’ Alle taler om sundhedscentre- ingen ved hvad de skal lave

(1)

Sundhedscentrene bliver en nøgleopgave for kommunerne, når de i forbindelse med strukturreformen overtager en større del af ansvaret for sundhedsområdet. Men reformen, der bliver endeligt vedtaget af Folketinget i denne uge, inde- holder slet ingen nærmere retningslinjer for, hvordan disse centre mere præcist skal fungere, hvilke ydelser de skal tilbyde, og hvilket personale de skal ansætte. Dermed er der en overhængende risiko for, at de kommende storkommuner kaster sig ud i række forskelligartede projekter, der muligvis vil vække glæde blandt borgerne i de enkelte kommuner, men ikke give mere kvalitet for pengene. Hvis ikke politike- re og sundhedsmyndigheder opstiller faste retningslinjer for, hvad centrene skal beskæftige sig med, kan det føre til betydelige fejlinvesteringer.

Sådan lyder advarslen fra tre eksperter, der har fulgt debatten om sundhedscentre på nært hold i adskillige år. De har forskellige vurderinger af, hvilke muligheder der ligger i at oprette kommunale sundhedscentre. Men de peger alle på, at:

Begrebet sundhedscentre er blevet et hurra-ord i den danske debat og bruges om vidt forskellige initiativer.

Begrebsforvirringen bl.a. skyldes, at de faglige organisationer og politiske aktører plejer vidt forskellige særinter- esser - og er uenige om, hvilke problemer sundhedscentrene skal løse.

Der er et pressende behov for en afklaring, da et flertal af de nye storkommuner allerede står på spring for at markere sig på området.

Ifølge professor Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universi- tet, er det største problem ved den nuværende debat, at sundhedscentrenes muligheder i et fremtidigt sundheds-

væsen overvurderes groft: “Lidt polemisk kunne man sige, at sundhedscentre er blevet løsningen på alle problemer.

Når opfattelsen er så positiv, skyldes det formentlig, at selve ordet har en så god klang, at det i sig selv skaber sympati og velvilje. At man ikke kan blive enige om en nærmere defini- tion, må især tilskrives de mange forskelligartede interesser på området - og det forhold, at ingen har gjort sig seriøse overvejelser over, hvad et sundhedscenter skal være.”

Sundhedsdirektør i Århus Amt Leif Vestergaard Pedersen vil ikke afskrive sundhedscenter-ideen: “Men selve beteg- nelsen er blevet en lige så ubestemmelig størrelse som ‘godt vejr’. Det er en idé, der rummer muligheder, men også mange faldgruber. Meget forenklet kan man sige, at 90 pct.

af dem, der har et sundhedsproblem, klarer sig selv. Opga- ven for et sundhedscenter er at løse problemet for en del af de 10 pct., som den praktiserende læge eller sygehuset hjæl- per i dag. Risikoen er, at man får skabt et tilbud for dem, som klarer sig selv.”

At sundhedscentre netop nu er blevet et varmt emne i landets kommuner, undrer ikke projektleder i DSI Institut for Sundhedsvæsen Sidsel Vinge: “Med strukturreformen har kommunerne fået mere medansvar for sundhedsvæse- net. Den nye rolle vil de gerne markere med en ny institution, der kan være et modstykke til regionernes sygehuse.

Konkrete ting, som f.eks. et sundhedscenter, gør sig også

Alle taler om sundhedscentre - ingen ved hvad de skal lave

Sundhed

Decentralisering.Strukturreformen giver kommunerne større medansvar for sundhedsvæsenet - Men opgaverne for de nye kommu- nale sundhedscentre er slet ikke defineret - Dermed er det mere end tvivlsomt, om de kan bidrage til at løse sundhedsvæsenets problemer - Eksperter advarer om, at centrene kan blive en gigantisk fejlinvestering

’

Konkrete ting, som f.eks. et sundhedscenter, gør sig også godt i lokalsamfundet - på samme måde som håndboldhaller.

Sidsel Vinge,projektleder, DSI Institut for Sundhedsvæsen

(2)

godt i lokalsamfundet - på samme måde som håndboldhal- ler. Det er meget mere håndgribeligt end forebyggelseskam- pagner og -strategier og vil se meget bedre ud i den lokale presse. Den store interesse hænger imidlertid også sammen med, at center-tanken er blevet et våben i kampen mellem læger og sygeplejersker. Sygehusene er stadig i høj grad lægernes domæne, og nu håber sygeplejerskerne, at sundhedscentrene kan blive deres. Dermed ikke sagt, at sundhedscentre er noget skidt.”

Fire typer sundhedscentre

Debatten om sundhedscentre er ikke ny - og det er sundhedscentrene faktisk heller ikke. Siden 70’erne er der gjort forskellige forsøg rundt om i landet, hvor faggrupper i varierende konstellationer har etableret sig under samme tag. I dag eksisterer der en række bygningsfællesskaber, der går under denne eller lignende betegnelser. I en rapport fra DSI Institut for Sundhedsvæsen opereres der med fire typer:

Nedlagte sygehuse.Typisk opstået i kølvandet på luknin- gen af et mindre lokalt sygehus, hvor bygningerne efter pres fra borgerne er udnyttet til at bibeholde arbejdsplad- ser og et lokalt behandlingstilbud af varierende omfang.

Centret kan have en satellitfunktion i forhold til de nær- meste større sygehuse, men sjældent sengepladser. Der- udover kan der være et større eller mindre udvalg af amts- lige, kommunale og private sundhedsprofessionelle, der lejer sig ind i bygningerne - f.eks. speciallæger, praktiserende læger, sygeplejersker, psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, zoneterapeuter, hjælpemiddelkonsulen- ter, diætister, socialpædagoger osv.

Store lægehuse.Selvom store lægehuse ikke har for vane at kalde sig sundhedscentre, ligner de dem i praksis. Der er tale om enheder med op til 10 læger, der mere eller mindre formaliseret udnytter de fælles fysiske rammer til faglig sparring, vidensdeling og bedre ressourceudnyttel- se. Flere af de store lægehuse har også kapacitet til at an- skaffe dyrere apparatur og ansætte andre faggrupper, f.eks. sygeplejersker og laboranter.

Plejecentre.Mange steder i landet er et sundhedscenter oprettet i forbindelse med plejehjem eller beskyttede bo- liger - og dermed er de som oftest en rent kommunal af- fære. Et sådant center kan rumme sengepladser til gen- optræning, akut pleje, aflastning mv. - ikke blot for pleje- hjemmets beboere, men også for andre visiterede borge- re i kommunen. De ansatte kan være sygeplejersker, andet plejepersonale, ergo- og fysioterapeuter mv. og kan drage fordel af, at centret er del af en institution, som i forvejen har døgnåbent. Er der behov for læger, varetages opgaven oftest af patientens egen læge. Tilbuddene er primært rettet mod ældre.

Sundhedsklinikker/sundhedshuse. En mindre homogen gruppe, der typisk er opstået i kommunalt regi med ud- gangspunkt i de opgaver, som ligger i hjemmeplejen og sundhedsplejen, men ofte med et mere målrettet per- spektiv, f.eks. omkring udsatte grupper i større byer. Ker- nen i disse centre er oftest sygeplejefaglig. Herudover kan der være ansat jordemødre, tandplejere og psykologer.

Der kan også være tale om et mere eller mindre formaliseret samarbejde med praktiserende læger eller sygehus- afdelinger. I enkelte tilfælde er der tale om tilbud, som kan benyttes uden visitation.

At så forskelligartede initiativer er anbragt under samme be- tegnelse medfører selvsagt, at debatten om deres berettigel- se både har været diffus og upræcis. Det har også har været karakteristisk i denne omgang, hvor det tilsyneladende var en ret faktuel beskrivelse af de finske sundhedscentre i be- tænkningen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets rådgi- vende udvalg, der fik debatten til at blusse op.

Resultat af et hundeslagsmål

Den egentlige årsag til det efterfølgende hundeslagsmål, skal dog søges i regeringens beslutning i august 2002 om at nedsætte Strukturkommissionen, der som bekendt satte amternes nedlæggelse på dagsordenen. Det første udspil kom i slutningen af januar 2003. I en leder i KLs blad, Dan- ske Kommuner, hed det bl.a, at “i fremtiden vil der formentlig være mange decentrale sundhedscentre med mindre sengeafsnit”. Der stod ikke, at kommunerne skulle drive disse centre, men det gjorde der et par måneder senere, da KLs formand Eigil W. Rasmussen på forsiden af Politiken skar budskabet ud i pap. “Kommuner vil drive sygehuse,”

hed overskriften. Se Ugebrevet nr. 34, 2003.

Dermed var der indledt en krig. Den eskalerede, da Sund- hedsministeriets embedsmænd i deres sektoranalyse til kommissionen slog fast, at amterne sagtens kunne und- væres, og at kommunerne kunne overtage ansvaret for drift Kommunernes nye virkelighed

Spillet om organiseringen af fremtidens offentlige sektor er i sin sidste fase. Strukturreformen skal vedtages, inden Fol- ketinget tager på sommerferie. Derfor har Ugebrevet i løbet af foråret set på en række centrale aspekter ved reformen.

Serien er gået bag skåltalerne og de bevingede ord for at beskrive de nye realiteter i kommunerne. Tidligere artikler blev bragt i Ugebrevet nr. 14, 16, 18, 19 og 21, 2005.

(3)

og finansiering af de primære sundhedsopgaver. Det var også et vink med en vognstang, at embedsmændene brugte et helt kapitel til at beskrive netop den finske model.

Presset på amterne blev yderligere øget, da Sundhedskar- tellet, der består af 12 fagforbund inden for sundhedsområ- det med sygeplejerskerne i spidsen, meldte sig som varme tilhængere af sundhedscenter-tanken. Det bragte til gengæld lægerne på barrikaderne - bl.a. fordi kartellets for- slag opererede med et princip om “adgang fra gaden”, som kolliderede med de praktiserende lægers nuværende gate- keeper-funktion.

I mellemtiden var amterne blevet bløde i knæene og til- sluttede sig nu også tanken - blot de nye centre blev drevet af amterne. I september 2003 havde Amtsrådsforeningen tilsyneladende held til delvis at lægge låg på sagen ved at få både Lægeforeningen og Sundhedskartellet med i en fælles for- mulering om, at “lokale sundhedscentre er én af mange muligheder for at sikre en dynamisk videreudvikling af det sam- menhængende sundhedsvæsen.”

Den mest indlysende svaghed ved erklæringen var, at konceptet heller ikke i denne omgang blev defineret nærme- re. Sådan er situationen stadig: Hverken i Strukturkommis- sionens rapport, hvor fænomenet kun omtales perifert, eller den kommende sundhedslov gøres der forsøg på at ind- kredse, hvad et sundhedscenter egentlig er.

Denne tilbageholdenhed begrundes bl.a. med, at det præcise indhold må afhænge af lokale forhold, og at det i øvrigt er frivilligt, om kommunerne vil løse deres nye opgaver på sundhedsområdet ved at oprette sundhedscentre.

Ikke desto mindre er der på finansloven i år afsat 50 millioner kr. til at oprette sundhedscentre. Og ikke mindre end 61 ud af landets kommende 98 storkommuner har søgt om at få penge fra puljen. Derfor har regeringen og Dansk Folke- parti i sidste uge - som led i den nye kræftplan - bevilget yderligere 50 millioner kr. til sundhedscentre i 2006.

Det nye sygdomsbillede

Når ideen om sundhedscentre har haft så stor gennemslag- skraft, skyldes det dog ikke bare snævre faglige og politiske særinteresser. Der er også en erkendelse af, at det nuværen- de sundhedssystem har betydelige problemer, som synes vanskelige at løse. Dels må ændringer i alderssammensæt- ning og sygdomsmønstre forventes at stille nye udfordringer til sundhedsvæsenet. Dels har de seneste mange års cen- tralisering og specialisering af sygehusvæsenet skabt problemer med samordning og kontinuitet i behandlingsfor- løbene.

I fremtiden vil befolkningen i stadigt højere grad være præget af kroniske sygdomme. Ifølge Indenrigs- og Sund- hedsministeriet lever mere end hver tredje voksne dansker

med en langvarig sygdom. Se figur 1. Næsten en halv milli- on har en meget hæmmende langvarig sygdom.

En række af disse sygdomme er livsstilsrelaterede, og det øger behovet for forebyggende virksomhed. Tilsvarende øger det voksende antal ældre og kronikere behovet for re- habilitering, så begge grupper får de bedst mulige livsbetin- gelser.

Der er næppe tvivl om, at det nuværende sundhedsvæsens styrke ligge i den behandlende del - indsatsen mens vi er syge - mens sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilite- ring står svagere i billedet. Disse opgaver har også tidligere fortrinsvis ligget i kommunerne, men ikke haft samme høje prioritet som andre serviceområder.

Det andet problem - manglende sammenhæng i behand- lingsforløbene - er lige så gammelt som specialiseringen af sundhedsvæsenet. Risikoen ved øget specialisering er jo netop, at den vanskeliggør koordineringen. Se Ugebrevet nr.

9, 10, 11 og 13, 2004. Sundhedsvæsenet forsvarer sig ofte med en meget høj score i de landsdækkende målinger af pa- tienttilfredshed. Men det er netop på områder som behand- lingsforløb, information og kontinuitet, at man finder de mest kritiske vurderinger. Se figur 2.

Den manglende kontinuitet betyder ikke blot, at patienterne kommer til at savne information og overblik. Det har

Øget pres på sundhedsvæsenet

Andel af befolkningen med en langvarig sygdom

Forekomsten af udvalgte sygdomme

Figur 1: Der bliver flere og flere af sundhedsvæsenets stamkunder:

ældre, kronisk syge og patienter med livsstilssygdomme.

Kilde: Strukturkommissionen.

1987 1991 1994 2000

Pct.

Andel af befolkningen, pct.

20 30 40 50

1987 2000

Hjerte-kar- sygdomme

Muskel- og skelet- sygdomme

Stofskifte- sygdomme 0

5 10 15 20

(4)

også konsekvenser for kvaliteten af behandlingen. Det sti- gende antal ældre og kronikere vil givetvis skærpe denne problemstilling.

Man kan ikke påstå, at det etablerede sundhedsvæsen har været fuldstændig blind for denne udvikling. For eksempel blev der allerede for mere end ti år siden indført en såkaldt praksiskonsulentordning - et netværk af praktiserende læger, der skal styrke samarbejdet mellem sygehuse, praktiserende læger og kommunal hjemmepleje.

Sidsel Vinge er den af de tre eksperter, Ugebrevet har talt med, som ser mest optimistisk på muligheden for, at sundhedscentre kan bidrage til at imødegå disse udfordringer:

“Det danske sundhedsystem er ret dårligt til at håndtere forebyggelse. På f.eks. diabetesområdet bruger vi kun 20 pct.

af ressourcerne til at sørge for, at håndtere sygdommen og forebygge følgesygdomme. 80 pct. bruges til at behandle akutte forværringer og - ofte dyre - følgesygdomme. Vi har i masser af år forsøgt at ændre på denne prioritering af indsatsen. Alle kan se, at det er uhensigtsmæssigt. Men det synes nærmest umuligt at ændre, fordi sygehusvæsenet stadig er præget af en “blå blink-kultur”: akut sygdom og akut behandling. Og de praktiserende læger hverken kan eller skal være specialister i kroniske lidelser. Man kan også stil-

le spørgsmålet, om det er sygehusenes speciallæger, der er bedst til at få den enkelte patient til at tage sin medicin og lægge sin livsførelse om. Det er en nærliggende konklusion, at der skal andre faggrupper og organisationer til, hvis det skal ændre sig markant. Om det skal ske i form af sundhedscentre, der er drevet af kommunerne, eller ambulatori- er, der er drevet af regionerne, kan naturligvis diskuteres,”

siger hun.

Sidsel Vinge mener også, at en ny organisation kan komme til at spille en rolle som koordinator af patientfor- løb: “ Med udviklingen i befolkningens sygdomsmønstre og sygehusvæsenets specialisering er koordinationsopgaven nu blevet så stor, at man bliver nødt til at tage den alvorligt.

For det er de samlede patientforløb på tværs af enheder, afdelinger og sektorer, der er afgørende for kvaliteten. Det er ikke nok at sige, at vi overlader opgaven til de praktiserende læger. De kan hjælpe de fleste, men er urealistisk at forestille sig, at de kan løse den for alle deres patienter. For en mindre del, måske 10 pct., er der virkelig behov for bedre koor- dination. Derfor er der formentlig ingen vej uden om at ud- danne klinikere af forskellig art til specielt at tage sig af denne opgave. Allerede i dag ansætter nogle kommuner også sundhedskoordinatorer på patientforløbsniveau. Det behøver selvfølgelig ikke foregå på et sundhedscenter. Det kan ikke være kommunernes ansvar alene at skabe sam- menhæng i det overvejende regionale sundhedssystem.”

Trods sin positive indstilling er Sidsel Vinge dog bekym- ret for, at den nuværende totale mangel på retningslinjer kan give bagslag: “Vores sygehuse er jo heller ikke oprettet på må og få. Allerede for et år siden burde både regeringen og Kommunernes Landsforening have givet et mere præcist bud på, hvad et sundhedscenter bør tage sig af. Det er af- gørende for ideens holdbarhed, at centrene målrettet for- søger at løse nogle reelle sundhedsproblemer og efterføl- gende er meget omhyggelige med at dokumentere både ydelser og resultater. Derfor burde man have udstukket nogle nærmere rammer i stedet for at give 50 millioner kr., som kommunerne selv må finde ud af, hvad de vil bruge til.

Selvfølgelig må der være plads til forskellighed, men der bør ikke være fri leg på hele banen.”

Benhård styring

Det sidste er Kjeld Møller Pedersen meget enig i. Til gengæld mener han, at det er ønsketænkning at forestille sig, at sundhedscentre kan skabe større sammenhæng i sundhedsvæsenet: “For hvordan skulle sundhedscentre kunne skabe sammenhæng, når det er den praktiserende læge, der har henvisningsretten til næsten alle dele af sund- hedsvæsenet? Det er givetvis et område, hvor der er brug for en indsats. Det er bare svært at se, hvordan et kommunalt Sundhedsvæsenets akilleshæl

Andel negative svar

Figur 2: Sygehusvæsenet nyder generelt stor tillid fra patienterne, men netop behandlingsforløb og information er væsenets svage punkt.

Kilde: Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse, 2004.

0 20 40 60

Patienter oplyst om, hvorman henven- der sig med spørgsmål under indlæg- gelse Ventetid før indlæggelse Ventetid under opholdet, der forlæn- gede opholdet Oplevede, at 1-2 læger havde særligt ansvar Egen læge informeret om, hvad der var sket på sygehuset Omfang af information Ved udskrivelse: information om fremtid Sygehuset og hjemmeplejen samarbej- dede om udskrivelsen Information fra forskelligt personale stemte overens Vurdering af mundtlig information

Pct.

(5)

sundhedscenter kan bidrage, når det ikke har de nødvendi- ge beføjelser.”

Kjeld Møller Pedersens bedste råd er hurtigst muligt at konkretisere sundhedscentertanken ved at se på, hvilke opgaver der er fornuft i at lade centrene løse. Det drejer sig især om at koordinere og udvikle de forebyggende opgaver, som kommunerne i forvejen har i sundheds- og hjemmeplejen samt på det sociale område - f.eks. forebyggende hjemme- besøg til de over 75-årige: “Det kunne være en anledning for kommunerne til at professionalisere området. Kunne op- bygning af sundhedscentre medvirke til det, ville det ikke være så ringe en idé.”

Kjeld Møller Pedersen er betydeligt mere skeptisk, når det gælder spørgsmålet om, hvorvidt et kommunalt sundhedscenter vil være i stand til at tilbyde ydelser, som kan erstatte de nuværende ydelser hos praktiserende læger eller sygehuse. Det skyldes ikke kun, at det kommende kommunale medfinansieringssystem ikke giver det nødvendige incita- ment. Men også at der kun i meget ringe grad er evidens for, at de allerede eksisterende centre er i stand til at løse den opgave. Se Ugebrevet nr. 21, 2005.

Han vil dog ikke afvise, at det kunne være tilfældet for be- stemte dele af den forebyggelse, der handler om at holde kronikerne væk fra sygehusene: “På det område er der god mening i at sætte eksperimenter i gang. For det er et af de største sundhedsproblemer, vi har. Men det forudsætter en meget stram styring og en kommunal vilje til at følge op ved på videnskabelig basis at evaluere de enkelte initiativer.”

Leif Vestergaard Pedersen mener også, at der er en mu- lighed for, at kommunale sundhedscentre kan gøre en indsats for de kronisk syge. Men selv hvis man indskrænker sin aktivitet til den gruppe, kan man sagtens få problemer, vur- derer han: “Det siger sig selv, at man ikke kan opbygge sundhedscentre, der dækker en tredjedel af den danske be- folkning. Det er heller ikke nødvendigt, for der er mange kronikere - f.eks. diabetikere - som ikke føler sig spor syge i hverdagen og klarer sig selv udmærket.”

Ifølge Leif Vestergaard Pedersen skal sundhedscentrene heller ikke beskæftige sig med de kronikere, der f.eks. har et komplekst sygdomsbillede eller har svært ved at tage vare på sig selv. Den gruppe skal tilses på ambulatoriet eller sygehuset: “Tilbage bliver en patientgruppe, hvor den praktiseren-

de læge typisk ville sige, at hvis den pågældende fik lidt mere støtte - f.eks. undervisning i at håndtere sin sygdom - ville det ikke være nødvendigt at henvise ham til kontrol på ambulatoriet. Det er den patientgruppe, som et sundhedscenter benhårdt skulle satse på. Jeg er oven i købet tilbøjelig til at tro, at en indsats fra en tværfaglig gruppe af f.eks. sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister mv. kunne hjælpe flere forskellige grupper af kronikere. Hvis det er rigtigt, så kunne et kommunalt sundhedscenter godt være en fornuftig investering.”

Men skal dette lykkes, kræver det nogle klare aftaler mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset, som helt præcist definerer kriterierne for de patienter, der skal henvises til sundhedscentret: “Det er et vanskeligt krav, for det vil stride mod den gængse kommunale opfattelse. Men bliver det ikke tilfældet, risikerer man, dels at patienten bliver utryg, dels at den praktiserende læge bliver det - og alli- gevel vælger at sende patienten på ambulatoriet eller sygehuset. Så har man skabt et alternativt tilbud, som kan være udmærket, men ikke erstatter nogen af de tilbud, der er i dag. Så har man blot opnået at generere flere udgifter, men ikke større kvalitet.”

Hvor stor en gruppe der er tale om, er svært at vide, siger Leif Vestergaard: “Mit gæt er, at den er stor nok til - i prin- cippet - at gøre det fordelagtigt at oprette et sundhedscenter i en stor befolkningstæt kommune. I de mindre kommuner med større geografisk spredning af borgerne vil det nok komme til at knibe, fordi patienterne skal rejse for langt.

Men det kan selvfølgelig løses ved at indføre kørselsordnin- ger. Tilbage står problemet med den behandling, som ikke er fælles for de forskellige kroniker-grupper. For så mange gigt-, rygerlunge- og sukkersygepatienter er der jo heldigvis ikke i de enkelte kommuner. Der er jo tale om et mangeårigt behandlingstilbud, og derfor skal vi naturligvis anstrenge os for at arbejde meget systematisk for at undersøge, hvad der virker og ikke virker. Og det står en lille smule i modsætning til de mange gode viljer til at gøre noget godt. Der er næppe tvivl om, at sundhedscentre vil skabe tilfredshed blandt både brugere og personale. Om det virker i rå økonomisk for- stand, er et helt andet spørgsmål. Og det er helt afgørende i disse år, hvor vi kæmper hårdt for at få bevillingerne til at slå til.”

Poul Albret | pal@mm.dk

Referencer

- Sidsel Vinge, Stine Hovgaard Vested og Anni Ankjær-Jensen: “Sundhedscentre i Fred- eriksborg Amt”. DSI Institut for Sundhedsvæsen, juni 2004.

- Kjeld Møller Pedersen: “Behovet for strukturændringer i sundhedssektoren” i: Brud- stykker eller sammenhæng? En antologi om forudsætningerne for en offentlig struktur- reform. FOKUS, januar 2004.

’

Hvordan skulle sundhedscentre kunne skabe sammen- hæng, når det er den praktiserende læge, der har hen- visningsretten til næsten alle dele af sundhedsvæsenet?

Kjeld Møller Pedersen, professor, Syddansk Universitet