Den skjulte fase

(1)

Den skjulte fase

- mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen

Et bachelorprojekt i jordemoderkundskab af:

Betina B. W. Hansen Jeanette Villum Andersen Maja Guldbæk Arentsen

Hold J08S 7. semester

University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen

d. 4. januar 2012

Vejledere:

Helle Tvorup Andersen Margrethe Møller

Denne opgave omfatter: 109.790 tegn inkl. mellemrum Betina B. W. Hansen: 31.254 tegn inkl. mellemrum

Jeanette Villum Andersen: 21.761 antal tegn inkl. mellemrum Maja Guldbæk Arentsen: 26.664 antal tegn inkl. mellemrum

Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763

(2)

Resumé:

Titel: Den skjulte fase – mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen

Problemfelt: Kvinders ønsker og behov i latensfasen er bl.a. indlæggelse på fødegangen, og når kvinder ifølge en obstetrisk overbevisning ikke bør indlægges i latensfasen, mener vi, at dette kan udgøre et dilemma i mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen.

Problemformulering: Hvilke handlemuligheder har jordemoderen i mødet med kvinden i latensfasen med henblik på at yde jordemoderfaglig omsorg, hvor hun balancerer kvindens ønsker og behov med den obstetriske evidens?

Teori og metode: For at belyse hvilke risici indlæggelse på fødegangen i latensfasen er forbundet med, indhenter vi viden fra klinisk forskning. Ved hjælp af kvalitativ forskning vil vi tilegne os viden om kvinders oplevelse af samt ønsker og behov i latensfasen.

Analyse: Indlæggelse på fødegangen i latensfasen medfører øgede odds for indgreb og komplikationer. Kvinders eksplicitte ønske er at blive indlagt i latensfasen for at opnå tryghed, men det tyder på, at deres reelle behov er jordemoderfaglig omsorg, hvilket for nogle kan opfyldes uden indlæggelse. Kvinder i latensfasen føler sig sårbare, forlegne og skuffede i mødet med jordemoderen. Jordemoderen bør give sig tid til samtale for at yde en god omsorg og for at få kendskab til kvindens reelle behov. Jordemoderen bør bidrage til at øge kvindens fysiologiske oxytocinsekretion med det formål at undgå de uhensigtsmæssige konsekvenser for fødselsprocessen, som en blokering af oxytocinsekretionen kan medføre.

Diskussion: Vi diskuterer om en anerkendende omsorg samt et øget fokus på oxytocinsekretion, kan være handlemuligheder, som jordemoderen kan anvende for at balancere kvindens ønsker og behov med den obstetriske evidens.

Konklusion: Vi kan ikke konkludere, hvorvidt en anerkendende omsorg samt fokus på oxytocinsekretionen kan medvirke til at minimere risikoen for interventioner og komplikationer som følge af indlæggelse i latensfasen. Dette ville kræve yderligere forskning. Dog mener vi, at jordemoderen med disse handlemuligheder, i højere grad bliver i stand til at balancere kvindernes ønsker og behov i latensfasen med den obstetriske evidens.

(3)

Abstract:

Title: The hidden phase – the meeting between the midwife and the woman in the latent labour.

Problem area: Women in latent labour have a desire and a need for admission at the labour ward and we see a potential problem in the meeting between the midwife and the woman since there is an obstetric belief that women shouldn’t be admitted at the labour ward in latent labour.

Problem statement: When the midwife is providing care for the women in latent labour and has to balance the desires and needs of the woman with the obstetric evidence, what are the options then for the midwife?

Theory and Method: In order to elucidate the risks associated with labour ward admission in latent labour we gathered evidence from clinical research. Through qualitative research we want to gain further knowledge on the experience of women in latent labour and their desires and needs.

Analysis: Admission at the labour ward in latent labour leads to increased odds of interventions and complications. Women's explicit desire is to be admitted in latent labour to achieve safety, but we suggest that a need for midwifery care might be their actual need, which for some can be met without hospitalization. Women in latent labour feel vulnerable, embarrassed and disappointed when meeting the midwife. The midwife should make time for conversation with the woman in order to provide good care and to learn about the woman's actual needs. A blockage of oxytocin secretion may have undesirable consequences for the birth process and therefore the midwife should pay attention to the woman’s physiological secretion of oxytocin.

Discussion: We discuss whether a midwifery care that recognizes the desires and needs of a woman in latent labour and an increased awareness of the secretion of oxytocin, can be potential options for the midwife to balance the desires and needs of the woman with the obstetric evidence.

Conclusion: We cannot conclude whether a midwifery care that recognizes the desires and needs of a woman in latent labour and an increased awareness of the secretion of oxytocin may help to minimize the risk of interventions and complications as a result of hospitalization in latent labour as this requires further research. However, we do believe that the midwife with these options will be able to balance the desires and needs of the woman in

(4)

Indhold

1 Indledning: ... 3

2 Problemformulering: ... 7

3 Målsætning: ... 7

3.1 Mål ... 7

3.2 Formål ... 8

4 Teori og metode: ... 8

4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 8

4.2 Strukturering af opgaven ... 10

4.3 Redegørelse og grundig begrundelse for valg af materiale. ... 11

4.3.1 Outcomes of Women Presenting in Active Versus Latent Phase of Spontaneous Labor ………11

4.3.2 Negotiating credibility: first-time mothers’ experiences of contact with the labour ward before hospitalisation ... 11

4.3.3 Swedish women´s experiences of seeking care and being admitted during the latent phase of labour ... 12

4.3.4 Principper for omsorg ... 12

4.3.5 Creating birth space to enable undisturbed birth: ... 13

4.3.6 Metodelitteratur til kritisk analyse ... 13

4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse. ... 14

5 Præsentation og kritisk analyse ... 15

5.1 Outcomes of Women Presenting in Active Versus Latent Phase of Spontaneous Labor ... 15

5.2 Negotiating credibility: first-time mothers’ experiences of contact with the labour ward before hospitalisation ... 20

5.3 Swedish women’s experiences of seeking care and being admitted during the latent phase of labour ……… 26

5.4 Principper for omsorg ... 31

5.5 Creating birth space to enable undistirbed birth ... 34

6 Diskussion ... 36

6.1 Den obstetriske evidens kontra kvinders ønsker og behov ... 36

6.2 Mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen ... 38

6.3 Utryghed og oxytocin ... 41

6.4 Kritik af egen metode ... 43

(5)

7 Konklusion ... 43

8 Perspektivering ... 45

9 References ... 47

10 Bilag ... 49

11 Figurer og tabeller ... 49

(6)

1 Indledning:

Fødslens begyndelse, latensfasen, karakteriseres ved indsættelsen af smertefulde kontraktioner og varer indtil aktiv fase (1, s. 314). Latent betyder skjult, hvilket, i vores opgave, kan dække over den usynlige eller nærmere betegnet langsommelige afkortning af collum og dilatation af orificium. Det er ofte i denne fase, at kvinder tager kontakt til fødegangen, og nedenstående citat er et eksempel på, hvorledes denne fase kan opleves af kvinden:

”Hele natten har jeg kun småblundet mellem veerne, så jeg har efterhånden ikke rigtig sovet siden tirsdag, og det begynder jeg at kunne mærke. Er træt, og ef- terhånden ret opgivende overfor om den her baby mon nogensinde kommer ud (…) jeg ender med (igen) at ringe til fødemodtagelsen som siger, at jeg da gerne må komme ind og blive tjekket hvis jeg føler behov for det (…) Igen med nedslå- ende nyheder dog. Jeg er stadig ikke i aktiv fødsel! Jeg begynder at græde, og spørger om de ikke godt kan gøre noget for at sætte lidt mere skub i det hele, for jeg orker snart ikke rigtig mere. Det afviser hun dog at de vil.” (2)

Ovenstående citat er et udsnit af en fødselsberetning fra en debatside på Internettet og et eksempel på en problematik, som gentagne gange udspiller sig på de danske fødesteder.

Kvinder kommer ind på fødegangene og angiver, at de har været i fødsel i flere døgn og derfor har brug for hjælp. Vi har gentagne gange i vores praktikperioder på fødegangen stået i lignende situationer som ovenstående eksempel. Vi har ofte oplevet, at når jordemoderen konstaterer, at kvinden er i latensfasen, præges stemningen i rummet af parrets skuffelse og et dybtfølt ønske om, at jordemoderen må gøre noget! Dette noget har vi oplevet som et behov fra kvinderne for omsorg og anerkendelse, og ofte udtrykker de ønske om at blive i afdelin- gen. Dette understøttes af et svensk kvalitativt studie, hvori kvinders oplevelse af latensfasen blev undersøgt. Kvinderne ville indlægges, idet de var utrygge og havde behov for at fralægge sig ansvaret og føle sig i sikre hænder (3, s. 178). De havde svært ved at håndtere uvisheden, og havde desuden et stort behov for vished om, at forløbet var normalt (3, s. 178). Kvinderne udtrykte således et behov for omsorg og indlæggelse, hvilket vi finder interessant, idet vi ser en problematik i forhold til en anbefaling fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), som angiver, at kvinder ikke bør indlægges på fødegangen, før de er i fødslens aktive fase (4). Vi overvejer om årsagen til denne anbefaling kan skyldes resultaterne af en undersøgelse af Bailit et al. som viser, at der er øget forekomst af indgreb og komplikationer under fødslen, hvis kvinder indlægges på fødegangen¹ i latensfasen frem for aktiv fase (5, s.

1 Når vi efterfølgende skriver indlæggelse menes der hermed indlæggelse på fødegangen med mindre andet angives.

(7)

78). Ud fra en naturvidenskabelig vinkel tyder det dermed på, at kvinder i latensfasen ikke bør indlægges.

Når der foreligger evidens for, at kvinder ønsker indlæggelse i latensfasen og at indlæggelse i denne fase medfører øget forekomst af indgreb og komplikationer, befinder jordemoderen sig i et dilemma. I Sundhedsloven foreskrives det, at ”Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom (...) for den enkelte” (6). Med dette er jordemoderen juridisk forpligtiget til både at arbejde sundhedsfremmende og syg- domsforebyggende. Hvis indlæggelse i latensfasen medfører øget forekomst af indgreb og komplikationer, sygdomsforebygger jordemoderen da, hvis hun indlægger kvinder i latensfasen? Vi finder det interessant at undersøge, hvordan jordemoderen balancerer kvinders ønsker og behov med den obstetriske evidens.

Omsorgen for kvinder i latensfasen er en del af jordemoderens selvstændige virksomhedsom- råde, idet jordemodervirksomhed blandt andet omfatter fødselshjælp til den fødende under spontant forløbende fødsler (7). Som kommende jordmødre finder vi det derfor relevant at undersøge, hvordan jordemødre bør møde kvinder i latensfasen. Fødselshjælp ved spontant forløbende fødsler nævnes yderligere i Cirkulære om jordemodervirksomhed (8), og definiti- onen af den spontant forløbende fødsel findes i Vejledning om jordemødres virksomhedsom- råde, journalføringspligt, indberetningspligt mv., hvor det beskrives: ”Ved et ukompliceret forløb forstås her fødsel af ét barn til termin i baghovedpræsentation. Fødslen indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller instrumentel forløsning” (9). Latensfasen er en del af den spontant indsættende fødsel og dermed en lovbestemt del af jordemoderens virksomhedsområde.

Som tidligere nævnt er kvinderne i den svenske undersøgelse utrygge i latensfasen (3, s. 178) og vi overvejer, om denne utryghed kan have en negativ indvirkning på fødselsprocessen.

Oxytocinreceptorer i myometriet når et maksimum i den tidlige fødsel, hvilket forstærkes af, at oxytocinsensitiviteten i uterus samtidig øges. Oxytocin er det hormon, som direkte stimule- rer oxytocinreceptorer og medfører uterine kontraktioner. (1, s. 304) Oxytocin er således det dominerende fødselshormon, og det kan hæmmes af adrenalin, som udskilles i stressede eller utrygge situationer (10, s.61). Kvinders utryghed i latensfasen kan således have en negativ indvirkning på fødselsforløbet, hvorfor det er relevant for jordemødre at undersøge hvad jordemoderen kan gøre for at undgå denne utryghed og en mulig måde til dette kunne være gennem fødselsforberedelse. I et randomiseret kontrolleret studie (RCT) lavet i Skejby, fandt

(8)

forskerne, at kvinder, som gennem graviditeten havde deltaget i en bestemt form for fødsels- forberedelse, oftere var i aktiv fødsel ved ankomst på fødegangen (11, s. 921). Det tyder derfor på at kvinderne følte sig mere trygge ved at opholde sig i hjemmet i latensfasen efter at have deltaget i fødselsforberedelsen. Ud fra dette burde alle gravide derfor tilbydes denne form for fødselsforberedelse, idet indlæggelse i aktiv fase, ifølge den obstetriske evidens, medfører færre indgreb og komplikationer end indlæggelse i latensfasen (5). Undersøgelsen viste dog samtidig, at der ikke var forskel på antallet af besøg på fødegangen, samt telefonop- kald de to grupper imellem. Kvinderne blev desuden stillet en række spørgsmål om deres frygtniveau, og det viste sig, at der ikke var forskel på, hvor angste kvinderne i de to grupper havde været. (11, s. 924) Det ser derfor ud til, at kvinderne ikke havde opnået en følelse af tryghed i tilstrækkelig grad, og vi overvejer derfor, om jordemoderen ved hjælp af andre handlemuligheder kan bidrage til, at kvinder i latensfasen får en øget følelse af tryghed. Hvis utryghed er lig med mindsket fysiologisk oxytocinsekretion, så er det relevant, at jordemoderen besidder handlemuligheder, som har det primære formål at bidrage til at gøre kvinderne mere trygge.

Vi overvejer, om utryghed i forbindelse med latensfasen kan skyldes andre faktorer, såsom at kvinder i dag kan være socialiseret til at opfatte fødsler som værende risikable, og at det derfor er sikrest at opholde sig på hospitalet, så snart veerne indsætter. Ifølge en socialkon- struktivistisk tankegang opstår viden om og opfattelse af fænomener, som fx fødsel, kun i kraft af den måde, hvorpå de bliver italesat (12, s. 117). Virkeligheden konstrueres dermed ud fra den samfundsdiskurs, som er fremherskende. Når vi taler med kvinder, både læg- og fagfolk, om deres fødsel, er det oftest de akutte og traumatiske forløb, som bliver fremherskende. Når samfundsdiskursen omkring fødsler centrerer sig omring de komplicerede forløb, konstrueres der hermed en virkelighed, hvor fødslen er forbundet med risici for mor og barn på trods af, at graviditeten har været ukompliceret og fødslen forventes ligeså? Som tidligere nævnt var kvinderne i undersøgelsen af Carlsson et al. utrygge og havde behov for indlæggel- se (3, s. 179). Vi stiller os undrende overfor, om dette behov er opstået på baggrund af samfundsdiskursen. Uanset om behovet for indlæggelse er socialt konstrueret eller ej, er kvinderne utrygge og har behov for indlæggelse, hvorfor det er relevant for jordemoderen at reflektere over sin praksis i latensfasen, med det formål at balancere både den natur- og humanvidenskabelige evidens.

(9)

Vores oplevelse af den nuværende jordemoderfaglige omsorg i latensfasen er, at den naturvidenskabelige anskuelse af problematikken dominerer. Når vi taler i telefon med kvinder eller inviterer dem ind til en kontrol af de cervikale forhold, har vi ofte oplevet, at det vigtigste i denne forbindelse er at få kvinderne til at blive hjemme så længe som muligt, helst til de er i aktiv fødsel. Vi overvejer, hvordan kvinder oplever mødet med jordemoderen i denne fase.

Dette er undersøgt i et kvalitativt studie fra Norge, som blandt andet fandt, at kvinderne følte, at jordemødrenes primære fokus var på objektive værdier såsom veernes varighed og interval, frem for kvindernes tanker, følelser og kropslige fornemmelser (13, s. 29). På baggrund heraf beskrev kvinderne negative følelser i forbindelse med mødet med jordemoderen (13, s. 28), og vi overvejer derfor, om jordemoderen bør handle anderledes, så kvinderne ikke får disse negative følelser. Gennem vores praktikperioder har vi oplevet, at jordemødrene gerne vil lytte til kvinderne, men at de ofte har en underliggende agenda, som dikterer, at det er bedst for kvinderne at opholde sig hjemme i latensfasen. Vi overvejer, om det er bedst for kvinderne at blive hjemme. Anbefalinger for svangreomsorgen (AFSO) foreskriver, at sundhedsvæ- senet, og dermed jordemoderen, bør sikre trygge forløb og bidrage til, at kvinden får en god fødselsoplevelse (14). Vi overvejer, om jordemoderen opfylder dette, hvis hun overtaler kvinden til at blive hjemme, når hun er utryg herved, og finder det relevant at undersøge, hvad jordemoderen kan gøre anderledes, så kvinden føler sig hørt og anerkendt.

Vi har alle været studerende i Aalborg, hvor vi har oplevet at jordemødrene bl.a. håndterer latensfasen ud fra den kliniske retningslinje, Smertefulde kontraktioner i fødslens latensperio- de (15). Denne angiver, at såfremt almindelige råd som bad og hvile ikke har effekt, kan der gives en cocktail² (15), hvilket vi i mange tilfælde har oplevet som en god løsning for kvinderne, idet de hermed kan få ro og hvile. Hvis ovenstående ikke er tilstrækkeligt til at hjælpe kvinderne, har vi oplevet, at enkelte kvinder bliver indlagt på trods af den generelle overbevisning om, at kvinder først skal indlægges i aktiv fase. Vi oplever dog, både hos os selv og andre jordemødre, afmægtighed overfor manglende redskaber til at kunne hjælpe kvinderne i latensfasen, såfremt bad, hvile eller cocktail ikke er tilstrækkelig. Er indlæggelse den eneste måde, hvorpå jordemoderen med sin tilstedeværelse kan hjælpe disse kvinder? Eller kan og bør det gøres på en anden måde? Vi overvejer, hvilke andre muligheder jordemoderen kan benytte sig af for at hjælpe kvinder i denne situation. Igangsætning, tidlig epidural eller sectio kunne være eventuelle handlemuligheder, men disse muligheder er ikke altid hensigtsmæssi-

2 Lille cocktail: Bricanyl 0,25 mg i.m., Paracetamol 1 g p.o. og Zolpidem 10 mg p.o.

Stor cocktail: Bricanyl 0,25 mg i.m., Morfin 10 mg i.m. og Zolpidem 10 mg p.o.

(10)

ge, idet de kan medføre yderligere komplikationer (1, s. 332, 405, 409, 497) Jordemoderen er som tidligere nævnt forpligtiget til både at arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyg- gende (6), og vi sætter spørgsmålstegn ved, om dette opfyldes, hvis hun med ovenstående handlemuligheder medvirker til en øget risiko for komplikationer i fødselsprocessen. Vi finder det derfor relevant at koncentrere os om, hvilke alternative handlemuligheder jorde- mødre har i forhold til at yde omsorg for kvinder i latensfasen, så jordemødre bidrager til, at kvinder opnår en følelse af tryghed og anerkendelse.

Vi har nu belyst flere forskellige problematikker i forbindelse med mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen. Formålet med sundhedsvæsnets indsats under fødslen er bl.a. at skabe trygge forløb og at minimere komplikationer (14). Vi mener derfor, at jordemoderen befinder sig i et dilemma, idet tryghed for mange kvinder tilsyneladende er lig med indlæg- gelse (3, s. 179), og at indlæggelse i latensfasen medfører en øget forekomst af indgreb og komplikationer (5, s. 78). Selvindsigt og refleksion over egen praksis er dermed nødvendig, da vi mener, at jordemødre bør bidrage til, at kvinder kan føle sig trygge, uden at det medfører en øget risiko for indgreb og komplikationer, samtidig med at hun anerkender kvindernes behov. Vi finder det relevant at undersøge, om en anerkendende, jordemoderfaglig omsorg for kvinder i latensfasen kan bidrage til, at kvinderne bliver mere trygge. Desuden vil vi undersø- ge, om et øget fokus på oxytocinsekretionen kan mindske risikoen for indgreb og komplikationer i forbindelse med indlæggelse i latensfasen.

2 Problemformulering:

Hvilke handlemuligheder har jordemoderen i mødet med kvinden i latensfasen med henblik på at yde jordemoderfaglig omsorg, hvor hun balancerer kvindens ønsker og behov med den obstetriske evidens?

3 Målsætning:

I dette afsnit anføres vores personlige mål med dette projekt samt formålet hermed.

3.1 Mål

Vi vil undersøge kvinders oplevelse af den nuværende jordemoderfaglige omsorg i latensfasen med henblik på at vurdere, om jordemoderen:

(11)

 Gennem en anerkendende jordemoderfaglig omsorg kan bidrage til en øget følelse af tryghed hos kvinder i latensfasen.

 Gennem et øget fokus på den fysiologiske oxytocinsekretion kan minimere risikoen for indgreb og komplikationer i forbindelse med indlæggelse i latensfasen.

3.2 Formål

 Vi ønsker, at vores litteraturstudie skal medvirke til en øget kritisk refleksion blandt jordemødre i praksis i forhold til den jordemoderfaglige omsorg for kvinder i latensfasen.

4 Teori og metode:

I de følgende afsnit vil vi fremstille en oversigt over vores valg af materiale, samt en grundig redegørelse herfor.

4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser

Vi anvender et litteraturstudium, da denne metode muliggør inddragelse af den viden, der på nuværende tidspunkt foreligger om latensfasen og kvinders oplevelser heraf. Vi vil inddrage relevante videnskabelige artikler og faglitteratur. Vi anvender en kritisk tilgang til vores materiale, idet vi er bevidste om, at vores kilder ikke er udført med henblik på at besvare netop vores problemformulering, men kan benyttes til at give en samlet besvarelse heraf.

Da vi ønsker at undersøge kvindens oplevelse af latensfasen, kalder dette på forskning indenfor det forstående paradigme og dermed den kvalitative forskningstype. Da vores kvalitative kilder har en hermeneutisk tilgang fokuserer vi ligeledes herpå. Inden for herme- neutikken danner forskeren sin fortolkning på baggrund af en dybdegående og indlevende forståelse af et specifikt fænomen (16, s. 58), som fx latensfasen. Inden for det fortolknings- videnskabelige paradigme er forskeren af den opfattelse, at viden om og indsigt i sociale forhold og fænomener skal bygge på forståelse og indlevelse i individet, som oplever det undersøgte. Der fokuseres bl.a. på menneskers beskrivelse af dem selv, deres oplevelser samt deres erfaringer (16, s. 58). Inden for denne forskningstype vedstås det, at forskeren gennem sine egne opfattelser og erfaringer udgør en væsentlig rolle for fortolkningen af et fænomen, hvorfor forskeren bør beskrive, hvordan specifikke fortolkninger er opstået for, at forsknings- resultatet kan vurderes som validt, og at resultatet dermed kan overføres til mennesker udenfor studiepopulationen (16, s. 60). Vi anvender desuden kapitlet Principper for omsorg af

(12)

Kemp (17), som ligeledes ligger inden for humanvidenskaben, idet den omhandler omsorgs- principper mennesker i mellem.

Når vi vil undersøge den obstetriske evidens, kræver det, at vi bevæger os over i det positivi- stiske paradigme og dermed den naturvidenskabelige forskningstradition. Inden for det positvistiske paradigme søger forskeren at finde almengyldige årsagssammenhænge, og måden herpå er gennem empiriske iagttagelser (16, s. 55). Den afart af positivismen, falsifika- tionisme, som de fleste indenfor naturvidenskaben i dag bekender sig til, søger at teste om hypoteser kan falsificeres, altså bevises fejlagtige (16, s. 56). Lykkes det ikke forskeren, og er resultaterne ikke behæftede med fejl, kan man, indtil andet er bevist, tro på denne sandhed (16, s. 57). Begreber såsom pålidelighed, gyldighed, præcision og generaliserbarhed, er begreber, som forskeren og læsere af forskningsresultater skal tage stilling til, for at vurdere om et resultat kan falcificeres eller verificeres (16, s. 57). Naturvidenskaben søger således efter årsag-virkningsforhold, som kan udtrykkes i lovmæssigheder (16, s. 57) ud fra, hvilken behandling indenfor sundhedsvidenskaberne, søges optimeret. Vi inddrager et kapitel af Foureur (10), som ligeledes er naturvidenskabeligt, idet det omhandler fysiologien i menne- sket og bygger på naturvidenskabelige studier.

Vi vil således anskue problemformuleringen ud fra både et human- og naturvidenskabeligt synspunkt.

(13)

4.2 Strukturering af opgaven

Strukturering af opgaven fremgår af nedenstående.

(14)

4.3 Redegørelse og grundig begrundelse for valg af materiale.

4.3.1 Outcomes of Women Presenting in Active Versus Latent Phase of Spontaneous Labor

For at undersøge den obstetriske evidens om latensfasen vil vi lave en grundig analyse af den kvantitative artikel af Bailit et al., som har undersøgt fødselsudfaldet for kvinder indlagt i hhv.

latent og aktiv fase af fødslen (5). Forskerne er alle uddannede læger og arbejder indenfor obstetrik og gynækologi, hvorfor de har et bredt kendskab til området og er kompetente til at udtale sig herom. Artiklen er publiceret i januar 2005 i det videnskabelige tidsskrift, Obste- trics & Gynecology, som er det officielle tidsskrift for det videnskabelige selskab, American College of Obstetricians and Gynecologists. Tidsskriftet publicerer udelukkende artikler som er peer-revieved, hvorfor denne artikel er godkendt før udgivelsen. Undersøgelsen er lavet ud fra en historisk kohorte og resultaterne viser, at indlæggelse i latensfasen medfører en øget forekomst af indgreb og komplikationer, hvilket peger i retning af, at kvinder ikke bør ind- lægges i latensfasen.

Vi vurderer, at denne viden er relevant i forhold til at undersøge, hvordan jordemoderen balancerer denne med kvinders ønsker og behov. Vi vælger at benytte os af dette studie, idet vi via vores strukturerede litteratursøgning ikke har kunnet finde anden forskning på området.

Vi finder det desuden positivt at forskerne understøtter deres resultater med en mindre RCT fra Canada, som dog er for lille til at kunne generalisere ud fra resultatet, hvorfor vi ikke analyserer denne. Da det ikke har været muligt at finde en RCT, som opfylder kvalitetskrave- ne til en sådan, vælger vi at analysere kohortestudiet af Bailit et al.

(Ovenstående af Jeanette Villum) 4.3.2 Negotiating credibility: first-time mothers’ experiences of contact with the labour

ward before hospitalisation

For at undersøge, hvordan den nuværende jordemoderfaglige omsorg i latensfasen opleves af kvinderne, finder vi det relevant at analysere den kvalitative artikel af Eri et al., da denne omhandler kvindernes oplevelse af kontakten med jordemoderen i latensfasen (13). Studiet er lavet som en interviewundersøgelse fra Norge, i perioden fra december 2006 til december 2007 og inkluderede 17 kvinder. To af forskerne er jordemødre, hvilket vi anser som en fordel, idet de har et indgående kendskab til jordemoderfaget. Vi mener dog, at kan dette også kan være en ulempe, idet forskerne kan være blinde overfor fejl og mangler indenfor eget fag.

Vi finder det derfor positivt, at de to sidste forskere er sygeplejersker, hvilket giver mulighed

(15)

for forskertriangulering (18, s. 493). Artiklen er publiceret i det anerkendte tidsskrift, Midwi- fery, som indeholder peer-reviewed artikler, hvilket er et kvalitetsstempel for artiklen. Studiet finder fire overordnede temaer, som er gennemgående for kvindernes kontakt med jordemød- re i latensfasen, herunder at kvinderne bl.a. følte, at de skulle retfærdiggøre deres oplevelser af at være i latensfasen. Kvinderne forsøgte desuden at undgå hjemsendelse og oplevede i den forbindelse en stor sårbarhed. (13)

(Af Betina Hansen) 4.3.3 Swedish women´s experiences of seeking care and being admitted during the latent

phase of labour

Studiet af Eri et al. bidrager med viden om kvinders oplevelser af den jordemoderfaglige omsorg i latensfasen. Da vi ønsker et større kendskab til kvinders ønsker og behov i latensfasen, vælger vi som supplement at analysere den kvalitative artikel af Carlsson et al. (3).

To af forskerne er jordemødre og har klinisk erfaring, og kan derfor bidrage med ekspertviden indenfor jordemoderfaglig omsorg. Den tredje er sygeplejerske, psykolog og anerkendt forsker inden for grounded theory og vi vurderer, at forskerne supplerer hinanden godt og tilsammen er kvalificeret til at lave kvalitativ forskning. Denne artikel er ligeledes publiceret i Midwifery. Artiklen er skrevet på baggrund af et kvalitativt studie fra Sverige, hvis formål var at få en dybere forståelse af, hvordan kvinder, som søger omsorg i latensfasen, oplevede denne. 18 kvinder deltog i undersøgelsen, og forskerne fandt, at en af årsagerne til at kvinderne opsøgte omsorg i denne fase, bl.a. var, at de ville indlægges (3, s. 178). Dette vil vi anvende til at kunne analysere og diskutere kvinders ønsker og behov i latensfasen med henblik på at undersøge, hvordan jordemoderen kan balancere disse med den obstetriske evidens.

(Af Maja Guldbæk) 4.3.4 Principper for omsorg

Vores kvalitative artikler fremstiller flere problematikker i mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen, hvorfor vi analyserer, Principper for omsorg, af Peter Kemp, som er et kapitel i bogen, Filosofi, Etisk og Videnskab (17) for at diskutere og vurdere, om en anerkendende tilgang i dette møde kan være en af jordemoderens handlemuligheder i løsningen af disse problematikker. Kapitlet omhandler fire etiske principper for omsorg, som er essentielle i mødet mellem mennesker. Peter Kemp er teolog, filosof og professor ved Danmarks Pæda- gogiske Universitetsskole, og vi vurderer, at han med denne baggrund er kompetent til at udtale sig herom.

(16)

(Af Maja Guldbæk) 4.3.5 Creating birth space to enable undisturbed birth:

I den kvalitative artikel af Carlsson et al. (3) er utryghed, som tidligere nævnt, en central del af kvindernes oplevelse af at være i latensfasen, hvilket henleder vores tanker på, om måden, hvorpå jordemødre møder kvinder i latensfasen kan influere på oxytocinsekretionen. Vi analyserer derfor kapitlet, Creating birth space to enable undisturbed birth, fra bogen, Birth Territory and Midwifery Guardianship (10). Oxytocin er det dominerende fødselshormon og kan hæmmes af bl.a. utryghed og manglende omsorg (10, s. 57, 59, 71). Med udgangspunkt i dette kapitel, vil vi diskutere og vurdere sammenhængen mellem oxytocinsekretion og utryghed. Vi vil desuden diskutere om jordemoderen, med en øget viden om utryghedens påvirkning af oxytocinsekretionen, får endnu en handlemulighed i mødet med kvinder i latensfasen.

Når oxytocin kan blokeres af utryghed og manglende omsorg, og blokeringen bl.a. kan medføre behov for vestimulation, vacuumekstraktion og sectio (10, s. 72), vil vi diskutere, om jordemoderen gennem sin omsorg for kvinden kan medvirke til at reducere disse interventioner.

Foureur er sygeplejerske, jordemoder og professor i jordemoderkundskab, og vi vurderer på baggrund heraf, at hun er kompetent til at udtale sig om det jordemoderfaglige område.

(Af Betina Hansen) 4.3.6 Metodelitteratur til kritisk analyse

Idet vi i opgaven inddrager et kvantitativt studie, vælger vi at anvende bøgerne, Epidemiologi og Evidens, af Juul (19), Epidemiologi for sundhedspersonale – en introduktion, af Andersson (20) samt, Rationel Klinik, af Wulff og Gøtzsche (21) som metodelitteratur til den kritiske analyse. Ovenstående forfattere er alle uddannet cand.med. og anerkendte eksperter indenfor kvantitativ forskningsmetode.

Til at fortage en kritisk analyse af de kvalitative forskningsartikler benytter vi os af bogen, InterView – Introduktion til et håndværk, af Kvale og Brinkmann (22) samt kapitlet, Kvalitet i kvalitative studier, i bogen, Kvalitative metoder: En grundbog, af Brinkmann og Tanggaard (18). Kvale var, Brinkmann og Tanggaard er professorer i psykologi og eksperter indenfor kvalitativ metode, hvorfor vi finder kilderne yderst relevante som metodelitteratur til at analysere kvalitative studier.

(17)

4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og -udvælgelse.

Vi har valgt at undersøge vores problemformulering ud fra et litteraturstudium, hvorfor vi har foretaget systematiske litteratursøgninger med kontrollerede emneord i forskellige databaser.

Vi har primært søgt i PubMed og Cochrane efter naturvidenskabelige artikler til at belyse den obstetriske evidens om latensfasen og i Cinahl with Full text samt PsykInfo efter kvalitative artikler, som kan belyse kvindens oplevelse af den jordemoderfaglige omsorg som ydes i latensfasen. I alle vores søgninger har vi suppleret de kontrollerede emneord med fritekstsøg- ninger for at finde eventuelt materiale, som ligger udenfor de kontrollerede emneord.

Gennem vores søgning i PubMed fandt vi i vores kombinationssøgning med AND mellem alle tre facetter og en markering af inklusionskriterier 38 mulige artikler. Efter gennemlæs- ning af overskrifter frasorterede vi 26, idet de var irrelevante for emnet. Vi læste abstracts på de resterende 12, hvorved vi kunne fravælge 8 bl.a. på geografi eller irrelevant indhold. De resterende 4 har vi læst i full-text, hvoraf vi analyserer artiklerne, Swedish women's experien- ces of seeking care and being admitted during the latent phase of labour (3) og, Negotiating credibility: first-time mothers’ experiences of contact with the labour ward before hospitali- sation (13) med henblik på at undersøge kvindernes behov for og oplevelse af den jordemo- derfaglige omsorg i latensfasen. I sidstnævnte artikel læste vi om en interessant reference til artiklen, Outcomes of Women Presenting in Active Versus Latent Phase of Spontaneous Labor (5), som vi efterfølgende fandt gennem kædesøgning, og som ligeledes viste sig at være relevant i besvarelsen af vores problemformulering. De sidste to artikler fra søgningen i PubMed fandt vi irrelevante for besvarelsen af vores problemformulering.

For supplerende litteratur søgte vi i Cochrane-databasen, men denne søgning fremkom ikke med relevant data.

I Cinahl fandt vi gennem en kombineret emneords- og fritekstsøgning og ved kombination af facet 1-3 med AND 8 artikler. Vi valgte her at undlade markering af inklusionskriterier, idet vi ikke følte et behov for at indsnævre resultatet ydereligere. Disse 8 artikler fandt vi dog alle irrelevante ud fra læsning af overskrifter og abstracts. Herefter søgte vi på en kombination af facet 1 AND 3 og fandt 42 artikler. De 36 kunne vi frasortere ud fra overskriften. Herefter læste vi abstracts på 6 artikler og kunne frasortere yderligere 5. Den sidste artikel var den samme, som vi tidligere havde fundet, Swedish women's experiences of seeking care and

(18)

being admitted during the latent phase of labour (3). Vi lavede ligeledes en kombinationssøg- ning med AND på facet 1 og 2 og fandt med markering af inklusionskriterier 80 artikler. 54 artikler kunne kasseres på baggrund af overskriften. Vi læste abstract på 5 og afviste de 4.

Den sidste artikel var igen, Swedish women's experiences of seeking care and being admitted during the latent phase of labour (3). Vi undlod at lave en kombination af facet 2 og 3, idet denne søgning ikke ville relatere til latensfasen.

Vi har lavet en supplerende søgning i PsycINFO for at undersøge, om vi kunne finde anden litteratur vedrørende kvinders oplevede behov for omsorg i latensfasen. Vi har ligeledes lavet kombinationssøgninger af facet 1-3 med AND og afkrydset inklusionskriterier, hvorefter vi fandt 89 artikler. Vi ekskluderede 74 artikler på baggrund af deres overskrifter og de sidste 15 på baggrund af abstracts. Denne søgning gav derfor ingen brugbare resultater.

For yderligere information om litteratursøgning, se bilag 1.

5 Præsentation og kritisk analyse

5.1 Outcomes of Women Presenting in Active Versus Latent Phase of Spontaneous Labor

For at besvare vores problemformulering er det nødvendigt at undersøge den obstetriske evidens vedrørende latensfasen, hvorfor vi analyserer artiklen af Bailit et al. Vi vil give en kort præsentation af kilden, samt lave en dybdegående metodologisk analyse med henblik på at vurdere studiets validitet, hvorefter studiets resultater analyseres i henhold til problemformuleringen.

Artiklen er skrevet på baggrund af et historisk kohortestudie, hvor data er indsamlet fra januar 1993 til juni 2001 i Cleveland, Ohio. Studiet havde til formål at evaluere eventuelle forskelle i udfaldet af fødslen for kvinder, som henholdsvis blev indlagt i latent og aktiv fase, idet deres hypotese var, at det er eksponeringen for hospitalsmiljøet, som er ansvarlig for en forhøjet risiko for sectio, forudsat at de to grupper er sammenlignelige ved indlæggelse. (5, s. 77) Fordelen ved en historisk kohorteundersøgelse er, at forskerne kan benytte data fra en eksisterende kohorte, hvilket gør det relativt hurtigt og billigt (20, s. 93). Ulemperne ved denne metode er, at forskerne ikke på forhånd har fastsat forskningsspørgsmålet, hvorfor alle relevante effektmål ikke nødvendigvis er registreret. En anden ulempe ved denne metode er, at forskeren ikke kan udjævne forskellene på forsøgspersonerne i to forskellige grupper, idet

(19)

forsøgspersonerne selv eller omstændighederne i fødslen bestemmer, hvilken gruppe de hører til. Man kan således ikke som ved et randomiseret kontrolleret forsøg fastslå sammenhængen i årsag-virkning med stor sikkerhed, idet der kan være forskellige andre faktorer, confoundere, i de to grupper, som influerer på resultatet. Dette kan resultere i, at forskeren fejlagtigt kan konkludere sammenhæng i årsag-virkning. (21, s. 87, 250) Denne usikkerhed medfører, at et kohortestudie jf. Juul kategoriseres som evidensgrad IIb i evidenshierarkiet (19, s. 175).

Data blev indsamlet fra, The Perinetal Database at MetroHealth Medical Center, som indeholder oplysninger om alle fødselsforløb på det pågældende sygehus vedrørende demo- grafi, komplikationer, fødselsforløb samt neonatalt og maternelt udfald. (5, s. 77) Studiets resultater er blevet analyseret statistisk ved hjælp af et computerprogram, og der blev valgt et sikkerhedsinterval (CI) på 95 % (5, s. 78), som er i overensstemmelse med valg af CI i øvrig sundhedsfaglig forskning (20, s. 111).

Dataindsamlingsperioden resulterede i 6121 kvinder indlagt i aktiv fase og 2697 kvinder indlagt i latensfasen (5, s. 77). Forskerne argumenterer dog ikke for valget af perioden eller for størrelsen af den inkluderede population, hvilket havde været interessant i vurderingen af validiteten (20, s. 118). Valget af perioden kan skyldes, at der er sket afgørende ændringer i svangreomsorgen før 1993, hvorfor data før og efter dette tidspunkt ikke er sammenlignelige.

Endnu en årsag til valg af denne periode kan skyldes, at forskerne skulle have inkluderet et tilstrækkeligt antal kvinder i undersøgelsen. Antallet af forsøgspersoner, som skal bruges til en undersøgelse for at få en repræsentativ population til undersøgelsens formål, kan beregnes via en statistisk formel (21, s. 268), men det er læseren uvist, hvorvidt en sådan beregning har fundet sted. Vi vurderer dog, at en studiepopulation af denne størrelse er generaliserbar, idet de indgreb og komplikationer, som er statistisk signifikante, er relativt hyppigt forekommende indenfor obstetrikken. Vi overvejer, om de andre effektmål havde vist sig at være statistisk signifikante, hvis populationen havde været større.

Forskerne opstillede in- og eksklusionskriterier for at få et specifikt udsnit fra fødselsdataba- sen, som var relevant for studiets formål. De inkluderede ukomplicerede, singleton gravide til termin med et barn i hovedstilling og ekskluderede kvinder med bl.a. tidligere sectio, vandafgang ved indlæggelse og andre faktorer, som kan have indflydelse på chancerne for en spontan vaginal fødsel uden indgreb. Herved fik forskerne resultater fra 8818 kvinder. (5, s.

77) Vi mener, at kvinderne med baggrund i de opstillede in- og eksklusionskriterier havde en høj chance for en spontan vaginal fødsel uden indgreb, og at selektionsbias derfor er minime-

(20)

ret (19, s. 117). Generelt har forskerne klart defineret in- og eksklusionskriterier, og disse er skrevet i sammenhæng, hvilket giver et godt overblik for læseren. Der er altså en god gen- nemsigtighed i deres metode, hvilket højner den interne validitet (19, s. 126)

Som tidligere nævnt kan et kohortestudie ikke med sikkerhed fastslå sammenhæng i årsag- virkning, hvorfor forskeren altid bør forholde sig til, om der kan findes andre måder at tolke resultatet på (21, s. 250). Denne problematik forholder forskerne sig til, idet de kommenterer, at det ikke kan udelukkes, at forskellige faktorer, de to grupper imellem, har ført til forskelle i fødselsudfaldet. Forskerne konkluderer, at det er usikkert, hvorvidt indlæggelse i latensfasen og efterfølgende medicinske interventioner skyldes allerede eksisterende fødselsabnormalite- ter, eller om det er indlæggelsen i sig selv og efterfølgende medicinske interventioner, som fører til fødselsabnormaliteter. (5, s. 79) I artiklens tabel 1 fremstilles en oversigt over demografiske faktorer i de to grupper, som kunne have indflydelse på varigheden af fødslen og udfaldet heraf (5, s. 78), hvilket vi ser som en måde, hvorpå forskerne kan forholde sig kritisk til usikkerheden i resultaterne. Af de kvinder, som blev indlagt i latensfasen, var 51,4 % nulipara, hvor dette tal kun var 27,8 % ved indlæggelse i aktiv fase, og denne forskel var statistisk signifikant (5, s. 78). Forskerne har som konsekvens af dette valgt at justere fødsels- udfald for paritet, hvilket vi anser som en fordel, idet pariteten således ikke bliver en con- founder. Vi vurderer, at de to grupper er sammenlignelige. Vi finder faktorerne i artiklens tabel 1 relevante, men der kan være andre både kendte og ukendte faktorer af betydning for fødselsudfaldet, som forskerne ikke har undersøgt. Vi mener, at en faktor som socioøkono- misk status kunne være relevant at undersøge for at udelukke, at denne kunne være confoun- der for resultatet i undersøgelsen. Vi anser det som en kvalitet for studiet, at forskerne har undersøgt flere demografiske faktorer, som kunne være potentielle confoundere, hvilket, vi mener medvirker til at øge sandsynligheden for, at det er indlæggelse i latensfasen og ikke underliggende fødselsabnormaliteter, som er årsag til den øgede forekomst af indgreb og komplikationer.

Eftersom forskerne anvender en elektronisk database til indsamling af data, er der risiko for, at sundhedspersonerne kan have lavet fejl i diagnoseregistreringen, hvilket kan medføre, at der registreres forkerte oplysninger om fødselsforløbet. En sådan fejl vil da blive kategoriseret som informationsbias, idet der registreres forkerte informationer om studiepopulationen (19, s. 99). Vi formoder dog, at disse eventuelle fejl i diagnoseregistreringen, er ligeligt fordelt i de to grupper, hvorfor vi vurderer, at dette ikke truer den interne validitet.

(21)

Vi har gennem ovenstående analyse forholdt os til forskellige faktorer af betydning for studiets interne validitet såsom informationsbias og mulige confoundere. Vi vurderer på baggrund af dette, at den interne validitet er god, hvorfor vi nu vil vurdere studiets eksterne validitet.

Forskerne forholder sig til, at resultatet af denne undersøgelse med større sikkerhed ville kunne fastslås, hvis studiet var lavet som en RCT, og refererer desuden til en mindre RCT fra Canada, som har undersøgt samme problematik. I denne RCT fandtes det, at kvinder, som blev indlagt i latensfasen, havde en øget forekomst af sectio, hvilket ikke viste sig statistisk signifikant på baggrund af studiets størrelse. Kvinderne, som blev indlagt i latensfasen, havde desuden en øget risiko for at få vestimulation med oxytocin og at få anlagt epidural. Studiet er, som nævnt i pkt. 4.3.1, ikke stort nok til at generalisere ud fra resultatet, men det tyder på, at det er indlæggelse og ikke i forvejen eksisterende fødselskomplikationer, som medfører øget indgrebsfrekvens. (5, s. 79) Vi mener, at disse resultater understøtter resultaterne fra Bailit et al’s undersøgelse og vurderer dette som en styrke i forhold til generaliserbarheden af dette studie og dermed den eksterne validitet.

Forskerne har desuden opstillet klare definitioner af henholdsvis latensfasen og aktiv fødsel.

Aktiv fødsel defineres som kontraktioner og eller vandafgang, samt at orificium ved indlæg- gelse var dilateret til ≥ 4 cm. Latensfasen defineres som kontraktioner uden vandafgang og et orificium på < 4 cm. (5, s. 77) Disse definitioner ligger tæt op ad dem, vi har arbejdet ud fra på fødegangen i Aalborg (23), hvorfor vi mener, at resultaterne på dette punkt kan overføres.

Undersøgelsen af Bailit et al. er lavet i USA, hvor der kan være forskel i bl.a. racesammen- sætning af de fødende, fødselskulturen generelt og forskellige økonomiske forhold. Dette medfører, at en direkte generalisering af resultaterne til en dansk fødepopultation vanskelig- gøres, idet der kan være forskelle i indgrebsfrekvensen afhængigt af, hvordan obstetrikken praktiseres i det pågældende land. Vi vælger dog at benytte os af studiets resultater, da det jf.

pkt. 4.3.1 er den forskning, der foreligger på området, og idet vi vurderer, at resultaterne tyder på en sammenhæng mellem indlæggelse i latensfasen og en øget forekomst af indgreb og komplikationer.

Nedenstående tabel viser studiets resultater for fødselsudfaldet for kvinder indlagt i latensfasen sammenlignet med kvinder, som blev indlagt i aktiv fase. Resultaterne er udregnet i odds ratio (OR) med et CI på 95 %.

(22)

Tabel 1: Fødselsudfaldet for kvinder indlagt i latent frem for aktiv fase af fødslen (5, s. 78).

Som det fremgår af ovenstående tabel er der statistisk signifikant øgede odds, for at kvinder, som blev indlagt i latent frem for aktiv fase, fik dystoci i aktiv fase og chorionamnionitis, samt øget brug af oxytocin, skalp pH og epidural. Forskerne forholder sig til ovennævnte faktorer med undtagelse af epidural, som ligeledes har en OR, som er statistisk signifikant. (5, s. 78) Vi undrer os over, hvad dette skyldes, og overvejer, om det kan være en forglemmelse.

Da undersøgelsens hypotese var, at indlæggelse i latensfasen medførte øget risiko for sectio, undrer vi os over, at OR for dette ikke er udregnet. I artiklen angives blot, at forekomsten af sectio hos nullipara indlagt i latensfasen er 14,2 % sammenlignet 6,7 % af de kvinder, som blev indlagt i aktiv fase. Der udregnes en p-værdi på < 0,0001, hvilket er statistisk signifikant (5, s. 78). De øvrige resultater for fødselsudfaldet er opgivet i OR, som er det mål, resultater angives i ved anvendelsen af en logistisk regressionsanalyse (19, s. 89) Vi mener, at OR for sectio er relevant i sammenligningen med studiets øvrige resultater, hvorfor vi har udregnet OR til 2,3 for både nulli- og multipara. Der er således også forøgede odds for at få sectio, hvis en kvinde indlægges i latensfasen frem for aktiv fase af fødslen. For udregning af OR, se bilag 2.

Studiets resultater tyder dermed på, at der er en sammenhæng mellem indlæggelse i latensfasen og øget forekomst af indgreb og komplikationer. Dette styrkes af, at resultaternes sikker- hedsintervaller er snævre, hvorfor usikkerheden af resultaterne er lille (19, s. 99).

Studiet kommer ikke med svar på, om det er indlæggelsen i sig selv, der medfører øget forekomst af indgreb og komplikationer, eller om det er i forvejen eksisterende fødselsabnor- maliteter, der medfører disse uanset tidspunktet for, hvornår kvinderne indlægges (5, s. 79).

(23)

Med baggrund i Bailit et al.’s resultater, sammenholdt med den tidligere omtalte RCT, mener vi, at det tyder på, at det er indlæggelse i latensfasen, der medfører en øget forekomst af indgreb og komplikationer, hvorfor vi arbejder videre med denne hypotese. Vi er dog bevidste om, at denne usikkerhed eksisterer, hvilket vi vil være opmærksomme på i besvarelsen af vores problemformulering.

(Af Jeanette Villum) 5.2 Negotiating credibility: first-time mothers’ experiences of contact with the

labour ward before hospitalisation

Med henblik på at undersøge, hvordan den jordemoderfaglige omsorg i latensfasen bør tilrettelægges, er det relevant at have kendskab til kvindernes opfattelse af den nuværende omsorg. For at undersøge dette analyserer vi den norske, kvalitative artikel af Eri et al (13). I det følgende vil vi lave en kort præsentation af kilden, samt en dybdegående metodologisk analyse, for til sidst at vurdere overførbarheden af studiets resultater. Herefter vil vi analysere studiets resultater i henhold til vores problemformulering.

Studiets formål var at bidrage til en bredere debat omkring forskellige aspekter vedrørende fødselsparadigmer og dynamikken omkring biomedicinsk og erfaringsbaseret viden. Forsker- nes mål var at undersøge norske kvinders oplevelse af kommunikationen og kontakten med jordemødre på fødegangen i den tidlige fase af fødslen. (13, s. 26) Vi tolker den tidlige fase af fødslen som værende latensfasen, hvilket underbygges af citatet: ”The midwife measured an opening of three centimeters, and said they would not send me home again.” (13, s. 28) Kvinden blev indlagt, idet orificium var dilateret til tre centimeter og dermed var i aktiv fase, hvilket er i overensstemmelse med den praksis, vi kender.

Data til undersøgelsen er indsamlet fra december 2006 til december 2007. Kvinder, som ventede deres første barn, havde en ukompliceret graviditet og som forventede en normal fødsel, blev inviteret til at deltage. 25 kvinder inkluderedes initielt og blev informeret om, at de ville frafalde, hvis fødslen ikke startede spontant (13, s. 26). Vi finder inklusionskriterierne passende i forhold til undersøgelsens mål, idet mulige graviditetes- og fødselskomplikationer, samt paritet, kan influere på kvindernes oplevelse af latensfasen. Ved at eliminere disse mulige faktorer forestiller vi os, at resultatet bliver mere anvendeligt i generaliseringen til andre nulipara i latensfasen. Otte kvinder frafaldt af forskellige årsager, og dermed deltog i alt 17 kvinder. Der oplyses om demografiske faktorer såsom alder og civilstatus. (13, s. 26).

Forskerne forholder sig dog ikke til disse faktorer, hvorfor vi overvejer, om de er overflødige i

(24)

forhold til forskningsspørgsmålet. Vi ville i stedet gerne have haft oplysninger om bl.a.

uddannelsesniveau og social status, idet vi derved kunne vurdere, om studiets resultater kan overføres til kvinder med vilkårlig uddannelsesbaggrund og socialstatus.

Interviewene blev foretaget en til seks uger post partum (pp.) i kvindernes hjem (13, s. 27). Vi finder det problematisk, at nogle interviews allerede er fortaget en uge pp., idet vi forestiller os, at kvinderne på dette tidspunkt kan have vanskeligt ved at fokusere på fødselsoplevelsen, og måske er dette årsagen til, at tre interviews blev gentaget, fordi kvinderne blev forstyrret af barnet og ikke kunne koncentrere sig om interviewet (13, s. 26). Vi vurderer det som en kvalitet, at interviewene i disse situationer er blevet gentaget, idet forskerne fremstår seriøse og omhyggelige med at få indsamlet brugbare data. Det kan dog også være en ulempe, idet kvinderne ved andet interview kender nogle af spørgsmålene og kan have overvejet svarene på disse, siden første interview blev foretaget. Dette kan have medført, at resultaterne af de gentagne interviews blev anderledes end de andre. Interviewene blev optaget på bånd, hvilket medfører, at forskeren kan være aktivt lyttende og efter interviewet bruge fx intonation og pauser i sin dataanalyse (22, s, 201). Forskeren skrev desuden noter lige efter interviewet om nonverbale informationer, som blev vurderet vigtige for interviewet (13, s. 27). Vi finder dette positivt, idet kropssprog og ansigtsudtryk kan tilføje værdifulde informationer om kvindens følelser (22, s. 150).

Hvert interview blev transskriberet, og analysen heraf blev påbegyndt, før det næste interview blev udført, for at forskerne kunne justere interviewguiden om nødvendigt (13, s. 27). Vi vurderer, at dette er en kvalitet for studiet, idet der undervejs sikres, at interviewene bliver af bedst mulige kvalitet.

Metoden i dette studie er et semistruktureret interview, idet kvinderne i begyndelsen af interviewet fik mulighed for at italesætte deres fødselsoplevelse, og undervejs stillede forskeren uddybende spørgsmål. Dette gav kvinderne en mulighed for relativt upåvirket af forskeren at beskrive deres fødselsoplevelse. Først herefter blev de egentlige forskningsspørgsmål stillet, og her spiller forskerens forudindtagethed en rolle, hvilket kræver, at forskeren er opmærksom på sin eventuelle indflydelse på resultatet. (18, s.492). Forskerne forholder sig til dette, idet de argumenter godt for deres intuitive processer gennem analysen, hvilket gør processen gennemskuelig for læseren og er en styrke for studiet (18, s. 491).

Den videre analyse blev foretaget ud fra Kvales Contexts af fortolkning (13, s. 27). Det er ikke tydeligt, hvad forskerne konkret mener hermed, men da Kvale, jf. punkt 4.3.6, er en

(25)

anerkendt forsker indenfor kvalitativ metode, vurderer vi, at det er positivt, at forskerne anvender kvalificeret metodelitteratur. Forskerne beskriver resultaterne af interviewene og understøtter disse med citater, som de dog ikke forholder sig yderligere til. Vi finder dette problematisk, idet forskerne overlader det til læseren at tolke på de udsagn, som citeres, men en kvalitativ forsker bør eksplicitere sin egen fortolkning for læseren, hvorefter læseren kan forholde sig til denne tolkning (18, s. 492). Alle interviews blev gennemlæst for at forskerne kunne få en fornemmelse af hver kvindes narrativ. Forskerne benytter sig af analyseredskabet, meningskondensering, hvormed der ud fra meningsskabende passager kan dannes tematiske kategorier (22, s. 227). Forskerne fandt hermed fire centrale temaer, som var gennemgående i kvindernes oplevelse af kontakten med jordemødrene. Forskerne pointerer, at der mellem disse temaer er flydende grænser, idet kvinderne kunne udtale sig om det samme tema på forskellige måder, og at temaerne derfor i nogen grad overlappede hinanden. (13, s. 27) Gennem vores analyse vurderer vi, at gennemsigtigheden af forskernes resultater er god, og at de eksplicit forklarer deres handlinger og overvejelser. De steder, hvor vi har kritiseret undersøgelsen, mener vi, at det ikke har afgørende betydning for resultatet, og vi overvejer, om grunden til, at nogle oplysninger er udeladt, skyldes, at tidsskriftet har en begrænsning på længden af de publicerede artikler. På baggrund af dette vurderer vi, at undersøgelsens resultater er brugbare i forhold til vores problemformulering. I forhold til generaliseringen angiver forskerne, at antallet af deltagere er for lille til at kunne generalisere (13, s. 29). Med baggrund i Kvale og Brinkmann mener vi dog, at man med et deltagerantal på 17 i en kvalitativ undersøgelse er i stand til at generalisere, forudsat at undersøgelsen er valid (22, s. 133).

Vi vurderer, at undersøgelsen kan generaliseres til andre kvinder i latensfasen i Danmark, idet den norske svangreomsorg på mange områder er sammenlignelig med den danske.

Som tidligere nævnt har forskerne analyseret sig frem til fire overordnede temaer omkring kvindernes oplevelser, som vi vil præsentere i det følgende. I temaet Negotiating on two fronts beskrives kvindernes oplevelse af at skulle forhandle med deres partner eller et fami- liemedlem om at tage kontakt til fødegangen, samt forhandling med jordemødrene på fødeste- det om, hvorvidt de var i fødsel og skulle indlægges eller ej. Forhandling med partneren eller et andet familiemedlem er ikke fokus i vores problemformulering, hvorfor vi udelukkende beskæftiger os med forhandlingen mellem kvinden og jordemoderen. Avoiding being send home omhandler, at kvinderne ville undgå hjemsendelse fra fødegangen, når de først var ankommet. Kvinderne følte desuden, at det var indforstået, at de ikke skulle komme for tidligt

(26)

på fødegangen. (13, s. 27) Searching for regularity beskriver kvindernes oplevelse af, at jordemødrene efterspurgte regelmæssighed i vearbejdet, og at dette fokus var styrende i mødet. I det sidste tema, Experiencing vulnerability beskriver kvinderne en følelse af sårbar- hed i mødet med jordemødrene (13, s. 28). I det følgende analyseres disse fire temaer ud fra relevansen for vores problemformulering.

Kvinderne oplevede, at jordemødrenes primære fokus var på de objektive værdier, såsom interval og varighed af veer. Forskerne forklarer, at dette kan skyldes et biomedicinsk paradigme, som siges at dominere den vestlige fødselskultur, hvor kroppen opfattes som en maskine, som ved hjælp af medicinsk intervention kan repareres, hvis den ”går i stykker”. Et biomedicinsk paradigme kan medvirke til, at kvinderne ikke opfordres til at mærke efter, hvad der sker i deres krop, idet diskursen i dette paradigme favoriserer objektive værdier frem for subjektive følelser og oplevelser. (13, s. 29) Kvinderne havde en negativ oplevelse af dette fokus og en kvinde udtalte: ”It has to do with the people you talk to, how you feel you’re getting on, if they are listening and that. A little more humility from those I talked to would have been positive.” (13, s. 28) Kvinden i eksemplet føler tilsyneladende ikke, at jordemode- ren har lyttet til hende og været tilstrækkeligt ydmyg overfor hendes oplevelse. Vi forestiller os, hvilken skuffelse det må være for kvinden at møde en jordemoder, som tilsyneladende ikke lever op til de forventninger, kvinden har haft. Vi overvejer, hvilken indflydelse en sådan skuffelse kan have på det videre forløb, hvis det første møde med jordemoderen opleves negativt. Hvis jordemødrene, som kvinderne beskriver det, primært fokuserer på objektive værdier, så finder vi kvindens reaktion naturlig. Vi finder det opsigtsvækkende, at kvinderne følte, at de ikke blev spurgt ind til deres subjektive oplevelser, da vi mener, at netop disse spiller en central rolle for tilrettelæggelsen af den jordemoderfaglige omsorg. Vi overvejer, om den jordemoderfaglige omsorg burde have været anderledes, når kvinderne havde en sådan oplevelse af mødet.

I artiklen fremhæves der, som modsætning til et biomedicinsk paradigme, et holistisk paradigme, hvor jordemoderomsorg omfatter både det fysiske, emotionelle, sociale, spirituelle og moralske (13, s. 29). Vi forestiller os, at den jordemoderfaglige omsorg i latensfasen indenfor et holistisk paradigme ville opleves anderledes af kvinderne, og at de dermed ville føle, at der både var fokus på deres fysiske og psykiske oplevelser, hvilket stemmer bedre overens med vores opfattelse af jordemoderfaglig omsorg.

(27)

Følgende citat illustrerer, hvordan en kvinde ikke tør tro på, at hun er i fødsel, før jordemoderen fysisk har bekræftet, at fødslen er i gang: “The midwife measured an opening of three centimeters, and said they would not send me home again. At that point, I could finally believe I was going to give birth.” (13, s. 28) Som vi tolker dette, er de objektive værdier af stor betydning for kvinden, da jordemoderen som konsekvens af disse værdier udtrykker, at hun ikke vil sende kvinden hjem igen. I kraft af, at jordemødrenes primære fokus tilsyneladende var på de objektive værdier, er det naturligt, at dette bliver vigtigt for kvinden, idet disse værdier bliver afgørende for det videre forløb. Vi finder det tankevækkende, at det jordemoderfaglige fokus tilsyneladende medfører, at kvinden i eksemplet ikke tør tro på sin egen kropslige fornemmelse, før jordemoderen har verificeret, at kvinden er i fødsel, idet vi mener, at kvindens egen fornemmelse er vigtigt i tilrettelæggelsen af omsorgen for den enkelte kvinde.

Som konsekvens af jordemødrenes biomedicinske fokus tyder det samtidig på, at kvinderne har mistet evnen til at sætte ord på deres kropslige oplevelser og følelser (13, s. 29). Hvis jordemødrene ikke spørger direkte ind til de kropslige fornemmelser, så medfører dette, at kvinderne ikke kan verbalisere disse, hvorfor vi vil undersøge, hvordan jordemødre kan møde kvinder, således at de opfordres til at sætte ord på deres kropslige fornemmelser, da vi som tidligere nævnt mener, at disse er vigtige i forhold til tilrettelæggelsen af den jordemoderfaglige omsorg. Når kvinderne ikke formåede at sætte ord på deres oplevelser og følelser, forsøgte de i stedet at konvertere disse til et sprog, som kunne være fælles mellem dem og jordemødrene, nemlig det der omhandlede de objektive værdier i form af varighed og interval af veerne. (13, s. 29)

Kvinderne opfattede jordemødrene som gatekeepers, der skulle passeres for at opnå adgang til fødegangen. Måden hvorpå adgangen skulle opnås, var gennem forhandling med jordemødre- ne om kvindernes troværdighed i forhold til at være i fødsel eller ej. (13, s. 29) Vi finder det tankevækkende, at kvinderne opfatter jordemødrene som gatekeepers, idet de samtidig er kvindernes primære omsorgspersoner i fødselsprocessen. Forhandlingen om indlæggelse bliver således også en forhandling om at få adgang til jordemoderens omsorg. I kraft af jordemoderens rolle som både gatekeeper og omsorgsperson forestiller vi os, hvor forvirrende og utrygt dette må føles for kvinderne. Vi overvejer, hvordan den jordemoderfaglige omsorg kan tilrettelægges, således at kvinderne ikke føler, de skal forhandle, men i stedet føler sig imødekommet og velkomne.

(28)

Vi finder det problematisk, at kvinderne opfattede jordemødrene som gatekeepers, og at forhandling var nødvendig, for at få adgang til omsorg, idet kvinderne var følsomme i denne fase (13, s. 28), og vi forestiller os, hvor vanskelig en sådan forhandling må opleves af kvinderne. Kvinderne pointerede, at det afgørende i mødet med jordemoderen var, at de følte sig taget alvorligt:

“(…) It meant a lot to me to feel welcomed in that phase, I was very sensitive, and didn’t know what was lying ahead of me. But I didn’t feel well received. I felt that she didn’t believe me. It was really important for me to feel believed be- cause it was my body, and I was the one who experienced it. That was the bad thing about it. But when she realised that I really had contractions, she was fan- tastic.” (13, s. 28)

Kvinden i citatet oplevede, at jordemoderen ikke troede på hende og hendes kropslige fornemmelser, hvilket kvinden følte var vigtigt, fordi det var hendes krop. Når kvinden beskriver jordemoderen som fantastisk, tolker vi, at jordemoderen må have ydet en god omsorg for kvinden. Vi finder det dog tankevækkende, at kvinden først beskriver jordemoderen som værende fantastisk i det øjeblik, jordemoderen verificerer, at kvinden har veer. Denne verifi- kation bliver således afgørende for, om kvinden får adgang til jordemoderfaglig omsorg, idet jordemoderen tilsyneladende først skal tro på, at kvinden er i fødsel, før jordemoderen formår at yde omsorg. Vi undrer os over, om jordemødre ikke bør kunne yde omsorg for kvinder, hvis de har behov herfor, uanset om de er i aktiv fødsel eller ej. Jordemoderen har således en vigtig rolle i forhold til, om kvinder føler sig mødt og hørt i latensfasen, hvorfor det er vigtigt, at jordemoderen har forskellige handlemuligheder i dette møde, så hun kan yde god jordemoderfaglig omsorg.

Noget af det, der endvidere gik igen i mange af beretningerne, var en oplevelse af en implicit forståelse af, at kvinder ofte kommer for tidligt på fødegangen, og på baggrund heraf beskrev flere af kvinderne, at de følte, det var pinligt at komme på fødegangen for tidligt (13, s. 27).

Som tidligere nævnt tolker vi den tidlige fase af fødslen som værende latensfasen, hvormed for tidligt må betyde, at kvinderne ankommer før aktiv fase. Kvinderne var, via fødselsforbe- redelse, blevet undervist i, at de skulle blive hjemme så længe som muligt efter fødslen var gået i gang, hvilket ligeledes blev gentaget ved den telefoniske kontakt til fødegangen (13, s.

27). Vi forestiller os, at kvinderne efter disse opfordringer har en formodning om, at de bør vide, hvornår det er rigtigt at komme ind, hvorfor det må være frustrerende, når de alligevel er i tvivl herom: ”(…) I didn’t want to go in because I’d feel so stupid if I was not open at all. So we called twice, but I still wouldn’t go in case it was too early (…)” (13, s. 28) Hvis kvinder-

(29)

ne formoder dette, finder vi det naturligt, at kvinderne følte sig dumme og forsøgte at udsætte tidspunktet for ankomsten på fødegangen så længe som muligt. Hvis det alligevel viste sig, at kvinderne ankom for tidligt, så forstår vi, hvorfor kvinderne følte, at det var pinligt. Vi mener, at jordemødre bør møde kvinder på en måde, således at de ikke oplever negative følelser såsom forlegenhed samtidig med, at de ser frem til og er spændte på den forestående fødsel.

Det viser sig nemlig, at jordemoderen har afgørende betydning for, om kvinden oplever det som pinligt at komme for tidligt på fødegangen. Fx fortæller en kvinde, at det ikke var som hun havde frygtet, da hun kom på fødegangen for anden gang. Her blev hun mødt af en jordemoder, som bekræftede hende i, hvor svært det er at vide, hvordan det føles den første gang, samt hvor fremskreden fødslen er (13, s. 28), hvilket lader til at have gjort en forskel for denne kvinde. Vi overvejer, om jordemødre ved at bekræfte kvinder i, hvor vanskeligt det er at vurdere progressionen, kan undgå, at kvinderne får en følelse af forlegenhed ved at komme på fødegangen i latensfasen, og om det kan få en betydning for deres overvejelser om, hvorvidt de skal tage kontakt til fødegangen eller ej.

Ud fra denne analyse tyder det på, at den måde, hvorpå kvinder oplever mødet med jordemød- re, ikke altid er hensigtsmæssig, og samtidig tegner der sig et billede af, at hvis jordemødre er i stand til at lytte til og bekræfte kvinders oplevelser, så opleves dette møde mere positivt. Det tyder derfor på, at der er behov for at undersøge, hvorledes dette møde kan optimeres i kraft af andre handlemuligheder.

(Af Betina Hansen) 5.3 Swedish women’s experiences of seeking care and being admitted during the

latent phase of labour

For at få et uddybende perspektiv på kvinders oplevelse af og behov i forbindelse med latensfasen vælger vi at analysere den svenske forskningsartikel af Carlsson et al. (3). I det følgende vil vi præsentere studiet og lave en analyse på baggrund af metodologiske overvejelser med det formål at vurdere studiets overførbarhed. Efterfølgende vil vi analysere de dele af studiet som vi finder relevante.

Formålet med undersøgelsen var at opnå en dybere forståelse af, hvordan kvinder, som søger omsorg i latensfasen, oplever denne (3, s. 173). Det fremgår ikke af artiklen, hvornår data er indsamlet, hvorfor vi via mailkorrespondance med hovedforskeren, Carlsson, har fået oplyst, at data er indsamlet i løbet af år 2006, se bilag 3. Studiet inkluderede 18 kvinder, og i udvæl- gelsen af disse ser vi både fordele og ulemper i studiets metode. Deltagerne blev inkluderet i