Fødselsforberedelse Effekt og virkning

(1)

Fødselsforberedelse Effekt og virkning

Irene Rude Riis (63080137) ∙ Sonja Eskandari (63080069) F2010 ∙ 14. modul ∙ Jordemoderuddannelsen ∙ PH Metropol

Vejleder Nynne Ek Sindberg

95.985 anslag inkl. mellemrum ∙ Afleveret den 29. maj 2013

(2)

Resumé

Projektet vil undersøge, den foreliggende evidens omkring, hvorvidt fødselsforberedelse har effekt på den fødendes evne til at først at ankomme til fødestedet i fødslens aktiv del. Efter- følgende undersøges, hvilke faktorer, som har betydning for kvindens beslutning om at tage fra hjemmet og ind på fødestedet ved fødslens start. Ved kvantitativ og kvalitativ analyse, findes at fødselsforberedelse kan have positiv effekt på kvindernes evne til at håndtere veerne i hjemmet og derved først henvender sig på fødestedet i aktiv fødsel. Med teori omkring ”Ople- velse af Sammenhæng” findes, at faktorer, som påvirker kvindernes beslutning er mange, men ofte forbundet med usikkerhed.

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf.§ 19, stk. 6".

_______________________________

Irene Rude Riis

_______________________________

Sonja Eskandari

(3)

Indhold

1.0 Problemstilling ... 3

1.1 Problemformulering ... 7

1.2 Begrebsafklaring ... 7

2.0 Redegørelse for metode ... 7

2.1 Projektets opbygning ... 7

2.2 Valg af metode ... 8

2.3 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 8

2.4 Søgestrategi ... 10

2.5 Valg og kort præsentation af empiri ... 11

2.6 Valg og præsentation af relevant teori ... 12

3.0 Redegørelse af teori ... 14

3.1 Evidensbaseret medicin (EBM) ... 14

3.1.1 Evidenshierarkiet ... 15

3.2 Oplevelse af sammenhæng ... 16

4.0 Kvantitative studier ... 17

4.1 Analyse af RCT studiet: “Randomisered trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process” af Maimburg et al (2010) ... 17

4.1.1 Randomisering og bias ... 18

4.1.2 Inklusionskriterier ... 19

4.1.3 Blinding ... 19

4.1.4 Intention-to-treat ... 20

4.1.5 Resultater ... 21

5.0 Analyse af den systematiske oversigt: “Does antenatal education affect labour and birth? A structured review of the literature” af Ferguson et al (2012) ... 22

5.1 Problemstilling ... 22

5.1.1 Søgestrategi ... 23

5.1.2 In- og eksklusion af studier ... 23

5.1.3 Bedømmelsen af inkluderede studier ... 24

5.1.4 Resultater ... 25

(4)

6.0 Kvalitativ studie ... 26

6.1 Præsentation ... 26

6.2 Analyse af studiet: “Should I come in now?: a study of women’s early labour experience” af Cheyne et al (2007) ... 28

7.0 Diskussion ... 33

7.1 Evidensen bag effekten af fødselsforberedelse ... 33

7.2 Udfordringer med EBM indenfor obstetrikken ... 35

7.3 Faktorer som påvirker kvindens beslutning ... 36

8.0 Metodekritik ... 38

8.1 Kritisk vurdering af studiet: ”Should I come in now?: a study of woman’s early labour experiences” af Cheyne et al (2007) ... 38

8.2 Kritik af egen metode ... 40

9.0 Konklusion ... 41

10.0 Referencer ... 42

11.0 Bilag ... 45

11.1 Bilag 1 – Søgehistorik i PubMed.com ... 45

11.2 Bilag 2 – Søgehistorik i PubMed.com ... 47

11.3 Bilag 3 – Søgning i CINAHL.com... 48

Ansvarlig for individuelle afsnit:

Irene Rude Riis: 4.1, 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4, 4.1.5, 7.2 Sonja Eskandari: 6.2, 7.3

(5)

1.0 Problemstilling

Hver dag søger gravide hjælp hos en jordemoder på landets fødesteder. Mange af disse gravide har henvendt sig tidligt i fødslen, og har en klar forventning om at blive indlagt (Andersen et al 2012:1). Ifølge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen (herefter SST) er det jordemoderens opgave i samråd med den gravide at vurdere, hvordan den gravides behov bedst muligt håndteres. Det kan enten være i hjemmet eller på fødestedets modtage- eller svangreafsnit og eventuel med smertelindring (SST 2009:153).

I klinikken har vi har som jordemoderstuderende oplevet, at mange fødende ankommer til fødemodtagelsen i fødslens latente fase¹. For at blive betragtet som værende i fødsel og blive indlagt på fødegangen, skal man være i aktiv fødsel². Henvender kvinden sig i den latente fase, er det vores erfaring, at hun anbefales at tage hjem og afvente tiltagende veer, eventuelt med milde smertestillende tabletter, og rådes til hvile samt varmeomslag. Vi har set fødende forla- de modtagelsen skuffet, kede af det, bange og utrygge. Skuffet og kede af det, fordi de troede, at de var længere i fødselsforløbet. Bange og utrygge, fordi de har veer og kan have brug for omsorg samt eventuel have brug for smertelindring til at håndtere smerterne. Denne pendling mellem hjem og fødemodtagelse, har vi set, kan have en negativ påvirkning på det forestående fødselsforløb.

SST beskriver, at fødende som ankommer til fødeafdelingen i den latente fase, øger risikoen for forekomst af indgreb og komplikationer. Derudover beskrives det, at der oftere ses et pro- longeret fødselsforløb efter tidlig indlæggelse. Dette bevirker en hyppigere brug vestimulation og epiduralblokade (SST 2009:152-153). Denne øgede risiko for indgreb og efterfølgende komplikationer i løbet af fødslen, understøttes af resultaterne fra det kvantitative studie af Bailit et al (2005). Studiet fandt signifikante resultater, som viste en øget forekomst af akut sectio, vestimulation med syntocinon, samt behov for føtal monitorering med caputelektrode og scalp-pH i gruppen af kvinder indlagt på fødegangen i fødslens latente fase (Bailit et al 2005:2).

SST beskriver desuden, at risikoen for en dårligere fødselsoplevelse øges, hos kvinder som henvender sig i den latente fase (SST 2009:153). Ifølge Gaia-Instituttet, center for efterfødsels- reaktioner og fødselsdepression, kan en kompliceret fødsel udløse en stærk følelsesmæssig reaktion, som kan udvikles til en reel fødselsdepression. Hvis kvinden, som følge af en kompli-

1 Latent fase orificium < 4 cm dilatation (Kjærgaard & Simonsen 2011:30)

2 Aktiv fødsel orificium > 4 cm dilatation (Ibid:30)

(6)

ceret fødsel, får en fødselsdepression, kan det vanskeliggøre tilknytningen til det nyfødte barn, og amning kan blive besværliggjort. Derudover kan det have negative konsekvenser for parfor- holdet og familielivet. Forbliver fødselsdepression ubehandlet kan det have en stor betydning for den efterfølgende graviditet og fødsel (Gaia-Instituttet.dk). Denne risiko sammenholdt med evidensen for øget risiko for indgreb og komplikationer, understøtter det faktum, at vi finder dette som et vigtigt indsatsområde i jordemoderens arbejdsfelt.

Jordemødre er juridiske forpligtede til at arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforbyggende (Indenrigs og Sundhedsministeriet 2010:kapitel1,§1). Derfor skal jordemoderen arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende ved ikke at indlægge kvinden på fødegangen før i den aktive del af fødslen.

Ved konstateringen af, at kvinden er i den latente fase, er det vores erfaring, at kvinden kan have tendens til at miste modet. Ofte syntes vi at have oplevet, at denne modløshed fra kvindens side kan udtrykkes i et ønske om at jordemoderen skal handle. Det kan for eksempel væ- re anerkendelse af kvindens ønske om at blive i afdelingen eller ønsket om smertelindring. Vi har, som jordemoderstuderende, derfor haft oplevelsen af, at det er en meget svær balance- gang mellem at arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforbyggende ud fra den obstetriske evidens, samtidig med at lytte til kvindens ønsker. Denne erfaring understøttes af det svenske kvalitative studie af Carlsson et al fra 2006. Studiet fandt, at kvinder som ønskede indlæggelse i fødslens latente fase var utrygge, og havde et stort behov for omsorg fra en fagperson. Beho- vet for omsorg fra en fagperson hang sammen med kvindernes ønske om, at fagpersonen kunne forsikre kvinden om, at fødselsforløbet var normalt (Carlsson et al 2006:178).

En teoretiker, som har gjort sig gældende inden for sundhedsfremme er den israelsk- amerikansk professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovsky. Han mener, at vi alle mødes af modgang, problemer og udfordringer gennem livet, og at alle mennesker i livet vil opleve stressfaktorer, som potentielt kan have positive eller negative konsekvenser. Mennesket kan sagtens klare disse stressfaktorer, hvis det har en stærk oplevelse af sammenhæng (herefter OAS) og hvis det besidder de rigtige mestringsstrategier³ (Antonovsky 2000:36). At kende til de rigtige mestringsstrategier mener vi, at den enkelte kvinde bedst vil kunne lære og øve sig på igennem graviditeten.

3 Aaron Antonovskys teori om OAS, redegøres for i afsnit 3.1.2

(7)

Jordemoderen ser kvinden igennem graviditeten med forudbestemte intervaller i jordemoder- konsultationen. Udover de fastlastlagte helbredsmæssige undersøgelser, skal jordemoderen hver gang, også tilgodese kvindens individuelle hensyn (SST 2009:43;147). Disse individuelle hensyn kunne blandt andet omhandle et behov for en fødselsforberedende samtale. Ifølge SST skal fødsels- og forældreforberedelse⁴ være en integreret del af samtlige jordemoderkonsulta- tioner (ibid:147). Denne anbefaling finder vi svær at imødekomme på grund af jordemoder- konsultationernes begrænsende tidsramme. Vigtigheden af en god fødselsforberedende information kan ses i forhold til ovennævnte teoretiske begreb. En fødsel kan herved betragtes som en stressfaktor, og ved god fødselsforberedelse, vil det kunne styrke kvindens OAS, og dermed mobilisere kvindens mest hensigtsmæssige mestringsstrategi. Vi mener, at den fød- selsforberedende indsats kunne være større i jordemoderkonsultationerne, da vi på den måde kunne være med til at forberede kvindens ressourcer for at kunne håndtere fødslen bedst muligt.

I Danmark anbefales det, at alle tilbydes fødselsforberedelse inden den forestående fødsel (SST 2009:147). SST anbefaler fødselsforberedelse med det formål: At indsatsen skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende, så vi, som jordemødre, kan styrke og støtte kvinden og partner under hele forløbet. ”Målet er, at denne periode, gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed”

(Ibid:17). Jordemoderen er, som tidligere nævnt, juridisk forpligtet, til at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende. Ifølge SST indgår sundhedsfremme og forebyggelse i tilrettelæg- gelsen af fødselsforberedelse (ibid:18). Derudover anbefales det, at en jordemoder så vidt muligt bør have ansvaret for den fødselsforberedende undervisningen, men andre faggrupper kan indgå i tilrettelæggelsen (ibid:147).

Ifølge SST er fødselsforberedelsen med til at ruste de kommende forældre til den forestående fødsel, og øge deres viden omkring deres muligheder under fødselsforløbet. Samtidig forbere- des de til forældreskabet og de tilhørende fysiske, psykiske, praktiske og sociale aspekter (ibid:147). SST anbefaler, at undervisningen af fødselsforberedelsen foregår i mindre hold. På denne måde kan deltagerne i fællesskab dele tanker, følelser og bekymringer (ibid:44;147).

Det fremgår ligeledes af de engelske National Institute for Health and Clinical Excellences

4 Fødsels – og forældreforberedelse vil fremover gå under en fælles betegnelse som fødselsforberedelse.

(8)

guideline for Antenatal Care (2008:58), at fødselsforberedelse i små hold, desuden kan bidrage den gravide og partner til at øge deres selvbevidsthed.

I gennem længere tid har fødselsforberedelse i Region Hovedstaden dog foregået som audito- riebaseret undervisning opdelt over temaer (Rigshospitalet 2011:1). Disse auditoriumbaserede fødselsforberedelse, giver ikke mange muligheder for interaktion mellem underviseren og deltagerne (Projekt nyfødt 2012:1). På trods af det, er det vores erfaringer, at mange kommende forældre, finder denne form for fødselsforberedelse god og informativ. Mange udtrykker dog, at de mangler at få kendskab til konkrete værktøjer til at håndtere fødslen på. Det kunne for eksempel være at få mere viden om håndgribelige metoder til for eksempel afslapning-, vejr- trækning- og afspændingsøvelser. Denne påstand støttes af det faktum, at et stigende antal gravide og deres familier betaler for fødselsforberedende kurser i det private regi (Jensen 2011:1). Nu ændres fødselsforberedelsen dog i det offentlige regi. Region hovedstaden har i budgetplanen for 2013, bevilliget 4,5. mio. kr. til fødselsforberedelse til at foregå i mindre hold, som SST anbefaler (Region Hovedstaden 2012:14).

Som tidligere nævnt fremgår det, både af SST og Sundhedsloven, at fødselsforberedelse er en vigtig del af jordemorens sundhedsfremmende arbejde. Vi må formode, at vi i vores fremtidige arbejdsliv som jordemødre, skal afholde fødselsforberedelse. Som beskrevet i denne problemstilling, kan ankomst til fødestedet i fødslen latente fase, have store konsekvenser for fødsels- forløbet og kvindens fødselsoplevelse. Fødselsforberedelse er et aktuelt emne, hvori der i disse måneder sker markante ændringer i tilrettelæggelsen af undervisningen. Derudover er jorde- mødre, ifølge ”Vejledning om jordemoderens virksomhedsområde”, juridisk forpligtet, til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen inden for jordemoderfaget, og gøre sig fortro- lig med ny viden af betydning for erhvervsudførelsen (Indenrigs og Sundhedsministeriet 2001:afsnit 4). Derfor finder vi det relevant at undersøge, hvilken evidens, der foreligger omkring fødselsforberedelse, og kan forberedelsen forberede kvinden til at henvende sig på føde- stedet i fødslens aktive fase. Derudover finder vi det relevant at undersøge, hvilke overvejelser, der ligger til grund for, hvornår kvinden tager ind til fødestedet ved fødslens start. Dette leder frem til følgende problemformulering:

(9)

1.1 Problemformulering

Hvilken evidens foreligger omkring effekten af fødselsforberedelse i forhold til hvor fremskre- den fødslen er, når kvinden ankommer til fødestedet, og hvilke faktorer har betydning for kvin- dens beslutning om at tage fra hjemmet og ind på fødestedet ved fødslens start?

1.2 Begrebsafklaring

Med fødestedet menes der: hospitalets fødegang eller fødemodtagelse, hvor kvinden kommer ind til vurdering hos en jordemoder.

Med kvinden menes der: den gravide/fødende kvinde.

2.0 Redegørelse for metode

I følgende afsnit redegøres for overvejelserne bag metoden til besvarelsen af projektets problemformulering. Først beskrives projektets opbygning. Derefter redegøres der for valg af metode, videnskabsteoretiske overvejelser, og der redegøres for projektets søgestrategi. Efterføl- gende følger en kort præsentation af empiri som anvendes i projektets analyser. Slutteligt redegøres der for valg af relevant teori til analyse af projektets studier.

2.1 Projektets opbygning

Først redegøres der for den valgte teori. I dette projekt foretages der to adskilte analyser. Der følger først en analyse foretaget ud fra et naturvidenskabeligt perspektiv, til besvarelse af problemformulerings første del: Hvilken evidens foreligger omkring effekten af fødselsforberedelse i forhold til hvor fremskreden fødslen er, når kvinden ankommer til fødestedet. Det forsøges at blive besvaret med et randomiseret kontrolleret studie (herefter RCT studie) samt med en systematisk oversigt. Dernæst følger en kvalitativ analyse med udgangspunkt i Antonovskys teori OAS, til besvarelsen af problemformuleringens anden del: Hvilke faktorer har betydning for kvindens beslutning om at tage fra hjemmet og ind på fødestedet ved fødslens start? Deref- ter foretages en samlet diskussion. I diskussionen vil resultaterne fra analyserne sammenhol- des og der inddrages nye kilder. I diskussionen vil der også indgå et afsnit omhandlende kritik af det kvalitative studie, samt et afsnit omhandlende kritik af egen metode til besvarelse af projektets problemformulering. Afslutningsvis følger en konklusion på baggrund af analyse -og diskussions resultaterne.

(10)

2.2 Valg af metode

Projektet er et litteraturstudie. Til besvarelsen af problemformulering finder vi det relevant både at anvende kvantitative og kvalitative metode og dertilhørende begreber. Til vurdering af problemformulerings første del, anvendes den kvantitative metode. Til besvarelse af problemformuleringens anden del, undersøges dette gennem en kvalitativ metode gennem Anto- novskys teori om OAS. I det efterfølgende afsnit, begrundes der for de anvendte videnskabsteoretiske overvejelser.

2.3 Videnskabsteoretiske overvejelser

Det jordemoderfaglige område hører ind under sundhedsvidenskaben. Sundhedsvidenskaben er videnskabsteoretisk en sammensætning af de tre hovedområder, natur-, human- og sam- fundsvidenskab (Birkler 2007:46). Med projektets problemformulerings første spørgsmål, som vil undersøge, om der findes evidens omkring effekten af fødselsforberedelse i forhold til hvor fremskreden fødslen er, når kvinden ankommer til fødestedet, vil vi undersøge den obstetriske evidens.

Denne del af problemformuleringen tager afsæt i at undersøge et årsags-virkningsforhold, som ligger inden for det naturvidenskabelige område (ibid:56). Et hovedområde indenfor naturvi- denskaben er den positivistiske tilgang (ibid:52). Med denne tilgang, begrænses det videnska- belige arbejde til kun at omhandle det ”positive”, altså det målbare data, som systematisk kan observeres (ibid:52). Den positivistiske tilgang, er den forståelse, vi arbejder inden for i dette projekt. Inden for positivismen findes falsifikationen, som kan teste og falsificeres hypoteser, altså bevise fejl (Wulff & Gøtzsche 2006:163-165). Et studies resultater kan ikke godkendes før dens hypoteser har gennemgået et falsifikationsforsøg (ibid:163-165). Er resultaterne ikke præget af fejl, kan man, indtil andet er bevist, tro på studiets opstillede hypotese. Resultatet er hermed verificeret (ibid:163-165). Vi ønsker ved problemformulerings første del at finde frem til de årsager, som ligger forud for hvor fremskreden fødslen er, når kvinden ankommer til fødestedet. I projektets problemformulering første spørgsmål undersøges denne årsag i forhold til virkningen af en given behandling, altså fødselsforberedelse. Birkler pointerer vigtigheden af det faktum, at man tager højde for, at det er patienter, man undersøger. Derfor skal man være opmærksom på at bruge nøglebegreber som målbarhed og verificerbarhed (ibid:56).

(11)

Inden for den naturvidenskabelige retning benyttes kvantitative studier, og problemformulerings første spørgsmål lægger op til at benytte sig af RCT studier og eventuelt RCT studier samlet i en struktureret oversigt eller en metaanalyse. Med RCT studiedesignet tilsigter man at forholde sig objektiv, så en mulig forskel i resultaterne skyldes behandlingen og ikke udefra kommende faktorer (Wulff & Gøtzsche 2006:169-170). Projektet kunne også have anvendt andre typer studiedesigns, men disse er fravalgt, da struktureret oversigter, metaanalyser og RCT studier er de højest placeret studiedesigns i evidenshierarkiet (Juul 2012:189). Ved at anvende disse studiedesign, vil vi ifølge overnævnte teoretikere opnå den bedste mulighed for sagligt, at kunne besvare den første del af projektets problemformulering.

Problemformuleringen andet spørgsmål lægger op til, at projektet udarbejdes med en humanvidenskabelig tilgang, da der fokuseres på følelser, oplevelser og forståelse (Birkler 2007:93).

Målet for dette projekt er blandt andet, at få en forståelse for, hvilke faktorer som ligger til grund for, at kvinden vælger at tage ind på fødestedet ved fødslens start. Derfor arbejdes der ud fra en humanvidenskabelig tilgang, og der anvendes en fænomenologisk indgangsvinkel sammen med en hermeneutisk tolkning (ibid:47). Med en fænomenologisk metode er det muligt at afdække et andet menneskes oplevelse med henblik på at finde frem til meningsind- holdet for det enkelte individ (ibid:108).

Hermeneutik handler om tolkning af meninger (Malterud 1996:47). Ifølge Malterud, er det vigtigt at gøre brug af både beskrivelser og tolkning ved et kvalitativt studie (ibid:47). Forfor- ståelsen er ofte et vigtig parametre af forskerens motivation for at gå i gang omkring et givet felt. Forskerens forforståelse kan bestå af erfaringer, hypoteser, fagligt perspektiv og den teoretiske referenceramme⁵ (ibid:43). Når forskeren benytter kvalitativ metode, påpeger Malter- ud, at det særligt i analysefasen, er essentielt at forskeren erkender sig fagligt ståsted mellem beskrivelser og tolkning (ibid:49). Forskeren har besluttet hvilke måleparametre som inddrages i studiets materiale, og på dette grundlag kan det overvejes, hvad som har påvirket studiets resultater (ibid:49).

Vi vil således besvare problemformuleringen ud fra både et human- og naturvidenskabeligt synspunkt.

5Den teoretiske referenceramme omfatter modeller, teorier og definitioner, som benyttes til at forstå meninger og udarbejde resultater (Malterud 1996:46)

(12)

2.4 Søgestrategi

I følgende afsnit beskrives søgestrategien for projektets empiri.

Med henblik på at finde relevant empiri til besvarelse af projektets problemformulering, har vi foretaget søgninger i forskellige udenlandske databaser. For en mere detaljeret søgeprotokol, se bilag 1 og 2. Studierne der udgører projektets empiri, præsenteres i afsnit 2.5.

Til besvarelse af problemformulering første spørgsmål, hvilken evidens foreligger omkring ef- fekten af fødselsforberedelse i forhold til hvor fremskreden fødslen er, når kvinden ankommer til fødestedet, finder vi det relevant at anvende en kvantitativ undersøgelsesmetode. Der er derfor søgt efter studier i databasen PubMed. PubMed er en international artikeldatabase, som hovedsagligt indeholder kvantitative forskningsundersøgelser, men indeholder også kvalitative studier.

Søgning i PubMed.com

Første søgning er foretaget den 2. april 2013, og der er foretaget en systematisk litteratursøg- ning. Da vi som udgangspunkt først ønskede at undersøge effekterne af fødselsforberedelse på brugen af epidural som smertelindring under fødslen, foretog vi en kombinationssøgning på søgeordene ”antenatal training and epidural”. For at sikre os den nyeste viden, begrænsede vi søgningen til kun at medtage studier publiceret de sidste 10 år. Med dette kriterium, fremkom der er et resultat på 21 hits. Efter gennemgang af studiernes titler samt abstracts, var der 8 relevante hits (Bilag 1). De sidste 13 hits blev ekskluderet på grund af manglende relevans for projektet samt studiernes lave rangering på evidenshierarkiet. Efter en kort gennemlæsning af de 8 studiers abstracts, fandt vi 5 studier relevante til yderligere gennemlæsning (Bilag 1).

Ved nærlæsningen er de 5 inkluderede studier, blev det tydeliggjort, at fødselsforberedelse kan oversættes forskelligt. Derfor foretog vi en ny kombinationssøgning den 5. april 2013 med søgeordene ”antenatel education and epidural”. På denne måde sikrede vi os, ikke at overse relevante studier på grund af en forkert oversættelse fra dansk til engelsk. Samme kriterier, som nævnt ovenfor blev anvendt, og der fremkom 17 hits. Efter en kort gennemlæsning af studiernes titler og abstracts, fandt vi 5 relevante hits. Det viste sig, at studierne var de samme relevante studier fra den første kombinationsøgning (Bilag 2). De sidste 12 hits blev ekskluderet på grund af manglende relevans for projektet samt studiernes lave rangering på evidenshierarkiet.

(13)

Til besvarelse af problemformuleringens andet spørgsmål, hvilke faktorer har betydning for kvindens beslutning om at tage fra hjemmet og ind på fødestedet ved fødslens start?, er der søgt efter anvendelige studier i databasen CINAHL, som indeholder en del kvalitative studier.

Søgning i CINAHL.com

Ved en kombinationssøgning på søgeordene ”antenatal education and early labor” fremkom der 2 hits. Søgningen er foretaget den 17. april 2013. Efter gennemlæsning af studiernes abstracts, fandt vi begge studier relevante til besvarelse af projektets problemformulering (Bilag 3). Søgningens første hit var det engelske studie ”Roundtable discussion: early labor: what's the problem”. Herefter foretog vi en kædesøgning ved at nærlæse studiets referenceliste. Ved denne søgning fremkom 1 relevant hit (Bilag 3).

Til at indhente ny viden omkring projektets problemstilling er der foretaget en kædesøgning på relevante hjemmesider, som for eksempel Jordemoderforeningen.dk, NICE.org.uk, SST.dk, WHO.dk, Regionh.dk og Gaia-Instituttet.dk.

2.5 Valg og kort præsentation af empiri

I dette afsnit følger en kort præsentation af den anvendte empiri til projektets analyser samt en argumentation for deres relevans til besvarelse af projektets problemformulering.

Til besvarelse af problemformulerings første del anvendes RCT studiet: ”Randomisered trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process” af Maimburg et al (2010).

”Parat til barn” projektet er en randomiseret undersøgelse af knap 1.200 førstegangsfødende kvinder indskrevet til fødsel på Skejby Sygehus i Århus. Projektet har til formål at undersøge, om en struktureret fødselsforberedelse kan have en positiv effekt på fødselsforløbet. Projektet er gennemført af jordemoder Rikke Damkjær Maimburg, MPH og ph.d. Halvdelen af kvinderne blev udvalgt tilfældigt og modtog et forældre- og fødselsforberedelsesprogram i løbet af graviditeten. Den anden halvdel fik ikke tilbud om fødselsforberedelse, som er praksis på Skejby Sygehus. Undersøgelsen er publiceret i BJOG i 2010, og har været i gennem et peer-review.

Peer-review sikrer en høj videnskabelighed og kvalitet af studiet (Andersen & Matzen 2010:166). Studiet er relevant, da studiets primære effektmål beskæftiger sig med projektets opstillede dilemma. I projektet anvendes studiets resultater omkring orificium dilatation ved

(14)

ankomst til fødestedet. Derudover vil resultatet om brug af smertelindring samt kvindernes fødselsoplevelse inddrages.

Til besvarelse af problemformulerings første del, anvendes derudover den systematiske oversigt: ”Does antenatal education affect labour and birth? A structured review of the literature”

af Ferguson et al (2012). Studiet har til formål at indsamle data fra litteratur til at kortlægge effekterne af fødselsforberedelsen på fødslens forløb. Oversigten er udarbejdet på baggrund af 10 studier udført mellem 2000-2012. Forfatterne til studiet er alle jordemødre og ansat på Faculty of Health, Disciplines of Nursing and Midwifery, University of Canberra, Australien.

Studiet er publiceret i det australske tidsskrift Women and Birth i 2012. Studiets resultater inddrages i projektets analyse, da dets effektmål omkring kvinder som henvender sig i fødslens latente fase, findes anvendelig til at belyse projektets problemformulering. Yderligere inddrages udvalgte effektmål fra studiet.

Til besvarelse af problemformulering anden del, anvendes det kvalitative studie: ”Should I co- me in now?: a study of women’s early labour experiences” af Cheyne et al (2007). Studiet er udarbejdet på baggrund af en semistruktureret interviewanalyse af 21 kvinder, og har til for- mål at undersøge kvindernes oplevelser i fødslens latente fase, og deres beslutninger som ligger til grund for, hvorfor de vælger, at tage til fødestedet, når de gør. Forfatterne til dette kvalitative studie, har alle en sundhedsfaglig beskæftigelse, og er ansat ved tre forskellige uni- versiteter i Storbritannien. Studiet er publiceret i British Journal of Midwifery i 2007. Dette studie findes anvendeligt, da studiet undersøger, hvilke faktorer har betydning for, at kvinden vælger at henvende sig til fødestedet ved fødslens start. I projektet analyse inddrages kvinders udtalelser, som analyseres ud fra Antonovsky begreber om OAS⁶.

2.6 Valg og præsentation af relevant teori

Følgende afsnit redegør først for valg af teori til analyse af projektets kvantitative studier. Der- næst redegøres der for valg af teori til analyse af projektets kvalitative studie.

Som tidligere nævnt anvendes et RCT studie og en systematisk oversigt til besvarelse af problemformulerings første del. Disse studier vil blive kritisk gennemgået og analyseret. Der an-

6En mere uddybende præsentation af studiet følger i afsnittet 6.1.

(15)

vendes relevant teori til at redegøre for teori omhandlende evidensbaseret medicin (herefter EBM), og de underliggende principper, som er forbundet hermed. Derudover anvendes relevant teori til analyse af RCT studiet og oversigten ved hjælp af de dertilhørende begreber. Slut- teligt anvendes begreber omkring kvantitative studier til at belyse styrker og svagheder ved de anvendte studier, for derved at kunne bedømme studiernes validitet og overførbarhed.

Vi anvender i projektet følgende teoretikere til kritisk læsning af kvantitative studier, til besvarelse af problemformulerings første del:

 Inger Bak Andersen og Peter Matzen i Evidensbaseret Medicin (2010) som en del af den teoretiske baggrund. Forfatterne er overlæger og speciallæger i henholdsvis intern medicin samt medicinsk gastroenterologi.

 Henrik R. Wulff og Peter C. Gøtzsche i Rationel Klinik (2006). Begge er overlæger, dr.med. Wulff er professor i kliniskbeslutningsteori ved Københavns Universitet, og Gøtzsche er professor og direktør af Det Nordiske Cochrane Center. Bogen bruges som lærebog til sundhedsfagliguddannelser. Den gennemgår det naturvidenskabelige grundlag for diagnostiske og terapeutiske beslutninger i praksis.

 Svend Juul i Epidemiologi og Evidens (2012). Juul er lektor i epidemiologi ved Aarhus Universitet. Bogen er en lærebog til introduktionskurser i epidemiologi ved videregå- ende uddannelser. Den forklarer de værktøjer, som man behøver for at læse, analyse- re og vurdere et videnskabeligt studie, samt til overførelse af studiets resultater til praksis.

 SST Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser og SST Checkliste 2:

Randomiserede, kontrollerede undersøgelser. SST har udarbejdet et tjeklistesystem vurdering af kvantitativ litteratur. SST checklister vil blive benyttet til at sikre afdæk- ningen af de væsentlige områder, som kan have betydning for studiets konklusioner.

Som beskrevet tidligere, anvendes et kvalitativ studie til besvarelse af problemformulerings andet spørgsmål. Til analysen finder vi det relevant at benytte teorien om OAS af følgende teoretiker:

 Aron Antonovsky i Helbredets mysterium: at tåle stress og forblive rask (2000). Anto- novsky var en amerikansk-israelsk international kendt og respekteret professor i medicin sociologi. Han var frem til sin død i 1994 professor ved afdelingen for medicinsk sociologi ved Ben Gurion University of Negev, Beersheba, Israel. Bogens grundlæggende

(16)

spørgsmål er, hvorfor nogle mennesker overvinder modstand, kriser og voldsomme begivenhed uden at blive syge. Antonovskys svar er, at modstandskraft beror på den enkeltes oplevelse af sammenhæng og om man ser tilværelsen som meningsfuld.

 Derudover anvendes artiklen Vurdering af kvalitative artikler af Marianne Lindahl MPH, og Carsten Bogh Julh, MPH-studerende. Begge er fysioterapeuter ved Ergo og fy- sioterapeutskolen. Denne artikel bruges som et redskab til kritisk læsning af kvalitative undersøgelser.

3.0 Redegørelse af teori

I dette afsnit følger først en redegørelse af teori, som benyttes til analyse af projektets kvantitative studier. Der redegøres for relevante begreber som EBM, evidens og evidenshierarkiet.

Derudover redegøres der for RCT studiet og den systematiske oversigt samt tilhørende teori til kritisk læsning. I projektets analyseafsnit vil de underliggende begreber til kritisk læsning af RCT studiet og den systematiske oversigt fortløbende blive præsenteret.

Til sidst redegøres der for projektets anvendte teori om OAS til analyse af projektets kvalitative studie.

3.1 Evidensbaseret medicin (EBM)

Ifølge Andersen og Matzen (2010:18) er begrebet EBM blevet defineret af David Sackett. David Sackett er pioner indenfor EBM, og har udtrykt EBM som: ”at man foretager en systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens fra den kliniske forskning kombineret med en klinisk vurdering”. EBM er skabt til at hjælpe sundhedsvæsnet med at indhente viden om syg- domsdiagnostik og behandling. Derved imødekommes krav fra både patienter og sundheds- personale om at arbejde ud fra den bedste teoretiske viden sammenholdt med kliniske erfaringer fra undersøgelser og behandlinger (Ibid:17-19). Evidens kan ikke stå alene, men skal i beslutningsgrundlaget kombineres med behandlerens kliniske erfaring samt egen etiske vurdering for at kunne tage hensyn til den enkelte patient og dennes præferencer (Wulff & Gøtzsche 2006:210-211).

(17)

3.1.1 Evidenshierarkiet

Videnskabelig forskning kan inddeles i niveauer, hvor de klassificeres efter forsøgets styrke af evidens. Det enkelte studie bliver altså ud fra dens studiedesign og metode klassificeret efter evidens og styrke, og får hermed en plads i evidenshierarkiet. Dette har betydning for, hvor højt resultaterne fra studiet vil blive vægtet i forhold til andre studiers resultater (Juul 2012:189).

Der ses lidt uenighed blandt eksperter omkring placeringen af systematiske oversigter og metaanalyser i evidenshierarkiet. Systematiske oversigter og metaanalyser rangerer ifølge Juul højst i evidenshierarkiet, og dernæst kommer RCT studiet (ibid:189). Systematiske oversigter er en samling af studiers resultater, som efterfølgende kombineres til en samlet konklusion (Andersen og Matzen 2010:145-146). Systematiske oversigter har den styrke, at dens størrelse, altså antallet af deltagere ofte er stort, hvilket øger chancen for at opnå et signifikant resultat⁷. Den systematiske oversigt forudsætter, at artiklens forfattere tager udgangspunkt i en fast protokol for litteratursøgningen, og den fundne litteraturs kvalitet vurderes (ibid:146). Er den grundlæggende litteratur præget af bias⁸, vil effekten af for eksempel en ny behandling blive kraftigt overvurderet (Wulff og Gøtzsche 2006:197). Denne usikkerhed omkring mulige bias er en svaghed ved systematiske oversigtsartikler og metaanalyser, hvilket sår tvivl om dens placering på evidenshierarkiet. Derfor er RCT studiet ifølge Wulff og Gøtzsche (2006:166) samt An- dersen og Matzen (2010:79) guldstandarden til at lave en kritisk vurdering af alle behandlinger, plejeprincipper samt forbyggende behandlinger af raske personer. Et RCT studie er altså det hensigtsmæssige design, til for eksempel at vurdere effekten af en ny behandling sammenlig- net med den gængse behandling (Wulff & Gøtzsche 2006:166). RCT studiet benytter sig af randomisering, hvilket betyder, at målepopulationen opdeles tilfældigt i to grupper. En interventionsgruppe og en kontrolgruppe (Andersen & Matzen 2010:75-80). Dette er en stor styrke ved RCT studier, og herved opnås den høje placering i evidens hierarkiet.

Alt efter om RCT studiet og den systematiske oversigt er udført korrekt, bedømmes studiets interne validitet, altså gyldigheden af studiets resultat overfor den konkrete målepopulation.

Herefter kan den eksterne validitet diskuteres. Det vil sige, muligheden for at generalisere og

7Der redegøres for signifikans i projektets analyseafsnit 4.1.5.

8Igennem projektets analyseafsnit 4.1.1 vil begrebet bias blive beskrevet og anvendt.

(18)

overføre resultaterne til en anden målepopulation (Juul 20012:288). Herved vil studiet indgå som evidensbaseret materiale, og dermed efterkomme kravet i sundhedsvæsenet om at arbejde efter princippet om EBM.

3.2 Oplevelse af sammenhæng

Antonovsky har fokus på de salutogenetiske faktorer frem for de patogenetiske faktorer.

Sundhed fremfor sygdom. Han mener, at vi alle mødes af modgang, problemer og udfordringer gennem livet. Mennesket kan sagtens klare stressfaktorer, hvis det besidder de rigtige mestringsstrategier. OAS baseres på personens generelle tillid til at verden er begribelig, håndter- bar og meningsfuld. Det er styrken af OAS hos personen som påvirkes af stressfaktorer der bestemmer om udfaldet er skadeligt, neutralt eller helbredsfremmende (Antonovsky 2000:11- 12;34-37;40;154). Teorien om OAS er således udviklet som svar på det salutogenetiske spørgsmål: Hvordan individer forbliver sunde, selvom man i livet udsættes for stressfaktorer?

(ibid:12).

En stressfaktor er et ”krav, der ikke er nogen umiddelbar eller automatisk adaptiv respons på”

og kan enten have en positiv eller negativ påvirkning på individets mentale sundhed (ibid:46) Evnen til at modstå disse stressfaktorer, afhænger af de modstandsressourcer man har til rå- dighed, og i hvilken grad man er i stand til at iværksætte dem. I forlængelse af definitionen, at stressfaktorer eller modstandsressourcer, kan påvirke menneskets sundhed, har Antonovsky udviklet begrebet om OAS. OAS består af tre kernekomponenterne begribelighed, håndterbar- hed og meningsfuldhed (ibid:34-37).

Komponenten begribelighed defineres ud fra, hvorvidt mennesket oplever stimuli som sam- menhængende, struktureret og til at forstå. En person med en stærk oplevelse af begribelighed, vil forvente at de stimuli, som man udsættes for i livet, er forudsigelige. Hvis dette ikke er tilfældet, er det muligt at forklaringen skal ses i en sammenhæng. Primært handler det om at erkende og definere problemet og dets stressfaktor. Stressfaktorer skal ses som udfordringer, der er uundgåelige, men som kan mestres. Eksempler på stressfaktorer kan være konflikter, kriser og sygdom (ibid:34-35).

(19)

Håndterbarhed handler om at have tiltro til, at problemet kan belyses og løses. Håndterbarhed afhænger af ens tiltro til løsning af problemet samt egne evner og færdigheder. Derudover skal man have tillid til at kunne finde modstandsressourcer i sin omverden og i sine egne erfaringer. En person med stærk oplevelse af håndterbarhed føler sig ikke som et offer for tilfældige hændelser eller føler sig uretfærdigt behandlet af livet. Personen har modstandsressourcer til håndtering af de stressfaktorer som personen udsættes for (Antonovsky 2000:35-36).

Meningsfuldhed er ens grundlæggende indstilling til livet, og hvilke områder der er værd at engagere sig i og investere energi i. Både følelsesmæssigt og kognitivt. Antonovsky opfatter meningsfuldhed som motivationskomponenten. Stressfaktorer ses som motiverende udfordringer, der får personen til at søge ressourcer og løsningsmuligheder. Antonovsky betragter meningsfuldhed som den vigtigste komponent i OAS. En person, der har en stærk oplevelse af meningsfuldhed, vil opleve stimuli som en udfordring fremfor en byrde. (ibid:36).

De tre kernekomponenters samspil er afgørende for, hvilke mestringsstrategier man har. En person skal kunne begribe et problem for at kunne se egne ressourcer til at håndtere det. Hvis personen har meningsfuldhed i forhold til situationen, vil problemet ses som en håndterbar udfordring, der vil styrke vedkommendes konfliktløsningsmuligheder. En person som er i be- siddelse af en stærk OAS, vil være bedre i stand til at aktivere den mest velegnede mestringsstrategi, til at håndtere den pågældende stressfaktor, som man udsættes for (ibid:37-40;154).

4.0 Kvantitative studier

Først foretages en af analyse af et RCT studie, og derefter følger en analyse af en systematisk oversigt. Begge studier undersøger effekten af fødselsforberedelse.

4.1 Analyse af RCT studiet: “Randomisered trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process” af Maimburg et al (2010)

Til besvarelse af problemformulerings første del skal den obstetriske evidens, vedrørende effekten af fødselsforberedelse på kvindens ankomst til fødestedet, undersøges. Dertil anvendes blandt andet dette RCT studiet af Maimburg et al. Vi vil i dette afsnit give en kort præsentation af studiets problemstilling, samt lave en analyse efter SST’s Checkliste 2 (herefter SST 2) til bedømmelsen af den interne pålidelighed af et RCT studie. Dette foretages med henblik på at

(20)

kunne vurdere studiets interne validitet, og de fundne resultater i forhold til problemformuleringen.

Studiets problemstilling argumenterer for dens kliniske relevans ved at beskrive de seneste år nedgradering af fødselsforberedelsen på de fleste fødesteder i Danmark. Tidligere studier har ikke vist overbevisende fordele for kvinder, som igennem graviditeten har deltaget i fødsels- forberedelse. Derudover beskrives det, at det er svært at drage konklusioner omkring effekterne af fødselsforberedelse, fordi størstedelen af deltagende kvinder har et højt uddannelsesniveau og er meget motiverede (Maimburg et al 2010:921). Disse oplysninger, fra tidligere forsøg, på at klarlægge effekterne af fødselsforberedelse på fødselsprocessen, har dette studie taget til overvejelse. Derfor er RCT studiet valgt som studiedesign (ibid:921).

4.1.1 Randomisering og bias

En af fordelene ved, at studiets forskere valgte et RCT studiedesign, er at RCT studiet benytter sig af randomisering. Randomisering betyder, at målepopulationen opdeles tilfældigt i to grupper, en interventionsgruppe og en kontrolgruppe (Andersen & Matzen 2010:75-80). I dette studie fortog en computer randomiseringen efter de gravides CPR-nummer (Maimburg et al 2010:922). Studiets forskere sammenlignede efter randomiseringen de to gruppe efter indsamlede basis karakteristik. Denne basis karakteristik beskrev de gravides alder, BMI, ryger/ikke ryger, civiltilstand, eventuelle sygdomsanamnese og uddannelsesniveau (ibid:923, tabel 1). Disse faktorer kan alle have indflydelse på fødslens forløb. Ved, efter randomiseringen at kontrollere, at grupperne er randomiseret ens i forhold til studiets basisvariable, mindskes risikoen for en skævridning af resultaterne, også kaldes bias (Juul 2012:167). Da vi vurderer, at interventions- og kontrolgruppen var ens ved undersøgelsens start, mindskes risikoen for selektionsbias påvirker resultaterne. Selektionsbias er, når egenskaber hos deltagere, udvalgt til inklusion i studiet, adskiller sig fra de deltagere, som ekskluderes fra studiet (ibid:126).

Det kunne muligvis have været interessant at indsamle mere viden omkring de to gruppers karakteristika. For eksempel kunne faktorer, som kvindernes socioøkonomiske status, have være relevant at undersøge, for at udelukke, at denne kunne være en bias for resultatet i un- dersøgelsen. Vi anser det som en kvalitet for studiet, at forskerne har undersøgt både fysiske og mere demografiske faktorer, som kunne være potentielle bias. Dette mener vi er medvir- kende til at øge sandsynligheden for, at kvindernes ankomst til fødestedet, kan være af- hængigt af, om kvinden har modtaget fødselsforberedelse igennem graviditeten.

(21)

4.1.2 Inklusionskriterier

I dette studie valgte forskerne at udsende invitationer til alle singleton førstegangsgravide, som var registreret hos en jordemoderklinik i Aarhus fra maj 2006 til maj 2007. De eneste inklusionskriterier var, at de gravide skulle være over 18 år samt tale og forstå dansk. I alt blev der sendt invitationer ud til 1980 gravide med en gestationsalder fra 10+0 til 21+6. Invitationer indeholdt information omkring deltagelse i forsøget. (Maimburg et al 2010:922). Antallet af forsøgspersoner, som skal bruges til en undersøgelse for at få en repræsentativ population til undersøgelsens formål, kan beregnes statistisk (Wulff & Gøtzsche 2006:268-269). Det er i studiet ikke beskrevet om en sådan beregning har fundet sted. Ved at invitere gravide igennem et helt år, vil vi vurdere, at det er muligt at skabe generaliserbar resultater ud fra en studiepopu- lation af denne størrelse. Der er i figur 1 (Maimburg et al 2010:924), redegjort for alle inkluderede gravide samt de ekskluderede og årsagen hertil. Her ses det, at størstedelen af de ekskluderede kvinder ikke opfyldte inklusionskriterierne eller ikke ønskede at deltage i studiet (ibid:924,figur 1). Ved at opstille inklusionskriterier, sørger studiets design samtidig for at forbygge confounding. Confounding er en sammenblanding eller forveksling, af en kendt eller en ukendt faktor, som kan have indflydelse på behandlingens effekt. Hvis en confounder ikke opdages kan den give anledning til bias (Juul 2012:278).

Vi mener, at kvinderne på baggrund studiets opstillede in- og eksklusionskriterier, samt de indsamlede basis karakteristika, havde en god chance for en normal graviditet og spontan vaginal fødsel uden indgreb. Risikoen for forekomsten af selektionsbias minimeres derved. I dette studie har forskerne arbejdet ud fra et klart defineret in- og eksklusionskriterier, som er tydeligt for læseren. Dette giver en god gennemsigtighed af studiets design og metode til ind- samling af data, hvilket højner den interne validitet (SST 2).

4.1.3 Blinding

I RCT studier er det også essentielt, at der er gjort rede for, i hvor høj grad det har været muligt at benytte blinding, og herved forbygge forekomsten af bias (Wulff & Gøtzsche 2006:167). I dette studiet er det ikke muligt at ”blinde” studiedeltagerne. De jordemødre, som skulle regi- strere collums dilatation, og de gravides frygt for at føde, er fra studiets side forsøgt blindet.

De deltagende gravide blev instrueret i, ikke at fortælle om deres randomiserede status (Maimburg et al 2010:992). ”Jordemoderbias”, mener vi, ikke helt kan udelukkes, da det ikke fremgår om denne aftale blev overholdt, de deltagende gravide og jordemødre imellem. Yder- ligere risiko for ”jordemoderbias” mener vi er forbundet med måleusikkerheden ved vaginal-

(22)

eksploration. Vi mener, at det ville have været en styrke for studiet, om det var opgjort i, hvor høj grad jordemødrene kendte til den gravides randomiserede status. Altså i hvor høj grad blindingen af jordemødrene var lykkes.

Enkelt-blinding vil mindske forekomsten af bias, forsaget af personalets holdning til, hvilken behandling, der er bedst i det enkelte tilfælde (Wulff & Gøtzsche 2006:171). Andre relevante slutresultater opgøres i tabel 2 og tabel 3 (Maimburg et al 2010:925). Resultaterne er opgjort efter standardiseret mål, men der beskrives ikke i studiet, hvor vidt den forsker, som udtrak disse resultater fra fødselsdatabasen, var forsøgt blindet. Det ville have styrket studiet samlede evidensniveau, om der var forsøgt blinding af forskerne (SST 2). Forskernes hypotese kan i princippet have indflydelse på studiet endelige resultat (Maimburg et al 2010:922).

4.1.4 Intention-to-treat

Studiet har foretaget en Intention-to-treat analyse (Maimburg et al:924,figur 1). Intention-to- treat er med til at gøre resultaterne af et RCT studie mere pålidelige. I en intention-to-treat analyse, skal alle studiets randomiserede deltagere, opgøres i deres respektive grupper. Det er uanset om de endte med at modtage og gennemføre den behandling, de var randomiseret til (Wulff & Gøtzsche 2006:185). Ved intention-to-treat analysen vil graden af compliance, der var til stede hos behandleren og patienten i de to grupper, også fremgå. Altså, i hvor høj grad deltagerne endte med at modtage den behandling, som de var randomiseret til (Juul 2012:168- 169). Begrebet compliance, beskriver hvorvidt, deltageren følger de instrukser behandleren giver (Ibid:278). I dette studie er der en meget høj grad af compliance i interventionsgruppen.

Der var et forholdsvist stort fremmøde af de gravide i interventionsgruppen på 72%-85%. Fra- faldsraten var meget lav. Graden af compliance i kontrolgruppen var meget lav. Efter studiets resultater var opgjort, viste det sig, at 45% af kvinderne randomiseret til kontrolgruppen, havde modtaget fødselsforberedende undervisning i privat regi (Maimburg et al 201:926). Dette viser, at fødselsforberedelse er attraktivt for kommende forældre (ibid:926). Det er en styrke for studiet, at graden af compliance er undersøgt i begge grupper, men oplysningen øger risikoen for at resultaterne er påvirket af bias. Den lave compliance i kontrolgruppen, vurderer vi kan have forudsagt bias, som har ledt til en undervurdering af studiets fundne resultater. Kun 3% af de gravide i hver af grupperne måtte udgå (Maimburg 2010: 924). I intention-to-treat analysen er der redegjort for alle de deltagende gravide, hvilket styrker studiets samlede evidensniveau.

(23)

4.1.5 Resultater

Til at beregne om studiets indsamlede resultater er signifikante, har forskerne benyttet signifikanstestningen p-værdi (p≤0,05) samt beregnet den relative risiko og dertilhørende konfiden- sinterval (95% CI) (Maimburg et al 2010:925,tabel2-3). De to metoder til signifikanstestningen vil give det samme resultat. Derfor tager vi i dette projekt udgangspunkt i p-værdien. P-værdi beregnes ud fra studiets to opstillede hypoteser, H0 og Ha. Hvis p-værdi ≤ 0,05 kan man antage, at der er forskel på de to behandlinger (Wulff & Gøtzsche 2006:271-273). Som et tænkt eksempel kan samme studie gentages ud fra de samme to modsigende hypoteser, og her kan man stole på studiets resultater, hvis det i 95% af tilfældene viser sig, at H0 hypotesen er sand (ved p-værdi ≤ 0,05).

Ved en gennemgang af studiets resultater ses det, at der er signifikant forskel på de gravide, som fik fødselsforberedelsen på to parametre: De ankom til fødestedet oftere i aktivt fødsel end kontrolgruppen, og brugte i mindre grad epiduralblokade som smertelindring. Der ses ingen forskel på interventions- og kontrolgruppen i de gravides selvrapporteret niveau af frygt i fødslens tidlige stadium eller den samlede fødselsoplevelsen. Studiet har yderlige målt på en række faktorer indenfor de obstetriske og neonatale udkom. Her ses ingen signifikante resultater. Vi vurderer at studiet har medtaget mange relevante måleparametre. Dog kunne det have været interessant, hvis studiet havde valgt at opgøre den præcise orificiums dilatation ved ankomsten til fødestedet. Således kunne det være muligt at danne sig et overblik over, i hvor høj grad de fødende i interventionsgruppen adskilte sig fra de fødende i kontrolgruppen.

”Randomisered trial of structured antenatal training sessions to improve the birth process” af Maimburg et al opfylder i meget høj grad de betingelserne SST’s checkliste til RCT studier.

Denne checkliste opstiller mål til bedømmelsen af studiets interne validitet, altså gyldigheden af studiets resultat overfor den konkrete målepopulation (SST 2). Hypotesen om, at kvinder, som modtager fødselsforberedelse vil ankomme senere til fødestedet, viser i dette studie at være signifikant. Herefter kan den eksterne validitet diskuteres. Det vil sige, en mulighed for at generaliserer og overføre resultaterne til en anden målepopulation (Juul 2012:288). Dette studie har et stort antal deltagere fra en storby og oplandet omkring denne, som må forventes at være repræsentativt for den danske befolkning. Derfor vil dette studies resultater let kunne overføres til en anden målepopulation med samme demografiske sammensætning. Herved vil

(24)

studiet indgå som evidensbaseret materiale, og dermed som et bidrag til kravet i det danske sundhedsvæsen om at arbejde efter princippet om EBM (Andersen & Matzen 2010:5).

Da studiet rangerer højt på evidenshierarkiet både i studiets design og dens udførelse, vil det være muligt at stole på dette resultat, som en sandhed, indtil et andet studiets resultater enten understøtter hypotesen eller rejser tvivl om denne. Vi er dog bevidste om, dette studiets resultat og den delvise verificering af fødselsforberedelsens effekt, er skabt på baggrund at tre specifikke moduler af fødselsforberedelse. Disse moduler er udarbejdet til dette studie. Derfor vil der være en usikkerhed omkring, om det er den form for fødselsforberedelse, som ligger til grund for resultatet, eller om resultater kan overføres på et fødselsforberedelsesundervis- ningsforløb af anden karakter og opbygning. Denne usikkerhed vil vi være opmærksom på i besvarelsen af vores problemformulering.

5.0 Analyse af den systematiske oversigt: “Does antenatal education affect labour and birth? A structured review of the literature” af Ferguson et al (2012)

Til videre besvarelse af problemformulerings første del, vedrørende virkningen af fødselsforbe- redelse på kvindens ankomst til fødestedet, inddrages nu den systematiske oversigt af Fergu- son et al. Vi vil i de følgende afsnit kort præsentere oversigtens problemstilling og tilgrundliggende metode herunder søgestrategi. Til analysen af Ferguson et al anvendes SST´s analyse- redskab Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (herefter SST 1). Med henblik på den systematiske oversigts opbygning og fundne resultaters brugbarhed til besvarelsen af dette projektets problemformulering, vil vi foretage denne analyse.

5.1 Problemstilling

Denne systematiske oversigt er lavet af australske jordemødre. Den tilgrundliggende årsag hertil, var, at jordemødrene kunne se, at raten af spontant forløbende fødsler i Australien igennem årrækken fra 1999 til 2009 var faldende (Ferguson et al 2012:5). Forfatterne beskriver i deres introduktion til den systematiske oversigt, at de oplever fødselsforberedelsen som en afgørende faktor for at fremme den spontant forløbende fødsel. Det beskrives, at virkningen af fødselsforberedelse ikke er klarlagt, grundet udfordringer som fødselsforberedelsen forskellige mål, indhold og selve undervisningssituationen (ibid:5). Dette understøttes af henvisning til to tidligere studier af Walker et al (2009) og Murphy (2008), som konkluderer negativt effekter omkring fødselsforberedelse. Det forlyder i disse studier, at fødselsforberedelsen også kan være et forum til at promoverer fordele ved instrumentel indgriben i fødslen, indpræge hospi-

(25)

talets procedure og derved fratage kvindernes valgfrihed (Ferguson et al 2012:5). Derfor foretog jordemødre en systematisk oversigt for estimerer effekten af fødselsforberedelse på føds- lens forløb, særligt den spontane fødsel (ibid:5).

5.1.1 Søgestrategi

En systematisk oversigtsartikel er en systematisk samling, efter protokol, af studier inden for et givent felt (Wulff & Gøtzsche 2006:196). Ifølge SST 1 er det vigtigt, at den systematiske oversigts litteratursøgning er tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser for den systematiske oversigts problemstilling. Resultatet vil være præget af bias, hvis litteratur- søgningen er begrænset til en enkelt database (SST 1).

Ferguson et al (2012:6) har benyttet databaserne Medline, CINAHL, Cochrane og Web of Knowledge til litteratursøgningen. I studiets bilag 1 ses en oversigt over databaserne, søge- ordskombinationerne, antallet studier identificeret, læst og inkluderet. Alle søgninger er be- grænset til litteratur udgivet fra år 2000-2012 og engelsksproget. Ved søgningen, fremkom efter læsning af studiets titler, 152 relevante hits (ibid:6). Ved at opstille alle søgningerne i et skema i bilag 1, er det meget let for læserne at gennemskue, om de valgte ordkombinationer vil dække den systematiske oversigts problemstilling. Det er dokumentation for, at alle studier, som undersøger effekten af behandlingen, har mulighed for at blive inddraget i den systematiske oversigt og påvirke dennes resultater (Wulff & Gøtzsche 2006:197). Vi vurderer, at anven- delsen af ordkombinationer i den systematiske oversigts søgestrategi er tilstrækkelig på grund af dens gennemsigtighed og de mange ordkombinationer. Herved minimeres risikoen for bias forsaget af, at forfatterne til den systematiske oversigt ikke har gjort et tilstrækkeligt forsøg på at identificeret alt tilgængeligt litteratur omkring emnet. Yderligere har Ferguson et al efterføl- gende håndsøgt i de 152 relevante studier referencelister, og derved fremkom nye tre relevante studier. Dette styrker søgestrategien ydereligere, og vi vurderer derfor, at den systematiske oversigts litteratursøgning er velgennemført.

5.1.2 In- og eksklusion af studier

Ferguson et al beskriver kort, at der efter en gennemlæsning af de 155 studier, inkluderes i total 10 studier. Studierne var udført i Spanien, Danmark, Sverige, Canada, Australien, Iran, UK, Thailand og USA. Disse 10 studier inkluderes på grund af deres relevans for den systematiske oversigts effektmål og problemstilling (Ferguson et al 2012:6). Bedømmelse af de 155 studier

(26)

vurderer vi er udetaljeret. Den systematiske oversigt indeholder ikke en udførlig redegørelse for forfatternes bedømmelseskriterier for in- og eksklusionskriterier. Ifølge SST 1 vil det derfor være relevant for arbejdet med den systematiske oversigt at fremskaffe og evaluere de enkelte undersøgelser. Dette har vi på grund af det tidsmæssige omfang valgt ikke at udføre. Denne mangel på oplysninger og gennemsigtighed ved forfatternes in- og eksklusionen af studier øger risikoen for et resultat, der er påvirket af bias. Forfatterne til denne systematiske oversigt har en klar hypotese omkring effekten af fødselsforberedelse (Ferguson et al 2012:5). Ifølge Wulff

& Gøtzsche (2006:202) er det er yderst vigtigt at forsøge at eliminere risikoen for bias forsaget af interessekonflikter. Ved interessekonflikter forstås, at personer eller firmaer har en særlig interesse i, at et givent resultat af et studie peger i en bestemt retning. Derfor vil studiet ofte være præget af bias, som leder til en øget risiko for et fejlagtigt resultat, og herved at drage til forkerte konklusioner (ibid:202). Vi vurderer, at det ikke kan udelukkes, at der kan være bias forbundet med in- og eksklusionen af studierne til den systematiske oversigt. Denne mistanke om bias er for eksempel forbundet med interessekonflikter vil svække tiltroen til den systematiske oversigts interne validitet. Ifølge Andersen og Matzen (2010:150) bør det fremgå, at mi- nimum to personer, individuelt vurderer hvert studie, inden det enten in- eller ekskluderes.

Dette fremgår ikke af den systematiske oversigt, hvilket vi vurderer, øger risikoen for bias forbundet med interessekonflikt yderligere.

Denne systematiske oversigt er udgivet i det australske tidsskriftet Women and Birth, og ved sådanne udgivelser udstikkes retningslinjer om bidragenes sidemæssige omfang. Det er derfor for forfatterne en opvejning, hvilke oplysninger, som skal med i udgivelsen. En søgestrategi indeholdende detaljerede årsager til in- og eksklusionskriterier på samtlige 155 studier, vil optage en del antal anslag. Grundet denne omstændighed kunne vi forestille os, af disse oplysninger er blevet sorteret fra på grund af tidsskriftets opstillede retningslinjer.

5.1.3 Bedømmelsen af inkluderede studier

Til kritiske læsning og kvalitetsvurdering af de 10 inkluderede studier har Ferguson et al anvendt Preferred Reporting Items for Systematics Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Fergu- son et al 2012:6). PRISMA er et checklistesystem til vurdering af studies interne validitet og brugbarhed til videre bearbejdelse (Prisma-statement.org:1). For at reducere risikoen for bias bør forfatterne følge et fast system, en protokol, her PRISMA, til arbejdet med den systematiske oversigts inkluderede studier. Denne protokol fungerer som sikkerhedsforanstaltning for

(27)

ikke at overse bias i medtagende studier, og derved risikere at reproducere de begåede fejl (Wulff & Gøtzsche 2006:196-197). På grund af mulige bias i den systematiske oversigts inkluderede studier bør man som læser ikke anskue dette studiedesign som et ufejlbarligt (ibid.:202). Via denne ensartede og systematiske gennemgang af de 10 inkluderede studier vurderes det, at forfatterne har forsøgt at tydeliggøre mulige bias i studierne og derved mindske risikoen for et resultatet påvirket af kendte bias. Resultatet af denne gennemgang efter PRISMA er medtaget i systematiske oversigts analyseafsnit. Derfor er det klart for læseren, hvilke mulige kritikpunkter forfatterne bag denne systematiske oversigt fandt. Dette øger systematiske oversigts interne validitet.

5.1.4 Resultater

I den systematiske oversigts analyseafsnit har forfatterne samlet studiernes resultater til analyse i tre kategorier: positive fysiske effekter, positive følelsesmæssige effekter og mindre favo- rable effekter. På denne måde berører analysen alle de inkluderede studiers fund. Både de potentielt positive og negative effekter af fødselsforberedelse. Ifølge SST 1 skal alle effekter, primære eller sekundære, medtages i analysen. Hvis nogle faktorer ikke overvejes, kan det lede til bias og dermed forkerte konklusioner (SST 1). Det styrker hermed den systematiske oversigts interne validitet. Oversigten konkluderer, at fødselsforberedelse kan have positive effekter på at mindske antallet af kvinder, som ankommer til fødestedet før fødslens aktive del. Der beskrives også positive effekter, som mere involverede partnerne og mindre angst i forbindelse med fødslen (Ferguson et al 2012:6-7).

Forfatterne har valgt at præsentere resultaterne på den kvalitative metode. Ved brug af den kvalitative metode præsenteres resultaterne skriftligt (Andersen og Matzen 2010:151). Hvilken betydning studiernes størrelse, metode eller risiko for bias har haft på det enkelte studies vægtning i de samlede resultat fremstår ikke tydeligt. At dette ikke er tydeligt, vurderer vi er et problem for vores tiltro til den systematiske oversigts analyse. Resultaterne kan være påvirket af de mindre studier, og studier indeholdende resultater påvirket af bias. Ifølge Andersen og Matzen (2010:151) kan det være en fordel at foretage en sensivitetsanalyse. Her kan vi som kritiske læsere stille spørgsmål til den systematiske oversigt. For eksempel: ”Hvad hvis de ikke- sammenlignelige lande udgik fra resultatsættet?” eller ”hvad hvis alle studierne med uklar randomisering blev ekskluderet?”. Vi vurderer, at hvis disse følges, vil det ikke ændre resultaterne særligt meget, da den systematiske oversigt hovedkonklusion i høj grad er bygget på den

(28)

danske studie at Maimburg et al (2010). Man kan dog diskutere i hvor højt grad det var rimeligt at kombinere studierne til en samlet analyse, og med en efterfølgende diskussion og konklusion. Studier, der indgår i en systematisk oversigt bør være udvalgt med veldefinerede inklusionskriterier. Her skal det blandt andet vurderes om de udvalgte undersøgelser kan sammen- lignes (SST 1). Flere faktorer skal her være sammenlignelige. Vi vurderer, at studiets populatio- ner, geografien, for eksempel hvor stor afstanden er til hospitalet samt opbygningen af svangreomsorgen må være meget forskellige, da den systematiske oversigt har inkluderet studier fra hele verden. Studiernes anvendte metoder er forskellige i deres videnskabsteoretiske afsæt (Ferguson et al 2012:6). Vi vurderer, at studiernes opbygning af fødselsforberedelsen må være forskellig. Fødselsforberedelsen forestiller vi os i høj grad må afspejle demografien og den tra- dition for svangreomsorg, som er gældende i det pågældende land. Derfor ved vi ikke som læsere af denne systematiske oversigt, hvilken behandling kvinderne reelt har fået. Det problem er gennemgående for alle undersøgelser omhandlende fødselsforberedelse⁹.

6.0 Kvalitativ studie

I dette afsnit følger først en detaljeret præsentation af det kvalitative studie “Should I come in now?: a study of women’s early labour experience” af Cheyne et al (2007). Antonovskys teori om OAS vil blive anvendt på udvalgte citater med det formål at finde frem til de analyseresul- tater, som kan være med til at belyse, hvilke faktorer ligger til grund for af kvindernes beslutning, om at tage ind til fødestedet ved fødslens start.

6.1 Præsentation

Undersøgelsen har til formål at undersøge kvindernes oplevelser med fødslens latente fase, og undersøge hvilke beslutninger som ligger til grund for, hvorfor de vælger, at tage til fødeste- det, når de gør (Cheyne et al 2007:604). Data til undersøgelsen bygger på semistruktureret interviews, og er baseret på 21 skoteske kvinders udtalelser, 16 primipara og 5 multipara. In- terviewene er foretaget i tre grupper. Gruppe 1 og gruppe 2 er kvinder, som er med i en graviditet og fødsels støttegruppe, og den sidste gruppe er en støttegruppe for mødre som ammer (ibid:604). Da interviewet fandt sted, var kvindernes børn mellem 5 og 39 uger gamle, gen- nemsnitligt 17 uger gamle. De udvalgte kvinder er i alderen 26-41 år, med en gennemsnitsal-

9 Det vil blive videre diskuteret i diskussionsafsnittet 7.2

(29)

der på 33 år (ibid:605). Hovedparten af kvinderne er veluddannet med en mellemlang uddannelse eller en universitets uddannelse, og alle kvinderne er enten gift eller med partner (Cheyne et al 2007:605).

To forskningsspørgsmål blev stillet. Det første stillede spørgsmål lød: ”Kan du fortælle mig, hvad der skete, da du troede, at du var i fødsel?”. Det andet spørgsmål, blevet stillede således:

”Hvad skete der, da du kontaktede fødestedet, da du tænkte, at du var i fødsel?”. Data fra ud- talelserne blev herefter analyseret med en meningskondensering analysemetode, hvor de dominerende temaer blev kategoriseret og de væsentlige temaer i interviewet blev knyttet sammen i et beskrivende udsagn (ibid:605).

Analysen udledte, at følgende to temaer var gennemgående: Forberedelse til fødslen og At være i fødsel. Disse to temaer blev derefter inddelt i underliggende temaer (Ibid:605).

Tema 1: Forberedelse til fødslen

 Forventninger til /forberedelse til fødslen

 Tidligere oplevelser

Tema 2: At være i fødsel

 Usikkerhed

 Fødestedets anbefalinger

 Nervøsitet og smerter

 At være i fødsel i hjemmet

 At håndtere veerne i hjemmet

 Faktorer som påvirker beslutningen om at tage ind til fødestedet

 At blive sendt hjem – ikke i fødsel

Resultaterne fra studiet viste, at der var flere faktorer som påvirkede kvindernes beslutning om, hvornår de skulle tage ind til fødestedet i fødslens start. På trods af, at kvinderne har væ- ret til fødselsforberedelse under graviditeten, var usikkerhed det centrale tema (Cheyne et al 2007:609). Fælles for de førstegangsfødende var, at de følte en usikkerhed omkring, hvornår de reelt var i fødsel samt en usikkerhed omkring deres evner til at håndtere vesmerterne i hjemmet. Derudover var vesmerterne i fødslens start, samt frygten for yderligere vesmerter i takt med fødslens progression, en væsentlig årsag til kvindernes beslutning om at henvende sig til fødestedet i fødslens begyndelse. Andre faktorer, som kunne have betydning, viste sig at bero på mandens ønske om at tage ind til fødestedet, afstanden til fødestedet, behov for

(30)

smertelindring samt anbefalinger fra fødestedet (ibid:605-607). Undersøgelsen konkluderer desuden, at jordemoderen spiller en central rolle i at hjælpe kvinderne til bedre at kunne me- stre veerne i fødslens latente fase i hjemmet. Dette sker ved jordemoderens forsikring om, at fødslen forløber som den skal, og at alt er normalt (Cheyne et al 2007:604;608-609). Omstæn- dighederne omkring hvordan jordemoderen skal yde denne vejledning, er ikke nærmere diskuteret i studiet.

6.2 Analyse af studiet: “Should I come in now?: a study of women’s early labour experience” af Cheyne et al (2007)

I det følgende analyseafsnit, analyseres undersøgelsens fund på udvalgte relevante citater.

Undersøgelsens resultater er som tidligere beskrevet, inddelt i to centrale temaer: Forberedel- se til fødslen og At være i fødsel.

Tema 1: Forberedelse til fødslen

De deltagende kvinder i undersøgelsen havde i overvejende grad forberedt sig til fødslen ved at deltage i fødselsforberedende undervisning eller søgt viden i fagbøger. Nogle af kvinderne havde født før, og medtog derfor også egne erfaringer (Cheyne et al 2007:605). Selv om kvinderne havde forberedt sig på den forestående fødsel, konkluderer studiet, at kvinder udviste stor usikkerhed omkring at være i fødsel. Især for de førstegangsfødende viste det sig, at effekten af deres forberedelse igennem graviditet ikke hjalp dem ved fødslens begyndelse (ibid:605- 606). Studiets interviews viste, at der blandt de deltagende kvinder var konsensus om, at en fødsel kan man ikke forberede sig på, før man har oplevet det på egen krop (ibid:606). Indhol- det i den anvendte fødselsforberedelse og teori bliver ikke beskrevet i studiet.

En kvinde udtaler sig omkring veerne ved fødslens start, og stiller spørgsmålstegn ved den lærte teori omkring veernes varighed, interval og styrke (ibid:606):

“…, you get taught text book at your antenatal classes, … I was expecting them to be maybe 20 or 30 minutes apart, lasting less than a minute, and gradually get longer and more intense and closer together. That was your text book, that was sort of what I was expecting. This wasn’t quite fitting my text book, but, I was still thinking this is early labour” (Gp1;4) (ibid:606).