Definition

(1)

Præeklampsi/eklampsi

Vejledningen erstatter vejledningen af september 2008: ”Behandling ved præeklampsi/eklampsi”

Vejledningen er revideret af Obstetrisk Anæstesiudvalg under Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin - DASAIM.

HS Helbo Hansen Odense Universitetshospital Ulla Bang Århus Universitetshospital, Skejby

Eva Weitling Kolding Sygehus

Désirée Rosenborg Hvidovre Hospital Charlotte Albrechtsen Rigshospitalet Lars Møller Pedersen Hvidovre Hospital Anja Ulrike Mitchell Herlev Hospital

(2)

Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. febr.uar 2012.

2

Indholdsfortegnelse

INDLEDNING ... 4

DEFINITION – GRADER AF HYPERTENSION... 4

KLASSIFIKATION AF HYPERTENSION HOS GRAVIDE:... 4

ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING:... 5

REKOMMANDATION: ... 5

Ante- og intra-partum antihypertensiv behandling... 5

Let hypertension: ... 5

Moderat hypertension:... 6

Svær hypertension... 6

Skema for antihypertensiv behandling:... 7

Postpartum antihypertensiv behandling ... 8

BAGGRUND: ... 9

Definitioner... 9

Antihypertensiv behandling ... 9

Valg af medikamentel behandling: ... 9

Labetalol... 10

Nifedipin ... 10

Hydralazin ... 10

Konklusion ... 10

MONITORERING AF PATIENTER MED SVÆR PRÆEKLAMPSI/ EKLAMPSI... 11

Ante partum monitorering: ... 11

Peri partum monitorering:... 11

Post partum monitorering: ... 11

BAGGRUND: ... 12

Observation af patienter ... 12

VÆSKEBEHANDLING ... 14

Ante partum væskebehandling:... 14

Peri partum væskebehandling: ... 14

Post partum væskebehandling: ... 14

BAGGRUND: ... 14

HELLP... 15

DEFINITIONER: ... 15

HELLP:... 15

Partiel HELLP:... 15

Kliniske tegn: ... 15

BEHANDLING VED HELLP OG ELLP:... 16

Differentialdiagnoser: ... 16

BAGGRUND: ... 16

Prevalæns ... 16

Definition og diagnose... 16

Patofysiologi ... 17

Klassifikation:... 17

Klinik ... 17

Behandling... 17

Kortikosteroider... 17

Trombocyttransfusion ... 18

Differentialdiagnoser... 18

Plasmaferese... 18

(3)

Forlængelse af graviditeten ... 19

Morbiditet og mortalitet... 19

EKLAMPSI... 19

Definition ... 19

Behandling... 19

Monitorering - udredning ... 19

Differentialdiagnoser (5) ... 20

Forløsning efter eklamptisk anfald ... 20

MgSO₄ krampeprofylakse ved præ-eklampsi ... 20

MAGNESIUMSULFAT –DOSERINGSSKEMA... 22

BAGGRUND: ... 23

Krampeprofylakse: ... 23

MgSO₄ administration og dosering: ... 23

MgSO₄ virkningsmekanisme: ... 24

MgSO4 interaktion: ... 24

MgSO₄ bivirkninger:... 24

MgSO₄ komplikationer ved overdosering: ... 24

MgSO₄ kinetik:... 25

MgSO4 monitorering: ... 25

MgSO₄ versus MgCl₂: ... 25

Forløsning: ... 25

ANÆSTESI TIL SECTIO ... 26

Før anæstesi (og epidural analgesi) ... 26

Anæstesivalg til sectio... 26

Kontraindikationer mod regional anæstesi... 26

Regional anæstesi:... 27

Generel anæstesi: ... 27

Væskestatus og blodtab: ... 27

Blodtryksregulering:... 27

Uterotonika:... 27

Blødning: ... 28

Postpatum:... 28

BAGGRUND: ... 28

Anæstesivalg:... 28

Koagulationsforstyrrelser:... 28

Regional anæstesi til sectio: ... 28

Regional anæstesi ved eklampsi: ... 28

Kombineret spinal/epidural (CSE) anæstesi: ... 29

Epidural anæstesi: ... 29

Generel Anæstesi: ... 29

Uterotonika ... 29

EPIDURAL ANALGESI TIL VAGINAL FORLØSNING ... 30

POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING... 30

BAGGRUND: ... 30

INTENSIV OVERVÅGNING ... 31

APPENDIX... 32

CATEGORIES OF EVIDENCE. ... 32

STRENGTH OF RECOMMENDATIONS. ... 32

REFERENCER... 33

(4)

4

Indledning

Vejledningen er udarbejdet og revideret på baggrund af litteraturstudier og i overensstemmelse med nyere, internationale guidelines. Definitioner og behandlingsprincipper svarer i hovedtræk til følgende guidelines: ACOG Practice Bulletin No. 33, 2002: (1), NICE Clinical Guideline 107, (2) CEMACH 2011, (3) samt SOGC Clinical practice guideline No 206. (4)

Definition – grader af hypertension

Let hypertension

• Systolisk BT 140-149 mmHg og diastolisk BT 90-99 mmHg (mindst 3 målinger)

Moderat hypertension:

• Systolisk BT 150-159 mmHg og diastolisk BT 100-109 mmHg

Svær Hypertension:

• Systolisk BT ≥ 160 mmHg og diastolisk BT ≥110 mmHg

Klassifikation af hypertension hos gravide:

Kronisk hypertension :

• Hypertension forud for graviditeten eller diagnosticeret før 20. gestationsuge.

Gestationel hypertension:

• Hypertension uden proteinuri opstået efter 20. gestationsuge.

Præeklampsi:

• Gestationel hypertension opstået efter 20.uge med proteinuri ≥ 0.3 g/døgn ± ødemer.

Præeklampsi overbygget på kronisk hypertension:

• Proteinuri og blodtryksstigning hos en kvinde med bestående hypertension.

Svær Præeklampsi:

• Gestationel hypertension efter 20.uge ± proteinuri med forekomst af et eller flere af følgende symptomer og abnorme fund som følge af organ dysfunktion:

Maternelle symptomer:

• Svær hovedpine, synsforstyrrelser

• Smerter i epigastriet eller under ribbenskurvaturen

• Opkastninger

• Trykken i brystet

• Dyspnø, kortåndethed

objektive fund:

• Svær hypertension: systolisk BT ≥ 160 mmHg, diastolisk BT ≥ 110 mmHg

(5)

• Oliguri < 500 ml/døgn

• Pulmonalt ødem

• Abruptio placentae

laboratorie fund:

• Trombocytter < 100 x 10⁹/l

• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

• Hæmolyse: LDH > 600 U/l og/eller haptoglobin < 0,3 g/l = <3,0 µmol/l, S-bilirubin > 24 µmol/l

• Forhøjede leverenzymer: ASAT/ALAT > 70 U/l

• Svær proteinuri > 5 g/døgn, eller ≥ 3+ ved to urinprøver taget med mindst 4 timers interval

HELLP- syndrom:

• Hemolysis, Elevated Liverenzymes, Low Platelets (se afsnit om HELLP).

• HELLP kan forekomme uden hypertension og/eller proteinuri

Føtale fund:

• Intrauterine growth restriction (IUGR)

• Oligohydramnios

• Doppler us. af a.umbilicalis: Nedsat eller retrogradt diastolisk flow

Eklampsi:

• Kramper og/eller koma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfor 4 uger post-partum hos patienter med tegn eller symptomer på præeklampsi. (5)

Antihypertensiv behandling:

Rekommandation:

Ante- og intra-partum antihypertensiv behandling

• Behandlingen afhænger af graden af hypertension uanset om det er kronisk hypertension, gestationel eller præeklampsi

Indikation

• BT ≥ 150/100 ved flere målinger indenfor 30 min. til 2 timer afhængigt af niveau. (B/C)

• Ved cerebrale symptomer kan behandling ved et lavere BT være indiceret. (C)

• Ved associerede symptomer: cerebrale forstyrrelser, synsforstyrrelser, påvirket almentilstand, HELLP og/eller ved systolisk BT > 180 mmHg eller diastolisk BT >115 mmHg er der indikation for akut reduktion af blodtrykket, d.v.s. indenfor 1 time. (C)

• Før indledning af anæstesi og epidural analgesi skal blodtrykket være Systolisk BT < 150 mmHg, diastolisk BT 80-100 mmHg. (C)

Mål

• Systolisk BT < 150 mmHg, diastolisk BT 80-100 mmHg. (C)

Let hypertension:

• Ved BT 140/90 - 149/99 mmHg er der ikke konsensus for antihypertensiv behandling. (B)

• Kontrol af blodtryk afhænger af ætiologi og patientens tilstand (indlagt/ambulant) (C)

(6)

6

• Blodprøver 2 x ugentligt: Hb, trombocytter, ALAT, LDH, S-Creatinin (C)

Moderat hypertension:

• BT ≥ 150/100 mmHg ved flere målinger indicerer behandling indenfor 30 minutter til 2 timer afhængigt af niveau. (C)

• Målet er at opnå og vedligeholde systolisk BT < 150 og diastolisk BT 80 -100 mmHg . (C)

• Førstevalg er tabl. labetalol 100-300 mg x 2-4. (A)

• Alternativt behandles med tabl. methyldopa 250-500 mg x 3-4. (A)

• Kan suppleres med nifedipin depot tabl. 20-120 mg x 1. (A)

• Der anbefales blodtrykskontrol x 4 daglig. (C)

• Blodprøver x 3 ugentligt: Hb, trombocytter, ALAT, LDH, S-Creatinin. (D)

Svær hypertension

• Vedvarende svær hypertension: ≥ 160 mmHg systolisk og /eller ≥ 110 mmHg diastolisk, indicerer akut behandling. (C)

• Dette gælder også, selvom forløsning er nært forestående, idet forløsning forudsætter, at patienten er stabiliseret. (C)

• Ved cerebrale symptomer, synsforstyrrelser, påvirket almentilstand, HELLP og/eller ved systolisk BT >

180 eller diastolisk BT > 115 mmHg er der indikation for akut reduktion af BT indenfor 1 time. (B)

• Før indledning og anæstesi og epidural skal blodtrykket være < 150/100 mmHg. (C)

• Vælg så vidt muligt peroral behandling for at undgå drastisk blodtryksfald. (C)

• Førstevalg er tabl. labetalol 200 mg p.o., alternativt tabl. nifedipin 10 mg p.o. (A)

• Patientens tilstand eller manglende effekt af peroral behandling kan indicere at starte med intravenøs behandling. I disse tilfælde bør behandlingen foregå under tæt blodtrykskontrol hver 5.min i den første halve time efter behandlingens opstart (B)

(7)

Skema for antihypertensiv behandling:

Akut behandling Vedligeholdelsesbehandling

Let hypertension

BT: 140/90 til 149/99 mmHg

Ingen antihypertensiv behandling Moderat hypertension

BT: 150/100 til 159/109 mmHg Tabl. Labetalol (Trandate®) 100-200 mg p.o.

Kan gentages med 60 min interval

Tabl. Labetalol (Trandate®) 100-200 mg x 3-4 p.o.

eller

Tabl. Methyldopa (Aldomet®) 250-500 mg x 3-4 p.o

BT måles mindst 4 gange dagligt..

Svær hypertension

BT: 160/110 til 180/115 mmHg Tabl. Labetalol (Trandate®) 200 mg p.o.

BT måles mindst hvert 5 minut indtil BT

< 160/110 mmHg

Kontinuerlig invasiv blodtryksmåling kan være indiceret

Hvis BT fortsat er over 160/110 mmHg efter 30 min. indledes i.v. behandling:

Første dosis: Inj. Labetalol (Trandate®) 20 mg i.v.

Derefter 40 mg, 80 mg, 80 mg og 80 mg med 5-10 minutters intervaller

Max total i.v. dosis: 300 mg/d.

Hvis BT fortsat er over 160/110 mmHg 90 min efter første dosis Labetalol suppleres der med

Tabl Nifedipin. Første dosis 10 mg p.o.

derefter 10-20 mg med 30 min intervaller op til max 60 mg

Labetalol (Trandate®) 200-400 mg x 4 p.o.

ved BT > 160/110 mmHg suppleres med tabl. Nifedipin (Adalat®)

10-20 mg p.o. max 2 gange per time Evt. suppleret med:

Tabl. Methyldopa (Aldomet®) 250-500 mg x 3-4 p.o.

og/eller:

Tabl. Nifedipin depot tabl. (Adalat®).

20-120 mg x 1 p.o.

Hypertensiv krise

BT 180/115 mmHg eller højere Indikation for akut reduktion af blodtrykket. indenfor 1 time

BT måles mindst hvert 5 minut indtil BT

< 160/110 mmHg

Kontinuerlig invasiv blodtryksmåling er ofte indiceret

Der startes direkte med iv Labetalol Inj. Labetalol (Trandate®) 5-10 mg i.v.) Derefter 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg og 80 mg med 5 minutters intervaller

(8)

8

I sjældne tilfælde anvendes

• IV Infusion Labetalol (Trandate®): Ufortyndet Labetalol (Trandate) 5 mg/ml i 50 ml sprøjte. Start med 4 ml/time. Infusionshastigheden fordobles med 30 min interval til ønsket effekt eller til max max. 32 ml/time. (160 mg/time)

• Hydralazin (Nepresol®): 5-6,25 mg I.V.

Hydralazin (Nepresol®) kan gentages med 20-30 minutters intervaller op til max dosis 32 mg

Ved terapisvigt af ovenstående anvendes:

• IV Infusion Natriumnitroprussid (Nipride®): Invasiv BT monitorering. Initial infusionshastighed 0.15 µg/kg/min. Følsomheden for nitroprussid er øget hos patienter med præ-eklampsi. Paradoksalt fald i maternel HR ses ofte (reduceret sinoaortic baroreceptor følsomhed). Pludselig maternel hypotension er set ved doser så lave som 0,3 µg/kg/min

Antidot

• Inj. Efedrin 5-10 mg i.v. p.n. ved utilsigtet for kraftigt blodtryksfald med påvirket FHR.

Postpartum antihypertensiv behandling Opvågnings- og Intensivafsnit

• BT bør post-partum ikke overstige 150/100 mmHg. (B)

• Mål: systolisk BT < 150 diastolisk BT 80-90 mmHg

Inden for de første 6-12 timer post-partum kan det være indiceret at supplere med :

• Labetalol (Trandate®) 20-200 mg i.v. (B)

• og/eller Hydralazin (Nepresol®) 6,25 mg i.v. (B)

• Captopril, som er kontraindiceret under graviditeten, kan anvendes efter fødslen, også til ammende. (B) Den perorale antihypertensive behandling skal fortsætte efter fødslen.

Følgende antihypertensiva kan anvendes postpartum: Labetalol, nifedipine, captopril.

• Tabl. Labetalol (Trandate®). Dosis: 100-300 mg x 2-4 p.o. (B)

• Tabl. Nifedipin depottabl.. (Adalat®. Dosis: 20-120 mg x 1 p.o.. (B)

• Tabl Captopril 25 mg. Dosis: 25 mg x 1-2 p.o. (B)

Barselsafsnittet

• BT kontrolleres med 1-2 timers intervaller de første 8 timer, herefter med længere intervaller afhængig af patientens tilstand. . (C)

• Ved BT > 150/100 skal den antihypertensive behandling intensiveres. (B)

• Antihypertensiv behandling kan nedtrappes når BT < 140/90. (C)

• Antihypertensiv medicin kan seponeres når BT < 130/80 mmHg. (C)

• Aftrapning (i løbet af 2 døgn) kun nødvendigt hos mødre, der har været i antihypertensiv behandling i flere uger. (C)

• Aftrapning efter længerevarende antihypertensiv behandling foretages individuelt. Som hovedregel kan Methyldopa seponeres umiddelbart – hvorimod længerevarende betablokker behandling (Labetalol = Trandate) behandling kræver langsom nedtrapning. (C)

• Hvis BT vedvarende er > 150/100 påbegyndes eller fortsættes antihypertensiv behandling. (B)

(9)

• Mødre i antihypertensiv behandling og mødre med BT > 140/90 ved udskrivelsen skal tilsiges kontrol hos egen læge 1 uge efter udskrivelsen. (D)

Baggrund:

Definitioner

Definitionerne er i overensstemmelse med NICE guideline fra 2010 (side 4) (2)

Antihypertensiv behandling

Der er konsensus om at undlade behandling af gravide ved BT <150/100 mmHg, idet studier har vist en mulig risiko for væksthæmning og ingen bedring af maternel outcome. (2,6)

Der er derimod nu konsensus om at behandle moderat hypertension. Ifølge de seneste guidelines fra NICE (2010) og CEMACH (2011) er der indikation for akut antihypertensiv behandling ved BT ≥ 150 mmHg systolisk og /eller dBT ≥ 100 mmHg. (2,3)

Cerebral hæmoragi er den hyppigste årsag til maternel død ved præeklampsi og eklampsi (7) (Cemach 2007). Der er i de seneste år kommet fokus på relationen mellem det systoliske blodtryk og risikoen for intracerebral katastrofe. I et studium fra 2005 undersøgte man sammenhængen mellem blodtryk og intracerebral hæmorrhagi hos kvinder med præeklampsi. Af de kvinder, der fik hæmoragi, havde 100 % systolisk blodtryk > 155 mmHg, mens kun 12,5 % havde diastolisk blodtryk > 110 mmHg. (8)

Udover at forårsage cerebrale skader udgør svært forhøjet blodtryk en risiko for nyre-og leversvigt, retinaforandringer og lungestase, og for barnet risiko for nedsat placentaperfusion og placentaløsning. (9)

Svær hypertension indicerer derfor behandling og indlæggelse. Behandlingen bør tilstræbe en gradvis reduktion af blodtrykket, idet et drastisk blodtryksfald kan medføre en nedsat perfusion af cerebrum, nyrer og det uteroplacentare kredsløb. (10) Maternel hypotension udgør en særlig risiko hos kvinder med svær præeklampsi p.g.a. nedsat

intravaskulært volumen. (11)

Valg af medikamentel behandling:

Ifølge det seneste Cochrane review (Duley) er der ikke evidens for at fremhæve et antihypertensivum frem for et andet til akut behandling af svær hypertension under graviditet. (11) Fireogtyve (24) studier (2949 kvinder) indgik i review’et, der omfattede i alt 12 forskellige sammenligninger af et antihypertensivum med et andet. Hydralazin indgik i 5 af de 12 sammenligninger. I øvrigt undersøgtes: nifedipine, labetalol, diazeoxid, prostacyclin, ketanserin, urapidil, magnesium sulfat, nimodipine, isosorbid, chlorpromazin og prazosin. Alle de undersøgte medicamina sænkede blodtrykket, dog blev calciumblokkere fundet mere effektive end hydralazin (5 undersøgelser). I øvrigt blev der ikke fundet evident forskel mellem de undersøgte behandlinger. På grund af bivirkninger eller andre ulemper fraråder forfatterne følgende antihypertensiva: magnesium sulfat (skønt dette kan være indiceret som profylakse mod eklampsi), højdosis diazoxid, ketanserin, nimodipine og chlorpromazin. Af de resterende behandlinger fremhæves især nifedipin og labetalol som de mest lovende alternativer til hydralazin, der hidtil har været det hyppigst anvendte ”first choice” i USA.

En anden metaanalyse har sammenlignet effekten af hydralazin med de øvrige, hyppigst anvendte antihypertensiva til akut behandling af svær hypertension. (12) Af 21 randomiserede studier sammenlignede 8 hydralazin med nifedipin og 5 med labetalol. Resultaterne tyder på en mere effektiv blodtryksreduktion efter hydralazin sammenlignet med labetalol, og en større effekt af nifedipin sammenlignet med hydralazin, men forskellene var ikke signifikante. Hydralazin var forbundet med flere tilfælde af maternel hypotension (13 studier), sectio (14 studier), abruptio placenta (5 studier), oliguri (3 studier), påvirket FHR (12 studier) og lave Apgar scores ved 1 minut (3 studier). Sammenlignet med labetalol var hydralazin forbundet med flere maternelle bivirkninger (12 studier) men med mindre neonatal bradycardi. På trods af den utilstrækkelige styrke af data er konklusionen af metaanalysen, at der ikke synes at være grundlag for at bibeholde hydralazin som first-line behandling af svær hypertension.

(10)

10

Labetalol

Labetalol, en α-β-adrenerg blokker, har mange steder erstattet hydralazin som førstevalg i behandlingen af svær hypertension ved præeklampsi. Labetalol kan administreres både i.v. og peroralt. Labetalol har færre maternelle bivirkninger end hydralazin. Endvidere kan labetalol reducere det intracerebrale perfusionstryk uden samtidig at medføre overperfusion af cerebrum, hvilket kan ses ved andre vasodilatorer. (13) (evidens 1b). Der er beskrevet tilfælde af forbigående neonatal bradycardi i forbindelse med i.v. Labetalol. (14-16)

Nifedipin

Nifedipin er i flere studier vist at være mere effektivt end henholdsvis methyldopa og hydralazin til blodtrykskontrol, og nifedipin øger tillige urinproduktionen såvel præ- som postpartum. (17) (evidens 1b). Endvidere bevirker nifedipin, sammenlignet med methyldopa, en signifikant øgning af det uteroplacentare blood flow og en øget føtal vækst efter flere ugers behandling. (18)

I en randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af nifedipine og labetalol blev de to præparater fundet ligeværdige med hensyn til blodtrykskontrol, men nifedipin bevirkede samtidig en signifikant øgning af cardiac index og et fald i den perifere modstand, hvilket ikke sås efter labetalol. (19) (evidens 1b). Øgning af cardiac output og oxygentransport kan mindske organskader hos kritisk syge patienter.

Hydralazin

Hydralazin er ikke længere registreret i DK, men kan skaffes på licens. Som nævnt er hydralazin stadig det officielle førstevalgs præparat i USA til behandling af svær hypertension som følge af præeklampsi, især på grund af lang erfaring med stoffet. (20) Hydralazin er dog i Canada, UK og DK blevet erstattet som førstevalgs præparat af labetalol (peroralt eller intravenøst) og nifedipin. (21,22) Hydralazin kan imidlertid stadig være indiceret hos kvinder med astma, hvor labetalol er kontraindiceret, eller ved utilstrækkelig effekt af labetalol eller nifedipin.

Konklusion

Ved metaanalyser er der ikke fundet nogen sikker forskel i effekten af de antihypertensiva, der hyppigst anvendes til behandling af svær hypertension: labetalol, nifedipin og hydralazin. De er alle effektive til blodtrykskontrol, men flere undersøgelser tyder på en mere gunstig effekt af nifedipin på nyrefunktion/urinproduktion, cardiac output og

placentakredsløb, og en mere gunstig effekt af labetalol på det cerebrale perfusionstryk. Af disse grunde anbefales såvel nifedipin og labetalol som førstevalgs præparater ved behandling af svær hypertension-/præeklampsi.

(11)

Monitorering af patienter med svær præeklampsi/ eklampsi

Rekommandation:

Ante partum monitorering:

Omfanget og hyppigheden af monitoreringen afgøres af de initiale observationer og det kliniske forløb.

Moderen: Kredsløb: BT og puls eventuelt EKKO-kardiografi

Respiration: Respirationsfrekvens og pulsoximetri (hos patienter med dyspnø/tachypnø) Leverfunktion: ALAT/ASAT, p-albumin, bilirubin, LDH

Nyrefunktion Diureser, væskebalance

S-creatinin, S-carbamid, elektrolytter U-protein, evt. døgnurin

Koagulation: Trombocytter, INR, APTT, fibrinogen Hvis disse er abnorme: Se under HELLP Neurologi: Cerebral tilstand, synsforstyrrelser

Senereflekser. Se også under MgSO4 behandling

Fosteret: NST-CTG

Doppler-flow

Biofysisk profil (ultralydsvurdering af føtal aktivitet og fostervandsmængde)

Peri partum monitorering:

Ved forløsning uden anæstesiologisk medvirken: som ante partum Ved vaginal forløsning med føde-epidural som ante partum

Ved sectio i regional anæstesi: DASAIMs basismonitorering:

SpO2, non-invasivt BT, EKG og timediurese Ved sectio i universel anæstesi DASAIMs basismonitorering:

SpO2, non-invasivt BT, EKG, ET-CO2, FiO2, NMT, luftvejstryk og timediurese

Invasiv blodtryksmonitorering bør overvejes ved ustabil hypertension, akut hypertensiv krise, når non-invasiv BT- måling er vanskelig (obesitas), ved behov for hyppig blodprøvetagning (HELLP).

Brug af centralt venekateter (CVK) eller pulmonalarteriekateter er almindeligvis ikke indiceret. (23) Ekko-kardiografi kan være af værdi (24).

Post partum monitorering:

Fortsat tæt monitorering som ante- og peri-partum, indtil der er tegn på forbedring af kliniske og biokemiske parametre.

(12)

12

Baggrund:

Formålet med ante-partum monitorering er at observere eventuel progression af tilstanden for at kunne forebygge maternelle komplikationer og for at sikre den føtale trivsel [2]. Nyere undersøgelser har vist at indføring af

standardiserede overvågningsprogrammer for gravide med præeklampsi kan nedsætte maternel morbiditet og mortalitet signifikant pga øget behandlingsintensitet med antihypertensiva, corticosteroider og magnesium. Tiden for indlæggelse til forløsning øgedes samtidig med tendens til forbedret neonatal outcome, der dog ikke var signifikant (25) (Evidens 1b).

Observation af patienter

Der er i de senere år udviklet scoringssystemer, early warning scores; som kan afsløre udviklingen af livstruende symptomer hos risikopatienter uanset om patienten ligger på stamafdeling eller afdeling med højere

monitoreringskapacitet. Scoringsystemet sikrer at et defineret score udløser handling f.eks lægetilkald, som kan tilpasses den enkelte institution (26,27). I England har nogle institutioner modificeret scoringssystemet til obstetriske patienter, MEOWS, Modified Early Warniong Scoring System, for tidligt at kunne diagnosticere livstruende tilstande hos den obstetriske patient og handle rettidigt herpå (28).(29)

Nedenstående observationsskema er et eksempel på early warning scores for den præeklamptiske patient. Kontinuerlige observationer afslører når enkelte parametre hos patientens forværres, således at terapi kan rettes mod enkelte

symptomer, og dermed kan hindre, at patienten når en livstruende tilstand. Eksempelvis O2 –tilskud ved faldende saturation, antihypertensiv behandling ved stigende BT etc.

Early warning scores bør foregå på alle afdelinger og medføre hurtig medicinsk indsats og vurdering af, om patienten kan forblive på stamafdeling eller kræver overflytning til intensiv behandling.

I henhold til observationer rekommanderes at sygeplejerske/jordemoder tilkalder læge hvis patienten scorer en værdi der ligger i det røde område eller 2 i det gule område, se nedenstående skema.

(13)

Obstetrisk Early Warning Score - observationsskema (modificeret fra Aberdeen Maternity Hospital) Dato

Klokken

>30 21-30 11-20 Respirations

frekvens

0-10 96-100%

Saturation

<95%

O2 tilskud l/min

Temperatur ----39 ---- ----38---- ----37---- ----36---- ----35----

Puls ---170----

---160---- ---150---- ---140---- ---130---- ---120---- ---110---- ---100---- ----90---- ----80---- ----70---- ----60---- ----50---- ----40---- Systolisk BT ---200---- ---190---- ---180---- ---170---- ---160---- ---150---- ---140---- ---130---- ---120---- ---110---- ---100---- ----90---- ----80---- ----70---- ----60---- ----50---- Diastolisk BT ---130---- ---120---- ---110---- ---100---- ----90---- ----80---- ----70---- ----60---- ----50---- ----40---- Diurese ja/nej Proteinuri ++

+++

Vågen Reagerer på tiltale Reagerer på smerte Neu

rologi

Ingen reaktion VAS 0-3

>3 upåvirket

AT påvirket

Total grå score Total skraveret score

Læge kontaktes ved 1 kryds i rødt (skraveret) område eller 2 krydser i gult (gråt) område

(14)

Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. februar. 2012.

14

Væskebehandling

Rekommandation:

Ante partum væskebehandling:

• Væskerestriktion tilrådes for at reducere risiko for overhydrering

• Den totale væskeindgift bør begrænses til 80 ml/time eller 1ml/kg/time

• Timediureser bør måles, og der bør altid lægges blærekateter, når der gives i.v. væske

Peri partum væskebehandling:

• Der tilstræbes 0-balance

• Der gives højst 1000 ml krystalloid

• Blødning > 700 ml bør overvejes erstattet med blod eller kolloid (Voluven®)

Andre blodkomponentprodukter: se under HELLP syndrom og anæstesi til præeklampsi

Post partum væskebehandling:

• Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer.

• Basalt væskebehov (inklusive peroral og medicin-infusionsvæske) som ante partum: 80 ml/time eller 1 ml/kg/time

• Ved behov for oxytocindrop bør koncentreret opløsning anvendes

• Oliguri er hyppigt forekommende

• Hvis urinproduktion < 40 ml/time over 6 - 8 konsekutive timer eller ved anuri i 2 konsekutive timer påbegyndes behandling: Furosemid: 5-80 mg IV

• Hvis CVK etableres: CVP < 5 mmHg: 500 - 1000 ml krystalloid, evt. 250 - 500 ml kolloid (voluven®) under løbende CVP kontrol.

• Dopamin er ikke indiceret ved normalt blodtryk.

Baggrund:

Der er ikke evidens for effekt af plasma volumen ekspansion for kvinder med præ-eklampsi. (30) ( evidens 1a), der er ikke evidens for effekt af plasma volumen ekspansion for hverken kvinder eller deres børn. (31) (evidens 1a), maternel plasma volumen ekspansion havde ingen effekt på den perinatal 1 års overlevelse. (32) (evidens1a)

I opgørelser fra UK igennem 20 år har lungeødem været årsag til maternel mortalitet hos kvinder med præ-eklampsi (33), (evidens IV). I disse opgørelser har aggressiv væskeindgift været hovedårsagen til lungeødem. Rekommandationer om væskerestriktion har siden medført et fald i den maternelle morbiditet og mortalitet som følge af lungeødem ved præ-eklampsi (34) (evidens IV). (35,36) (evidens II b), (7) (evidens IV) .

Væskerestriktion skal fortsætte, indtil diuresen kommer i gang og er sufficient. Oliguri er hyppig ved svær præ- eklampsi. Der er ikke evidens for at tilstræbe en timediurese for at forebygge nyresvigt, da nyresvigt sjældent optræder uden samtidig forekomst af HELLP, blødning eller sepsis (35). Væskebalancen skal derfor nøje observeres, og der skal tilstræbes en negativ balance (37)

Såkaldt pre-load før anlæggelse af epidural eller spinal blokade til gravide kvinder er ineffektivt og anbefales derfor ikke (38) (evidens I b). Ved uacceptabelt blodtryksfald anbefales dog vasopressor samt væske i begrænset mængde (34).

Der findes ingen evidens for hvilken type væske, man bør anvende til præ-eklampsi patienter. Både albumin og syntetiske kolloider har været diskuteret bredt i litteraturen (39,40). Hydroxyethyl-stivelser (Voluven®) har en bedre farmakokinetik end andre syntetiske kolloider og har vist sig at blive vel tolereret ved mild til svær nyrepåvirkning (40) (evidens II b). Når der er behov for kolloid kan Voluven® anvendes (41).

(15)

Post partum sker et skift af væske fra interstitialvævet til karbanen. Herved øges risikoen for at udvikle lungeødem. Ved oliguri er dopamin, selv i ”nyrevenlige” doser, ikke indiceret (42).

HELLP

Definitioner:

HELLP:

En speciel form af svær præ-eklampsi med en triade bestående af H = ”hemolysis” defineret som mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi , EL = leverpåvirkning med ”elevated liver” enzymer, og LP = lavt pladetal =”low platelets”. De fleste, men ikke alle, har samtidig gestationel hypertension og/eller proteinuri. (43,44)

H = Hæmolyse

• Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi med Schistocytter i blodudstrygning:

• S-LDH > 600 U/l og en eller flere af følgende:

• S-Bilirubin > 24 µmol/l (> 1,4 mg/dl)

• S-Haptoglobin under referenceområdet: (<0,3 g/l = <3 µmol/l - NB! Varierer afhængig af analysemetode)

• Fald i Hb > 2 mmol/l

EL = Forhøjede leverenzymer

• S-ASAT eller S-ALAT > 70 IU/L

LP = Thrombocytopeni

• B-trombocytter < 50 x 10E9/l

o Class 1 HELLP: trombocytter < 50 x 10E9/l. (44) o Class 2 HELLP: trombocytter 50-100 x 10E9/l. (44)

Partiel HELLP:

Svær præ-eklampsi plus en eller to af ovenstående variable i triaden. (43,45)

Kliniske tegn:

De kliniske tegn kan være til stede flere timer før laboratorieværdierne ændrer sig.

• Smerter og/eller ømhed i epigastriet eller under højre cuvertur

• Kvalme og/ eller opkastning

• Almen sygdomsfølelse, influenzalignende symptomer

• Hovedpine Synsforstyrrelser

• Trombocytopene blødninger

• Hypertension

• Proteinuri

(16)

16

Behandling ved HELLP og ELLP:

• Vurdering af sværhedsgrad med henblik på afslutning af graviditeten

• Antihypertensiv behandling (se afsnit om antihypertensiv behandling).

• Magnesiumsulfat (se afsnit om Eklampsi).

• Kortikosteroider

o Kortikosteroider (Dexamethasone) er ikke rutinemæssigt indiceret til behandling af HELLP. (A) o Kortikosteroider kan overvejes ved svær HELLP. Initial dosering - Dexamethason 10 mg x 2 i.v.

(D)

o Korticosterioder er indiceret ved exacerbation af lupus erythematosus disseminatus og når lupus nefrit ikke kan udelukkes

• Trombocyttransfusion

o Profylaktisk trombocyttransfusion er ikke indiceret ved thrombocyttal over 50 x 10E9/l (C) o Trombocyttransfusion bør overvejes ved trombocyttal under 50 x 10E9/l i tilfælde hvor der er tegn

på koagulopati eller hurtigt faldende trombocytal (D)

o Profylaktisk thrombocyttransfusion er indiceret ved trombotyttal under 20 X 10E9/l umiddelbart før kejsersnit (D)

o Profylaktisk trombocyttransfusion bør kraftigt overvejes ved trombocyttal < 20 x 10E9 umiddelbart før vaginalforløsning (D)

o Om muligt, bør trombocyttranfusion udføres vejledt af thrombelastografi (TEG)

o Trombocyttransfusion er kontraindiceret ved TTP medmindre, der er livstruende blødning (46).

• Plasmapherese

o Der er utilstrækkelig evidens for at rekommandere plasmapherese ved HELLP o Plasmapherese kan overvejes ved refraktær HELLP

o Plasmapherese er indiceret når TTP og Catastropic Antiphospolipid Syndrome (CAPS) ikke kan udelukkes.

Differentialdiagnoser:

• Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

• Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

• Hemolytic uremic syndrome (HUS)

• Immune thrombocytopenic purpura (ITP)

• Exacerbation af systemisk lupus erythematosus (SLE)

• Antiphospolipid syndrome (APS)

• Cholecystitis

• Ulcus

• Hepatitis

• Pancreatitis

Baggrund:

Prevalæns

0,5-0,9 af alle graviditeter og 10-20% ved svær præeklampsi. (44), 2/3 af tilfældene opstår ante-partum, 1/3 opstår post- partum. (47).

Definition og diagnose

HELLP er et syndrom med hæmolyse, eleverede leverenzymer og trombocytopeni (48). Der er imidlertid ingen

international konsensus om de eksakte diagnostiske kriterier (43,49). Hyppigst anvendes LDH > 600 U/l (eller Bilirubin

(17)

> 1,2 mg/dl ~ > 20 µmol/l), schistocytter i blodudstrygning, ASAT > 70 U/l og thrombocytter < 100 x 10E9/l som kriterier for diagnosen (45,50). S-haptoglobin under reference områdets nedre grænse er en sensitiv markør for hæmolyse (51,52).

Patofysiologi

Tilstanden karakteriseres af endothelcelleskade i leveren, thrombocytaktivering, thrombocytaggregation og konsumption, periportal nekrose, fokal parenkymatøs nekrose, fokale blødninger, større intrahepatiske eller subkapsulære hæmatomer og endelig leverruptur med blødningsshock (43,49).

Klassifikation:

Tennesee klassifikationen: Inddeling i komplet og partiel HELLP. Komplet HELLP: alle tre kriterier (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni) opfyldt. Partiel HELLP: en eller to af ovenstående kriterier (45).

Mississippi klassifikationen: Inddeling i 3 sværhedsgrader efter trombocytnadir: Class I: < 50 x 10E9/l, Class II: 50-100 x 10E9/l og Class III: 100-150 x 10E9/l (53).

Graden af trombocytopeni er korreleret til øget incidens af maternel mortalitet og morbiditet (53-55). Thrombocyttal og enzymkoncentrationer er dog ikke uafhængige risikofaktorer. Lav gestationsalder, ascites, abruptio placenta, præ- eklampsi i tidligere graviditet, forekomst og grad af kliniske symptomer så som hovedpine, synsforstyrrelser epigastrielle smerter og kvalme/opkastning er betydende risikofaktorer for alvorlige komplikationer (56-58).

Klinik

Kliniske symptomer er smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, ofte ledsaget af kvalme og opkastninger efter et par dage med almen utilpashed. Hos 15% af patienterne er der ikke hypertension eller signifikant proteinuri.

Differential-diagnostisk kan dette give vanskeligheder, da tilstanden kan blive fejltolket som gastroenterologisk lidelse eller galdevejslidelse. Det kliniske forløb er uforudsigeligt, og kan udvikle sig hurtigt med faldende trombocytter og stigende levertal, eller tilstanden kan holde sig nogenlunde stabil. Dokumentationen herfor er generelt dårlig med evidens niveau III og IV.

Hos gravide med hypertension, hvor man mistænker præeklampsi, men hvor der ikke er mistanke om blødning, kan man som screening nøjes med trombocytter og LDH (59) (evidens III).

Behandling

Behandlingsanvisninger findes i 3 oversigtsartikler af nyere dato (43,44,49).

Kortikosteroider

Et Cochrane review fra 2010 konkluderer at der endnu er der utilstrækkelig evidens for at rutinemæssig administration af kortikosteroider til patienter med HELLP forbedrer klinisk vigtige outcome variable. Administration af

kortikosteroider kan være indiceret i kliniske situationer hvor en øgning af thrombocyttallet vurderes at være klinisk fordelagtig. (Evidens grad I) (60)

NICE kliniske guideline fra 2010 rekommanderer ligeledes, at dexamethason ikke skal anvendes til behandling af HELLP. (Evidens grad I) (2)

Anvendelse af kortikosteroider ved HELLP er kontroversiel. Rutinemæssig behandling med kortikosteroider anbefales og anvendes fortsat af nogle (44)

Der foreligger ingen dosis-response studier. Dexamethason (Fortecortin) 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg intravenøst med 12 timers interval er anvendt i flere studier (61-64). Nogle anvender en højere dosering ved specielt svær HELLP (49).

Der er rejst vigtig kritik af de randomiserede studier og der pågår aktuelt studier, som skal imødegå denne kritik.

(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01138839og NCT00711841) Resultater fra disse studier forventes først i 2013.

(18)

18

Trombocyttransfusion

Grænsen for profylaktisk trombocyttransfusion til patienter med malign hæmatologisk lidelse er 10 x 10E9/l (65).

British Committee for Standards in Haematology anbefaler at trombycyttallet ved akut blødning holdes over 50 x 10E9/l, men angiver ingen grænse for profylaktisk trombocyttransfusion ved abdominal kirurgi (46).

Hos patienter med HELLP er der i forbindelse med fødsel og kejsersnit øget risiko for post-partum blødning ved trombocyttal < 40 x 10E9/l (66).

Der findes ingen prospektive randomiserede studier over effekten af profylaktisk trombocyttransfusion forud for kejsersnit eller vaginal forløsning. Trombocyttransfusion anbefales før kejsersnit ved trombocytter < 20.000 x 10E9/l og bør stærkt overvejes før vaginal forløsning ved trombocytter < 20.000 x 10E9/l (4)

I en retrospektiv undersøgelse omfattende 132 patienter med klasse 1 HELLP og 160 patienter med klasse 2 HELLP fandt Roberts et al. ingen effekt af profylaktisk trombocyttransfysion til HELLP patienter med trombocyttal < 40 x 10E9/l. (66).

I en anden opgørelse over 46 Class 1 HELLP patienter, hvor 20 patienter fik profylaktisk trombocyttransfusion før kejsersnit eller vaginal forløsning observeredes hurtigere recovery i gruppen der ikke fik trombocyttransfusion (67)

Differentialdiagnoser

En række medicinske tilstande har et symptom-sammenfald med HELLP og svær præeklampsi. Endvidere kan de samme tilstande kompliceres med overbygget HELLP/Præeklampsi (68,69).

Acute fatty liver of pregnancy

(AFLP): Kvalme, opkast, smerter i abdomen, icterus, BT ofte normalt, ofte ingen proteinuri, Forlænget INR og APPT, lav fibrinogen og lav B-glukose, stigende S-creatinin (70,71)

Thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP): Meget sjælden under graviditet. Neurologiske symptomer, feber, svær trombocytopeni, svær hæmolyse, Lavt Hb og Hct. Normale eller kun let forhøjede leverenzymer. Trombocyttransfusion kan forværre tilstanden.

Frisk frosset plasma og plasmapherese kan være livreddende.(72,73) Hemolytic uremic syndrome (HUS): Højt creatinin, de fleste opstår først post partum (95%)

Immune thrombocytopenic purpura (ITP):

Thrombocytopenisk purpura, BT og leverenzymer oftest normale

Exacerbation af Lupus

Erythematosus Disseminatus = Systemic Lupus Erythematosus (SLE):

Antiphospolipid syndrome (APS).

Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS).

Mange med SLE har hudforandringer, ledsymptomer og feber. I aktiv fase er der pancytopeni og positive anti-DNA titer

Mindre end 1% udvikler så kaldt katastrofe antifosfolipid syndrom (CAPS), som er karakteriseret ved akut thrombotisk mikoangiopathi i multiple organer (mindst 3) oftest nyrer, hjerte-lunger og CNS

Behandling: Korticosteroider, LMWH og lavdosis acetylsalicylsyre. (74- 76)

Plasmaferese

Der er utilstrækkelig evidens for at rekommandere plasmapherese ved HELLP. (2)

Plasmapherese er indiceret når TTP ikke kan udelukkes, (72,73) og kan overvejes ved refraktær HELLP (77,78) og ved Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS) (74)

(19)

Forlængelse af graviditeten

Ved HELLP er der ikke dokumentation for at forlængelse af graviditeten ud over 48 timer forbedrer barnets prognose (49). I enkelte tilfælde er der observeret spontan remission af sygdommen (79).

Morbiditet og mortalitet

Svær morbiditet ses med en frekvens på helt op til 45 %, specielt når HELLP opstår postpartum (9)(evidens III). De hyppigste komplikationer er DIC (21 %) og placenta løsning (16%). Den alvorligste komplikation er leverruptur (1 %), hvor både den maternelle og føtale mortalitet er > 50 %. Eklampsi er ofte associeret med HELLP syndrom.

Tilstanden kan forværres efter forløsningen og topper ofte 24-48 timer efter forløsningen (80). Tilstanden debuterer post-partum i 15-25 % af tilfældene.

Eklampsi

Rekommandation:

• Kramper og/eller koma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfor 4 uger post-partum hos patienter med tegn eller symptomer på præeklampsi. (5)

Behandling

• ABC (Airway, Breathing, Circulation) (5,81) (C) o Tilkald hjælp.

o Lejring i venstre sideleje.

o Fri luftvej, Ilt, vurder vejrtrækning, evt. tungeholder, evt. sugning i oropharynx.

o Bliv hos patienten, beskyt mod traumer.

o Etabler i.v. adgang.

• Intravenøs MgSO4 bolus 16 mmol = 4 g i.v. over 5 min. efterfulgt af kontinuerlig intravenøs MgSO4

infusion 4 mmol/time = 1 g/time i 24 timer efter sidste krampeanfald. (2) (A)

• Yderligere intravenøs MgSO4 bolus 8-16 mmol = 2-4 g i.v. over 5 min. ved tilbagevendende kramper. (2) (A)

• Hvis anfaldet ikke kan brydes med MgSO₄, intuberes patienten efter anæstesiindledning som angivet under generel anæstesi til sectio. (C)

• Antihypertensiv behandling ved BT > 150/100 mmHg. Mål Systolisk BT < 150, Diastolisk BT 80-100 mmHg (2) (C)

• Væskerestriktion: Total væsketilførsel (peroral + intravenøs) begrænses til max 80 ml/time eller 1 ml/kg/time. (21) (C)

• Laktatacidose efter generaliserede krampeanfald er selvlimiterende og kræver normalt ikke behandling med natriumbikarbonat med mindre forløsning er nært forestående. (21,82) (C)

Monitorering - udredning

• Kontinuerlig pulsoximetri (SpO2), Cardiotocografi (CTG) BT, timediurese.

• Kontroller syrebase status. Blodtype og forlig, Hb, thrombocytter, INR, KFNT, APTT, S-Na, S-K, S- Creatinin, S-LDH, S-ALAT. Gentag efter 6 timer.

• Cerebral CT/MR-scanning er indiceret ved debut > 48 timer post-partum, ved fokalneurologiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glascow coma scale score <8, eller ved atypisk præsentation (5,83,84).

• Den urolige, hvileløse patient ”restless eclamptic” som er uden neurologiske udfald, ikke hypoksisk eller hypokapnisk er ikke i behov af videre billeddiagnostisk udredning, men bør mistænkes for cerebralt ødem.

(20)

20

Differentialdiagnoser (5)

• Cerebral

o blødning o tumor, o aneurysme, o A-V malformation o angiom

o arteriel emboli eller thrombose o venøs thrombose

o vasculitisHypoxisk iskæmisk encephalopati eller posterior leukoencephalopati o hypertensiv encephalopati

o epilepsi

• Hypoglykæmi eller hyponatriæmi

• TTP Thrombotisk Thrombocytopenisk Purpura

• Antiphospholipid syndrome

Forløsning efter eklamptisk anfald

• Umiddelbart efter det eklamptiske anfald vil der ofte være føtal bradykardi. Dette er normalt ikke indikation for umiddelbar forløsning ved kejsersnit. (1,85) (C)

• Forløsning. (vaginal eller kejsersnit) planlægges indenfor 2-4 timer. Ved igangværende fødsel og

ukompliceret eklampsi (velbefindende patient, trombocytter > 100, stabilt BT, upåvirket CTG) accepteres dog forløsning indenfor 8 timer. Sectio kan udføres når moderen er stabil, magnesiumbehandling er etableret og der foreligger svar på blodprøver. (81) (C)

• Vedvarende føtal bradykardi eller sene decellerationer ud over 10-15 min efter krampeanfaldet kan være tegn på abruptio og intrauterin asfyksi og indicere akut forløsning. (5) (C)

MgSO

₄

krampeprofylakse ved præ-eklampsi

• MgSO4 er førstevalgs præparat til krampeprofylakse. (A).

• Diazepam eller phenytoin bør ikke anvendes. (A)

Indikation

MgSO₄ kan anvendes ved svær gestationel hypertension eller svær præeklampsi når fødsel kan forventes indenfor 24 timer. (2)

• Svær hypertension og proteinuri

• HELLP

• Let til moderat hypertension og proteinuri samt mindst en af følgende o Svær hovedpine

o Synsforstyrrelser

o Epigastriel smerte eller opkastning o Papilødem

o Clonus (3 ryk eller flere) o Ømhed over leveren

o Thrombocytfald til mindre end 100 x 10E9/l o Forhøjede leverenzymer ALT eller AST > 70 IU/l

Kontraindikation

• Absolut kontraindiceret ved myastenia gravis, myastent syndrom og ved levercoma med nyresvigt.

(21)

• Relativt kontraindiceret ved nyreinsufficiens (S-Creatinin > 300 µmol/l eller anuri). Kontinuerlig dialyse sidestilles med normal nyrefunktion.

Dispenseringsform

Til I.V. administration anvendes færdigblandet infusionsopløsning i 100 ml bags. (C)

• Koncentration: Magnesiumsulfat 0,2 mmol/ml ≈ 0,05 g/ml 100 ml indeholder:

20 mmol Magnesium =

4,93 g Magnesiumsulfatheptahydrat

Dosering

• Bolus

o MgSO4 16 mmol = 4 g i.v. over 5 min

• Vedligeholdelse

o Kontinuerlig i.v. MgSO₄ infusion 4 mmol/time = 1 g/time (20 ml/time af den færdigblandede infusionsopløsning i 100 ml bags) i 24 timer efter administration af bolus, forløsning og sidste krampeanfald.

o Infusionshastigheden halveres ved sløve patellarreflekser, respirationsfrekvens < 16/minut eller oliguri, <100 ml/4 timer.

o Infusionen stoppes ved bortfald af patellarreflekser, eller ved respirationsinsufficiens, SpO2 <

92%. Når patellarreflekserne atter er til stede og respirationen sufficient, fortsættes med halveret infusionshastighed

Monitorering

• SpO2 (kontinuerligt)

• Timediurese.

• Respirationsfrekvens (hver time)

• Patellar- eller biceps reflekser kontrolleres hver 4 time, ved oliguri dog hver time

• S-Mg++ måles kun ved mistanke om overdosering eller hvis reflekser og respiration ikke kan vurderes p.g.a. spinal/epidural anæstesi eller respiratorbehandling. Der tilstræbes serum koncentration på 2 - 3,5 mmol/l (normal = 0,7 - 1,2 mmol/l)

Antidot

• Calciumklorid (0,5 mmol/l) 5-10 ml i.v. eller Calcium Sandoz (0,22 mmol/ml) 10-20 ml i.v.

Dette ophæver også den krampehæmmende effekt.

(22)

22

Magnesiumsulfat – Doseringsskema.

Formulering af

magnesiumpræparat Pakning Koncentration Anvendelse Infusionshastighed

Magnesiumsulfat

(MgSO

₄

) 100 ml infusionspose 0,2 mmol/l = 0,05 g/ml Bolus og

vedligeholdelses infusion Se skema nedenfor

IV Bolus infusion

ved opstart af MgSO

4

behandling

IV

Vedligeholdelsesinfusion

Ekstra IV Bolus

ved kramper under MgSO

₄

infusion

Dosis

16 mmol = 4 gram over 5 minutter

4 mmol/time = 1 gram/time

8-16 mmol = 2-4 gram over 5 minutter Infusions-

hastighed

960 ml/time i 5 minutter

20 ml/time i 24 timer

efter bolus, forløsning og sidste krampeanfald

480-960 ml/time i 5 minutter

Ved mistanke om overdosering: Kontroller reflekser, halvér dosis eller seponér magnesium-droppet. Mål Plasma-magnesium ved mistanke om overdosering.

NB! Der er ikke for den enkelte patient sammenhæng mellem S-Mg⁺⁺ og bivirkninger/kramper. Ved bevarede normale reflekser er patienten ikke overdoseret.

Forventet P-Magnesium under behandling: 2,0-3,5 mmol/l (normal = 0,7-1,2 mmol/l). Plasma koncentrationer over 5 mmol/l kan medføre tab af reflekser.

Respirationsdepression forekommer ved P-Mg > 7 mmol/l stigende til respirationsstop samt kardielle blokfænomener P-Mg > 12 mmol/l Antidot: Calcium klorid 0,5 mmol/ml, 10 ml I.V

(23)

Baggrund:

Krampeprofylakse:

Magnesiumsulfat MgSO₄ er førstehåndspræparat til behandling af patienter med eklampsi (86-89) Evidens niveau 1.

Magnesiumsulfat reducerer risikoen for eklampsi hos patienter med præeklampsi. Magnesiumsulfat MgSO4 er førstehåndspræparat til krampeprofylakse hos patienter med præeklampsi (90,91). Evidensniveau 1b.

NNT for at hindre et eklamptisk anfald hos patienter med svær præeklampsi er 63 (95% CI 38-181). NNT for at hindre et eklamptisk anfald hos patienter med let til moderat præeklampsi er 10E9 (95% CI 72-225), (91). MAGPIE

undersøgelsen omfattede 10.141 patienter fra 33 lande. Mere end halvdelen af patienterne kom fra lande, hvor den perinatale mortalitet er over dobbelt så stor som i Danmark. Der indgik kun 1.560 patienter fra lande med en perinatal mortalitet, der er sammenlignelig med den danske. Spørgsmålet er derfor, i hvilken udstrækning resultaterne fra MAGPIE er repræsentative for danske patienter. Som helhed fandtes der ingen signifikant profylaktisk effekt af magnesium i lande med en lav perinatal mortalitet. Dette kan dog skyldes at flere patienter med truende præeklampsi i netop disse lande blev ekskluderet fra MAGPIE, idet krampeprofylakse med magnesiumsulfat allerede var en etableret behandling til patienter med truende eklampsi.

Der er enighed om at patienter, der har haft et eklamptisk anfald, skal behandles med magnesiumsulfat. Der er imidlertid ingen konsensus om indikationen for magnesiumsulfat til præeklampsi-patienter, der ikke har haft kramper.

Da den største risikoreduktion ses hos patienter, som både opfylder kriterierne for præeklampsi og truende eklampsi, (91) bør krampeprofylakse med magnesiumsulfat som minimum administreres til denne gruppe patienter.

Magnesiumprofylakse anbefales til alle med svær præ-eklampsi/eklampsi, men ikke rutinemæssig profylakse til patienter med let-moderat præeklampsi Det optimale starttidspunkt for MgSO4 til patienter med præ-eklampsi er ikke fastlagt. (92).

Der pågår aktuelt et multicenterstudie – LAMPET – Labetalol versus Magnesium Sulfate for the prevention of Eclampsia Trial. ClinicalTrials.gov Identifier NCT00293735. Baggrunden for dette studie er teorien om at eklampsi primært forårsages af cerebral hyperperfusion udløst af blodtryksstigningen og at cerebral vasospasme opstår sekundært til den cerebrale hyperperfusion. Modsat Calciumantagonister reducerer Labetalol blodtrykket uden samtidig at øge den cerebrale hyperperfusion. (93).

MgSO

₄

administration og dosering:

Magnesiumsulfat kan administreres enten intravenøst eller intramuskulært.

Doseringen for det intravenøse regimen i eklampsi multicenterstudiet ”the Collaborative Eclampsia Trial fra 1995” (89) var 4-5 g MgSO₄ iv over 5 min. efterfulgt af 1 g/time i 24 timer medens det for det intramuskulære regimen var 4 g iv over 5 min. plus 5 g i.m. i hver glutealmuskel efterfulgt af 5 g i.m hver 4. time

Doseringen for det intravenøse regimen i præ-eklampsi multicenterstudiet ”the MAGPIE Collaborative Trial Group fra 2002” (94) var 4 g MgSO4 iv over 10-15 min. efterfulgt af 1 g/time i 24 timer medens det for det intramuskulære regimen var 4 g iv over 5 min. plus 5 g i.m. i hver glutealmuskel efterfulgt af 5 g i.m hver 4. time.

I begge studier blev tilbagevendende kramper behandlet med MgSO4 2-4 g iv over 5 min.

Doseringen er arbitrært valgt og det intravenøse regimen stammer fra Zuspan et al. (95) medens det intramuskulære regimen stammer fra Pritchard et al. (96) Der er ikke evidens for at en højere dosering, i.e. 2 g/time, som anbefalet af BM Sibai (97), er mere effektiv.

NICE clinical guideline 107 (2) anbefaler det intravenøse regimen som anvendtes i ”the Collaborative Eclampsia Trial fra 1995” (89): MgSO4 i.v. bolus 4 g over 5 min efterfulgt a MgSO4 infusion 1 g/time i 24 timer. Kramper under MgSO4 infusion behandles med ekstra MgSO4 i.v. bolus 2-4 g over 5 min.

Den optimale varighed af magnesiumsulfatprofylakse er ikke undersøgt. Anbefalingen at fortsætte med

magnesiumsulfat infusion i 24 timer efter fødslen er derfor rent arbitrær. Der pågår et studie som sammenligner 12 og 24 timers behandling: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01408979

(24)

24 I et observationelt studie med 503 patienter er følgende kriterier blevet anvendt til at seponere infusion før 24 timer post-partum: Fravær af persisterende hovedpine, fravær af synsforstyrrelser, fravær af epigastrielle smerter, mere en halvdelen af post-partum blodtryksmålinger < 150/110 mmHg, ingen indikation for ekstra blodtryksmedicin indenfor de sidste 2 timer (indikation: systolisk BT ≥ 160 mmHg eller diastolisk BT ≥ 110 mmHg), og spontan diurese > 100 ml/time i ≥ 2 timer post-partum. Infusionen blev genstartet hvis blodtrykket steg til > 160/110 mmHg med samtidig forekomst af hovedpine eller synsforstyrrelser. Infusionen blev genstartet hos 7,6% af patienterne. Ingen fik kramper (98). I en randomiseret undersøgelse med inklusion af 98 patienter, hvor man sammenlignede 24 timers infusion med seponering af infusionen ved spontane diureser > 100 ml/time i over 2 konsekutive timer, fandtes der ingen forskel i kliniske eller laboratoriemæssige parametre (99). Ingen af studierne havde dog tilstrækkelig styrke til at afgøre om tidligere seponering end 24 timer post-partum øgede forekomsten af kramper.

Der er rapporteret flere utilsigtede hændelser med fejlblanding af infusionsopløsning og med frit indløb af MgSO₄ fra 500 ml bags. (100,101) Anvendelse af færdigblandede infusionsopløsninger i 100 ml bags mindsker sandsynligheden for såvel fejl dispensering som fejladministration.

Til IV administration anvendes færdigblandet infusionsopløsning i 100 ml bags.

Koncentration: Magnesiumsulfat 0,2 mmol/ml ≈ 0,05 g/ml 100 ml indeholder:

20 mmol Magnesium =

4,93 g Magnesiumsulfatheptahydrat

MgSO

₄

virkningsmekanisme:

Ætiologien til eklampsi og magnesiumsulfats virkningsmekanisme er fortsat uklar. Teoretisk kan magnesiumsulfat virke anticonvulsivt via cerebral vasodilatation, NMDA-receptor blokade og reduceret Ca²⁺-induceret celleskade ved iskæmi (102-106).

Frisætningen af von Willebrand faktor er øget ved HELLP og samtidig ses en formentlig konsumptionsbetinget reduktion af ADAM-TS13 aktiviteten. (ADAM-TS13 enzymet spalter ULVWF) (107) Magnesium hæmmer trombocytaggregationen, mindsker frigørelsen af Ultra Large von Willebrand Faktor (ULVWF) og øger effekten af ADAM-TS13. (108) Magnesiumsulfatinfusion vil således teoretisk have en gavnlig effekt på trombocytopenien, iskæmien og trombosetendensen ved HELLP. Dette er dog endnu ikke undersøgt i randomiserede studier, men omvendt er der et teoretisk grundlag for at forsætte magnesiuminfusion indtil trombocyttallet er sikkert stigende.

MgSO

₄

interaktion:

MgSO4 har en meget kraftig potenserende virkning på non-depolariserende muskel-relaksantia (109,110). Ved

anvendelse af non-depolariserende muskel-relaksantia bør den neuromuskulære transmission monitoreres. Der er risiko for recurarisering ved injektion af MgSO₄ efter fuld recovery/revertering af non-depolariserende neuromuskulær blokade (111). Der er ingen potenserende effekt på suxamethonium blok, hvor MgSO4 tværtimod har en antagonistisk effekt (112).

MgSO

₄

bivirkninger:

• Kvalme, opkastning, varmefølelse, flushing, kortvarigt blodtryksfald (113).

• Virker afslappende på uterus (tocolytisk) (114).

• Hæmmer de kompensatoriske mekanismer ved blødningsforårsaget hypovolæmi. (115)

• Passerer placentabarrieren. Reduceret variationsbredde på CTG (116). Udskilles langsomt hos den nyfødte.

• Symptomatisk hypocalcæmi (117).

• Respirationsdepression (91)

• Lungeødem (118).

MgSO

₄

komplikationer ved overdosering:

• Somnolens, dobbeltsyn, utydelig tale (113).

• Respirationsdepression. (113,119)

(25)

• Neuromuskulært blok. (109,111,112,120)

• Kardiale arythmier, ledningsforstyrrelser, hjertestop. (119,121)

MgSO

₄

kinetik:

Cirka 40% af plasmamagnesium er proteinbundet. Magnesium passerer hurtigt blod-hjernebarrieren med ekvillibrering indenfor 2-3 timer. (122)

Magnesium reabsorberes i de renale tubuli ved aktiv transport med et transportmaksimum lige over den normale plasmakoncentration på 1.1 mmol/l. Som konsekvens heraf er der ved normal diurese en hurtig udskillelse af overskydende magnesium. Eliminationshalveringstiden ved normal nyrefunktion af henholdsvis total magnesium og ioniseret magnesium er 707 ± 160 minutter vs. 313 ± 29 minutter (123).

MgSO

₄

monitorering:

Der findes ingen konsensus vedr. monitoreringsniveau under behandling med magnesium.

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists anbefaler regelmæssig kontrol af diurese, maternelle reflekser, respirationsfrekvens og iltmætning, men angiver intet om hyppigheden af ovennævnte kontroller (21).

Yorkshire gruppen foreskriver kontinuerlig pulsoximetri, timediurese, respirationsfrekvens hver time og dybe senereflekser. (124). von Dadelszen et al foreskriver ligeledes kontinuerlig pulsoximetri, timediurese, respirationsfrekvens hver time, dybe senereflekser hver 4. time og Glasgow coma score hver 4. time (6).

Patienterne i MAGPIE studiet blev monitoreret med timediurese og dybe senereflekser og respirationsfrekvens hver 30 minut. Måling af S-Mg²⁺ var ikke påkrævet i MAGPIE studiet(91).

Normal total S-Mg²⁺ er 0,75-1,0 mmol. Terapeutisk total S-Mg²⁺ angives oftest som 2-3,5 mmol/l (125). Der er imidlertid ingen videnskabelige undersøgelser, som har sammenholdt magnesiumkoncentration med risikoen for eklampsi og der er således ingen dokumentation for den angivne terapeutiske koncentration. Ioniseret magnesium, som er den aktive form, udgør kun ca. halvdelen af total-magnesium i serum. Der er dårlig korrelation mellem ioniseret magnesium og total magnesium i det terapeutiske område (123).

Pritchard angiver at patellarreflekserne forsvinder ved total S-Mg²⁺ > 4-5 mmol/l, respirationsdepression optræder ved S-Mg²⁺ > 5,5 mmol/l og at respirationsstop forekommer ved S-Mg²⁺ > 6,5 mmol/l (126).

MgSO

₄

versus MgCl

₂

:

Den farmakologiske effekt af MgCl2 er ikke i alle henseender identisk med effekten af MgSO4. MgCl2 er mindre vævstoxisk, har bedre farmakologiske egenskaber og er muligvis et bedre valg end MgSO4 (127). Erfaringsgrundlaget og de randomiserede studier vedrørende præ-eklampsi/eklampsi er dog næsten udelukkende baserede på MgSO4 (128).

Forløsning:

Umiddelbart efter det eklamptiske anfald vil der ofte være fosterbradykardi. Dette er normalt ikke indikation for umiddelbar forløsning ved kejsersnit (1,85). Et eklamptisk anfald udelukker ikke senere vaginal forløsning under krampeprofylakse med MgSO4 (126). Forløsning indenfor 2-4 timer efter krampeanfaldet anbefales, idet morbiditet og mortalitet øges ved længere forløsningsinterval. (81).

(26)

26

Anæstesi til sectio

Rekommandation:

Før anæstesi (og epidural analgesi)

• Patientens skal være stabiliseret inden indledning af anæstesi eller anlæggelse af epidural fødselsanalgesi.

• Blodtrykket skal være <150mmHg systolisk og < 100 mmHg diastolisk.

• Ved eklampsi og svær præ-eklampsi skal magnesiuminfusion være opstartet.

• Luftveje og intubationsforhold skal vurderes, specielt med henblik på hæmatom i tungen og ødem i ansigt, tunge, uvula, pharynx og larynx.

• Ved svær præ-eklampsi bør der foreligge blodprøvesvar på Hb, elektrolytter, thrombocyttal og INR

Anæstesivalg til sectio

• Regional anæstesi bør anvendes, medmindre der er kontraindikationer. (A)

• Spinal anæstesi er en hurtig og sikker anæstesimetode ved præ-eklampsi.

• Spinal anæstesi eller kombineret spinal-epidural anæstesi (CSE) er førstevalg til patienter, der ikke i forvejen har et epiduralkateter.

• Epidural anæstesi anvendes, når patienten har en velfungerende epidural analgesi.

• Generel anæstesi kan vælges ved grad 1 sectio, manglende/utilstrækkeligt anslag af regional anæstesi, påvirket bevidsthedsniveau, eller når der er kontraindikationer mod regional anæstesi.

Kontraindikationer mod regional anæstesi

• Ukorrigeret hypovolæmi pga pågående blødning.

• Påvirket koagulation eller DIC.

Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af spinal i relation til risiko for komplikationer ved at fravælge spinal:

Potentiel fordel af spinal

Normalværdier Comfort Morbidity Mortality

Trombocytter (150-300 x 10 ⁹/l) >100 x 10⁹/l >50 x 10⁹/l >30 x 10⁹/l

INR ( 0.9 - 1.2) <1.4 <1.8 <2.2

Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af epiduralkateter i relation til risiko for komplikationer ved at fravælge epiduralkateter:

Potentiel fordel af epidural

Normalværdier Comfort Morbidity Mortality

Trombocytter (150-300 x 10⁹/l) >100 x 10⁹/l >80 x 10⁹/l >50 x 10⁹/l

INR ( 0.9 - 1.2) <1.2 <1.6 <1,8

• Ved ustabile tilstande bør blodprøverne (trombocytterne) ikke være over 3 timer gamle. (C)

• Ved lave trombocyttal, hvor regional anæstesi skønnes indiceret (f.eks. hvor intubation skønnes vanskelig) bør ren spinal anæstesi foretrækkes og epiduralkateter undlades. (C)

(27)

Regional anæstesi:

• Præoperativ intravenøs volumenload (pre-load) rekommanderes ikke generelt, se afsnit om væskebehandling. (C)

• Under blokadens anslag gives 500-1000 ml NaCl eller Ringer (co-load). Udover erstatning for blodtab, bør der maximalt gives 1000 ml NaCl i forbindelse anæstesi og operation. (C)

• Anæstesien i øvrigt: Se DASAIM rekommandation: Anæstesi til kejsersnit, 2007.

Generel anæstesi:

• Der bør vælges mindre trakealtube end normalt for størrelse og vægt. (B)

• Hjælp og utensilier for håndtering af vanskelig intubation skal være til stede. (C)

• Afhængig af luftvejsvurderingen bør vågen fiberoptisk intubation overvejes.

• Perioperativ blodtryksstigning, som øger risikoen for cerebral blødning, cerebralt ødem og lungeødem, skal så vidt muligt undgås. (C)

• Hvis blodtrykket er > 150/100 mmHg gives Trandate® (labetalol) i refrakte doser à 5-10 mg med 2 minutters interval indtil BT er < 150/100 mmHg, eller indtil der er givet 1 mg/kg. (B)

• For at modvirke blodtryksstigning ved intubation gives Rapifen® (Alfentanil) 15-30 µg/kg i.v. (1-2 mg til 70 kg patient) eller Ultiva® (Remifentanil 1 µg/kg) umiddelbart før anæstesiindledningen.

Alternativt gives Rapifen® (Alfentanil) 7,5-15 µg/kg i.v. efterfulgt af magnesiumsulfat 30 mg/kg givet i.v.

over 1 minut. (A)

Pædiater/jordemoder informeres om at der er givet opioid før barnets fødsel.

• Anæstesiindledning med Thiomebumal 5-6 mg/kg. (A)

• Suxamethonium kan anvendes i sædvanlig dosering (1-1,5 mg/kg). (A)

• Under pågående magnesiuminfusion skal non-depolariserende blokkere gives i reduceret dosis (75% af sædvanlig dosis) og under neuromuskulær monitorering, idet magnesium potentierer effekten af alle non- depolariserende neuromuskulære blokkere. (B)

Cave risiko for re-kurarisering ved postoperativ opstart af behandling med magnesium, hvis patienten har været relakseret med non-depolariserende blokkere.

• God analgesi skal sikres inden vækning.

• Anæstesien i øvrigt: Se DASAIM rekommandation: Anæstesi til kejsersnit, 2007.

Væskestatus og blodtab:

• Peroperativt tilstræbes 0-balance, mens der postoperativt sigtes mod et væsketab, se afsnit om væskebehandling.

• Der gives højst 1000 ml NaCl peroperativt. Herefter korrigeres med volumenexpander (Voluven). Ved blødning gives SAG-M og FFP efter sædvanlige kriterier.

Blodtryksregulering:

• Målet under anæstesien er uændret BT eller et mindre fald.

• Hypotension: Ved middelblodtryk (MAP) < 100 mmHg eller fald i MAP på > 20 % korrigeres med efedrin i.v. i doser á 5–10 mg

Metaoxdrin anvendes ved utilstrækkelig effekt af efedrin.

• Hypertension: Systolisk BT > 150 mmHg og/eller diastolisk BT > 100 mmHg eller stigning i MAP på mere end 20 % af udgangsværdien skal behandles når som helst under forløbet.

Ved blodtryksstigning trods adækvat anæstesi kan der gives Trandate® (Labetalol) i.v. 10 mg ad gangen, se afsnit om hypertension. (B)

Uterotonika:

• Syntocinon® skal gives langsomt (max 1 IE/minut) idet hurtig indgift kan give massivt blodtryksfald. (A)

• Methergin® er kontraindiceret ved præ-eklampsi. (A)