Retningslinjer for behandling med
Non Non Non
Non IIIInvasiv nvasiv nvasiv Ventilation nvasiv Ventilation Ventilation Ventilation
Dansk Dansk Dansk
Dansk Selskab Selskab Selskab Selskab for for for for Anæstesiologi Anæstesiologi Anæstesiologi Anæstesiologi og og og og Intensiv Intensiv Intensiv Medicin Intensiv Medicin Medicin Medicin Dansk
Dansk Dansk
Dansk Lungemedicinsk Lungemedicinsk Lungemedicinsk Selskab Lungemedicinsk Selskab Selskab Selskab
September 2016
Forord
Nærværende guideline er en opdatering af den første rapport vedr. behandling med non- invasiv ventilation (NIV) ved kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) i exacerbation fra 2006, der lagde grund for mange afdelingers implementering af NIV – både på lungemedicinske afdelinger og på intensive afdelinger. Der var i 2006 evidens for brug af NIV til exacerbation i KOL og denne evidens er siden styrket, NIV behandlingen er siden bredt ud fra intensiv afdelingerne og de lungemedicinske afdelinger til fælles akutmodtagelser. I de sidste år er fokus i mange studier flyttet fra den nu veletablerede NIV behandling til KOL i exacerbation til brug af NIV til andre patientgrupper. Arbejdsgruppen har derfor valgt at udvide
retningslinjerne til også at inkludere behandlingen med NIV til andre tilstande.
Arbejdsgruppen har valgt at opdatere de stadig relevante kapitler i den gamle rapport, enkelte med meget få ændringer, forkortet hvor det synes relevant, slette nogle samt tilføjet nye kapitler omhandlende NIV til andre tilstande end KOL i exacerbation, medicinsk
behandling under exacerbation og hjemme behandling med NIV.
Da der ikke er personsammenfald mellem den originale arbejdsgruppe og arbejdsgruppen, der er udpeget til denne opdatering, håber vi, at der er udvist den fornødne respekt for den første version i nærværende opdatering.
Arbejdsgruppen fra 2006
Fra Dansk Lungemedicinsk Selskab:
Ejvind Frausing Hansen, Philip Tønnesen, Henrik Andersen, Torben Seefeldt og Tina Brandt Sørensen.
Fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin:
Ole Nørregaard, Hans-Henrik Bülow, Michael Rasmussen og Morten Freundlich.
Opdateringsarbejdsgruppen 2015, nedsat primært fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin med repræsentation fra Dansk Lungemedicinsk Selskab:
Mikael Felding, Karsten Gadegaard, Thomas Hildebrandt, Mads Kristian Holten, Martin Ruben Jørgensen, Jacob Koefoed-Nielsen, Klaus Kristiansen, Kaare Lundstrøm, Sebastian Nyby, Charlotte Dahl Rossau, Olav Lilleholt Schjørring, Ingrid Titlestad og Thomas Mohr.
Anbefalinger e r a n f ø r t med e v i d e n s g r a d o g styrke A-D i henhold til den gældende internationale praksis på området (tabel 1).
Tabel 1: Evidensniveauer og styrke af anbefalinger
Indholdsfortegnelse
Resumé og anbefalinger……….. Side 5 Kapitel 1 Introduktion og patofysiologi ved exacerbation i KOL……….. Side 10 Kapitel 2 Dokumentation for effektiviteten af NIV……….. Side 12 Kapitel 3 Indikationer, kontraindikationer og bivirkninger………. Side 13 Kapitel 4 Behandlingsalgoritme og monitorering af effekt……… Side 15 Kapitel 5 NIV til ikke-KOL-relaterede tilstande……….. Side 17 Kapitel 6 Ventilationsformer og respiratorer til NIV……… Side 30 Kapitel 7 Masker, ilttilførsel, fugtere og forstøvere……….... Side 33 Kapitel 8 Varighed af behandlingen………. Side 36 Kapitel 9 Dimensionering af NIV-service og økonomi……….. Side 38 Kapitel 10 Etik og NIV……….. Side 42 Kapitel 11 Hjemmebehandling med NIV ved stabil KOL………. Side 44 Kapitel 12 Medicinsk behandling af KOL i exacerbation……… Side 46 Kapitel 13 Forslag til patientinformation………. Side 48 Appendix Forkortelser og begreber……….. Side 49 Referencer……….. Side 52
Resumé og anbefalinger
I det følgende er arbejdsgruppens samlede anbefalinger samlet i kortfattet form – svarende til konklusionerne i hvert enkelt kapitel.
Der er klar evidens for brug af NIV til KOL i exacerbation, også ved eventuel pneumoni.
Evidens for NIV på andre indikationer er ikke så stærk.
NIV til KOL i exacerbation
Patienter indlagt med KOL-exacerbation og akut, hyperkapnisk respirationsinsufficiens med pH
< 7,35 efter initial standardbehandling bør rutinemæssigt tilbydes NIV, med mindre der er medicinske kontraindikationer mod behandlingen (evidens Ia, styrke A).
Alle hospitaler som modtager patienter med akut exacerbation i KOL, bør hele døgnet kunne tilbyde NIV til de patienter der har behov herfor (evidens Ia, styrke A).
Virkningen af den igangsatte NIV-behandling skal evalueres efter ½ - 1 time og eventuelle alternative behandlinger overvejes (intubation, hvis der findes indikation herfor).
Valgmuligheder ved NIV behandlingssvigt bør være klarlagt før start på NIV-behandlingen.
Indikationer:
NIV betragtes som den primære behandling til patienter med KOL i exacerbation med hyperkapni og pH < 7,35 efter initial standardbehandling (evidens Ia, styrke A).
Kontraindikationer:
Er oftest relative og afhænger af alternativet til NIV hos den enkelte patient. De væsentligste kontraindikationer er truende eller manifest respirationsstop, manglende mulighed for
masketilpasning, opkastninger/massive sekretproblemer, svær kredsløbsmæssig ustabilitet, bevidstløshed og manglende patient- kooperation (evidens IV, styrke D).
Ved mistanke om luftindblæsning i ventriklen bør anlæggelse af nasogastrisk sonde overvejes (evidens IV, styrke D).
NIV på andre indikationer Astma:
Såfremt NIV er tilgængeligt kan det benyttes hos patienter med astmaanfald som støtte til vanlig behandling – men det skal understreges at den vanlige behandling har første prioritet når det gælder prioritering af ressourcer til patienten. (evidens Ia, styrke A).
Hos patienter med akut astmaanfald med tegn til respiratorisk udtrætning, kan NIV ikke anbefales som alternativ til intubation grundet sparsom evidens.
Kardiogent lungeødem:
Hos patienter med kardiogent lungeødem med respiratorisk svigt er NIV velegnet til respiratorisk støtte, som ligeværdigt alternativ til CPAP (evidens Ia, styrke A).
Pneumoni:
Brugen af NIV til patienter med pneumoni af infektiøs årsag kan ikke anbefales, grundet høj frekvens af behandlingssvigt. Der er svag evidens for brugen, og veldokumenteret forhøjet mortalitet ved behandlingssvigt. (evidens Ib, styrke A).
Undtaget herfor er immunsupprimmerede patienter samt patienter med KOL, hvor der er veldokumenteret effekt ved brug af NIV til behandling af exacerbation forårsaget af pneumoni.
NIV til behandling af pneumoni hos patienter med kendt hjertesygdom kan forsøges, idet der ikke er påvist øget mortalitet ved udskydelse af eventuel intubation hos disse patienter.
(evidens Ib, styrke A).
ALI/ARDS:
Brugen af NIV til patienter med ARDS/ALI kan generelt ikke anbefales grundet insufficient evidens – ved forsøg på dette anbefales tæt monitorering af patienten med henblik på tidlig erkendelse af behandlingssvigt samt intubation idet forsinket intubation er vist at øge mortaliteten (evidens Ib, styrke B).
Brugen af NIV som alternativ til intubation kan ikke anbefales grundet manglende/inkonklusiv evidens.
Ved overvejelser om brug af NIV til patienter med ARDS/ALI bør tillige haves udløsende årsag til ARDS/ALI in mente, da denne i visse tilfælde vil kontraindicere brugen af NIV.
Immunkomprommiterede patienter:
Hos immunkompromitterede patienter med insuffcient repons på CPAP/fravalg af CPAP, der udvikler hypoxæmisk respiratorisk svigt, kan NIV bruges som primær respiratorisk støtte i forsøg på at undgå intubation omend med svag evidens. Der anbefales dog forsigtighed ved eventuelle co-mobiditeter hos patienten (evidens Ib, styrke A). Ny evidens indikerer endvidere at high-flow fugtet nasal ilt er en bedre non-invasiv behandlingsmodalitet end NIV til denne patientgruppe, hvorfor dette om muligt bør foretrækkes (evidens IIa, styrke B).
I erkendelse af at livsforlængende behandling ikke altid er hensigtsmæssig, tilrådes klar stillingtagen til intensiv terapi/NIV før eventuel opstart af NIV.
Postoperativt lungesvigt:
Hos patienter, hvor der vurderes risiko for respiratorisk insufficiens post-operativt kan profylaktisk NIV ikke anbefales (evidens Ib, styrke A).
Hos patienter, der udvikler respirationsinsufficiens efter operation uden for thorax, kan brugen af NIV generelt ikke anbefales på baggrund af manglende evidens.
Ved patienter opereret i thorax, der udvikler post-operativ respirationsinsufficiens kan NIV forsøges. Såfremt der ikke indtræffer bedring inden for en time efter opstart af NIV bør tilstanden revurderes med henblik på eventuel intubation (evidens Ib, styrke A).
Efterforløb af invasiv respiratorbehandling:
a. Tidlig ekstubation:
Tidlig ekstubation og fortsat aftrapning af respiratorisk støtte på NIV reducerer motalitet og indlæggelsesvarighed, dette primært hos KOL patienter - men grundet evidensens art og størrelse tilrådes forsigtighed (evidens Ia, styrke A).
b. Ekstubationsstøtte:
Der er gavnlig effekt af umiddelbar kontinuerlig eller intermitterende NIV som
ekstubationsstøtte efter invasivt respiratorforløb hos selekterede patienter med øget risiko for fornyet respiratorisk svigt. Den gavnlige effekt synes mest udtalt hos patienter med kendt hyperkapnisk kronisk lungelidelse herunder KOL (evidens Ia, styrke A).
c. Alternativ til re-intubation:
Det kan ikke anbefales at bruge NIV i forsøg på at undgå reintubation ved fornyet respiratorisk svigt inden for 48timer efter ekstubation på intensiv (evidens Ib, styrke A). En mulig undtagelse herfra kunne være hos patienter med KOL, men i så fald skal der grundet utilstrækkelig evidens udvises stor forsigtighed, især med ikke at forhale en eventuel reintubation unødigt (evidens IV styrke D).
Obesity-hypoventilations-syndromet:
Natlig NIV kan bruges til patienter med obesity-hypoventilation-syndromet med forventning om gavnlig påvirkning af mortalitet ved fald i natlig paCO2 samt fald i hæmoglobin (evidens Ib, styrke B).
Natlig NIV er lige så effektivt som CPAP til behandling af Obesity-hypoventilation syndromet – men der findes ikke evidens for overlegenhed (evidens Ib, styrke A).
Restriktive tilstande:
Brugen af NIV til patientpopulationer med både scoliose og neuromuskulære tilstande er vist at give subjektiv bedring og kan anvendes til dette (evidens IIa, styrke B).
Der er svag evidens for, at NIV til patienter med Duchennes muskeldystrofi og
motorneuronsygdomme giver bedre livskvalitet samt livsforlængelse (evidens IIa, styrke B).
Der er evidens for, at NIV til patienter med amyotrofisk lateral sklerose giver bedre livskvalitet - hos patienter med ingen/mild bulbær påvirkning tillige livsforlængelse (evidens Ib, styrke A).
Ovenstående konklusioner vedrører natlig NIV i hjemmet.
Brugen af NIV til patienter med restriktive tilstande indlagt på intensiv kan ikke anbefales – den smule evidens der findes viser tendens til høj risiko for behandlingssvigt (evidens IIa, styrke B).
Cystisk fibrose:
Effekten af NIV til patienter med cystisk fibrose er usikker, uanset om det drejer sig om enkelte sessioner i forbindelse med træning/mobilisering af luftvejssekret, eller længerevarende natlig intervention - hvorfor dette umiddelbart ikke kan anbefales (evidens Ia, styrke A).
Do-not-intubate:
Der er evidens for at NIV kan have en effekt hos do-not-intubate-patienter med KOL og/eller hjertesvigt. Hos øvrige patienter er effekten tvivlsom (evidens IIa, styrke B).
Palliation:
Den begrænsede evidens der aktuelt findes, indikerer at NIV er en mulig behandling for
teminale patienter med dyspnø - dog udelukkende med henblik på lindring af ubehag, ikke som egentligt livsforlængende tiltag. Endvidere bør det gøres som del af et sammenhængende palliativt forløb på stamafdelingen. Umiddelbart findes overflyttelse af disse terminale patienter til intensiv ikke indiceret eller ønskelig. Effekten ses mest eklatant hos patienter med
hyperkapni ved terapistart (evidens Ib, styrke A).
Man bør dertil erindre, at hos disse patienter er livsforlængende behandling ikke altid ønskelig.
Respiratorer og udstyr
Bi-level-trykstøtterespiratorer er simple at anvende og relativt billige. De har været anvendt i hovedparten af de kontrollerede undersøgelser af NIV og kan anbefales ved opsætning af en NIV-service (evidens III, styrke C).
Man bør anvende én type respirator i en afdeling der tilbyder NIV, af hensyn til uddannelse af personalet, og for at sikre personalets kendskab til og fortrolighed med udstyret (evidens IV, styrke D).
Et udvalg af masketyper og -størrelser bør være tilgængelige for at sikre minimum luftspild, maksimal patient komfort og optimal compliance (evidens II, styrke B).
Patienter med behov for stort ilttilskud – f.eks. mere end 15 liter O2 tilført flowet fra NIV respiratoren – bør som regel behandles i intensivt regi (evidens III, styrke C).
Befugtning med originale fugtere bør anvendes ved NIV, såfremt udstyret giver mulighed herfor (evidens III, styrke C).
Forstøvning af bronkodilatatorer kan anvendes under NIV efter sædvanlige principper, enten under pause i behandlingen, eller ved at indskyde et forstøversystem foran masken (evidens III, styrke C).
Varighed af behandlingen
I det første behandlingsdøgn bør patienten være så meget som muligt på NIV, dog med mulighed for pauser til fysioterapi, medicinindgift, måltider og lignende (evidens IIa, styrke B).
Positiv effekt af NIV bør ses i løbet af den første time (evidens Ia, styrke A), i modsat fald er risiko for behandlingssvigt høj - der tilrådes kontakt til intensiv-vagthavende med henblik på konferering af muligt skift af behandlingsstrategi fra non-invasiv til invasiv ventilation (evidens IIb, styrke B).
Samlet varighed af behandling bør ligge mellem 1 og 4 dage med mulighed for individiel variation (evidens IIb, styrke B).
Man bør anvende en standardiseret model for udtrapning af NIV (evidens Ib, styrke A).
Dimensionering af NIV-service og økonomi
Et hospital med et befolkningsgrundlag på 250.000 personer og 1000 indlæggelser med KOL i exacerbation årligt, vil typisk skulle gennemføre ca. 110 behandlinger med NIV på årsbasis jævnfør de nuværende retningslinjer (evidens III, styrke C).
Ovenstående behandlingsbehov vil kunne honoreres i over 99 % af tiden med 5 NIV pladser, forudsat en gennemsnitlig behandlingsvarighed på max 4 døgn (evidens III, styrke C).
Udenlandske analyser af kost-effektiviteten ved NIV må vurderes med betydelige forbehold, og lokale analyser må lægges til grund for vurdering af økonomien i forbindelse med
implementering af NIV (evidens IV, styrke D).
Etik og NIV
Patientens ønske og forventning til behandling bør kendes så godt som muligt, inden man tilbyder NIV til terminale KOL-patienter (evidens IV, styrke D).
Alder per se er ikke en kontraindikation eller limiterende faktor for hvem der kan tilbydes NIV (evidens IV, styrke D).
Der bør lægges stor vægt på komorbiditet - specielt hvis der er flere – snarere end på KOL- sværhedsgrad, når man overvejer at tilbyde NIV (evidens II, styrke B).
Når og hvis en patient har overlevet en behandling med NIV, bør der ved udskrivning fra sygehuset tages stilling til om patienten på ny ønsker denne behandling ved eventuel genindlæggelse af KOL-relaterede årsager (evidens IV, styrke D).
Er der tvivl om man skal starte NIV hos en patient, hvor der ikke er indikation for intubation, bør behandlingen startes og evalueres løbende, da der er en del patienter, der overlever langvarigt udenfor hospitalet (evidens III, styrke C).
Hjemmebehandling med NIV til stabil KOL
Permanent hjemmebehandling med NIV bør ikke påbegyndes umiddelbart efter en akut exacerbation af KOL, og patienter skal revurderes for vedvarende hyperkapni 2-6 uger efter udskrivelsen (evidens Ib, styrke A).
NIV bør overvejes hvis PaCO2 er større end 7 kPa, eller når der er fundet indikation for hjemmeilt behandling (evidens Ib, styrke A).
Effektiv NIV bør dokumenteres ved natlig monitorering med kardiorespiratorisk monitorering inkl. transkutan CO2 og ventilatoren bør justeres med henblik på at opnå en reduktion i PaCO2
på 20 % fra værdien under spontan ventilation i vågen tilstand inden behandlingstart (evidens Ib, styrke A).
Sammenfattende kan anføres at effektiv hjemmebehandling med NIV forbedrer overlevelse og livskvalitet, hvis arteriel CO2 reduceres.
Kapitel 1. Introduktion og patofysiologi ved exacerbation i KOL
KOL er globalt en hyppig lidelse og KOL er den 4. hyppigste dødsårsag. Med baggrund i store befolkningsundersøgelser skønnes at ca. 400.000 personer i Danmark har sygdommen, hvoraf 40.000 - 60.000 har KOL i svær eller meget svær grad. Årligt indlægges ca. 25.000 patienter på hospitalet med akut exacerbation i deres KOL. Et ukendt antal behandles for akut exacerbation hos deres egen praktiserende læge. Der dør årligt ca. 3700 patienter i Danmark direkte af KOL og ca. 2200 med KOL som medvirkende årsag. En økonomisk opgørelse fra 2006 viste at ca.
10 % af de samlede sundhedsudgifter i Danmark dengang blev brugt til behandling af KOL.
Hertil kommer 700 mio. kr. til medicin udgifter samt indirekte udgifter og tab af leveår m.m.1,2. I en dansk opgørelse f r a 2 0 0 3 af 300 konsekutive hospitalskrævende KOL-
exacerbationer fandtes en mortalitet under indlæggelse på 9 % og en 1-års mortalitet på 36
%. Selv om mortaliteten var høj, var patienterne relativt velfungerende med en
gennemsnitsalder på 71 år og 89 % klarede sig fortsat i egen bolig. Hovedparten var ophørt med rygning (63 %) og kun en mindre del havde hjemmeilt (16 %)3. Såfremt KOL
exacerbationen er forbundet med akut respirationsinsufficiens (ARI) er mortaliteten betydeligt højere. I en selekteret population, som indgik i en randomiseret undersøgelse af NIV, var mortaliteten under indlæggelse 20 % hos den gruppe som havde pH < 7,35 og som modtog standardbehandling4.
Der er nu klar evidens for at denne høje mortalitet reduceres, hvis patienterne tilbydes NIV5, om end mortaliteten stadig på lang sigt er høj. Et nyligt dansk studie med 253 patienter
(gennemsnitsalder 72 år) viser dog fortsat høj mortalitet (alle årsager) hos patienter, der modtager NIV på baggrund af exacerbation i KOL, idet 30-dages-mortaliteten var 29 % og 5 årsoverlevelsen kun 24 %6.
Patofysiologien ved KOL-exacerbationen kan illustreres som vist i figur 1, med en udløsende faktor (f.eks. infektion), der iværksætter en kaskade bestående af inflammation,
luftvejsobstruktion, hypoksi, øget vejrtrækningsarbejde, udtrætning og hypoventilation.
Årsagssammenhænge og interaktioner mellem kaskadens elementer er dårligt belyst, men kaskadens slutstadium er den alveolære hypoventilation, ledsaget af acidose og hyperkapni, med deraf følgende multi-organ-påvirkning og høj risiko for død.
Figur 1. Patofysiologi ved KOL-exacerbation
Standardbehandlingen af KOL- exacerbationen retter sig mod de første trin i kaskaden:
inflammation, obstruktion og hypoksi samt evt. mod en tilgrundliggende bakteriel infektion.
Ved lette til moderate exacerbationer vil denne behandling ofte være sufficient og forhindre yderligere progression. I nogle tilfælde vil kaskaden imidlertid fortsætte, betinget af sværere grundsygdom, ringere respons på den farmakologiske behandling, eller forsinket
iværksættelse af denne behandling. I disse situationer må man overveje en behandling der sætter ind overfor de øvrige elementer i kaskaden: det øgede respiratoriske arbejde,
udtrætningen og den alveolære hypoventilation. Principielt findes der her to muligheder:
konventionel respiratorbehandling eller NIV. Begge ventilationsformer anvendes aktuelt i Danmark ved KOL- exacerbationer ledsaget af ARI, men på varierende indikation, med varierende setup og ikke mindst med varierende tilgængelighed af behandlingen.
NIV er sammenlignet med konventionel respiratorbehandling mindre traumatisk for patienten, den er forbundet med færre komplikationer, og der er klar evidens for behandling med NIV til exacerbation i KOL5, hvor der er betydelig reduktion i mortalitet og mindsket behov for intubation og invasiv respiratorbehandling. Dette gælder specielt, hvis NIV initieres tidligt i forløbet af exacerbationen.
Nærværende opdaterede retningslinjer gælder hospitalsbehandling til patienter med akut exacerbation af KOL og på baggrund af mange studier af brug af NIV til andre typer af ARI søges også at give anbefalinger ved brugen af NIV til ikke-KOL-relaterede tilstande.
NIV e r i d e n n e r e t n i n g s l i n j e defineret som maskeventilation med et højere luftvejstryk under inspiration end under eksspiration (Bi-level positive airway pressure) i modsætning til continuous positive airway pressure (CPAP), hvor der appliceres et konstant tryk, der er ens i in- og ekspirationsfasen.
Kapitel 2. Dokumentation for effektiviteten af NIV
Der foreligger for nuværende solid evidens for anvendelsen NIV til behandling af KOL i exacerbation. Langt de fleste randomiserede kontrollerede studier er gennemført for 15-20 år siden4,7 og en håndfuld gennemarbejdede metaanalyser har efterfølgende konsolideret NIV som en hjørnesten i behandlingen af KOL i exacerbation.
Seneste Cochrane review5 er fra 2004, revideret i 2009 uden væsentlige tilføjelser. Heri samles 14 randomiserede kontrollerede studier med samlet 758 patienter. Alle sammenligner
NIV+vanlig medicinsk behandling vs. vanlig medicinsk behandling.
NIV resulterer i nedsat mortalitet (RR 0.52; 95% CI 0.35-0.76). Number needed to treat (NNT) = 10
Mortaliteten var desuden reduceret i begge pH-sub-populationer der inddeler de inkluderede patienter i to grupper i relation til indlæggelses-pH, henholdsvis: pH < 7,30 og pH =7,30-7,35.
Der findes i øvrigt ikke signifikant forskel i behandlingseffekten af NIV i de to sub-populationer.
Metaanalysen fandt desuden reduceret risiko for behov for intubation (RR 0.41; 95%CI 0.33 - 0.53) NNT = 4 samt en reduktion i antallet af indlæggelsesdage (weight mean difference -3.24 dage; 95%CI -4.42 - -2.06)
Ovenstående fund er i store træk i overensstemmelse med tidligere metaanalyser gennemført med færre studier og mindre populationer hhv. 5068, 5239 og 65410 patienter.
Med baggrund i ovenstående har den primære fokus de senere år været rettet mod studier gennemført med det formål at vurdere effekten af anvendelsen af NIV til behandling af en række andre tilstande, herunder behandling af astma, kardiogent lungeødem, ARDS/ALI, pneumoni, restriktive tilstande, cystisk fibrose samt anvendelsen af NIV som ekstubationstøtte.
En detaljeret gennemgang af ovenstående indikationer følger i kapitel 5.
Anbefalinger:
Patienter indlagt med KOL-exacerbation og akut, hyperkapnisk respirationsinsufficiens med pH
< 7,35 efter initial standardbehandling bør rutinemæssigt tilbydes NIV, med mindre der er medicinske kontraindikationer mod behandlingen (evidens Ia, styrke A).
Alle hospitaler som modtager patienter med akut exacerbation i KOL, bør hele døgnet kunne tilbyde NIV til de patienter der har behov herfor (evidens Ia, styrke A).
Kapitel 3. Indikationer, kontraindikationer og bivirkninger
3.1 Indikationer
De mest overbevisende NIV-data foreligger jf. kapitel 2 utvivlsomt hos patienter med KOL i exacerbation. Girou et al. sammenlignede NIV-behandling med endotracheal intubation og fandt en mindre risiko for nosokomielle infektioner, kortere intensivindlæggelse og lavere mortalitet i NIV-gruppen11. Desuden er behovet for sedation og analgesi mindre, hvilket gør weaning-processen lettere12.
Således synes fordelene ved NIV belyst i relation til standard medicinsk behandling og i relation til invasiv ventilation med intubation. Alligevel kan indikationer og kontraindikationer for NIV kun i begrænset omfang blive evidensbaseret, da der aktuelt ikke foreligger systematiske
undersøgelser hvor forskellige sæt af inklusionskriterier er testet i et kontrolleret forsøg. Om end belejligt, kan en specifik grænseværdi for f.eks. pH, PaCO2 eller PaO2 således ikke identificeres, og at forestille sig en ”cut-off”-værdi der dækker alle patientgrupper og typer af ARI synes ikke realistisk.
Afhængig af sværhedsgraden anslås det at 80-90 % af patienterne i kategorien mild - moderat KOL, svarende til en pH mellem 7,25 og 7,35, kan behandles med NIV. For patienter med svær KOL, pH < 7,25, falder succesraten til 48 %13, og derfor er diskussionen om behandlingsniveau vigtig inden opstart af NIV.
Patienter der præsenterer en arteriel blodgasanalyse (ABG) med en pH < 7,35 og en PaCO2
> 6,0 kPa har med stor sandsynlighed en akut inkompensation af den respiratoriske pumpe, og dermed et behov for mekanisk aflastning. Da patienter ofte responderer på den initiale medicinske standardbehandling, er det en generel forudsætning for NIV at
standardbehandling først er forsøgt, og at de fysiologiske og parakliniske mål der indgår i beslutningen om NIV-behandling er målt efter f.eks. 1 times standardbehandling (dog kortere tid, såfremt patientens tilstand forværres).
3.2 Kontraindikationer:
Det skal bemærkes at de fleste kontraindikationer, såvel de absolutte som de relative, primært er eksklusionskriterier i de kontrollerede forsøg, hvorfor det rettelig er mere korrekt at angive at NIV ikke har dokumenteret effekt i de pågældende situationer.
Absolutte kontraindikationer Relative kontraindikationer Respirationsstop.
Manglende
maskeaccept/tilpasning.
Koma
Ansigtstraumer
Ustabil hæmodynamik Luftvejsobstruktion,
herunder a) Blødning b) Sekret c) Opkast Agitation Graviditet
Manglende compliance er en af de hyppigste årsager til at NIV ikke kan gennemføres, og
hos enkelte patienter med hyppige indlæggelser og et forudset behov for NIV, kan det være hensigtsmæssigt at drøfte behandlingen og evt. indøve teknikken under elektive
omstændigheder.
I takt med den øgede erfaring med brugen af NIV ved akutte exacerbationer hos KOL- patienter, er der også sket en udvidelse af indikationsområdet. Der er således kun ganske få absolutte kontraindikationer, og en del af de tilstande som man tidligere betragtede som kontraindikationer, betragtes nu i højere grad som tilstande hvor NIV endnu ikke er
systematisk afprøvet.
Til trods for at de ikke udgør egentlige kontraindikationer, er visse faktorer forbundet med en forøget risiko for behandlingssvigt. Disse omfatter høj APACHE-score (komorbiditet), røntgenverificeret pneumoni, massive sekretmængder, dårlig ernæringsstatus
bevidsthedssvækkelse14 og alder15.
3.3 Bivirkninger:
Betydelige bivirkninger ved NIV-behandling omfatter maskeintolerans, som er angivet som årsag til behandlingssvigt hos 14 % af patienterne8 samt hudlæsioner svarende til masken som rapporteres hos 2 % af patienterne med brug af total-face-maske16, 20 % af patienterne med full-face-maske (nasal-oral)16 og 20-50 % af patienterne med nasale masker17,18.
Ventrikeldistension og aspiration hos hhv. 1-2 og < 1% af patienterne. Luftindblæsning i ventriklen er sjældent, men potentielt alvorligt og abdominalt compartment-syndrom er tilstødt på baggrund af dette19. Ved mistanke om luftindblæsning i ventriklen, specielt ved brug af højt inspiratory peak airway pressure (IPAP), bør nasogastrisk sonde overvejes.
Anbefalinger:
Indikation:
NIV betragtes som den primære behandling til patienter med KOL i exacerbation med hyperkapni og pH < 7,35 efter initial standardbehandling (evidens Ia, styrke A).
Kontraindikationer:
Er oftest relative og afhænger af alternativet til NIV hos den enkelte patient. De væsentligste kontraindikationer er truende eller manifest respirationsstop, manglende mulighed for
masketilpasning, opkastninger/massive sekretproblemer, svær kredsløbsmæssig ustabilitet, bevidstløshed og manglende patient- kooperation (evidens IV, styrke D).
Ved mistanke om luftindblæsning i ventriklen bør anlæggelse af nasogastrisk sonde overvejes (evidens IV, styrke D)
Kapitel 4. Behandlingsalgoritme og monitorering af effekt
Det kan være hensigtsmæssigt at anvende en protokol for opstart af NIV omfattende de initiale indstillinger af respiratoren samt forslag til justeringer afhængigt af problemstilling. Et forslag til behandlingsalgoritme for opstart af NIV på sengeafdelinger er vist herunder20.
Behandlingsalgoritme for opstart NIV på sengeafdelinger Første og andet kriterium samt ét af de tre øvrige kriterier skal være opfyldt før opstart af NIV
1. pH < 7,35
2. PaCO2 > 6,0 kPa 3. Forværring af dyspnø 4. Respirationsfrekvens > 25 5. PaO2 < 7 kPa uden O2-tilskud Forslag til start-indstillinger:
IPAP:
EPAP/PEEP:
IPAP/PEEP differens Backup frekvens:
I:E Ratio:
Saturation:
12 cm H2O (øges med 3-5 cm H2O til 20 cm H2O indenfor den første halve time)
4 cm H2O (kan øges til max. 7-8 cm H2O)
> 7 cm H2O 15
1:3 (hvis I:E ratio kan indstilles) Tilstræb 88-93 %
Der bør tages stilling til konsekvens af evt. behandlingssvigt før opstart NIV.
Der tilrådes forsigtighed ved patienter med Glascow coma scale (GCS) score < 8, radiologiske tegn til bullae og/eller pneumothorax samt hypotension.
Vurderingen af evt. indikation for NIV skal normalt først foretages efter ca. 1 times
standardbehandling, vurderingen kan dog fremskyndes, såfremt patientens tilstand forværres under standardbehandlingen - det centrale er graden af ARI, bedømt ud fra ABG. Ved pH <
7,35 og PaCO2 > 6 kPa har patienten med stor sandsynlighed ARI og opfylder kriterierne for NIV, såfremt der er supplerende tegn på respiratorisk påvirkning (kriterier 3-5).
Efter information af patienten og dennes accept af NIV, opstartes behandling med de
indstillinger der er angivet i algoritmen. For expiratory peak airway pressure (EPAP) og IPAP er også angivet hvilket interval man kan bevæge sig i.
Som tommelfingerregel bør man tilstræbe at opnå et tidalvolumen på omkring 5-6 ml/kg legemsvægt eller minutvolumen på 1 liter/10 kg legemsvægt. Oplysninger om
tidalvolumen/minutvolumen er ikke tilgængelig på alle NIV-respiratorer.
De fleste NIV-respiratorer kan indstilles højere i både EPAP og IPAP, men hvis patienten kræver så ekstreme indstillinger, bør overvejes hvorvidt behandlingen skal foregå i intensivt regi.
Monitorering af behandlingseffekt:
• Kan patient samarbejde med maskine
• Ændring af dyspnø
• Ændring af respirationsfrekvens
• Ændring af hjertefrekvens
• Ændring CNS status
• Sufficient saturation – og ændring af denne efter NIV-opstart
• ABG senest efter en time og igen efter 4 timer – hyppigere ved tegn til forværring af tilstand
Ovenfor er angivet hvilke parametre man bør observere under igangværende behandling.
Kliniske observationer og blodgasmålinger er centrale og kan ikke erstatte hinanden. ABG bør gentages senest efter 1 times behandling og sammenlignes med udgangsværdien.
Patienter med exacerbation af KOL kan på grund af dette samt forværring af eksisterende hypoxi udvikle rytmeforstyrrelser - af denne årsag bør EKG tages ved opstart NIV, samt x1/døgn
Vi anbefaler at man som minimum foretager ABG efter 1 og 4 timer samt ved afslutning af NIV - slutmålingen skal ikke kun tjene som dokumentation af effekten, men også for at have en basisværdi med henblik på bedømmelse af evt. fremtidig ARI.
Kontinuerlig saturationsmåling bør anvendes under behandling med NIV.
Typiske problemer og forslag til løsning Anstrengt eller
uregelmæssig vejrtrækning.
Meget vekslende minutvolumina
1. Forsøg øget IPAP 2. Forsøg øget EPAP
3. Hvis muligt, juster triggerfølsomhed 4. Ved høj back-up-frekvens, reducér denne
5. Inspirationstid for lang/kort – verficér I:E ratio er 1:3 Vedvarende hypoxi 1. Øg FiO2
2. Øg EPAP, 1 cm H2O af gangen Stigende PaCO2
For lavt minutvolumen
1. Øg IPAP, 1-2 cm H2O ad gangen
2. Reducér EPAP, ½ - 2 cm H2O kan øge tidalvolumen Ved persisterende problemer trods ovenstående tiltag bør patienten konfereres med ITA- vagthavende med henblik på revurdering af behandlingsplanen. Ved manglende subjektivt eller objektiv bedring i løbet af de første 1 – 2 timer med NIV bør ITA-vagthavende ligeledes kontaktes med henblik på konferering og evt. ændring af behandlingsplanen.
Kapitel 5. NIV til ikke-KOL-relaterede tilstande
5.1. Akut respiratorisk svigt, ikke-KOL-relateret
Det akutte respiratoriske svigt kan opstå af flere forskellige årsager – og som følge heraf kan egnetheden af NIV variere.
a. Astma
b. Kardiogent lungeødem c. Pneumoni
d. ALI/ARDS
e. Immunkompromitterede f. Post-operativt lungesvigt 5.2. Ekstubationsstøtte
5.3. Obesity-hypoventilations-syndromet
5.4. Restriktive tilstande (deformiteter af thorax, motorneuronsygdomme, eks.
Duchennes muskeldystrofi, amyotrofisk lateral sklerose) 5.5. Cystisk fibrose
5.6. DNI (do-not-intubate) 5.7. Palliativt
5.1 Akut respiratorisk svigt, Ikke-KOL-relateret
Siden 1989, hvor brugen af NIV for alvor accelererede, er gjort talrige studier og reviews over egnetheden af NIV til forskellige former for respiratorisk insufficiens. Fordelene ved
hyperkapnisk respirationsinsufficiens er velkendte – billedet for brug af NIV ved hypoxæmisk respirationsinsufficiens er mindre entydigt; undersøgelser er præget af små populationer og uklare endpoints.
Læseren bør endvidere være opmærksom på tendensen til at gruppere CPAP og NIV under fællesnævneren non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) i flere reviews og studier – for vort formål fastholdes definitionen af CPAP som kontinuerligt forhøjet tryk, uden variation i in- og ekspirationsfasen og NIV som kontinuerligt forhøjet EPAP med tillæg af øget IPAP som inspirationsstøtte.
I 2001 publicerede Antonelli et al21 en multicenterundersøgelse foretaget på 8
intensivafdelinger, patienterne blev inkluderet over 26 måneder. Formålet med undersøgelsen var at klarlægge prædiktorer for terapisvigt ved brug af NIV – inklusiv årsagen til den
respiratoriske insufficiens.
I perioden studiet foregik, blev på de 8 ITA indlagt i alt 2770 patienter med hypoxæmisk respirationssvigt - af disse var 2416 intuberet ved ankomst til ITA og således ikke tilgængelige for inklusion i studiet. 354 patienter blev inkluderet, behandlingssvigt fandtes hos 30% som måtte intuberes.
Prædiktor for behandlingssvigt var alder > 40 år, SAPS II > 35, tilstedeværelsen af ARDS eller ikke-nosokomiel pneumoni samt manglende bedring inden for 1 time efter start NIV.
Hos patienterne kun behandlet med NIV fandtes kortere ITA-indlæggelse, lavere mortalitet og færre septiske komplikationer – man bør erindre, at de 354 patienter der blev opstartet i NIV var de respiratorisk ”bedste” idet de primært ikke blev intuberet.
For detaljerede anbefalinger, se venligst nedenstående.
5.1a Astma
Brugen af NIV til behandling af astma er omdiskuteret, fra positive udmeldinger i første publikation over dette i 199622 og til nu.
I et review publiceret i Journal of Critical Care i august 201423 gennemgår forfatterne tilgængelige studier, randomiserede kontrollerede studier (RCT) og retrospektive observationsstudier.
Gennemgående træk i studierne er, at NIV er benyttet i tillæg til konventionel behandling, samt at de positive effekter der kan ses ved brug af NIV, ud over en tendens til hurtigere bedring, primært er rent fysiologiske – respirationsfrekvens samt forceret ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV1). Endvidere kan umiddelbart ikke fastslås hvorvidt det er NIV der medfører disse observerede ændringer, eller om det er NIV-maskens evne til at koncentrere de inhalerede medikamina – dvs. mindre medicin forsvinder ud i rummet omkring patienten, og mere kommer i patienten. Slutteligt konkluderes, at der på det foreliggende fortsat er usikkerhed vedrørende de hårde endpoints - mortalitet, intubationsrater samt indlæggelsesvarighed.
Et Cochrane review fra 201224 lavet på basis af 6 RCT fandt samme tendens som ovenstående – favorabel påvirkning af indlæggelsesvarighed og parakliniske målinger – men tilråder også forsigtighed grundet sparsom evidens.
Anbefalinger:
Såfremt NIV er tilgængeligt kan det benyttes hos patienter med astmaanfald som støtte til vanlig behandling – men det skal understreges at den vanlige behandling har første prioritet når det gælder prioritering af ressourcer til patienten (evidens Ia, styrke A).
Hos patienter med akut astmaanfald med tegn til respiratorisk udtrætning, kan NIV ikke anbefales som alternativ til intubation grundet sparsom evidens.
5.1b Kardiogent lungeødem
Brugen af NIV ved kardiogent lungeødem er veletableret og undersøgt i flere RCT. Ved et Cochrane-review25 publiceret maj 2013 konkluderedes på basis af 32 RCT, at brug af NPPV (CPAP el. NIV) reducerede mortalitet og intubationsfrekvens – incidensen af akut
myokardieinfarkt var uændret. Evidensen fandtes dog mest robust ved CPAP.
Anbefaling:
Hos patienter med kardiogent lungeødem med respiratorisk svigt er NIV velegnet til respiratorisk støtte, som ligeværdigt alternativ til CPAP (evidens Ia, styrke A).
5.1c Pneumoni
Brug af NIV hos patienter med pneumoni er undersøgt ved flere lejligheder, generelt med rapportering af høje frekvenser af terapisvigt.
I et studie publiceret 2001 undersøgte Carrillo et al.26 prædiktorer for terapisvigt hos patienter med pneumoni (ikke-nosokomiel) forsøgt behandlet med NIV. Studiedesignet var prospektivt uden kontrol med deltagelse af 184 patienter. Resultatet af dette viste, at patienter uden forhistorie med lunge- eller hjertesygdom generelt havde højere frekvens af terapisvigt. Hos denne patientgruppe fandtes at mortaliteten steg såfremt man afventede med intubation trods manglende bedring under NIV behandling – denne tendens fandtes ikke i gruppen af NIV- behandlede patienter med kendt hjerte-/lungesygdom.
Prædiktorer for terapisvigt (uafhængigt af kendt hjerte-lungesygdom) var forværrede
radiologiske infiltrater efter 24 timers NIV, SOFA-score, takykardi, faldende bicarbonat samt faldende PaO2/FiO2.
Disse resultater stemmer overens med et review publiceret 200727 - på basis af 3 RCT
konkluderes at man kan forsøge NIV til patienter med respiratorisk svigt på basis af pneumoni, men at evidensen herfor er svag.
Et review publiceret 201228 finder, at brugen af NIV til patienter med pneumoni bør ske med varsomhed – medmindre disse er immunsupprimerede, eller kendt med hjerte-
/lungesygdomme.
Der findes aktuelt ikke studier over effekten af NIV til behandling af respiratorisk insufficiens
opstået som resultat af nosokomiel pneumoni.
Ligeledes findes få studier der evaluerer anvendelsen af NIV i forbindelse med viral pneumoni.
Masclans et al. fandt i et prospektivt, observationelt studie publiceret 201329 behandlingssvigt hos 60% af NIV-behandlede patienter med H1N1-influenza og respiratorisk svigt. Studiet er baseret på registeroplysninger og der fremgår ikke hvilke parametre der ved opstart af respiratorisk støtte medførte opstart NIV hhv. intubation.
Masclans et al. fandt, at prædiktorer for NIV succes var lav APACHE score (10 hhv. 14), lav SOFA score (3,5 hhv. 6), intet inotropibehov, intet nyresvigt og fravær af multiple organ dysfunction syndrome. For hele studiematerialet fandtes mortalitet 17,3 %; patienter uden behov for respiratorisk støtte havde mortalitet 2,2 %, mortalitet for intuberede var 24,2 %, for patienter med succesfuld NIV 4,2 % og for patienter med behandlingssvigt af NIV (= sekundær intubation) 24,2 %. Jf. studiedesignet kan der umiddelbart ikke ekstrapoleres hvorvidt forsøget med NIV har haft indflydelse på mortaliteten – der ses dog i vid udstrækning identiske scores og fysiologiske variabler ved sammenligning af intubationsgruppen og NIV-
behandlingssvigtsgruppen. Man bemærker en vis lighed mellem gruppen af ikke-ventilerede og gruppen med succesfuld NIV-behandling ved sammenligning af APACHE samt SOFA scores og alder.
I et nyt RCT af Frat et al.30 sammenlignedes tre noninvasive behandlingsmodaliteter i form af NIV, high-flow fugtet ilt på nasal kanyle (50 liter/minut) og konventionel terapi (ilt på maske) til behandling af hypoxisk respiratorisk svigt. I alt inkluderedes 310 patienter og 75 % af disse havde pneumoni som primære udløsende årsag. Her fandtes signifikant reduceret 90-dages- mortalitet i gruppen der modtog high-flow fugtet nasal ilt, dette både i forhold til NIV-gruppen og i forhold til gruppen der modtog konventionel behandling. Det skal i øvrigt bemærkes at NIV- gruppen klarede sig dårligst overall.
Anbefalinger:
Brugen af NIV til patienter med pneumoni af infektiøs årsag kan ikke anbefales, grundet høj frekvens af behandlingssvigt. Der er svag evidens for brugen, og veldokumenteret forhøjet mortalitet ved behandlingssvigt (evidens Ib, styrke A).
Undtaget herfor er immunsupprimmerede patienter samt patienter med KOL, hvor der er veldokumenteret effekt ved brug af NIV til behandling af exacerbation forårsaget af pneumoni. NIV til behandling af pneumoni hos patienter med kendt hjertesygdom kan forsøges, idet der ikke er påvist øget mortalitet ved udskydelse af eventuel intubation hos disse patienter (evidens Ib, styrke A).
5.1d ALI/ARDS
Brugen af NIV hos patienter med ALI/ARDS er ligeledes svagt undersøgt. Nava et al.
publicerede 201131 et review med fokus ikke kun på NIV som middel til at undgå intubation, men også med NIV som alternativ til intubation.
Der konkluderes på basis af de få studier der fandtes, at succesraten afhænger af graden af hypoxi, APACHE/SOFA scores samt tilstedeværelsen af komorbiditeter. Der fandtes tendens til øget mortalitet som konsekvens af forsinket intubation.
Anbefalinger:
Brugen af NIV til patienter med ARDS/ALI kan generelt ikke anbefales grundet insufficient evidens – ved forsøg på dette anbefales tæt monitorering af patienten med henblik på tidlig erkendelse af behandlingssvigt samt intubation idet forsinket intubation er vist at øge mortaliteten (evidens Ib, styrke B).
Brugen af NIV som alternativ til intubation kan ikke anbefales grundet manglende/inkonklusiv evidens.
Ved overvejelser om brug af NIV til patienter med ARDS/ALI bør tillige haves udløsende årsag til ARDS/ALI in mente, da denne i visse tilfælde vil kontraindicere brugen af NIV.
5.1e Immunkompromitterede patienter
Ved udvikling af respiratorisk svigt hos immunkompromitterede patienter, er respiratorisk støtte ofte indiceret, primært i form af CPAP, ved insufficient respons herpå progredierende til
overtryksventilation.
Ud over enkelte observationsstudier er der tidligere lavet 2 RCT vedrørende dette:
Antonelli et al32 og Hilbert et al33 fandt begge reduceret intubationsrate og mortalitet hos immunkompromitterede patienter behandlet med NIV.
To nye studier stiller dog spørgsmålstegn ved ovenstående effekt. Det første er et større multicenter RCT af Lemiale et al., i hvilket 374 immunkompromitterede patienter, primært grundet hæmatologisk malignitet, blev randomiseret til enten NIV eller konventionel terapi34. Her fandtes ingen forskel mellem grupperne. Det skal dog bemærkes, at en øget brug af high- flow fugtet nasal ilt i kontrolgruppen, kan have sløret en eventuel positiv effekt af NIV jævnfør nedenstående. Det andet studie af Frat et al.35 har i en post hoc subgruppeanalyse af tidligere større RCT30 fundet at; blandt immunkompromitterede patienter med hypoxisk respiratorisk svigt havde gruppen der modtog NIV signifikant øget 90-dages-mortalitet og højere
intubationsrate end gruppen der modtog high-flow fugtet nasal ilt (50 liter/min). Desuden fandtes NIV som førstevalgsbehandling uafhængigt associeret med øget mortalitet og højere intubationsrate ved regressionsanalyse.
Razlaf et al fandt i et retrospektivt studie36 med 120 immunkompromitterede patienter med pneumoni og ekstrapulmonal sepsis behandlet med NIV, at 55 % af patienter behandlet med NIV måtte intuberes grundet insufficient respons. Prædiktorer for NIV behandlingssvigt var brug af inotropi, høj APACHE II score samt lav PaO2/FiO2. Der eksploreres i studiet ikke i
sammenhæng mellem behandlingssvigt og mortalitet, dog konstateredes ingen signifikant sammenhæng mellem mortalitet og PaO2/FiO2.
Anbefalinger:
Hos immunkompromitterede patienter med insuffcient repons på CPAP/fravalg af CPAP, der udvikler hypoxæmisk respiratorisk svigt, kan NIV bruges som primær respiratorisk støtte i forsøg på at undgå intubation omend med svag evidens. Der anbefales dog forsigtighed ved eventuelle co-mobiditeter hos patienten (evidens Ib, styrke A). Ny evidens indikerer
endvidere at high-flow fugtet nasal ilt er en bedre non-invasiv behandlingsmodalitet end NIV til denne patientgruppe, hvorfor dette om muligt bør foretrækkes (evidens IIa, styrke B).
I erkendelse af at livsforlængende behandling ikke altid er hensigtsmæssig, tilrådes klar stillingtagen til intensiv terapi/NIV før eventuel opstart af NIV.
5.1f Post-operativt lungesvigt
Få RCT er udført med henblik på evaluering af brugen af NIV til patienter post-operativt – både i profylaktisk øjemed og for behandling af post-operativt respiratorisk svigt. Alle er med en enkelt undtagelse belastet af et relativt lavt deltagerantal, dertil er der stor variation i anvendt metode (hjelm/ansigtsmaske/nasal maske). Endvidere er det store flertal udført på patienter der er opereret i thorax, hvorfor evidensen for brug af NIV efter operation uden for thorax er
minimal.
Et review37 over 29 studier, hvor brugen af både CPAP og NIV i forbindelse med post-operativ respiratorisk tilstand blev undersøgt, fandt tendens til gevinst i interventionsgrupperne bedømt ved ABG. Endvidere fandtes i 11 af de 29 inkluderede studier reduceret behov for intubation i interventionsgrupperne; kun et af studierne fandt bedret outcome.
Af de 29 studier var kun 5 med ”ren” NIV, et enkelt brugte både NIV og CPAP.
De 5 studier var fordelt med 3 der undersøgte terapeutisk effekt af NIV; Conti et al.38 (n = 25), Auriant et al.39 (n = 48) og Michelet et al.40 (n = 243), samt 2 der undersøgte profylaktisk effekt af NIV; Aguilò et al.41 (n = 19) og Perrin et al.42 (n = 39). I de 3 studier med terapeutisk brug af NIV fandtes generelt reduceret intubationsrate i interventionsgrupperne, Auriant fandt tillige bedret outcome. Aguilò og Perrin fandt udelukkende bedring af ABG post-operativt, uændret tendens til intubation og uændret outcome.
Resultaterne fra studierne af Aguilò og Perrin bekræftes i et RCT af Lorut et al.43 - 260 KOL- patienter planlagt til lungeresektion, interventionsgruppen fik 6 timer NIV dagligt de første 48 timer efter kirurgi. Der fandtes ikke signifikant forskel i udvikling af post-operativt respiratorisk svigt, intubationsrate, mortalitet, infektion eller indlæggelsesvarighed.
Anbefalinger:
Hos patienter, hvor der vurderes risiko for respiratorisk insufficient post-operativt kan profylaktisk NIV ikke anbefales (evidens Ib, styrke A).
Hos patienter, der udvikler respirationsinsufficiens efter operation uden for thorax, kan brugen af NIV generelt ikke anbefales på baggrund af manglende evidens.
Ved patienter opereret i thorax, der udvikler post-operativ respirationsinsufficiens kan NIV forsøges. Såfremt der ikke indtræffer bedring inden for en time efter opstart af NIV bør tilstanden revurderes med henblik på eventuel intubation (evidens Ib, styrke A).
5.2 Efterforløb af invasiv respiratorbehandling
NIV kan i intensivt regi have en potientiel rolle i efterforløbet af et invasivt respiratorforløb. Der er i denne sammenhæng tre overordnede implementeringer af NIV, der har været undersøgt.
Det være sig a: Som alternativ til invasiv respiratoraftrapning, det vil sige tidlig ekstubation før bestået spontaneous breathing trial (altså før patienten under normale omstændigheder ville have været forsøgt ekstuberet) og efterfølgende respiratoraftrapning på NIV. b: Som
ekstubationsstøtte hos risikopatienter i overgangen til egne respiratoriske konditioner (afviger fra førstnævnte gruppe, idet patienterne her er vurderet klar til ekstubation, og altså har bestået spontanous breathing trial), og endelig c: Som udvej ved fornyet respiratorisk svigt efter
ekstubation, dette med henblik på at undgå reintubation.
5.2a Tidlig ekstubation
Flere risici ved langvarig intubation er kendt, bl.a. respiratorassocieret pneumoni (VAP). Af denne årsag kan brugen af NIV overvejes med henblik på afkortning af intubationsperioden, når kontraindikationer for NIV (bevidsthedspåvirkning, sekretstagnation etc.) er overkomne.
I et Cochrane review, sidst opdateret i 2013, gennemgår Burns et al.44 i alt 16 RCT (n = 994) dækkende respiratorbehandlede patienter intuberet grundet respiratorisk insufficiens af flere årsager, dog primært KOL. Reviewet har fokus på flere end points, bl.a. mortalitet samt
varighed af ITA- og hospitalsindlæggelse. De inkluderede studier er alle relativt små, og kun få af dem viser i sig selv signifikant effekt på primære end point (mortalitet).
Der findes ved tidlig ekstubation efterfulgt af NIV reduceret mortalitet, varighed af intubation og ITA-indlæggelse, samt reduceret incidens af VAP. Tillige fandtes reduceret behov for
tracheostomi og reintubation. Disse fund findes for alle patienter uanset grundmorbus, men når der subgrupperes efter studier med en ren KOL-population i forhold til mixed populations, findes der i sidstnævnte gruppe kun effekt på incidensen af VAP og behov for tracheostomi, mens signifikansen øges for alle end points ved subgrupperingen i KOL-gruppen. Dette tyder selvsagt på, at det primært er KOL-patienterne, der har gavn af interventionen i den samlede opgørelse (især i lyset af at der også er en andel af KOL-patienter i mixed populations studierne), hvorfor evidensen primært er tilstede her.
Anbefaling:
Tidlig ekstubation og fortsat aftrapning af respiratorisk støtte på NIV reducerer motalitet og indlæggelsesvarighed, dette primært hos KOL-patienter - men grundet evidensens art og størrelse tilrådes forsigtighed (evidens Ia, styrke A).
5.2b Ekstubationsstøtte
Flere studier har undersøgt effekten af NIV som umiddelbar ekstubationsstøtte hos forskellige patientkategorier med respiratorisk svigt. NIV appliceres i studierne enten kontinuerligt eller intermitterende.
En ny metaanalyse af Bajaj et al.45 opgør effekten af disse studier. Overordnet er der reducerede reintubationsrater, ITA-mortalitet og hospitalsmortalitet i NIV-gruppen
sammenlignet med konventionel behandling. Der subgrupperes i analysen efter: Mixed-ICU- studier, studier på patienter med KOL og studier med blandede high risk patients (inklusiv KOL- patienter), men kun med reintubation som end point (omend behovet for reintubation formentlig afspejler mortaliteten). Der findes her reducerede rater af reintubation i KOL og i high-risk- patients-grupperne, men ikke i mixed-ICU-gruppen.
Vedrørende typen af high risk patients i ovenstående studie, så er der foruden KOL-patienter primært tale om to større RCT’er, der har randomiseret en bred gruppe af risikopatienter (studierne har forskellige inklusionskriterier men blandt andre: alder > 65år, kronisk hjertesvigt, kronisk hyperkapni, > 1 comorbid tilstand, svag hostekraft og APACHE-II score > 12) til enten konventionel behandling eller NIV i form af hhv. intermitterende NIV i ≥ 8 timer/døgn i de første 48 timer efter ekstubation (Nava et al.)46 og kontinuerlig NIV de første 24 timer efter ekstubation (Ferrer et al.)47.
Nava et al. fandt i NIV-gruppen reduceret behov for reintubation og Ferrer et al. fandt reduktion i antal patienter med fornyet respiratorisk svigt indenfor 72timer (ud fra prædefinerede kriterier).
Begge studier fandt desuden lavere ITA-mortalitet i NIV gruppen, omend 90-dages- mortaliteterne var identiske.
I Ferrer et al.’s studie viste en subgruppe-analyse signifikant reduceret 90-dages-mortalitet i NIV-gruppen for patienter med hyperkapni på tidspunktet for bestået spontaneous breathing trial indikerende bedre effekt hos patienter med kronisk hyperkapnisk lungelidelse. På basis af dette lavede Ferrer et al. senere en ny RCT (også inkluderet under high risk patients i Bajaj et al.’s metaanalyse) med samme set up som tidligere, men kun inkluderende patienter med kendt kronisk lungesygdom og hyperkapni efter succesfuld respiratoraftrapning (n =106)48. Denne viste i NIV-gruppen reduktion i antal patienter med fornyet respiratorisk svigt og en lavere 90-dages-mortalitet.
Anbefaling:
Der er gavnlig effekt af umiddelbar kontinuerlig eller intermitterende NIV som
ekstubationsstøtte efter invasivt respiratorforløb hos selekterede patienter med øget risiko for fornyet respiratorisk svigt. Den gavnlige effekt synes mest udtalt hos patienter med kendt hyperkapnisk kronisk lungelidelse, herunder KOL (evidens Ia, styrke A).
5.2c Alternativ til reintubation
I 2002 randomiserede Keenan et al.49 81 respiratorbehandlede patienter, der indenfor 48 timer efter ekstubation udviklede fornyet respiratorisk svigt (respirationsfrekvens > 30/min eller stigning i respirationsfrekvens > 50 % fra baseline, brug af auxillære respirationsmuskler eller paradoks respiration) til enten NIV eller konventionel behandling. Der fandtes her ingen forskel i graden af reintubation eller hospitalsmortalitet mellem grupperne.
En større multicenter-RCT med 221 patienter50 med tilsvarende set up som ovenstående (fraset alternative kriterier for respiratorisk svigt) blev stoppet efter en interrim-analyse grundet markant overdødelighed i NIV-gruppen. Raten af reintubation i de to grupper var identiske, men tiden til reintubation var i NIV-gruppen markant forlænget. Dette tyder på, at det er forhalingen af en uundgåelig reintubation, grundet initieringen af NIV, der var den primære årsag til patienternes overdødelighed.
Det skal bemærkes, at der i ovenstående studier er en relativ lav andel af patienter med KOL (hhv. 11,1 % og 10,4 %).
I det under pkt. 5.2b nævnte studie af Ferrer et al.48, der inkluderer patienter med kendt kronisk lungesygdom og hyperkapni efter succesfuld respiratoraftrapning, er der indlagt en rescue NIV- behandling hos patienter med fornyet respiratorisk svigt. Denne behandling gør, at 15 ud af 20 patienter i kontrol-armen undgår reintubation. Studiet er ikke designet til at underbygge dette, men kunne indikere en positiv effekt af NIV som rescue-terapi ved fornyet respiratorisk svigt efter ekstubation hos patienter med kronisk hyperkapnisk lungesygdom, herunder KOL.
Anbefaling:
Det kan ikke anbefales at bruge NIV i forsøg på at undgå reintubation ved fornyet
respiratorisk svigt inden for 48 timer efter ekstubation på intensiv (evidens Ib, styrke A). En mulig undtagelse herfra kunne være hos patienter med KOL, men i så fald skal der grundet utilstrækkelig evidens udvises stor forsigtighed, især med ikke at forhale en eventuel reintubation unødigt (evidens IV, styrke D).
5.3 Obesity-hypoventilations-syndromet
Obesity-hypoventilations-syndromet (OHS), også kendt som Pickwicks syndrom, defineres ud fra en triade af symptomer: Overvægt (defineret som BMI > 30), natlig hypoxi og hyperkapni om dagen – uden der findes anden årsag til disse fund. Dette syndrom bør ikke forveksles med søvnapnø, som kan findes hos patienter uden overvægt og med normokapni i dagtid.
I et RCT (n = 36) fra 200851 blev effekten af NIV om natten til disse patienter sammenlignet med CPAP. Her fandtes ingen forskel i de fysiologiske og parakliniske parametre, dog subjektivt bedre søvn og mindre døsighed i dagtid hos patienter behandlet med NIV.
Borel et al. nåede samme konklusion i et RCT publiceret 201252, hvor 35 patienter med
(vurderet) mild OHS blev randomiseret til NIV eller livsstilscoaching over en måned. Kontrol og interventionsgrupperne endte dog ikke med at være sammenlignelige, idet NIV gruppen havde højere alder og PaCO2 baseline (58 ± 11 år / 47,9 ± 4,2 mmHg) end kontrolgruppen (54 ± 6 år / 45,2 ± 3 mmHg). Udover blodgasser og søvnpåvirkning kiggede Borel et al. også på
inflammatoriske (hsCRP, leptin, monocyte chemoattractant protein-1, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor-a, resistin) og anti-inflammatoriske (adiponectin, IL-1-RA) cytokiner uden forskel kunne findes på de to grupper.
I en retrospektiv opgørelse53 over brugen af NIV i en periode på 12 år (n = 130) fandtes 5-års-
overlevelsen for patienter behandlet med NIV 77,3 % - angiveligt højere end set hos ikke-NIV- behandlede patienter. Eneste prædiktor for mortalitet var behov for supplerende O2.
Budweiser et al. fandt i en retrospektiv opgørelse54 over 126 patienter behandlet med NIV, bedring af lungefunktion samt arterielle blodgasser. Uafhængige prædiktorer for øget mortalitet var baseline PaO2 < 6,67 kPa, leukocytter > 7,8x103 µl-1 samt pH ≥ 7,44. Hos patienter der responderede på NIV med PaCO2 (nat) reduktion > 23 % (median) samt fald i hæmoglobin fandtes signifikant lavere mortalitet. Der fandtes øget mortalitet ved fald af pH trods NIV.
Anbefalinger:
Natlig NIV kan bruges til patienter med obesity-hypoventilations-syndromet med forventning om gavnlig påvirkning af mortalitet ved fald i natlig PaCO2 samt fald i hæmoglobin (evidens Ib, styrke B).
Natlig NIV er lige så effektivt som CPAP til behandling af obesity-hypoventilations-syndromet – men der findes ikke evidens for overlegenhed (evidens Ib, styrke A).
5.4 Restriktive tilstande
Gruppen af patienter med restriktive tilstande dækker over et bredt spektrum af tilstande fra thoraxdeformiteter (scoliose, tuberkulose sequelae) til neurologiske tilstande, eks. Duchennes muskeldystrofi (DMD) og amyotrofisk lateral sklerose (ALS).
Langtidsbrug af NIV hos disse patienter gøres hyppigst i form af natligt intervention, samt i visse tilfælde i forbindelse med motion. I et retrospektivt kohortestudie publiceret 201155 gennemgik forfatterne 60 patienter behandlet med NIV og fandt klar bedring i parakliniske parametre i dagtid – PaO2 steg fra 8,27 kPa til 9,47 kPa, PaCO2 faldt fra 7,20 kPa til 6,40kPa, dertil fandtes natlig saturations-stigning fra 86 % til 90 %. Der fandtes tillige bedret søvnkvalitet idet andelen af rapid eye-movement-søvn øgedes og graden af søvnforstyrrelse faldt.
Reduktion i CO2-følsomheden er en velkendt effekt set hos patienter med kronisk hyperkapni.
Den observerede bedring af dagtidsparametre som konsekvens af natligt intervention med NIV, fandt Nickol et al. også i en prospektiv kohorteundersøgelse56 (n = 20). Forfatternes hypotese er, at en lavere/normalisering af natlig PaCO2 modvirker reduktionen i CO2 følsomheden og dermed øges det respiratoriske drive udløst af hyperkapni også i dagtiden.
En opgørelse over 20 års brug af NIV til patienter med DMD57 viste 5-10 års øget levetid og tilråder opstart NIV så snart tegn til natligt respirationsinsufficiens (= øget PaCO2) erkendes;
der foreslås årlig kontrol af natlig PaCO2.
Et Cochrane review senest opdateret 201458, fandt på baggrund af 10 RCT over restriktive tilstande (n = 173) en svag tendens til bedring af gener forbundet med respirationsinsufficiens. I 4 af de 10 studier (patienter med motorneuronsygdomme eller DMD) fandtes lavere risiko for død; RR 0,62 (95 % CI 0,42 – 0,91).
Et review59 over brugen af NIV til ALS-patienter inkluderende 12 studier, heraf en RCT, viste generel fordel ved brug af NIV med tendens til forlænget overlevelse og bedret livskvalitet – men også en erkendelse af svag evidens for dette. Samme år viste en RCT60 der
sammenlignede ALS patienter behandlet med NIV (n = 22) med kontrol uden NIV (n = 19) generelt bedret livskvalitet hos NIV-behandlede, samt forlænget overlevelse hos ALS-patienter med ingen eller mild bulbær påvirkning. Samme tendens fandtes i et nyere retrospektivt
studie61 – i parentes bemærket fandtes ingen forskel ved brug af volumenkontrolleret hhv.
trykkontrolleret NIV.
Et enkelt retrospektivt studie fra 2012 (n = 62) undersøgte brugen af NIV til scoliosepatienter med akut forværring i form af sepsis og septisk shock. Her fandt Adigüzel et al
behandlingssvigt hos 20 % af patienter behandlet med NIV med klar overvægt af svigt hos patienter med sepsis og septisk shock, total mortalitet 14,5 %62.
Det skal under restriktive tilstande bemærkes, at litteraturen vedrørende NIV til patienter med lungefibrose er meget begrænset. Der findes kun mindre studier uden effekt af NIV samt kasuistikker, hvorfor lungefibrose ikke er specifikt inkluderet i anbefalingerne.
Anbefalinger:
Brugen af NIV til patientpopulationer med både scoliose og neuromuskulære tilstande er vist at give subjektiv bedring og kan anvendes til dette (evidens IIa, styrke B).
Der er svag evidens for, at NIV til patienter med Duchennes muskeldystrofi og
motorneuronsygdomme giver bedre livskvalitet samt livsforlængelse (evidens IIa, styrke B).
Der er evidens for, at NIV til ALS patienter giver bedre livskvalitet - hos patienter med ingen/mild bulbær påvirkning tillige livsforlængelse (evidens Ib, styrke A).
Ovenstående konklusioner vedrører natlig NIV i hjemmet.
Brugen af NIV til patienter med restriktive tilstande indlagt på intensiv kan ikke anbefales – den smule evidens der findes viser tendens til høj risiko for behandlingssvigt (evidens IIa, styrke B).
5.5 Cystisk fibrose
Erfaringen med brug af NIV ved cystisk fibrose (CF) strækker sig mindst 25 år tilbage, dokumentationen for effekten er desværre præget af få studier med varierende design og få deltagere.
I et Cochrane-review senest opdateret 201363, fandtes 15 studier over dette emne, af disse fandtes kun 7 egnede (n = 106). Der konkluderes, at det fortsat er uvist hvorvidt brugen af NIV hos patienter med cystisk fibrose påvirker sygdommens progression/prognose. Der anføres i konklusionen, at patienter med vanskelighed ved mobilisering af sekret fra luftvejene, muligvis kan have gavn af NIV. Endvidere fandtes tendens til bedring af gasudvekslingen under søvn ved brug af NIV sammenlignet med ren O2-terapi.
I en retrospektiv registerundersøgelse dækkende over 33 patienter i perioden 1991-201264, fandt Flight et al. at hos responders kunne faldet i FEV1 stoppes og forceret vitalkapacitet (FVC) øges. Overraskende var PaO2 uændret og PaCO2 steg fortsat under
behandlingsforløbet. Endvidere kunne ved opstart NIV påvises signifikant dårligere lungefunktion i gruppen der efterfølgende viste sig at være responders.
Der bemærkes at gennemsnitligt er de 33 patienter behandlet med IPAP på 22,5 cm H2O, EPAP på 2,7cm H2O - marginalt lavere EPAP og IPAP næsten dobbelt så stor som anbefalet startniveau i de aktuelle danske anbefalinger for opstart NIV til KOL-patienter.
Anbefaling:
Effekten af NIV til patienter med cystisk fibrose er usikker, uanset om det drejer sig om enkelte sessioner i forbindelse med træning/mobilisering af luftvejssekret, eller
længerevarende natlig intervention - hvorfor dette umiddelbart ikke kan anbefales (evidens Ia, styrke A).
5.6 Do-not-intubate
Patienter, hvor der er besluttet at fravælge intubation, do-not intubate (DNI) – enten som
behandlingsloft eller efter patientens eget ønske – bliver, afhængigt af omstændighederne, ikke sjældent behandlet med NIV.
Bülow et al publicerede 2007 en opgørelse over 2 års (2002-2003) brug af NIV på en enkelt dansk ITA65. Med fokus på patienter i det studie med DNI (n = 38) publicerede Bülow &
Thorsen efterfølgende en opgørelse der viste, at ud af de 38 DNI patienter overlevede 29 % (n
= 11) til udskrivelse, med 5-års overlevelse 10,5 % (n = 4)66. Overraskende fandt forfatterne at de overlevende patienter kun havde kontakt med hospital 0-2 gange årligt. Endvidere fandtes, at patienter med KOL eller hjertesvigt (og lave APACHE/SAPS scores) havde bedst chance for overlevelse - faktuelt havde 9 ud af de 10 patienter der overlevede i mere end 5 dage efter udskrivelse fra ITA diagnosen KOL eller kronisk hjertesvigt. Samme tendens fandtes i et prospektivt kohorte studie publiceret i 200567. Her inkluderedes 131 patienter med DNI, ved opgørelse over mortalitet fandtes lavest mortalitet hos patienter med KOL og lungeødem, 37,5
% hhv. 39 % - mortalitet ved patienter med ikke-KOL-relateret hyperkapnisk respiratorisk svigt var 68 %, hos patienter med post-extubations respiratorisk svigt 77 % og ved patienter med hypoxæmisk respiratorisk svigt 86 %.
Anbefaling:
Der er evidens for at NIV kan have en effekt hos do-not-intubate-patienter med KOL og/eller hjertesvigt. Hos øvrige patienter er effekten tvivlsom (evidens IIa, styrke B).
5.7 Palliativt
Den gavnlige effekt af NIV i palliativt øjemed er relevant ved flere forskellige tilstande. Behovet for respiratorisk støtte kan komme ikke kun som en pludselig exacerbation, men være en del af en tiltagende forværring i et palliativt forløb, hvorfor intubation umiddelbart ikke vil være et hensigtsmæssigt valg.
Et RCT68 med deltagelse af 200 terminale cancerpatienter, alle med solide tumores og dyspnø som led i sygdomsprogression, viste signifikant hurtigere bedring af subjektiv fornemmelse af dyspnø og lavere forbrug af morfin hos patienter behandlet med NIV sammenlignet med kontrolgruppen, der blev allokeret til iltterapi. Ved subgruppeanalyse fandtes denne effekt tydeligere hos patienter der også havde hyperkapni, denne gruppe havde tillige bedre 3- og 6- måneders-overlevelse.
Ud af 99 patienter allokeret til NIV afbrød 11 terapien af forskellige grunde, ingen frafald fandtes i iltterapi-gruppen.
Det noteres at både kontrol- og interventionsgruppen var indlagt under hele forløbet.
Se i øvrigt ovenstående afsnit, specifikt vedrørende restriktive tilstande (DMD, ALS) samt patienter med do-not-intubate restriktion.
Anbefalinger:
Den begrænsede evidens der aktuelt findes, indikerer at NIV er en mulig behandling for teminale patienter med dyspnø - dog udelukkende med henblik på lindring af ubehag, ikke som egentligt livsforlængende tiltag. Endvidere bør det gøres som del af et
sammenhængende palliativt forløb på stamafdeling. Umiddelbart findes overflyttelse af disse terminale patienter til intensiv ikke indiceret eller ønskelig. Effekten ses mest eklatant hos patienter med hyperkapni ved terapistart (evidens Ib, styrke A).
Man bør dertil erindre, at hos disse patienter er livsforlængende behandling ikke altid ønskelig.
