1
Indholdsfortegnelse
1.Indledning ... 3
2. Problemformulering ... 6
3. Mål og formål ... 6
3.1 Mål ... 6
3.2 Formål ... 7
3.3 Afgrænsning ... 7
3.4 Begrebsafklaring ... 7
4. Teori og metode ... 8
4.1 Struktur ... 8
4.1.1 Strukturdiagram ... 9
4.2 Begrundelse for valg af metode ... 11
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale ... 11
4.3.1. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour ... 11
4.3.1.1 Inklusions- og eksklusionskriterier ... 13
4.3.1.2 Analysestrategi ... 14
4.3.2 Skills for Communicating with Patients ... 14
4.3.3 Thomas Breck ’Dialog om det usikre – nye veje i risikokommunikation’ ... 16
4.3.4 Jacob Birkler ’Filosofi og jordemoderkunst’ ... 17
4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og – udvælgelse ... 18
5. Analyse ... 19
5.1 Reviewet ... 19
5.1.1 Sammenligning af sikkerhed samt effekt ved brug af Misoprostol vs. Minprostin ved kvinder med umoden cervix ... 19
5.1.2 Sammenligning af sikkerhed samt effekt ved brug af lav vs. høj dosis af vaginal Misoprostol ved kvinder med umoden cervix ... 21
5.2. Præsentation og analyse af Silverman et al. ... 22
5.2.1. Fremlæggelse af den korrekte mængde og type af information ... 23
5.2.2. Støtte til genkaldelse og forståelse af informationen ... 24
2
5.3 Risikoopfattelse ... 25
5.3.1 Objektiv risikoopfattelse ... 26
5.3.2 Den subjektive risikoopfattelse ... 26
5.3.2.1 Kendskab og fortrolighed ... 27
5.3.2.2 Indflydelse og kontrol ... 27
5.3.2.3 Nytte og retfærdighed ... 27
5.3.2.4 Virkning og konsekvenser ... 28
5.4 Præsentation og analyse af Jakob Birkler ... 28
6. Diskussion ... 29
6.1 Effekt og sikkerhed ved valg af præparat ... 29
6.2 Effekt og sikkerhed ved valg af dosis ... 30
6.3 Risikokommunikation ud fra den objektive risikoopfattelse ... 31
6.4 Risikokommunikation ud fra kvindens subjektive risikoopfattelse ... 32
6.5 Jordemoderens risikokommunikation i praksis ... 33
6.6 Et supplement til kommunikationen ... 33
6.7 Kvindens følelse af sikkerhed og tryghed ... 34
6. 8 Kritik af egen metode ... 35
7. Konklusion ... 36
8. Perspektivering ... 38
9. References ... 40
10. Bilagsliste ... 43
11. Kildesamling på cd-rom ... 44
Dette projekt omfatter i alt: 86.389 tegn inkl. mellemrum Heraf: Ida Asbøg Nielsen 10.349 tegn
Karen Bech Storgaard Kildahl 10.985 tegn
Lea Givskov 10.676 tegn
3
1.Indledning
I Danmark igangsættes mere end 20 % af alle fødsler (1). Igangsættelse af en fødsel er indiceret, når det vurderes, at udkommet for mor og/eller barn bliver bedre, ved at fødslen fremskyndes, og vaginal fødsel foretrækkes (2, s.1). Vi har set præparatet Cytotec anvendt til igangsættelse af fødsler under indlæggelse men også til ambulante igangsættelser af ukomplicerede graviditeter for eksempel på indikationen molimina eller graviditas prolongata. Cytotec med indholdsstoffet Misoprostol er et prostaglandinpræparat, som er registreret til forebyggende behandling af mavesår (3). En bivirkning ved præparatet er dets uteruskontraherende virkning, og derfor slår DSOG fast, at Misoprostol er effektiv til igangsættelse af fødsler, selvom det ikke er det, præparatet er registreret til (2, s.6).
Misoprostols uteruskontraherende virkning kan dog medføre hyperstimulation også kaldt vestorm, der defineres som mere end 5 veer på 10 minutter og/eller øget hviletonus. Dette kan blive problematisk, eftersom det kan medføre nedsat ilttilførsel til fosteret (4, s.55). Hyperstimulation af uterus med eller uden CTG-forandringer optræder hos 1-5 % af kvinder stimuleret med prostaglandin og hurtigt efter applikation af præparatet (2, s.12). Risikoen afhænger af, hvor stor en dosis Misoprostol man ordinerer, og hvordan kvinden individuelt reagerer på det. Faren for skader opstår, hvis vestormen varer ved for længe, og der ikke bliver grebet ind (5).
Den 11. marts 2012 stillede nyhedsmagasinet 21søndag sig kritisk over for brugen af Misoprostol som præparat til ambulante igangsættelser. En norsk kvinde fortæller sin historie om, hvordan hun efter igangsættelse med Misoprostol blev hjemsendt, fik vestorm og på grund af dette senere fik forløst en asfyktisk pige ved sectio, som i dag er svært hjerneskadet. Norske læger udtaler, at de på baggrund af episoden har ændret procedurerne, så norske kvinder nu kun igangsættes under indlæggelse. De norske myndigheder kalder det fagligt uforsvarligt at behandle kvinder ambulant med Misoprostol (5). Vi undrer os derfor over, hvorfor vi i Danmark fagligt kan forsvare at anvende dette præparat til ambulante igangsættelser?
I DR-nyhederne fremhæves som alternativ til Misoprostol præparatet Minprostin, der ligeledes er et prostaglandinpræparat. Minprostin er modsat Misoprostol godkendt til anvendelse ved igangsættelse af fødsler (6). Der ses ifølge medicin.dk sjældne men alvorlige bivirkninger i form af placentaløsning, hurtig udvidelse af livmodermunden, uterusruptur og fosterdød ved brugen heraf (6). Årsagen, til at Misoprostol i Danmark anvendes i mere udbredt grad end Minprostin, forestiller vi os, kan være af økonomiske årsager, da prisen på Minprostin er ca. 375 kr. per tablet, hvorimod
4
Misoprostol koster ca. 50 øre per tablet (6,3). Misoprostol er desuden varmestabilt, hvorimod Minprostin kræver opbevaringen på køl (2, s.6).Efter 21søndag-udsendelsen har vi oplevet, at nogle kvinder bliver bekymret over vores ambulante praksis i forbindelse med igangsættelse med Misoprostol. Det er vores opfattelse, at mediernes udmeldinger har berørt kvindernes opfattelse af risiko, og vores oplevelse er, at de nu ser igangsættelse som mere risikofyldt end tidligere. Denne utryghed kommer typisk til udtryk, når vi møder den gravide på igangsættelsesdagen, hvor vi skal drøfte proceduren med hende.
Vi er som jordemødre ifølge Sundhedsloven forpligtiget til at give fyldestgørende information om en behandling og på baggrund heraf indhente kvindens informerede samtykke, før behandlingen må indledes (7). Ifølge den tilhørende vejledning skal informationen desuden indeholde tilstrækkelig oplysning om risici, bivirkninger mv., og jordemoderen skal vurdere, hvad der er væsentligt og relevant for kvinden at vide (8, kap. 3,2).
Når kvinden sendes hjem ambulant efter igangsættelse, er det altså jordemoderens ansvar at have informeret hende sufficient. I praksis har vi set informationen om risici og bivirkninger i forbindelse med igangsættelse med prostaglandin værende mangelfuld. Dette finder vi problematisk i forhold til kvindens sikkerhed, men også i forhold til, at kvinden skal kunne føle sig tryg ved ambulant behandling. Fyldestgørende information er ifølge vejledningen om information og samtykke betinget af god kommunikation mellem kvinden og jordemoderen (8, kap. 3,2). Der skal være tale om en dialog, hvor kvinden og jordemoderen udveksler oplysninger, stiller spørgsmål og opnår enighed (8, kap. 2,0).
Jordemoderen og kvinden kan ifølge cand.scient.san. Kirsten Lund, herefter benævnt Lund, have forskellige opfattelser af samme risiko, hvilket kan få betydning for risikokommunikationen. Hun skriver, at professionelle opfatter tal og statistik som et hjælpemiddel i kommunikationen med gravide, mens kvinden tolker risici ud fra sin kontekst, hvor fornemmelser og erfaringer er afgørende.
Tager fagpersonen ikke højde for, at risikoopfattelsen er forskellig og kun formidler risici igennem en envejskommunikation, da vil kvinden ifølge Lund føle sig lige så dårligt informeret sammenlignet med, hvis hun slet ikke blev informeret. (9, s.79).
Risikokommunikation, mener vi derfor er centralt for at optimere sikkerheden ved ambulant igangsættelse og få kvinden til at føle sig tryg herved.
På de fleste af landets fødesteder har afdelingens lægechefjævnfør Autorisationsloven, vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. givet generel bemyndigelse til, at jordemødre må anvende prostaglandinpræparater til igangsættelse af fødsler.
Dette forudsat, at en læge har taget stilling til, at den pågældende kvinde kan behandles i henhold til
5
instruksen. (10, kap. 3,2). Det er altså i praksis jordemoderen, der administrerer prostaglandinpræparaterne.Desuden forudsætter al jordemodervirksomhed, at jordemoderen har kendskab til behandlingen, lægemidlets virkninger og bivirkninger og kan håndtere komplikationer forårsaget heraf (10, kap. 4).
Derfor finder vi det interessant at undersøge evidensgrundlaget for, hvilket prostaglandinpræparat der er mest sikkert og effektivt til brug ved ambulante igangsættelser.
I en artikel i ’Ugeskrift for Læger’ blev en retrospektiv opgørelse fremstillet. Den fokuserede på, hvilke konsekvenser det har haft, at fødsler er blevet sat i gang med henholdsvis 50 μg Misoprostol, 25 μg Misoprostol og 3 mg Minprostin med én dosis i døgnet. Forfatterne har sammenlignet de forskellige præparaters bivirkninger, og hvad det har haft af betydning for udfaldet af fødslen. Et af de opsigtvækkende resultater er, at 10 % af fødslerne igangsat med 50 μg Misoprostol forårsagede hyperstimulation. (11). Vi er bevidste om, at en retrospektiv undersøgelse ligger langt nede i evidenshierarkiet, men opgørelsen har gjort os nysgerrige på, om dosis og præparat har en væsentlig betydning i forhold til effekt og bivirkninger ved igangsættelse. Det kunne derfor være interessant gennem mere valid forskning at undersøge, hvorvidt effekt og sikkerhed differentieres ved brug af Misoprostol vs. Minprostin, samt hvilken betydning dosis har.
De forskellige obstetriske guidelines i de fem regioner i Danmark viser stor divergens i igangsættelsesprocedurerne. Nogle steder administreres Misoprostol vaginalt med doser på både 25 og 50 μg, og andre steder oralt med doser på 50 og 100 μg. Endelig anvendes Minprostin 3 mg vaginalt på nogle fødesteder. (bilag 1).
Det er ifølge Autorisationslovens vejledning til cirkulære om jordemodervirksomhed (10, kap. 4) enhver jordemoders pligt at holde sig fagligt opdateret med den nyeste evidens. Derfor finder vi det jordemoderfagligt relevant at vide, hvilken evidens der findes om sikkerheden og effekten af prostaglandin til igangsættelse. Samtidig overvejer vi, om vi med hjemsendelsen overlader et for stort ansvar til den gravide, i og med at hun skal reagere relevant, hvis hun oplever hyperstimulation som en konsekvens af igangsættelsen.
På de danske fødesteder anvender man forskellige doser og prostaglandinpræparater til igangsættelse af fødsler. Vi overvejer derfor, hvilken forskel det har i forhold til effekt, sikkerhed og bivirkninger. Vi vurderer, at det essentielle er, at de gravide kan føle sig trygge ved den danske praksis.
Næsten en fjerdedel af alle gravide igangsættes og en del af dem med prostaglandin, hvorfor jordemødre ofte skal håndtere dette i praksis. Vi mener, at den sidste tids fokus på hvorvidt det er
6
fagligt forsvarligt at hjemsende gravide igangsat med prostaglandin, gør det relevant at undersøge, hvad jordemoderens rolle er i forbindelse hermed. Jordemoderen bliver unægteligt en del af denne problematik, da det er hende, der i mødet med kvinden skal informere om den ambulante praksis og administrere prostaglandinpræparaterne. Da vi har opfattelsen af, at informationen forud for ambulant igangsættelse kan optimeres, og at nogle kvinder føler sig utrygge, vil vi undersøge, hvordan jordemoderen i mødet med kvinden kan medvirke til at øge sikkerheden omkring ambulante igangsættelser og trygheden for kvinderne.2. Problemformulering
Med hvilket prostaglandinpræparat og med hvilken dosis opnås det mest sikre samt effektive igangsættelsesforløb, og hvordan risikokommunikerer jordemoderen med kvinden, der skal igangsættes med prostaglandin, så hun medvirker til at opnå et sikkert og for kvinden trygt forløb på trods af ambulant behandling?
3. Mål og formål
3.1 Mål
Målene med vores opgave er:
- Vi vil opnå viden om hvorvidt Misoprostol eller Minprostin er mest effektivt og sikkert til ambulant igangsættelse.
- Vi vil opnå viden om hvorvidt Misoprostols effekt og sikkerhed er dosisafhængig.
- Vi ønsker at anvende denne viden til at opnå nye handleanvisninger i praksis.
- Vi ønsker at kunne vurdere, om kvinden, der igangsættes med prostaglandin, skal informeres individuelt afhængig af sin risikoopfattelse.
- Vi ønsker at tilegne os redskaber til brug i risikokommunikationen med den gravide, der skal igangsættes ambulant med prostaglandin.
- Vi ønsker at kunne vurdere, om det er fagligt forsvarligt at hjemsende gravide med det præparat og dosis, der har bedst effekt samt sikkerhed.
7
3.2 Formål
Formålet med projektet er at sætte fokus på omsorgen for det store antal gravide, der i dag igangsættes ambulant med prostaglandin, samt at skabe debat blandt jordemødre om den nuværende risikokommunikation med kvinder, der er i ambulant behandling med prostaglandin.
Projektet skal give håndgribelige redskaber til jordemoderens risikokommunikation i praksis. På baggrund heraf er formålet at medvirke til kritisk refleksion hos jordemoderen i forløb med kvinder, som igangsættes ambulant med prostaglandin.
3.3 Afgrænsning
- I opgaven fokuserer vi på de gravide, som kan hjemsendes ambulant. Altså medtager vi ikke de gravide, som igangsættes på grund af komplikationer som præeclampsi, diabetes, IUGR m.fl., da disse kvinder er indlagt under igangsættelse.
- Vi er bevidste om, at kvinder har ret til at frabede sig behandling og afvente spontant forløbende fødsel. Vi tager i vores opgave udgangspunkt i, at kvinderne gerne vil igangsættes. Vi går således ikke ind i problematikken omkring fordele og ulemper ved igangsættelse.
- Vi sammenligner prostaglandinpræparater, der anvendes i Danmark til igangsættelse. Vi vil således kun fokusere på præparaterne Misoprostol og Minprostin til vaginalt brug.
3.4 Begrebsafklaring
- Vi er opmærksomme på, at Minprostin er et præparatnavn med indholdsstoffet dinoproston.
Da den kilde vi i projektet anvender til at sammenligne præparaterne anvender betegnelserne Minprostin og Misoprostol om de to prostaglandiner, vælger vi gennem opgaven også at anvende disse betegnelser, selvom det ene er et indholdsstof og det andet et præparatnavn.
- Vi omtaler i opgaven kun mødet mellem kvinden og jordemoderen. Når vi nævner kvinden, ønsker vi også at medtænke en eventuel partner.
- Vores definitioner af begreberne:
Risikokommunikation: At jordemoderen og kvinden udveksler information og holdninger om risici, og at jordemoderen anvender den nyeste evidens i sin kommunikation med kvinden.
Fagligt ansvar: At jordemoderen er forpligtiget til, i kraft af sine faglige kompetencer forud for hjemsendelsen af den gravide, at tage ansvaret for at risikokommunikere på en
8
sådan måde, at kvinden føler sig tryg ved hjemsendelse, samt at hun kan reagere relevant på bivirkningerne. Tryghed: At kvinden har en følelse af, at hun og barnet er uden for fysisk fare, og at kvinden ikke er unødigt bekymret.
Sikkerhed: At kvinden og barnet obstetrisk set befinder sig uden for fysisk fare.
4. Teori og metode
I dette kapitel beskrives, hvordan projektet gribes an, dets struktur og de videnskabsteoretiske overvejelser. Derudover beskrives hvilke materialer, der bliver brugt til at besvare problemformuleringen, samt hvordan disse materialer er fundet.
4.1 Struktur
I det følgende beskrives strukturen i opgaven.
Problemformuleringen har tre overordnede emner omhandlende:
Præparatvalg ved ambulant igangsættelse.
Jordemoderens risikokommunikation med kvinden forud for ambulant igangsættelse.
Kvindens tryghed og sikkerhed ved ambulant igangsættelse.
I 4.3 gør vi rede for vores fire primærkilder. Kildekritikken har vi valgt at placere i dette punkt, da vi mener dette højner læsevenligheden. 4.3.1 ’Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour’ er den kilde, vi anvender til at besvare den første del af problemformuleringen. Vi anvender
’Rationel Klinik’ samt ’Epidemiologi og Evidens’ som analyseredskab. 4.3.2 ’Skills for Communicating with Patients’ samt 4.3.3 ’Dialog om det usikre’ anvendes som besvarelse på problemformuleringens anden del. 4.3.4 ’Filosofi og Jordemoderkunst’ bruges som kilde til besvarelse af tredje del af problemformuleringen.
I 5.0 præsenteres og analyseres kilderne op imod vores problemformulering. 5.1 anvendes til at finde forskellen på brug af Misoprostol og Minprostin samt forskellen på høj og lav dosis Misoprostol til igangsættelse af fødsler. I 5.2 og 5.3 analyserer vi kommunikationsteorier og forskelle på risikoopfattelser for at finde ud af, hvordan jordemoderen skal kommunikere og informere den enkelte kvinde forud for ambulant igangsættelse. I 5.2 anvender vi ’Ars Pariendi’ som kilde til obstetriske fakta. Da kilden kun anvendes kort til faktaindsamling, præsenteres eller analyseres denne kilde ikke. I 5.4 analyseres kilden, der belyser det etiske aspekt i, hvilket ansvar kvinden bærer,
9
og hvilket fagligt ansvar jordemoderen har for kvindens sikkerhed og tryghed ved ambulant igangsættelse.I diskussionen 6.0 diskuterer vi de analyserede kilders synspunkter overfor hinanden og forholder os kritisk reflekterende til, hvordan de understøtter, supplerer eller modsiger hinanden. Vi inddrager desuden materiale fra indledningen.
Vi konkluderer i 7.0 ud fra vores analyse og diskussion, hvad vi gennem opgaven er nået frem til som svar på vores problemformulering samt redegør for, om vi har nået vores mål.
I perspektiveringen 8.0 ser vi konklusionen i et samfundsøkonomisk perspektiv.
4.1.1 Strukturdiagram
10
11
4.2 Begrundelse for valg af metode
I det følgende afsnit vil vi beskrive begrundelsen for valg af metode.
Problemformuleringen vil blive besvaret ud fra et litteraturstudium. Dette giver mulighed for at anvende allerede eksisterende, relevant og dybdegående litteratur og forskning, som er anerkendt på det jordemoderfaglige område. Eftersom materialet ikke tager udgangspunkt i netop vores problemformulering, tager vi forbehold herfor i anvendelsen.
For at kunne besvare problemformuleringen og belyse denne fra flere vinkler, anvendes triangulering. Der inddrages altså både kvalitative og kvantitative kilder (12, s. 184).
Af samme årsag belyses problemstillingen fra flere forskellige videnskabsteoretiske perspektiver. Der anvendes humanvidenskabelig litteratur til besvarelsen af den del af opgaven, der omhandler risikokommunikation og kvindens følelse af tryghed. De naturvidenskabelige kilder og dermed den kvantitative litteratur anvendes til at belyse hvilket prostaglandinpræparat, der er mest effektivt og sikkert ud fra eksisterende evidens.
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale
I dette afsnit redegøres og begrundes for valg af materiale, der anvendes i besvarelsen af problemformuleringen.
4.3.1. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour
Som forudsætning for at kunne besvare den naturvidenskabelige del af vores problemformulering, der omhandler, hvilket prostaglandinpræparat samt dosis der giver det mest sikre og effektive ambulante igangsættelsesforløb, finder vi det relevant at inddrage det systematiske review ’Vaginal Misoprostol for cervical ripening and induction of labour’ herefter benævnt reviewet. I den følgende redegørelse for kilden præsenteres og vurderes kildens gyldighed og pålidelighed.
Vi anvender den del af reviewet, der omhandler sammenligningen mellem vaginal Misoprostol og vaginal Minprostin ved kvinder med umodne cervikale forhold (13, s.397-407). Vi anvender ligeledes sammenligningen mellem høje og lave doser af Misoprostol ved kvinder med umoden cervix (13, s.
208-223). Dette gør vi ud fra en vurdering af, at disse anvendelsesformer er forenelige med praksis i Danmark. (bilag 1). Vi har valgt kun at fokusere på den del af reviewet, der beskæftiger sig med kvinder med umoden cervix, da man i Danmark ikke anvender prostaglandin ved modne forhold.
12
Reviewet undersøger forskellen på følgende faktorer ved igangsættelse med Misoprostol vs.Minprostin: ’Ikke opnået vaginal fødsel indenfor 24 timer’, ’Uterin hyperstimulation med påvirket føtal hjertefrekvens’, ’Sectio’, ’Alvorlig neonatal morbiditet eller perinatal død’, ’Uterusruptur’,
’Umoden cervix efter 12-24 timer’, behov for ’Oxytocinstimulation’, ’Uterin hyperstimulation uden påvirkning af føtal hjertefrekvens’, brug af ’Epiduralblokade’, ’Instrumentel vaginal forløsning’, ’Grønt vand’, ’APGAR-score under 7 efter 5 minutter’, behov for ’Intensiv neonatal pleje på børneafdeling’,
’Neonatal hjerneskade’, ’Perinatal død’, ’Alvorlige komplikationer hos mater’, ’Maternelle bivirkninger (kvalme, opkast, diarre)’ samt ’Post partum blødning’ (13, s.208-223, 384-428). Vi finder det relevant for besvarelsen af vores problemformulering at opnå en fyldestgørende viden om forskellen på de to prostaglandinpræparaters effekt og sikkerhed samt Misoprostols dosisafhængige virkning. Dette som grundlag for at kunne vurdere hvilket prostaglandinpræparat, der er mest effektivt og sikkert, og om det er forsvarligt at bruge ved ambulant igangsættelse.
Vi forholder os kritisk til reviewet for at kunne vurdere validiteten, og dermed hvad jordemoderen kan anvende som evidensbaseret viden i praksis. Systematiske reviews ligger øverst i evidenshierarkiet, hvilket vil sige, at det er højest klassificeret og svarer til styrke A og evidensgrad 1A (14, s. 174-175). Derfor vurderer vi reviewet som den bedste teori at basere vores viden på.
Reviewet er udarbejdet af Hofmeyr G. J. (Sydafrikansk professor i obstetrik og gynækologi, forfatter til 50 systematiske Cochrane reviews) (15), Gülmezoglu A.M. (Tyrkisk obstetriker og gynækolog, arbejder ved WHO i Schweiz) (16) og Pileggi C. (Braziliansk specialist i neonatalogi og pædiatri, arbejder med udvikling af evidensbaserede guidelines i Schweiz) (17).
Det systematiske review er publiceret af ’The Cochrane Collaboration’ i 2010.
Reviewet er systematisk (13, s.1). Forskerne har lavet søgning i ’The Cochrane pregnancy and childbirth groups’ trials register for at identificere al den relevante litteratur på området. (13, s.5) Vi vurderer, at reviewet er relevant, da ’The Cochrane Library’ er førende indenfor systematiske reviews om ’healthcare’. ’The Cochrane Library’ betegner sig selv som: ”the leading source of healthcare, effectiveness reviews.” (18, preface s.xiii). ”Cochrane-databasen er så langt den mest omfattende samling af systematiske oversigter; der er strenge kvalitetskrav, og oversigterne opdateres løbende”
(14, s.174). Reviewet er opdateret for under to år siden og må derfor antages at rumme den sidste nye evidens på området.
Der vil altid være risiko for publikationsbias. Det vil sige, at studier med signifikante resultater har en større chance for at blive publiceret, dette på trods af studiets eventuelt beskedne størrelse (14, s.
172). Men ved at anvende et systematisk Cochrane review mindskes risikoen for publikationsbias, i
13
og med at der stilles krav til, at forfatterne på forhånd har udarbejdet en protokol, der beskriver de kvalitetskrav, der stilles til de forsøg, som inkluderes (19, s.196).4.3.1.1 Inklusions- og eksklusionskriterier
Oversigten bygger på 121 randomiserede undersøgelser (13, s.28-116). Den store studiepopulation mener vi, styrker reviewets interne validitet og bidrager til at gøre resultaterne mere gyldige for den repræsenterede målpopulation. Dette eftersom et stort datagrundlag for et estimat mindsker den statisktiske usikkerhed (14, s. 20). Disse 121 RCT'er er udgivet i tidsrummet 1993-2008 (13, s.13-20).
Studiepopulationen udgøres af gravide med behov for igangsættelse i 3. trimester (13, s.4).
Interventionerne består i vaginal administration af Misoprostol sammenlignet med henholdsvis
’Placebo’ (13, s.4), ’Oxytocin’, ’Intracerviacal Minprostin’ og ’Vaginal Minprostin’ (13, s.6).
Vi forholder os kritisk til reviewet for at kunne vurdere dets kvalitet. De personer, der er inkluderet i undersøgelserne, betegnes studiepopulation, disse skal repræsentere målpopulation (14, s.245). I forhold til vores problemformulering er målpopulationen alle gravide med behov for igangsættelse med prostaglandin.
I reviewet indgår 27 studier med 5909 deltagere (13, s.208-223), der bidrager med resultater om Misoprostol vs. Minprostin og 17 studier med 2336 deltagere i undersøgelsen af høj vs. lav dosis af Misoprostol (13, 384-428). Disse studier har alle forskellige inklusions- og eksklusionskriterier (13, 29- 115). Vi vil i det følgende afsnit kommentere på de, der findes relevante for dansk praksis.
24 ud af de 29 studier har valgt at ekskludere kvinder med sectio antea. 23 ud af 27 har ekskluderet flerfoldsgraviditeter. 25 ud af 27 har ekskluderet gravide med fostre i underkropspræsentation (UK).
Langt de fleste studier har ekskluderet præterme fødsler.
Blandt studierne med høj vs. lav dosis har 12 ud af 17 studier ekskluderet flerfoldsgravide. 14 ud af 17 studier valgte at ekskludere kvinder med fostre i UK. Også i denne analyse har de fleste studier ekskluderet præterme fødsler. Alle 17 studier ekskluderede sectio antea. (13, s.29-115). Vi finder dette relevant for vores problemformulering, idet vi kun koncentrerer os om de ambulante forløb, som ikke omfatter sectio antea, gemelli, UK og præterm fødsel.
I reviewet under analyserne af høj vs. lav dosis Misoprostol finder vi 2 ud af de 17 studier vanskeligt sammenlignelige. Det ene ’Sitely’ sammenligner Misoprostol med placebo (13, s.41), dette mener vi ikke kan sammenlignes med høj vs. lav dosis af Misoprostol. Det andet studie ’Lee’ sammenligner 200 µg Misoprostol med Minprostin (13, s.115), hvilket heller ikke kan siges at være høj dosis Misoprostol sammenlignet med lav dosis Misoprostol. Vi holder os for øje, at disse sammenligninger kan mindske
14
reliabiliteten. Dette vurderer vi, vidner om, at selv et studie, der ligger højest i evidenshierarkiet, skal læses med kritiske øjne.4.3.1.2 Analysestrategi
Reviewet benytter et konfidensinterval (CI) på 95 % (13, s.7), hvilket også er det mest almindelige at anvende (14, s. 71). Dette betyder, at de sande værdier for den samlede målpopulation med 95 % sikkerhed vil ligge indenfor de konfidensintervaller, man har fundet ud fra stikprøverne. Da reviewet i sine analyser anvender relativ risiko (RR) kan nulhypotesen forkastes, hvis ikke 1 indgår i CI (14, s.248).
Reviewet benytter en P-værdi på <0,05. P-værdien udtrykker sandsynligheden for at finde det observerede estimat eller et, der er længere fra referencen såfremt nulhypotesen er sand (14, s.71).
Det vil sige, at når eksempelvis P-værdien er angivet til P = 0,12, altså over 0,05, svarer det til, at der er 12 % sandsynlighed for at finde en forskel, som den vi har fundet eller én, der er større, såfremt nulhypotesen er sand. Det vil sige, at hvis der ikke var nogen forskel, var her alligevel 12 % sandsynlighed for at finde det estimat, man har fundet eller et, der afviger mere fra ’ingen forskel’.
Der er altså ret stor sandsynlighed for, at den forskel, vi finder, er tilfældig, og forskellen vurderes derfor ikke at være statistisk signifikant.
I forhold til de analyserede data finder vi, at reviewets nulhypoteser består i, at der ikke er forskel i effekt eller sikkerhed ved anvendelse af Misoprostol vs. Minprostin samt Misoprostol høj vs. lav dosis. Almindeligvis vurderes data ud fra nulhypotesen (14, s.70).
4.3.2 Skills for Communicating with Patients
For at kunne besvare den del af vores problemformulering der omhandler jordemoderens risikokommunikation med kvinden, der skal igangsættes med prostaglandin, har vi valgt at anvende bogen ’Skills for Communicating with Patients’, herefter benævnt Silverman et al. Kilden bidrager med et humanvidenskabeligt perspektiv, eftersom den beskæftiger sig med kommunikation i praksis.
Denne kilde lægger op til forbedring af fagpersoners kommunikation i sundhedsvæsnet (20, s.1).
Forfatterne beskriver selv, at bogens mål er at give en evidensbaseret tilgang til kommunikationsfærdigheder indenfor sundhedsvæsenet igennem kvalitative studier (20, s.86-87 + referencelisten). Vi har valgt netop denne kilde om kommunikationsteori, da den imødekommer vores ønske om en praksisnær og evidensbaseret besvarelse på vores problemformulering, hvorfor vi finder vi den brugbar. Bogen bygger på Calgary-Cambridge guiden, herefter CC-guiden, som skitserer effektive kommunikationsfærdigheder på baggrund af evidensbaserede studier (20, s.2). CC-guiden
15
beskriver forløbet fra mødet med patienten til afslutningen af samtalen og lægger stor vægt på inddragelse af patientens perspektiv ved hjælp af dialog i samtalen. Vi finder hele guiden yderst relevant men har, på grund af opgavens omfang, valgt at fokusere på udvalgte dele.Vi vil i det følgende gøre rede for, hvilken del af kilden vi vil anvende til at belyse vores problemformulering. Vi anvender dele af kapitel 6 i bogen, der omhandler den del af en samtale, hvor fagpersonen med udgangspunkt i patienten informerer og planlægger det kommende behandlingsforløb. I forhold til vores problemformulering om jordemoderens risikokommunikation med den gravide, der skal igangsættes med prostaglandin, finder vi det særligt relevant at gå i dybden med disse to emner:
At fremlægge den korrekte type og mængde af information (Providing the correct amount and type of information) (20, s.147).
Dette emne har fire relevante underpunkter:
1. Infoklumper og forståelsestjek (Chunks and checks).
2. Bedømmelse af patientens udgangspunkt (Assesses patient's starting point).
3. Spørg patienten hvilken anden information der kunne være ønskværdig (Ask patient what other information would be helpful).
4. Giv information på passende tidspunkter (Give explanation at approproate times). (20, s.147).
Støtte til genkaldelse og forståelse af informationen (Aiding accurate recall and understanding) (20, s.147).
Dette emne har seks underpunkter:
1. Organiser forklaringer (Organise explanation).
2. Brug tydelig kategorisering og markører (Use explicit categorisation or signposting).
3. Anvend gentagelse og opsummering (Use repetition and summarising).
4. Brug præcist og let forståeligt sprog (Language).
5. Anvend visualiseringer i formidlingen (Use visual methods of conveying information).
6. Tjek patientens forståelse (Checks patient's understanding of information given). (20, s.147).
For at forenkle læsevenligheden anvendes herefter kun de danske termer.
16
Kilden har tre forfattere: Dr. Jonathan Silverman (læge, leder af kommunikationsstudier på afdelingen for klinisk medicin, universitet, Cambridge, USA samt underviser i kommunikationsteorier) Dr. Suzanne Kurtz, (Ph.d. og professor i kommunikation i sundhedsvæsenet.) samt Dr. Juliet Draper (tidligere leder af læringsprojektet om kommunikationsfærdigheder i Storbritannien) (20, About the authors). Vi finder kilden troværdig på baggrund af forfatternes uddannelser samt erfaringer med kommunikation i sundhedsvæsnet.For afsnit 4.3.2: Karen Bech Storgaard Kildahl
4.3.3 Thomas Breck ’Dialog om det usikre – nye veje i risikokommunikation’
Til yderligere besvarelse af den del af problemformuleringen, der omhandler jordemoderens risikokommunikation med kvinden, finder vi det relevant at afdække, hvordan risiko kan opfattes af den enkelte gravide, som skal igangsættes med prostaglandin. Vi finder det derfor nødvendigt med en redegørelse for risikobegrebet. Til dette benyttes uddrag fra bogen ’Dialog om det usikre – nye veje i risikokommunikation’ af Thomas Breck, herefter benævnt Breck.
Breck er uddannet biolog, cand.comm. og har skrevet ph.d. om risikokommunikation (21, omslag).
Bogen tager hovedsageligt afsæt i eksempler om risici ved genteknologi og miljø, men vi finder kilden brugbar, idet Breck behandler risikobegrebet generelt. Det er nødvendigt at forholde sig til, at Brecks teori ikke henvender sig direkte til jordemoderfaget, men vi vurderer kilden anvendelig, idet vi tager udgangspunkt i teorierne og ikke eksemplerne. Fra bogen benyttes kapitel 1-2, som omhandler Brecks udlægning af risikoopfattelse inddelt i den objektive risikoopfattelse og den subjektive risikoopfattelse. Breck omtaler også den konstruerede risikoopfattelse, men vi har valgt at udelade denne på grund af projektets omfang, hvor relevant den end måtte være.
Vi vurderer, at disse begreber kan benyttes, så jordemoderen kan øge sin forståelse for, hvordan den enkelte gravide kan opleve risiko og derved opnå en bedre kommunikation om risiciene ved igangsættelse med prostaglandin.
Vi anser kilden for værende både humanvidenskabelig og samfundsvidenskabelig, da Breck beskriver, at risiko må forstås som et bredt socialt fænomen. Han siger ligeledes, at naturvidenskaben har en stor rolle, men det er ikke hele spillet, da andre faktorer spiller ind (21, s.23). Det giver således vores besvarelse af problemformuleringen et videnskabelig, nuanceret og bredt syn på risikokommunikation. Vi anvender dog primært den subjektive risikoopfattelse til at belyse den gravides risikoopfattelse, hvorfor denne kilde bidrager mest med en humanvidenskabelig vinkel.
For afsnit 4.3.3: Ida Asbøg Nielsen
17 4.3.4 Jacob Birkler ’Filosofi og jordemoderkunst’
I besvarelsen anvendes kapitlet ’Den hellige ansvarlighed’ (22, s.41-43), da dette kapitel vurderes meget velegnet til besvarelsen af den del af problemformuleringen, der omhandler, hvordan jordemoderen medvirker til at opnå et sikkert og for kvinden trygt forløb ved ambulant igangsættelse.
Kilden skal i forhold til prostaglandinpræparaters bivirkninger bruges til at diskutere, hvor meget ansvar det er etisk og fagligt forsvarligt at give kvinden i forbindelse med sikkerheden ved ambulant igangsættelse. Derudover skal den bruges til at diskutere, om det er fagligt forsvarligt at hjemsende gravide med prostaglandin med et ansvar for at reagere på bivirkninger.
Kilden behandler etikken bag, hvor meget medansvar den enkelte kvinde skal have og kan bære, og hvor stort et fagligt ansvar jordemoderen skal tage på sig. Kilden er dermed humanvidenskabelig og tilfører opgaven et humanistisk perspektiv. Dette finder vi vigtigt, da vi vurderer at igangsættelse af en fødsel og dermed at bringe et barn sikkert og trygt til verden for den enkelte kvinde er forbundet med stærke følelser og individuelle menneskelige værdier. Jordemoderen skal derfor kunne møde og forstå kvinden, der hvor hun følelsesmæssigt befinder sig.
’Filosofi og jordemoderkunst’ hjælper gennem filosofi jordemoderen til at skabe en større faglig ydmyghed i mødet med den gravide (22, s.11). Dette gøres blandt andet ved hjælp af ansvarlighedsbegrebet, der omhandler den svære balancegang for jordemoderen imellem både at tage ansvar på sig og at overlade et ansvar til kvinden (22, s. 42).
’Filosofi og jordemoderkunst’ er skrevet i 2010 af Jacob Birkler, herefter benævnt Birkler, som er cand.mag. i filosofi og psykologi samt har en ph.d. i medicinsk etik. Han er desuden lektor i filosofi og etik på jordemoderuddannelsen i Esbjerg samt formand for Det Etiske Råd. (23).
I kraft af Birklers uddannelsesmæssige baggrund og interesse for jordemoderfaget vurderer vi, at hans bog er en troværdig kilde. Birkler refererer gennem bogen sideløbende til andre filosoffer, hvilket styrker kildens pålidelighed. Bogen er desuden noget af det nyeste materiale på området, henvender sig primært til jordemoderfaget og er skrevet som debat- og lærebog til jordemoderuddannelsen (22, s.14). Derfor findes kilden aktuel og fagspecifik.
For afsnit 4.3.4: Lea Givskov
18
4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og – udvælgelse
For at besvare den del af vores problemformulering, der omhandler jordemoderens risikokommunikation med kvinden, er det relevant at foretage en søgning efter ny evidensbaseret viden om prostaglandin, dets effekt og sikkerhed. Vi har valgt at søge i ’Cinahl with full text’ da denne database bidrager med internationale sundhedsfaglige artikler. Vi har ligeledes valgt at søge i
’Pubmed’, da vi vurderer, at denne database bidrager med flere naturvidenskabelige artikler. Efter disse søgninger ønsker vi et systematisk review til at belyse vores problemformulering. Dette eftersom vi søger en viden baseret på evidens fra et studie så højt i evidenshierarkiet som muligt.
Hvorfor vi ligeledes har valgt at søge i ’Cochrane Library’.
Cinahl with full text
Vi har kombineret; ’Labor, induced’ (Tema 1), ’Misoprostol’ (Tema 2), samt ’Administration, intravaginal’ (Tema 3). Under henholdsvis tema 1 og 4 bruger vi ’explode’ for ikke på forhånd at udelukke relevante artikler. Tema 2 og 3 har derimod ingen underemner, hvorfor vi har valgt at søge på ordene som ’major concept’ for på den måde at få temaerne med. Denne søgningsstrategi bidrager med artikler, der sammenligner vaginal Misoprostol med andre administrationsformer, hvilket ikke er relevant for vores problemformulering. Søgningen giver dog en enkelt relevant undersøgelse, denne viser sig dog senere at indgå i det systematiske review, vi finder i ’Cochrane Library’.
PubMed
I ’PubMed’ anvender vi de samme emneord. I denne database betegnes dette som ’MesH’. Samtlige af de temaer, vi har valgt, giver mange resultater. Ligeledes kombineres tema 1 og 2, samt 1, 2 og 3, hvilket resulterer i mange hundrede resultater. Mange af disse omhandler Misoprostols effekt til at stoppe post partum blødninger. Den optimale kombination viser sig at være tema 1, 2 og 4. På denne måde finder vi relevante artikler, der omhandler risikofaktorer ved brug af Misoprostol til igangsættelse. Vi udvælger en artikel ’Misoprostol - et sikkert præparat til igangsætning af fødsler?’, som er relevant for vores problemformulering. Denne har vi valgt at anvende i vores indledning.
Cochrane Library
Efter søgning i de foregående databaser samt gennemlæsning af den danske artikel, søger vi efter et systematisk review i ’Cochrane Library’. Vi er bevidste om, at mængden af tilgængelige kilder her er mindre, hvorfor vi kun har søgt på tema 1, 2 og 3. En kombination af disse giver 2 resultater. Det ene omhandler intracervical igangsættelse med Misoprostol, hvilket ikke er relevant for dansk praksis.
19
Det andet resultat er vores hovedkilde på det naturvidenskabelige felt ’Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour’. Denne kilde anvendes som primærlitteratur. (bilag 2).5. Analyse
I det følgende afsnit præsenteres og analyseres de fire primærkilder, vi ønsker at anvende i diskussionen. Dette i forhold til vores problemformulering.
5.1 Reviewet
I det følgende præsenteres og analyseres relevante resultater fra reviewet. Vi har kategoriseret resultaterne i tre grupper. 1. De som viser statistisk signifikante forskelle. 2. De som ikke viser statisktisk signifikante forskelle. 3. Studier hvor forekomsten af komplikationen er så sjælden, at vi vurderer, at resultatet ikke er validt eller decideret målbart.
5.1.1 Sammenligning af sikkerhed samt effekt ved brug af Misoprostol vs.
Minprostin ved kvinder med umoden cervix (13, s.208-223)
Gruppe 1
Der ses en forskel i behandlingen med Misoprostol og Minprostin i ’Ikke opnået vaginal fødsel indenfor 24 timer’ med en RR på 0,77 [0,67-0,89](13, s.208), dermed er der en beviselig øget risiko for ikke at have født efter 24 timer ved igangsættelse med Minprostin frem for Misoprostol.
Misoprostol lader til at være mere effektivt. Vi vurderer derfor, at dette kan få den konsekvens for kvinder, der igangsættes med Minprostin, at de får længere igangsættelsesforløb, end hvis de igangsættes med Misoprostol.
Der ses for ’Uterin hyperstimulation med påvirket hjertefrekvens’ en RR på 1,48 [1,17-1,87](13, s.210) Det vil sige, at der er 48 % øget risiko for hyperstimulation med påvirket hjertefrekvens ved igangsættelse med Misoprostol frem for Minprostin.
Ved undersøgelse af ’Umoden cervix efter 12-24 timer’ ses en RR på 0,52 [0,27-0,98](13, s.213) Som tidligere ses en tendens til øget effekt ved brug af Misoprostol frem for Minprostin.
Ved ’Oxytocinstimulation’ ses en RR på 0,67 [0,57-0,79](13, s.214) Der er altså ifølge reviewet øget risiko for senere at skulle stimuleres med oxytocin, hvis fødslen er igangsat med Minprostin sammenlignet med brug af Misoprostol. Ved ’Uterin hyperstimulation uden påvirkning af hjertefrekvens’ findes en RR på 2,02 [1,21-3,36](13, s.2,15) Det vil sige, at der er dobbelt så stor risiko for denne bivirkning ved brug af Misoprostol frem for Minprostin. Ved undersøgelse af frekvensen af
’Grønt vand’ er der en RR på 1,32 [1,05-1,65](13, s.218). Vi finder altså, at der er en øget risiko for grønt vand ved brug af Misoprostol i forhold til Minprostin.
20
Ved samtlige af resultaterne i gruppe 1 ses en p-værdi på under 0,05, hvilket vil sige, at nulhypotesen kan forkastes. Det betyder, at sikkerheden eller effekten af de to sammenlignede præparater er forskellig.Gruppe 2
Ved følgende faktorer ses ingen signifikant forskel mellem effekt og sikkerhed af Misoprostol og Minprostin: ’Sectio’ RR 0,95 [0,86-1,05] (13, s.211), ’Alvorlig neonatal morbiditet eller perinatal død’
RR 0,92 [0,23-3,70] (13, s.212), ’Uterusruptur’ RR 1,0 [0,06-15,88] (13, s.212), ’Anvendelse af epidural’
RR 0,88 [0,71-1,11] (13, s.216), ’Instrumental vaginal forløsning’ RR 1,10 [0,91-1,34] (13, s.217),
’Apgar score under 7 ved 5 minutter’ RR 1,0 [0,69-1,45] (13, s.219), ’Intensiv neonatal pleje på børneafdeling’ RR 0,88 [0,73-1,07] (13, s.220), ’Perinatal død’ RR 0,98 [0,17-5,66] (13, s.221),
’Maternelle bivirkninger (kvalme, opkast, diarre)’ RR 0,94 [0,87-1,02](13, s.223), ’Post partum blødning’ RR 0,80 [0,37-1,91](13, s.223).
Ved samtlige af resultaterne i gruppe 2 ses en p-værdi på over 0,05, hvorfor nulhypotesen ikke kan forkastes. Eftersom RR ligger tæt på 1, og konfidensintervallet indeholder 1, er der desuden med stor sandsynlighed ikke forskel på risikofaktorerne i gruppe 2 ved de to behandlingsformer. Det vil sige, at Misoprostol i forhold til ovenstående risici med stor sandsynlighed er lige så sikker til brug ved ambulant igangsættelse som Minprostin.
Gruppe 3
Ved undersøgelse af ’Alvorlig maternel sygdom eller død’ ses en RR på 0,5 [0,0-0,0] (p-værdi
<0,00001), det er ikke muligt at have et konfidensinterval uden interval, eller hvor estimatet ikke indgår. Konfidensintervallet burde have været bredt, hvorfor vi vurderer, at dette resultat er en fejl, og derfor ikke kan anvendes (13, s.216). ’Neonatal hjerneskade’ RR 5,98 [0,25-145,59](13, s.221) samt ’Alvorlige komplikationer hos mater’ RR 0,50 [0,05-5,39] (13, s.222). Ved disse risikofaktorer ses et stort konfidensinterval, hvilket, vi vurderer, skyldes en lille anvendt studiepopulation samt en meget lille frekvens af disse komplikationer. Der kan ikke konkluderes noget ud fra disse studier, da usikkerheden vurderes for stor. I forhold til vores problemformulering kan vi derfor heller ikke anvende disse data til at finde ud af, hvilket prostaglandinpræparat der er mest sikkert og effektivt til brug ved igangsættelse.
For afsnit 5.1.1: Karen Bech Storgaard Kildahl
21 5.1.2 Sammenligning af sikkerhed samt effekt ved brug af lav vs. høj dosis af vaginal Misoprostol ved kvinder med umoden cervix
(13, s.397-407)Vi gennemgår i det følgende afsnit resultaterne fra den del af reviewet, der omhandler sikkerhed og effekt ved anvendelse af høj eller lav dosis af Misoprostol. Vi anvender samme gruppeinddeling som i forrige gennemgang.
Gruppe 1
Der ses en forskel i behandlingen ved lav vs. høj dosis af Misoprostol indenfor ’Uterin hyperstimulation med påvirket hjertefrekvens’. Den RR er på 0,63 [0,38-0,73] (13, s.398). Det vil sige, at der er øget risiko for påvirket hjertefrekvens ved igangsættelse med høj dosis Misoprostol frem for lav. Ved ’Oxytocinstimulation’ ses en RR på 1,39 [1,15-1,67] (13, s.402) Herudfra vurderer vi, at der er en øget risiko for, at kvinden senere i fødslen skal stimuleres med oxytocin, hvis fødslen er igangsat med en lav dosis Misoprostol frem for en høj dosis. Dette vil i praksis også medføre, at barnet skal overvåges med CTG gennem fødslen.
Ved ’Uterin hyperstimulation uden påvirkning af hjertefrekvensen’ findes en RR på 0,60 [0,47-0,76]
(13, s.402) Det ses herudfra, at der er næsten dobbelt så stor risiko for hyperstimulation ved brug af høj koncentration af Misoprostol i forhold til lav. Det er derfor mere usikkert at blive stimuleret med en høj dosis Misoprostol ved hjemsendelse.
Ved samtlige af resultaterne i gruppe 1 ses en p-værdi på under 0,05, hvilket vil sige, at der er statistisk signifikans for at nulhypotesen kan forkastes. Dette betyder, at hverken sikkerheden eller effekten på de to sammenlignede præparater er ens.
For afsnit 5.1.2 hertil: Ida Asbøg Nielsen
Gruppe 2
Der ses ingen signifikant forskel, når de to doser sammenlignes i forhold til ’Ikke opnået vaginal fødsel indenfor 24 timer’ med en RR på 1,08 [0,96-1,22] (13, s.397). Vi vurderer, at man derfor lige så godt kan anvende lav dosis Misoprostol frem for høj dosis, hvad angår effekt. ’Sectio’ RR 0,95 [0,81- 1,13] (13, s.399), ’Epidural’ RR 1,04 [0,63-1,72] (13, s.403), ’Instrumental vaginal forløsning’ RR 1,01 [0,73-1.39] (13, s.404), frekvensen af ’Grønt vand’ RR 0,94 [0,66-1,33] (13, s.404), ’Apgar score under 7 ved 5 min’ RR 0,79 [0,40-1.58] (13, s.405), ’Intensiv neonatal pleje på børneafdeling’ RR 0,83 [0,62- 1,10] (13, s.406), ’Maternelle bivirkninger (kvalme, opkast, diarre)’ RR 0,77 [0,45-1,30] (13, s.407) samt ’Post partum blødning’ RR 1,08 [0,27-4,25] (13, s.407).
Ved samtlige af resultaterne i gruppe 2 ses en p-værdi over 0,05. Derfor kan nulhypotesen ikke forkastes, hvilket betyder, at vi ikke kan konkludere, om det ene præparat er mere effektivt eller
22
sikkert end det andet. Men eftersom RR ligger tæt på 1, og konfidensintervallet indeholder 1, er der med stor sandsynlighed ikke forskel på risikofaktorerne ved de to behandlingsformer.Det vil i forhold til vores problemformulering sige, at det sandsynligvis er lige sikkert at igangsætte kvinder med en høj og en lav dosis Misoprostol i forhold til ovenstående risikofaktorer.
Gruppe 3
Ved undersøgelse af både ’Uterusruptur’ og ’Alvorlig maternel morbiditet eller død’ ses en RR på 0,00 [0,00-0,00] (13, s.400). Der har ikke været nogen forekomst af disse faktorer i de undersøgte studier, hvorfor der ikke kan måles på hyppigheden af disse ved hverken lav eller høj dosis Misoprostol.
’Perinatal død’ viser en RR på 0,33 [0,01-7,87] (13, s.401). Ved denne ses et stort konfidensinterval.
Dette vurderer vi skyldes en meget lille frekvens af perinatal død. I forhold til sikkerheden kan vi derfor ikke bruge disse undersøgelser til at afgøre, om det er mere sikkert at anvende en lav frem for en høj dosis Misoprostol til igangsættelse.
Ved sammenligning af Misoprostol og Minprostin samt høj vs. lav dosis kan reviewet kun påvise en forskel i sikkerheden i form af hyperstimulation med og uden påvirket hjertefrekvens, hvorfor vi i det følgende fokuserer særligt på denne bivirkning.
5.2. Præsentation og analyse af Silverman et al.
I det følgende vil vi præsentere de emner og underpunkter i CC-guiden, vi ønsker at anvende.
Herefter analyserer vi emnerne i forhold til den del af vores problemformulering, der omhandler jordemoderens risikokommunikation med den gravide, der igangsættes med prostaglandin. Dette for at opnå redskaber, som jordemoderen kan anvende i praksis til at skabe en god risikokommunikation med den gravide, så hun henvender sig ved eventuel hyperstimulation i hjemmet.
Vi ønsker at komme med konkrete handleanvisninger på, hvordan jordemoderen kan medvirke til at sikre en for kvinden forståelig kommunikation om de risici, der er forbundet med at blive igangsat med prostaglandin. Dette for at skabe en så praksisnær løsning på vores problemformulering som muligt.
Forfatterne beskriver selv kapitel 6 som værende utroligt vigtigt, eftersom det ofte er her, kommunikationen fejler, hvis ikke man forud for informationen gør sig bevidst, hvad patienten har af viden og ønsker til informationen (20, s.141). Emnet er relevant, eftersom studier viser, at patienter oftest kun hører 50-60 %, af den information, der gives (20, s.143). Vi vurderer, at dette kan få store konsekvenser i det ambulante igangsætningsforløb. Hvis kvinden ikke hører, hvilke bivirkninger hun skal reagere på, er det ikke muligt at sikre en optimal mulighed for behandling.
23 5.2.1. Fremlæggelse af den korrekte mængde og type af information
Det første emne i kapitel 6 i CC-guiden hedder Fremlæggelse af den korrekte mængde og type af information. Målet med punktet er at give fyldestgørende og passende information, at bedømme den enkelte patients behov for information samt hverken at informere for meget eller for lidt (20, s.147). Dette emne har fire underpunkter. Vi har valgt at bytte rundt på punkt 1 og 2 netop for at afklare, hvad kvinden ved forud for informationen. Ligeledes finder vi det relevant at afklare, hvilken information den gravide ønsker, så jordemoderen på den måde kan tilpasse informationen.
Punkt 1 (punkt 2 i CC-guiden) er Bedøm patientens udgangspunkt, spørg efter patientens viden om emnet tidligt i processen; undersøg hvilket ønske patienten har om information (20, s.147). Her analyserer vi, at jordemoderen i forhold til vores problemformulering kan spørge: ”Jeg vil gerne fortælle dig om igangsættelse, lidt om hvorfor, hvordan og hvad mulighederne er, men jeg vil gerne høre, hvor meget du allerede ved, og hvad du kunne tænke dig at vide. Har du evt. talt med din jordemoder i konsultationen, nogen veninder eller set noget i medierne, som gør, at du er forberedt på den ene eller den anden måde?” Vi vurderer, at kvinden kan have bekymringer i forbindelse med igangsættelsen, som jordemoderen på denne måde kan forsøge at afdække og vejlede i.
Punkt 2 (punkt 1 i CC-guiden) At give information i forståelige klumper, tjekke patientens forståelse og bruge patientens svar som udgangspunkt for, hvordan yderligere information skal gives (20, s.147). Vi vurderer, at jordemoderen i forhold til vores problemformulering bør sikre sig, at kvinden kan følge med i den information, der gives. Jordemoderen skal informere om, hvorfor man igangsætter, hvordan, tidshorisonten, hvad hun kan forvente sig af opstartsfasen, samt hvad kvinden selv har ansvar for at være opmærksom på hjemme. Jordemoderen skal løbende tjekke op på, om kvinden har forstået informationen, holde pauser og invitere kvinden til at stille spørgsmål.
Punkt 3. Spørg patienten hvilken anden information der kunne være ønskværdig – f.eks. ætiologi eller prognoser (20, s.147). I forhold til vores problemformulering vurderer vi, at nogle kvinder vil spørge yderligere ind til selve den fysiologiske del af informationen. Andre vil evt. høre om bivirkningerne, forekomsten af disse og tidshorisonten. Vi vurderer, at jordemoderen, for at lægge op til dialog om dette, må kende proceduren, præparatet, dets virkningsmekanisme, effekt og bivirkninger til bunds.
24
Punkt 4. Giv information på passende tidspunkter: Undlad at give råd, information eller bekræftelser for tidligt (20, s.147). Vi vurderer, at jordemoderen, der skal igangsætte den gravide med prostaglandin, skal være meget opmærksom på, hvornår hun informerer. Jordemoderen kan med fordel informere kvinden om den fysiologiske del af igangsættelsesproceduren ved hjælp af tegninger af vagina, cervix, uterus og barn. Dette gerne forud for vaginaleksplorationen, så kvinden efterfølgende finder denne meningsgivende. Under selve undersøgelsen er vores vurdering, at jordemoderen skal informere om, hvad hun foretager sig. Hun skal dog ikke tale yderligere, da kvinden her skal have mulighed for at slappe af frem for at lytte. Vi vurderer, at jordemoderen med fordel kan vente med at give informationen om igangsættelse med prostaglandin, til hun har undersøgt kvinden og er sikker på, at dette er den rette behandling for kvinden.For afsnit 5.2.1: Karen Bech Storgaard Kildahl
5.2.2. Støtte til genkaldelse og forståelse af informationen
I dette punkt beskriver kilden vigtigheden af støtte til genkaldelse og forståelse af information. Målet med dette punkt er at gøre informationen lettere for patienten at huske og forstå (20, s.147).
Punktet har seks underpunkter, som præsenteres og analyseres kronologisk herunder. Vi har dog kombineret punkt 1 og 2.
Punkt 1. Organiser forklaringer. Inddel informationen i adskilte dele i en logisk rækkefølge.
Punkt 2. Brug tydelig kategorisering og markører.
Vores vurdering i forhold til kvinden, der skal igangsættes med prostaglandin, er, at hun skal være særligt opmærksom på fire ting. Dette skal jordemoderen informere den gravide om. Det kunne hun gøre på følgende måde:
”Når du går herfra skal du huske fire ting:
1. Du skal være opmærksom på, om du mærker liv.
2. Du skal være opmærksom på, om du får nogle veer, hvor lange de er, og om der er pause imellem dem.
3. Du skal være opmærksom på, om der kommer nogen blødning.
4. Du være opmærksom på, om vandet evt. går.
Hvis du ikke registrerer veer, blødning eller vandafgang, skal du komme igen i morgen. Du kan altid ringe ind, hvis du er i tvivl, eller hvis du oplever nogle af disse ting.”
25
Punkt 3. Anvend gentagelse og opsummering for at støtte formidlingen (20, s.147). Det er i forhold til vores problemformulering vigtigt at nævne disse fire ting mere end én gang. Liv, veer, blødning og vand.Punkt 4. Brug præcist og let forståeligt sprog, undgå eller forklar fagudtryk (20, s.147). Vi vurderer, at det er yderst vigtigt, at jordemoderen sikrer sig, at kvinden ved, hvad det vil sige at mærke mindre liv, nemlig at den gravide subjektivt fornemmer en ændring i fosterets bevægemønster (4, s.64). Det er ligeledes vigtigt, at kvinden forklares, hvor mange ”for mange” veer er. Kvinden kan forklares, at der ikke må optræde mere end 5 veer på 10 min, samt at hun skal have en følelse af, at maven slapper af imellem veerne. (5, s.55) Kvinden skal ligeledes vide, hvor meget blødning der er normalt at have. Sidst men ikke mindst er det vigtigt, at kvinden ved, at hun skal henvende sig, hvis vandet går og holde øje med farven på vandet.
Punkt 5. Anvend visualiseringer i formidlingen: Diagrammer, modeller, skriftlig information. (20, s.147). For at jordemoderen kan sikre, at den gravide er i stand til at vurdere eventuelle bivirkninger, forestiller vi os, at jordemoderen med fordel kan anvende billeder af fødselsvejen, samt en skitse over et vemønster, for bedre at kunne forklare, hvad hyperstimulation består i, så kvinden kan reagere ved patologiske tilstande med for hyppige og/eller manglede hviletonus.
Punkt 6. Tjek patientens forståelse af informationen eller den handlingsplan, der er lagt, for eksempel ved at bede patienten referere det i sine egne ord, og følg det om nødvendigt op med yderligere forklaringer (20, s.147). Vi vurderer, at det fremmer sikkerheden for kvinden, hvis jordemoderen beder den gravide opsummere, hvad der er blevet aftalt. Det tænker vi, jordemoderen kan gøre ved eksempelvis at sige: ”Jeg ved, at mange kvinder synes, det er overvældende at skulle modtage så meget information, imens hovedet er fuldt af forventninger og spænding. Jeg vil derfor bede dig fortælle, hvad du har hørt i dag, så jeg kan sikre mig, at jeg har givet dig den information, du føler, du har brug for, og som, jeg ved, er vigtig, du går herfra med.”
For afsnit 5.2.2: Lea Givskov
5.3 Risikoopfattelse
I det følgende afsnit vil vi præsentere og analysere Brecks teori om risikoopfattelse for at besvare den del af problemformuleringen, som omhandler risikokommunikation.
26
Ifølge Breck er et stigende problem i samfundet, at mennesker ikke er enige om risikoers størrelse.Dette gælder ikke kun den videnskabelige del men også det værdimæssige grundlag for risikoopfattelse. (21, s.12-13). Breck hævder, at der findes forskellige måder at anskue risiko på, hvilket han fremhæver med den objektive og den subjektive risikoopfattelse.
For afsnit 5.3: Ida Asbøg Nielsen
5.3.1 Objektiv risikoopfattelse
Objektiv risiko er eksperternes vurdering af risiko. Her fokuseres udelukkende på den videnskabelige risiko, og der medtages ikke samfundsmæssige og etiske aspekter. Altså kan risiko, set ud fra den objektive opfattelse, reduceres til sandsynligheder og konsekvenser, der kan måles med videnskabelige metoder og beskrives i statistiske termer. (21, s.23-27).
Set i forhold til vores problemformulering vil den objektive risikoopfattelse indeholde information om sandsynligheden for hyperstimulation ved præparatet og de fysiologiske konsekvenserne af igangsættelse. Vi forestiller os, at jordemoderen, i kraft af sin uddannelse og erfaring, har mere indsigt i den objektive risiko end den gravide. Det er denne ekspertviden, jordemoderen skal formidle videre til den gravide, så hun får indsigt i en objektiv risikoopfattelse og dermed har et bredere grundlag for at vurdere sin samlede risiko. På denne måde bliver kvindens risikoopfattelse mere realistisk.
Ud fra Brecks teori vil kvinder, der informeres om risiko, effekt og bivirkninger om igangsættelse i tal og statistik, ikke nødvendigvis gå hjem med samme risikoopfattelse som jordemoderen eller andre gravide i samme situation. Vi vurderer således, at det ikke er nok, at jordemoderen kender statistikken inden for effekt, virkning og bivirkninger for igangsættelse med prostaglandin. Hun skal også tage højde for kvindens subjektive oplevelse af risikoen ved igangsættelsen og risiko for hyperstimulation. Derfor er det nødvendigt at udvide det objektive risikobegreb med subjektive faktorer. (21, s.35).
For afsnit 5.3.1: Ida Asbøg Nielsen
5.3.2 Den subjektive risikoopfattelse
Breck betegner den subjektive risikoopfattelse som værende den oplevede risiko (21, s.35), hvorfor nogle ting opfattes som meget risikofyldt for den enkelte, selvom det rent objektivt set ikke er forbundet med stor fare. Omvendt kan den subjektive risikoopfattelse opleves som lille på trods af en objektiv set stor fare. (21, s.35). I forhold til vores problemformulering betyder dette, at vi må undersøge, hvad den gravide oplever som risikofyldt ved igangsættelse med prostaglandin, for derudfra at kunne tilpasse vores risikokommunikation.
27
Breck inddeler de subjektive risikofaktorer i fire forskellige kategorier, som alle påvirker opfattelsen af risiko. I de næste afsnit præsenteres og analyseres de fire kategorier: Kendskab og fortrolighed, Indflydelse og kontrol, Nytte og retfærdighed, Virkning og konsekvens.For afsnit 5.3.2: Ida Asbøg Nielsen 5.3.2.1 Kendskab og fortrolighed
Breck beskriver, hvordan en risiko, der synes gammel og velkendt eller ny og ukendt, kan have effekt på opfattelsen af risiko. Risici, man er vant til at omgås, opleves som mindre farlige end nye risici. (21, s.36). Set i forhold til vores problemformulering betyder det, at de gravide, der for første gang skal igangsættes ambulant med prostaglandin, står overfor en ny og uvant situation, hvilket ifølge Breck derfor kan øge kvindens risikoopfattelse. Dette ses i modsætning til kvinder, som tidligere har haft erfaring med ambulant igangsættelse. De vil i Brecks optik opfatte igangsættelse som mindre risikofyldt og derfor føle sig mere trygge ved denne procedure.
For afsnit 5.3.2.1: Ida Asbøg Nielsen 5.3.2.2 Indflydelse og kontrol
Breck skelner mellem risiko, man selv vælger, og risiko der påføres af andre, hvor risici, man selv vælger, anses for at være mere acceptable end risici, der påføres af andre. (21, s.37). I forhold til vores problemformulering analyserer vi, at kvinder der igangsættes med prostaglandin både kan have en større eller mindre følelse af indflydelse og kontrol. Ifølge Brecks teori vil igangsættelse opleves som risikofyldt for de kvinder, som føler en reducering af indflydelse og kontrol, fordi de evt.
har haft stort ønske om opnåelse af spontant forløb. Omvendt kan kvinder med et ønske om snarlig afslutning af graviditeten opnå en følelse af at blive imødekommet og dermed få indflydelse og kontrol.
For afsnit 5.3.2.2: Ida Asbøg Nielsen
5.3.2.3 Nytte og retfærdighed
Denne kategori omhandler, hvorvidt en risiko opfattes som nyttig, retfærdig og som havende personlig fordel. Har man direkte eller indirekte fordel ved at løbe en given risiko, opfattes den som mindre risikofyldt og mere acceptabel. Hvis en risiko ikke indebærer personlig fordel, føles uretfærdig eller unyttig, vil resultatet være en større risikooplevelse (21, s.37). I forhold til vores problemformulering vurderer vi, at kvindernes følelse af nytte og retfærdighed kan afhænge af årsagen til igangsættelsen. Kvinder, der igangsættes ambulant eksempelvis på grund af molimina, udlægger vi af Brecks teori, kan opleve igangsættelsen som mindre risikofyldt, idet de kan se igangsættelsen som nyttig, da graviditetens gener forsvinder. Kvinder, der derimod igangsættes
28
alene på grund af graviditas prolongata, kan, ifølge vores fortolkning af Brecks teori, have følelsen af uretfærdighed over ikke selv at være gået spontant i fødsel. Dette kan dog være individuelt, og nogle kvinder vil evt. føle det som nyttigt og retfærdigt at blive sat i gang, når de er gået over tid og vil således ifølge Breck ikke se igangsættelsen som risikofyldt. I forbindelse med ambulant forløb vil nogle kvinder opleve det som en personlig fordel at komme hjem i egne omgivelser og oplever det dermed mindre risikofyldt.For afsnit 5.3.2.3: Ida Asbøg Nielsen 5.3.2.4 Virkning og konsekvenser
Risikooplevelsen afhænger af risikoens konsekvenser og dens virkning. Hvis risikoens konsekvenser opstår umiddelbart, eller hvis konsekvensen er katastrofal eller dødelig, så opleves det som mere risikofyldt, end hvis risikoens konsekvens er forsinket, kronisk eller ikke dødelig. (21, s.38). Det vil i Brecks optik sige, at en kvinde, hvis kendskab til virkning og konsekvens af prostaglandin tager afsæt i mediernes udlægning omkring brugen af præparaterne med følgende iltmangel hos børn og hjerneskade, vil opleve igangsættelse som højrisikofyldt. Dette i og med at risikoen betegnes som potentielt dødelig og umiddelbart opstående. Vi vurderer, at en kvinde, hvis referenceramme er veninder med gode oplevelser af igangsætningen, ifølge Breck, vil se igangsættelse som værende mindre risikofyldt, da hun ikke kender til de katastrofale bivirkninger.
For afsnit 5.3.2.4: Ida Asbøg Nielsen
5.4 Præsentation og analyse af Jakob Birkler
I det følgende præsenteres og analyseres den sidste kilde, vi anvender som primærkilde.
Jacob Birkler behandler det etiske aspekt af balancegangen mellem jordemoderens ansvar i kraft af hendes faglighed og ansvarsoverdragelse til kvinden. Birkler sætter spørgsmålstegn ved, om der efterhånden lægges alt for meget ansvar over på kvinden, og om jordemoderen dermed ikke tager sit faglige ansvar på sig. (22, s. 42-43).
Ifølge Birkler udmønter jordemoderens ansvarlighed, i forhold til den gravide, sig i at bære et ansvar og dermed en opgave for et andet menneske, som dette menneske ikke selv kan magte (22, s. 42).
Han mener, at ansvarlighed og faglighed skal forstås i en sammenhæng, og overdrages fagligt ansvar, er jordemoderen dermed ikke ansvarlig længere (22, s.43).
I forhold til vores problemformulering vurderer vi, at jordemoderen ved hjemsendelse ikke har mulighed for at påtage sig sit faglige ansvar i en situation, hvor et medicinsk indgreb allerede fra
29
starten komplicerer den spontant forløbne fødsel. Men det vurderes ud fra Birklers filosofi, at jordemoderens faglige ansvar i første omgang ligger i at vurdere, hvorvidt den enkelte kvinde magter at bære det ansvar, det indebærer at blive sendt hjem efter igangsættelse med prostaglandin, og om det derved er sikkert og trygt for hende.For afsnit 5.4: Lea Givskov
6 Diskussion
I det følgende afsnit vil det fremanalyserede materiale blive diskuteret i forhold til problemstillingen og vores problemformulering.
6.1 Effekt og sikkerhed ved valg af præparat
I dette afsnit ønsker vi at diskutere hvilket prostaglandinpræparat samt hvilken dosis, vi finder mest effektiv og sikker at anvende til at igangsætte fødsler ambulant.
I Danmark anvendes med regionale forskelle mellem 25-50 μg Misoprostol vaginalt, 50-100 μg Misoprostol oralt og 3 mg Minprostin vaginalt (Bilag 1). Efter indtagelse eller oplægning af præparatet er der divergerende procedurer for den efterfølgende overvågning. Reviewets resultater viser, at kvinder, der behandles med Misoprostol, får et kortere fødselsforløb, har nedsat risiko for oxytocinstimulation samt færre behandlinger med prostaglandin. Til gengæld vil disse kvinder have en 48 % øget risiko for hyperstimulation med påvirket hjertefrekvens hos barnet.
Et kortere fødselsforløb er umiddelbart et godt argument for at vælge Misoprostolbehandlingen. Det kan imidlertid diskuteres, om et kort fødselsforløb altid er at foretrække. Hvis kvinder selv fik lov at vælge imellem en kort fødsel med øget risiko for hyperstimualation og en længere fødsel med nedsat risiko herfor, hvad ville de så egentlig vælge?
Eftersom kvinders risikoopfattelse ifølge Breck er individuel, vil nogle kvinder formentlig se det mere risikofyldt at blive igangsat med Misoprostol, hvor virkningen af prostaglandinpræparatet og de potentielle konsekvenser er større. Vi mener dog ikke, jævnfør Birkler, at det er etisk forsvarligt at lægge ansvaret for et sådan fagligt valg over på kvinden.
Vi overvejer om et argument for at vælge Minprostin kunne være fordelen ved den reducerede frekvens af hyperstimulationer. Hvis kvinden informeres om fordelene ved Minprostin, forestiller vi os, at hun vil se en stor nytte og retfærdighed i denne behandling. Dette eftersom Minprostin vil kunne give et blidere forløb med en langsommere modning af cervix end Misoprostol.
