med elektive sectio ses 10,1% i interventionsgruppen, mod 12,9% i kontrolgruppen. Der er udregnet en p-værdi på 0,62; dermed ses ingen signifikant forskel mellem de to grupper. (Rouhe et al., 2012, s.80) Dette resultat er det mest relevante for vores projekt, da det afspejler kvindernes valg af MRS. At der ingen forskel er mellem grupperne, fortæller at interventionen ikke er udslagsgivende, på vores fokusområde. Ses der på de akutte sectioer, forefindes en signifikant forskel imellem grupperne,
og man må overveje, om gruppeterapien giver kvinderne bedre redskaber til at håndtere føds- len, for dem der vælger den vaginale, men ikke nok til at fravælge et MRS.
5.2.5.2 Per Protokol analyse
I denne analyse har studiet sammenlignet interventionsgruppen med de 106 kvinder i kontrol- gruppen, som fik ekstern hjælp. Der var ligeledes signifikant forskel på spontane vaginale fødsler med en p-værdi på 0,014, 65,6% i interventionsgruppen og 47,2% i ”kontrolgruppen”. Samtidig fandtes signifikant forskel i sectioraten de to grupper imellem, med en p-værdi på 0,031; 23,3%
hos interventionsgruppen mod 38,7% hos “kontrolgruppen”
I denne analyse har de lavet en underinddeling af sectioindikationerne, herunder findes MRS (fødselsangst). 12,2% af kvinderne i interventionsgruppen, mod 22,6% i kontrolgruppen fik MRS, der er udregnet en insignifikant p-værdi på 0,064, dette opfylder dermed ikke studiets signifikanskrav på 0,05. Studiet kommenterer selv, at grunden til der ikke ses signifikant forskel i MRS i grupperne, evt. kunne være fordi hospitalsregionen hvor interventionen optræder, alle- rede har øget opmærksomhed på MRS-problematikken, og dermed imødekommet denne pro- blematik på anden vis. (Rouhe et al., 2012, s.81) For denne opgave er dette interessant, da det ikke beskrives, hvilke tiltag regionen har udført, i opgøret med MRS.
Det ses, at interventionsgruppen har signifikant flere spontane vaginale fødsler og færre sectio, både elektive og akutte, end kontrolgruppen. Dette kan forstås som, at kvinderne i interventi- onsgruppen er bedre rustet til fødslen, og gennemgår denne på bedre vis end kontrolgruppen.
Studiet udregner NNT på 6,5 for gruppeterapi, man vil ved at behandle 7 kvinder med alvorlig fødselsangst, kunne undgå ét sectio. (Rouhe et al., 2012, s.81)
Da der ikke er nogen opgørelse over, hvor mange der ændrer mening omkring om MRS, ved vi ikke, hvordan interventionen påvirker det område, vi undersøger. Vi ved dermed ikke, om der er signifikant forskel på, hvor mange der ændrer ønske.
5.2.5.3 Post partum undersøgelse
Ved tilfredshedsundersøgelsen efter fødslen, indeholdende både W-DEQ-B og en 8 spørgsmåls model kaldet ”delivery satisfaction scale” (DSS), fandtes en svarprocent på hhv. 63,5% i inter- ventionsgruppen og 56,7% i kontrolgruppen. Dette kan lægge grund for en response bias, da det ikke vides, hvilke kvinder der svarer. Man kan stille spørgsmålstegn ved om kvinder, med en nyligt, positiv overstået fødselsoplevelse, har mere overskud i hverdagen og dermed får svaret på spørgeskemaet. Dette kan udelade de negative oplevelser og give et falsk positivt svar. Om- vendt kan man forestille sig at kvinder med en dårlig fødselsoplevelse, vil se dette som en måde at komme af med frustration, og dermed vil den dårlige fødselsoplevelse vægte højere, og gene-
rere et falsk negativt svar. Studiet påpeger dog selv ulempen i den lave svarprocent, og konklu- dere at studier med en højere svarprocent, ville opnå stærkere resultater.
Ser man på resultaterne gennemgået i tabel 4 (ITT-analysen) vedr. DSS, ses det, med en p-værdi på 0,06, at der ikke er signifikant forskel på medianen af værdierne de to grupper imellem. Ser man på den positive oplevelse (over den 75. procentil af DSS skalaen), ses en p-værdi på 0,04 (36,1% mod 22,8%). V-DEQ-B resultatet viser i ITT analysen en signifikant højere tilfredshed i interventionsgruppen, med en p-værdi på 0,02.
I post partum delen af tabel 5 (PPA’en) ses ingen signifikant forskel på de to grupper.
Ved en retrospektiv spørgeskemaundersøgelse, som W-DEQ-B og DSS, er der risiko for en recall- bias. Denne risiko opstår da svære oplevelser har tendens til at stå klarere i hukommelsen end mindre påfaldende fødselsoplevelser. (Rouhe et al., 2012, s.79-80)
Opsummering
Gruppeterapien kan, i forbindelse med sectio, sammenlignes med fødselsforberedelsen fra den danske praksis, da resultaterne vedr. sectio findes ens med dansk gruppefødselsforberedelse.
(Maimburg, Væth, Dürr, Hvidman, Olsen, 2010, s.925)
Fødselsforberedelsen ruster, ifølge Maimburg et al., kvinderne til deres fødsel, og afhjælper visse indgreb i fødslerne. Gruppeterapien og fødselsforberedelsen er ikke bevist effektiv for kvinder som ønsker MRS. Dog kan gruppeterapi, muligvis, have en implicit virkning på MRS-raten, i form af en reduktion, som følge af bedre fødselsoplevelser, da en god fødselsoplevelse kan hindre øn- ske om MRS, i senere graviditeter. (Sundhedsstyrelsen, 2005, s 23)
5.2.6 Validitets vurdering
Den interne validitet i dette studie er, trods den høje rangering af RCT-studiemodellen, ikke sær- lig god. Studiet formår ikke at konkludere på deres opstillede problemformulering, og den ellers meget nøje udførte randomisering fejler, da ca. halvdelen af kontrolgruppen søger ekstern hjælp.
Kontrolgruppens selektivitet er også med til at skævvride resultaterne, så vi ikke kan bruge ud- regningerne som validt grundlag.
Studiets eksterne validitet vurderes god, da studiet er opført i et samfund sammenligneligt med det danske, derudover er det et nyere studie fra 2012. Dog vil den samlede validitetsvurdering fortsat være lav, da lave den interne validitet i høj grad påvirker denne.
Studiet inkluderer kun kvinder med fødselsangst i forhold til W-DEQ-A skalaen ≥100. Denne inklusion bringer automatisk en eksklusion af kvinder der vælger MRS, men som ikke har angst på dette niveau. Det gør studiet mindre brugbart i forhold til vores problemformulering, hvor vi vil fokusere på alle kvinder der vælger MRS.
5.3 Delkonklusion
Disse studier giver et billede af to behandlingsmuligheder, som kunne overvejes i arbejdet med kvinder som ønsker MRS.
I studiet af Nerum et al., ses et signifikant resultat (p-værdi 0,006.), hvor 86% ændrer deres øn- ske om sectio. Studiedesignet i Nerum et al., opnår en lav rangering iblandt øvrige studiedesigns, dog forefindes validiteten, trods bias, acceptabel. I studiet findes både positive resultater i for- bindelse med MRS-raten og i forbindelse med oplevelsen post partum. Det gør arbejdet med lignende tiltag relevant i den danske praksis. Vi mener dermed at interventionen i dette studie, er relevant at undersøge nærmere.
I studiet af Rouhe, giver interventionen i PPA’en en p-værdi på 0,064, når der ses på MRS, der forefindes hermed ikke et signifikant resultat på dette parameter. Deres studiedesign er placeret næsthøjest i evidenhierarkiet, dog har en skævvridninger i begge grupper, samt ulige sammen- ligning af grupperne i forbindelse med resultaterne, givet en dårlig validitet. De insignifikante resultater samt den lave validitet, leder os til den konklusion at dette studie ikke er brugbart i forbindelse med dette projekt.
Dermed vælger vi herfra at fokusere på studiet af Nerum et al., da dette har opnået signifikante resultater set ud fra vores problemformulering, og det er dermed interventionen i dette studie, vi vil fokusere på i diskussionen, som en løsning på, hvorledes jordemoderen kan deltages i at sænke raten af MRS.
6. Diskussion
Qua analysen og delkonklusionen er vores udgangspunkt at implementering af et tiltag, lignende det i studiet af Nerum et al., muligvis kan gøre op med MRS-raten.
Projektets problemformulering bygger, ydermere, på relevansen af arbejdet med MRS-raten i den danske praksis. Derfor vil kommende afsnittet diskutere dette. Nutidens samfundsbetyd- ning, samt udlevelsen af den danske lovgivning på området, sammenstilles med analysens fund, for at skildre nødvendigheden af et tiltag lignende det fra studiet af Nerum et al.
Slutteligt vil ansvaret, samt grundlaget, for en realiseringen af et tiltag, rettet imod MRS-raten, diskuteres.
6.1 Medikalisering og det individualistiske samfund
I følgende afsnit vil samfundets tendenser, samt disses indvirkning på problematikken MRS skil- dres. Det vil blive diskuteret hvorfra tendensen MRS stammer, samt hvorfor et opgør med denne
tendens er relevant. afslutningsvis holdes studiet af Nerum et al. op mod de diskuterede sam- fundstendenser.
Formålet med dette afsnit er dermed at skildre den virkelighed et tiltag, lignende det i studiet af Nerum et al., evt., skal implementeres i, samt hvilke udfordringer og begrænsninger samfundet kan medføre i forbindelse med implementering i den danske praksis.
For at forstå, hvordan man bedst kan komme med forslag til løsninger, der kan implementeres for at nedbringe MRS, er det væsentligt at overveje, hvor i samfundet problemet er opstået, og hvordan en eventuel løsning kan implementeres.
Medikalisering er et begreb som den medicinske sociolog I.K. Zola introducerede i 1975. Begre- bet dækker over, at sygehusvæsnet får mere indflydelse i et samfund, hvor folk bliver raskere.
Det er et udtryk for en proces i samfundet, hvor almindelige livssituationer bliver til et medi- cinsk anliggende. (Hvas A.C.,1999, s.5783) Et eksempel på dette er fødslerne. I vores risiko- beregnende samfund bliver indgreb i den normalt forløbne fødsel, som en konsekvens af medi- kaliseringen, anset som værende normalt, og raten af indgreb stiger. (Sundhedsdatastyrelsen, u.å., ¶ sygehusfødte og komplikationer) Man kan overveje om folkets opfattelse af det ”normale”
dermed flytter sig, og naturliggører indgrebene. Udviklingen i forhold til medikalisering kan lede til, at det naturlige bliver behandlingskrævende, og behandlingerne bliver naturlige. Grænsen for accept af behandlinger, inden for det normale rykkes, og en følelse af at have ret til at kræve en behandling, kan derfor opstå.
Desuden er der i Danmark i dag en tendens til en individualistisk præget kultur. Ifølge filosof Nils Holtug definerer vi selv vores livsprojekter, og vores valg er bestemt af vores egen over- bevisning, mere end førhen, hvor valget, i højere grad, var bestemt, af den sociale kulturelle gruppe vi befandt os i. (Jacobsen SAB., 2014, ¶ Gør individualisme os til egoister?)Dette relaterer til Anthony Giddens, tidligere beskrevne, sociologiske opfattelse omkring samfundets udvikling med nedbrydelse af normer, åbning af flere muligheder og de dertilhørende flere valg, vi kan træffe. (Andersen & Timm, 2010, s.91-97) Det er altså denne kultur vi, som fagpersonale, arbej- der i, og denne tendens vi enten skal følge, bekæmpe eller finde en gylden middelvej i.
Tidens tendenser har muligvis ikke kun dårlig indflydelse på vores sundhedssystem. Man kan antage at et sundhedssystem, som med alt anden forretning, er til for sine ”kunder” og dermed bør tilegne sig disses ønsker og behov. Hvis ikke vi, i vores fag, udvikles vil de tiltag der udbydes ikke længere være relevante, og dermed vil sundhedssystemet miste sin modernitet. Balancen i at blive påvirket af tidens tendenser, for samtidig at påvirke faget og systemet, er derfor svær, men vigtig.
