Sæt i gang!

(1)

Sæt i gang!

-‐ En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse

Udfærdiget af: Marie Wettergren Opgave: Bacheloropgave

Uddannelse: Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Hold: F2010, 7. semester

Afleveret: d. 4 juni 2013 Vejleder: Eva Rydahl Antal anslag: 64982

”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol”

(2)

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i

erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede

med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf.§

19, stk. 6".

Marie Wettergren

_____________________________________________

(3)

Indholdsfortegnelse

Resume 1

Problemstilling 2

Problemformulering 4

Begrebsafklaring 4

Metode 4

Redegørelse og begrundelse for metode 4

Videnskabsteoretiske overvejelser 5

Anvendt teori 5

Videnskabsteoretisk teori 6

Teori om litteratursøgning 6

Teori om statistisk analyse 6

Litteratursøgning 7

Søgestrategi 9

Anvendt empiri 10

Projektets opbygning 11

Analyse 11

Redegørende skema 11

Formål, design og metode 19

Studiepopulation 19

Sammenfatning 20

Gruppesammenlignelighed 20

Sammenfatning 21

Eksponeringen 21

Sammenfatning 22

Effektmål 23

Forudindtagethed og selektionsbias 23

Resultater 24

Maternelt outcome 25

Neonatalt outcome 30

Sammenfatning af analysens resultater 31

Diskussion 32

Den eksisterende evidens og skabte viden på området. 32

Hvad hviler anbefalingerne så på? 33

Standardisering, individuel vurdering og det etiske dilemma 33

Kunne det gribes anderledes an? 34

Kritik af eget arbejde 35

Konklusion 36

Litteraturliste 0

Bilag 1 3

Litteratursøgning 3

(4)

Søgeprofil 3

Oprindelige inklusionskriterier 4

Bilag 2 5

Søgeresultater 5

Initiel søgning 5

Søgning med modificerede inklusionskriterier 6

(5)

gravide, udsprang ideen om dette projekt. Formålet er at undersøge, hvorvidt rutinemæssig igangsættelse reducerer risikoen for komplikationer i forbindelse med fødslen. Dette gøres ud fra analyse og diskussion af fem kvantitative studier. Det kan konkluderes, at studierne

generelt peger mod en øget risiko for komplikationer ved rutinemæssig igangsættelse af lav-‐

risiko gravide. Dog er det yderligere fremkommet, at den foreliggende evidens på området er af lav kvalitet.

(6)

Problemstilling

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) er et lægefagligt selskab, der blandt andet udvikler kliniske guidelines. Selskabet har blandt andet til formål, at fremme kvinders sikkerhed og sundhed (1). Sandbjerggruppen består af 100-‐150 obstetrikere der én gang årligt mødes for at gennemgå forslag til landsdækkende guidelines, udarbejdet af mindre arbejdsgrupper (2). Disse guidelines har til formål at sikre, at de i obstetrikken anvendte undersøgelser og behandlinger foregår på højst mulige evidensbaseret grundlag eller i fravær af evidens, på baggrund af den bedste, kliniske praksis (3).

Efter fire møder med faglig debat i Sandbjergregi, besluttedes det i 2011 at anbefale alle gravide, at have født inden gestationsalder (herefter GA) 42+0, for at forebygge de føtale og maternelle komplikationer, der kan opstå i forbindelse med postterm graviditet. Eksempler herpå kan være mekoniumaspiration, nedsat apgar score, post partum blødning (herefter PPH), obstetriske traumer og perinatal mortalitet (4). Dermed anbefales igangsættelse inden GA 42+0 også raske kvinder med ukompliceret graviditet, uden erkendte risikofaktorer som eksempelvis høj alder og højt BMI (5). Alternativt tilbydes kvinder, der ikke ønsker

igangsættelse, føtal monitorering, ved CTG og UL to gange ugentligt (5). Herved forebygges ikke de førnævnte komplikationer. Man kan til gengæld vurdere, hvorvidt barnet påvirkes af de komplikationer der kan opstå ved postterm graviditet, som eksempelvis oligohydramnios (5). Efterfølgende kan det vurderes, hvorvidt der opstår føtale indikationer for afslutning af graviditeten (5).

Ifølge WHO defineres graviditas prolongata, som værende en graviditet med GA ≥ 42 (5).

Dette betyder, at en rask gravid uden graviditetskomplikationer/risikofaktorer pr. definition er en ukompliceret lav-‐risiko graviditet indtil GA ≥ 42. Dermed hører disse under

jordemoderens selvstændige virksomhedsområde (6,7). Anbefalingen har altså betydning for jordemoderens praksis, da den omfatter graviditeter der hører under dennes selvstændige virksomhedsområde.

Igangsættelse er indiceret, hvis et sundt udfald for mor og/eller barn vurderes mindre sandsynligt ved at fortsætte fødslen (5). DSOG har således vurderet, at alle lav-‐risiko gravide har større sandsynlighed for et sundt udfald ved igangsættelse inden GA 42+0 og beskriver at igangsættelse ikke øger risikoen for fødselskomplikationer (5). Dette stemmer ikke overens

(7)

med mine oplevelser fra de kliniske perioder, hvor en stor del af de igangsatte lav-‐risiko fødsler bar præg af øget anvendelse af interventioner og øget forekomst af

fødselskomplikationer. Eksempelvis oplevede jeg, at disse forløb ofte blev kompliceret af dystoci, s-‐drop, epiduralblokade, afvigende/patologisk CTG, anlæggelse af vacuum extractor, 2.-‐ og 3.-‐grads bristninger og PPH. En del af disse komplikationer kan hænge sammen.

Eksempelvis anvendes der netop s-‐drop på grund af dystoci og s-‐droppet kan føre til afvigende/patologisk CTG (8). Ifølge Mayes kan kvinder have svært ved at håndtere de kontraktioner et s-‐drop medfører, hvorfor dette kan føre til anvendelsen af epiduralblokade (8). Ved epiduralblokade kan bækkenbunden afslappes således at barnets fleksion og rotation muligvis bliver utilstrækkelig, hvilket kan føre til instrumentel forløsning, hvorved kvinden risikere at pådrage sig større fødselsbristninger (9). Min oplevelse er, at der ved igangsættelse til tider kan opstå en interventionskaskade, hvor en intervention kan føre til en komplikation der kan føre til en anden intervention. Jeg oplever som kommende jordemoder, at

anbefalingen om at igangsætte lav-‐risiko graviditeter sætter mig i et etisk dilemma, da jordemødre bør arbejde mod at holde fødslen ukompliceret (10).

De nye anbefalinger har, som tidligere nævnt, til formål at sikre, at den obstetriske behandling foregår på højst muligt evidensbaseret grundlag eller i fravær af evidens, på grundlag af den bedste, kliniske praksis. Dette stemmer godt overens med princippet bag evidensbaseret medicin (herefter EBM), der blandt andet involverer afvejet brug af den bedste, foreliggende evidens (5). Ved gennemgang af referencelisten til guidelinen ses dog ikke anvendelse af studier, der har haft belysning af komplikationer i forbindelse med igangsættelse af lav-‐risiko graviditeter til formål (5). Ifølge obstetriker Charlotte Wilken og jordemoder Jette Modlock, er evidensen bag guidelinen da heller ikke tungtvejende nok til, at stå alene som begrundelse for en generel anbefaling om tidligere igangsættelse (11). Men hvad ligger så bag de nye

anbefalinger, når evidensen ikke er tilstrækkelig begrundelse? Ifølge den daværende formand for DSOG Morten Lebech, vil man i tilfælde heraf anvende mødedeltagernes erfaring på

området til at vedtage en guideline (12). Charlotte Wilken argumenterer yderligere for urimeligheden ved, at gravide kan forlange secio i fald de ønsker det, men ikke igangsættelse (11).

(8)

Da DSOGs vurdering af, at igangsættelse ikke fører til fødselskomplikationer ikke stemmer overens med mine erfaringer fra klinikken, og det ser ud til, at der ikke er anvendt studier der undersøger dette i forhold til igangsættelse af lav-‐risiko gravide, ledes jeg til følgende

problemformulering:

Problemformulering

Hvordan stemmer evidensen omkring rutinemæssig igangsættelse af lav-‐risiko gravide ved GA 41+3 – 41+5 overens med formodningen om, at rutinemæssig igangsættelse mindsker forekomsten af maternelle og føtale komplikationer i forbindelse med fødslen?

Begrebsafklaring

I det følgende defineres begreber anvendt i problemformuleringen. Desuden afgrænses hvilke komplikationer der undersøges i projektet.

Lav-‐risiko gravide: Raske kvinder, ukompliceret graviditet, singelton graviditet,

hovedstilling, levende barn, BMI < 25 og alder < 40. (8,9,13). Det erkendes at ovenstående liste ikke er en udtømmende definition af lav-‐risiko graviditet. BMI og høj alder anvendes, da disse øger risikoen for perinatal mortalitet (9).

Maternelle komplikationer: Sectio, instrumentel forløsning, epiduralblokade, hyperstimulation, PPH > 500 ml og 3.-‐grads bristninger.

Føtale komplikationer: Apgar < 7/5 min, meconiumrespiration, og perinatal mortalitet.

Metode

I dette afsnit beskrives projektets fremgang til besvarelse af problemformuleringen i forhold til anvendt metode og videnskabeligt ståsted. Derudover præsenteres den anvendte litteratur, samt hvorledes denne er fremkommet.

Redegørelse og begrundelse for metode

Projektet bygger på et systematisk litteraturstudie, hvor litteratur fremkommer ved en systematisk søgning og problemformuleringen besvares ud fra en analyse af den udvalgte litteratur (14). Dette giver mulighed for at skabe et overblik over den eksisterende viden

(9)

omhandlende igangsættelse af lav-‐risiko gravide grundet postterm graviditet (14). Desuden vurderes det, at denne metode stemmer overens med de kompetencer der besiddes på bachelorniveau.

Videnskabsteoretiske overvejelser

Gennem naturvidenskaben, herunder positivismen, søges årsagssammenhæng identificeret ud fra systematisk indsamling af kvantitativ data (15). Ved anvendelse af kvantitativ metode, søges data frigjort fra observatørens spekulationer og værdier, hvorved objektiv viden tilstræbes (15). Da formålet med dette projekt er at identificere, hvorvidt der er en

sammenhæng mellem igangsættelse af lav-‐risiko, postterm graviditet og komplikationer i forbindelse med fødsel, findes den naturvidenskabelige metode relevant at benytte.

En af ideerne bag positivismen er, at hypoteser kan verificeres. Videnskabsfilosoffen Karl Popper (1902-‐1994) fandt det dog tvivlsomt, at kunne verificere videnskabelige hypoteser og blev dermed ophavsmand til den kritiske rationalisme, hvor hypoteser testes for deres

sandsynlighed via falsifikation (16). Dette sker på baggrund af en filosofi om, at uanset hvor sikker viden kan synes, kan det aldrig garanteres at denne viden er sand (16). Teoretisk set kan det eksempelvis ikke garanteres, uanset hvor sandsynligt det menes at være, at solen står op i morgen. Sandsynlig viden kan ifølge Popper opnås, i tilfælde hvor hypotesen styrkes i fald den ikke kan falsificeres og forkastes på grundlag af empiriske observationer (16). Dette anvendes indenfor statistisk analyse, hvor en intervention med 95% sikkerhed kan findes mere fordelagtig end den der sammenlignes med, hvis der findes signifikansniveau på 5% (P-‐

værdi ,05) eller herunder (17). Et andet vigtigt element i Poppers kritiske rationalisme er, at en hypotese nødvendigvis må udformes på en sådan måde, at en falsifikation heraf er mulig (16). Eksempelvis kritiserede han Freuds psykoanalytiske teori, da denne var så omfattende, at alle patientens handlinger kunne forklares via denne, hvilket umuliggjorde en falsifikation heraf (16). Hypotesen der søges testet må derfor formuleres afgrænset og fokuseret (16).

Indenfor kvantitativ forskning skabes der på denne måde en mulighed for, at tage højde for erkendte confounders (17).

Anvendt teori

I følgende afsnit præsenteres den anvendte teori og anvendelsen heraf begrundes.

(10)

Videnskabsteoretisk teori

Til belysning af de videnskabsteoretiske overvejelser, med henblik på besvarelse af den valgte problemformulering, anvendes:

Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard; 2009.

Jacob Birkler, Cand. Mag. i filosofi og psykologi, samt underviser i blandt andet videnskabsteori har skrevet bogen, der beskriver fundamentale elementer indenfor videnskabsteori og forskningsmetodologi, hvorfor den findes relevant til belysning heraf.

Brinkkjær U, Høyen M. Videnskabsteori for de pædagogiske professionsuddannelser. Viborg:

Hans Reitzels Forlag; 2011.

Ulf Brinkkjær, lektor i videnskabsteori og forskningsmetode på Institut for Pædagogik samt Marianne Høyen, ph.d og Cand. Mag. i pædagogik har skrevet denne bog, der blandt andet omhandler metoder for at oparbejde, konstruere og forstå hvad viden er. Bogen er anvendt, for at opnå forståelse for kritisk rationalisme. Bogen er primært rettet mod pædagog-‐ og lærerstuderende, men findes anvendelig, da også disse studier er mellemlange videregående uddannelser og derfor må menes at være på samme faglige niveau.

Teori om litteratursøgning

Til udførelsen af relevant systemisk litteratursøgning anvendes:

Glasdam S, red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område-‐ indblik i videnskabelig metode. Danmark: Nyt nordisk forlag Arnold Busck; 2012

Bidragsyderne til bogen omfatter en lang liste af højtuddannede personer, med erfaring indenfor bachelorskrivning. Bogen henvender sig især til professionsbacheloruddannelserne og søger at give et indblik i anvendelige metoder og strategier inden for bachelorskrivning. Da litteratursøgningen er et vigtig komponent af et systematisk litteraturstudie (14), er bogen anvendt i denne forbindelse.

Teori om statistisk analyse

Følgende teoretiske kilder er anvendt for at kunne analysere og vurdere de i projektet inddragne studier.

Motheral B, Brooks J, Clark MA, Crown WH, Davey P, Hutchins D, et al. A checklist for retrospective database studies – report of the ISPOR task force on retrospective databases.

Maryland Heights (USA): Value in health 2003; 6(2)90-‐97

(11)

The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (herefter ISPOR) er med over 7000 medlemmer fra 100 lande et internationalt anerkendt organ, der retter sig mod at hjælpe sundhedspersonel til at kunne tolke forskning (18). Forfatterne til artiklen er en sammensat gruppe, fra ISPOR, af højt uddannede individer med særlig erfaring indenfor valideringen af retrospektive kohorter, der baseres på materiale udvundet af databaser.

Artiklen anvendes i projektet til at udforme et skema til henholdsvis, at redegøre og vurdere de i projektet anvendte studier. Dette gøres ved, at modificere tjeklisten således, at kun relevante aspekter inddrages.

Silva IDS. Cancer epidemiology: principles and methods. Frankrig: International agency for research on cancer; 1999

Silva er epidemiolog og forfatter til bogen, der har til formål at fremme forståelsen for

populationsbaseret, epidemiologisk forskning. Bogen giver et indblik i fordele og ulemper ved epidemiologisk forskningsmetode, samt hvilken betydning de forskellige elementer har i forhold til vurderingen af videnskabelige studier. Bogen er anvendt til vurdering og analyse af de anvendte studier.

Til vurdering og analyse af jordemoderfaglige elementers betydning for studierne er anvendt en række forskellige jordemoderfaglige bøger.

Litteratursøgning

I følgende afsnit beskrives den i projektet anvendte litteratursøgning. Inklusionskriterierne bag litteratursøgning præsenteres og der argumenteres for relevansen heraf. Den i projektet anvendte søgestrategi beskrives ligeledes.

Anvendte søgedatabaser

Da projektets problemformulering søges besvaret gennem analyse af kvantitativ litteratur, findes følgende databaser relevante og er derfor anvendt:

PubMed er en frit anvendelig database, der udspringer fra databasen MEDLINE, der er verdens største medicinske database (14). Med referencer til over 22 millioner artikler, omhandlende emner som blandt andet medicin, farmakologi, jordemodervirksomhed og

(12)

sygepleje, er PubMed en omfattende og relevant database at benytte til belysning af projektets problemformulering (14,19). PubMed opdateres dagligt og vedligeholdes af National Center for Biotechnology Information, lokaliseret hos USAs National Institutes of Health, hvorfor det er muligt at finde referencer til helt nyligt publicerede artikler (14,19). Da Cochrane Library¹ også indekseres i Pubmed (14), anvendes denne database ikke i litteratursøgningen.

CINAHL plus with full text² er en betalingsdatabase, der indekserer artikler fra mere end 4900 tidsskrifter (20), omhandlende sygepleje samt beslægtede emner, heriblandt

jordemodervirksomhed (14). Databasen stiller kvalitetskrav til de indekserede artikler, der derfor på forhånd er vurderet egnede af et videnskabeligt panel (14). Databasens styrke ligger indenfor den kvalitative forskning, men anvendes, på trods heraf, i litteratursøgningen for at sikre at al relevant litteratur fremkommer ved søgningen.

Der foretages en systematisk litteratursøgning, på sammenhængen mellem igangsættelse af lav-‐risiko gravide grundet postterm graviditet og komplikationer i forbindelse hermed. Der udarbejdes en, for problemformuleringen, relevant søgeprofil ud fra temaerne: igangsættelse, efter termin, ukompliceret graviditet, risici samt afventende holdning. Søgningen er foretaget på engelsk, med anvendelse af flere forskellige søgeord under hvert tema (bilag 1). Under udviklingen af søgeprofilen, tages højde for følgende inklusionskriterier:

Inklusionskriterier markeret med * er resultatet af løbende modifikationer heraf grundet frugtesløse søgninger. Nogle af de oprindelige inklusionskriterier er helt udtaget af søgningen.

Se bilag 1 for de oprindelige inklusionskriterier (bilag 1).

Ukompliceret graviditet Igangsættelse efter GA 40+0*

Afventning af spontan fødsel max. til GA 42+0 Studier udført i industrialiserede lande

Publikationsår max. 15 år tidligere end litteratursøgningen*

1 En anden anvendelig søgedatabase med relevans for søgning af evidens indenfor det sundhedsvidenskabelige område.

2 Culmulative Index to Nursing and Allied Literature.

(13)

Studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk

Inklusionskriterierne anvendes for at finde frem til de mest relevante studier til belysningen af problemformuleringen. Der søges studier der belyser problemstillingen ud fra en

intervention og befolkning der tilnærmelsesvis minder om danske forhold. Dette har til formål, at projektets resultater, om muligt, kan anvendes i dansk praksis. Der søges kun på studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk, da oversættelse af studier ikke er en mulighed grundet projektets begrænsede omfang. Studier der er publiceret for mere end 15 år siden er ekskluderet, da der formodes at være sket en forandring over tid. Eksempelvis er den danske gennemsnitsalder ved graviditet steget over tid (13), hvorved et ældre studies population muligvis ikke vil være sammenlignelig med den nuværende befolkning.

Søgestrategi

I litteratursøgningen anvendes både emnesøgning og fritekstsøgning. Fordelen ved

emnesøgning er, at man finder artikler der, af andre, allerede er definerede som omhandlende det søgte emne. Ulempen er, at de nyeste artikler omhandlende emnet muligvis endnu ikke er gennemlæst og indekseret i emner, hvorfor der i projektet også anvendes fritekstsøgning, således at også de nyeste artikler findes.

Da projektet søger at belyse en eventuel årsagssammenhæng mellem igangsættelse af postterm lav-‐risiko graviditet og føtale og maternelle komplikationer, findes det relevant at søge besvarelse gennem randomiserede, kontrollerede forsøg (herefter RCT) (17). Da søgningen ikke fremkom med anvendelige studier, udvides søgningen også til kohorter, da disse også kan anvendes hertil, men er lavere placeret i evidenshierakiet (17). Da mængden af fremkomne relevante studier var lille, søgtes slutteligt uden forbehold for studiedesign.

Gennem forskellige søgninger, med modificerede inklusionskriterier samt sænkning af krav til studiedesign, findes i alt 619 muligt relevante undersøgelser (se bilag 1). Disse gennemgås på titelniveau, hvorved der ekskluderes 307 undersøgelser. Dernæst gennemlæses abstract på de resterende 312 undersøgelser, hvoraf 176 ekskluderes da de blandt andet ikke anvendte en population af lav-‐risiko gravide. I de resterende 136 undersøgelser gennemlæses

metodeafsnittet, hvorved 131 ekskluderes, blandt andet fordi de igangsatte før GA 40. I alt findes 5 relevante undersøgelser der inddrages i projektet.

(14)

For at sikre at alle relevante undersøgelser er fremkommet ved søgningen, foretages en kædesøgning (14), hvor referencelister gennemgås på relevante studier. Yderligere er

foretaget citationssøgning, hvor nyere studier der referere til relevante studier fremkommer.

Ved disse søgninger fremkommer ingen relevante undersøgelser, hvorfor det vurderes at litteratursøgningen er tilpas ekstensiv.

Anvendt empiri

Via litteratursøgningen er fremkommet 4 retrospektive kohorter, samt en retrospektiv case-‐

control undersøgelse, der her præsenteres kort.

”Is induced labour in the nullipara associated with more maternal and perinatal morbidity?”, af D. Selo-‐

Ojeme, C. Rogers, A. Mohanty, N. Zaidi, R. Villar samt P. Shangaris, er en retrospektiv kohorte, publiceret, i 2010, i tidsskriftet ”materno-‐fetal medicine” i England ( studiet benævnes herefter Selo-‐

Ojeme) (21).

“Exploring the risks associated with induction of labour: a retrospective study using the NIMATS

database” af C. Duff og M. Sinclaire, en retrospektiv kohorte, er publiceret i 1999 i tidsskriftet “Journal of Advanced Nursing” i Irland (studiet benævnes herefter Duff) (22).

“The Influence of Changing Post-‐Term Induction of Labour Patterns on Severe Neonatal Morbidity” af V.

Allen, A. Stewart, C. O`Connell, T. Baskett, M. Vincer og A. Allen, er en retrospektiv kohorte, der er publiceret i Canada i tidsskriftet “Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada” i 2011 (studiet benævnes herefter Allen) (23).

“Induction of labor compared to expectant management in low-‐risk women and associated perinatal outcomes” af Y. Cheng, A. Kaimal, J. Snowden, J. Nicholson samt A. Caughey, er en retrospektiv kohorte, publiceret i USA, i tidsskriftet “American Journal of Obstetrics& Gynecology”, i 2012 (studiet benævnes herefter Cheng) (24).

“Influence of labor induction on obstetric outcomes in patients with prolonged pregnancy: a comparison between elective labor induction and spontaneous onset of labor beyond term” af B. Bodner-‐Adler, K.

Bodner, N. Pateisky, O. Kimberger, K. Chalubinski, K. Mayerhofer og P. Husslein, er en case-‐control undersøgelse, publiceret i 2005, i tidsskriftet “The Middle European Journal of Medicine” i Østrig (studiet benævnes herefter Bodner-‐Alder) (25).

(15)

Projektets opbygning

Som tidligere nævnt er der ved modifikation af en tjekliste designet til vurderingen af retrospektive kohorter (26), udformet et skema hvori der redegøres for de, for analyse og vurdering, relevante informationer fra studierne. Således er det forsøgt tydeliggjort hvorledes der analyseres generelt på tværs af alle studier. Altså vil analyse af eksempelvis

studiepopulationen foregå generelt for alle studier på en gang, dog vil der ved store forskelle studierne imellem blive analyseret dybere på et enkelt studie, hvor det vurderes nødvendigt for forståelsen af studierne. Den ene del af skemaet vil være at finde inden den generelle analyse af studiernes validitet, hvorimod den del af skemaet der indeholder resultaterne vil blive fremstillet i forbindelse med analysen heraf for at øge læsevenligheden og overblikket.

Analyse

I følgende afsnit vil der gennem det modificerede skema redegøres for de mest relevante aspekter af studiet. Efterfølgende vil der analyseres generelt, på tværs af studierne ved hjælp af føromtalte skema. Slutteligt vil også resultaterne blive redegjort i skemaform, med

efterfølgende analyse heraf.

Redegørende skema

Studie Selo-‐Ojeme 2010

Allen 2011 Cheng 2012 Bodner-‐Adler 2005

Duff 2000

Design

Retrospektiv matched kohorte

Retrospektiv kohorte

Studiet defineres som værende en restrospektiv case-‐control, men vurderes til at være en retrospektiv matched kohorte.

Retrospektiv kohorte

(16)

Duff 2000

Formål

At konstatere forskelle i føtomaternelle outcomes ved henholdsvis igangsat og spontan fødsel blandt

førstegangsføde nde til termin

At estimere indflydelsen af ændret praksis ved post-‐term igangsættelse, på alvorlig neonatal morbiditet

At undersøge associationen mellem

igangsættelse og perinatalt outcome

At fastslå effekten af igangsættelse på perinatalt outcome og kvantificere risikoen for sectio i forbindelse med

igangsættelse af post-‐term graviditet

At identificere hvorvidt der er klinisk evidens til at understøtte en praksis med elektiv

igangsættelse ved post-‐term graviditet

Populations-‐størrelse /kohorte/kontrol

1209

eksponerede:

403

ueksponerede:

806

21012 efter

implementering af procedure:

16841

referencegruppe : 4171

442003 eksponerede:

65,831

ueksponerede:

4,266

410

eksponerede:

205

ueksponerede:

205

3262

eksponerede:

1008

ueksponerede:

2254

Anvendes konfidens-‐ interval?

Ja (95%-‐CI) Ja (95%-‐CI) Ja (95%-‐CI) Nej Nej

Database

Hospitalets elektroniske optegnelser, samt kliniske notater.

Nova Scotia Atlee Perinatal Database.

Vital Statistics Natality birth certificate registry, 2003 versionen.

Hospitalets elektroniske obstetriske database.

Northern Ireland Maternity

System/

NIMATS

(17)

Studie

Selo-‐Ojeme 2010

Duff 2000

Outcomes valgt på forhånd? Nej Nej Nej Nej Nej

Intervention veldefineret? /metode/dosis/timing

Nej /Elektiv igangsættelse, med

Prostaglandin E2 (herefter PGE2) tabletter vaginalt hver 6. time, max. 4 doser ved ingen effekt – sectio

uklart om kvinderne har været indlagt under hele forløbet, /ukendt dosis /GA ≥ 41+5, beregning ukendt

Nej

/Igangsættelse /ukendt /GA ≥ 40, beregnings-‐

metode ukendt

Nej

/Igangsættelse /ukendt

/GA 41+0 – 41+6,

overensstemmel se kræves mellem

beregning ud fra sidste

menstruation (herefter LMP) og

klinisk/obstetris k vurdering (ikke nærmere beskrevet)

Ja /Elektiv igangsættelse, anvendt CTG før og efter.

Ved Bishop under 4: et PGE2

vaginalindlæg, uden held behandles dagen efter som bishop over 4

Bishop over 4:

to PGE2 suppositorier.

Max. to døgn uden effekt -‐

sectio

/vaginalindlæg 10 mg.,

suppositorier 3 mg.

/GA 41+3, overensstemm else kræves mellem LMP og UL før GA 20

Nej /Elektiv igangsættelse /ukendt /GA ≥ 40, der anvendes UL-‐

beregnet termin.

GA ved UL ikke oplyst.

(18)

Duff 2000

Outcomes velbeskrevet ?

Ja Ja Ja Ja Ja

Inklusionskriterier

0. para Singleton graviditet Elektivt igangsat (grundet

postterm) GA ≥ 40+5

Igangsat fødsel ved GA ≥ 40 Beboer i Nova Scotia

Singleton graviditet Hovedstilling

0. para Singleton graviditet Hovedstilling Levende barn Fødsel ved GA 39-‐42 (i projektet anvendes dog kun fra GA 41)

Elektivt igangsat v. GA 41+3

Lav-‐risiko graviditet Singleton graviditet Hovedstilling

Ukompliceret graviditet Fødsel ved GA ≥ 40

(19)

Duff 2000

Eksklusionskriterier

Flerfold

Tidligere uterin operation Føtal

abnormalitet IUGR

Oligohydramnios PROM

Ikke

hovedstilling Blødning i grav Preeklampsi Pregestationel maternel sygdom

Større medfødte misdannelser Sectio antea Pregestationel hypertension Pregestationel diabetes Signifikant gestationel hypertension (proteinuri, HELLP eller eklampsi) Insulinkrævende GDM

Manglende info om hvorvidt der var igangsat.

Kronisk hypertension Diabetes GDM

Placenta prævia Kun

eksponerede:

Gestationel hypertension Preeklampsi Eklampsi

Oligohydramnios Polyhydramnios

Misdannet barn, diabetes, hypertension, sectio antea PROM Andre medicinske eller obstetriske risikofaktorer.

Indikation for igangsættelse andet end prolongeret graviditet

Beskrivelse af ekskluderede antal/årsag?

Ja/Nej Ja/Ja Nej/Nej Nej/Nej Ja/Ja

(20)

Studie

Selo-‐Ojeme 2010

Duff 2000

Anvender studiet en kontrolgruppe?

Ja – spontan fødsel, GA mellem 40+5 – 41+4

Eksponerede fra 1988-‐1992, før indførelse af procedure med igangsættelse eller

monitorering efter GA 41, anvendes som

”kontrolgruppe”

dog anvendes kun igangsatte.

Ja – spontant fødende samt igangsatte grundet

indikationerne:

Gestationel hypertension, Preeklampsi, Eklampsi,

Oligohydramnios og

Polyhydramnios.

Ja – spontan fødsel, GA > 41

Ja spontan fødsel, GA > 40

Anvendes intern kontrolgruppe?

Nej (Ja) Ja Nej Ja

Anvendes ens ekslusionskriterier i begge grupper?

Ja Ja Nej. Dette er dog

rimeligt ift.

studiets formål.

Der redegøres for dette i analyseafsnit

Ja, dette beskrives dog kun i abstract

Ja

(21)

Duff 2000

Alle relevante variabler sammenlignet?

Nej Anvendte variabler:

Alder BMI

Etnicitet Rygerstatus GA

Alder Rygerstatus Prægestationel vægt ≥ 90 kg Lav

socioøkonomisk klasse

Tidligere lav fødselsvægt Tidligere dødsfødsel Tidligere neonatal død GA

Fødselsvægt Barnets køn

Alder Etnicitet Uddannelse i år Vægtøgning under graviditet Antal svangre kontroller

Alder Paritet

Paritet GA

Fødselsvægt

(22)

Duff 2000

Kontrolgruppen sammenlignelig med kohorten?

Ja Nej reference-‐

gruppen er tidsmæssigt forskudt, hvorfor populationen kan have ændret sig over tid. Med tiden er

prægravid vægt øget, medicinske komplikationer reduceret, fødsel i GA 40+0-‐6 øget og GA ≥ 42 reduceret.

Resultaterne er dog justeret for alle anvendte variabler.

Uvist, men der justeres for alle anvendte variabler i alle resultater. Dog ekskluderes visse

komplikationer ikke fra

kontrolgruppen, dette berøres i analysen

Uvist, da der kun er matched for paritet og alder

Nej, forskel i GA og fødselsvægt i GA 40 + 0-‐6 .

Risiko for bias? Ja, grundet confounders, samt risiko for seleksionsbias

Ja, grundet confounders

Ja, grundet confounders, samt risiko for seleksionsbias

Ja, grundet confounders, samt risiko for selektionsbias

Ja, grundet confounders

Alle kendte confounders identificeret? Nej Nej Nej Nej Nej

Samlet vurdering

Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns-‐

genererende.

Dette studie bør kun anvendes med stor

varsomhed, eventuelt kun videns-‐

genererende.

(23)

Formål, design og metode

Alle studierne er udført som kohorter og søger at afklare, hvorvidt igangsættelse af lav-risiko gravide grundet postterm graviditet kan medføre komplikationer. Kohortestudier er anvendelige hertil, men har en lavere placering i evidenshierakiet end andre relevante designs (17). Dette bevirker at tiltroen til studierne sænkes (17). Alle studierne anvender retrospektiv metode og baseres på allerede eksisterende data (27). En ulempe herved er, at der ofte mangler informationer om variabler der kan have indflydelse på de anvendte effektmål (27). Dette ses i de anvendte studier, der blandt andet mangler data omkring eksponeringen. Dermed er der risiko for confounding, hvilket kan sløre studiernes resultater. Dette vil blive analyseret i afsnittet

”eksponeringen”. Ovenstående vurderes at sænke studiernes validitet, grundet anvendelse af en metode der anses som værende svag.

Størstedelen af studierne har opdelt studiepopulationen i eksponerede og ueksponerede, hvilket er den mest hensigtsmæssige metode (26). Allen har, som det eneste studie, valgt at opdele

studiepopulationen i epoker, hvor epoken før indførelse af en ny procedure sammenlignes med epokerne efter. Da Allen ikke anvender en ueksponeret kontrolgruppe, bliver studiet en beskrivelse af den historiske udvikling. Det vurderes derfor ikke muligt at estimere, hvorvidt det er mere fordelagtigt at igangsætte end at undlade indgrebet. Derimod vil det muligvis kunne estimeres, hvorvidt den nye procedure har reduceret forekomsten af de komplikationer der ses i forbindelse med postterm graviditet. Cheng anvender som det eneste studie en kontrolgruppe, der afventer spontan fødsel efter GA 41. Dette vurderes at øge studiets eksterne validitet (17), da det ved postterm graviditet ikke er muligt at vælge spontan fødsel, men netop at afvente denne med risiko for forekomst af de komplikationer der kan opstå herved. De resterende grupper anvender en kontrolgruppe af spontant fødende. Dette vurderes omvendt at reducere den eksterne validitet, da dette ikke er en reel valgmulighed i situationen.

Studiepopulation

Som tidligere nævnt ønsker studierne, at undersøge en studiepopulation bestående af lav-risiko gravide. Dette gøres ved, at definere klare in- og eksklusionskriterier (27). Studierne må derfor, via in- og ekslusionskriterier, udelukke graviditeter der er præget af risikofaktorer og komplikationer.

Bodner-Adler og Duff har henholdsvis anvendt inklusionskriteriet lav-risiko graviditet og

(24)

ukompliceret graviditet. Ingen af studierne har dog defineret disse, hvorfor det ikke er muligt at vurdere, hvorvidt dette reelt udelukker alle risiko-graviditeter. Bodner-Adler har efter

eksklusionskriterierne tilføjet ”...or other medical or obstetric risk factors...”(25), hvilket dog heller ikke defineret, hvorfor det ikke er muligt at vurdere hvorvidt populationen reelt er lav-risiko.

De resterende studiers ekslusionskriterier vurderes ikke udtømmende, da Selo-Ojeme som det eneste studie anvender ekslusionskriteriet antepartum blødning, men til gengæld ikke ekskluderer polyhydramnios, der begge anses som værende komplikationer/risikofaktorer (8). Ingen af studierne nævner eksklusion af deltagere med eksempelvis BMI > 25, alder > 40 år, misbrug eller tidligere PPH > 500ml, der ellers alle anses som værende komplikationer/risikofaktorer (8,9,13). Desuden er Cheng det eneste studie der anvender levende barn som inklusionskriterie. Dette forekommer ej heller blandt de andre studiers eksklusionskriterier og det er derfor ikke muligt at vide, hvorvidt disse forekommer i studierne. Da foetus mors er en indikation for igangsættelse (8), vurderes det, at der muligvis vil være flere af disse i den eksponerede gruppe, hvilket kan føre til bias (27). Således vil den perinatale mortalitet muligvis overdrives i den eksponerede gruppe.

Sammenfatning

Det vurderes ud fra ovenstående, at studiernes population reelt ikke er lav-risiko, hvilket øger risikoen for confounding. Det formodes dog, at dette er en tilfældig misklassifikation, der slører effekten af eksponeringen, men ikke forårsager bias (27). Dog kan der forekomme en overdrivelse af den perinatale mortalitet i resultaterne, da foetus mors ikke udelukkes. Ovenstående vurderes at have betydning for belysning af problemstillingen, da denne netop søger at belyse rutinemæssig igangsættelse af lav-risiko gravide. Det vurderes ud fra ovenstående, at de anvendte studier muligvis ikke kan give et klart svar på problemformuleringen.

Gruppesammenlignelighed

En af de vigtigste faktorer i kohorteundersøgelser er, at grupperne af eksponerede og ueksponerede er sammenlignelige på alle områder, der kan have relation til effektmålene, dog med undtagelse af selve eksponeringen. Jo mere sammenlignelige grupperne er, des større sandsynlighed er der for, at resultaterne skyldes kausalitet (27).

Da alle studierne har udvundet studiepopulationen fra enten samme database, eller et enkelt hospitals optegnelser, anvendes der en generel populationskohorte og intern kontrolgruppe (27).

(25)

Dette formodes at øge gruppernes sammenlignelighed og studiet har derved større sandsynlighed for at opspore en årsagssammenhæng. Cheng undlader som det eneste studie, at ekskludere graviditetskomplikationer der kan opstå i forbindelse med postterm graviditet fra kontrolgruppen.

Dette kan resultere i flere komplikationer i kontrolgruppen og overdrive risikoen ved at afvente spontan fødsel. Det vurderes dog, at dette øger den eksterne validitet (17), da det i situationen hvor graviditeten er postterm ikke er muligt, at vælge spontan fødsel, men netop at afvente spontan fødsel med risiko for udvikling af disse komplikationer. Derudover anvender alle studier ens eksklusionskriterier på begge grupper, hvilket øger sammenligneligheden (21), og derved også studiernes mulighed for, at afklare en eventuel årsagssammenhæng.

Generelt har studierne ikke beskrevet hvorvidt grupperne er sammenlignelige i forhold til BMI, eller hvorvidt deltagere med BMI > 25 er ekskluderet. Da BMI > 25 er en prædisponerende faktor for postterm graviditet og øger risikoen for eksempelvis sectio (8,9) vurderes det, at der er risiko for bias (27), der formodes at skævvride resultaterne på en sådan måde, at risikoen ved igangsættelse overdrives. Selo-Ojeme har, som det eneste studie, testet grupperne sammenlignelige herfor, begge grupper har dog en gennemsnitlig BMI omkring 25. Dette vurderes som værende en tilfældig misklassifikation (27), der kan sløre resultaterne da det muligvis kan øge forekomsten af komplikationer i begge grupper.

Sammenfatning

Ud fra ovenstående vurderes, at manglende gruppesammenlignelighed i studierne kan føre til bias der kan overvurdere risikoen for komplikationer i den eksponerede gruppe. Cheng har, ud fra det ovenstående afsnit, som det eneste studie øget risiko for bias der kan overvurdere risikoen for komplikationer i den eksponerede gruppe. Generelt set vurderes det, at der er risiko for bias, hvilket kan overvurdere risikoen ved eksponeringen.

Eksponeringen

Størstedelen af studierne er præget af, at eksponeringen er mangelfuldt eller slet ikke beskrevet.

Ifølge Silva bør ætiologiske studier indebære detaljeret information om den eksponering studiet undersøger (27). Dette indebærer informationer om eksponeringens type og rute, hvornår og hvor ofte eksponeringen fandt sted samt dosis af eksponeringen (27). Disse variabler kan alle have betydning for effektmålet og kan derfor fungere som confounders (27). Eksempelvis er der en øget risiko for sectio ved anvendelse af oxytocin sammenlignet med PGE2 (28). Dette betyder, at studier der anvender PGE2 muligvis vil se en lavere frekvens af sectio i den eksponerede gruppe, end et

Sæt i gang!

Sæt i gang!

-­‐ En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse

Problemstilling

Problemformulering

Metode

Analyse

-‐ En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse