Renal denervering ved Renal denervering ved

Renal denervering ved Renal denervering ved

behandlingsresistent essentiel behandlingsresistent essentiel

hypertension hypertension

Jesper N

Jesper N ø ø rgaard Bech, overl rgaard Bech, overl æ æ ge, Ph.d., ge, Ph.d.,

Medicinsk afd. og Medicinsk Forskning, Regionshospitalet Holste Medicinsk afd. og Medicinsk Forskning, Regionshospitalet Holstebro bro

Forskningens dag, 26. august 2013 Forskningens dag, 26. august 2013

(J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:249 (J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:249––58)58)

Betydningen af sympatikus for hypertensionsudvikling

Betydningen af sympatikus for hypertensionsudvikling

Renal denervering

Renal denervering - - indikationsomr indikationsomr åder å der

J Chron Dis, 1955 J Chron Dis, 1955

Blodtrykss

Blodtrykssæænkende effekt af spanchnicectominkende effekt af spanchnicectomi (T8-(T8-L1)L1)

Regional norepinephrine spillover Regional norepinephrine spillover = = [(C[(C^VV−C−C^AA) + C) + C^AAE] E] PFPF

Unders

Unders ø ø gelsesmetoder af sympatikusaktivtet gelsesmetoder af sympatikusaktivtet

Noradrenalin spillover hos ptt. med essentiel hypertension

Noradrenalin spillover hos ptt. med essentiel hypertension

•• Symplicity kath. til renal denerveringsprocedureSymplicity kath. til renal denerveringsprocedure

•• Lav-Lav-energi radiofrekvens ablationenergi radiofrekvens ablation

•• SikkerhedsalgoritmerSikkerhedsalgoritmer

Effekten af selektiv renal Effekten af selektiv renal denervering p

denervering påå renal renal sympatisk aktivitet sympatisk aktivitet (noradrenalin spill

(noradrenalin spill--over) over) og sympatisk

og sympatisk nerveaktivitet i nerveaktivitet i skeletmuskulatur skeletmuskulatur

N Engl J Med 361;9 august 27, 2009 N Engl J Med 361;9 august 27, 2009

•• Beh. resistent essentiel hypertensionBeh. resistent essentiel hypertension

•• 109 Rand. til denervering eller kontrol109 Rand. til denervering eller kontrol

•• Baseret påBaseret på klinikklinik--BT og hjemme-BT og hjemme-BT:BT:

•• BT > 160 mmHgBT > 160 mmHg

•• Crossover efter 6 mdr.Crossover efter 6 mdr.

Beskrivelse af beh. grupper Beskrivelse af beh. grupper

Resultater

Resultater

Circulation 2012; 126: 2976 Circulation 2012; 126: 2976--29822982

Circulation 2012; 126: 2976 Circulation 2012; 126: 2976--29822982

Erfaring med RDN hos 9 ptt. i Region Erfaring med RDN hos 9 ptt. i Region Midtjylland

Midtjylland

Observationsstudie Observationsstudie RDN foretaget p

RDN foretaget påå Skejby SygehusSkejby Sygehus

Recidiv efter 1 Recidiv efter 1 åårr

Kateterbaseret renal denervering hos patienter med Kateterbaseret renal denervering hos patienter med

behandlingsresistent essentiel hypertension behandlingsresistent essentiel hypertension

En sham kontrolleret dobbeltblindet randomiseret undersøøgelsegelse

Holstebro Holstebro Viborg Viborg Randers Randers Silkeborg Silkeborg Aarhus (THG) Aarhus (THG) Skejby (afd. C) Skejby (afd. C)

Skejby, afd. B, ablation/sham Skejby, afd. B, ablation/sham

Inklusionskriterier Inklusionskriterier

•Essentiel hypertension•Essentiel hypertension

•Systolisk d•Systolisk døøgnBT > 145 mmHg (dagtid)gnBT > 145 mmHg (dagtid)

•Alder 30•Alder 30-70 -70 årår

•1•1--mdr stabil antihypertensiv behandling med mindst 3 mdr stabil antihypertensiv behandling med mindst 3 antihypertensiva, heraf mindst 1 diuretikum

antihypertensiva, heraf mindst 1 diuretikum

Eksklusionskriterier (udvalgte) Eksklusionskriterier (udvalgte)

•eGFR < 30 ml/min•eGFR < 30 ml/min

•Ustabil isk•Ustabil iskæmisk hjertelidelse eller svæmisk hjertelidelse eller svæær, stabil anginar, stabil angina

•AMI/PCI < 6 mdr.•AMI/PCI < 6 mdr.

•Hjerteinsufficiens (EF < 50)•Hjerteinsufficiens (EF < 50)

•Nyrearteriestenose/multiple nyrearterier•Nyrearteriestenose/multiple nyrearterier

•Malignitet•Malignitet

•• DøDøgngn--BTBT

•• EKKO-EKKO-kard.kard.

•• PletysmografiPletysmografi

•• App.tonometriApp.tonometri

Randomisering:

Randomisering:

••ShamSham

•

•Renal denerveringRenal denervering

1, 3 og 6 mdr.

1, 3 og 6 mdr.

•D•DøøgnBTgnBT Efter 6 mdr.

Efter 6 mdr.

•EKKO•EKKO

•Pletysmografi•Pletysmografi

•App. tonometri•App. tonometri

Lokalt

Lokalt SkejbySkejby LokaltLokalt

•• Renin, aldosteron angiotensin IIRenin, aldosteron angiotensin II

•• ANP, BNP, vasopressinANP, BNP, vasopressin

•• Urin: AQP2, NCC, ENaCUrin: AQP2, NCC, ENaC

Applanationstonometri: Pulsb

Applanationstonometri: Pulsbøølgehastighed (karstivhed), cBTlgehastighed (karstivhed), cBT Pletysmografi: Rmin (minimale karmodstand efter isk

Pletysmografi: Rmin (minimale karmodstand efter iskææmi)mi)

EFFEKTEN AF RENAL DENERVERING P

EFFEKTEN AF RENAL DENERVERING PÅÅNITROGEN OXIDS REGULERING AF VANDNITROGEN OXIDS REGULERING AF VAND--OG OG SALTUDSKILLELSEN,VASOAKTIVE HORMONER OG TUBUL

SALTUDSKILLELSEN,VASOAKTIVE HORMONER OG TUBULÆÆRE TRANSPORTPROTEINER RE TRANSPORTPROTEINER HOS PATIENTER MED RESISTENT HYPERTENSION

HOS PATIENTER MED RESISTENT HYPERTENSION

•• DøDøgngn--BTBT

•• EKKO-EKKO-kard.kard.

•• PletysmografiPletysmografi

•• App.tonometriApp.tonometri

Randomisering:

Randomisering:

••ShamSham

•

•Renal denerveringRenal denervering

1, 3 og 6 mdr.

1, 3 og 6 mdr.

•D•DøøgnBTgnBT Efter 6 mdr.

Efter 6 mdr.

•EKKO•EKKO

•Pletysmografi•Pletysmografi

•App. tonometri•App. tonometri

Lokalt

Lokalt SkejbySkejby LokaltLokalt

Holstebro substudy 1. NO-undersøgelse

Holstebro substudy 2. NO-undersøgelse

L-L-argininarginin Citrulline + NOCitrulline + NO

Vasodilaterende Vasodilaterende Natriuretisk Natriuretisk

Interagerer med andre hormonsystemer Interagerer med andre hormonsystemer L-L-NMMANMMA

Effektparametre:

Effektparametre:

•GFR•GFR

•Natriumudskillelse•Natriumudskillelse

•Tubul•Tubulæær natriumomsr natriumomsæætning (lithiumclearance)tning (lithiumclearance)

•Plasmaniveauer af renin, angiotensin, aldosteron, ANP, BNP og va•Plasmaniveauer af renin, angiotensin, aldosteron, ANP, BNP og vasopressinsopressin

•Urinudskillese af tubul•Urinudskillese af tubulæære transportproteiner: AQP2, NCC, ENaCre transportproteiner: AQP2, NCC, ENaC

•Akutte effekter p•Akutte effekter påå karstivhed og cBTkarstivhed og cBT

Haslam, Ther Adv Cardiovasc Res, 2012 6(6) Haslam, Ther Adv Cardiovasc Res, 2012 6(6)

Fremtid:

Fremtid:

•Hvordan er effekten i et dobbelt•Hvordan er effekten i et dobbelt-blindet design ? (sham-blindet design ? (sham-kontrolleret)?-kontrolleret)?

•Effekten p•Effekten påådødøgnBT? (udelukke whitegnBT? (udelukke white-coat hypertonikere)-coat hypertonikere)

•Hvilke patienter (kategorier) er bedst egnet?•Hvilke patienter (kategorier) er bedst egnet?

•Hvordan er effekten i forhold til •Hvordan er effekten i forhold til mmålrettetålrettet medicinsk beh. af resistent hypertension?medicinsk beh. af resistent hypertension?

•Hvor l•Hvor læænge varer effekten?nge varer effekten?

•Effekten p•Effekten påå”target organ damage”target organ damage””

•Mekanismer?•Mekanismer?