Aktiv eller afventende behandling ved vandafgang uden veer (PROM)

(1)

Matilde Højmark Lassen Marianne Pløn

Signe Yde

Vejleder: Louise Lilleøre Kjeldsen Aflevering: 21/12 – 2017

Anslag: 60.735

Jordemoderuddannelsen University College Nordjylland Bachelorprojekt

Hold J14S, Modul 14

Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf.

Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 1144

Aktiv eller afventende behandling ved vandafgang uden veer (PROM)

-‐ et retrospektivt kohortestudie omhandlende stimulationens betydning for fødslens varighed og neonatalt outcome hos lavrisiko gravide med PROM

(2)

Resumé

Titel: Aktiv eller afventende behandling ved vandafgang uden veer (PROM) -‐ et

retrospektivt kohortestudie omhandlende stimulationens betydning for fødselslængde og neonatalt outcome hos lavrisiko gravide med PROM.

Problemfelt: I Region Midtjyllands PROM procedure anbefales tidlig induktion af lavrisiko gravide på trods af evidens af lav kvalitet.

Problemformulering: Hvilken betydning har stimulation for fødslens varighed samt det neonatale outcome hos lavrisiko gravide med PROM på Aarhus

Universitetshospital?

Design: Retrospektivt kohortestudie baseret på registerdata.

Studiepopulation: 695 lavrisiko gravide med PROM der har født på Fødeafsnittet ved Aarhus Universitetshospital fra 1/1/2016 til 31/12/2016.

Metode: For at undersøge sammenhængen mellem eksponering, ‘aktivt

behandlingsregime’ og ‘vandafgang over 18 timer’, og outcome, ‘født > 18 timer’, ‘apgar score <8 efter 5 minutter’ samt ‘antallet af neonatale indlæggelser’, opstilles

kontingenstabeller. Resultaterne angives i kumuleret incidensproportion (KIP), relativ risiko (RR), 95% konfidensinterval (95% CI) samt signifikant testes i form af Pearsons chi² test, hvor signifikansniveauet er sat til 5 %. Der er foretaget stratificeret analyse for belyse evt. effektmodifikation og confounders.

Resultater: Der ses ingen statistisk signifikant forskel på fødslens varighed, apgar score eller antallet af neonatale indlæggelser i hhv. aktivt og afventende regime, ej heller efter stratificeret analyse på paritet. I de sekundære outcomes findes en statistisk signifikant forskel i antallet af neonatale indlæggelser hos multipara i aktivt

behandlingsregime med vandafgang henholdsvis over og under 18 timer (RR = 8,38; P

= 0,004), hvor flere indlægges efter vandafgang over 18 timer.

Diskussion: Resultaterne diskuteres op mod allerede eksisterende litteratur, og udfoldes i afsnit omhandlende stimulations betydning for fødselslængde,

antibiotikaforbrug, neonatale indlæggelser samt sundheds-‐ og risikoopfattelse.

Konklusion: Den påviste tendens taler for afventende regime hos multipara for at sikre det bedste outcome for børnene, hvorimod den lægger op til en individuel vurdering hos nullipara. Der findes mulighed for en ligeværdig anbefaling mellem de to

behandlingsregimer i proceduren, men et større studie for opnåelse af dette findes nødvendigt.

(3)

Abstract

Title: Active or expectant management for prelabour rupture of membranes (PROM) -‐

a historical cohort study which describes the impact on the length of birth and neonatal outcome, by early induction at low-‐risk women with PROM.

Background: The PROM guideline in Region Midtjylland recommends early induction at low-‐risk women despite of low-‐quality evidence.

Problem: What is the impact of active management on the duration of birth and neonatal outcome at low-‐risk women with PROM at Aarhus University Hospital?

Design: Historical cohort study based on registry data.

Study population: 695 low-‐risk women with PROM, who has given birth at Aarhus University Hospital in the period from 1/1/2016 to 31/12/2016.

Method: To explore the causality between exposure, ‘active management’ and ‘PROM for more than 18 hours’, and outcome, ‘born > 18 hours’, ‘apgar score <8 after 5

minutes’ and ‘number of neonatal admissions’, contingency tables has been made. The results are presented in cumulative incidence proportion (KIP), relative risk (RR) and 95% confidence interval (95% CI). Pearsons chi²test were used to calculate P-‐values, with a significance level at 5 %. Furthermore a stratified analysis on parity has been made to adjust for effect modification and confounders.

Findings: No overall statistically significant difference was seen in length of birth, apgar score or number of neonatal admissions at respectively active or expectant management, nor after stratified analysis on parity. In secondary outcomes in

multipara, statistically significant difference was seen in an increased risk of neonatal admissions after active management and birth after 18 hours compared to those born before 18 hours (RR = 8,38; P = 0,004).

Discussion: The findings of the study is discussed against existing literature, divided in topics to describe the impact of active management on the duration of birth, use of antibiotics, neonatal admissions and the perception of health and risc.

Conclusion: The findings of the study indicates that expectant management in

multipara with PROM is the most profitable treatment to ensure the best outcome for the newborn children, whereas it adds to an individual assessment in nullipara. We therefore see the possibility of an equal recommendation between active and expectant management. To achieve this, we see the need of a larger study.

(4)

Indholdsfortegnelse

1.0 Indledning ... 5

2.0 Problemformulering ... 8

2.1 Begrebsafklaring ... 8

3.0 Mål og formål ... 8

3.1 Mål ... 8

3.2 Formål ... 8

4.0 Teori og metode ... 8

4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 8

4.2 Systematisk litteratursøgning ... 9

4.3 Struktur ... 11

4.4 Metode ... 11

4.4.1 Design ... 11

4.4.2 Metode og dataindsamling ... 11

4.4.3 Studiepopulation ... 12

4.4.4 Eksponering ... 13

4.4.5 Outcome ... 13

4.4.6 Databearbejdning/statistisk metode ... 14

4.4.7 Etiske overvejelser ... 15

5.0 Resultater ... 15

5.1 Studiepopulation ... 16

5.2 Primære outcomes ... 16

5.3 Sekundære outcomes ... 18

5.4 Analyse og validering ... 20

5.4.1 Intern validitet ... 20

5.4.2 Ekstern validitet ... 22

6.0 Diskussion ... 23

6.1 Diskussion ... 23

Stimulationens betydning for fødselslængde ... 23

Antibiotikaforbrug ... 24

Neonatale indlæggelser ... 25

Sundheds-‐ og risikoopfattelse ... 27

6.2 Kritik af egen metode ... 29

7.0 Konklusion ... 30

8.0 Perspektivering ... 31

Referenceliste ... 33

Bilagsoversigt ... 38

(5)

1.0 Indledning

I Danmark starter 8 % af alle fødsler med vandafgang uden veer, også kaldet prelabour rupture of membranes (herefter PROM) (Kamper, Hvidman & Helmig 2014). 80 % af disse kvinder vil opnå spontane veer i løbet af et døgn og 50 % af nullipara og 70 % af multipara vil føde inden 24 timer (Sandbjerg 2009). Proceduren for PROM i Region Midtjylland anbefaler tidlig medikamentel induktion 1-‐4 timer efter PROM for at undgå langvarig vandafgang (vandafgang >18 timer) og har til formål at reducere brugen af antibiotika samt mindske risikoen for maternelle og neonatale infektioner (e-‐dok.rm.dk 2016). Induk-‐tionsmetoden vurderes ud fra anamnese samt cervikale forhold og vil enten være Misoprostol, i form af Angusta, eller Syntocinon-‐drop (herefter s-‐drop) (ibid.). Med tidlig induktion forventes det forventes 70 % af nullipara at have født inden 18 timer, mens frekvensen er lidt højere hos multipara (ibid.). En anden mulighed er at afvente spontane veer i op til 24 timer (ibid.).

I Region Midtjylland skal der efter langvarig vandafgang opstartes antibiotikabehand-‐

ling til forebyggelse af perinatal transmission af Gruppe B Streptokokker (herefter GBS) fra mor til barn, hvilket gives hver fjerde time indtil partus. Transmission af GBS til det nyfødte barn er den hyppigste enkeltstående årsag til livstruende neonatale infektioner (Peitersen et al. 2008). 10-‐36 % af danske gravide kvinder er til termin koloniseret med GBS i vagina og rectum, hvor transmission til barnet sker i 50 % af tilfældene. Heraf får ca. 1 % af børnene early-‐onset GBS infektion (Helmig 2017). Incidensen er således 0,1-‐

0,3/1000 levendefødte børn (ibid.).

Få fødesteder i Danmark har indført en intrapartum polymerase chain reaction test (herefter PCR-‐test), hvor kvinden podes for GBS 14 timer efter PROM, og hvor svaret skal foreligge senest 4 timer herefter. Testen kan effektivt påvise GBS hos kvinder med langvarig vandafgang og har til formål at nedbringe antibiotikaforbruget med forvente-‐

ligt 65 % (Helmig 2017), da det dermed kun er GBS positive kvinder, der vil modtage antibiotikabehandling. Da stimulationen er opstartet for at nedbringe risikoen for GBS hos det nyfødte barn, samt mindske brugen af antibiotika (e-‐dok.rm.dk 2016), kan GBS negative kvinder således være blevet stimuleret i op til 14 timer uden rette indikation.

Stimulation forløber ikke altid uden komplikationer for mor og barn (Sandbjerg 2013).

Medicinen, der bruges ved stimulation, forbindes med bivirkninger som bl.a. post partum blødning, hyperstimulation, asfyksi og lav apgar score (pro.medicin.dk, 1 & 2).

S-‐drop medfører derudover CTG-‐monitorering og dermed begrænset bevægefrihed

(6)

under fødslen (e-‐dok.rm.dk 2017). Forskning viser desuden, at når kvindens eget oxytocin erstattes med kunstigt hormon, har det negativ indflydelse på amning og tilknytning (Moberg 2016). Jo mere kunstigt hormon hun får, des mere bremses kroppens egen mulighed for at danne naturligt oxytocin (ibid.). Tidlig induktion uden rette indikation må således være uhensigtsmæssigt, da det påfører kvinden og barnet unødvendige risici.

Region Midtjyllands PROM procedure bygger på Dansk Selskab for Obstetrik og

Gynækologi’s (herefter DSOG) guideline for PROM (Sandbjerg 2009), der udspringer af en metaanalyse fra 2006 (Dare et al. 2006). Philippa Middleton et al. har netop i 2017 udgivet en ny udgave af denne metaanalyse indeholdende 23 randomiserede kontrol-‐

lerede studier (herefter RCT), omhandlende aktivt vs. afventende behandlingsregime hos kvinder med PROM fra gestationsalder 37-‐42 uger (Middleton et al. 2017). Af disse 23 studier inddrages både studier fra Dares metaanalyse, samt nyere RCT’er.

Resultaterne viser bl.a., at kvinder, der induceres tidligt i fødslen, har kortere tid fra PROM til fødsel samt færre maternelle infektioner end de afventende. Der ses ikke statistisk signifikant forskel i antallet af early-‐onset neonatal GBS infektioner i de to behandlingsregimer (ibid.). Middleton finder samme resultater som Dare, men vurderer evidensen bag disse resultater til at være af meget lav til moderat kvalitet (ibid.). I et observationelt kohortestudie med en studiepopulation på 1315 kvinder med PROM fandt man, modsat Middleton og Dare, at der ved afventende behandlingsregime, med fokus på grundig klinik og opsporing af risikofaktorer, ikke var forskel i hverken maternel eller neonatal morbiditet (Pintucci et al. 2014).

På trods af den lave kvalitet af studierne i metaanalysen, samt stor polarisering i studier omhandlende PROM, er vores procedure udformet med en hensyntagen til de eventuelle risici, der er for maternel og neonatal infektion. Vi reflekterer således over, om dette skyldes, at vi lever i et samfund præget af risikotænkning og utålmodighed, som beskrevet i en artikel omhandlende beredskabet i fødselskulturen, forfattet af 20 danske jordemødre og forskere (Schrøder et al. 2017). Denne beskriver, hvordan vi i vores samfund og sundhedsvæsen er blevet så bange for død og sygdom, at vi vil gøre alt, der står i vores magt, for at undgå dette. Både artiklen og en ny bog af journalist Hanne Dam stiller spørgsmålet; skal vi redde alle børn for enhver pris (Dam 2017)?

Defensiv medicin, og dermed en yderligere medikalisering af fødslerne, er en større

(7)

økonomisk belastning (Schrøder et al. 2017), samt kan koste kvinderne deres lykkerus efter fødslen grundet tilførslen af kunstigt hormon (Moberg 2016). Derudover risikerer børn at få hjerneskader som konsekvens af asfyksi under fødslen (Peitersen et al.

2008). Hvor mange hjerneskadede børn skal der til for at redde et barn med neonatal GBS infektion? En svær etisk diskussion, hvor vi oplever, at frygten ofte får lov at råde, som i PROM proceduren, men hvor beslutningen burde komme fra bedst mulig evidens (Schrøder et al. 2017). Vi anerkender procedurens hensyntagen, men reflekterer samti-‐

dig over, om induktion uden rette indikation kan undgås, hvis der i vurderingen af kvinder med PROM gives plads til grundig klinik og opsporing af risikofaktorer, altså det kliniske skøn, hvilket vi oplever tilsidesat af proceduren.

Induktion uden rette indikation strider imod vores jordemoderfaglighed, da det jf.

Etiske Retningslinjer for Jordemødre er jordemoderens opgave at støtte op om den spontant forløbende fødsel, da denne antages at indeholde mulighed for personlig vækst og menneskelig styrke (Iversen et al. 2010, pkt. 4). Vi oplever i praksis, at nogle jordemødre fast følger regionens anbefaling om tidlig medikamentel stimulation, mens andre fremlægger alle handlingsmuligheder og lader kvinden tage valget. Det er jf.

Sundhedsloven Kap. 5, § 16, stk. 4 jordemoderens opgave at informere kvinden

fyldestgørende, således at hun kan træffe et informeret valg omkring det videre forløb (Sundheds-‐ og Ældreministeriet 2016), enten til fødselsforberedelse, i konsultationen, i telefonen eller ved ankomst til fødegangen. Vi oplever, at de fleste kvinder med PROM takker ja til tidlig induktion, og vi reflekterer over, om dette skyldes mangelfuld infor-‐

mation, at kvinderne ikke tør afvige fra vores anbefaling, eller om de blot har et ønske om at komme videre i forløbet. Metaanalyserne finder dog, at kvinderne evaluerer tidlig induktion positivt (Middleton et al. 2017, Dare et al. 2006), hvilket vi må tage med i vores refleksioner omkring PROM proceduren.

Vi udfordres således i mødet med kvinder med PROM, da proceduren, det kliniske skøn, samt kvindens ønsker skal gå op i en højere enhed. Vi finder de mulige komplikationer ved stimulation af lavrisiko gravide problematiske, hvorfor det vil være fordelagtigt fra et jordemoderfagligt perspektiv, at evaluere den aktuelle tendens af stimulationens betydning for fødslens varighed og det neonatale outcome hos kvinder med PROM.

Ovenstående leder os til følgende problemformulering.

(8)

2.0 Problemformulering

Hvilken betydning har stimulation for fødslens varighed samt det neonatale outcome hos lavrisiko gravide med PROM på Aarhus Universitetshospital?

2.1 Begrebsafklaring

Fødslens varighed: Tiden fra PROM til fødsel.

Neonatalt outcome: Apgar score samt neonatal indlæggelse umiddelbart efter fødslen.

Lavrisiko gravide: Gravide med PROM til termin (gestationsalder 37-‐42 uger) med klart fostervand og singleton graviditet.

3.0 Mål og formål

I følgende afsnit listes mål og formål.

3.1 Mål

Vi ønsker gennem studiet at evaluere stimulationens betydning for fødslens varighed og det neonatale outcome hos kvinder med PROM.

3.2 Formål

Formålet med dette studie er at evaluere tendensen, samt gennem egen empiri at skabe kritisk refleksion over den nuværende praksis med stimulation af lavrisiko gravide 1-‐4 timer efter PROM.

4.0 Teori og metode

I følgende afsnit præsenteres studiets struktur samt det metodiske grundlag. Herefter præsenteres materialet til besvarelse af problemformuleringen.

4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser

Da vi ønsker at undersøge stimulationens betydning ved PROM, er det relevant at beskæftige sig med naturvidenskaben, som ligger inden for sundhedsvidenskaben (Birkler 2013). Problemformuleringen er formuleret som et positivistisk spørgsmål, som er den del af naturvidenskaben, der danner teori gennem målbare svar og søger at

(9)

gøre det, der ikke kan måles, målbart (ibid.). Vi søger at afdække den aktuelle tendens på et område og sætter altså spørgsmålstegn ved det, vi ved i forvejen, hvorfor vi befinder os inden for falsifikationismen, der er en gren af positivismen (Juul 2013). De falsifikationistiske teorier begrundes via hypoteser. Fx ligger alle levedygtige børn i vand in utero, hvorfor vandet må gå på et tidspunkt, for at barnet kan leve ex utero.

Dette er hypotesen, da det er det, vi har set indtil videre, men det kan også vise sig, at vi tager fejl, hvis vi observerer et barn, som ikke har ligget i vand in utero. Virkeligheden kan gradvist afdækkes ved at hypoteseteste, vel vidende at der ingen garanti er for sandheden (ibid.).

Positivismen er under det empirisk-‐analytiske paradigme, hvor de kvantitative forskningsmetoder har plads. Ud fra analyse af observerbare data findes målbare og forklarende svar, der forklares i diagrammer og statistikker, hvilke er logiske teorier om virkeligheden (Birkler 2013). Ontologien i dette paradigme er essentialisme, med hvilket der menes, at alle ting har en essens, som definerer, hvad det er. Mere bestemt ser man en ting eller et begreb som blot én ting og tager ikke mulige nuancer med i dette syn. Det, der er muligt at skabe viden om, er virkeligheden. Epistemologien, dvs.

måden hvorpå man skaber omtalte viden, er således objektiv. Der kan skabes viden om essens ved objektivt at måle på det. Den kvantitative forsker udviser en objektivitet, som kommer til udtryk, når resultatet kan reproduceres andetsteds, og for at opnå denne objektivitet er det nødvendigt med omhyggelig metodisk indsamling af data (ibid.). Metodologien i de kvantitative forskningsmetoder er nomotetisk, i hvilken videnskaben søger at kunne forklare generaliteter samt finde lovmæssigheder i de observerede fænomener (ibid.).

4.2 Systematisk litteratursøgning

Vi har i litteratursøgningen haft en systematisk tilgang, samt lavet kædesøgninger (Rienecker & Jørgensen 2014). Vi startede med at søge information på Jordemoderfor-‐

eningens og DSOG’s hjemmesider. På DSOG’s hjemmeside fandt vi guidelinen for PROM (Sandbjerg 2009), hvilken henviser til en Cochrane metaanalyse fra 2006 (Dare et al.

2006). Fra denne lavede vi en kædesøgning, men artiklerne, vi fandt relevante, var fra 1989-‐1999, hvorfor vi lavede en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed og Cinahl. PubMed er en stor sundhedsvidenskabelig database, der indeholder informa-‐

tion indenfor det sundhedsfaglige felt, primært indenfor det biomedicinske område, i

(10)

form af forskningsbaserede artikler. Cinahl er ligeledes en sundhedsfaglig database, hvor der findes forskningsbaserede videnskabelige artikler omhandlende såvel medicin som de beslægtede fag, såsom jordemoderfaget. De endelige søgninger i begge data-‐

baser er givet i DOSIS-‐guiden (se Bilag 1).

I PubMed blev MeSH funktionen anvendt, da denne inddeler alle artikler i emner. Søge-‐

ordene, vi brugte, var ‘Fetal membranes, premature rupture’, da dette er PubMeds titel for dette emne. Ved at søge på et i forvejen givet emne inkluderes underemnerne også i søgningen. ‘Labor, induced’, ‘Infant, newborn’, ‘Term, birth’ og ‘Infection’ var resten af søgeordene. Disse blev sammensat i diverse kombinationer for at afdække litteraturen inden for vores problemformulering så præcist som muligt. En kombination af ‘Fetal membranes, premature rupture’, ‘Labor, induced’ og ‘Term, birth’ i en AND søgning i PubMed gav 12 resultater, hvoraf en af disse var en nyere version af føromtalte Cochra-‐

ne metaanalyse, denne fra 2017 (Middleton et al. 2017), som blev udvalgt til nærlæs-‐

ning. Den oprindelige metaanalyse var også et af resultaterne, mens de resterende 10 artikler efter nærmere tilsyn fandtes irrelevante, da de omhandlede emner sammen-‐

holdt med PROM som bl.a. sectiorate, overvægt og præparater til stimulation. Da problemformuleringen også stiller spørgsmålstegn ved det neonatale outcome, kombi-‐

neredes søgeordene ‘Fetal membranes, premature rupture’, ‘Labor, induced’, ‘Infant, newborn’ og ‘Infection’ i en AND søgning på PubMed, hvilket gav 29 resultater, hvoraf vi ikke fandt nogle relevante, da de omhandlede enten urinvejsinfektion eller præterm PROM. Vi tilføjede derfor ‘Term, birth’ og fik 0 resultater.

Søgningen i PubMed suppleredes med en søgning i Cinahl, som er beskrevet i DOSIS-‐

guiden (Bilag 1). Denne resulterede i en relevant artikel, som blev udvalgt til nærlæs-‐

ning (Pintucci et al. 2014). Søgningen på Jordemoderforeningens hjemmeside var ikke struktureret, men her fandt vi en artikel omhandlende PCR-‐testen (Helmig 2017), hvorfra vi lavede en kædesøgning og fandt en anden relevant artikel omhandlende PROM proceduren (Kamper, Hvidman & Helmig 2014). Begge blev udvalgt til nærlæsning.

Vi har valgt ikke at supplere søgningerne med Cochrane databasen, da studier herfra allerede findes i PubMed, hvilket blev os bevidst, da de omtalte Cochrane metaanalyser var at finde i søgningen i PubMed. Da den fundne litteratur ikke gav brugbare svar på netop vores fokus, har vi valgt at supplere denne med egen empiri og bruge artiklerne som supplerende litteratur.

(11)

4.3 Struktur

Der er i projektets indledning lagt vægt på de udfordringer, vi oplever i mødet med kvinderne, hvis fødsel starter med PROM. Dette har ledt frem til en problemformule-‐

ring, hvorfra vi har lavet en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed og Cinahl for at finde relevant litteratur til besvarelse af denne. Vi fandt ikke resultaterne af litteratursøgningerne brugbare for dette studie, hvorfor vi vælger at lave egen empiri i form af et kohortestudie med registerdata fra www.jdmdata.dk. Data bearbejdes og udregnes i statistikprogrammerne IBM SPSS version 23 (herefter SPSS) og EpiBasic og fremsættes i skematisk form. Resultaterne herfra analyseres og diskuteres op mod eksisterende litteratur omhandlende PROM. Ligeledes vil egen metode blive diskuteret.

Sidst vil en konklusion og perspektivering blive udformet.

4.4 Metode

I følgende afsnit præsenteres metoden i studiet samt en gennemgang af, hvorledes denne anvendes til besvarelse af problemformuleringen.

4.4.1 Design

Da vi ønsker at evaluere den aktuelle tendens af stimulationens betydning for fødslens varighed og det neonatale outcome hos kvinder med PROM, findes det relevant at lave et retrospektivt kohortestudie. Et kohortestudie er et analytisk design, som bruges til at sammenligne incidensen i en gruppe uden eksponering med incidensen i en gruppe med eksponering (Andersson 2008). Et kohortestudie er som regel prospektivt, men kan i visse tilfælde udføres retrospektivt for at udførelsen bliver hurtigere og billigere (ibid.). Dette bachelorprojekt er et retrospektivt kohortestudie med data fra register-‐

udtræk, der er dokumenteret prospektivt.

4.4.2 Metode og dataindsamling

I de nordiske lande er der langvarig tradition for at samle information i registre, der kan beskrives som en datafil indeholdende definerede oplysninger om en vis gruppe individer (Andersson 2008). I et tidsbegrænset studie, som vores bachelor, er det relevant at udnytte registre frem for at foretage egne undersøgelser (ibid.). Dog skal

(12)

man, når man bruger data fra registre, overveje registrets pålidelighed og kvalitetskon-‐

trol, kende til eventuelle bortfald, da det kan være svært at få alle til at indberette data, samt overveje anvendeligheden af de givne data til ens undersøgelse (ibid.). Vi får vores registerudtræk fra www.jdmdata.dk, fra perioden 1/1/2016 -‐ 31/12/2016. Jdmdata.dk er en database, der bruges på Fødeafsnittet ved Aarhus Universitetshospital. Under eller lige efter hver enkelt fødsel indberettes data af jordemoderen til databasen ud fra kvindens journal. Fremgangsmåden er elektronisk registrering af fx apgar score og tidspunkt for bl.a. PROM, stimulation og fødsel. Data kontrolleres af forskningsleder på Institut for Klinisk Medicin, Gynækologisk-‐Obstetrisk afd. Y, SKS, Aarhus Universitets-‐

hospital, Rikke Maimburg. Hvis jordemoderen har undladt enkelte registreringer påmindes denne herom, hvorefter hun kan registrere data korrekt ud fra journalen.

Dette sikrer høj datamætning.

4.4.3 Studiepopulation

Studiet fokuserer jf. problemformuleringen på lavrisiko gravide, da det er disse, vi undrer os over, skal stimuleres ved PROM. Vi har derfor opstillet følgende inklusions-‐

og eksklusionskriterier.

Inklusionskriterier:

• PROM

• Kvinder til termin, gestationsalder 37-‐42 uger

• Klart fostervand

• Singleton graviditet Eksklusionskriterier:

• Akut elektivt sectio grundet PROM

I studiet inkluderes kvinder til termin med singleton graviditet, da dette bl.a. definerer en lavrisiko gravid (Sundhedsstyrelsen 2013). Derudover inkluderes kvinder med klart fostervand ved PROM, da grønt vand kan være indikator for et barn med asfyksi

(Peitersen et al. 2008), og kvinden kan herefter ikke længere betegnes som en lavrisiko gravid. I studiet ekskluderes kvinder med akut elektivt sectio på indikationen PROM, da vi ønsker at måle på tiden fra PROM til fødsel hos henholdsvis kvinder i afventende behandlingsregime og kvinder i aktivt behandlingsregime. Kvinder med akut elektivt sectio ville komme i kategorien med afventende kvinder, da disse ikke vil blive stimule-‐

(13)

ret, og dette vil derfor kunne skævvride resultatet for tiden fra PROM til fødsel i denne gruppe.

Studiet fokuserer overordnet på tendensen hos alle lavrisiko gravide, men disse stratificeres ligeledes i to undergrupper af nulli-‐ og multipara, da multipara føder hurtigere end nullipara (Wing & Farinelli 2012). Ved at lave denne stratificerede analyse håbes det at få et mere nuanceret billede af stimulationens betydning.

4.4.4 Eksponering

I henhold til PROM proceduren tilbydes kvinderne henholdsvis aktivt eller afventende behandlingsregime. Eksponeringen i dette studie findes således i førstnævnte regime, og denne defineres: ‘stimulation af vekraften med henholdsvis s-‐drop eller Angusta på indikationen PROM’. I gruppen uden eksponering er de kvinder med afventende behandling. Her sammenlignes aktivt behandlingsregime med afventende behand-‐

lingsregime.

Proceduren skriver ligeledes om øget infektionsrisiko ved langvarig vandafgang, hvorfor langvarig vandafgang ses som en eksponering. I studiet bruges dette som en undereksponering, der defineres som: ‘aktiv behandling og vandafgang over 18 timer’

og ‘afventende behandling og vandafgang over 18 timer’. De ikke-‐eksponerede er således ‘aktiv behandling og vandafgang under 18 timer’ og ‘afventende behandling og vandafgang under 18 timer’. Her sammenlignes kvinderne i aktivt behandlingsregime med fødsel hhv. før og efter langvarig vandafgang med hinanden, og på samme vis sammenlignes kvinderne i afventende behandlingsregime med hinanden. Aktivt og afventende behandlingsregime sammenlignes således ikke med hinanden her, som tidligere.

4.4.5 Outcome

I studiet måles på følgende variable:

• Paritet

• Tidspunkt for PROM

• Stimulation på indikation PROM

• Tidspunkt for fødsel

• Apgar score efter 5 min

• Barn indlagt på neonatal afdeling

(14)

DSOG angiver, at infektionsrisikoen stiger ved langt tidsinterval fra PROM til fødsel (Sandbjerg 2012), og at især risikoen for GBS infektion er signifikant forhøjet 18-‐20 timer efter PROM (Svare et al. 2012). Region Midtjylland har defineret langvarig vand-‐

afgang som vandafgang over 18 timer (e-‐dok.rm.dk 2016). Som nævnt i indledningen anbefales der i PROM proceduren tidlig medikamentel induktion 1-‐4 timer efter PROM for at undgå langvarig vandafgang og dermed reducere risikoen for infektion hos mor og barn (e-‐dok.rm.dk 2016). Da det ønskes at evaluere på stimulationens betydning for bl.a. fødselslængden, måles der som primært outcome på, om kvinderne føder før eller efter langvarig vandafgang i henholdsvis aktivt og afventende behandlingsregime.

Der står ligeledes i proceduren, at tidlig medikamentel induktion har til formål at reducere risikoen for neonatale infektioner (e-‐dok.rm.dk 2016), hvorfor der som primært outcome yderligere måles på apgar score efter 5 minutter samt antallet af neonatale indlæggelser. Ifølge lokal obstetrisk instruks fra Aarhus Universitetshospital kan barnet normalt blive hos sin mor ved apgar score på 8-‐10 efter 5 min., hvor lavere apgar score som regel skyldes behandlingskrævende tilstand (Hvidman & Esberg 2014). Derfor skæres værdien på apgar score ved ≥8 efter 5 min.

Da det angives, at risikoen for neonatale infektioner stiger efter langvarig vandafgang (Sandbjerg 2012), er det oplagt at undersøge, om det primært er de børn, der fødes herefter, der bliver indlagt på neonatal afdelingen. Studiets sekundære outcome måler således, udover på behandlingsregimets betydning, også på fødselslængdens betydning for antallet af neonatale indlæggelser.

4.4.6 Databearbejdning/statistisk metode

Registerudtræk fra www.jdmdata.dk er i Microsoft Excel blevet inddelt i relevante variable. Datasættet er herefter renset for kodningsfejl og missing data, samt kvinder der ikke opfylder de fastsatte inklusionskriterier. De resterende data er efterfølgende overført til statistikprogrammet SPSS til videre beregning. Der er tale om nominale data, da disse ikke rangordnes, men inddeles i kategorier for at skelne data fra hinan-‐

den. De har således ikke mulighed for at overlappe hinanden (Bendsen 2017). De nomi-‐

nale data i SPSS er omkodet manuelt til dikotome data, hvor der kun er mulighed for to forskellige udfald inden for hver variabel (Juul 2013). Dette for at opstille kontingens-‐

tabeller, i form af 2x2 tabeller, der har til formål at belyse sammenhængen mellem de

(15)

valgte variable, for således at beregne eksponeringens effekt i forhold til outcome (ibid.). Resultaterne er angivet i kumuleret incidensproportion (KIP), og der er estime-‐

ret relativ risiko (RR), beregnet 95% konfidensinterval (95% CI) samt signifikant testet i form af Pearsons chi²test, hvor vi har sat signifikansniveauet til 5 % og derved fundet P-‐værdier. Signifikansniveauet fortæller os, hvorvidt der er sandsynlighed for, at resultatet er fremkommet ved en tilfældighed (ibid.). Samtlige analyser laves for den komplette studiepopulation samt de to undergrupper, nulli-‐og multipara. I primære outcomes sammenlignes afventende behandlingsregime med aktivt behandlingsregime.

I sekundære outcomes sammenlignes regimerne indbyrdes. Det vil sige, at de med aktiv behandling og vandafgang over 18 timer, sammenlignes med de med aktiv behandling og vandafgang under 18 timer. Denne sammenligning foretages ligeledes inden for det afventende behandlingsregime.

Vi har efterfølgende uafhængigt af hinanden efterprøvet resultaterne fra SPSS i stati-‐

stikprogrammet Epibasic, hvor KIP, RR, CI 95 %, Pearsons chi² og P-‐værdi atter er blevet beregnet for at undgå fejlberegninger samt fejl i indtastning fra vores side.

4.4.7 Etiske overvejelser

Da dette studie er en bachelor, og dermed et studieprojekt, kræves der ikke tilladelse fra Datatilsynet (Datatilsynet 2017). Data som indgår i dette kohortestudie er fra en database, hvor udtræk er blevet anonymiserede før udlevering til os. Derfor er samtyk-‐

keerklæring fra de inkluderede kvinder ej nødvendigt (Datatilsynet 2015). Mht. data-‐

håndtering underskrev vi vedlagte blanket, før dataudtræk kom os i hænde (Bilag 2).

5.0 Resultater

I følgende afsnit vil studiepopulationen blive præsenteret i et flowchart. Herefter præsenteres studiets resultater, hvilke er opgivet i tabeller, samt opdelt i hhv. primære og sekundære outcomes.

(16)

5.1 Studiepopulation

Studiepopulationen startede på 882 kvinder, men efter eksklusion jf. in-‐ og eksklusionskriterier endte den på 695 kvinder. Heraf er 443 nullipara og 252 multipara. Nedenstående flowchart viser hvorledes:

Figur 1. Flowchart over studiepopulationen.

5.2 Primære outcomes

I Tabel 1 ses en overordnet sammenligning af stimulationens betydning for fødsels-‐

længden og de neonatale outcomes hos den samlede studiepopulation. Her ses, at der ikke er statistisk signifikant forskel på om kvinderne fødte før eller efter langvarig vandafgang (RR = 0,92; 95% CI 0,72-‐1,17; P = 0,5). Ligeledes ses der ingen statistisk signifikant forskel i apgar score (RR = 1,0; 95% CI 0,99-‐1,00; P = 0,15) og antallet af neonatale indlæggelser (RR = 2,06; 95% CI 0,97-‐4,37; P = 0,55). Trods ingen statistisk signifikant forskel, ses 5,7% neonatale indlæggelser i den aktive behandling, hvor der er 2,8% neonatale indlæggelser i den afventende behandling.

882 kvinder i datasættet

52 ekskluderes

• Ekskluderes da det ikke er kodet, at de har PROM

21 ekskluderes

• Ekskluderes da de har fået akut elektivt sectio grundet PROM.

75 ekskluderes

• Ekskluderes da de ikke har klart fostervand 39 ekskluderes

• Ekskluderes grundet fejl i indtastningerne i datasættet

695 kvinder i datasættet

• Heraf er der 443 nullipara og 252 multipara

(17)

Tabel 1. Resultater af analyserede data for stimulationens betydning for fødselslængde og neonatalt outcome hos alle inkluderede kvinder i studiet. Dette er angivet i antal (N), kumuleret incidens proportion (KIP), relativ risiko (RR), konfidensinterval (95% CI) og P-‐

værdi.

Samlet

studiepopulation n % n % RR 95% CI P-‐værdi

Født > 18 timer Født < 18 timer

Aktiv behandling

(N = 227) 66 29,1 161 70,9

0,92 (0,72-‐

1,17)

0,5 Afventende behandling

(N = 468) 148 31,6 320 68,4

Apgar < 8/5min Apgar ≥ 8/5min

(N = 227) 1 0,4 226 99,6

-‐

(N = 468) 0 0 468 100

Barn indlagt Barn ikke indlagt

(N = 227) 13 5,7 214 94,3

2,06 (0,97-‐

4,37)

(N = 468) 13 2,8 455 97,2

Efter stratificering på paritet finder vi følgende;

Tabel 2. Resultater af analyserede data for stimulationens betydning for fødselslængde og neonatalt outcome hos nullipara med PROM. Dette er angivet i antal (N), kumuleret incidens proportion (KIP), relativ risiko (RR), konfidensinterval (95% CI) og P-‐værdi.

Nullipara n % n % RR 95% CI P-‐værdi

(N = 148) 54 36,5 94 63,5

0,88

(0,69-‐

1,14)

(N = 295) 122 41,4 173 58,6

(N = 148) 1 0,7 147 99,3

-‐

(N = 295) 0 0 295 100

(N = 148) 8 5,4 140 94,6

1,77

(0,70-‐

4,50)

(N = 295) 9 3,1 286 96,9

I Tabel 2 sammenlignes data for nullipara, hvor der ej heller ikke findes statistisk signifikant forskel for fødselslængde mellem regimerne (P = 0,32). Dog fødte 4,9% flere

(18)

før langvarig vandafgang i det aktive behandlingsregime end det afventende. Der findes ingen statistisk signifikant forskel i apgar score (P = 0,15) eller i antallet af neonatale indlæggelser (P = 0,22), men som i tabel 1, ses der en større procentdel neonatale indlæggelser i den aktive behandling (5,4%) i forhold til den afventende behandling (3,1%), med en RR på 1,77.

Ligeledes ses der ved multipara (Tabel 3) en større procentdel af indlæggelser i den aktive behandling (6,3%), end i den afventende behandling (2,3%), med en RR på 2,74.

Der findes dog heller ikke her statistisk signifikante forskelle i hver af de tre outcomes.

Tabel 3. Resultater af analyserede data for stimulationens betydning for fødselslængde og neonatalt outcome hos multipara med PROM. Dette er angivet i antal (N), kumuleret incidens proportion (KIP), relativ risiko (RR), konfidensinterval (95% CI) og P-‐værdi.

Multipara n % n % RR 95% CI P-‐værdi

(N = 79) 12 15,2 67 84,8

1,01

(0,54-‐

1,90)

(N = 173) 26 15,0 147 85,0

(N = 79) 0 0 79 100

-‐

Afventende behandling

(N = 173) 0 0 173 100

(N = 79) 5 6,3 74 93,7

2,74

(0,76-‐

9,92)

(N = 173) 4 2,3 169 97,7

5.3 Sekundære outcomes

Efter analyse af fødselslængdens betydning for neonatale indlæggelser hos hele studie-‐

populationen finder vi, jf. Tabel 4, at der i aktivt behandlingsregime er statistisk signifi-‐

kant forskel på antallet af neonatale indlæggelser ved langvarig vandafgang (RR = 3,90;

95% CI 1,33-‐11,49; P = 0,008). Dette gør sig ikke gældende ved afventende behandling, hvor der ingen statistisk signifikant forskel ses i neonatale indlæggelser før eller efter langvarig vandafgang (P = 0,95).

(19)

Tabel 4. Resultater af analyserede data for fødselslængdens betydning for neonatale indlæggelser ved henholdsvis aktiv og afventende behandling hos alle inkluderede kvinder i studiet. Dette er angivet i antal (N), kumuleret incidens proportion (KIP), relativ risiko (RR), konfidensinterval (95% CI) og P-‐værdi.

Samlet studiepopulation

n % n % RR 95% CI P-‐værdi

Aktiv behandling

Født > 18 timer

(N = 66) 8 12,1 58 87,9

3,90 (1,33-‐

11,49)

0,008

Født < 18 timer

(N = 161) 5 3,1 156 96,9

Afventende behandling

Født > 18 timer

(N = 148) 4 2,7 144 97,3

0,96

(0,30-‐

3,07)

0,95

Født < 18 timer

(N = 320) 9 2,8 311 97,2

Som i de primære outcomes, er resultaterne herefter stratificeret efter paritet.

Tabel 5. Resultater af analyserede data for fødselslængdens betydning for neonatale indlæggelser ved henholdsvis aktiv og afventende behandling hos nullipara. Dette er angivet i antal (N), kumuleret incidens proportion (KIP), relativ risiko (RR),

konfidensinterval (95% CI) og P-‐værdi.

Nullipara n % n % RR 95% CI P-‐værdi

Aktiv behandling

Født > 18 timer

(N = 54) 5 9,3 49 90,7

2,90

(0,72-‐

11,67)

0,12

Født < 18 timer

(N = 94) 3 3,2 91 96,8

Afventende behandling

Født > 18 timer

(N = 122) 4 3,3 118 96,7

1,13

(0,31-‐

4,14)

0,85

Født < 18 timer

(N = 173) 5 2,9 168 97,1

Hos nullipara ses ikke statistisk signifikant forskel i antallet af neonatale indlæggelser i forhold til fødselslængde i henholdsvis aktivt (P = 0,12) eller afventende behandlingsre-‐

gime (P = 0,85) (Tabel 5). Det fremgår, at 9,3% af børnene, der blev født efter langvarig vandafgang ved aktiv behandling, krævede indlæggelse på neonatalafdelingen, hvor 3,3% af de børn, der fødtes efter langvarig vandafgang ved afventende behandling, blev indlagt.

(20)

Tabel 6. Resultater af analyserede data for fødselslængdens betydning for neonatale indlæggelser ved henholdsvis aktiv og afventende behandling hos multipara. Dette er angivet i antal (N), kumuleret incidens proportion (KIP), relativ risiko (RR),

konfidensinterval (95% CI) og P-‐værdi.

Multipara n % n % RR 95% CI P-‐værdi

Aktiv

behandling Født > 18 timer

(N = 12) 3 25 9 75

8,38

(1,56-‐

44,96)

0,004

Født < 18 timer

(N = 67) 2 3 65 97

Afventende

behandling Født > 18 timer

(N = 26) 0 0 26 100

-‐

0,395 Født < 18 timer

(N = 147) 4 2,7 143 97,7

I Tabel 6 ses statistisk signifikant forskel i antallet af neonatale indlæggelser i forhold til fødselslængde hos multipara i aktivt behandlingsregime (RR = 8,38; 95% CI 1,56-‐

44,96; P = 0,004). Ved afventende behandling ses der ingen statistisk signifikant forskel i antallet af neonatale indlæggelser i forhold til fødselslængde (P = 0,395), og der ses i dette behandlingsregime ingen neonatale indlæggelser ved fødsel efter langvarig vandafgang.

5.4 Analyse og validering

Validitet betyder i ordets forstand gyldighed (Juul 2013). Et studies samlede validitet analyseres ud fra to opdelinger; intern og ekstern validitet, hvilke vil blive udfoldet herunder. Metodelitteraturen, som bruges til dette, er “Epidemiologi og evidens” af Sven Juul (Juul 2013) samt “Epidemiologi for sundhedspersonale” af Ingemar Anders-‐

son (Andersson 2008).

5.4.1 Intern validitet

En undersøgelses interne validitet omhandler resultaternes gyldighed for undersøgel-‐

sens konkrete målpopulation. Denne styrkes, hvis der ikke forekommer selektionsbias, informationsbias, effektmodifikation og/eller confoundings (Juul 2013). I følgende afsnit vil den interne validitet blive analyseret ud fra disse begreber.

(21)

5.4.1.1 Selektionsbias

Selektionsbias er en systematisk fejl i rekrutteringen af deltagere til ens studie, som skal repræsentere målgruppen (Andersson 2008). Data er som nævnt et udtræk fra databasen www.jdmdata.dk, som bruges af Fødeafsnittet ved Aarhus Universitetshos-‐

pital til registrering af alle fødsler. Den mest almindelige selektionsbias er forskel i egenskaberne hos de individer, som vælger hhv. at deltage og ikke at deltage i studiet (ibid.), men i og med at alle fødsler registreres i samme database, undgås rekruttering og dermed selektionsbias. Der er ingen in-‐ eller eksklusionskriterier i registret, og vi vurderer derfor risikoen for selektionsbias lille, hvilket styrker den interne validitet.

5.4.1.2 Informationsbias

Informationsbias er systematiske fejl i de informationer, man får i udførelsen af et studie (Juul 2013). Dataudtrækket er fra hele 2016, hvor data er registreret prospek-‐

tivt. Disse kontrolleres af forskningsleder på Institut for Klinisk Medicin, Gynækologisk-‐

Obstetrisk afd. Y, SKS, Aarhus Universitetshospital, Rikke Maimburg, som giver jorde-‐

moderen besked hvis en registrering i datasættet mangler. Jordemoderen aflæser manglende data i kvindens journal og fører dem over i databasen, hvilket mindsker risikoen for hukommelsesbias. Dele af registreringen foregår i afkrydsningsformat, og dette sikrer ensartethed i data, mens resten af registreringen opgives i tidspunkter, hvilket medfører risiko for tilfældige fejl i form af fejlindtastninger. For at mindske forekomsten af tilfældige fejl i studiet, har vi derfor renset data og ekskluderet de kvinder, hvor disse fejl er identificeret. Vi vurderer ikke, at de tilfældige fejl, der må være tilbage i studiet, har indflydelse på resultatet, da disse altid vil forekomme og må antages at være jævnt fordelt i studiepopulationen (Juul 2013). Den lille risiko for informationsbias sikrer derfor en god intern validitet i studiet.

5.4.1.3 Effektmodifikation og confounding

Effektmodifikation beskriver, hvorledes en given behandling eller eksponering kan have forskellig effekt i forskellige grupper (Juul 2013) og kan belyses ved hjælp af en stratificeret analyse. Det samme kan confoundings, som er en forveksling mellem to eksponeringer. Dvs. en fejlvurdering af sammenhænge, der kan resultere i, at den ene eksponering fejlagtigt tilskrives den kausale effekt, altså en forveksling af årsager

Aktiv eller afventende behandling ved vandafgang uden veer (PROM)

Aktiv eller afventende behandling ved vandafgang uden veer (PROM)

-­‐ et retrospektivt kohortestudie omhandlende stimulationens betydning for fødslens varighed og neonatalt outcome hos lavrisiko gravide med PROM

Resumé

Abstract

Indholdsfortegnelse

1.0 Indledning

2.0 Problemformulering

3.0 Mål og formål

4.0 Teori og metode

5.0 Resultater

-‐ et retrospektivt kohortestudie omhandlende stimulationens betydning for fødslens varighed og neonatalt outcome hos lavrisiko gravide med PROM