Matilde Høybye-Mortensen, Marie Kiil Brøcker, Katrine Iversen, Katrine Nøhr og Hanne Søndergård Pedersen
Styring med standarder
Undersøgelse af kommunernes brug af
kvalitetsstandarder på socialområdet
Styring med standarder – Undersøgelse af kommunernes brug af kvalitetsstandarder på socialområdet
Publikationen kan hentes på www.kora.dk
© KORA og forfatterne, 2016
Mindre uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt med tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende, bedes sendt til KORA.
© Omslag: Mega Design og Monokrom Udgiver: KORA
ISBN: 978-87-7509-950-4 Projekt: 10827
KORA
Det Nationale Institut for
Kommuners og Regioners Analyse og Forskning
KORA er en uafhængig statslig institution, hvis formål er at fremme kvalitetsudvikling samt bedre ressourceanvendelse og styring i den offentlige sektor.
Forord
Det tidligere Økonomi- og Indenrigsministerium har bedt KORA om at undersøge, hvordan kvalitetsstandarder fungerer som styringsinstrumenter. Mere konkret har vi set på kvalitets- standarder på henholdsvis § 83 (hjemmehjælp), § 85 (socialpædagogisk bistand) og § 86 (genoptræning).
Ud over rapportens forfattere har projektleder Kasper Lemvigh og seniorprojektleder Camilla Dalsgaard bidraget til dataindsamlingen, og studentermedhjælper Christian Nøhr Demant har bidraget til de kvantitative analyser.
KORA vil gerne takke de 4 kommuner, der velvilligt har stillet op som casekommuner, og de 18 borgere, der har stillet op til interview. KORA er alene ansvarlig for rapportens indhold.
Hanne Søndergård Pedersen Januar 2016
Indhold
Sammenfatning ... 5
1 Indledning... 9
1.1 Læsevejledning ... 10
2 Eksisterende viden ...12
2.1 Kvalitetsstandardernes effekt ... 12
2.2 Implementering af kvalitetsstandarderne ... 13
2.3 Strømlining af kommunens serviceniveau ... 13
2.4 Kvalitetsstandarder og det faglige skøn ... 14
2.5 Faglighedens legitimitet ... 15
2.6 Formidling til borgerne ... 15
2.7 Opsamling: Hvad er centralt for kvalitetsstandardens styringspotentiale? ... 16
3 Analysedesign ...17
3.1 Kortlægning i samtlige kommuner ... 17
3.2 Caseundersøgelse ... 18
4 Hvordan ser kommunernes kvalitetsstandarder ud? ...20
4.1 Antal kvalitetsstandarder ... 20
4.2 Antal kvalitetsstandarder fordelt på kommunestørrelse ... 22
4.3 Udformning af kvalitetsstandarder ... 22
5 De fire casekommuner ...26
5.1 Udvælgelse af cases ... 26
5.2 Konkretiseringsgrad ... 26
5.3 Forankring af arbejdet med kvalitetsstandarder ... 27
5.4 Formidling til borgerne ... 29
6 Kvalitetsstandarder som styringsinstrument...31
6.1 Politisk niveau ... 33
6.2 Visitation... 34
6.3 Udfører/leverandør ... 37
6.4 Borgerne ... 39
7 Administrative omkostninger ved kvalitetsstandarder ...40
Litteratur ...43
Bilag 1 Undersøgelsens metode ...44
Bilag 2 Oversigt over casekommunerne ...57
Sammenfatning
Folketinget har på nogle af de store velfærdsområder gjort det lovpligtigt for kommunerne at udforme kvalitetsstandarder. Kvalitetsstandarder er nedskrevne og offentlige beskrivelser af, hvilken service kommunens borgere kan forvente på et givet område. Kvalitetsstandar- derne godkendes af kommunens politiske niveau.
Som styringsredskab har kvalitetsstandarder en række anvendelsesmuligheder:
• Kvalitetsstandarderne kan sikre, at det er politikerne og ikke de enkelte visitatorer, der fastlægger kommunens generelle serviceniveau.
• Kvalitetsstandarderne kan hjælpe til at strømline visitatorernes indsats og dermed skabe et ensartet serviceniveau for alle kommunens borgere.
• Kvalitetsstandarderne kan danne grundlaget for de udførende medarbejderes daglige ind- sats.
• Kvalitetsstandarderne kan formidle kommunens serviceniveau til borgerne.
• Kvalitetsstandarderne kan bidrage til, at det faktiske serviceniveau leveres inden for bud- getrammen.
Mange kommuner udarbejder også af egen drift kvalitetsstandarder på områder, hvor det ikke er lovpligtigt.
Det tidligere Økonomi- og Indenrigsministerium har bedt KORA om at undersøge, hvordan kvalitetsstandarder fungerer som styringsinstrumenter. Konkret har vi set nærmere på føl- gende spørgsmål:
• Hvordan har landets kommuner udformet deres kvalitetsstandarder?
• Hvordan virker kvalitetsstandarderne som styringsredskaber?
• Hvad koster det kommunerne i ekstra administration at arbejde med kvalitetsstandarder?
• Gør det en forskel, om der er lovkrav om kvalitetsstandarder, eller om det er frivilligt at bruge kvalitetsstandarderne?
KORA fokuserer specifikt på brugen af kvalitetsstandarder i forhold til hjemmehjælp (§ 83 i serviceloven) og socialpædagogisk bistand (§ 85 i serviceloven), samt genoptræning efter
§ 86 i serviceloven. Det er lovpligtigt at udarbejde kvalitetsstandarder for §§ 83 og 86, mens det er op til kommunerne selv, om de vil udarbejde kvalitetsstandarder for § 85.
Undersøgelsens metode
Undersøgelsen er baseret på en kortlægning af samtlige kommuners kvalitetsstandarder på §§
83, 85 og 86 samt en caseundersøgelse i fire kommuner med fokus på §§ 83 og 85.
Kortlægningen
I kortlægningen er samtlige kvalitetsstandarder indsamlet – primært fra kommunernes hjemme- sider. De er efterfølgende kodet, og der er konstrueret fire indeks, som belyser følgende fire dimensioner i kvalitetsstandarderne: Type (intern eller ekstern rettet), hvor udførligt beskrives kvalitetskriterier, hvor udførligt beskrives visitationsprocessen, og hvor udførligt beskrives ydel- serne. Denne kortlægning danner afsæt for udvælgelse af fire kommuner, der har forskellig kon- kretiseringsgrad på henholdsvis § 83 og § 85.
Undersøgelsens metode
Caseundersøgelse
I caseundersøgelsen er der i hver kommune for det første gennemført en lang række interview med politikere, ledere og medarbejdere (visitatorer og medarbejdere, der udarbejder kvalitets- standarderne) i forvaltningen, kommunale leverandører og borgere. Derudover er der gennemført en dokumentanalyse af udvalgs- og rådsreferater.
Generaliserbarhed
Formålet med caseundersøgelsen har været at få belyst erfaringerne med forskellige typer af kvalitetsstandarder som styringsinstrumenter. Vi har dog ikke tilstræbt at udvælge kommunerne , så de er repræsentative. Det betyder, at resultaterne ikke kan generaliseres ukritisk, men de kan give et grundigt indblik i, hvordan forskellige typer af kvalitetsstandarder kan virke som styrings- instrumenter.
Undersøgelsen har taget afsæt i eksisterende viden på området. Denne viden peger på, at kvalitetsstandarderne har et styringspotentiale, men at forskellige faktorer påvirker, i hvor høj grad dette potentiale er til stede:
• Konkrete kvalitetsstandarder har stærkere styringsegenskaber end overordnede og mere abstrakte kvalitetsstandarder.
• Jo bredere forankring – jo mere bruges kvalitetsstandarderne i praksis – og jo bedre virker de som styringsinstrumenter.
• Formidlingen til borgerne er vigtig.
I det følgende samles op på konklusionerne i forhold til undersøgelsesspørgsmålene. Derud- over vurderes betydningen af forankringen, formidlingen til borgerne og kvalitetsstandarder- nes konkretiseringsgrad.
Hvordan ser kvalitetsstandarderne ud?
Kortlægningen af samtlige kommuners kvalitetsstandarder på §§ 83, 85 og 86 viser ikke overraskende, at der er flest kommuner, der har kvalitetsstandarder for §§ 83 og 86, som er lovpligtige. 71 procent af kommunerne har kvalitetsstandarder på alle paragraffer.
Der er stor variation i, hvordan kvalitetsstandarderne ser ud. Nogle består af få punkter på en hjemmeside. Andre er dokumenter på 100 sider. De flest kvalitetsstandarder har en intern karakter – dvs. de er skrevet i fagsprog. Der er også stor variation i, hvor udførligt visitati- onen, kvalitetskriterierne og ydelserne er beskrevet. Kvalitetsstandarderne for § 83 er typisk mere udførlige end kvalitetsstandarderne for de øvrige paragraffer.
Hvordan virker kvalitetsstandarderne som styringsredskab?
Kvalitetsstandardernes styringsegenskaber er undersøgt gennem caseundersøgelser i de fire kommuner.
Overordnet set viser analysen, at kvalitetsstandarderne fungerer som et godt styringsred- skab i alle fire casekommuner – uanset om det er en lovbunden eller en frivillig kvalitets- standard og uanset konkretiseringsgraden.
• Det er opfattelsen blandt både politikere, visitatorer og leverandører, at serviceniveauet i kommunen er politisk fastlagt. Det er dog ikke tydeligt for borgerne.
• Det tyder også på, at der er overensstemmelse mellem kvalitetsstandarderne, de visite- rede ydelser og de leverede ydelser.
• Kvalitetsstandarderne kan bidrage til overholdelse af den økonomiske ramme. Langt ho- vedparten af de interviewede mener, at kvalitetsstandarderne først og fremmest skal bidrage til at styre økonomien.
• Kvalitetsstandarderne opfattes helt generelt som vigtige i forhold til at sikre et ensartet serviceniveau hos borgerne.
• Det er også opfattelsen, at kvalitetsstandarderne medvirker til at styre serviceniveauet i leverandørernes arbejde.
• Kvalitetsstandarderne fejler i forhold til formålet om at formidle serviceniveauet til bor- gerne. Borgerne kender dem ikke.
Hvad koster kvalitetsstandarderne i administrativt tidsforbrug?
Det administrative tidsforbrug inkluderer selve revideringen af standarden, den efterfølgende politiske behandling samt implementeringen af den reviderede standard blandt visitatorer og leverandører. I gennemsnit bruger de fire casekommuner 150 timer på at revidere en kvali- tetsstandard. De 150 timer dækker over en stor spredning mellem kommunerne med 31 timer som det mindste og 355 timer som det højeste.
I forhold til § 83 er der et lovkrav om årlig opfølgning på kvalitetsstandarderne, men der er ikke krav om, hvordan der skal følges op. Der er da også meget stor spredning på casekom- munernes tidsforbrug til opfølgningen. Den kommune, der bruger færrest ressourcer på op- følgning, bruger 10 timer og 21.000 kr. til ekstern bistand. Den kommune, der bruger mest, bruger 300 timer samt 50.000 kr. til ekstern bistand.
Gør det en forskel, om det er lovpligtigt eller frivilligt at have en kvalitetsstandard?
Det ser ikke ud til, at det gør nogen forskel for styringsegenskaberne, om en kvalitetsstan- dard er lovpligtig at udforme, eller om den er frivillig. Der arbejdes meget ens med de to former for kvalitetsstandarder i casekommunerne.
De små forskelle, der måske er – fx at økonomifokus er stærkere i forhold til § 83 end for
§ 85, og at der måske er lidt mere debat om § 83 på det politiske niveau, skyldes formentligt i højere grad forskelle på de to områder. Målgruppen for § 83 er større og mere homogen end for § 85, og § 83 fylder mere i kommunernes økonomi.
Der, hvor lovpligtigheden måske gør en forskel, er i forhold til opfølgningerne på kvalitets- standarderne. Det er tydeligt, at der følges mere systematisk op på § 83, hvor der er krav om årlig opfølgning end på § 85. Casekommunerne bruger også flere ressourcer på opfølg- ningen på § 83. Det er dog sandsynligt, at kommunerne – kvalitetsstandarder eller ej – ville følge tæt op på § 83-området under alle omstændigheder – givet målgruppens størrelse og betydningen for kommunernes økonomi.
Hvad betyder forankringen?
Tidligere forskning på området fra 20081 indikerede, at en bred forankring var vigtig for den aktive brug af kvalitetsstandarder, og dermed for kvalitetsstandardernes styringsegenska- ber. Vores undersøgelse finder ikke denne sammenhæng. Forankringen bredt i organisatio- nen i de fire casekommuner spiller tilsyneladende ikke den store rolle for brugen af kvalitets- standarderne. For eksempel er der ikke nogen sammenhæng mellem, om leverandørerne er inddraget i arbejdet med kvalitetsstandarderne, og i hvor høj grad de bruger dem aktivt i
1 Socialstyrelsen 2008
deres daglige arbejde. Der er heller ikke nogen tydelig sammenhæng mellem, om de er ind- draget i arbejdet med kvalitetsstandarderne, og om de finder, at de giver mening.
Hvad betyder formidlingen til borgerne?
Tidligere undersøgelser2 peger også på, at formidlingen til borgerne er vigtig for, hvordan kvalitetsstandarderne virker som styringsredskaber. I vores undersøgelse finder vi ikke i de fire casekommuner eksempler på, at kvalitetsstandarderne er kendt hos borgerne – uanset om kvalitetsstandarderne er rettet mod borgerne eller ej. Derfor kan vi heller ikke sige, om det gør en forskel. Men undersøgelsen finder, at kvalitetsstandarderne bidrager til, at bor- gerne behandles ens i kommunen, da både visitationen og leverandørerne arbejder efter kvalitetsstandarderne. Enkelte kommuner har erfaret, at kvalitetsstandarderne kan opfattes som et ”rettighedskatalog”, hvilket betyder, at det flytter fokus fra, hvad borgerne har behov for, til hvad de har ret til.
Hvad betyder konkretiseringsgraden?
Forventningen var – jf. kapitel 2 – at de mere konkret formulerede kvalitetsstandarder ville have stærkere styringsegenskaber. Vi finder ikke disse forskelle tydeligt i undersøgelsen. I de fire casekommuner vurderes kvalitetsstandarderne til at være velegnede styringsinstru- menter uanset konkretiseringsgrad.
Undersøgelsen viser, at der i forhold til de meget konkrete kvalitetsstandarder er en bekym- ring om, at de kan få visitatorerne til at sætte skøn under regel. Visitatorerne skal altid foretage en konkret individuel vurdering af borgeren og må således ikke følge kvalitetsstan- darden ukritisk. Visitatorerne giver dog entydigt udtryk for, at de altid inddrager et fagligt skøn, og de oplever ikke kvalitetsstandarderne som begrænsende i den sammenhæng.
Der er blandt nogle leverandører en bekymring for, at de meget konkrete kvalitetsstandarder kan gøre det svært for leverandørens medarbejdere at bruge deres faglige råderum. Under- søgelsen peger på, at der uanset konkretiseringsgraden som regel er et råderum til leveran- døren – fx gennem visitation i ydelsespakker. Men de meget konkrete kvalitetsstandarder gør det muligvis vanskeligere for leverandørerne at få øje på råderummet. Vi har imidlertid ikke undersøgt, hvad det i praksis betyder for den service, som borgerne får leveret.
Undersøgelsen tyder alt i alt ikke på, at kvalitetsstandardernes konkretiseringsgrad har stor betydning for, hvordan de vurderes at virke som styringsinstrument. Det er i modsætning til de resultater, som Socialstyrelsen fandt i 2008 jf. kapitel 2. Det skal dog bemærkes, at de kvalitetsstandarder, Socialstyrelsen vurderede, havde en lav konkretiseringsgrad og havde karakter af at være visionsgrundlag.
Der er ingen af kvalitetsstandarderne i vores caseundersøgelse, der har en tilsvarende lav konkretiseringsgrad. Så måske har de kvalitetsstandarder, der i denne undersøgelse er kodet med lav konkretiseringsgrad, alligevel tilstrækkelig konkretiseringsgrad til, at de er veleg- nede som styringsinstrumenter. Til gengæld viser undersøgelsen logisk nok en tendens til, at der bruges mere tid til revidering af en konkret kvalitetsstandard end en ukonkret. For- skellen er dog yderst beskeden. Der bruges i gennemsnit 16 timer mere på at revidere en konkret kvalitetsstandard end på at revidere en ukonkret kvalitetsstandard.
2 Ankestyrelsen 2014, Socialstyrelsen 2008
1 Indledning
Folketinget har på nogle af de store velfærdsområder gjort det lovpligtigt for kommunerne at udforme kvalitetsstandarder. Kvalitetsstandarder er nedskrevne og offentlige beskrivelser af, hvilken service kommunens borgere kan forvente på et givet område, og kvalitetsstan- darderne er godkendt af kommunens politiske niveau. Kvalitetsstandarderne tydeliggør så- ledes det politisk vedtagne serviceniveau, der tilbydes borgerne i kommunen. Disse service- niveauer er også gældende i forbindelse med udlicitering og frit valg af leverandør.
Selvom det ikke er lovpligtigt, har forholdsvis mange kommuner valgt at udarbejde kvali- tetsstandarder på andre store serviceområder, herunder bl.a. for § 85. Det antages derfor, at kommunerne ser fordele ved at arbejde med kvalitetsstandarderne.
Som styringsredskab har kvalitetsstandarder da også en række anvendelsesmuligheder:
• Kvalitetsstandarderne kan sikre, at det er politikerne og ikke de enkelte visitatorer, der fastlægger kommunens generelle serviceniveau (Høybye-Mortensen 2012).
• Kvalitetsstandarder kan hjælpe til at strømline visitatorernes indsats og dermed skabe et ensartet serviceniveau for alle kommunens borgere.
• Kvalitetsstandarderne kan danne grundlaget for de udførende medarbejderes daglige ind- sats (Ankestyrelsen, 2014).
• Kvalitetsstandarderne kan formidle kommunens serviceniveau til borgerne (Ankestyrel- sen, 2014).
• Kvalitetsstandarderne kan bidrage til, at det faktiske serviceniveau leveres inden for bud- getrammen.
Kvalitetsstandardernes styringspotentiale orienterer sig dermed fra det politiske niveau mod både visitatorerne, leverandører og borgere.
Kvalitetsstandarder, ydelseskataloger og serviceniveau
I undersøgelsen anvendes begrebet kvalitetsstandard som en fællesnævner for begreber som ser- vicebeskrivelser, administrationsgrundlag, kvalitetsstandarder m.m. Det er nogle af de betegnel- ser, som kommunerne anvender om nedskrevne og offentlige beskrivelser af, hvilken service kommunes borgere kan forvente på et givent område.
Nogle kommuner supplerer deres offentlige kvalitetsstandarder med en mere detaljeret beskri- velse af ydelserne til internt brug. Disse ”ydelseskataloger” inddrages ikke i undersøgelsen*.
Begrebet ”serviceniveau” bruges til tider både som betegnelse for det faktiske serviceniveau en kommune leverer og som reference til et vedtaget og nedskrevet niveau. I denne rapport refereres der med begrebet kvalitetsstandard udelukkende til nedskrevne og offentlige beskrivelser af, hvil- ken service kommunes borgere kan forvente på et givent område. Begrebet serviceniveau refere- rer til det faktiske niveau af leveret service
*Det skal bemærkes, at disse ydelseskataloger i kommunernes praksis kan være svære at skelne fra kvalitetsstan- darderne, som vi definerer dem. Ydelseskataloger og kvalitetsstandarder kan opleves som en samlet pakke, og dermed kan en meget løst beskrevet kvalitetsstandard opleves som meget konkret, hvis den er suppleret af et detaljeret ydelseskatalog. Det giver en vis usikkerhed i undersøgelsen.
Denne undersøgelse skal give viden om følgende spørgsmål:
• Hvordan har landets kommuner udformet deres kvalitetsstandarder?
• Hvordan virker kvalitetsstandarderne som styringsredskaber?
• Hvad koster det kommunerne i ekstra administration at arbejde med kvalitetsstandarder?
• Gør det en forskel, om der er lovkrav om kvalitetsstandarder, eller om det er frivilligt at bruge kvalitetsstandarderne?
KORA fokuserer specifikt på brugen af kvalitetsstandarder i forhold til hjemmehjælp (§ 833 i serviceloven) og socialpædagogisk bistand (§ 85 i serviceloven), samt genoptræning efter
§ 86 i serviceloven.
De tre serviceområder
§ 83 regulerer hjemmehjælpen. Hjemmehjælp kan for det første bestå af praktisk hjælp – fx til rengøring, madlavning, indkøb. For det andet kan den bestå af personlig hjælp – fx til påklædning, bad og spisning. Det er lovpligt for kommunalbestyrelser at udarbejde kvalitetsstandarder på hjemmehjælpsområdet og årligt at følge op på kvalitetsstandarderne. Der er frit valg på hjem- mehjælpsområdet. Det vil sige, at borgeren frit kan vælge mellem en kommunal eller en privat leverandør. De kvalitetskrav, som kommunen stiller til de private leverandører, skal afspejle kva- litetsstandarderne.
§ 85 regulerer socialpædagogisk bistand. Det vil sige støtte og hjælp til personer, der grundet psykisk eller fysisk handicap har brug for hjælp for at få hverdagen til at hænge sammen . Den socialpædagogiske bistand kan fx bestå af rådgivning om og ledsagelse til fritidsaktiviteter, til- rettelæggelse af økonomi, indkøb af dagligvarer eller hjælp til opretholdelse af sociale netværk.
Den socialpædagogiske bistand tilbydes ofte i sammenhæng med andre indsatser og i en tvær- faglig sammenhæng. Der er ikke krav om udarbejdelse af kvalitetsstandarder, men muligheden herfor fremgår af serviceloven § 138. I undersøgelsen ser vi udelukkende på § 85 støtte i eget hjem.
§ 86 dækker over genoptræning og vedligeholdelsestræning, som borgeren modtager uden hen- visning fra sygehus. Træningen gives fx efter et længerevarende sygdomsforløb, og formålet er, at borgeren skal genvinde sine evner til at klare sig selv så vidt muligt. Det betyder fx, at borgeren trænes i at gå på trapper, tage bad selv og lignende. Kommunalbestyrelserne skal én gang årligt udarbejde og/eller revidere kvalitetsstandarder for træningen4.
Tildeling af ydelser efter disse tre paragraffer skal altid ske på baggrund af en konkret indivi duel vurdering og afgørelser skal meddeles skriftligt.
1.1 Læsevejledning
Undersøgelsen bygger på eksisterende viden på området, en gennemgang af alle kommuners kvalitetsstandarder på §§ 83, 85 og 86 samt et casestudie af fire kommuners praksis i forhold til kvalitetsstandarder.
3 § 83 blev ændret 18. februar 2015. Paragraffen indeholder nu krav om, at borgerne skal tilbydes et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb forud for, at der tilbydes praktisk og personlig hjælp, hvis der er mu- lighed for, at funktionsevnen kan forbedres. Ændringen i serviceloven er forekommet efter endt dataind- samling. Analysen foretages derfor på baggrund af kvalitetsstandarder, der ikke nødvendigvis lever op til de nye krav
4 BEK nr. 1575 af 27/20/2014
I næste kapitel gennemgås den eksisterende viden, og der identificeres tre faktorer, der er centrale for, hvordan kvalitetsstandarder virker som styringsredskaber: Deres konkretise- ringsgrad, forankringen og den aktive brug af kvalitetsstandarderne samt formidlingen til borgerne.
I kapitel 3 gennemgås undersøgelsens analysedesign, datagrundlag og metode overordnet.
I kapitel 4 afrapporteres analysens første del: Hvordan ser kvalitetsstandarderne ud i de danske kommuner, og der redegøres for caseudvælgelsen til undersøgelsens anden del.
Kapitel 5 beskriver, hvordan de fire kommuners kvalitetsstandarder ser ud i forhold til de tre faktorer, der blev identificeret i kapitel 2: konkretiseringsgrad, forankring og formidling til borgerne.
I kapitel 6 analyseres, hvordan kvalitetsstandarderne virker som styringsredskab i hele sty- ringskæden: fra politikere, til visitatorer, til leverandører og til borgere.
I kapitel 7 gennemgås de administrative omkostninger ved at arbejde med forskellige typer af kvalitetsstandarder i de fire casekommuner. Det undersøges, om der er forskel på om- kostningerne ved helholdsvis lovpligtige og frivillige standarder.
Bilag 1 er metodebilaget. Her findes en grundig gennemgang af metoden
Bilag 2 indeholder en oversigtstabel, hvor de fire casekommuner kan sammenlignes på en række parametre: indbyggertal, antal borgere der får ydelser på de forskellige paragraffer, kvalitetsstandarderne for henholdsvis §§ 83 og 85, leverandørprofilen, brugen af § 85, be- handling af kvalitetsstandarderne i udvalg og råd samt processen for revidering af kvalitets- standarderne.
2 Eksisterende viden
Tidligere forskning5 har undersøgt brugen af kvalitetsstandarder som styringsredskaber.
Forskningsfeltet har beskæftiget sig med følgende temaer:
• Kvalitetsstandardernes effekt
• Implementering af kvalitetsstandarderne
• Strømlining af kommunens serviceniveau
• Kvalitetsstandarder og det faglige skøn
• Faglighedens legitimitet
• Formidling til borgerne.
Rapporten bygger videre på denne forskning. Dette afsnit præsenterer forskningsfeltet, som rapporten skriver sig ind i.
2.1 Kvalitetsstandardernes effekt
De kommunale medarbejdere udtrykker, at kvalitetsstandarder har en effekt (Reflektor/IN- VENTUM, 2008). Det er en af konklusionerne i en opfølgningsrapport på Socialstyrelsens6 Projekt Kvalitetsstandard fra 2008, hvor både repræsentanter fra myndighedsenheden og udførerenheden blev interviewet i samtlige 98 kommuner. Projektet havde til formål at ud- vikle en generel model for anvendelsen og forankringen af kvalitetsstandarder efter service- lovens §§ 83 og 86.
Mellem 53 og 71 procent af de adspurgte i kommunerne mener, at kvalitetsstandarderne har en effekt i forhold til:
• at udvikle, styre og formidle serviceniveauet
• at skabe en rød tråd fra politik til faktisk serviceniveau
• at skabe en sammenhængende kommunal indsats
• at skabe en fælles forståelse af det udbudte serviceniveau blandt politikere, forvaltning og borgere
• at skabe en tydeligere ansvarsfordeling mellem kommunalbestyrelse, forvaltning og le- verandør.
Ansatte i de større kommuner er lidt mindre positive over for kvalitetsstandardernes effekt end ansatte i de mindre kommuner. En lille del af de adspurgte er direkte uenige i, at kvalitetsstandarder har en effekt på de ovennævnte områder. Men de fleste af dem, der ikke er enige i udsagnene, placerer sig i den mere neutrale kategori, at kvalitetsstandarderne i nogen grad har en effekt på ovennævnte. Konklusionen på Socialstyrelsens undersøgelse er, at brugen af kvalitetsstandarder, ifølge de kommunale medarbejdere, har en effekt på oven- nævnte forhold.
5 I dette kapitel trækker vi på følgende undersøgelser: Ankestyrelsen 2014: Kommunernes anvendelse af serviceniveauer, Bengtson, Steen og Maria Røgeskov 2012: Et liv i egen bolig – analyse af bostøtte til borgere med sindslidelser (SFI), Høybye-Mortensen Matilde 2011. Velfærdsstatens dørvogtere, Høybye- Mortensen Matilde 2012 Sagsbehandling i en digital virkelighed, Høybye-Mortensen Matilde 2013: Sags- behandling på velfærdsstatens beslutningsfabrikker. Reflektor/Inventum 2008. Opfølgning på projekt kvalitetsstandard. (Socialstyrelsen)
6 Den daværende Servicestyrelse
2.2 Implementering af kvalitetsstandarderne
Ejerskab til kvalitetsstandarder
Det er centralt, at der er ejerskab til kvalitetsstandarderne blandt alle, der arbejder med dem. Lige fra politikerne til de udførende medarbejdere. Det er en af konklusionerne i den førnævnte opfølgningsrapport på Socialstyrelsens Projekt Kvalitetsstandard fra 2008. Der er således størst opbakning til kvalitetsstandarder i de kommuner, hvor udformningen af kvali- tetsstandarder er bredt forankret, og hvor alle led arbejder aktivt med kvalitetsstandarderne.
Det, at politikerne arbejder aktivt og er involverede i udformningen af kvalitetsstandarder, gør, at kvalitetsstandarder spiller en større rolle i de politiske prioriteringer og anvendes som et politisk redskab. At medarbejderne, der visiterer og udfører ydelserne, også har et nært kendskab til kvalitetsstandarderne er vigtigt i forhold til, hvordan kvalitetsstandarderne bru- ges. Både i forhold til at kvalitetsstandarderne skal virke som et styringsredskab og som et arbejdsredskab, så de for eksempel udgør en støtte for sagsbehandlerne/visitatorerne i deres arbejde (Reflektor/INVENTUM, 2008).
Standardernes konkretiseringsgrad
Kvalitetsstandardernes konkretiseringsgrad er vigtig for, hvordan de virker som styringsred- skab. Socialstyrelsens undersøgelse viste, at kvalitetsstandarderne blev tillagt mindre betyd- ning af medarbejderne i de kommuner, hvor kvalitetsstandarderne var formuleret med upræ- cise, bløde vendinger, tenderende imod at være et visionsgrundlag (Reflektor/INVENTUM, 2008). Kvalitetsstandarderne må dog heller ikke være formuleret for konkret, da de dermed mindsker det skønsmæssige råderum (se nedenfor).
2.3 Strømlining af kommunens serviceniveau
Serviceloven giver den enkelte kommune råderum til at fastlægge de metoder og løsninger, der passer til kommunens behov og økonomi. Det betyder, at kommunalpolitikerne kan (§ 85) eller skal (§§ 83 og 86) udarbejde kvalitetsstandarder, der sikrer, at det er politikerne og ikke de kommunalt ansatte eller leverandører af ydelserne, der fastsætter kommunens overordnede serviceniveau. Det vil sige det niveau af service, som borgerne kan forvente at få, hvis de har behov for hjælp og støtte fra kommunen. Kvalitetsstandarderne beskriver serviceniveauet og regulerer dermed sagsbehandlernes/visitatorernes vurdering af borgernes forhold for at sikre, at lignende sager behandles ens.
Kvalitetsstandarder som retningslinjer
Sagsbehandlerne/visitatorerne efterspørger flere retningslinjer for visitationen. Det viser en undersøgelse af Steen Bengtsson og Maria Røgeskov fra SFI, Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. Bengtson & Røgeskov undersøgte brugen af kvalitetsstandarder ved tilbud om bostøtte efter servicelovens § 85. Det er ikke lovpligtigt at udarbejde kvalitetsstandarder for
§ 85, men 69 procent af de danske kommuner havde i 2012 indført kvalitetsstandarder på området af egen drift. På baggrund af både spørgeskemaundersøgelser og interviews kunne Bengtson & Røgeskov fastslå, at sagsbehandlerne/visitatorerne i de kommuner, der ikke havde en kvalitetsstandard for § 85, efterlyste guidelines til at modvirke den usikkerhed, der kan opstå i vurderingen af borgerens behov (Bengtson & Røgeskov, 2012). Kvalitetsstandar- derne kan således også i praksis være en retningslinje i sagsbehandlernes/visitatorernes hverdag.
Bengtson & Røgeskov har i samme undersøgelse også set på, hvad de udførende medarbej- dere – bostøtterne – mener om kvalitetsstandarderne. 64 procent af de bostøtter, der kender
indholdet af kvalitetsstandarderne, mener, at kvalitetsstandarden kan omsættes i praksis.
Socialstyrelsen har draget en lignende konklusion, som beskrives nedenfor. Kvalitetsstan- darder kan således både være retningslinjer for visitatorer og udførende medarbejdere i det daglige arbejde.
Kvalitetsstandarder som kontrolredskab
Kvalitetsstandarder kan i samspil med et digitaliseret sagsbehandlingsprogram fungere som et kontrolredskab, der både mindsker råderummet for det faglige skøn, og leder til, at de ansatte skal forsvare deres faglige afgørelser i relation til kvalitetsstandarderne. Det viser en række interview med kommunale visitatorer på ældreområdet (Høybye-Mortensen, 2013).
Systemerne kan fx bruges til at holde udgifterne nede, ved at de pakker, der er til rådighed, når visitatorerne visiterer ydelser til borgerne, justeres. Det, der før var en 45 minutters rengøringspakke, mindskes nu til en 35 minutters rengøringspakke, bad tilbydes som hoved- regel en gang om ugen i stedet for to, og så videre. På den måde kan lederne kontrollere udgifterne. Sagsbehandlingssystemerne kan i det daglige registrere, hvilke sagsbehand- lere/visitatorer der afviger fra normen i størrelsen på visterede ydelser, og lederne kan derfor kontrollere sagsbehandlernes/visitatorernes daglige indsats (Høybye-Mortensen, 2013).
2.4 Kvalitetsstandarder og det faglige skøn
Der skal altid foretages en konkret individuel vurdering i den enkelte sag, således at den tilbudte hjælp faktisk afhjælper borgerens funktionstab. Det gælder uafhængigt af, om kom- munen fastsætter en kvalitetsstandard eller ej. Et manglende skøn er et brud på lovgivnin- gen og udtryk for en forvaltningsmæssig ugyldig afgørelse (Ankestyrelsen, 2014). Ankesty- relsen (2014: 2) beskriver kvalitetsstandarder som et bidrag i sagsbehandlernes/visitatorer- nes afvejning af skønnet og som ”vejledende retningsliner”. Kvalitetsstandarden må aldrig stå alene i en afgørelse, men kvalitetsstandarden kan inddrages som en del af afgørelses- grundlaget, hvilket betyder, at afvigelser skal begrundes.
Høybye-Mortensen beskriver et interview med en sagsbehandler/visitator, som sammenlig- ner sit eget job med et job som færdselsbetjent: Det er ikke færdselsbetjentens job at vur- dere, om det er rimeligt, at man må kører 110 eller 130 km/t på motorvejen. På samme måde er det ikke sagsbehandlerens/visitatorens job at vurdere, om det er rimeligt, at kom- munen tilbyder rengøring ugentligt eller hver fjortendes dag. Det er en beslutning, der skal tages rent politisk. Dog er det visitatorernes job at vurdere, hvornår der kan være behov for at afvige fra de fastsatte regler, hvis en borger fx har brug for et bad dagligt i stedet for det antal gange om ugen, der er standarden (Høybye-Mortensen, 2013).
Ankestyrelsen har undersøgt, om kvalitetsstandarder blev inddraget i kommunernes afgørel- ser på bekostning af det faglige skøn i forhold til servicelovens §§ 85 og 107, hvor brugen af kvalitetsstandarder er frivillig.
Ankestyrelsen fandt, at kommunerne kun i 12 ud af 99 sager inddrog kvalitetsstandarden i afgørelsens begrundelse. Yderligere fandt Ankestyrelsen, at der kun i 29 ud af de undersøgte sager blev henvist til kvalitetsstandarden under sagsbehandlingen. Kun i 16 af disse cases blev kvalitetsstandarden anvendt i afgørelsen og kun i 5 cases blev kvalitetsstandarden ind- draget aktivt i afgørelsen. Altså fylder hensynet til kvalitetsstandarder generelt ikke meget i hverken sagsbehandlingen, afgørelsen eller begrundelsen for afgørelsen.
Der kan ikke konkluderes entydigt, om det faglige skøn viger for kvalitetsstandarden, da for få af de analyserede sager rent faktisk inddrager kvalitetsstandarder i deres afgørelse og begrundelse. Ankestyrelsen fandt, at skønnet var utilstrækkeligt i 10 ud af de 12 sager, hvor
kvalitetsstandarden blev brugt i begrundelsen for afgørelsen. Ankestyrelsen kommer ikke nærmere ind på, om skønnet er tilstrækkeligt i de 29 sager, hvor kvalitetsstandarderne blev inddraget i sagsbehandlingen (Ankestyrelsen, 2014).
2.5 Faglighedens legitimitet
Brugen af kvalitetsstandarder kan på sigt mindske den faglige legitimitet, der ligger til grund for sagsbehandlernes/visitatorernes arbejde. Når deres faglighed angribes, kan de vælge at bruge kvalitetsstandarderne som et værn mod utilfredse borgere og til at stå imod pres fra ledelsen. En sagsbehandler/visitator, Høybye-Mortensen interviewer, oplever, at borgere og pårørende, der er utilfredse med det niveau af service, de tilbydes, er mere lydhøre, når forklaringen er, at niveauet er fastsat af kvalitetsstandarder, end når forklaringen er hendes faglige vurdering. Hun oplever altså, at hendes faglige legitimitet udfordres. Hvis sagsbe- handlerne/visitatorerne føler, at deres afgørelse mangler vægt, er risikoen, at de i højere grad vil lade kvalitetsstandarden determinere afgørelsen (Høybye-Mortensen, 2014).
Faldende faglig legitimitet kan betyde, at det bliver sværere at rekruttere fagligt stærke visitatorer til jobbet. Det er dog nødvendigt, at sagsbehandlerne/visitatorerne er fagligt stærke og kan udfordre kvalitetsstandarderne, så de borgere, der falder uden for kategori- seringerne i kvalitetsstandarderne, både identificeres og får den nødvendige hjælp. Det vil sige, at sagsbehandlerne/visitatorerne netop i kraft af deres faglighed kan vurdere, hvad kvalitetsstandarder ikke kan standardisere. De må vide, hvornår og hvordan kvalitetsstan- darderne er utilstrækkelige (Høybye-Mortensen, 2012).
2.6 Formidling til borgerne
I Socialstyrelsens undersøgelse fra 2008 afdækkes det også, hvilken betydning de ansatte tillægger kvalitetsstandarderne på forskellige områder. Knap 90 procent af medarbejdere mener, at kvalitetsstandarderne har betydning i forhold til at skabe et ensartet grundlag for tildeling af ydelser. Medarbejderne mener dermed, at kvalitetsstandarderne har en stor be- tydning i forhold til, at borgerne sikres lige vilkår samt en højere grad af retssikkerhed (Re- flektor/INVENTUM, 2008). Det kræver dog, at kvalitetsstandarderne faktisk inddrages i det daglige arbejde, og at borgerne informeres om indholdet af kvalitetsstandarderne.
Undersøgelsen fra Socialstyrelsen viser, at ældreråd og handicapråd inddrages i udformnin- gen af kvalitetsstandarderne. Forskningen peger på, at kvalitetsstandarderne i mindre grad er kendt hos de enkelte borgere. Dette understøttes af konklusionerne i Ankestyrelsens un- dersøgelse af sagsbehandlingen på § 85-området. Ankestyrelsen har, som nævnt, tidligere undersøgt brugen af kvalitetsstandarder i kommunernes afgørelser. Undersøgelsen konklu- derer, at der i høj grad mangler kommunikation med borgerne, da afgørelse ikke altid og kvalitetsstandard sjældent meddeles borgeren skriftligt. Ankestyrelsen påpeger, at mange af de klager, der indberettes over en afgørelse, skyldes, at borgeren ikke er bekendt med de overvejelser, der er indgået i afgørelsen – herunder både kvalitetsstandard og skøn (Anke- styrelsen, 2014). Det er derfor værd at undersøge, om kvalitetsstandarderne faktisk når borgerne, det sidste led i styringskæden.
2.7 Opsamling: Hvad er centralt for kvalitetsstandardens sty- ringspotentiale?
Som det fremgår ovenfor, viser tidligere undersøgelser, at kvalitetsstandarder har et poten- tiale som styringsværktøjer. Kvalitetsstandarderne bidrager til at styre serviceniveauet i kommunen og til at sikre, at der er en fælles forståelse af serviceniveauet blandt politikere, forvaltning og borgere. Kvalitetsstandarderne er derfor velegnede til at sikre en strømlining af kommunens serviceniveau fra det politiske niveau til visiteringen og leveringen af servicen hos borgeren. Dermed kan kvalitetsstandarderne også bidrage til, at det faktiske serviceni- veau i kommunen hænger sammen med den økonomiske ramme.
Der er forskel på, hvor godt kvalitetsstandarder fungerer som styringsinstrument. Det frem- hæves for det første, at den konkrete udformning af kvalitetsstandarden har betydning.
Ukonkrete kvalitetsstandarder virker ikke så godt som konkrete kvalitetsstandarder. Dette hensyn skal imidlertid vejes op mod hensynet til det faglige skøn. Kvalitetsstandarderne skal ideelt set være håndgribelige nok til, at man kan anvende dem i den daglige indsats, men de må ikke blive så konkrete, at de bliver kontrollerende og udfordrer det faglige skøn. Kvali- tetsstandarderne skal virke som guidelines, og må ikke efterleves som regler, da det går ud over fagligheden og i sidste ende den service, der ydes borgere, der falder uden for standar- derne.
Forskningen peger for det andet også på, at der er forskel på, hvor aktivt kvalitetsstandar- derne bruges i kommunerne. Det er klart, at aktiv brug af kvalitetsstandarderne i det daglige arbejde er centralt for effekten. Brugen afhænger i høj grad af, om arbejdet med kvalitets- standarderne er bredt forankret.
For at kvalitetsstandarderne skal fungere optimalt som styringsinstrument, skal de for det tredje være kendt i hele styringskæden fra politikerne til borgerne. Derfor er formidlingen af standarderne til borgerne også vigtig. Forskningen peger på, at formidlingen til de enkelte borgere kan være mangelfuld. Det skal dog bemærkes, at ældreråd og handicapråd inddrages i arbejdet med kvalitetsstandarderne.
Disse tre elementer danner udgangspunkt for analysen af kvalitetsstandarderne i de efter- følgende kapitler.
3 Analysedesign
Analysen tager afsæt i de tre centrale elementer, der påvirker kvalitetsstandardernes sty- ringspotentiale: 1) konkretiseringsgraden, 2) brugen i det daglige arbejde samt 3) formid- lingen til borgerne.
Figuren giver et overblik over analysedesignet, der beskrives nærmere nedenfor.
Figur 3.1 Analysedesignet
Kortlægning
· Hvor mange kvalitetsstandarder?
· Er de rettet mod borgerne eller kommunen selv?
· Hvor konkrete er de?
· Forskelle på §§ 83, 85 og 86
Udvælgelse af fire cases
· Variation ift.
konkretiseringsgrad
· Hvordan har landets kommuner udformet deres kvalitetsstandarder?
· Hvordan virker kvalitetsstandarderne som styringsredskaber?
· Hvad er de administrative omkostninger ved forskellige typer af kvalitetsstandarder?
· Er der forskel på lovpligtige eller frivillige kvalitetsstandarder?
Kvalitetsstandarder som styringsinstrumenter Hvordan sikrer forskellige typer af kvalitetsstandarder:
·
at det er politikerne, der fastlægger kommunens generelle serviceniveau?·
en ensartet praksis på tværs af visitatorer, så borgerne får et ensartet serviceniveau?·
at leverandørernes daglige indsats afspejler kvalitetsstandarderne – så kvalitetsstandarderne afspejles i de ydelser borgerne modtager?·
at det faktiske serviceniveau er i overensstemmelse med den økonomiske ramme?·
at kommunens serviceniveau formidles til borgerne?Administrative omkostninger
· Hvor lang tid bruger kommunerne på at revidere og følge op på
kvalitetsstandarderne?
· Er der forskel på § 83 og § 85?
· Har konkretiseringsgraden betydning for de administrative omkostninger?
3.1 Kortlægning i samtlige kommuner
Kortlægningen giver for det første svar på, hvordan samtlige kommuner har udformet deres kvalitetsstandarder. For det andet danner kortlægningen udgangspunkt for udvælgelse af cases til caseundersøgelsen.
I undersøgelsen har vi indsamlet kvalitetsstandarder på §§ 83, 85 og 86 for samtlige kom- muner. Kvalitetsstandarderne er primært indsamlet fra kommunernes hjemmesider. Kvali- tetsstandarderne er fundet i perioden 26. november 2014 til 4. februar 2015, og derefter
gemt til offline brug, således at eventuelle efterfølgende ændringer ikke har haft indflydelse på analyserne.
I flere tilfælde har det ikke været muligt at finde kvalitetsstandarderne via kommunernes hjemmesider, så det har i nogle situationer været nødvendigt at bruge internetsøgninger til at finde dem. I nogle tilfælde har det ikke været muligt at finde kvalitetsstandarderne for enkelte paragrafer. Det kan skyldes, at kommunen ikke har lavet kvalitetsstandarder for paragraffen, at de har været for svære at lokalisere på kommunens hjemmeside, eller at de ikke er tilgængelige online. Nærmere beskrivelse af indsamling og kodning findes i bilag 1.
Kortlægningen tager for det første afsæt i kvalitetsstandardernes konkretiseringsgrad. I denne rapport operationaliserer vi konkretiseringsgraden i tre dimensioner:
• Hvor detaljeret beskrives den hjælp, der kan fås: Nævnes der konkrete ydelser? Hvor udførligt beskrives de? Specificeres det, hvad man ikke kan få hjælp til?
• Hvor detaljeret beskrives visitationsprocessen: I hvor mange sætninger beskrives visita- tionsprocessen? Er der krav til borgerens aktive deltagelse?
• Hvor detaljeret beskrives kvalitetskriterier: Er der kvalitetskriterier for aflysninger? For tidsfrister? For medarbejderne der udfører hjælpen? Andre kvalitetskriterier?
For det andet tages der afsæt i, om kvalitetsstandarden har en ekstern eller en intern karak- ter. De er alle offentliggjorte, men nogle er skrevet i et teknisk fagsprog, hvor andre kom- munikeres mere borgerrettet.
Samtlige kvalitetsstandarder er kodet efter et velafprøvet kodetræ, der indfanger de tre di- mensioner i konkretiseringsgraden, samt om kvalitetsstandarden er eksternt eller internt rettet. En detaljeret beskrivelse af metoden findes i bilag 1. Kodningerne har for det første dannet udgangspunkt for analysen af, hvordan kommunerne har udformet deres kvalitets- standarder. For det andet har kodningen været udgangspunkt for udvælgelse af fire cases til caseundersøgelsen.
3.2 Caseundersøgelse
Caseundersøgelsen skal give svar på følgende:
• Hvordan fungerer de forskellige typer af kvalitetsstandarder som styringsværktøjer i for- hold til
· at sikre, at det er politikerne, der fastlægger kommunens generelle serviceniveau?
· at sikre en ensartet praksis på tværs af visitatorer, så borgerne får et ensartet ser- viceniveau?
· at sikre, at leverandørernes daglige indsats afspejler kvalitetsstandarderne – så kva- litetsstandarderne afspejles i de ydelser borgerne modtager?
· at sikre, at det faktiske serviceniveau er i overensstemmelse med den økonomiske ramme?
· at sikre, at kommunens serviceniveau formidles til borgerne?
· hvor lang tid kommunerne bruger på at udvikle og revidere forskellige typer af kvali- tetsstandarder?
Der er udvalgt fire casekommuner til caseundersøgelsen. De er valgt med afsæt i kortlæg- ningen. Casekommunerne er valgt, så der er variation i deres kvalitetsstandarder, så under- søgelsen kan give viden om, hvordan forskellige typer af kvalitetsstandarder virker som sty- ringsinstrumenter. Vi har derfor udvalgt fire kommuner, hvis kvalitetsstandarder på § 837 (lovpligtig) og § 85 (frivillig) varierer i forhold til konkretiseringsgrad.
Kriterierne for caseudvælgelsen fremgår af tabellen nedenfor. Den konkrete caseudvælgelse gennemgås i kapitel 4.
Tabel 3.1 Karakteristika for de udvalgte kommuners kvalitetsstandarder
Høj på § 83 Lav på § 83
Høj på § 85 Kommune A Kommune C
Lav på § 85 Kommune B Kommune D
Der er gennemført interview i alle fire casekommuner. Vi har talt med politikere, medarbej- dere, der udarbejder kvalitetsstandarder, visitatorer, chefer for myndighed og for kommunale udførere8, samt borgere, der modtager hjælp efter § 83 (hjemmehjælp) eller § 85 (social- pædagogisk støtte)9. Der er interviewet mellem 13 og 14 personer i alle fire kommuner.
I interviewene har vi fokuseret på kendskabet til kvalitetsstandarderne, brugen af kvalitets- standarder som styringsværktøjer, og i nogle af interviewene har vi fokuseret på tidsforbru- get til udvikling og revidering af kvalitetsstandarderne.
Derudover er casekommunernes kvalitetsstandarder blevet nærstuderet, og de interviewede borgeres tildelingsbreve er gransket for at vurdere, om de er i overensstemmelse med kva- litetsstandarderne samt de faktisk leverede ydelser.
Oversigten nedenfor viser en oversigt over de gennemførte interview.
Tabel 3.2 Titler på interviewpersoner
Kategori
Udvalgsformænd for Handicap og Ældre I alt 6 politikere
Forvaltningschefer eller forvaltningsdirektører (dvs. den øverste chef) I alt 6 forvaltningsledere
Chefer og ledere for myndighed I alt 7 myndighedsledere
Chefer og ledere for udfører/leverandør I alt 8 ledere for udfører/leverandør Medarbejdere, der udarbejder kvalitetsstandarder I alt 7 medarbejdere
Visitatorer for § 83 og § 85 I alt 8 visitatorer
Borgere 15 § 83-borgere
3 § 85-borgere I alt 18 borgere
7 § 83 er valgt fremfor § 86, der også er lovpligtig. Det skyldes for det første, at § 83 dækker et meget stort område i kommunerne. For det andet er ydelserne i § 83 (hjemmepleje) og § 85 (socialpædagogisk bistand) mere beslægtede end § 85 og § 86 (genoptræning). Når ydelserne er beslægtede, kan det være lettere at isolere effekten af lovpligtig vs. frivillig.
8 Konklusioner, der drages om leverandørernes erfaringer med at arbejde med kvalitetsstandarder, er ba- seret på interview med udelukkende kommunale leverandører og kan ikke overføres direkte til private leverandører.
9 Vi har ikke gennemført interview med medarbejderne hos leverandørerne, men cheferne hos leverandø- rerne er spurgt ind til, hvordan kvalitetsstandarderne påvirker det daglige arbejde blandt medarbejderne.
Vores indtryk fra interviewene er, at cheferne har haft en god forståelse af betydningen for medarbej- derne.
4 Hvordan ser kommunernes kvalitetsstan- darder ud?
Overordnet set er der stor forskel på kommunernes udformning af kvalitetsstandarder, både på tværs af paragraffer inden for den enkelte kommune og på tværs af kommuner. Analysen af kommunernes kvalitetsstandarder på §§ 83, 85 og 86 peger på følgende konklusioner, som underbygges nedenfor:
Konklusioner: kommunernes udformning af kvalitetsstandarder på §§ 83, 85 og 86
• Der blev fundet flest kvalitetsstandarder på §§ 83 og 86, hvilket ikke er overraskende, da det er de lovpligtige kvalitetsstandarder.
• Der blev fundet kvalitetsstandarder på alle tre paragraffer i 71 procent af kommunerne.
• Der viser sig en sammenhæng mellem kommunestørrelse og antallet af fundne kvalitetsstan- darder, således at større kommuner i højere grad udarbejder kvalitetsstandarder for alle tre paragraffer end de mindre kommuner.
• De fleste af de fundne kvalitetsstandarder er udformet til internt brug i kommunen.
• Kvalitetsstandarderne på § 83 er i højere grad eksternt rettet samt mere udførlig beskrevet i forhold til visitationsprocessen, har en højere detaljeringsgrad og opstiller flere kvalitetskri- terier end kvalitetsstandarderne for §§ 85 og 86.
• Der er i højere grad opstillet krav til borgernes aktive deltagelse i kvalitetss tandarderne for
§ 83 end i kvalitetsstandarderne for §§ 85 og 86.
4.1 Antal kvalitetsstandarder
Der er i alt indsamlet 266 kvalitetsstandarder i projektet. Der blev i dataindsamlingen fundet kvalitetsstandarder for § 83 i samtlige 98 kommuner. For § 85 blev der fundet kvalitetsstan- darder fra 76 kommuner, mens der for § 86 blev fundet kvalitetsstandarder for 92 kommuner (se figur 4.1). At der ikke blev fundet kvalitetsstandarder for § 86 for alle 98 kommuner, på trods af at det er lovpligtigt, kan skyldes, at kvalitetsstandarden ikke var tilgængelig på kommunens hjemmeside10.
10 Vi har i undersøgelen rettet personlig henvendelse til de seks kommuner, hvor vi ikke kunne finde en kvalitetsstandard for § 86, men har ikke fået respons.
Figur 4.1 Frekvensfordeling af antallet af kvalitetsstandarder fordelt på paragraffer
Fordelingen af de fundne kvalitetsstandarder pr. kommune ses i figur 4.2. Kun i én kommune blev der fundet kvalitetsstandarder for blot en enkelt paragraf, i 26 kommuner blev der fun- det kvalitetsstandarder for 2 paragraffer, mens der i de resterende 71 kommuner blev fundet kvalitetsstandarder for samtlige 3 paragraffer.
Figur 4.2 Antal kommuner og hvor mange af de tre paragraffer, der er fundet kvalitetsstan- darder på
98
76
92
0 25 50 75 100
§ 83 § 85 § 86
1
26
71
1 2 Alle
4.2 Antal kvalitetsstandarder fordelt på kommunestørrelse
For at undersøge, om der er en sammenhæng mellem antallet af kvalitetsstandarder i den enkelte kommune og kommunernes størrelse, er der gennemført en analyse af antallet af fundne kvalitetsstandarder fordelt på kommunestørrelse.
Det interessante i denne sammenhæng er ikke kommunernes størrelse i forhold til det sam- lede befolkningstal men derimod i forhold til det antal borgere, som det kan forventes, at kvalitetsstandarderne anvendes overfor. Kommunestørrelsen er derfor beregnet som antallet af borgere over 18 år i de enkelte kommuner. Kommunerne er på baggrund af antallet af borgere over 18 år inddelt i 9 grupper. Gruppe 1 er kommunerne med det laveste antal borgere over 18 år og udgøres af ø-kommunerne, mens gruppe 9 er kommunerne med det største antal borgere over 18 år og udgøres af de fire store magistratskommuner.
Figur 4.3 nedenfor viser den relative fordeling af, om vi har fundet kvalitetsstandarder på en, to eller alle tre paragraffer inden for hver kategori af kommunestørrelse. Overordnet set viser figuren, at der er en sammenhæng mellem kommunestørrelse, og om kommunerne har udarbejdet kvalitetsstandarder for både SEL §§ 83, 85 og 86, indtil kommunerne når en vis størrelse (kommunekategori 8 og 9, som indeholder kommuner med henholdsvis mellem 70.000 og 100.000 samt over 100.000 borgere over 18 år jf. metodebilag).
Figur 4.3 Andel kommuner, hvor der er fundet kvalitetsstandarder på en, to eller alle tre pa- ragraffer fordelt på kommunestørrelse
4.3 Udformning af kvalitetsstandarder
De indsamlede kvalitetsstandarder har meget forskellig udformning. Kvalitetsstandarderne varierer fra at være en udskrift af et par bullets på kommunens hjemmeside til dokumenter på over 100 sider. Derudover varierer det også, om kommunen inddrager et ydelseskatalog som en del af kvalitetsstandarden eller ej. Nogle kommuner beskriver således kun kort, at de leverer personlig pleje eller socialpædagogisk støtte uden en nærmere beskrivelse af, hvad indholdet i plejen/støtten er. Andre kommuner har et langt katalog, der i detaljer be- skriver, hvilke ydelser kommunen tilbyder inden for de forskellige områder.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kvalitetsstandarder for 3 paragraffer Kvalitetsstandarder for 1 paragraf Kvalitetsstandarder for 2 paragraffer
Der er således stor variation i kommunernes udformning af kvalitetsstandarder. Der er der- for, som et led i kortlægningen af kommunernes anvendelse af kvalitetsstandarder, foretaget en indholdsanalyse af kvalitetsstandarderne. På baggrund af 12 udvalgte variable, er der konstrueret 4 indeks, som belyser følgende 4 dimensioner i kvalitetsstandarderne (en nær- mere beskrivelse af metoden og styrken af indekset kan ses i bilag 1):
• Type: Indekset belyser typen af dokument, som kvalitetsstandarden er udformet som – i denne sammenhæng om kvalitetsstandarden er udformet til internt brug, eller om den er udformet til eksternt brug.
• Kvalitetskriterier: Indekset belyser, om der er få eller mange kvalitetskriterier opstillet i kvalitetsstandarden.
• Detaljeringsgrad: Indekset belyser, om der er en lav eller en høj detaljeringsgrad i for- hold til, hvad der ydes hjælp til.
• Visitationsproces: Indekset belyser, om der er en manglende eller sparsom beskrivelse af visitationsprocessen, eller om der er en udførlig beskrivelse af visitationsprocessen.
Tabel 4.1 Oversigt over indeks samt variable i indeksene
Indeks Variable Indekskategorier
Type Hvilken karakter har indholdet i kvalitetsstandarden? Til internt brug Hverken/eller Til eksternt brug Er formålet med kvalitetsstandarden beskrevet?
Hvilken skrivestil har kvalitetsstandarden?
Visitationsproces Indeholder kvalitetsstandarden beskrivelse af visitationsproces- sen?
Overordnet beskrevet Hverken/eller Udførlig beskrevet Indeholder KS-dokument krav til borgerens aktive deltagelse?
Detaljeringsgrad Indeholder kvalitetsstandarden præcisering af, hvad der kan fås
hjælp til? Mindre detaljeret
Hverken/eller Meget detaljeret Indeholder kvalitetsstandarden præcisering af, hvad der ikke kan
gives hjælp til?
Indeholder KS-dokument præcisering af betingelser for bytteret?
Kvalitetskriterier Indeholder kvalitetsstandarden kvalitetskriterier om aflysninger? Ingen kriterier Få kriterier Mange kriterier Indeholder kvalitetsstandarden kvalitetskriterier om tidsfrister?
Indeholder kvalitetsstandarden kvalitetskriterier angående dem, der udfører hjælpen?
Indeholder kvalitetsstandarden andre kvalitetskriterier end de ovenfor nævnte?
Indholdsanalysen viser, at både visitationsprocessen, detaljeringsgraden og kvalitetskriteri- erne er mere udførligt beskrevet for kvalitetsstandarderne for § 83 end for §§ 85 og 86.
Nedenstående figur viser middelværdierne for de tre indeks fordelt på paragraffer på en skala fra 0-2, hvor scoren 0 er udtryk for en overordnet beskrivelse og 2 en udførlig beskrivelse.
Analysen viser, at udførligheden af beskrivelsen af visitationsprocessen og detaljeringsgra- den er signifikant højere i kvalitetsstandarder for § 83 end for §§ 85 og 86. For beskrivelsen af kvalitetskriterier er forskellen ikke signifikant.
Figur 4.4 Udførligheden af beskrivelsen af visitationsproces, detaljeringsgrad og kvalitetskri- terier
Note: Middelværdierne udgør den gennemsnitlige score for kvalitetsstandarderne på tværs af paragraffer på en skala fra 0-2. I forhold til ’Visitationsproces’, ’Detaljeringsgrad’ og ’Kvalitetskriterier’ er scoren 0 et udtryk for en overordnet beskrivelse og 2 en udførlig beskrivelse.
De indsamlede kvalitetsstandarddokumenter er alle offentliggjort, men nogle har en intern karakter, og nogle har en ekstern karakter. Det vil sige, at der både er dokumenter, der henvender sig til borgeren i let forståeligt sprog, og dokumenter der er skrevet i fagsprog henvendt til brug internt i forvaltningen, samt dokumenter der placerer sig midt imellem de to målgrupper.
Ud af de i alt 268 kvalitetsstandarder, der blev indsamlet, var 73 primært henvendt til bor- geren, mens de resterende 195 havde karakter af et internt dokument (figur 4.5). 6 kom- muner havde både et internt og et eksternt dokument tilgængeligt på hjemmesiden – ind- holdet er dog ikke det samme, men adskiller sig fx ved, at en version omhandler bostøtte i eget hjem efter § 85, mens version to omhandler støtte på et bosted efter § 85. I disse tilfælde er det kvalitetsstandarden for § 85-bostøtte i eget hjem, som indgår i datamaterialet.
Der er ingen signifikante forskelle på tværs af paragrafferne i forhold til, om de primært har en ekstern eller en intern karakter.
1,38 1,34
1,23 1,04
0,47
0,38 1,09
0,41
1,07
0 0,5 1 1,5 2
Visitationsproces Detaljeringsgrad Kvalitetskriterier
§83 §85 §86
Figur 4.5 Fordeling af kvalitetsstandarderne i forhold til type
195 73
Internt brug Eksternt rettet
5 De fire casekommuner
5.1 Udvælgelse af cases
På baggrund af den kvantitative analyse er der udvalgt fire kommuner. De fire kommuner er udvalgt, så deres kvalitetsstandarder for henholdsvis §§ 83 og 85 varierer i forhold til den samlede score på de tre indeks:
• Kvalitetskriterier: Er der få eller mange kvalitetskriterier opstillet i kvalitetsstandarden?
• Detaljeringsgrad: Er der en lav eller høj detaljeringsgrad i forhold til beskrivelserne af, hvad der ydes hjælp til?
• Visitationsproces: Er der en manglende eller sparsom beskrivelse af visitationsproces- sen, eller er der en udførlig beskrivelse af visitationsprocessen?
Kommunerne blev inddelt i fire grupper:
• Kommuner med en høj konkretiseringsgrad for både §§ 83 og 85, hvilket vil sige en samlet score på 5 eller 6 i de tre indeks.
• Kommuner med lav konkretiseringsgrad for både §§ 83 og 85, hvilket vil sige en samlet score på 1 eller 2 i de tre indeks.
• En kommune med en høj konkretiseringsgrad på § 83, men en lav konkretiseringsgrad for § 85, hvilket vil sige en samlet score på 5 eller 6 på § 83 og en samlet score på 1 eller 2 på § 85 i de tre indeks.
• En kommune med en lav konkretiseringsgrad på § 83, men en høj konkretiseringsgrad på § 85, hvilket vil sige en samlet score på 1 eller 2 på § 83 og en samlet score på 5 eller 6 på § 85 i de tre indeks.
Hver variationskombination gav mellem to og fem mulige casekommuner. Dette udgør den pulje, hvorfra der blev udvalgt kommuner til nærmere undersøgelse. Derudover er der sikret geografisk variation.
I kapitel 2 blev den tidligere forskning på området beskrevet. Forskningen peger på, at kva- litetsstandardernes konkretiseringsgrad, deres forankring og den aktive brug samt formid- lingen til borgerne er vigtig for, hvordan kvalitetsstandarderne fungerer som styringsredska- ber. De fire casekommuner beskrives i forhold til disse tre parametre i det følgende. I bilag 2 er der en mere detaljeret beskrivelse af de enkelte kommuner11.
5.2 Konkretiseringsgrad
Vurderingen af kvalitetsstandardernes konkretiseringsgrad er baseret på udvælgelsesproces- sen for casekommunerne. Med en konkret kvalitetsstandard forstås således ikke blot en lang og repetitiv kvalitetsstandard, men én der indeholder specifikke informationer. En konkret kvalitetsstandard beskriver, hvilke ydelser borgeren kan forvente at modtage, samt hvad disse ydelser indebærer. Den opstiller forventninger til borgernes aktive deltagelse og til leverandører, beskriver visitationsprocessen indgående og præsenterer kommunens værdier og formålet med kvalitetsstandarden. En konkret kvalitetsstandard forklarer, hvilke forhold
11 Her beskrives indbyggertal, antal borgere der får ydelser på de forskellige paragraffer, kvalitetsstandar- derne for henholdsvis §§ 83 og 85, leverandørprofilen, brugen af § 85, behandling af kvalitetsstandar- derne i udvalg og råd samt processen for revidering af kvalitetsstandarder.
der skal gøre sig gældende, for at en borger kan tilbydes hjælp efter paragraffen. Særligt gældende for § 83 er, at en konkret kvalitetsstandard også i vores definition skal beskrive borgerens ret til at bytte ydelser samt fritvalgsordningen12. En lang kvalitetsstandard er altså ikke det samme som en konkret kvalitetsstandard.
Der er udvalgt i alt otte kvalitetsstandarder fordelt på de to paragraffer, og de er udvalgt, så der er fire kvalitetsstandarder med høj konkretiseringsgrad og fire med lav konkretiserings- grad. I to af kommunerne er der imidlertid offentliggjort en ny kvalitetsstandard efter afslut- ningen på dataindsamlingen 4.2.2015. I caseundersøgelserne har informanterne i kommu- nerne forholdt sig til den nyeste kvalitetsstandard. Det betyder, at den tilstræbte variation ikke findes fuldstændig i praksis. Der er således kun én kommune, der scorer lavt på kon- kretiseringsgraden i forhold til § 83. Tabellen nedenfor viser, hvordan de forskellige kvali- tetsstandarder scores i forhold til konkretiseringsgraden.
§ 83 Visitationsproces Kvalitetskriterier Detaljeringsgrad
Kommune A 5 5 4
Kommune B 4 4 5
Kommune C 5 5 5
Kommune D 1 3 3
§ 85 Visitationsproces Kvalitetskriterier Detaljeringsgrad
Kommune A 4 4 3
Kommune B 3 1 2
Kommune C 3 2 3
Kommune D 1 3 2
Hvis vi ser på tværs af de to paragraffer, er det tydeligt, at de konkrete kvalitetsstandarder på § 83 er mere detaljerede end de konkrete på § 85, og der er generelt større forskel mellem de konkrete og de ukonkrete i §§ 83 end i 85. At § 83 har højere konkretiseringsgrad i casekommunerne er i overensstemmelse med det generelle fund fra kapitel 4.
5.3 Forankring af arbejdet med kvalitetsstandarder
Forskningen peger på, at forankringen af kvalitetsstandarderne i kommunerne er vigtig for, hvor aktivt de bruges (se kapitel 2). Man kan således forvente, at en bred forankring giver større brug af kvalitetsstandarderne i hele styringskæden. Derfor er det en interessant di- mension at sammenligne på tværs af de fire kommuner.
Vi undersøger forankringen i to dimensioner – den ene dimension omhandler i hvor høj grad politikerne, visitatorerne, leverandørerne og borgerne er inddraget i udformningen og revi- deringen af kvalitetsstandarderne. Den anden dimension omhandler, hvorvidt aktørerne op- lever, at kvalitetsstandarderne er meningsfulde.
12 Det skal bemærkes, at der ikke er lovkrav om at beskrive bytteret og fritvalgsordningen i kvalitetsstan- darden.
