PRÆEKLAMPSI / EKLAMPSI

(1)

PRÆEKLAMPSI / EKLAMPSI

EN KLINISK GUIDELINE

OBSTETRISK ANÆSTESIUDVALG

DASAIM

Vejledningen erstatter vejledningen af september 2012: ”Præeklampsi/eklampsi”

Forfattere til 2012 udgaven: HS Helbo Hansen, Odense Universitetshospital; Ulla Bang, Århus Universitetshospital, Skejby; Eva Weitling, Kolding Sygehus; Désirée Rosenborg, Hvidovre Hospital; Charlotte Albrechtsen, Rigshospitalet; Lars Møller Pedersen, Hvidovre Hospital; Anja Ulrike Mitchell; Herlev Hospital

2016 Vejledningen er revideret af Obstetrisk Anæstesiudvalg under DASAIM.

Deepti Jain Århus Universitetshospital, Skejby

Eva Weitling Kolding Sygehus

Lars Møller Pedersen Hvidovre Hospital

Lone Fuhrmann Herlev Hospital

Kim Lindelof Roskilde Sygehus

Bjørn Mygil Odense Universitets Hospital

Kim Ekelund Rigshospitalet

Charlote Albrectsen Rigshospitalet

(2)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 2

Indhold

INDHOLD ... 2

INDLEDNING ... 4

DEFINITION AF BEGREBER ... 4

ESSENTIEL HYPERTENSION: ... 4

GESTATIONEL HYPERTENSION: ... 4

PRÆEKLAMPSI: ... 4

SVÆR PRÆEKLAMPSI: ... 5

EKLAMPSI: ... 5

AD.HYPERTENSION ... 5

AD.PROTEIN ... 5

ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING ... 6

REKOMMANDATION: ... 6

Ante- og intra-partum antihypertensiv behandling ... 6

Skema for antihypertensiv behandling: ... 7

Postpartum antihypertensiv behandling ... 8

BAGGRUND: ... 9

Definitioner ... 9

Antihypertensiv behandling ... 9

Valg af medikamentel behandling: ... 9

Labetalol ... 9

Nifedipin ... 9

Hydralazin ... 10

Konklusion ... 10

MONITORERING AF PATIENTER MED SVÆR PRÆEKLAMPSI/EKLAMPSI ... 11

Ante partum monitorering: ... 11

Peri partum monitorering: ... 11

Post partum monitorering: ... 11

BAGGRUND: ... 11

Observation af patienter ... 12

VÆSKEBEHANDLING ... 14

Ante partum væskebehandling: ... 14

Peri partum væskebehandling: ... 14

Post partum væskebehandling: ... 14

BAGGRUND: ... 14

FORLØSNING ... 15

POSTPARTUM HÅNDTERING VED SVÆR PRÆEKLAMPSI ... 15

HELLP ... 15

DEFINITIONER: ... 15

HELLP: ... 15

Partiel HELLP: ... 16

Kliniske tegn: ... 16

BEHANDLING VED HELLP SYNDROM ... 16

Differentialdiagnoser: ... 16

BAGGRUND: ... 17

Prevalæns ... 17

Definition og diagnose ... 17

Patofysiologi ... 17

Klassifikation: ... 17

(3)

Klinik ... 17

Behandling ... 17

Kortikosteroider ... 17

Trombocyttransfusion ... 18

Plasmaferese ... 18

Differentialdiagnoser ... 18

Forlængelse af graviditeten ... 18

Morbiditet og mortalitet ... 18

EKLAMPSI ... 19

Definition ... 19

Behandling ... 19

Monitorering - udredning ... 19

Differentialdiagnoser (5) ... 19

Forløsning efter eklamptisk anfald ... 20

MGSO₄KRAMPEPROFYLAKSE VED PRÆ-EKLAMPSI ... 20

MAGNESIUMSULFAT –DOSERINGSSKEMA. ... 22

BAGGRUND: ... 23

Krampeprofylakse: ... 23

MgSO₄ administration og dosering: ... 23

MgSO4 virkningsmekanisme: ... 24

MgSO4 interaktion: ... 24

MgSO4 bivirkninger: ... 24

MgSO₄ komplikationer ved overdosering: ... 24

MgSO₄ kinetik: ... 24

MgSO4 monitorering: ... 24

Forløsning: ... 25

ANÆSTESI TIL SECTIO ... 26

Før anæstesi ... 26

Anæstesivalg til sectio - Se DASAIM rekommandation: Anæstesi til kejsersnit, 2014 ... 26

BAGGRUND: ... 27

Anæstesivalg: ... 27

Koagulationsforstyrrelser: ... 28

Regional anæstesi til sectio: ... 28

Regional anæstesi ved eklampsi: ... 28

Kombineret spinal/epidural (CSE) anæstesi: ... 28

Epidural anæstesi: ... 28

Generel Anæstesi: ... 28

Uterotonika ... 29

EPIDURAL ANALGESI TIL VAGINAL FORLØSNING ... 30

REKOMMENDATION: ... 30

BAGGRUND: ... 30

POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING ... 30

BAGGRUND: ... 30

INTENSIV OVERVÅGNING ... 31

APPENDIX ... 32

CATEGORIES OF EVIDENCE. ... 32

STRENGTH OF RECOMMENDATIONS. ... 32

REFERENCER ... 33

(4)

Indledning

Vejledningen er udarbejdet og revideret på baggrund af litteraturstudier og i overensstemmelse med nyere, nationale og internationale guidelines. Definitioner og behandlingsprincipper svarer i hovedtræk til følgende guidelines: DSOG Hypertension og præeklampsi (1) ACOG Hypertension in Pregnancy 2013(2), NICE Clinical Guideline 2010 (opdateret 2015), hypertension in pregnancy: diagnosis and management, (3) CEMACH 2011, (4) samt SOGC Clinical practice guideline No307 2014. (5)

Definition af begreber

Der findes en række hypertensive tilstande hos gravide. Disse kan være kombineret med proteinuri. Desuden findes en række tilstande, som anses for at indgå i samme sygdomskompleks, f.eks. HELLP-syndrom, men hvor der ikke nødvendigvis forekommer hypertension. Isolerede ødemer anses ikke for at være en del af sygdomskomplekset.

Essentiel hypertension:

Hypertension tidligt i graviditeten (< uge 20) eller forud for graviditeten.

Gestationel hypertension:

Hypertension uden proteinuri optrædende efter 20. uge hos en forud rask gravid.

Præeklampsi:

Defineret ved:

Hypertension:

-‐ ≥ 140 mmHg systolisk og/eller ≥ 90 mmHg diastolisk ved to lejligheder med mindst 4 timers mellemrum efter 20. uge hos en kvinde med tidligere normalt blodtryk.

Ved blodtryk ≥ 160 mmHg systolisk og/eller ≥ 110 mmHg diastolisk kan hypertension bekræftes indenfor et kortere interval (min) for at facilitere rettidig og relevant anti-hypertensiv behandling.

MED proteinuri:

-‐ Døgnudskillelse (protein) ≥ 300 mg. (Normalområde < 30 mg/døgn) -‐ Spoturin, albuminudskillelse ≥ 200 mg/L (Normalområde < 20 mg/L) -‐ Spoturin, albumin/creatinin ratio ≥ 300 mg/g (Normalområde < 30 mg/g).

-‐ Spoturi, protein/creatinin ratio ≥ 30 mg/mmol (Normalområde < 3 mg/mmol) -‐ Steril midtstråle urinstix ≥ +1 for protein.

UDEN proteinuri: Nytilkommen hypertension med én af følgende nytilkomne tilstande -‐ Thrombocytopeni: Mindre end 100 x 10⁹/l.

-‐ Renal insufficiens: Serum kreatinin konc. større end 100 µmol/L eller en fordobling af serum kreatinin konc. i forhold til normalområdet for gestations alderen, når der ikke er tilstedeværelse af anden nyresygdom

-‐ Nedsat lever funktion: Forhøjede blod konc. af lever transaminaser til det dobbelte af normal konc.

-‐ Lungeødem

-‐ Cerebrale- eller visuelle symptomer: Alm. let hovedpine alene er ikke nok. Såfremt hovedpine betragtes som cerebralt symptom, bør der være tale om svær hovedpine (ofte frontal) og man bør gøre en indsats for at udelukke forekomst af spændings-hovedpine. Der skal være tale om fx ændret eller sløret sensorium som ”osteklokke”-fornemmelse, eller at ”man er ved siden af sig selv” eller fokale neurologiske udfald,

(5)

absencer, synkope, hyperrefleksi, fokale eller generaliserede kramper eller synsforstyrrelser som flimmerskotomer og nedsat syn.

-‐ Utero-placental dysfunktion: IUGR sv.t en UL-estimeret vægt mindre end 15 % dvs mindre end 10 percentilen

-‐ HELLP: Hemolysis, Elevated Liverenzymes, Low Platelets (se under

HELLP

)

Præeklampsi "overbygget" på kronisk essentiel hypertension: Proteinuri og blodtryksstigning hos en kvinde med bestående hypertension

Svær præeklampsi:

BT ≥ 160 mmHg systolisk og/eller ≥ 110 mmHg diastolisk og/eller forekomst af subjektive symptomer og abnorme laboratoriefund som følge af organpåvirkning:

-‐ CNS: Hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (eklampsi) -‐ Kredsløb: Dyspnoe, trykken for brystet (lungestase, lungeødem) -‐ Lever: Smerter i epigastriet, opkastninger

Påvirket paraklinik:

-‐ Lever: Udtalt forhøjede leverenzymer (ASAT/ALAT > 70 U/L), s-bilirubin forhøjet -‐ Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, svær proteinuri > 3 g/24 timer, S-Urat > 45

mmol/L, S-Kreatinin > 110 µmol/L

-‐ Koagulation: Trombocytter < 100 x 10⁹/L, dissemineret intravaskulær koagulation (APTT >1,5 x udgangsværdien, AT < 70), hæmolyse, (LDH >600 U/L og/eller haptoglobin <0,3 g/l = <3 µmol/l).

-‐ HELLP: Hemolysis, Elevated Liverenzymes (ALAT/ASAT > 100 U/L ), Low Platelets (<100x10⁹/L). (se under HELLP⁾

En biokemisk parameter, der isoleret fremkommer patologisk og ikke ledsages af andre symptomer eller tegn på svær præeklampsi, skal vurderes med varsomhed, og ikke nødvendigvis føre til eksempelvis akut forløsning

Eklampsi:

Kramper og/eller koma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfor 4 uger post-partum hos patienter med tegn eller symptomer på præeklampsi (6)

Ad. Hypertension

-‐ BT ≥ 140 mm Hg systolisk og/eller 90 mm Hg diastolisk.

Før målingerne bør kvinden have været i hvile i 5 min. Der måles mindst to blodtryk ved værdier ≥ 140/90 mm Hg. Gennemsnittet af de to sidste målinger anvendes. Hvis blodtrykkene afviger mere end 5 mmHg fra hinanden foretages flere målinger.

Ad. Protein

-‐ Døgnurinopsamling kun på speciel indikationved mistanke om tilgrundliggende nyrelidelse -‐ Spor skyldes forurening og IKKE proteinuri og giver ikke anledning til udredning eller behandling -‐ Proteinuri før uge 20 kan skyldes kronisk nyrelidelse og bør udredes.

-‐ Ved manifestproteinuri udgør albumin ca 60 % af totalprotein

-‐ Døgnudskillelsen af protein angivet i mg opnås ved at gange ratio med 10, da kreatininudskillelsen/døgner ca 10 mmol/døgn og konstant. Således svarer en protein/kreatinin ratio på 30 mg/mmol til døgn

proteinudskillelse på ca 300 mg.

-‐ Albumin angivet i mikromol kan omregnes til gram ved at dividere med 15.

(6)

Antihypertensiv behandling Rekommandation:

Ante- og intra-partum antihypertensiv behandling

-‐ Behandlingen afhænger af graden af hypertension, uanset om det er kronisk hypertension, gestationel hypertension eller præeklampsi

-‐ For kvinden i aktiv fødsel, kan den medicinske antihypertensive behandling med fordel suppleres med epidural analgesi

-‐ Peroral antihypertensiv behandling fortrækkes for at undgå pludselig, drastisk blodtryksfald

Behandlingsmål

-‐ Standse blodtryksstigning og foretage en langsom reduktion i blodtrykket til systolisk BT<150 og diastolisk BT mellem (80)90-100 (B/C)

(7)

Skema for antihypertensiv behandling:

Akut behandling Vedligeholdelsesbehandling

Let hypertension

BT: 140/90 til 149/99 mmHg

Ingen antihypertensiv behandling

Moderat hypertension BT: 150/100 til 159/109 mmHg

Ikke nødvendig medmindre symptomatisk pt.

Tabl. Methyldopa (Aldomet®) 250-500 mg x 3-4 p.o

eller:

Tabl. Labetalol (Trandate®) 100-200 mg x 3-4 p.o.

Gives evt. i kombination BT måles mindst 4 gange dagligt Svær hypertension

BT: 160/110 til 180/115 mmHg

Tabl. Labetalol (Trandate®) 200 mg p.o.

Hvis BT > 160/110 mmHg efter 30 min, indledes i.v. behandling:

Første dosis: Inj. Trandate 5-10 mg i.v.

Derefter 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg med 10 minutters interval; max dosis 220 mg/døgn

Hvis BT > 160/110 mmHg 90 min efter første dosis Trandate suppleres med:

Tabl. Nifedipin: Første dosis 10 mg p.o.

kan gentages med 30 min interval; max dosis 60 mg

Tabl. Labetalol (Trandate®) 200-400 mg x 4 p.o.

Evt. Suppleret med:

Tabl. Methyldopa (Aldromet) 250-500 mg x 3-4 p.o.

Og

ved BT > 160/110 mmHg suppleres med tabl. Nifedipin (Adalat®)

10-20 mg p.o. max 2 gange per time evt. suppleret med:

Tabl. Methyldopa (Aldomet®) 250-500 mg x 3-4 p.o.

og/eller:

Tabl. Nifedipin depottabl. (Adalat®).

20-120 mg x 1 p.o.

Hypertensiv krise

BT 180/115 mmHg eller højere

Indikation for akut reduktion af blodtrykket. indenfor 1 time BT måles mindst hvert 5 minut indtil BT < 160/110 mmHg Kontinuerlig invasiv blodtryksmåling er ofte indiceret Der startes direkte med iv Labetalol (Trandate®) 5-10 mg i.v.

Derefter 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg og 80 mg med 5 minutters intervaller Ved manglende effekt eller kontraindikation for Labetalol (Trandate): Nepresol (Hydralazin) i.v., 6,25 mg i.v.

Methyldopa (Aldromet): Hæmmer den normale produktion af noradrenalin, men først og fremmest decarboxyleres methyldopa til methylnoradrenalin, der er en potent central α-receptoragonist. Herved nedsættes den sympatiske tonus væsentligt. Virkningen er væsentligst central. Der kan først forventes effekt af Methyldopa efter ca. et døgn.

Labetolol (Trandate) : Adrenergt α- og β-receptorblokerende middel uden egenstimulerende ("intrinsic") sympatomimetisk virkning. Er ikke β1-selektivt, hvorfor det har en vis bronkokonstriktorisk virkning.

Nifedipin (Adelat): Calciumantagonist (gruppe II) med overvejende kardilatation af perifere og koronare arterier og vener. Hjertets ledningssystem og muskelcellerne i såvel hjerte som blodkar er følsomme for ændringer i den

intracellulære calciumkoncentration. Hæmning af calciuminfluks udløser således både nedsat hjertemuskelkontraktion og blodtryksreduktion på grund af nedsat perifer modstand.

(8)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 8 Hydralazin (Nepresol): Væsentligst en direkte hæmmende virkning på arteriolemuskulaturens tonus. Den præcise mekanisme for denne vasodiltation er ukendt.

I sjældne tilfælde anvendes

• I.V. Infusion Labetalol (Trandate®): Ufortyndet Labetalol (Trandate®) 5 mg/ml i 50 ml sprøjte. Start med 4 ml/time. Infusionshastigheden fordobles med 30 min interval til ønsket effekt eller til max max. 32 ml/time (160 mg/time)

• Hydralazin (Nepresol®): 5-6,25 mg i.v.

Hydralazin (Nepresol®) kan gentages med 20-30 minutters intervaller op til max dosis 32 mg Ved terapisvigt af ovenstående kan anvendes:

• I.V. Infusion Natriumnitroprussid (Nipride®): Nedsætter perifer modstand og det venøse tilbageløb, reducere herved både preload og afterload. Kræver invasiv BT monitorering. Initial infusionshastighed 0,15 µg/kg/min. Følsomheden for nitroprussid er øget hos patienter med præ-eklampsi. Paradoksalt fald i maternel HR ses ofte (reduceret sinoaortic baroreceptor følsomhed). Pludselig maternel hypotension er set ved doser så lave som 0,3 µg/kg/min

Antidot

• Inj. Efedrin 5-10 mg i.v. p.n. ved utilsigtet for kraftigt blodtryksfald med påvirket hjertefrekvens hos foster.

Postpartum antihypertensiv behandling

Opvågnings- og Intensivafsnit:

• BT bør post-partum ikke overstige 150/100 mmHg (B)

• Mål: systolisk BT < 150 diastolisk BT 80-90 mmHg

Inden for de første 6-12 timer post-partum kan det være indiceret at supplere med :

• Labetalol (Trandate®) 20-200 mg i.v. (B)

• og/eller Hydralazin (Nepresol®) 6,25 mg i.v. (B)

• Captopril, som er kontraindiceret under graviditeten, kan anvendes efter fødslen, også til ammende. (B) Den perorale antihypertensive behandling skal fortsætte efter fødslen:

Følgende antihypertensiva kan anvendes postpartum: Labetalol, nifedipine, captopril.

• Tabl. Labetalol (Trandate®). Dosis: 100-300 mg x 2-4 p.o. (B)

• Tabl. Nifedipin depottabl. (Adalat®). Dosis: 20-120 mg x 1 p.o. (B)

• Tabl. Captopril. Dosis: 25 mg x 1-2 p.o. (B)

Barselsafsnittet: Der henvises til DSOGs guideline om præeklampsi

(9)

Baggrund:

Definitioner

Definitionerne er i overensstemmelse med DSOG (1) Antihypertensiv behandling

Der er konsensus om at undlade behandling af gravide ved BT <150/100 mmHg, idet studier har vist en mulig risiko for væksthæmning og ingen bedring af maternel outcome. (3,7)

Der er derimod konsensus om at behandle moderat hypertension. Ifølge guidelines fra NICE (2010) (revideret 2015 uden ændringer i rekommandationer) og CEMACH (2011) er der indikation for akut antihypertensiv behandling ved BT

≥ 150 mmHg systolisk og /eller diastolisk BT ≥ 100 mmHg. (3,4)

Cerebral hæmorrhagi er den hyppigste årsag til maternel død ved præeklampsi og eklampsi (8). Der er i de seneste år kommet fokus på relationen mellem det systoliske blodtryk og risikoen for intracerebral katastrofe. I et studium fra 2005 undersøgte man sammenhængen mellem blodtryk og intracerebral hæmorrhagi hos kvinder med præeklampsi. Af de kvinder, der fik hæmorrhagi, havde 100 % systolisk blodtryk > 155 mmHg, mens kun 12,5 % havde diastolisk blodtryk > 110 mmHg. (9)

Udover at forårsage cerebrale skader udgør svært forhøjet blodtryk en risiko for nyre-og leversvigt, retinaforandringer og lungestase, og for barnet risiko for nedsat placentaperfusion og placentaløsning. (10)

Præeklampsi er en indikation for epidural analgesi ved vaginal fødsel, med mindre der er kontraindikationer.

Epidural analgesi bedrer den maternelle hæmodynamiske kontrol, og den føto-placentale gennemblødning. Derudover undgås risikoen for anæstesiologiske komplikationer ved generel anæstesi, idet sectio kan foretages i top-up af epiduralen. (11)

Svær hypertension indicerer derfor behandling og indlæggelse. Behandlingen bør tilstræbe en gradvis reduktion af blodtrykket, idet et drastisk blodtryksfald kan medføre en nedsat perfusion af cerebrum, nyrer og det uteroplacentare kredsløb. (1) Derfor fortrækkes oral antihypertensiv behandling. Maternel hypotension udgør en særlig risiko hos kvinder med svær præeklampsi p.g.a. nedsat intravaskulært volumen. (12)

Valg af medikamentel behandling:

Ifølge det seneste Cochrane review (Duley) er der ikke evidens for at fremhæve et antihypertensivum frem for et andet til akut behandling af svær hypertension under graviditet. (12) Fireogtyve studier (3573 kvinder) indgik i review’et, der omfattede i alt15 forskellige sammenligninger af et antihypertensivum med et andet. Der blev ikke fundet evident forskel mellem de undersøgte behandlinger. På grund af bivirkninger eller andre ulemper fraråder forfatterne følgende antihypertensiva: magnesium sulfat (skønt dette er indiceret som profylakse mod eklampsi), højdosis diazoxid, ketanserin, nimodipine og chlorpromazin. En anden metaanalyse har sammenlignet effekten af hydralazin med de øvrige, hyppigst anvendte antihypertensiva til akut behandling af svær hypertension. (13) Af 21 randomiserede studier sammenlignede 8 hydralazin med nifedipin og 5 med labetalol. Resultaterne tyder på en mere effektiv

blodtryksreduktion efter hydralazin sammenlignet med labetalol, og en større effekt af nifedipin sammenlignet med hydralazin, men forskellene var ikke signifikante. Hydralazin var forbundet med flere tilfælde af maternel hypotension (13 studier), sectio (14 studier), abruptio placenta (5 studier), oliguri (3 studier), påvirket FHR (12 studier) og lave Apgar scores ved 1 minut (3 studier). Sammenlignet med labetalol var hydralazin forbundet med flere maternelle bivirkninger (12 studier) men med mindre neonatal bradycardi. På trods af den utilstrækkelige styrke af data er konklusionen af metaanalysen, at der ikke synes at være grundlag for at bibeholde hydralazin som first-line behandling af svær hypertension.

Labetalol

Labetalol, en α-β-adrenerg blokker, har mange steder erstattet hydralazin som førstevalg i behandlingen af svær hypertension ved præeklampsi. Labetalol kan administreres både i.v. og peroralt. Labetalol har færre maternelle bivirkninger end hydralazin. Endvidere kan labetalol reducere det intracerebrale perfusionstryk uden samtidig at medføre overperfusion af cerebrum, hvilket kan ses ved andre vasodilatorer. (14) (evidens 1b). Der er beskrevet tilfælde af forbigående neonatal bradycardi i forbindelse med i.v. Labetalol. (15-17)

Nifedipin

Nifedipin er i flere studier vist at være mere effektivt end henholdsvis methyldopa og hydralazin til blodtrykskontrol, og nifedipin øger tillige urinproduktionen såvel præ- som postpartum. (18) (evidens 1b). Endvidere bevirker nifedipin,

(10)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 10 sammenlignet med methyldopa, en signifikant øgning af det uteroplacentare blood flow og en øget føtal vækst efter flere ugers behandling. (19)

I en randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af nifedipine og labetalol blev de to præparater fundet ligeværdige med hensyn til blodtrykskontrol, men nifedipin bevirkede samtidig en signifikant øgning af cardiac index og et fald i den perifere modstand, hvilket ikke sås efter labetalol. (20) (evidens 1b). Øgning af cardiac output og oxygentransport kan mindske organskader hos kritisk syge patienter.

Hydralazin

Hydralazin er ikke længere registreret i DK, men kan anvendes på licens.

Konklusion

Ved metaanalyser er der ikke fundet nogen sikker forskel i effekten af de antihypertensiva, der hyppigst anvendes til behandling af svær hypertension: labetalol, nifedipin og hydralazin. De er alle effektive til blodtrykskontrol, men flere undersøgelser tyder på en mere gunstig effekt af nifedipin på nyrefunktion/urinproduktion, cardiac output og

placentakredsløb, og en mere gunstig effekt af labetalol på det cerebrale perfusionstryk. Af disse grunde anbefales såvel nifedipin og labetalol som førstevalgs præparater ved behandling af svær hypertension/præeklampsi.

(11)

Monitorering af patienter med svær præeklampsi/eklampsi Rekommandation:

Ante partum monitorering:

Omfanget og hyppigheden af monitoreringen afgøres af de initiale observationer og det kliniske forløb.

Moderen: Kredsløb: BT (x 3 daglig) og puls eventuelt Ekkokardiografi

Respiration: Respirationsfrekvens og pulsoximetri (hos patienter med dyspnø/tachypnø) Leverfunktion: ALAT, ASAT, bilirubin, LDH (ved påvirkede levertal tages: haptoglobin og

retikulocytter (OBS hæmolyse)) Nyrefunktion Diureser, væskebalance

S-creatinin, elektrolytter, urat

Urinstix (x 1 daglig) (døgnurinopsamling kun ved mistanke om

tilgrundliggende nyresygdom og efter konf. med intern mediciner/nefrolog) Koagulation: Trombocytter (ved TRC < 100 suppleres med: Antitrombin, INR, APTT,

fibrinogen, D-dimer, PP (Koag fakt 2, 7, 9, 10)) Hvis disse er abnorme: Se under HELLP Neurologi: Cerebral tilstand, synsforstyrrelser

Senereflekser. Se også under MgSO4 behandling

Fosteret: NST-CTG CTG x 1-2 daglig

Doppler-flow

Biofysisk profil (ultralydsvurdering af føtal aktivitet og fostervandsmængde)

Peri partum monitorering:

Ved forløsning uden anæstesiologisk medvirken: Som ante partum Ved vaginal forløsning med føde-epidural Som ante partum

Ved sectio i regional anæstesi: DASAIMs basismonitorering:

SpO2, NIBP, EKG og timediurese

Ved sectio i universel anæstesi

DASAIMs basismonitorering:

SpO2, NIBP, EKG, ETCO2,

FiO2, NMT, luftvejstryk og timediurese

Invasiv blodtryksmonitorering bør overvejes ved ustabil hypertension, akut hypertensiv krise, når NIBP-måling er vanskelig (obesitas), samt ved behov for hyppig blodprøvetagning (HELLP).

Brug af centralt venekateter (CVK) eller pulmonalarteriekateter er almindeligvis ikke indiceret. (21) Ekkokardiografi kan være af værdi. (22)

Post partum monitorering:

Fortsat tæt monitorering som ante- og peri-partum, indtil der er tegn på forbedring af kliniske og biokemiske parametre.

Baggrund:

Formålet med ante-partum monitorering er at observere eventuel progression af tilstanden for at kunne forebygge maternelle komplikationer og for at sikre den føtale trivsel. (3) Undersøgelser har vist, at indføring af standardiserede overvågningsprogrammer for gravide med præeklampsi kan nedsætte maternel morbiditet og mortalitet signifikant pga

(12)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 12 øget behandlingsintensitet med antihypertensiva, corticosteroider og magnesium. Tiden for indlæggelse til forløsning øgedes samtidig med tendens til forbedret neonatal outcome, der dog ikke var signifikant (23) (Evidens 1b).

Observation af patienter

Der er i de senere år udviklet et scoringssystem, Early Warning Scores (EWS); som kan afsløre udviklingen af livstruende symptomer hos risikopatienter uanset om patienten ligger på stamafdeling eller afdeling med højere monitoreringskapacitet. Scoringsystemet sikrer, at et defineret score udløser handling f.eks lægetilkald, som kan tilpasses den enkelte institution. (24,25) I England har nogle institutioner modificeret scoringssystemet til obstetriske patienter, MEOWS, Modified Early Obstetric Warning Scoring system, for tidligt at kunne diagnosticere livstruende tilstande hos den obstetriske patient og handle rettidigt herpå. (26,27)

Nedenstående observationsskema er et eksempel på early warning scores for den præeklamptiske patient. Kontinuerlige observationer afslører, når enkelte parametre hos patientens forværres, således at terapi kan rettes mod enkelte

symptomer, og dermed kan hindre, at patienten når en livstruende tilstand. Eksempelvis O2 –tilskud ved faldende saturation, antihypertensiv behandling ved stigende BT etc.

Early warning scores bør foregå på alle afdelinger og medføre hurtig medicinsk indsats og vurdering af, om patienten kan forblive på stamafdeling eller kræver overflytning til intensiv behandling.

I henhold til observationer rekommanderes at sygeplejerske/jordemoder tilkalder læge hvis patienten scorer en værdi der ligger i det røde område eller 2 i det gule område, se nedenstående skema.

(13)

Obstetrisk Early Warning Score - observationsskema (modificeret fra Aberdeen Maternity Hospital) Læge kontaktes ved 1 kryds i rødt (skraveret) område eller 2 krydser i gult (gråt) område

Dato Klokken

Respirations frekvens

>30 21-30 11-20 0-10

Saturation 96-100%

<95%

O2 tilskud l/min

Temperatur

----39 ---- ----38---- ----37---- ----36---- ----35----

Puls

---170---- ---160---- ---150---- ---140---- ---130---- ---120---- ---110---- ---100---- ----90---- ----80---- ----70---- ----60---- ----50---- ----40----

Systolisk BT

---200---- ---190---- ---180---- ---170---- ---160---- ---150---- ---140---- ---130---- ---120---- ---110---- ---100---- ----90---- ----80---- ----70---- ----60---- ----50----

Diastolisk BT

---130---- ---120---- ---110---- ---100---- ----90---- ----80---- ----70---- ----60---- ----50---- ----40---- Diurese ja/nej

Proteinuri ++

+++

Neu rologi

Vågen Reagerer på tiltale Reagerer på smerte

Ingen reaktion

VAS 0-3

>3

AT upåvirket

påvirket Total grå score Total skraveret score

(14)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 14

Væskebehandling Rekommandation:

Ante partum væskebehandling:

• Den totale væskeindgift bør begrænses til 80 ml/time eller 1ml/kg/time

• Væskerestriktion tilrådes for at reducere risiko for overhydrering, bla. lungeødem

• Timediureser bør måles, og der bør lægges blærekateter, når der gives i.v. væske Peri partum væskebehandling:

• Der tilstræbes 0-balance

• Der gives højst 1000 ml krystalloid

• Blødning > 700 ml bør overvejes erstattet med blodprodukter

• Se i øvrigt under afsnit ”HELLP” og afsnit ”Anæstesi til sectio”

Post partum væskebehandling:

• Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer.

• Basalt væskebehov (inklusive peroral og medicin-infusionsvæske) som ante partum: 80 ml/time eller 1 ml/kg/time

• Ved behov for oxytocindrop bør koncentreret opløsning anvendes

• Oliguri er hyppigt forekommende umiddelbart postpartum. Ved oliguri skal hypovolæmi så vidt muligt udelukkes.

• Rutinemæssig brug af furosemid ved oliguri kan ikke anbefales

• Ved urinproduktion < 40 ml/time over 6-8 konsekutive timer eller ved anuri i 2 konsekutive timer kan:

Furosemid 5-80 mg i.v. overvejes

• Væskerestriktion skal fortsætte til diuresen er kommet i gang og er sufficient

Baggrund:

Generelt er der ikke evidens for effekt af plasma volumen ekspansion for kvinder med præeklampsi. (28) (evidens 1a) eller for effekt af plasma volumen ekspansion for hverken kvinder eller deres børn. (29) (evidens 1a). Maternel plasma volumen ekspansion havde ingen effekt på den perinatal 1 års overlevelse. (30) (evidens1a)

I opgørelser fra UK igennem 20 år har lungeødem været årsag til maternel mortalitet hos kvinder med præeklampsi (31), (evidens IV). I disse opgørelser har aggressiv væskeindgift været hovedårsagen til lungeødem. Rekommandationer om væskerestriktion har siden medført et fald i den maternelle morbiditet og mortalitet som følge af lungeødem ved præeklampsi (32) (evidens IV). (33,34) (evidens II b), (9) (evidens IV). Oliguri er hyppig ved svær præeklampsi. Brun et al (35) fandt i studie at halvdelen af patienter med svær præeklampsi og oliguri responderede på passiv benløft som udtryk for hypovolæmi.

Man er således blevet opmærksom på at patienter med præeklampsi er heterogen gruppe i relation til hydreringsstatus.

Hos euvolæme patienter skal væskerestriktion fortsætte, indtil diuresen kommer i gang og er sufficient. Der er ikke evidens for at tilstræbe en timediurese for at forebygge nyresvigt, da nyresvigt sjældent optræder uden samtidig forekomst af HELLP, blødning eller sepsis. (33, 36) Væskebalancen skal derfor nøje observeres, og der skal tilstræbes en negativ balance. (37)

Såkaldt preload før anlæggelse af epidural eller spinal blokade til gravide kvinder er ineffektivt og anbefales derfor ikke (38) (evidens I b). Ved uacceptabelt blodtryksfald anbefales dog vasopressor samt væske i begrænset mængde. (32) Der findes ingen evidens for hvilken type væske, man bør anvende til præeklampsi patienter. Både albumin og syntetiske kolloider har været diskuteret bredt i litteraturen. (39,40) Hydroxyethyl-stivelser (Voluven®) er kontraindiceret ved kritisk sygdom og/eller nyresvigt, herunder også præeklampsi. (41)

Individualiseret monitorering i form af ekkocardiografi, lungeultralyd og måling af cardiac output kan overvejes ved svær præeklampsi. (42-44)

(15)

Side 15

Forløsning

-‐ Gravide med essentiel hypertension og stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg) kan som regel afvente termin, men bør ikke gå over termin grundet risiko for PE-udvikling.

-‐ Gravide med gestationel hypertension og let til moderat præeklampsi overvejes igangsat omkring 37(-38). uge forudsat stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg)

-‐ Svær præeklampsi indicerer oftest, og efter uge 32 + 0 altid, forløsning snarest muligt (døgn), når patienten er stabiliseret og under dække af antihypertensiv behandling (se

ovenfor). Før GA 34 + 0 bør den gravide om muligt være dækket ind med celeston før forløsningen.

-‐ Hvis BT efter behandling er < 110 mmHg diastolisk og < 160 mmHg systolisk, og der ikke er andre tegn på svær præeklampsi er forløsning ikke umiddelbart indiceret.

-‐ Eklampsi/HELLP indicerer som regel forløsning snarest muligt efter stabilisering (indenfor timer)

-‐ Epidural analgesi anbefales (cave: koagulopati). Koagulationstal taget indenfor 3 timer bør foreligge inden epidural/spinal anlæggelse, der kræver trombocytter > 80 x 10⁹/L. (se under Anæstesi til sectio⁾

Postpartum håndtering ved svær præeklampsi

-‐ Risiko for postpartum blødning er øget 2-3 gange, derfor anbefales koncenteret Syntocinon- drop post partum ved svær præeklampsi.

-‐ Methergin er kontraindiceret

-‐ NSAID bør undlades ved svær præeklampsi, forhøjet creatinin og lave trombocytter

-‐ Varigheden af profylaktisk Magnesium behandling vurderes individuelt, men fortsætter typisk i timerne efter forløsningen og ofte i 24 timer i alt. (se under MgSO4 krampeprofylakse ved præ-‐eklampsi⁾

-‐ Peroral antihypertensiv behandling skal fortsætte efter fødslen.

-‐ Overvej tromboseprofylakse (LMWH) til patienten er fuldt mobiliseret (typisk 6 dage eller mere), med mindre der er pågående blødnings risiko/trombocytter <60

-‐ Fjernelse af epiduralkaterter tidligst 12 timer efter sidste LMWH-injektion. Første LMWH- injektion gives tidligst 4 timer efter fjernelse af epiduralkateteret forudsat trombocytter er > 60.

HELLP Definitioner:

HELLP:

En speciel form af svær præ-eklampsi med en triade bestående af H = ”hemolysis” defineret som mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi , EL = leverpåvirkning med ”elevated liver” enzymer, og LP = lavt pladetal =”low platelets”. De fleste, men ikke alle, har samtidig gestationel hypertension og/eller proteinuri. (45,46) Patofysiologien er ikke helt afklaret. (1)

H = Hæmolyse

-‐ Hæmolyse (Haptoglobin < 0,3 g/l = 3 µmol/L, LDH > 600 U/L, bilirubin > 24 µmol/L) o S-Haptoglobin referenceområdet varierer afhængig af analysemetode) EL = Forhøjede leverenzymer

-‐ S-ASAT eller S-ALAT > 100 U/L LP = Thrombocytopeni

-‐ B-trombocytter < 100 x 10⁹/L

o Class 1 HELLP: trombocytter < 50 x 10⁹/L (46) o Class 2 HELLP: trombocytter 50-100 x 10 ⁹/L (46)

(16)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 16 Partiel HELLP:

-‐ Svær præ-eklampsi plus en eller to af ovenstående variable i triaden. (45,47) Kliniske tegn:

De kliniske tegn kan være til stede flere timer før laboratorieværdierne ændrer sig.

-‐ Smerter og/eller ømhed i epigastriet eller under højre cuvertur -‐ Kvalme og/ eller opkastning

-‐ Almen sygdomsfølelse, influenzalignende symptomer -‐ Hovedpine Synsforstyrrelser

-‐ Trombocytopene blødninger -‐ Hypertension

-‐ Proteinuri

Behandling ved HELLP syndrom

-‐ Vurdering af sværhedsgrad med henblik på afslutning af graviditeten -‐ Antihypertensiv behandling (se afsnit om antihypertensiv behandling).

-‐ Væske restriktion som til præeklampsi (se side 14) -‐ Magnesiumsulfat (se under Eklampsi)

-‐ Kortikosteroider

o Kortikosteroider (Dexamethasone) er ikke rutinemæssigt indiceret til behandling af HELLP. (A) o Kortikosteroider kan overvejes ved svær HELLP. Initial dosering - Dexamethason 10 mg x 2 i.v.

(D)

o Korticosterioder er indiceret ved exacerbation af lupus erythematosus disseminatus og lupus nefrit ikke kan udelukkes

-‐ Trombocyttransfusion

o Profylaktisk trombocyttransfusion er ikke indiceret ved thrombocyttal over 50 x 10⁹/L (C) o Trombocyttransfusion bør overvejes ved trombocyttal under 50 x 10⁹/L i tilfælde hvor der er tegn

på koagulopati eller hurtigt faldende trombocytal (D)

o Profylaktisk thrombocyttransfusion er indiceret ved trombotyttal under 20 X 10⁹/L umiddelbart før kejsersnit (D)

o Profylaktisk trombocyttransfusion bør kraftigt overvejes ved trombocyttal < 20 x 10⁹ umiddelbart før vaginalforløsning (D)

o Om muligt, bør trombocyttranfusion udføres vejledt af TEG/ROTEM

o Trombocyttransfusion er kontraindiceret ved TTP medmindre, der er livstruende blødning (50).

-‐ Plasmapherese

o Der er utilstrækkelig evidens for at rekommandere plasmapherese ved HELLP o Plasmapherese kan overvejes ved refraktær HELLP

o Plasmapherese er indiceret når TTP og Catastropic Antiphospolipid Syndrome (CAPS) ikke kan udelukkes.

Differentialdiagnoser:

-‐ Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) -‐ Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) -‐ Hemolytic uremic syndrome (HUS)

-‐ Immune thrombocytopenic purpura (ITP)

-‐ Exacerbation af systemisk lupus erythematosus (SLE) -‐ Antiphospolipid syndrome (APS)

-‐ Cholecystitis -‐ Ulcus

(17)

Side 17 -‐ Hepatitis

-‐ Pancreatitis

Baggrund:

Prevalæns

0,5-0,9 af alle graviditeter og 10-20 % ved svær præeklampsi (46), 2/3 af tilfældene opstår ante-partum, 1/3 opstår post- partum. (48)

Definition og diagnose

HELLP er et syndrom med hæmolyse, eleverede leverenzymer og trombocytopeni. (49) Der er imidlertid ingen international konsensus om de eksakte diagnostiske kriterier (se under klassifikation). (45, 50) Hyppigst anvendes LDH

> 600 U/l (eller Bilirubin > 1,2 mg/dl ~ > 20 µmol/l), schistocytter i blodudstrygning, ASAT > 100 U/l og

thrombocytter < 100 x 10⁹/l som kriterier for diagnosen. (47, 51) S-haptoglobin under reference områdets nedre grænse er en sensitiv markør for hæmolyse. (52,53)

Patofysiologi

Tilstanden karakteriseres af endothelcelleskade i leveren, thrombocytaktivering, thrombocytaggregation og forbrug, periportal nekrose, fokal parenkymatøs nekrose, fokale blødninger, større intrahepatiske eller subkapsulære hæmatomer og endelig leverruptur med blødningsshock (45,50).

Klassifikation:

Tennesee klassifikationen: Inddeling i komplet og partiel HELLP. Komplet HELLP: alle tre kriterier (hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni) opfyldt. Partiel HELLP: en eller to af ovenstående kriterier. (47)

Mississippi klassifikationen: Inddeling i 3 sværhedsgrader efter trombocytnadir: Class I: < 50 x 10⁹/L, Class II: 50-100 x 10⁹/L og Class III: 100-150 x 10⁹/L (54).

Graden af trombocytopeni er korreleret til øget incidens af maternel mortalitet og morbiditet. (54-56) Thrombocyttal og enzymkoncentrationer er dog ikke uafhængige risikofaktorer. Lav gestationsalder, ascites, abruptio placenta, præ- eklampsi i tidligere graviditet, forekomst og grad af kliniske symptomer så som hovedpine, synsforstyrrelser epigastrielle smerter og kvalme/opkastning er betydende risikofaktorer for alvorlige komplikationer. (57-59) Klinik

Kliniske symptomer er smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, ofte ledsaget af kvalme og opkastninger efter et par dage med almen utilpashed. Hos 15% af patienterne er der ikke hypertension eller signifikant proteinuri.

Differential-diagnostisk kan dette give vanskeligheder, da tilstanden kan blive fejltolket som gastroenterologisk lidelse eller galdevejslidelse. Det kliniske forløb er uforudsigeligt, og kan udvikle sig hurtigt med faldende trombocytter og stigende levertal, eller tilstanden kan holde sig nogenlunde stabil.

Dokumentationen herfor er generelt dårlig med evidens niveau III og IV.

Hos gravide med hypertension, hvor man mistænker præeklampsi, men hvor der ikke er mistanke om blødning, kan man som screening nøjes med trombocytter og LDH (60) (evidens III).

Behandling

Behandlingsanvisninger findes i 3 oversigtsartikler. (45,46,50) Kortikosteroider

Et Cochrane review fra 2010 konkluderer, at der endnu er der utilstrækkelig evidens for at rutinemæssig administration af kortikosteroider til patienter med HELLP forbedrer klinisk vigtige outcome variable. Administration af

kortikosteroider kan være indiceret i kliniske situationer, hvor en øgning af thrombocyttallet vurderes at være klinisk fordelagtig. (evidens I) (61)

NICE kliniske guideline fra 2015 rekommanderer ligeledes, at dexamethason ikke skal anvendes til behandling af HELLP. (evidens I) (3) Anvendelse af kortikosteroider ved HELLP er kontroversiel. Rutinemæssig behandling med kortikosteroider anbefales og anvendes fortsat af nogle. (46) Der foreligger ingen dosis-response studier. Dexamethason (Fortecortin®) 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg intravenøst med 12 timers interval er anvendt i flere studier (62-65).

Nogle anvender en højere dosering ved specielt svær HELLP. (50)

(18)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 18 Trombocyttransfusion

Grænsen for profylaktisk trombocyttransfusion til patienter med malign hæmatologisk lidelse er 10 x 10⁹/L. (66) British Committee for Standards in Haematology anbefaler at trombycyttallet ved akut blødning holdes over 50 x 109/l, men angiver ingen grænse for profylaktisk trombocyttransfusion ved abdominal kirurgi. (48) Hos patienter med HELLP er der i forbindelse med fødsel og kejsersnit øget risiko for post-partum blødning ved trombocyttal < 40 x 109/l. (67)Der findes ingen prospektive randomiserede studier over effekten af profylaktisk trombocyttransfusion forud for kejsersnit eller vaginal forløsning. Trombocyttransfusion anbefales før kejsersnit ved trombocytter < 20.000 x 10⁹/L og bør stærkt overvejes før vaginal forløsning ved trombocytter < 20.000 x 10⁹/L. (4) I en retrospektiv undersøgelse omfattende 132 patienter med klasse 1 HELLP og 160 patienter med klasse 2 HELLP fandt Roberts et al. ingen effekt af profylaktisk trombocyttransfysion til HELLP patienter med trombocyttal < 40 x 109/l. (67) I en anden opgørelse over 46 Class 1 HELLP patienter, hvor 20 patienter fik profylaktisk trombocyttransfusion før kejsersnit eller vaginal forløsning observeredes hurtigere recovery i gruppen, der ikke fik trombocyttransfusion. (68)

Plasmaferese

Der er utilstrækkelig evidens for at rekommandere plasmapherese ved HELLP. (3)Plasmapherese er indiceret, når TTP ikke kan udelukkes, (69, 70) og kan overvejes ved refraktær HELLP (71, 72) og ved Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS). (73)

Differentialdiagnoser

En række medicinske tilstande har et symptom-sammenfald med HELLP og svær præeklampsi. Endvidere kan de samme tilstande kompliceres med overbygget HELLP/Præeklampsi. (74, 75)

Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP):

Kvalme, opkast, smerter i abdomen, icterus, BT ofte normalt, ofte ingen proteinuri, Forlænget INR og APPT, lav fibrinogen og lav B-glukose, stigende S-creatinin (76, 77)

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP):

Meget sjælden under graviditet. Neurologiske symptomer, feber, svær trombocytopeni, svær hæmolyse, Lavt Hb og Hct. Normale eller kun let forhøjede leverenzymer. Trombocyttransfusion kan forværre tilstanden.

Frisk frosset plasma og plasmapherese kan være livreddende (69, 70) Hemolytic Uremic Syndrome (HUS): Højt creatinin, de fleste opstår først post partum (95%)

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP):

Thrombocytopenisk purpura, BT og leverenzymer oftest normale

Exacerbation af Lupus

Erythematosus Disseminatus = Systemic Lupus Erythematosus (SLE):

AntiPhospolipid Syndrome (APS).

Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS).

Mange med SLE har hudforandringer, ledsymptomer og feber. I aktiv fase er der pancytopeni og positiv anti-DNA-titer

Mindre end 1% udvikler så kaldt katastrofe antifosfolipid syndrom (CAPS), som er karakteriseret ved akut thrombotisk mikoangiopathi i multiple organer (mindst 3) oftest nyrer, hjerte-lunger og CNS

Behandling: Korticosteroider, LMWH og lavdosis acetylsalicylsyre. (78, 79)

Forlængelse af graviditeten

Ved HELLP er der ikke dokumentation for, at forlængelse af graviditeten ud over 48 timer, forbedrer barnets prognose.

(50) I enkelte tilfælde er der observeret spontan remission af sygdommen. (80) Morbiditet og mortalitet

Svær morbiditet ses med en frekvens på helt op til 45 %, specielt når HELLP opstår postpartum (11) (evidens III). De hyppigste komplikationer er DIC (21 %) og placenta løsning (16%). Den alvorligste komplikation er leverruptur (1 %), hvor både den maternelle og føtale mortalitet er > 50 %. Eklampsi er ofte associeret med HELLP syndrom. Tilstanden kan forværres efter forløsningen og topper ofte 24-48 timer efter forløsningen. (81) Tilstanden debuterer post-partum i 15-25 % af tilfældene.

(19)

Side 19

Eklampsi

Rekommandation:

Definition

• Universielle kramper under graviditet, fødsel eller indenfor 4 uger post-partum hos patienter uden anden kendt årsag. (6)

Behandling

• ABC (Airway, Breathing, Circulation) (6,81) (C) o Tilkald hjælp.

o Hindre at patienten kommer til skade o Lejring i venstre sideleje.

o Fri luftvej, ilt, vurder vejrtrækning, evt. tungeholder, evt. sugning i oropharynx.

o Bliv hos patienten, beskyt mod traumer.

o Etabler i.v. adgang.

• Bolus og vedligehold: intravenøs MgSO4 (se MgSO4 krampeprofylakse ved præ-eklampsi skema nedenfor) (3) (A)

• Hvis anfaldet ikke kan brydes med MgSO4, intuberes patienten efter anæstesiindledning som angivet under generel anæstesi til sectio. (C)

• Antihypertensiv behandling ved BT> 150/100 mmHg. Mål Systolisk BT < 150, Diastolisk BT 80-100 mmHg (3) (C)

• Væskerestriktion: Total væsketilførsel (peroral + intravenøs) begrænses til max 80 ml/time eller 1 ml/kg/time. (82) (C)

• Laktatacidose efter generaliserede krampeanfald er selvlimiterende og kræver normalt ikke behandling med natriumbikarbonat med mindre forløsning er nært forestående. (83) (C)

Monitorering - udredning

• Kontinuerlig pulsoximetri (SpO₂), CTG, BT, timediurese.

• Kontroller syrebase status. Blodtype og forlig, Hb, thrombocytter, INR, Protrombin tid (Koagulationsfaktor 2,7,10), APTT, S-Na, S-K, S-Creatinin, S-LDH, S-ALAT. Gentag efter 6 timer.

• Cerebral CT/MR-scanning er indiceret ved debut > 48 timer post-partum, ved fokalneurologiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glascow coma scale score <8, eller ved atypisk præsentation. (6,84,85)

• Den urolige, hvileløse patient (”restless eclamptic”) som er uden neurologiske udfald, ikke hypoksisk eller hypokapnisk er ikke i behov af videre billeddiagnostisk udredning, men bør mistænkes for cerebralt ødem.

Differentialdiagnoser

• Cerebral o epilepsi o blødning o tumor o aneurysme o A-V malformation o angiom

o arteriel emboli eller thrombose o venøs thrombose

o vasculitis

o hypoxisk iskæmisk encephalopati eller posterior leukoencephalopati

(20)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 20 o hypertensiv encephalopati

• Hypoglykæmi

• Hyponatriæmi

• TTP

• Antiphospholipid syndrome Forløsning efter eklamptisk anfald

• Forløsning: Først når moderen er stabil.

• Umiddelbart efter det eklamptiske anfald vil der ofte være føtal bradykardi. Dette er normalt ikke indikation for umiddelbar forløsning ved kejsersnit. (2,86) Vedvarende føtal bradykardi eller sene

decellerationer ud over 10-15 min efter krampeanfaldet kan være tegn på abruptio og intrauterin asfyksi og indicere akut forløsning. (6) (C)

• Ved præmaturitet kan man afvente Celeston virkning (hvis tilstanden er stabil)

• Vaginal forløsning er ikke kontraindiceret

• Kontinuerlig CTG overvågning

• Epidural analgesi (OBS koagulopati; se under Anæstesi til sectio)

• Sectio i spinal anæstesi (OBS koagulopati; se under Anæstesi til sectio)

MgSO

4

krampeprofylakse ved præ-‐eklampsi

• MgSO₄ er førstevalgs præparat til krampeprofylakse. (A).

• Diazepam eller phenytoin bør ikke anvendes. (A) Indikation

MgSO4 bør anvendes ved svær gestationel hypertension eller svær præeklampsi når fødsel kan forventes indenfor 24 timer. (3)

Magnesium gives ved:

• HELLP

• Svær præeklampsi med ukontrollabelt BT og/eller cerebralia og/eller hyperrefleksi

• Eklampsi

Kontraindikation

• Absolut kontraindiceret ved myastenia gravis, myastent syndrom og ved levercoma med nyresvigt

• Relativt kontraindiceret ved nyreinsufficiens (S-Creatinin > 300 µmol/l eller anuri). Kontinuerlig dialyse sidestilles med normal nyrefunktion

• Mb. Cordis, specielt AV-blok Dispenseringsform

Til I.V. administration anvendes færdigblandet infusionsopløsning i 100 ml poser (C)

• Koncentration: Magnesiumsulfat 0,2 mmol/ml ≈ 0,05 g/ml 100 ml indeholder:

20 mmol Magnesium = 4,93 g Magnesiumsulfatheptahydrat Dosering (samme til både eklampsi og til profylaktisk behandling)

• Bolus

o MgSO₄ 20 mmol = 5 g i.v. over minimum 5 min (100 ml= infusionshastighed 1000 ml/time)

(21)

Side 21

• Bivirkninger: Ca 1/3 får: Flushing, svedtendens, kvalme, fornemmelse af ’en tung dyne bliver placeret over en’

• Vedligeholdelse

o Kontinuerlig i.v. MgSO4 infusion 4 mmol/time = 1 g/time (20 ml/time af den færdigblandede infusionsopløsning i 100 ml bags) i 24 timer efter administration af bolus, forløsning eller sidste krampeanfald

o Infusionshastigheden halveres ved sløve patellarreflekser, respirationsfrekvens < 16/minut eller oliguri, <100 ml/4 timer

o Infusionen stoppes ved bortfald af patellarreflekser, eller ved respirationsinsufficiens, SpO2 <

92%. Når patellarreflekserne atter er til stede og respirationen sufficient, fortsættes med halveret infusionshastighed

Monitorering (hver 2. time)

• Timediurese (>25 ml/t)

• Respirationsfrekvens (hver time)

• Patellar- eller biceps reflekser kontrolleres hver 2 time. Ved bevarede senereflekser forekommer overdosering ikke.

• S-Mg++ måles ved mistanke om overdosering eller hvis reflekser og respiration ikke kan vurderes p.g.a.

spinal/epidural anæstesi eller respiratorbehandling. Der tilstræbes serum koncentration på 2 - 3,5 mmol/l (normal = 0,7 - 1,2 mmol/l)

Antidot

• Calciumklorid (0,5 mmol/l) 5-10 ml i.v. eller Calcium Sandoz (0,22 mmol/ml) 10-20 ml i.v.

Dette ophæver også den krampehæmmende effekt

(22)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 22 Magnesiumsulfat – Doseringsskema.

Formulering af

magnesiumpræparat Pakning Koncentration Anvendelse Infusionshastighed

Magnesiumsulfat

(MgSO

4

) 100 ml

infusionspose 0,2 mmol/ml = 0,05 g/ml

Bolus og

vedligeholdelses infusion

Se skema nedenfor

IV Bolus infusion ved opstart af MgSO

4

behandling

IV

Vedligeholdelsesinfusion

Ekstra IV Bolus ved kramper under MgSO

4

infusion

Dosis

20 mmol = 5 gram over minimum 5

minutter

4 mmol/time = 1 gram/time

<4 timer efter Mg bolus : 10 mmol =2,5g

>4 timer efter Mg bolus: 20 mmol=5g

Infusions-‐

hastighed 1000 ml/time i 5 minutter

20 ml/time i 24 timer

efter bolus, forløsning og sidste krampeanfald

500 eller 1000 ml/time i 5 minutter

Ved mistanke om overdosering: Kontroller reflekser, halvér dosis eller seponér magnesium-droppet. Mål Plasma-magnesium ved mistanke om overdosering. NB! Der er ikke for den enkelte patient sammenhæng mellem S-Mg⁺⁺ og bivirkninger/kramper. Ved bevarede normale reflekser er patienten ikke overdoseret.

Forventet P-Magnesium under behandling: 2,0-3,5 mmol/l (normal = 0,7-1,2 mmol/l). Plasma koncentrationer over 5 mmol/l kan medføre tab af reflekser. Respirationsdepression forekommer ved P-Mg > 7 mmol/l stigende til respirationsstop samt kardielle blokfænomener P-Mg > 12 mmol/l

Antidot: Calcium klorid 0,5 mmol/ml, 10 ml i.v.

(23)

Side 23

Baggrund:

Krampeprofylakse:

Magnesiumsulfat MgSO4 er førstehåndspræparat til behandling af patienter med eklampsi (87-90) (evidens 1).

Magnesiumsulfat reducerer risikoen for eklampsi hos patienter med præeklampsi. Magnesiumsulfat MgSO₄ er førstehåndspræparat til krampeprofylakse hos patienter med præeklampsi (91,92). (evidens 1b).

NNT for at hindre et eklamptisk anfald hos patienter med svær præeklampsi er 63 (95% CI 38-181). NNT for at hindre et eklamptisk anfald hos patienter med let til moderat præeklampsi er 109 (95% CI 72-225) (92). MAGPIE

undersøgelsen omfattede 10.141 patienter fra 33 lande. Mere end halvdelen af patienterne kom fra lande, hvor den perinatale mortalitet er over dobbelt så stor som i Danmark. Der indgik kun 1.560 patienter fra lande med en perinatal mortalitet, der er sammenlignelig med den danske. Spørgsmålet er derfor, i hvilken udstrækning resultaterne fra MAGPIE er repræsentative for danske patienter. Som helhed fandtes der ingen signifikant profylaktisk effekt af magnesium i lande med en lav perinatal mortalitet. Dette kan dog skyldes, at flere patienter med truende præeklampsi i netop disse lande blev ekskluderet fra MAGPIE, idet krampeprofylakse med magnesiumsulfat allerede var en etableret behandling til patienter med truende eklampsi.

Der er enighed om, at patienter, der har haft et eklamptisk anfald, skal behandles med magnesiumsulfat. Der er imidlertid ingen konsensus om indikationen for magnesiumsulfat til præeklampsi-patienter, der ikke har haft kramper.

Da den største risikoreduktion ses hos patienter, som både opfylder kriterierne for præeklampsi og truende eklampsi, (92) bør krampeprofylakse med magnesiumsulfat som minimum administreres til denne gruppe patienter.

Magnesiumprofylakse anbefales til alle med svær præ-eklampsi/eklampsi, men ikke rutinemæssig profylakse til patienter med let-moderat præeklampsi Det optimale starttidspunkt for MgSO₄ til patienter med præ-eklampsi er ikke fastlagt. (93).

MgSO4 administration og dosering:

Magnesiumsulfat kan administreres enten intravenøst eller intramuskulært.

Doseringen for det intravenøse regimen i eklampsi multicenterstudiet ”the Collaborative Eclampsia Trial fra 1995” (90) var 4-5 g MgSO₄ i.v. over 5 min. efterfulgt af 1 g/time i 24 timer medens det for det intramuskulære regimen var 4 g i.v.

over 5 min. plus 5 g i.m. i hver glutealmuskel efterfulgt af 5 g i.m hver 4. time

Doseringen for det intravenøse regimen i præ-eklampsi multicenterstudiet ”the MAGPIE Collaborative Trial Group fra 2002” (94) var 4 g MgSO4 iv over 10-15 min. efterfulgt af 1 g/time i 24 timer medens det for det intramuskulære regimen var 4 g i.v. over 5 min. plus 5 g i.m. i hver glutealmuskel efterfulgt af 5 g i.m hver 4. time.

I begge studier blev tilbagevendende kramper behandlet med MgSO₄ 2-4 g i.v. over 5 min.

Doseringen er arbitrært valgt og det intravenøse regimen stammer fra Zuspan et al. (95) medens det intramuskulære regimen stammer fra Pritchard et al. (96) Der er ikke evidens for at en højere dosering, i.e. 2 g/time, som anbefalet af BM Sibai (97), er mere effektiv.

NICE clinical guideline 107 (3) anbefaler det intravenøse regimen som anvendtes i ”the Collaborative Eclampsia Trial fra 1995” (90): MgSO₄ i.v. bolus 4 g over 5 min efterfulgt af MgSO₄ infusion 1 g/time i 24 timer. Kramper under MgSO4 infusion behandles med ekstra MgSO4 i.v. bolus 2-4 g over 5 min.

Den optimale varighed af magnesiumsulfatprofylakse er ikke undersøgt. Anbefalingen at fortsætte med

magnesiumsulfat infusion i 24 timer efter fødslen er derfor rent arbitrær. Mindre studie har undersøgt 24 og mod 12 timer, med 60 kvinder med svær præeklampsi i hver gruppe. Ingen fik eklamptisk anfald (98).

I et observationelt studie med 503 patienter er følgende kriterier blevet anvendt til at seponere infusion før 24 timer post-partum: Fravær af persisterende hovedpine, fravær af synsforstyrrelser, fravær af epigastrielle smerter, mere en halvdelen af post-partum blodtryksmålinger < 150/110 mmHg, ingen indikation for ekstra blodtryksmedicin indenfor de sidste 2 timer (indikation: systolisk BT ≥ 160 mmHg eller diastolisk BT ≥ 110 mmHg), og spontan diurese > 100 ml/time i ≥ 2 timer post-partum. Infusionen blev genstartet, hvis blodtrykket steg til > 160/110 mmHg med samtidig forekomst af hovedpine eller synsforstyrrelser. Infusionen blev genstartet hos 7,6% af patienterne. Ingen fik kramper (99). I en randomiseret undersøgelse med inklusion af 98 patienter, hvor man sammenlignede 24 timers infusion med seponering af infusionen ved spontane diureser > 100 ml/time i over 2 konsekutive timer, fandtes der ingen forskel i kliniske eller laboratoriemæssige parametre (100). Ingen af studierne havde dog tilstrækkelig styrke til at afgøre om tidligere seponering end 24 timer post-partum øgede forekomsten af kramper.

(24)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 24 Der er rapporteret flere utilsigtede hændelser med fejlblanding af infusionsopløsning og med frit indløb af MgSO₄ fra 500 ml bags. (101,102) Anvendelse af færdigblandede infusionsopløsninger i 100 ml bags mindsker sandsynligheden for såvel fejldispensering som fejladministration.

Til i.v. administration anvendes færdigblandet infusionsopløsning i 100 ml bags.

Koncentration: Magnesiumsulfat 0,2 mmol/ml ≈ 0,05 g/ml

100 ml indeholder: 20 mmol Magnesium = 4,93 g Magnesiumsulfatheptahydrat MgSO4 virkningsmekanisme:

Ætiologien til eklampsi og magnesiumsulfats virkningsmekanisme er fortsat uklar. Teoretisk kan magnesiumsulfat virke anticonvulsivt via cerebral vasodilatation, NMDA-receptor blokade og reduceret Ca²⁺-induceret celleskade ved iskæmi (103-107).

Frisætningen af von Willebrand faktor er øget ved HELLP og samtidig ses en formentlig konsumptionsbetinget reduktion af ADAM-TS13 aktiviteten. (ADAM-TS13 enzymet spalter ULVWF) (108) Magnesium hæmmer trombocytaggregationen, mindsker frigørelsen af Ultra Large von Willebrand Faktor (ULVWF) og øger effekten af ADAM-TS13. (109) Magnesiumsulfatinfusion vil således teoretisk have en gavnlig effekt på trombocytopenien, iskæmien og trombosetendensen ved HELLP. Dette er dog endnu ikke undersøgt i randomiserede studier, men omvendt er der et teoretisk grundlag for at forsætte magnesiuminfusion indtil trombocyttallet er sikkert stigende.

MgSO4 interaktion:

MgSO4 har en meget kraftig potenserende virkning på non-depolariserende muskel-relaksantia. (110,111) Ved

anvendelse af non-depolariserende muskel-relaksantia bør den neuromuskulære transmission monitoreres. Der er risiko for recurarisering ved injektion af MgSO₄ efter fuld recovery/revertering af non-depolariserende neuromuskulær blokade (112). Der er ingen potenserende effekt på suxamethonium blok, hvor MgSO4 tværtimod har en antagonistisk effekt (113).

MgSO4 bivirkninger:

• Kvalme, opkastning, varmefølelse, flushing, kortvarigt blodtryksfald (114)

• Virker afslappende på uterus (tocolytisk) (115)

• Hæmmer de kompensatoriske mekanismer ved blødningsforårsaget hypovolæmi (116)

• Passerer placentabarrieren. Reduceret variationsbredde på CTG (117). Udskilles langsomt hos den nyfødte

• Symptomatisk hypocalcæmi (118)

• Respirationsdepression (92)

• Lungeødem (119)

MgSO₄ komplikationer ved overdosering:

• Somnolens, dobbeltsyn, utydelig tale (114)

• Respirationsdepression (114,120)

• Neuromuskulært blok (110,112,113,121)

• Kardiale arythmier, ledningsforstyrrelser, hjertestop (120,122) MgSO4 kinetik:

Cirka 40% af plasmamagnesium er proteinbundet. Magnesium passerer hurtigt blod-hjernebarrieren med ekvillibrering indenfor 2-3 timer. (123)

Magnesium reabsorberes i de renale tubuli ved aktiv transport med et transportmaksimum lige over den normale plasmakoncentration på 1,1 mmol/l. Som konsekvens heraf er der ved normal diurese en hurtig udskillelse af overskydende magnesium. Eliminationshalveringstiden ved normal nyrefunktion af henholdsvis total magnesium og ioniseret magnesium er 707 ± 160 minutter vs. 313 ± 29 minutter. (124)

MgSO₄ monitorering:

Der findes ingen konsensus vedr. monitoreringsniveau under behandling med magnesium.

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists anbefaler regelmæssig kontrol af diurese, maternelle reflekser, respirationsfrekvens og iltmætning, men angiver intet om hyppigheden af ovennævnte kontroller. (82)

(25)

Side 25 Yorkshire gruppen foreskriver kontinuerlig pulsoximetri, timediurese, respirationsfrekvens hver time og dybe

senereflekser. (125).von Dadelszen et al foreskriver ligeledes kontinuerlig pulsoximetri, timediurese, respirationsfrekvens hver time, dybe senereflekser hver 4. time og Glasgow coma score hver 4. Time. (6)

Patienterne i MAGPIE studiet blev monitoreret med timediurese og dybe senereflekser og respirationsfrekvens hver 30 minut. Måling af S-Mg²⁺ var ikke påkrævet i MAGPIE studiet. (92)

Normal total S-Mg²⁺ er 0,75-1,0 mmol. Terapeutisk total S-Mg²⁺ angives oftest som 2-3,5 mmol/l. (126) Der er imidlertid ingen videnskabelige undersøgelser, som har sammenholdt magnesiumkoncentration med risikoen for eklampsi, og der er således ingen dokumentation for den angivne terapeutiske koncentration. Ioniseret magnesium, som er den aktive form, udgør kun ca. halvdelen af total-magnesium i serum. Der er dårlig korrelation mellem ioniseret magnesium og total magnesium i det terapeutiske område. (124)

Pritchard angiver, at patellarreflekserne forsvinder ved total S-Mg²⁺ > 4-5 mmol/l, respirationsdepression optræder ved S-Mg²⁺ > 5,5 mmol/l og at respirationsstop forekommer ved S-Mg²⁺ > 6,5 mmol/l. (127)

Forløsning:

Umiddelbart efter det eklamptiske anfald vil der ofte være fosterbradykardi. Dette er normalt ikke indikation for umiddelbar forløsning ved kejsersnit. (1,86) Et eklamptisk anfald udelukker ikke senere vaginal forløsning under krampeprofylakse med MgSO4. (127) Forløsning indenfor 2-4 timer efter krampeanfaldet anbefales, idet morbiditet og mortalitet øges ved længere forløsningsinterval. (81)

(26)

DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 26

Anæstesi til sectio Rekommandation:

Før anæstesi

• Det tilstræbes hvis muligt at stabilisere patientens tilstand inden indledning af anæstesi

• Et overordnet behandlingsmål er blodtryk <150/100mmHg

• Ved eklampsi skal magnesiuminfusion være opstartet

• Ved svær præ-eklamsi bør opstart af magnsesiuminfusion overvejes. Se afsnit om Magnesiuminfusion

• Luftveje og intubationsforhold skal vurderes, specielt med henblik på hæmatom i tungen og ødem i ansigt, tunge, uvula, pharynx og larynx

• Ved svær præ-eklampsi bør der foreligge blodprøvesvar på Hb, elektrolytter, koagulationsstal, samt BAC/BAS test Anæstesivalg til sectio - Se DASAIM rekommandation: Anæstesi til kejsersnit, 2014

• Regional anæstesi bør anvendes, medmindre der er kontraindikationer

• Spinal anæstesi er en hurtig og sikker anæstesimetode ved præ-eklampsi

• Spinal anæstesi eller kombineret spinal-epidural anæstesi (CSE) er førstevalg til patienter, der ikke i forvejen har et epiduralkateter

• Epidural anæstesi anvendes, når patienten har en velfungerende epidural analgesi

• Generel anæstesi kan vælges ved grad 1 sectio, manglende/utilstrækkeligt anslag af regional anæstesi, påvirket bevidsthedsniveau, eller når der er kontraindikationer mod regional anæstesi

Kontraindikationer mod regional anæstesi

• Ukorrigeret hypovolæmi

• Påvirket koagulation

• Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af spinal og epiduralkateter:

Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af spinal I relation til risiko for komplikationer ved at fravælge spinal (128)

Potentiel fordel af spinal

Normalværdier Comfort Morbidity Mortality

Trombocytter (150-300x10⁹/l) >100 x 10⁹/l >50 x 10⁹/l >30 x 10⁹/l

INR (0,9-1,2) <1,4 <1,8 <2,2

Anbefalede grænseværdier for anlæggelse af epiduralkateter i relation til risiko for komplikationer ved at fravælge epiduralkateter

Potentiel fordel af spinal

Normalværdier Comfort Morbidity Mortality

Trombocytter (150-300x10⁹/l) >100 x 10⁹/l >80 x 10⁹/l >50 x 10⁹/l

INR (0,9-1,2) <1,2 <1,6 <1,8

• Ved ustabile tilstande bør blodprøverne (trombocytterne) ikke være over 3 timer gamle (C)

PRÆEKLAMPSI / EKLAMPSI