Projektet er udarbejdet af:Maria Sackmann Holdnummer: JM13S
Studienummer: JM13V130 Modul: 14
Jordemoderuddannelsen – University College Syddanmark Vejleder: Anne-Lisbeth Nyvang
Antal anslag: 94.815
Afleveringsdato: 17-12-2016
Projektet må udlånes
Når fertilitetsbehandling lykkes:
Et narrativt perspektiv på tidligere barnløse pars
transitionsproces fra barnløshed til graviditet
Resumé
Titel: Når fertilitetsbehandling lykkes: Et narrativt perspektiv på tidligere barnløse pars transitionsproces fra barnløshed til graviditet
Baggrund: I Danmark oplever et stigende antal par hvert år problemer med fertiliteten og i 2015 var næsten hvert tiende barn på fødselsårgangen et resultat af succesfuld fertilitetsbehandling. I dag ved man, at udsigt til barnløshed kan give anledning til en eksistentiel krise, men i både litteraturen og i praksis er der imidlertid ikke særligt fokus på tidligere infertile pars psykiske velbefindende efter opnået graviditet. Projektet har på den baggrund, til formål at undersøge fertilitetsbehandlede pars oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet med henblik på at finde handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan støtte fertilitetsbehandlede par til at opnå en sund graviditet.
Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang, støtte fertilitetsbehandlede par i transitionen fra infertilitet til en sund graviditet?
Fremgangsmåde: Projektets formål ligger indenfor det humanvidenskabelige hoved- område. I projektet inddrages derfor kvalitativ empiri, som analyseres og fortolkes med afsæt i de kvalitative metoder fænomenologi og hermeneutik med inddragelse af narra- tiv teori og den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning.
Konklusion: Fertilitetsbehandlede par kan opleve, at en altoverskyggende frygt for at miste fosteret udmønter sig i manglende eller udskudt forberedelse til fødsel og forældreskab. Frygten udgør således en begrænsning for, at der kan foregå en psykisk og mental transition imellem fertilitetsbehandling og graviditet. Derfor bør jorde- moderens støtte, ud fra et narrativt perspektiv, sigte mod at ændre parrenes opfattelse af den potentielle abort risiko, så denne ikke længere udgør en begrænsning for deres engagement i forberedelserne til fødsel og forældreskab. Parrenes engagement i graviditeten er imidlertid afgørende for at opnå en sund graviditet, hvilket kan begrænse rækkevidden af jordemoderens støtte og omsorg.
Tekstidentifikation: Maria Sackmann, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, 2016
Søgeord: Fertilitetsbehandling, infertilitet, narrativ, jordemoderfaglig omsorg, jorde- moderfaglig støtte
Summary
Title: When fertility treatment succeeds: Previously childless couples’ process of transition from childlessness to pregnancy from a narrative perspective.
Background: Each year, a growing number of Danish couples experience fertility problems. In 2015, almost every tenth child was born as a result of successful fertility treatment. Today it is known that the prospect of infertility can cause an existential crisis. Nevertheless, the mental well-being of previously childless couples who undergo successful fertility treatment is not in focus in neither the literature nor in clinical practice. Therefore, the aim of this study is to examine previously infertile couples’
experience of the transition from infertility to pregnancy and to explore how the midwife can support the couples to achieve a healthy pregnancy following fertility treatment.
Problem statement: How can the midwife, through a narrative approach, support couples in the transition from infertility to a healthy pregnancy following successful fertility treatment?
Method: The objective of this project lies within the humanities faculty. This project therefore builds on qualitative empirical data, which is analysed and interpreted on the basis of the qualitative methods phenomenology and hermeneutic using narrative theory and the communication theory active listening.
Conclusion: Couples who have undergone successful fertility treatment may find that a dominating fear of losing the pregnancy can result in a delay or even complete absence of preparation for childbirth and parenthood, and the process of transition from infertility to pregnancy can therefore be limited. From a narrative perspective, the support of the midwife must thus aim to change the couple’s perception of the potential risk of abortion, so that it no longer constitutes a limitation for their commitment in preparing for childbirth and parenthood. However, this project shows that a couple’s commitment to change during the pregnancy is critical in order for them to achieve a healthy pregnancy, which may limit the reach of the midwife’s care and support.
Titleidentification: Maria Sackmann, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, 2016
Keywords: Fertility treatment, infertility, narrative, midwifery care, midwifery support.
Side 1 af 62 Indhold
1. Indledning... 3
2. Problemformulering... 5
2.1 Problemafgrænsning ... 5
3. Begrebsafklaring ... 6
4. Metode ... 6
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og metode ... 6
4.1.1 Fænomenologi... 7
4.1.2 Hermeneutik... 8
4.1.3 Ideografisk videnskab... 9
4.2 Søgestrategi ... 9
4.3 Begrundelse for valg af empiri ... 11
4.4 Begrundelse for valg af teori ... 12
4.4.1 Narrativ teori ... 12
4.4.2 Aktiv lytning ... 13
4.5 Projektets struktur ... 14
5. Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri ... 15
5.1 Præsentation:”Antenatal needs of couples following fertility treatment” ... 15
5.1 Intern validitet ... 17
5.1.1 Baggrund – studiets formål og teorigrundlag ... 17
5.1.2 Deltagerudvælgelse ... 18
5.1.3 Dataindsamlingsmetode ... 19
5.1.4 Databearbejdningsmetode ... 19
5.1.5 Resultater og diskussion ... 20
5.2 Ekstern validitet ... 20
Side 2 af 62
5.3 Samlet vurdering af studiets validitet ... 21
6. Præsentation af teori ... 21
6.1 Narrativ teori ... 22
6.2 Helbredelsesdramaer... 22
6.3 Aktiv lytning ... 23
7. Analyse ... 24
7.1 Del 1: Parrenes oplevelse af transitionen ... 24
7.1.1 Transitionen som et narrativ ... 27
7.2 Del 2: Jordemoderfaglig støtte ... 30
7.2.2 Helbredelsesdramaer ... 31
7.2.4 Aktiv lytning ... 33
8. Diskussion ... 34
8.1 Parrenes paradoks: Er basis svangreomsorg nok? ... 34
8.2 Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed ... 36
8.3 Kritisk refleksion over projektets metode ... 38
9. Konklusion ... 39
10. Perspektivering ... 40
Referenceliste ... 42
Bilagsliste ... 45
Side 3 af 62 1. Indledning
Ønsket om at få børn er, for de fleste mennesker, en naturlig del af voksenlivet, og dét at få børn anses som en del af en næsten naturgiven livscyklus, næst efter parforhold og ægteskab (Cederberg 2006:13). At sætte børn i verden spiller ifølge psykolog Nina R.
Cederberg (2006) en central rolle i såvel det enkelte individs selvforståelse som i sam- fundet generelt. Som konsekvens af, at kvinders fertilitet svækkes op igennem 30’erne og en stigende gennemsnitsalder for, hvornår vi føler os klar til at få børn, oplever dog stadig flere danskere problemer med fertiliteten (Sex & Samfund 2013). Det estimeres, at op mod 25 procent af danske par, der forsøger at få børn, periodevis eller permanent vil opleve infertilitet. I en skrivelse fra Sex & Samfund (2013) beskrives danskernes nedsatte evne til at få børn ligefrem som en folkesygdom, og måske er der noget om det.
En opgørelse over assisteret befrugtning i Europa fra European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) viser nemlig, at Danmark i 2012 var det land, hvor der blev udført flest fertilitetsbehandlinger per million kvindelige indbyggere (Calhaz-Jorge et al. 2016:1648), og i 2015 blev født 5.296 danske børn efter assisteret befrugtning, svarende til ni procent af fødselsårgangen (Dansk Fertilitetsselskab 2016).
Når drømmen om et barn er truet, er det store tanker og følelser, der er på spil, og ufri- villig barnløse rammer altid både manden og kvinden i parforholdet (Cederberg 2006:11). Ifølge læge og forsker Lone Schmidt kan udsigten til barnløshed hos begge køn give anledning til en eksistentiel krise. I en artikel bragt i Kristelig Dagblad udtaler hun: ”Når man ønsker sig børn og har fået dem, bidrager familiedannelse til at skabe en mening med livet. Den eksistentielle isolation bliver måske nemmere at bære, og døden bliver måske lettere at håndtere som et livsvilkår” (Iversen 2014). Udsigten til barnløshed kan altså true individets mulighed for tilfredsstillelse i livet, og risikoen for at miste drømmebarnet kan medføre en diffus sorg. Sideløbende repræsenterer hver ny cyklus i behandlingen et håb om, at drømmen kan blive opfyldt og en frygt for, at det aldrig vil lykkes (Cederberg 2006:64,75). Som følge af den gentagne veksling mellem håb, skuffelse og frygt er fertilitetsbehandling for mange par således associeret med et øget stressniveau (Toscano & Montgoery 2009:1014).
Der er generel enighed om, at følelsesmæssige investeringer i fertilitetsbehandling kan have gennemgribende indflydelse på barnløse pars psykiske velbefindende, mens be-
Side 4 af 62 handlingen står på. Parrenes psykiske velbefindende i transitionen fra infertilitet til graviditet er dog mere sparsomt belyst. Enkelte kvantitative studier har påvist et højere niveau af angst i graviditeten, mens andre ikke har kunnet påvise signifikante forskelle mellem grupper, der har opnået henholdsvis assisteret og spontan befrugtning (Joëlle et al. 2014; Klock & Greenfeld 2000). Der ses således divergens i resultaterne fra de kvantitative undersøgelser på området, og dertil har jeg igennem litteratursøgning til dette projekt fundet, at mængden af vestlige kvalitative studier om emnet er stærkt be- grænset. Heller ikke i den danske svangreomsorg er det en gruppe af kommende for- ældre, der får særlig opmærksomhed. Blandt alle nuværende obstetriske guidelines fra DSOG (2014) er de psykiske følger af fertilitetsbehandling kun behandlet i én eneste sætning, hvor det beskrives, at ”[a]ngst under graviditet har sammenhæng med invasive procedurer som in vitro fertilisation[…]”. I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) behandles området slet ikke. Efter succesfuld fertilitets- behandling overgår parrene således til svangreomsorgens basistilbud, der tilbydes, når graviditeten vurderes uden sociale eller psykiske risikofaktorer (Sundhedsstyrelsen 2013:28).
Spørgsmålet er nu, hvorvidt en graviditet efter fertilitetsbehandling kan vurderes uden sociale eller psykiske risikofaktorer? Ud fra et filosofisk hermeneutisk udgangspunkt finder jeg det usandsynligt, at parrenes oplevelser og følelser fra fertilitetsbehandlingen ikke til en vis grad overføres til graviditeten. Ifølge filosof Hans-George Gadamer op- lever og fortolker vi nemlig verden ud fra vores for-forståelse, der rummer summen af alle vores erfaringer og oplevelser (Birkler 2011:96-99). Med dette filosofiske udgangs- punkt må parrenes erfaringer og oplevelser følgelig også have betydning for oplevelsen af graviditeten. Det blivende spørgsmål består nu i, hvorvidt de gravide og deres part- ner, som følge heraf, har behov for større opmærksomhed fra jordemoderen, end der umiddelbart er ressourcer til i svangreomsorgens basistilbud.
Ifølge Etiske retningslinjer for jordemødre skal al jordemoderfaglig omsorg tage ud- gangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov (Jordemoder- foreningen 2010:4). Ligeledes anbefaler Sundhedsstyrelsen (2013) for alle graviditeter,
”at jordemoderen – på baggrund af den praktiserende læges vurdering og i dialog med kvinden og hendes partner – udarbejder en individuel forløbsplan for graviditeten ved
Side 5 af 62 første jordemoderkonsultation”. Jordemoderen har altså allerede fra første konsultation mulighed for at tilbyde ekstra konsultationer efter behov og dermed række ud over basistilbuddet, hvilket placerer de gravide på svangreomsorgens niveau 2 (Sundheds- styrelsen 2013:28,41). På den baggrund kan der argumenteres for, at tidligere barnløse par burde modtage jordemoderfaglig omsorg, der tager udgangspunkt i netop deres be- hov. Det er dog min oplevelse fra jordemoderkonsultationerne, at der kun sjældent er opmærksomhed på perioden op til graviditeten, og dermed også på denne periodes be- tydning for graviditeten. Jeg tolker den manglende opmærksomhed som en mangel på viden om og forståelse for disse pars behov og forventninger efter succesfuld be- frugtning, hvilket understøttes af den manglende kvalitative empiri på området.
I forlængelse af ovenstående er formålet med dette projekt at opnå forståelse for fertilitetsbehandlede pars oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet med hen- blik på at finde handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan understøtte en sund graviditet efter fertilitetsbehandling. Dette leder frem til følgende problemformulering.
2. Problemformulering
Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang støtte, fertilitetsbehandlede par i transitionen fra infertilitet til en sund graviditet?
2.1 Problemafgrænsning
Dette projekt omhandler den mentale og psykiske omstilling fra infertilitet til graviditet.
Jeg afgrænser mig derfor fra fødslen og barselsperioden ud fra en antagelse om, at det er i graviditeten, at jordemødre har bedst mulighed for at yde kontinuerlig støtte til de kommende forældre.
Derudover afgrænser jeg mig fra selvvalgte enlige mødre og lesbiske par, da de fleste af disse kvinder ikke nødvendigvis modtager assisteret befrugtning grundet infertilitet, og derfor ikke er repræsentative for projektets genstandsfelt. Ligeledes finder jeg det ikke relevant at inddrage par, der har et barn i forvejen ud fra en formodning om, at op- levelser fra en tidligere graviditet kan påvirke parrenes fortolkning af den nuværende graviditet.
Side 6 af 62 3. Begrebsafklaring
Barnløshed bruges i dette projekt tilsvarende begrebet Infertilitet, der af World Health Organization (WHO) defineres således: “a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse” (Zegers-Hochschild et al., 2009:1522).
Fertilitetsbehandling og assisteret befrugtning anvendes i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens (2015) definition: ”Kunstig befrugtning omfatter al lægelig be- handling og diagnostik, som bygger på eller kombineres med udtagning af menneskelige æg og/eller instrumentelt assisteret befrugtning med sædceller”.
Sund graviditet anvendes som en opfyldelse af Sundhedsstyrelsens mål i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel, dog begrænset til kun at omfatte graviditeten. Dette mål beskrives i Anbefalinger for svangreomsorgen således: ”Målet er, at denne periode gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed” (Sundhedsstyrelsen 2013:17).
Par/parrene anvendes om heteroseksuelle par, der har opnået graviditet igennem assisteret befrugtning.
4. Metode
I følgende afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske grundlag, metodevalg, litteratursøgning og valg af kilder. Afsnittet ender ud i en beskrivelse af projektets struktur, der har til formål at skabe overblik over sammenhængen mellem projektets elementer og metodernes anvendelse.
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og metode
For at opnå viden om, hvordan jordemoderen kan støtte fertilitetsbehandlede par i transitionen til en sund graviditet, finder jeg det nødvendigt først at opnå forståelse for parrenes unikke oplevelser af denne periode i deres liv. Oplevelsen af transitionen bliver således projektets genstandsfelt. Med formålet at opnå forståelse ligger projektet inden for det humanvidenskabelige hovedområde, hvor netop forståelse spiller en central rolle (Birkler 2011:93).
Side 7 af 62 Ifølge Jacob Birkler, som er forfatter og cand. mag. i filosofi og psykologi, kan for- ståelse kun opstå i kraft af sproget, som sætter os i stand til at begribe den virkelighed, vi er en del af. Birkler skriver i bogen Videnskabsteori – en grundbog, at ”gennem sproget, som en begrebsliggjort virkelighed, giver vi hele tiden udtryk for noget. Det er dette udtryk, som vi uundgåeligt vil forsøge at gribe, begribe og måske endda forgribe hos hinanden” (ibid:94). Det er yderligere en forudsætning for forståelse, at menings- indholdet kan formuleres og kommunikeres videre til andre (ibid). For at opnå forståelse for projektets genstandsfelt må jeg følgelig forsøge at gribe og begribe den virkelighed, som parrene giver udtryk for. I dette projekt anvender jeg derfor kvalitativ empiri og metode, da netop det kvalitative område kan anvendes til at opnå viden om menneske- lige egenskaber som erfaring, oplevelser, motiver, og forventninger (Malterud 2013:27).
De kvalitative forskningsmetoder fænomenologi og hermeneutik bygger på teorier om menneskelig erfaring og fortolkning (ibid:26). Metoderne er gensidigt afhængige af hin- anden, eftersom enhver erfaring altid vil være farvet af tolkningen, og enhver tolkning bygger på en tidligere erfaring (ibid: 44). I nedenstående afsnit beskrives de to metoder og deres placering i projektet, efterfulgt af et kort afsnit om overførbarheden af kvalita- tiv forskning til praksis.
4.1.1 Fænomenologi
Målet med den fænomenologiske metode er at beskrive og forstå fænomener direkte som de kommer til syne i menneskets bevidsthed, uden tilførsel af teorier eller hypote- ser (Norlyk 2008:70). Ifølge fænomenologiens grundlægger, Edmund Husserl, er det dog kun interessant at undersøge, hvordan bevidsthedsfænomener viser sig i relation til et menneske eller en genstand. Om sådanne relationelle bevidsthedsfænomener an- vender Husserl begrebet livsverden, der med andre ord er en verden, som opleves i et førstepersonligt perspektiv og er særegen for hvert enkelt menneske (Birkler 2011:104f). For at være tro mod fænomenologien som metode, må man arbejde ud fra
”et mål om at indfange den menneskelige erfaring, som den viser sig i den konkrete livsverden” (ibid:108) og dermed se bort fra forudfattede meninger og holdninger. Om denne tilgang anvender Husserl begrebet époche, som på græsk betyder at holde tilbage (ibid). Ved at holde sine forudfattede meninger og holdninger tilbage, skabes viden om et fænomen i sin reneste form.
Side 8 af 62 Til besvarelse af problemformuleringen må der i kraft af projektets kvalitative fokus anvendes kvalitativ empiri. Som et fænomenologisk vilkår må data være fremkommet ved, at forskerne har forsøgt at tilsidesætte forudfattede meninger og holdninger, så datamaterialet fremstår tro mod deltagernes oplevede livsverden. Dette betyder dog ikke, at det rå datamateriale skal fremføres i sin rå form. For at skabe viden på baggrund af en dataindsamling med mange varianter af et bevidsthedsfænomen søges i fænomenologien at reducere de mange varianter med målet at identificere bevidstheds- fænomenets essens, så alle detaljer kommer til syne. Dette kalder Husserl eidetisk re- duktion (ibid:109). Kvalitativ empiri fremlægges således som et bearbejdet data- materiale, hvor bevidsthedsfænomenets essens står tilbage, hvilket i dette projekt gør sig gældende for den empiri, der præsenteres i senere afsnit.
4.1.2 Hermeneutik
Hvor man med fænomenologien søger at skabe viden i den reneste form, som den kommer til syne i den menneskelige bevidsthed, anvendes den hermeneutiske metode til at skabe ny viden igennem fortolkning (Birkler 2011:95f). Som et hermeneutisk grund- vilkår er vi aldrig forudsætningsløse i vores fortolkning af verden. Derimod sker for- tolkning på baggrund af vores fordomme, der er de forventninger og formeninger, som vi uvilkårligt anvender i forsøget på at opnå forståelse. Alle vores fordomme samles under det begreb, som Gadamer kalder for-forståelse (ibid:95ff). Forståelse kan ifølge den hermeneutiske filosofi kun opstå i kraft af en be- eller afkræftelse af vores for- forståelse, hvorfor denne nødvendigvis må sættes i spil for at skabe ny viden. Således opstår et cirkulært forhold mellem for-forståelsen og en ny helhedsforståelse, hvor delene kun forstås i kraft af helheden, og helheden i kraft af delene (ibid:102). Et andet centralt begreb i hermeneutikken er forståelses-horisont, som består af for-forståelsen med alle sine fordomme. I forsøget på at opnå forståelse for et andet menneske må man ifølge Gadamer tilsidesætte sin egen for-forståelse og indgå i dialog for at kunne be- gribe modtagerens forståelse. Målet er ikke at adoptere den nøjagtig samme forståelses- horisont, men snarere at begribe det, den anden beretter, med henblik på at revidere sin egen helhedsforståelse. Når dette sker, vil der være tale om en horisontsammen- smeltning (ibid:97-101).
Side 9 af 62 Min egen for-forståelse for dette projekts genstandsfelt kommer til udtryk i indlednin- gen, hvor jeg skriver, at jeg finder det usandsynligt, at parrenes oplevelser og følelser fra fertilitetsbehandlingen ikke til en vis grad overføres til graviditeten. Denne for- forståelse bygger dels på erfaringer fra jordemoderkonsultationerne og dels på for- domme om den psykiske belastning ved at gennemgå fertilitetsbehandling. På baggrund af min viden om hermeneutisk filosofi er det min tolkning, at parrene ikke kan gå forud- sætningsløse ind til graviditeten efter at have gennemgået fertilitetsbehandling.
Yderligere begrunder jeg projektets relevans ud fra en fordom om, at jordemødre mangler viden om tidligere infertile pars behov i graviditeten, som følge af den spar- somme litteratur på området, hvilket følgelig må have betydning for jordemoderens støtte.
For at undersøge, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene, finder jeg det nød- vendigt først at opnå forståelse for parrenes oplevelser af transitionen fra infertilitet til graviditet. For at besvare projektets problemformulering, og dermed opnå en revideret helhedsforståelse, må en hermeneutisk fortolkningsproces dermed finde sted, med afsæt i kvalitativ empiri, der analyseres og fortolkes ud fra forskellige valgte teorier.
4.1.3 Ideografisk videnskab
I den kvalitative gren af videnskaben skal man have for øje, at den viden, der skabes, beskriver unikke hændelser eller fænomener, der ikke kan gentages eller generaliseres.
Viden af en sådan karakter går under betegnelsen Ideografisk videnskab (Birkler 2011:48). Det betyder også, at både den empiri, der ligger til grund for dette projekt, og den viden, der skabes igennem projektets analyse og diskussion, ikke nødvendigvis er overførbar til alle fertilitetsbehandlede par.
4.2 Søgestrategi
Eftersom projektets problemstilling ligger inden for det humanvidenskabelige og sund- hedsfaglige område, valgte jeg at søge litteratur i databasen PsykInfo, der primært inde- holder artikler med emner inden for psykologien, som hører ind under det humanviden- skabelige hovedområde. Yderligere søgte jeg i den internationale sundhedsfaglige data- base Cinahl. I begge databaser foretog jeg systematiske søgninger ud fra en række søge- ord og tilhørende synonymer, relateret til ordene ”graviditet”, ”fertilitetsbehandling” og
”par”. Jeg anvendte boolske operatorer, ”OR” og ”AND”, til at arrangere søgeordene i
Side 10 af 62 blokke og kombinere disse blokke på kryds og tværs. Bevidst afgrænsede jeg ikke resultaterne på baggrund af design, geografisk oprindelse og tidsperiode for udgivelse, da jeg i første omgang ønskede at afsøge hele mængden af forskning på området. Af praktiske årsager opstillede jeg dog sproglige inklusionskriterier, så søgningerne inkluderede studier på dansk, engelsk, svensk eller norsk, da det er disse sprog, jeg me- strer. Den fulde liste af søgeord, inklusionskriterier og de specifikke søgninger kan fin- des i søgeprotokollen (Bilag 1).
I alt gav søgningerne i PsykInfo og Cinahl 360 hits. Ved gennemlæsning af artiklernes titler kunne en del sorteres fra, enten grundet kvantitativt studiedesign, eller fordi de omhandlede emner, som jeg har afgrænset mig fra. Blandt de 360 hits fandt jeg 13 titler relevante for nærmere gennemlæsning, hvoraf fire titler gik igen i begge søgninger. Jeg læste således abstrakts fra ni artikler. Herfra kunne tre fravælges grundet kvantitativt studiedesign og yderligere fire, da de enten omhandlede pars oplevelse af fertilitets- behandling, den postnatale periode eller inkluderede selvvalgte enlige mødre, alt sam- men parametre, som jeg specifikt har afgrænset mig fra. Titlerne på de fravalgte artikler findes i søgeprotokollen (Bilag 1). Fra søgningen i PsykInfo stod én artikel tilbage;
Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands (Warmelink et al. 2016). Søgningen i Cinahl gav ligeledes kun en enkelt relevant artikel; Antenatal needs of couples following fertilitytreatment: A qualitative study in primary care (French & Sharp & Turner 2015) (Bilag 2).
På baggrund af en relativt bred søgning fremkom således kun to kvalitative artikler om- kring pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling. Derfor lavede jeg endnu en søgning i den engelsksprogede database Pubmed, selvom denne database primært inde- holder kvantitativ litteratur. Ved en søgning identisk med søgningerne i PsykInfo og Cinahl fremkom 2277 hits. For at begrænse antallet af kvantitative hits tilføjede jeg der- for endnu en blok af søgeord relateret til det kvalitative område; ”experience OR need”, og fik således 216 hits. Søgningen gav ingen nye relevante artikler.
De to studier jeg fandt, er udgivet nogenlunde samtidig, henholdsvis i september og november 2015. I studiet af French, Sharp og Turner (2015) beskrives indledningsvis, at ingen andre forskere på det pågældende tidspunkt har undersøgt sammenhængen
Side 11 af 62 mellem fertilitetsbehandling og pars efterfølgende oplevelse af graviditeten, hvilket stemmer overens med mine søgeresultater. De to studier er således de eneste der til dato har undersøgt denne problemstilling.
4.3 Begrundelse for valg af empiri
Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primaty care er et kvalitativt studie udført af tre forskere; Lydia RM. French, Debbie J. Sharp og Katrina M. Turner. Studiet er udført i Storbritannien og blev i september 2015 publiceret i tidsskriftet ”British Journal of General Practice” (French & Sharp & Turner 2015). I studiet har forskerne ved hjælp af interviews undersøgt den antenatale op- levelse hos fertilitetsbehandlede par. Formålet var at finde ud af, om denne gruppe har specifikke behov, der ikke bliver mødt af hos jordemoderen.
Studiet Client perspetives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands har ligeledes et kvalitativt design.
Studiet inkluderede 11 deltagere, to par og ni kvinder. Formålet var næsten identisk med det andet studie, men havde større fokus på jordemoderfaglige omsorg end på oplevel- sen af graviditeten (Warmelink et al. 2016:13).
Fokus i de to studier er altså at opnå forståelse for parrenes oplevelse af selve graviditeten, og at opnå forståelse for parrenes oplevelse af den jordemoderfaglige om- sorg. Jeg vurderer, at begge disse perspektiver kan være anvendelige i dette projekt. I studiet af Warmelink et al. (2016) inkluderes dog flergangsfødende i deltager- populationen, og kombineret med, at kun to mænd er blevet interviewet, finder jeg ikke studiets deltagere repræsentative for dette projekts problemområde, hvorfor jeg har fra- valgt dette studie. Af de to studier anvender jeg således kun Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primaty care af French, Sharp og Turner (2015).
Da formålet med dette projekt er at opnå forståelse for pars oplevelse af overgangen fra infertilitet til graviditet, finder jeg det imidlertid relevant først at opnå forståelse for parrenes oplevede livsverden i forbindelse med fertilitetsbehandlingen. Ud over det valgte studiet har jeg derfor valgt at inddrage bogen Barnløshed og parforhold – at passe på sig selv og hinanden (Cederberg 2006). Bogen er skrevet af psykolog Nina R.
Side 12 af 62 Cederberg, som er tilknyttet Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse (LFUB) som psykolog, rådgiver og foredragsholder (ibid: omslag). Bogen har til formål at belyse barnløshed som et fænomen og give indblik i de mange følelser og reaktioner, som in- fertile par kan møde hos sig selv og hinanden ud fra en række psykologiske og filosofiske perspektiver, som suppleres med interviewcitater fra mænd og kvinder, der har haft infertilitet inde på livet (ibid:11). Selvom bogen ikke præsenterer en egentlig empirisk undersøgelse, finder jeg den imidlertid relevant som empiri til dette projekt ud fra bogens fokus på barnløshed som et fænomen, der påvirker både kvinden og manden i parforholdet.
4.4 Begrundelse for valg af teori
For at opnå ny viden, må der på baggrund af en analyse skabes en syntese af teori og empiri. Til dette projekt har jeg valgt at anvende narrativ teori, samt en teoretisk tilgang til kommunikation kaldet aktiv lytning. I nedenstående afsnit begrundes disse valg.
4.4.1 Narrativ teori
Ordet narrativ kan løst oversættes til fortælling, men rummer dog langt større potentiale til opnåelse af forståelse, ved at henvise til de mange konkrete fortællinger, som det enkelte individ skaber igennem livet. Ved at anskue narrativers rolle i det levede liv, kan teorien anvendes som en analytisk fremgangsmåde til at opnå forståelse for, hvordan individer organiserer og skaber mening med livet igennem erfaring (Mogensen 2005:5f). Til dette projekt kan en narrativ tilgang således anvendes som en overordnet analytisk referenceramme til at opnå forståelse for, hvilken rolle fertilitetsbehandling spiller i parrenes fortælling om graviditeten og dermed også i deres levede liv under graviditeten. Til denne analyse anvender jeg en række centrale narrative begreber, som er beskrevet i bogen Healing dramas and clinical plots – The narrative structure of experience og i artiklen Den narrative udvikling i nyere medicinsk forskning, der begge er skrevet af antropolog, forfatter og professor Cheryl Mattingly (2005a;2005b).
Yderligere anvendes artiklen Det narrative omdrejningspunkt af Hanne O. Mogensen (2005), der er bragt som indledning til samme udgave af tidsskriftet Sygdom og Sam- fund som Mattingslys artikel. Mogensen præsenteres i sin artikel en grundlæggende forståelse af narrativ teori, der danner grundlag for en dybere forståelse af Mattingslys perspektiver.
Side 13 af 62 Narrativ tilgang favner dog bredt og dækker over mange forskellige teorier og metoder inden for blandt andet filosofi, psykoterapi og antropologi (Mattingly 2005a), og kan således belyse mange forskellige aspekter af eller perioder i et menneskes liv. Særligt har der siden 1980’erne været en stigende interesse for narrativers relation til lidelse og helbredelse, et område som blandt andre Mattingly har bidraget til ved at kombinere traditionel narrativ teori med praksisorienteret antropologi (Mogensen 2005:7). En cen- tral pointe hos Mattingly er, at narrativer bærer et helbredelsespotentiale, når bio- medicinens svar på heling og helbredelse ikke længere er tilstrækkelig (Mattingly 2005a:14). Det skal her understreges, at narrativ helbredelse ikke skal forstås i traditionel biomedicinsk forstand, men nærmere som et udtryk for, at individet har op- nået en grad af accept af sin lidelse, så denne ikke længere blokerer for mulige fremtidige handlinger (i bid:17).
Det kan dog umiddelbart virke unødvendigt at tale om helbredelse i forhold til tidligere infertile par, der har opnået graviditet, særligt hvis problematikken udelukkende an- skues ud fra et kriterium om at få børn. Betragtes problematikken til gengæld ud fra den bagvedliggende årsag til infertilitet og den psykiske investering i fertilitetsbehandling, finder jeg det imidlertid rimeligt at antage, at parrene kan have behov for helbredelse i narrativ forstand, for at opnå en sund graviditet, der i dette projekt defineres som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling.
Mattingly opstiller fem sammenhænge mellem narrativer og helbredelse, hvoraf jeg finder en enkelt, helbredelsesdramaer, særligt relevant til at belyse, hvordan jorde- moderen ud fra en narrativ tilgang kan støtte parrene på vejen mod en sund graviditet.
Teorien uddybes i senere afsnit.
4.4.2 Aktiv lytning
Med Mattinglys narrative teori tilbydes ikke et konkret redskab til, hvordan terapeuten kan udføre selve kommunikationen med patienten1. Til at undersøge, hvordan jorde- moderen i praksis kan støtte parrene, finder jeg det derfor nødvendigt også at tilføje projektet et kommunikativt perspektiv. Jeg anvender derfor den kommunikations-
1 Ligesom med begrebet helbredelse, skal Mattinglys brug af begreberne patient og terapeut ses i et bredere perspektiv, end i traditionel biomedicinsk forstand. I dette projekt vil der således være tale om det fertilitetsbehandlede par og jordemoderen.
Side 14 af 62 teoretiske tilgang aktiv lytning, der præsenteres i bogen Kommunikation i praksis:
relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde af Tom Eide og Hilde Eide (2007).
Som supplement anvendes bogen Kommunikation – for sundhedsprofessionelle af Kim Jørgensen m.fl., som er skrevet til sundhedsprofessionelle (Jørgensen et al. 2012:13f).
4.5 Projektets struktur
I ovenstående afsnit har jeg nu præsenteret de empiriske og teoretiske kilder, der an- vendes i projektets analyse. Inden analyseafsnittet laves en metodekritisk gennemgang af studiet af French, Sharp og Turner (2015) for at vurdere studiets interne og eksterne validitet. Dette gøres med inddragelse af artiklen Vurdering af kvalitative artikler (Lindahl & Juhl 2002) og bogen Kvalitative metoder i medicinsk forskning (Malterud 2013). Efterfølgende præsenteres relevante teoretiske narrative begreber og perspek- tiver, herunder Mattinglys teori om helbredelsesdramaer, ud fra de tidligere præsente- rede kilder af Mattingly (2005a; 2005b) og Mogensen (2005). Ligeledes præsenteres relevante begreber og perspektiver omkring aktiv lytning fra bøgerne af Eide og Eide (2007) og Jørgensen et al. (2012).
Projektets problemformulering lægger op til en todelt analyse, og i følgende afsnit vil jeg med baggrund i projektets videnskabsteoretiske udgangspunkt kort redegøre for analysens strukturelle opbygning.
Analysens første del har til formål at skabe forståelse for parrenes oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet. Igennem en fremstilling af relevante resultater fra det valgte studie og bogen af Cederberg (2006) fortolkes parrenes oplevelser efter- følgende med afsæt i en række narrative grundbegreber. Denne narrative analyse af par- renes oplevede livsverden vil danne grundlag for analysens anden del, der har til formål at give en større forståelse for, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene. I denne fortolkningsproces anvendes Mattinglys teori om helbredelsesdramaer samt den kommunikationsteoretiske tilgang, aktiv lytning. Den nye helhedsforståelse, der skabes igennem analysen diskuteres efterfølgende på baggrund af udvalgte temaer fra analysen med inddragelse af relevant lovgivning samt Sundhedsstyrelsens (2013) Anbefalinger for svangreomsorgen. Dette med henblik på at opnå en mere nuanceret forståelse for parrenes behov for jordemoderfaglig omsorg. Analysen og diskussionen har således til formål at skabe ny viden igennem en hermeneutisk fortolkningsproces. I diskussionen
Side 15 af 62 følger en kritisk refleksion over styrker og svagheder ved projektets metode, samt dennes betydning for besvarelsen af problemformuleringen. Endeligt vil projektet af- sluttes med en perspektivering, hvor relevante perspektiver af projektets konklusion vurderes i henhold til den danske svangreomsorg.
5. Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri
Formålet med nedenstående afsnit er at vurdere det valgte studies interne og eksterne validitet, og dermed resultaternes anvendelighed i projektet.
5.1 Præsentation:”Antenatal needs of couples following fertility treatment”
Som tidligere beskrevet er studiet af French, Sharp og Turner (2015) det første af kun to studier, der omhandler pars oplevelse af den antenatale periode efter succesfuld fertilitetsbehandling. I artiklens indledning redegøres for studiets empiriske baggrund igennem en række studier, og i forlængelse heraf beskriver forskerne, at der endnu ikke findes retningslinjer for engelske sundhedspersoners omsorg for fertilitetsbehandlede par. Formålet med studiet var derfor at undersøge pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling med henblik på at klarlægge, om de har behov, som ikke bliver mødt af jordemødre (ibid:570f). I studiet blev 20 kommende førstegangs forældre, 12 kvinder og otte mandlige partnere, interviewet i 28. graviditetsuge (ibid:570).
Deltagerne blev rekrutteret fra et større mixed method studie med 143 deltagere, der blev udført af artiklens hovedforfatter og havde til formål at undersøge parrenes mentale velvære i forbindelse med fertilitetsbehandling, graviditet og tidlig barselsperiode.
Rekrutteringen til det større mixed method studie foregik fra tre fertilitetsklinikker i det sydlige England. Flergangsfødende samt par, der havde modtaget kønsceller fra donor blev ikke medtaget i studiet (ibid:571). Af de 143 deltagere blev 20 spurgt, om de ville deltage i det kvalitative studie af French, Sharp og Turner (2015). Forfatterne skriver i artiklen, at i udvælgelsen sigtede efter ”maximum variation […] in terms of participant’s age, the clinic where they recieved fertility treatment, and whether they had used NHS or private funding” (ibid:571). I artiklen er deltagernes væsentligste karakteristika opsat i en tabel. Her fremgår blandt andet varigheden af parrenes infertilitet: Mere end to år (n=3), 2-3 år (n=6) og mere end tre år (n=11), samt hvilken
Side 16 af 62 fertilitets behandling parrene havde modtaget; Medicinsk fertilitetsbehandling (n=3) og assisteret befrugtning (n=17). Ligeledes fremgår antallet af mislykkede behandlinger inden opnåelse af succesfuld graviditet: Nul mislykkede forsøg (n=5), 1-3 mislykkede forsøg (n=12) eller mere end fire mislykkede forsøg (n=3) (ibid:572).
Studiets dataindsamling er foregået ved individuelle semi-strukturerede interviews af 1- 3 timer i deltagernes egne hjem. Interviewguiden indeholdte emner relateret til fertilitetsbehandling, graviditet og forventninger til fødsel, som var arrangeret i krono- logisk rækkefølge for at opfordre deltagerne til at fortælle om deres oplevelser i narrativ stil (ibid:571). Data blev transskriberet og analyseret tematisk ved hjælp af ”the constant comparison method”. Forfatterne skriver, at en induktiv fremgangmåde blev anvendt til analysen for at lade nye temaer komme til syne, som de fremstod i deltagernes egne ord, frem for at forholde sig til en allerede eksisterende teori. De skriver dog også, at deltagernes oplevelser blev forstået med baggrund i epistemologisk konstruktivisme, altså ud fra en erkendelse af, at oplevelserne er skabt i en social og kulturel kontekst.
Data blev kodet af de tre forskere, uafhængigt af hinanden. Kodningen foregik ved at sammenligne de transskriberede data på tværs af alle deltagerne og på langs af data fra hvert enkelt interview, således at forskerne ikke blot sammenlignede alle deltagernes data, men også undersøgte sammenhænge i hvert enkelt deltagers narrativ for at identi- ficere eventuelle temaer, der relaterede til den udvikling, deltagerne har gennemgået (ibid:572). Analysen førte til fire brede temaer med relevans for den antenatale omsorg til fertilitetsbehandlede par: ”Fear of pregnancy loss”, ”difficulty adjusting to pregnancy and planning for parenthood”, ”gaps in care” og ”self-silencing” (ibid).
I diskussionsafsnittet diskuterer forskerne styrker og svagheder ved studiets design og metode, samt disses betydning for resultaterne. De påpeger her, at studiets eksklusion af flergangfødende og par, der har modtaget æg eller sæd fra donor, kan have negativ be- tydning for resultaternes overførbarhed (ibid:575). Eftersom studiet var det første til at undersøge pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling, findes der ingen stu- dier, der kan anvendes til direkte sammenligning. Forskerne skriver dog, at deres resultater kan give en mulig forklaring på, hvorfor tidligere studier har vist, at kvinder, der er blevet gravide ved fertilitetsbehandling, oplever større grad af graviditets-relateret angst, og ligeledes hvorfor parrene kan have svært ved at forberede sig til fødsel og
Side 17 af 62 forældreskab. I artiklens sidste afsnit fremlægger forfatterne en række anbefalinger for ændret praksis, eksempelvis at parrene kan have gavn af en tidlig konsultation hos jordemoderen efter forløbet på fertilitetsklinikken (ibid:576).
5.1 Intern validitet
Vurdering af et studies interne validitet dækker over en vurdering af, hvorvidt fejl og mangler i studiets metode påvirker resultaternes troværdighed, og om den teoretiske referenceramme er gyldig og logisk at anvende (Lindahl & Juhl 2002:21;Malterud 2013:21f). For at vurdere den interne validitet af forskningsartiklen må jeg således vurdere studiets empiriske og teoretiske grundlag samt studiets formål og forsknings- spørgsmål. Efterfølgende vurderes studiets metode, henholdsvis deltagerudvælgelse, dataindsamlingsmetode og databearbejdningsmetode. Afsnittet ender ud i en vurdering af, hvorvidt studiets resultater og diskussion har sammenhæng med forskningsspørgs- målet, og om resultaterne afspejler den dataanalyse der er foregået.
5.1.1 Baggrund – studiets formål og teorigrundlag
I studiet af French, Sharp og Turner (2015) er forskningsspørgsmålet ikke eksplicit be- skrevet, men kan udledes direkte af studiets formål. Til at besvare forsknings- spørgsmålet anvendes i studiet et kvalitativt studiedesign. Et sådan design vil typisk anvendes til forskning, hvor man søger at opnå dybere forståelse for menneskers livsverden, eller til undersøgelse af områder med begrænset viden (Lindahl & Juhl 2002:17). Ud fra studiets forskningsspørgsmål, samt et klart beskrevet behov for ny viden, er det min vurdering, at studiets kvalitative design er berettiget. Studiets forskningsspørgsmål tager dog ikke udgangspunkt i et beskrevet teorigrundlag. Dette skyldes, at der til dataanalysen er anvendt en induktiv fremgangsmåde. Resultaterne afspejler således deltagernes ord, frem for en allerede eksisterende teori (French &
Sharp & Turner 2015:572). Forskerne har med andre ord anvendt et fænomenologisk udgangspunkt, således at de analyserede data fremstiller deltagernes livsverden som et fænomen i sin reneste form. Selvom det i artiklen af Lindahl og Juhl (2002) fremgår, at et kvalitativt studiets forskningsspørgsmål ”skal være forankret i en teoretisk referenceramme[…]som gør det muligt for læseren at bedømme resultaterne ud fra teorien”, finder jeg derfor ikke, at studiets validitet svækkes af, at forsknings- spørgsmålet ikke tager udgangspunkt i en eksisterende teori. Jeg finder til gengæld, at
Side 18 af 62 den interne validitet højnes ved, at forskerne redegør for studiets relevans, og således også for forskningsspørgsmålet, igennem eksisterende empiriske studier og en erken- delse af, at der mangler viden omkring fertilitetsbehandlede pars oplevelse af graviditet.
Forfatterne redegør ikke specifikt for deres forforståelse af emnet. Denne kan dog ud- ledes af den empiriske baggrund, begrundelsen for studiets relevans og interviewguiden.
5.1.2 Deltagerudvælgelse
I kvalitative undersøgelser tilsigtes en god sammenhæng mellem en undersøgelses for- mål og deltagerudvælgelsen. Deltagerne bør være repræsentative for undersøgelsens genstandsfelt og give mulighed for at belyse forskellige aspekter og nuancer af det undersøgte fænomen. I en forskningsartikel er det derfor essentielt, at både udvælgelses- metoden og forskellige kvalitative karakteristika hos deltagerne er beskrevet og be- grundet, så læseren kan følge forfatternes overvejelser (Lindahl & Juhl 2002:18). I ar- tiklen af French, Sharp og Turner (2015) redegøres og begrundes for både udvælgelses- metode, inklusions- og eksklusionskriterier samt antallet af deltagere. Yderligere skriver forfatterne, at de med udvælgelsen af deltagere har sigtet mod maksimal variation i for- hold til deltagernes alder, behandlingssted og om behandlingen var offentligt eller privat betalt (ibid:571). I artiklen redegøres dog ikke nærmere for deltagernes socio- økonomiske forhold, og det er således ikke muligt at vurdere, om økonomisk og social status har betydning for parrenes antenatale behov efter succesfuld fertilitetsbehandling.
Da studiets analyse beror på en forståelse af deltagernes oplevelser i en social og kulturel kontekst, kan der argumenteres for, at dette er en mangel, som kunne få be- tydning for forståelsen af studiets resultater. Eftersom infertilitet påvirker mennesker på et følelsesmæssigt og eksistentielt plan, vurderer jeg dog, at forskernes angivelse af deltagerkarakteristika, såsom fertilitetsbehandlingens længde og antallet af mislykkede behandlinger, har større betydning for at forstå studiets resultater. På baggrund af disse oplysninger er det nemlig muligt at vurdere, hvorvidt varigheden af den infertile periode har indflydelse på de psykiske og mentale aspekter, der fremgår af resultaterne. Over- ordnet finder jeg, at udvælgelsesmetoden er relevant begrundet, og at deltagerne er relevant udvalgt i forhold til studiets forskningsspørgsmål, hvilket samlet set højner studiets interne validitet.
Side 19 af 62 5.1.3 Dataindsamlingsmetode
I en vurdering af dataindsamlingsmetoden skal det overvejes, hvordan interviewguiden og de fysiske rammer for interviewene påvirker datamaterialets troværdighed (Lindahl
& Juhl 2002:19). En interviewguide bør præsentere læseren for centrale temaer, der er relevante for et studies forskningsspørgsmål og afspejler den teoretiske referenceramme (ibid), hvilket jeg finder gør sig gældende i artiklen af French, Sharp og Turner (2015).
Lindahl og Juhl (2002) skriver dog, at intervieweren bør være åben for at erkende nye temaer, og at interviewguiden derfor bør udvikles løbende. Dette er ikke tilfældet i om- talte studie, hvor interviewguidens ni emner var opsat i kronologisk rækkefølge for at deltagernes fortællinger skulle fremkomme i narrativ stil. Eftersom det ikke er yderligere uddybet, hvordan forskerne har forholdt sig til interviewguiden under data- indsamlingen kunne eventuel manglende fleksibilitet anses som et metodisk problem. I og med, at interviewene har varet 1-3 timer, vil jeg dog mene, at det alligevel har været muligt at indfange dybden af deltagernes narrativer. Interviewenes varighed højner så- ledes kvaliteten af datamaterialet. Ligeledes finder jeg det en styrke, at deltagerne er interviewet individuelt og ikke parvis, således at partnerne ikke har haft mulighed for at påvirket hinandens fortællinger. Jeg finder det derfor rimeligt at antage, at det rå data- materiale afspejler deltagernes oplevelser og dermed er troværdig.
5.1.4 Databearbejdningsmetode
I forskningsartiklen er databearbejdningsmetoden udførligt beskrevet, hvilket giver mulighed for at vurderer de enkelte elementer i dataanalysen. Ifølge artiklen af Lindahl og Juhl (2002), er det et ”kvalitetskriterium, at der er foretaget en systematisk data- analyse, således at resultaterne ikke er fremkommet tilfældigt på baggrund af, hvad forskeren ved hurtig gennemlæsning syntes, var interessant”. Derudover højnes troværdigheden, hvis der er anvendt forskertriangulering til kodning og sammenfatning af data, og hele datamaterialet er anvendt (ibid:19). I studiet er French, Sharp og Turner (2015) er alle disse kriterier opfyldt, hvilket samlet set højner studiets interne validitet.
Derudover er det min vurdering, at de anvendte analysemetoder er velegnede til at be- lyse forskningsspørgsmålet. Da forskerne med studiet søgte at opnå ny viden omkring et fænomen, finder jeg eksempelvis, at det giver mening, at der er anvendt en induktiv fremgangsmåde, herunder ”the constant comparison method”, da denne metode kan anvendes til at identificere nye sammenhænge i et datamateriale (Malterud 2013:60).
Side 20 af 62 Yderligere finder jeg, at studiets interne validitet højnes af, at det transskriberede data- materiale er kodet ved at sammenligne data på tværs af alle deltagerne såvel som på langs af hvert enkelt interview, hvilket sandsynliggør, at resultaterne afspejler de for- andringer, som den enkelte deltager har oplevet i transitionen.
5.1.5 Resultater og diskussion
Som tidligere beskrevet er det vigtigt for et studies interne validitet, at der er sammen- hæng mellem forskningsspørgsmål og resultater, og at disse afspejler dataanalysen. Ved gennemgang af studiets resultater finder jeg, at sammenligningen af data på langs af hver deltagers interview har tilføjet et dybere niveau af forståelse for fertilitets- behandlingens betydning for parrenes oplevelse af graviditeten. Ved hjælp af denne metode er forskerne eksempelvis kommet frem til, at parrene generelt beskriver lettelse over at overgå fra fertilitetsbehandling til almindelig svangreomsorg, men senere i inter- viewene giver udtryk for utryghed ved ikke længere at blive fulgt tæt med kontroller og scanninger (French & Sharp & Turner 2015:573f). Jeg finder derfor, at resultaterne i høj grad afspejler den dataanalyse der er foregået og giver en relevant besvarelse af forskningsspørgsmålet.
I diskussionsafsnittet forholder forskernes sig til styrker og svagheder ved studiets de- sign (ibid:2015). Dette vurderer jeg højner studiets interne validitet, da det igennem refleksivitet overfor begrænsninger og svagheder gøres tydeligt, om en forsker har overvejet sin egen position i forskningsprocessen (Malterud 2013:19f). Endvidere diskuteres studiets resultater op imod eksisterende empiri (French & Sharp & Turner 2015:576), hvilket yderligere må anses for at højne kvaliteten af studiet.
5.2 Ekstern validitet
Hvor vurdering af intern validitet dækker over, hvorvidt data findes troværdige på bag- grund af metodens gennemsigtighed, vurderes den eksterne validitet ud fra, hvorvidt resultaterne kan overføres i en tilsvarende gruppe i den brede befolkning (Lindahl &
Juhl 2002:21) Som en forudsætning for at vurdere den eksterne validitet må deltagernes karakteristika derfor være veldefineret og velbeskrevet (ibid:21), hvilket jeg tidligere har fundet gør sig gældende i studiet af French, Sharp og Turner (2015). I studiets diskussion påpeger forfatterne som en svaghed ved studiets design, at alle deltagerne var rekrutteret fra tre fertilitetsklinikker i det sydlige England og derfor var demografisk
Side 21 af 62 meget ens (ibid:575). Som jeg argumenterede for omkring de socioøkonomiske faktorer, finder jeg heller ikke dette af afgørende betydning for deltagernes repræsentativitet, da studiets i langt højere grad omhandler eksistentielle og psykolo- giske aspekter. Af samme årsag vil jeg mene, at resultaterne kan anvendes til at opnå forståelse for danske fertilitetsbehandlede par, til trods for strukturelle forskelle i den danske og engelske kultur og svangreomsorg.
Et andet vigtigt aspekt i vurderingen af et studies eksterne validitet beror på den pragmatiske validitet, som dækker over, hvorvidt den fremkomne viden er relevant og kan implementeres i praksis (Malterud 2013:187). Som resultat af hidtil manglende vi- den og retningslinjer på området, og med baggrund i studiets resultater, redegør French, Sharp og Turner (2015) for et akut behov for praksisændring og giver i artiklens diskussion flere bud på, hvordan resultaterne kan anvendes og implementeres i klinisk praksis. Som jeg har beskrevet i projektets indledning er der i Danmark tilsvarende manglende fokus på tidligere infertile par, og jeg finder derfor, at disse bud på praksis- ændring også kan være relevante at overveje i Danmark.
5.3 Samlet vurdering af studiets validitet
Sammenfattende er det min vurdering, at studiet af French, Sharp og Turner (2015) giver en ny viden, som kan anvendes til at opnå forståelse for antenatale behov hos fertilitetsbehandlede par. På baggrund af den ovenstående metodekritiske gennemgang af studiet vurderer jeg, at den interne validitet af studiet er høj. Dermed finder jeg, at studiets resultater er troværdige og kan anvendes til at belyse forskningsspørgsmålet. Til trods for strukturelle forskelle i den danske og engelske kultur og svangreomsorg er det også min vurdering, at studiet tilbyder relevante tiltag, der kan implementeres i dansk praksis. Jeg finder således både studiets interne og eksterne validitet høj, og dermed resultaterne og diskussionen anvendelige til at belyse dette projekts problemstilling.
6. Præsentation af teori
I de følgende afsnit præsenteres først en række centrale begreber fra narrativ teori, efter- fulgt af den narrative synsvinkel om helbredelsesdramaer, som ifølge Mattingly kan bidrage til helbredelse i narrativ forstand. Afslutningsvis præsenteres den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning.
Side 22 af 62 6.1 Narrativ teori
Som tidligere beskrevet, henviser narrativer til de mange konkrete fortællinger, som det enkelte individ skaber igennem livet. Anskues det narrative fra et filosofisk synspunkt, udgør narrativerne et afgørende element i vores fortolkning af det levede liv.
Narrativerne binder livets mange elementer og begivenheder sammen ud fra et princip om, at enhver fortælling, og dermed også livet, har en begyndelse, en midte og en slut- ning. Vores fortolkning af livet er ikke endelig, men vil til enhver tid påvirkes af for- tiden og nutiden, såvel som af forventninger om, hvad der sker i fremtiden. Om det der skabes i denne konstruktion anvendes begrebet plot (Mogensen 2005:6f). Plottet er altså narrativernes handling, men skal forstås som mere end blot en række af ’her-og-nu’ be- givenheder. Plottet befinder sig nemlig altid mellem fortid og fremtid; i narrativ tid (ibid:6f).
Narrativ tid adskiller sig fra kronologisk tid ved, at meningsfulde begivenheder ikke defineres ud fra deres placering på en lineær tidslinje, men derimod tillægges betydning ud fra deres bidrag til plottet. Ved at være struktureret af menneskelige handlinger og motiver er narrativ tid altid i bevægelse mod en ukendt slutning, og er som resultat heraf præget af spænding og overraskelser (Mattingly 2005b:84f). Endelig er narrativ tid dramatisk og fyldt med forhindringer. Derfor kan narrativer kun opstå, hvis ønsket om forandring er stærkt, og når en sådan forandring kan ske igennem menneskelige hand- linger (ibid:84f, 94).
6.2 Helbredelsesdramaer
Ifølge Mattingly skal narrativer ikke kun anskues som de fortællinger, der anvendes til at fortolke og guide vores liv. En central pointe hos Mattingly er, at narrativer rummer helbredelsesmuligheder i klinisk praksis, da de i lige så høj grad skabes igennem hand- ling og mellemmenneskelig interaktion. Om narrativer, der handles frem for fortælles, anvendes betegnelsen helbredelsesdramaer. I den biomedicinske verden kan helbredelsesdramaer opstå i mødet mellem terapeut og patient, når en klinisk session eller en klinisk handling tager narrativ form (Mattingly 2005b:2; Mattingly 2005a:22f).
For at der er tale om et helbredelsesdrama, må øjeblikket udspille sig i narrativ tid, og dermed indeholde drama, forhindringer og et ønske om forandring. Den helbredende proces opstår i kraft af interaktion mellem involverede aktører, der handler ud fra de
Side 23 af 62 narrativer, som de hver især har med sig. Om interaktionen mellem de involverede aktø- rer, og det engagement de hver især lægger i det handlede narrativ, anvender Mattingly begrebet terapeutisk emplotment (Mattingly 2005b:158). Emplotment processen styres af et terapeutisk plot, der overordnet kan beskrives som det mål, aktørerne igennem deres handlinger forsøger at opnå for at åbne op for nye muligheder i det bredere livs plot. Aktørerne er dog sjældent enige om målet, hvorfor det terapeutiske plot oftest op- står ud fra forhandling og improvisation. Det er som følge af forhandlinger, og deraf følgende uforudsete handlinger, at helbredelsesdramaernes helbredelsespotentiale opstår (ibid). Det helbredende element består i, at individet opnår en grad af accept af sin lidelse, så der efterfølgende åbnes op for mulige fremtidige handlinger (Mattingly 2005a:17).
6.3 Aktiv lytning
Aktiv lytning er en professionel kommunikationsfærdighed, der kan anvendes til hjæl- pende kommunikation (Eide & Eide 2007). I sundhedsvæsenet kan denne tilgang an- vendes til at afkode og udforske patientens udsagn ved at fokusere på både verbal og nonverbal kommunikation fra såvel afsender som modtager (Jørgensen et al.
2012:104f). Det nonverbale sprog omfatter kropssprog, mimik, berøring, stemmens klang, talens tempo og stilhed. Der er altså tale om de kommunikative midler som men- nesket rent instinktivt anvender til at signalere og afkode sindsstemning og følelser, og hvorudfra vi danner os meninger om andre mennesker. I mødet med patienten kan sundhedspersonen anvende det nonverbale sprog til at afkode og forstå patientens ud- sagn, men også som et virkemiddel til at målrette og forstærke egen kommunikation (Jørgensen et al. 2012:105f; Eide & Eide 2007:33). Det verbale sprog består af sproglige formuleringer, altså de ord og sætninger, som vi formulerer for at formidle et bestemt budskab. Ligesom med nonverbal kommunikation kan det verbale sprog både anvendes til at afkode og opnå dybere forståelse for patientens udsagn, og til at målrette egen kommunikation. Verbal kommunikation rummer teknikker som anvendelse af spørgsmål, nøgleord, pauser, parafrasering og spejling af patientens følelser (Jørgensen et al. 2012:108f; Eide & Eide 2007:33).
Ved at benytte sig af aktiv lytning kan sundhedspersonen igennem alle ovenstående elementer stimulere patienten til at åbne op og fortælle om sine sundhedsproblemer,
Side 24 af 62 med det mål, at hjælpe patienten til større indsigt, forståelse og mestring (Jørgensen et al. 2012:104).
7. Analyse
7.1 Del 1: Parrenes oplevelse af transitionen
Som beskrevet i indledningen udgør fertilitetsbehandling en stressfaktor for mange infertile par. Dette fremgår også i studiet af French, Sharp og Turner (2015), hvor deltagerne beskrev behandlingen som både emotionelt, fysisk og mentalt krævende. En del af den psykiske belastning omkring behandlingsforsøgene består i de lange vente- tider mellem hvert behandlingstrin, samt de følelsesmæssige op– og nedture, der følger parrene i hver cyklus; fra håb og tro på, at det nok skal lykkes, til fortvivlelse og sorg, når dette ikke er tilfældet (Cederberg 2006:76). Derfor er det også nærliggende at fore- stille sig, at glæden må være stor, når parrene opnår graviditet. Resultaterne fra det engelske studie peger dog på, at parrene kan have svært ved at lægge fertilitets- behandlingen bag sig, og at de emotionelle og mentale aspekter, der påvirker parrene under fertilitetsbehandlingen, også påvirker deres oplevede livsverden i forbindelse med graviditeten. En af studiets kvindelige deltagere udtrykker dette meget tydeligt: ”But the rest hasn’t just gone away [the fertility treatment]. What it’s taken to get here, whats it’s taken out of me to get here, I can’t just suddenly forget about and everything become wonderfuld. Because I didn’t feelt like that” (French & Sharp & Turner 2015:573).
Kvinder og mænd påvirkes imidlertid forskelligt af barnløshed (Cederberg 2006:11).
Eftersom kvindens krop er genstand for hormonbehandling og i perioder daglige scanninger udgør kroppen i sig selv en evig påmindelse om barnløsheden hos kvinden (ibid:127), og manden kan, som følge af sin beskedne rolle, føle sig ”sat ud af spil”, når lægerne overtager den fysiologiske opgave med befrugtningen. Derudover har manden ofte de største udfordringer ved ikke at have kontrol over hverdagen og fertilitets- forløbet (ibid:105f). Ifølge Cederberg kan denne forskel være medvirkende til, at nogle par undervejs i behandlingen oplever, at de følelsesmæssigt glider fra hinanden, særligt, hvis manden føler sig overset og sat uden for indflydelse, eller kvinden ikke føler, at hendes partner forstår, hvor omfattende en procedure hun gennemgår (ibid:130). Det
Side 25 af 62 skal dog bemærkes, at situationen, for andre par, kan være helt anderledes. I Cederbergs bog fortæller Bjarne eksempelvis om sit forhold: ”Vores forhold er blevet stærkere og stærkere og stærkere. […] For vi er blevet presset helt ud over kanten, vi har set hinanden fuldstændig uforsvaret” (ibid:189).
I forhold til graviditeten beskrev kønnene også forskellige følelser. Her angav mændene i den helt tidlige graviditet en større følelse af glæde end kvinderne, som derimod følte sig uforberedt og overvældet, og havde behov for tid til at lade oplevelserne fra fertilitetsbehandlingen bundfælde sig. Generelt angav kvinderne en følelse af, at befinde sig i en tilstand af følelsesløshed og dårligt humør i den tidlige graviditet (ibid:573).
Selvom mændene umiddelbart udtrykte større glæde over graviditeten end kvinderne, berettede begge køn, at de i den tidlige graviditet forventede, at graviditeten ville gå til grunde, hvilket medførte en overvældende følelse af frygt (ibid:572). For kvindernes vedkommende var frygten særligt bundet op på manglende tillid til, at kroppen kunne holde og opretholde graviditeten (ibid:573), hvilket kan hænge sammen med, at forholdet til egen krop ofte ændrer sig, når man går i fertilitetsbehandling (Cederberg 2006:109). Ifølge Cederberg (2006) giver tidligere barnløse kvinder ofte udtryk for oplevelsen af, at deres krop ikke lever op til sin biologiske formåen. På den baggrund samt med afsæt i studiets resultater, tolker jeg kvindernes angst for at miste fosteret som et resultat af erfaringer om en defekt krop, der før har svigtet. En kvinde fra studiet fortæller således om mistilliden til sin krop:”… to be honest I just stopped trusting my body, it never behaves at (sic!) it should do, if you expect it to do something, it will do something else.” (French & Sharp & Turner 2015:573).
I forskningsartiklen gives ingen tilsvarende forklaring på, hvorfor også mændene op- levede angst for at miste fosteret. Jeg finder det dog sandsynligt, at mændenes frygt hænger sammen med den psykiske belastning som de og deres partnere har været udsat for under behandlingsforløbene, hvor håbet om og troen på, at behandlingen vil lykkes, gang på gang er blevet erstattet af skuffelse og sorg. Dette underbygges af følgende citat fra en af studiets mandlige deltagere:
”… As soon as we found out [wife’s name] is pregnant you go from waiting to kind of an underlying sense of panic […] because everything that’s gone on in the past just makes it harder, every single time, all you’re
Side 26 af 62 doing is hoping, willing it as much as you can to just be right, you know, just work” (ibid:572)
På trods af frygten gav alle parrene i studiet udtryk for lettelse over at overgå til
”normal” svangreomsorg efter endt fertilitetsbehandling, og alle parrene havde, ligesom kvinden i følgende citat, et ønske om at blive behandlet som andre par, der har opnået spontan graviditet: ”… we just want to be treated like everyone else […] so no, no we really don’t want, or expect to be treated differently, we’re grateful not to be”
(ibid:574) Flere deltagere gav dog samtidig udtryk for, at overgangen fra behandling på fertilitetsklinikken til kontrollerne hos egen jordemoder havde været stressende, og at den omsorg de havde modtaget ikke levede op til deres behov og forventninger. Parrene gav særligt udtryk for, at der gik lang tid fra afskeden med fertilitetsklinikken til første besøg hos jordemoderen, og at jordemoderen sjældent var bekendt med deres anamnese (ibid:574). For en af studiets kvindelige deltager udgjorde dette den sværeste del af transitionen:
”I think the hardest bit was the gap between going to clinic and having the scan showing everything was fine and then waiting for what seemed forever, and when we got there [to the GP surgery] the midwife was like
’”yeah, here you go, everything is fine, here’s what we’re going to do but we’ll not do anything now, just go home.”’ We wanted them to scan us, check the pregnancy was ok […] I don’t think the midwife knew anything about what we’d been through to get to that first visit.” (ibid:574)
Parrene i studiet oplevede, at frygten var naturligt nedadgående når de ramte mile- pælene, 12. og 28. graviditetsuge, hvor henholdsvis risikoen for abort falder, og fosteret kan leve udenfor livmoderen (ibid:573). Derudover blev angsten dæmpet, når parrene blev beroliget af sundhedspersoner, blev scannet, eller når kvinden oplevede stærke graviditetssymptomer. Flere af parrene opsøgte derfor private scanningsklinikker eller snød sig til scanninger på hospitalernes ved at angive falske symptomer, for at få graviditeten kontrolleret (ibid:573f). Jeg tolker dette som et udtryk for et behov for flere kontroller og konsultationer end der tilbydes i den normale svangreomsorg, særligt i den tidlige graviditet inden første jordemoderkonsultation.
Til trods for, at parrenes frygt mindskedes løbende igennem graviditeten, var de allige- vel tilbageholdende med at forberede sig på fødslen og det kommende forældreskab.
