Når organisationsændringer introducerer ny kompleksitet i

4.2.2.1 Sporopdelinger introducerer ny kompleksitet i visitationsopgaven

Mens opdelingen i behandlerspor for skader og behandlerspor for sygdom reproducerer en funktionel opdeling svarende til den tidligere lægevagt og skadestuefunktion, introducerer etab-leringen af vurderingssporet i EVA behov for nye afvejninger i visitationsopgaven. Differentie-ringen mellem behandlerspor og vurderingsspor betyder, at visitatorer ikke blot skal skelne mellem skadestilfælde og medicinske patienter (skadestue versus lægevagt). De skal også skelne ganske præcist i forhold til, hvor hastende behovet for lægekontakt i akutmodtagelsen er, når de skal vurdere, om en medicinsk sygdomstilstand eller et skadestilfælde er særligt akut (kræver tilsyn inden for en time) – men ikke akut nok til at kræve akuttransport eller akut ind-læggelse.

Kompleksiteten øges yderligere, idet sporopdelingen varierer afhængigt af tidspunktet på døg-net og ugen. Behandlersporet er således åbent kl. 17-22 på hverdage og kl. 08-22 i weekender og på helligdage. Uden for dette tidsrum kan patienter, der henvises til akutte modtagesteder, kun visiteres til vurderingsspor. Endelig kan bemandingen på modtagestederne variere inden for åbningstiden. Nogle akutklinikker er således kun lægebemandet i en del af åbningstiden.

I det tidligere lægevagtssystem lukkede de fleste lægevagtskonsultationer også kl. 22 eller 23, men to vagtkonsultationer (på Bispebjerg Hospital samt Hillerød Hospital) havde åbent til kl. 01 hverdage, weekender og helligdage, mens én konsultation (på Herlev Hospital) havde åbent til kl. 04 hverdage og døgnåbent i weekenden (Region Hovedstaden 2013 Årsberetning for Læge-vagten 2012, s. 7). Samtidig med, at der i dagtid er indført en ny visitationsmulighed i form af et vurderingsspor, er der altså lukket en visitationsmulighed om natten.

Herudover betyder opdelingen i børne- og voksenspor, at der sammenlignet med den tidligere lægevagt er introduceret endnu en parameter i afvejningen af, hvor en patient mest hensigts-mæssigt kan tilses, nemlig patientens alder. Igen er der imidlertid betydelig døgnvariation.

Eftersom børnesporet på akutmodtagelserne lukker kl. 23, kræver tilsyn af syge børn efter dette tidspunkt formelt en indlæggelse. Ifølge ledelsen ved Akuttelefonen 1813 er der ikke nødvendigvis tale om en egentlig indlæggelse, idet børnene sendes hjem, hvis de ikke vurderes at være indlæggelseskrævende. For visitatorerne betyder det imidlertid, at de om natten skal følge andre administrative henvisningsprocedurer end i dagtiden. Efter kl. 23 skal visitatorer ved Akuttelefonen 1813 således kontakte hospitalernes centralvisitation (CVI) for at foretage en indlæggelse, når de henviser børn under 12 år til akutte modtagesteder. Det er en foran-dring fra tidligere, hvor børn kunne henvises til nat/døgnåbne lægevagtskonsultationer, hvis de ikke blev vurderet som indlæggelseskrævende.

Samlet har sporopdelingerne på akutte modtagesteder introduceret større kompleksitet i visita-tionsopgaven, idet der er introduceret nye parametre for differentiering af patienter, som hen-vises til akutte modtagesteder og døgnvariation i forhold til visitationsprocedurer.

Beslutningsstøtteredskabet ved Akuttelefonen 1813 er opbygget med henblik på at støtte det visiterende personale i de komplekse afvejninger. Imidlertid oplever personalet udfordringer i forhold til at opnå overblik over de organisatoriske rammer, som har betydning for, hvortil det er relevant at henvise en patient på et givent tidspunkt. Det kommer blandt andet til udtryk som tvivl om, hvordan ventetid og åbningstid skal afvejes i visitationsbeslutninger.

Tvivl om forhold mellem ventetider og åbningstider

Det visiterende personale ved Akuttelefonen 1813 udtrykte tvivl om, hvordan de skal forholde sig, når den aktuelle ventetid på et modtagested overstiger den tid, der er tilbage af den for-melle åbningstid. En sundhedsfaglig visitator forklarede:

”Akutklinikkerne lukker kl. 22, og klokken er måske 20. Når du så går ind [i tidsbe-stillingsmodulet], så giver den måske en tid kl. 22.30. Men der er der jo lukket. Så må man ind og rette; skrive 21.55 eller et eller andet. Men er de så booket op? […]

Det er klart, man skal jo heller ikke henvise for sent. I princippet henviser vi stadig i deres åbningstid, men systemet skriver det videre. Skal man så henvise til en anden [modtagelse] eller manuelt rette tidspunktet?”

De sundhedsfaglige visitatorers tvivl udtrykker en generel usikkerhed om, hvordan de skal for-holde sig til behandlingssporenes åbnings- og lukketider. Skal de manuelt manipulere møde-tidspunktet? Skal de henvise patienten til et andet behandlingsspor på det givne modtagested?

Eller henvise patienterne til en anden modtagelse?

I perioder sættes sporopdelingen i praksis ud af funktion

Andre visitatorer forklarede, at de i perioder slet ikke kan henvise til sygdoms- eller skadespo-ret på akutte modtagesteder. I tråd med vedkommendes kolleger forklarede en sundhedsfaglig visitator:

”Pludselig begynder alle akutmodtagelser at blive røde kl. 21 [rød farve markerer i visitationssystemet, at der ikke kan henvises til en modtagelse, red.]. Og den første ledige tid, der vises, er kl. 6.15 næste morgen. Så sidder man og tænker: Hvor skal jeg så henvise de her patienter til?”

En læge fortalte ligeledes:

”I den senere tid er det blevet sådan, at når du starter kl. 16, så er der allerede booket [på de akutte modtagesteder]. Så kan [patienterne] ikke få en tid før i mor-gen. Så sætter du dem i stedet i vurderingssporet – og så er resultatet det samme som før: nu skal [personalet på akutmodtagelserne] selv sortere i bunkerne. […]

Faktum er, at vi ikke kan give tider.”

Ifølge visitatorerne er meldingen fra vagtlederne i den situation, at de må henvise patienter til

”vurderingssporet”, hvor der ikke skal foretages tidsbestilling. Men som en sundhedsfaglige visitator bemærkede, ”vurderingssporet er jo til dem, der er kritisk syge og skal vurderes øje-blikkeligt, når de kommer derud. En person, som har fået en rift, skal jo på ingen måde i vur-deringssporet, men det er den eneste måde, man kan få lov at sende sagen videre i systemet.”

I praksis sættes sporopdelingen altså i perioder ud af drift. Det flytter de fakto triageringsopga-ven tilbage til de akutte modtagesteder. Visitatorerne var ikke klar over, hvorfor det sker, men udtrykte frustration over, at de må gå på kompromis med, hvad de finder fagligt relevante visitationer.

Døgnvariation i henvisningsprocedurer understøtter ikke sundhedsfaglige logikker

De formelle krav til indlæggelse af børn efter kl. 23 betyder ligeledes, at visitatorerne ofte står i situationer, hvor de må gå på kompromis med, hvad de opfatter som den mest hensigtsmæssi-ge sundhedsfaglihensigtsmæssi-ge respons for at leve op til administrative visitationskrav. Som en sundheds-faglig visitator forklarede, skal hun håndtere de samme ”helt banale problematikker” såsom

”ørepine” eller ”ondt i halsen” forskelligt afhængigt af, hvornår på døgnet hun modtager en henvendelse:

”[Før kl. 23] er det jo lidt lettere at henvise nogen, som, man vurderer, lige skal til-ses, fordi det kan være en halsbetændelse eller en mulig mellemørebetændelse. Der må jo ikke ordineres antibiotika pr. telefon. Men de spor lukker jo klokken 23. Får man samme problematikker [efter kl. 23] er man ude i, at patienten skal proforma-indlægges. […] Så sidder vi [som visitatorer] som en lus mellem to negle.”

Ved at betegne sin situation som svarende til en ”lus mellem to negle” henviste visitatoren til, at hun oplever modsatrettede krav. På den ene side er hun nødt til at følge de formelle visitati-onsretningslinjer for at leve op til politisk-administrative forskrifter, men på den anden side giver hun udtryk for, at hun ”ikke helt [kan] stå inde for det”, fordi det – ud fra et sundheds-fagligt synspunkt – betragtes som ”latterligt” at indlægge børn med de givne problematikker.

Samtidig skaber kravet om indlæggelse ifølge visitatorerne lang sagsbehandlingstid om natten, fordi de ofte må vente i kø til CVI. Som en sundhedsfaglig visitator forklarede, skaber det eks-tra pres på det resterende personale ved Akuttelefonen 1813:

”Vi har travlt om natten [ved Akuttelefonen 1813]. Når vi så skal sidde og indlægge [patienterne] via CVI, hvor du kan risikere at sidde i kø et kvarter om natten, så ho-ber opkaldene [til akuttelefonen] sig op. Så bliver tallene røde, og så kører møllen med, ihh der er lang ventetid, og ens kolleger bliver stressede.”

De ”røde tal” henviser til ventetidsdata. På monitorer ved hver visitators arbejdsstation vises den gennemsnitlige og aktuelle ventetid for borgere med kontakt til henholdsvis sygeplejersker og læger ved Akuttelefonen 1813. Når ventetiden overstiger de politisk fastsatte ventetidsmål, vises ventetidstallene med rødt. På den måde indgår de politisk fastsatte performancemål som en synlig og central del af visitationsarbejdet ved Akuttelefonen 1813. Med henvisningen til de

”røde tal” giver visitatoren udtryk for opmærksomhed om, at den konkrete håndtering af op-kald har betydning for Akutberedskabets mulighed for at leve op til de politisk fastsatte perfor-mancemål for Akuttelefonen 1813. Men samtidig giver visitatoren udtryk for, at politisk-administrative krav i nogle tilfælde bidrager til at gøre det vanskeligt at opfylde disse mål.

Region Hovedstadens administration har oplyst KORA om, at hospitalerne i slutningen af maj 2014 er givet mulighed for at registrere henviste børn som akut ambulante patienter i børne-modtagelserne i stedet for som indlagte patienter.

4.2.2.2 Opsummering

Opsummerende har sporopdelingerne på de akutte modtagesteder introduceret større kom-pleksitet i visitationsopgaven, idet der er introduceret nye parametre for differentiering af pati-enter og døgnvariation i forhold til visitationsprocedurer.

Beslutningsstøtteredskabet ved Akuttelefonen 1813 er opbygget med henblik på at støtte det visiterende personale i de komplekse afvejninger, som visitationsbeslutninger indebærer. Imid-lertid er det fortsat vanskeligt for personalet at opnå og fastholde overblik over organisatoriske forhold såsom åbningstider, administrative grænsedragninger etc., som har betydning for, hvortil det er relevant at henvise en given patient.

Tvivl om, hvordan ventetid og åbningstid skal afvejes i visitationsbeslutninger, periodevis be-grænsning af mulighed for at visitere patienter til behandlerspor og visitationskrav, der strider imod sundhedsfaglig logik, bidrager til at gøre visitationssituationen udfordrende for Akuttele-fonen 1813’s personale.