2. Kapacitet i almen praksis: Litteraturgennemgang
2.6 Diskussion og konklusion
Litteraturen om indsatser til at øge kapaciteten i almen praksis er meget begrænset. Desuden siger de identificerede studier ikke direkte noget om øget kapacitet i form af flere patienter på listen, men om lægers reducerede arbejdsbyrde eller øget aktivitet i form af flere ydelser pr. læge. Kapacitet i form af antal patienter pr. praktiserende læge er tilsyneladende ikke genstand for forskning på samme måde som lægers arbejdsbyrde eller aktivitet i almen praksis. Derfor er konklusionerne i denne undersøgelse baseret på analyser, som kun indirekte kan give indikationer på, hvad der påvirker praktiserende læ-gers mulighed for at tage flere patienter på listen.
Denne litteraturgennemgang bekræfter, at økonomiske incitamenter har betydning for aktiviteten i almen praksis i form af flere ydelser pr. læge. Dette er hverken et overraskende eller nyt resultat, og litteraturgennemgangen bidrager ikke til en yderligere kvalificering af, om og hvordan økonomiske incitamenter bidrager til, at færre praktiserende læger kan tage sig af flere patienter. Det eneste kon-krete tiltag, der specifikt adresserer dette behov, er altså fortsat den hollandske ordning, hvor en del af basishonoreringen til almen praksis afhænger af en norm på 2.350 patienter pr. praktiserende læge (12).
De identificerede studier peger også på, at der er et potentiale i at bruge praksispersonale, hvis aktivi-teten skal stige, eller hvis sparsomme ressourcer, primært i form af et begrænset antal læger i almen praksis, skal udnyttes bedst muligt. Det er derved muligt at frigive tid, som lægen kan bruge til at be-grænse sin egen arbejdstid, til at varetage flere patienter eller flere opgaver. Sammenhængen er dog ikke enkel, da praksispersonale både kan medvirke til at aflaste eller belaste knappe lægeressourcer.
Praksispersonale kan varetage veldefinerede opgaver og derved aflaste den praktiserende læge. Dette dog under forudsætning af at praksispersonalet løser opgaverne selvstændigt og med minimal ind-blanding fra lægen. Praksispersonale kan dog også medvirke til at øge patienters efterspørgsel efter den praktiserende læge, hvis personalet medvirker til, at den samlede mængde af opgaver øges. Brug af praksispersonale til klinisk arbejde kræver stram styring og koordinering.
Studierne peger ikke på andre tiltag vedrørende organisering af almen praksis, som har medvirket til øget aktivitet, flere patienter på listen eller reduceret arbejdsbyrde for de praktiserende læger. Det kan hænge sammen med, at forhold som fx lokale måder at organisere praksis på ikke er så lette at ind-fange i studier af den type, som er inkluderet i denne gennemgang. Disse er primært baseret på rela-tivt grove karakteristikker af de undersøgte praksis og giver ikke blik for de små detaljer, som måske også forklarer de forskelle, som er fundet i de inkluderede studier.
I de studier, som finder, at de praktiserende lægers arbejdsbyrde reduceres, er det ikke givet, at den tid, der frigives, bliver brugt til at øge aktivitet eller til at varetage flere patienter pr. læge. Dette bl.a.
fordi det kan være en pointe i sig selv at begrænse praktiserende lægers ugentlige arbejdstid med henblik på fastholdelse og rekruttering. Endelig er arbejdsbyrde, aktivitet og kapacitet et resultat af mange faktorer, herunder behandlingens kvalitet og arbejdsdelingen mellem almen praksis og andre aktører i sundhedsvæsenet. Faktorer som der kun tages højde for i begrænset omfang.
Denne litteraturgennemgang bekræfter i hovedtræk de konklusioner, som er fremhævet i tidligere studier af kapacitet i almen praksis. Litteraturgennemgangen giver dog formentlig ikke et fuldstændigt billede af, hvilke indsatser der kan medvirke til øget kapacitet i almen praksis i form af flere patienter
pr. læge. Denne problemstilling er underbelyst i litteraturen, og der mangler fortsat undersøgelser, som kan bidrage med praktisk anvendelig viden om, hvordan kapacitet kan udvides i almen praksis.
Bilag 1: Tabel over inkluderet litteratur Forfatter &
årstal Formål/baggrund Metode/datagrundlag Resultater/konklusion Laurant et al
2005 (16) Et litteraturstudie af betydning af substitution
- Ingen forskel i udbyttet af læger og sygeplejerskers ydelser,
- Der var ingen forskel i udbyttet af læger og sygeplejerskers
- Ingen forskel i udbyttet af læger og sygeplejerskers ydelser,
- Der er potentiale for, at reduce-re lægers arbejdsbyrde ved sub-stitution af læger med sygeple-jersker
- Dette er dog under forudsæt-ning af, at den samlede mæng-de af opgaver ikke ændrer sig
Forfatter &
årstal Formål/baggrund Metode/datagrundlag Resultater/konklusion Wensing et al ydel-ser (seks mål for ydelydel-ser til patienter med diabetes, mindre praksis. I praksis med 2.750-2.900 patienter var lægers bredde af tilbudte ydelser. Der var ingen sammenhæng mellem
I store praksis var der en sam-menhæng mellem uddelegering af kliniske arbejdsopgaver til praksispersonale og antal prak-sispersonale ansat. En indikation på, at praksispersonale ansættes til at varetage nye opgaver eller flere patienter.
I små praksis var der en sam-menhæng mellem uddelegering af kliniske arbejdsopgaver til praksispersonale og lægers ar-bejdsbyrde. En indikation på, at praksispersonale bruges til at reducere lægers arbejdsbyrde i små praksis.
Devlin et al
2008 (17) En undersøgelse af reak-tionen blandt forklarer kun en lille del af skellen i produktiviteten ved for-skellige finansieringsformer. Det samme gælder betydningen af, at mere produktive læger vælger ydelseshonorering.
Studiet belyser ikke konsekvenser af ydelseshonorering for antal henvisninger til specialister, prak-tiserende lægers samlede ind-komst, sundhedsvæsenets om-kostninger og behandlingskvalitet.
Forfatter &
årstal Formål/baggrund Metode/datagrundlag Resultater/konklusion Wensing et al
Analyse af data fra ’European Practice Assessment’ (EPA).
Det bliver fortolket som tegn på, at praksisstørrelse frem for orga-nisering af kronikerindsatsen har betydning for lægers arbejdsbyr-de.
Lægers arbejdsbyrde var lavere i større praksis og i praksis med et lille antal praksispersonale. at fx sygeplejersker i højere grad bruges til at supplere (dvs. udvide opgaveporteføljen) end til at grup-pe af praksisser i forhold til:
- patienters socioøkonomiske dagbø-ger i en uge for hver konsul-tation med oplysninger om:
Den ekstra kliniske arbejdsbyrde, der opstod som følge af den nye overenskomst i 2004 blev steg 4,2 % og det gennemsnitlige antal sygeplejersker steg med
Forfatter &
årstal Formål/baggrund Metode/datagrundlag Resultater/konklusion I denne nye
overens-komst lå en implicit for-ventning om, at almen praksis skulle arbejde hårdere (dvs. tilbyde flere ydelser) for at for at opnå kvalitetsmålene. Spørgs-målet er om det ville betyde mere personale eller en øget arbejdsind-sats fra det eksisterende personale.
- patientens alder og køn - konsultationens
kompleksi-tet
- antal og type problem (akut, kronisk, forebyggelse) Efter hver arbejdsdag blev desuden noteret oplysninger om:
- antal tilsete patienter - antal timer brugt på direkte
patientkontakt (inkl. telefon-konsultationer)
- antal timer brugt på indirek-te patientkontakt (fx konfe-rencer og henvisningsblan-ketter)
- antal timer brugt på ikke-klinisk aktivitet (fx admini-stration og undervisning)
Læger brugte lidt mere tid på behandling af kronikere og på forebyggelse, hvor sygeplejersker brugte lidt mere tid på akut be-handling og forebyggelse.