I det følgende diskuteres en række potentielle konfliktpunkter i forbindelse med gennemførelsen af opfølgende hjemmebesøg.
Opgaverne i forbindelse med de opfølgende hjemmebesøg skal løses på tværs af adskilte autoritetsstrukturer, idet de samarbejdende organisationer tilhører forskellige sektorer og politiske niveauer. Sygehusene administreres af regionerne, mens hjemmeplejen administreres af kommunerne, og poli-tiske beslutninger vedrørende hjemmeplejen træffes i de enkelte kommu-nale byråd. De praktiserende lægers overordnede vilkår fastsættes ved af-tale mellem Regionernes lønnings- og takstnævn (tidligere Sygesikringens Forhandlingsudvalg) og Praktiserende Lægers Organisation. Den enkelte or-ganisations afhængighed af ekstern kontrol og graden af autonomi er således
30 i de praktiserende lægers ydelse nr. 2305 til ”opsø-gende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre normalt over 75 år” er formålet at opnå indsigt i den ældres ressourcer og funktion-sevne, at identificere og evt. forebygge og begrænse begyndende sundhed-sproblemer, at vurdere og evt. revidere patientens medicinforbrug og at få kendskab til den ældres daglige livssituation for at kunne indgå som en kom-petent samarbejdspartner i det tværfaglige sundhed-sarbejde. det nærmere ind-hold i ydelsen er beskrevet i en ”besøgsguide” (111) 31 i vejle amt har der været
indgået § 2-aftale om den praktiserende læges rolle i patientforløbet, bl.a. med indførelse af længerevar-ende konsultationer og sygebesøg i hjemmet eller på sygehuset (med henblik på koordination), som den praktiserende læge i
ver for de øvrige aktører i forbindelse med de opfølgende besøg (103). Den organisatoriske situation betyder, at det vil være nødvendigt at have nog-le faste rammer og aftanog-ler melnog-lem de forskellige parter for de opfølgende hjemmebesøg, hvis tilbuddet skal være ensartet for patienterne, uanset hvor man er indlagt, hvilken kommune man bor i, og hvilken praktiserende læge man har.
De sundhedsfaglige aktører er afhængige af informationer fra hinanden og afhængige af, at de enkelte processer i opfølgningsforløbet prioriteres, igangsættes og løses af de ansvarlige aktører. Det betyder, at arbejds- og ansvarsfordelingen mellem de enkelte aktører i forhold til de opfølgende hjemmebesøg skal være veldefineret og entydig, således at opfølgningsfor-løbene ikke hindres på grund af manglende koordination og kommunikation mellem de sundhedsfaglige aktører.
Sygehuspersonalet mener, at stillingstagen til opfølgende hjemmebesøg og videregivelse af informationer om anbefalet opfølgning forholdsvis nemt kan indarbejdes i de eksisterende arbejdsrutiner. Dog påpeger sygehusperso-nalet, at det vil være problematisk og tidskrævende, hvis de skal ringe tele-fonisk besked til primærsektoren. Tilgængeligheden for teletele-foniske henven-delser er stadig et problem og snævre telefontider er en barriere. Principielt bør alle fagpersoner være parate til at modtage henvendelser i en større del af deres arbejdsdag, evt. uddelegeret til hjælpepersonale, og tilgængelighed bør prioriteres af alle parter.
Arbejdsopgaven med at gennemføre opfølgningsbesøgene for hjemmeple-jen og de praktiserende læger kan også indarbejdes i de eksisterende rutiner, selvom opgaven her er betydelig mere krævende. Da løsning af denne ar-bejdsopgave ikke genererer ekstra personale, er det vigtigt at være opmærk-som på, at spidsbelastningsperioder eller manglende personaleressourcer kan have stor indflydelse på gennemførelsen af patientopfølgningen. Det blev endvidere bemærket af sygehuspersonalet, at der bør stilles ekstra krav til at sikre, at epikrisen med en fremadrettet plan for patienten færdiggøres og ud-sendes umiddelbart i forbindelse med at patienten udskrives. Servicemålet for udsendelse af epikriser har i det tidligere Københavns Amt været at epi-krisen skulle afsendes inden for 3 kalenderdage. Epikriserne sendes generelt elektronisk til de praktiserende læger, så forsinkende post undgås, men det kan være svært at få epikriserne ud til tiden. Ved det første opfølgningsbesøg forelå 90% af epikriserne. Med indførelse af den elektroniske patientjournal på hospitalerne, hvor den udskrivende læge selv skriver epikrisen direkte ind i systemet, og kan afsende til den praktiserende læge, må tiden forventes at kunne yderligere nedsættes.
Helt overordnet er der for alle parter tale om at skulle prioritere at løse en tværfaglig opgave, som kræver fleksibilitet og lydhørhed for andres behov.
Et tæt samarbejde mellem aktørerne er en forudsætning for, at de opfølgende besøg kan gennemføres. Det at der ikke eksisterer et gensidigt
afhængig-hedsforhold mellem aktørerne i forhold til at foretage opfølgningen, kan være en risiko for, at opfølgningen ikke sker med deltagelse af både prakti-serende læge og hjemmesygeplejerske (12).
Et godt samarbejde er afhængigt af en gensidig respekt for andres faglige kompetencer og kulturelle vilkår (11). Flere af deltagerne i fokusgruppe-interviewene oplevede, at de fælles opfølgende besøg var medvirkende til at nedbryde nogle faglige barrierer og fordomme mellem de praktiserende læger og hjemmesygeplejersker. 15% af hjemmesygeplejerskerne og 20%
af lægerne fandt således, at samarbejdet er blevet bedre i forbindelse med interventionen. Samtidig er det vigtigt at være opmærksom på, at de mange forskellige involverede personalegrupper og de forskellige faglige traditio-ner betyder, at der kan være et forskelligt syn på behandlingen af og beho-vet hos den ældre patient. Derudover kan faglige forskelle i målsætninger og interesser øge risikoen for konflikt (103;104;113). Mange af deltagerne påpegede dog i fokusgruppeinterviewene, at de i forvejen har et godt og velfungerende samarbejde med de andre fagpersoner. Det er således ikke uvant for de tre aktører at arbejde sammen og være i kontakt med hinanden, hvilket er en fordel, hvis en ordning om opfølgende hjemmebesøg for svage ældre skal implementeres.
Et af forholdene, der i en eventuel fremtidig ordning bør tages stilling til er, hvorvidt en eventuel ordning med opfølgende hjemmebesøg bør være en ret for alle relevante borgere eller kun en mulighed for de borgere, hvor deres praktiserende læge og kommunen ønsker at deltage. I projektperioden var der 63% af de praktiserende læger i sygehusets optageområde, der øn-skede at deltage i projektet. Årsagen til at de resterende 37% ikke ønøn-skede at deltage i projektet, er ikke systematisk indsamlet, men der var forskellige begrundelser, fx manglende interesse i at lave en opfølgende indsats af tids-mæssige årsager. I fokusgruppeinterviewene påpegede de sundhedsfaglige aktører, at det er problematisk, hvis ordningen ikke bliver et ensartet tilbud til alle borgere, men mente samtidig, at det også er problematisk at tvinge de praktiserende læger, der er organiseret som en særlig gruppe selvstændige erhvervsdrivende, til at udføre opfølgningerne.
Aktørerne peger på, at der bør være retningslinjer for dels udvælgelsen af hvilke patienter, der skal modtage opfølgningen, og dels hvad indholdet i opfølgningen skal være. Dette er i overensstemmelse med det der anbefa-les for Shared Care arrangementer, idet fx retningslinjer kan være med til at lette kommunikationen og fastholde personalet i udførelsen af opgaver (11;12).
Tidligere undersøgelser har vist, at patienter med høj alder hyppigere har helbredsmæssige eller sociale problemer og at patienter med længerevarende indlæggelse får mest ud af opfølgende besøg (7;30;31). Inklusionskriterierne
relevant gruppe. De sundhedsfaglige aktører opfattede patienternes udbytte af de opfølgende besøg som forholdsvist stort, men en større andel patienter blev vurderet for raske til at modtage indsatsen. 65% af hjemmesygeplejer-skerne vurderede, at borgerne i høj grad eller i nogen grad har fået udbytte af de opfølgende hjemmebesøg. Den praktiserende læge vurderede tilsva-rende udbytte for 56% af patienterne, når der sås på det samlede udbytte.
Vurdering af relevansen af de enkelte opfølgninger blev dog vurderet en del højere. Det første opfølgningsbesøg blev således vurderet som meget eller moderat relevant for patienten hos 82% af hjemmesygeplejersken og hos 78% af lægen.
Ved fokusgruppeinterviewene fremkom aktørerne med en række patientka-tegorier, som de ud fra deres kliniske synsvinkel fandt relevante til at mod-tage en opfølgning. Disse kriterier omfatter en række helbredsmæssige og sociale problemer samt patienter med langvarige og hyppige indlæggelser (afsnit 6.2.1.1). Fokusgrupperne anbefaler, at udvælgelsen ikke sker udeluk-kende på baggrund af et alderskriterie. Der er i litteraturen ikke fundet klare anbefalinger for hvilke patientgrupper, der i størst grad vil drage nytte af en opfølgende indsats. Der er dog litteratur, der omtaler risikopopulationer, og specielt i forhold til geriatrisk opfølgning anbefales, at risikopatienter udvælges (targeting) (7). Fokusgruppernes anbefalinger svarer umiddelbart overens med tidligere studier, der har søgt at identificere kriterier for risiko-patienter (høj alder, utilstrækkelig support hjemme, multiple kroniske pro-blemer, depression, moderat til svært nedsat funktionsevne, mange indlæg-gelser, dårligt selvvurderet helbred eller tidligere vist at være noncompliant til behandlingen) (8;114-116). Der er dog ikke fundet entydige anbefalinger i litteraturen. Dette studie peger på, at der kan være en bedre effekt af inter-ventionen for patienter med flere forudgående indlæggelser og hos patien-ter med dårligt selvvurderet helbred (afsnit 4.2.3). Det blev vurderet som vigtigt for motivationen blandt de sundhedsfaglige aktører, at opfølgningen sker for de svageste patienter.
Personalet oplevede generelt, at det fælles aflagte besøg betød, at patien-terne føler sig taget alvorligt, og at det giver mulighed for borgeren af få en afklaring. Derudover gav mange udtryk for, at borgerne følte sig trygge ved udskrivelsen og efterbehandlingen. Der skal dog tages forbehold for, at resultaterne i projektet kan fremstå mere positivt end blandt de øvrige sundhedsfaglige aktører, da man kan forvente, at deltagerne kan have en mere positiv holdning til at udføre den opfølgende indsats. Der kan i patien-tevalueringen ikke genfindes nogen større forskelle mellem interventions- og kontrolpatienternes samlede vurdering af tilfredshed med det samlede indlæggelses- og efterbehandlingsforløb (afsnit 5.2.3).
Da undersøgelsen baserer sig på praktiserende læger og hjemmesygeple-jersker, der har deltaget i projektet skal der derfor tages forbehold for, at holdningen til at udføre opfølgende besøg kan være anderledes end for de, der ikke deltog i projektet. Undersøgelsen af de organisatoriske aspekter på
sygehuset er undersøgt ved repræsentanter fra medicinsk og geriatrisk afde-ling på Glostrup Hospital. Her gælder også, at andre holdninger og rutiner kan være gældende andre steder i landet.