Notat om det videre arbejde med ServiceOrienteret Arkitektur og Dynamiske Blanketter i lægesystemerne

20. oktober 2008 Ib Johansen - Lars Hulbæk

Notat om det videre arbejde med ServiceOrienteret Arkitektur og Dynamiske Blanketter i lægesystemerne

Forslag til drøftelse på lægesystemmødet den 27. oktober 2008

SIP-projektet gennemføres. Alle lægesystemer lever op til indgåede samarbejdsaftaler og har senest pr.

oktober 2009 udviklet

- Det Fælles MedicinKort - LÆ-blanketter

- Bivirkningsindberetning - Børnedatabaseindberetning - Dødsårsagsindberetning

Indsatsen for udbredelse af LÆ-blanketter skal intensiveres, idet LÆ-blanketter synes at være den eneste blankettype, der isoleret set kan bære DDB-konceptet igennem. MedCom fortsætter dialogen med Kommuneinformation og KL, intensiverer PR-indsatsen overfor kommunerne, søger

samarbejdsaftaler om udbredelse internt i de kommuner, der har anskaffet Netforvaltning Sundhed samt monitorerer trafikmængden pr. kommune (”LÆ-toppen”).

Henvisningsområdet er herefter et oplagt satsningsområde med fokus på kræftpakkehenvisningerne.

Ønsker om nye DDB-løsninger behandles konkret i lægesystemgruppen, herunder med deltagelse af serviceudbyder, eksempelvis Lægemiddelstyrelsen og Arbejdstilsynet. Samtidig drøftes mulighederne for alternativer ved forsinkelser i klargøring af central service.

DDB-skabeloner kan stilles til rådighed for lægesystemerne for så vidt angår andre hyppige blanketter – også selvom modtagerne ikke umiddelbart er interesserede/klar til elektronisk modtagelse. Fx kørekortattest og forsikrings- og pensionsattester.

Forudsætninger

1) DDB2-standarden og DGWS1.1 ligger fast til grund for nuværende og kommende løsninger (ekskl.

decideret fejlretning), indtil andet aftales med lægesystemleverandørerne. Blanketudbydere og centrale indberetningsmyndigheder, der har databehov, der ligger udenfor rammerne af DDB2 eller DGWS1.1, kan således ikke forvente integration med lægesystemerne.

2) Forretningsmodel

Løsningerne udvikles af lægesystemerne indenfor de allerede aftalte halvårlige release-terminer og udbredes herfra på kommercielle vilkår.

Mulighederne for aftaler om øremærkede midler til vedligehold og videreudvikling af

kommunikationsløsninger og/eller klikafgifter på statslige indberetninger via SDN-abonnement afklares af MedCom med relevante parter, herunder MedComs styregruppe og Digital Sundhed.

3) Der iværksættes ikke yderligere løsninger, der kræver integreret anvendelse af

medarbejdercertifikater i DGWS1.1, før erfaringerne med den sikkerhedsmæssige håndtering i Det Fælles MedicinKort er evalueret. Der fokuseres på services, der sikkerhedsmæssigt kan håndteres med login og password, alternativt virksomhedscertifikat.

4) Afklaring af midlertidig finansiering af praksissektorens anvendelse af Sundhedsdatanettet (SDN) søges i forbindelse med udbredelsen af det Fælles MedicinKort, hvorefter det forventes håndteret i den kommende PLO-overenskomst med virkning fra januar 2010.

Proces

Drøftelse med lægesystemleverandørerne den 27/10-08.

Drøftelse med PLO i perioden 28/10-13/11-08.

Drøftelse med Digital Sundhed, Ivan Lund Pedersen/Esben Dalsgaard) i perioden 29/10-13/11-08.

Forelæggelse for MedComs styregruppe den 27/11-08 .

Indhold

1. Baggrund side 3

2. Status på systemudvikling side 4

3. Kommunernes tilslutning til LÆ-blanketkommunikationen side 6

4. Potentielle Dynamiske Blanketter side 8

5. Forretningsmæssige problemstillinger side 9

Bilag: Systematisk attestoversigt side 15

1. Baggrund

MedCom lancerede i 2006 Den Dynamiske Blanket i version 0.99 (DDB099) med det formål at 1) gøre det muligt for en blanketudbyder at udvikle elektroniske blanketter, der kan behandles

integreret af IT-systemer

2) uden at det er nødvendigt at tilpasse de enkelte IT-systemer, hver gang der indføres nye blanketter.

DDB099 blev som det første afprøvet i LÆ-blanketprojektet med det formål at udvikle, afprøve og udbrede elektronisk udveksling af LÆ-blanketter mellem praktiserende læger og kommunerne.

Af forskellige årsager viste det sig nødvendigt at opgradere Den Dynamiske Blanket til version 2 (DDB2):

- OIO-godkendelse af DDB2.0 var en nødvendig forudsætning for en bred accept hos myndigheder og Digital Sundhed.

- Forbedret datalogisk design (fx adskillelse af præsentation og data) var afgørende for bred accept hos sundhedssektorens IT-leverandører i almindelighed

Dette arbejde er nu afsluttet, og standarden med tilhørende teknisk dokumentation er offentliggjort fra MedCom senest den 27. oktober 2008, hvorefter standarden ligger fast.

MedComs DDB2-standard og Digital Sundheds standard for en fælles web-servicekuvert ”Den gode Webservice 1.1” udgør sammen med Sundhedsdatanettet det tekniske fundament for MedComs projekt

”Standardiseret Indberetning fra Primærsektoren” (SIP-projektet). SIP-projektet har til formål hurtigst muligt at sikre standardiseret integration mellem de praktiserende lægers IT-systemer og nationale registre til brug for

- Dødsårsagsindberetning (Sundhedsstyrelsen) - Børnedatabaseindberetning (Sundhedsstyrelsen) - Bivirkningsindberetning (Lægemiddelstyrelsen)

De tre nævnte indberetninger skal ses som de første af en række løsninger, der med tiden bør integreres med praksislægernes IT-systemer via Den Gode Webservice og Den Dynamiske Blanket, herunder elektronisk dataudveksling til afløsning af diverse papirblanketter. Hertil kommer, at SIP-projektets tidsplan og teknologianvendelse er koordineret med lægesystemernes deltagelse i Det Fælles MedicinKort og LÆ-blanketprojektet.

Samlet set initiativer, som skal løfte praksissektoren over på en landsdækkende ServiceOrienteret Arkitektur, der er det strategiske mål for IT-strategiens handleplan vedr. teknisk infrastruktur.

En række lægesystemleverandører har undervejs med arbejdet med SIP-projektet tilkendegivet, at MedCom burde satse langt mere på projekter, som lægerne aktivt efterspørger. Desuden efterlyses en langt større udbredelse af LÆ-blanketløsningen hos kommunerne som en forudsætning for, at

lægesystemleverandørerne vil sætte løsningen i drift hos de praktiserende læger, der i høj grad efterspørger elektronisk håndtering af LÆ-blanketter.

Set i lyset af dette er det i MedComs styregruppe den 4. september 2008 besluttet at

• Fokusere på kommunernes tilslutning til LÆ-blanketkommunikationen i et forsøg på at sikre massiv tilslutning af kommunerne gennem aftaler med KL og Kommuneinformation.

• Få afklaret, hvilke yderligere blanketter der efterspørges mest af lægerne med henblik på

udarbejdelse af forslag til en prioriteret udviklingsplan for kommende Dynamiske Blanketter i samarbejde med PLO og lægesystemleverandørerne.

• Vurdere mulighederne for en forbedret forretningsmodel for fremtidig kommunikation via Den Gode WebService og Den Dynamiske Blanket i praksissektoren.

2. Status på systemudvikling

Fælles MedicinKort

Sygehussystemer: Cosmic i Odense og ACURE i Esbjerg er næsten klar til pilot, men der er en række mindre udeståender inden endelig produktion. Pilotdrift i november/december.

ACURE, EPM, Herlev – forventes klar til pilotdrift i december 2008.

FMK-server- livedata fra 29. september.

Lægesystemer: A-data og MedWin testede 8. oktober sammen med Cosmic og ACURE. Stadig en række udeståender med små rettelser.

Pilotdrift forventes afsluttet 19. december.

Æskulap er med igen - klar til pilotdrift inden årets udgang.

Vi forventer, at alle lægesystemer, der er indgået aftale med, gennemgår opstartskursus i uge 4/09 med henblik på at være færdige med pilottest til sommerferien.

Der har været afholdt møde mellem Digital Sundhed, MedCom og Devoteam, hvor det aftaltes, at MedCom står for udrulning af FMK i praksissektoren.

LÆ-blanket

Kommuneinformation har færdigudviklet Netforvaltning Sundhed inkl. elektronisk håndtering i LÆ- blanketter i DDB0.99. Kommuneinformation har desuden indgået aftale med MedCom om

implementering af DDB2 med sigte på release inden udgangen af 2008. Kommuneinformation vil indtil andet aftales understøtte begge versioner af DDB.

Profdoc Æskulap, MedWin og Docbase har færdigudviklet DDB099 og gennemført integrationstest mod Netforvaltning Sundhed i forbindelse med LÆ-blanketprojektet.

NOVAX har påbegyndt implementering af DDB2 med sigte på at have implementeret denne inden udgangen af 2008.

Børnedatabase

Sundhedsstyrelsen har indgået kontrakt med leverandør om klargøring af SEI-systemet til modtagelse af børneindberetninger via DGWS pr. 1. april 2009. MedCom har opstillet midlertidig modtageserver på Sundhedsdatanettet til brug for dataleverandører, der er klar til indberetning inden da.

Modtagerserveren går i produktion den 14. oktober 2008.

PLO har i styregruppen for børnedatabaseprojektet i maj 2008 pointeret, at alle data, der udtrækkes fra lægesystemerne, også skal tilgå Dansk Almen Medicinsk Database hos Forskningsenheden for Almen Medicin. Den tekniske løsning på denne problemstilling er uafklaret.

Status for så vidt lægesystemer og børnejournalleverandører, der skal levere data til børnedatabasen, ses herunder:

Bivirkningsindberetning

Lægemiddelstyrelsen har opstillet testservice på Sundhedsdatanettet pr. 15. september 2008, baseret på DGWS1.1. Produktionsservice er klar pr. 1. november 2008. DDB2 til bivirkningsindberetning har afventet MedCom og vil være klar til brug for lægesystemerne pr. 1. november 2008.

Ibrugtagning af den nye bivirkningsindberetningsservice har meget høj prioritet i Lægemiddelstyrelsen, der således forventer hurtig ibrugtagning i praksissektoren.

Ganglion har p.t. som det eneste lægesystem med succes testet imod Lægemiddelstyrelsens testservice.

Dødsårsagsindberetning

Sundhedsstyrelsen har indgået kontrakt med leverandør om klargøring af SEI-systemet til modtagelse af dødsårsagsindberetninger via DGWS1.1 pr. 1. april 2009.

Lægesystemleverandørernes arbejde med dødsårsagsindberetning afventer klargøring af SEI og MedComs klargøring af DDB2 til dødsårsagsindberetning fra almen praksis. Krav fra

Sundhedsstyrelsen, om at systemerne skal underskrive inde i selve beskeden, kan give problemer med DDB og dødsattest.

Sundhedsdatanettet

Kommuneinformation, Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen har fungerende forbindelser til Sundhedsdatanettet.

Alle betydende lægesystemleverandører (> 5 kunder) har fungerende forbindelser til

sundhedsdatanettet og tilbyder lægepraksis netværksmæssig gennemstilling hertil. Ca. 10 % af lægepraksis har aktuelt anskaffet denne gennemstillingsløsning.

3. Kommunernes tilslutning til LÆ-blanketkommunikationen

For at gøre det attraktivt for lægesystemleverandørerne at lancere LÆ-blanket og dermed DDB, arbejdes på massiv tilslutning af kommunerne gennem aftaler med KL og Kommuneinformation.

Status på samarbejdet med Kommuneinformation

Kommuneinformation A/S har hen over sommeren været på salgsturné hos kommunerne med Netforvaltning Sundhed.

Følgende kommuner tager løsningen i brug inden årsskiftet 08/09:

Oktober 2008 November 2008

Gentofte Kommune Glostrup Kommune Viborg Kommune

Aalborg Kommune Hjørring Kommune Helsingør Kommune.

Frederikshavn Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Jammerbugt Kommune

Herudover afventer følgende kommuner kontrakt fra Kommuneinformation:

- Thisted - Odder

- Mariagerfjord - Slagelse

Samlet set repræsenterer disse kommuner ca. 15 % af landets befolkning.

I alt har mere end 30 kommuner p.t. udtrykt positiv interesse for Netforvaltning Sundhed.

Lægesystemleverandørerne Profdoc Æskulap, MedWin og Docbase har færdigudviklede løsninger, der kan releases, når de vurderer, at volumen på kommuneside er tilstrækkelig. KI og disse lægesystemer forhandler bilateralt om lægesystemernes lancering af den færdigudviklede LÆ-blanketløsning.

Status på samarbejde med KL

I dialogen med KL har følgende løsninger været drøftet:

a) Etablering af ”indskanningsbureau” til kommuner uden Netforvaltning Sundhed b) Regional spydspidsudbredelse af Netforvaltning Sundhed

c) Forbedret integration mellem Netforvaltning Sundhed og kommunernes jobcentersystemer ad a: Indskanningsbureau

Forslaget indebærer,

1. At det aftales med lægesystemerne Profdoc (Æskulap), MedWin, Docbase og NOVAX, at disse distribuerer deres udviklede LÆ-blanketløsning til deres kunder i næste opdatering.

2. Øvrige lægesystemer implementerer løsningen jf. eksisterende samarbejdsaftaler under SIP- projektet (MedComs projekt vedrørende Standardiseret Indberetning fra Primærsektoren).

3. At der indgås aftaler med de kommuner, der har købt ”Netforvaltning Sundhed”, om hurtig ibrugtagning og intern udbredelse af dette system.

4. At det aftales med KL, at øvrige kommuner fremsender LÆ-blanketter til et valgt indskannings- bureau. Bureauet skanner eller indtaster blanketterne i ”Netforvaltning Sundhed”, hvorfra de sendes elektronisk til lægerne. Der vil skulle findes finansiering af en sådan løsning.

5. Indtil alle læger kan modtage elektronisk, håndteres forsendelsen af blanketter på papir til ikke elektroniske læger af Kommuneinformation som under den nuværende løsning.

Skitsering af løsning på blanketområdet med etablering af indskanningsbureau:

Lægesystemer MED eBlanket kommunikation

Lægesystemer UDEN eBlanket

kommunikation

Kommuner MED eBlanket kommunikation

Kommuner UDEN eBlanket

kommunikation

”Pakkecentral”

”Indskannings Bureau”

Netforvaltning Sundhed

KL støtter ikke etableringen af et indskanningsbureau med henvisning til manglende incitament for kommunerne til at indgå i en sådan løsning.

Ad b: Regional spydspidsudbredelse af Netforvaltning Sundhed

Forslaget indebærer, at der udvælges en pilotregion og indgås aftale med KKR i regionen, om at samtlige kommuner i regionen sender LÆ-blanketter elektronisk. Emnet fastsættes samtidig i

sundhedsaftaleregi. Regionen vil kunne fungere som ambassadør (first mover) for de øvrige kommuner i landet.

For at motivere kommunerne i regionen til denne løsning søges om midler gennem momsfonden til følgende:

- projektmedarbejder, der skal bistå kommunerne med den overordnede styring af projektet, herunder kontakt til de praktiserende læger

- nedsættelse af klikafgiften i en overgangsperiode

- udarbejdelse af en slags business case, der bygger på en før- og eftermåling for at kunne synliggøre for kommunerne den egentlige administrative gevinst.

KL støtter ikke iværksættelse af spydspidsudbredelse af den eksisterende løsning med henvisning til manglende integration mellem Netforvaltning Sundhed og kommunernes jobcentersystemer.

Ad c: Forbedret integration mellem Netforvaltning Sundhed og kommunernes jobcentersystemer Der skal udarbejdes en integrationsløsning til jobcenterjournalerne Medialogic og KMD Opera for at sikre tilstrækkeligt incitament/investeringsvillighed hos kommunerne. MedCom har haft dialog med jobcenterleverandøren Medialogic, som umiddelbart er positiv. Den positive spiral skal skabes ved, at kommunerne "ikke kan lade være" med at investere i løsningen og volumen derfor hurtigt vil blive stor.

En stor volumen er nødvendigt for, at lægesystemleverandørerne vil frigøre deres løsning.

Der skal derfor tages følgende initiativer:

1) der tages kontakt til jobcenterleverandørerne om muligheden for at skabe integration mellem Netforvaltning Sundhed og jobcenter

2) der findes midler for at sikre fremdrift i integrationen mellem Netforvaltning Sundhed og jobcentersystemerne

3) der findes midler til udarbejdelse af informationsmateriale og business case for ibrugtagning af løsningen. Informationsmaterialet skal bruges til udbredelsesfasen til kommunerne

KL har foreslået denne løsning, som der allerede arbejdes på af Kommuneinformation i dialog med relevante jobcentersystemleverandører. MedCom vurderer integrationsløsningen som fornuftig, men ikke som løsningen på behovet for markant udbredelse på kort sigt.

4. Potentielle Dynamiske Blanketter

Der er behov for afklaring af, hvilke yderligere blanketter der efterspørges mest af lægerne med henblik på udarbejdelse af forslag til en prioriteret udviklingsplan for kommende Dynamiske Blanketter i samarbejde med PLO og lægesystemleverandørerne.

Det fulde potentiale i standarden for DDB2 udnyttes således først, når alle betydende

lægesystemleverandører understøtter DDB2. Der ligger en betydelig programmeringsindsats for den enkelte leverandør, inden den første konkrete kommunikationsløsning i DDB kan lanceres, hvilket afføder behov for enighed om den fremadrettede prioritering af mulighederne for at anvende DDB.

PLO har umiddelbart peget på følgende potentielle Dynamiske Blanketter (uprioriteret liste):

Bivirkningsindberetning (Lægemiddelstyrelsen)

Det er politisk højt prioriteret at opnå forbedret dækning af bivirkningsindberetning. En forudsætning for dette vurderes at være en integreret løsning i lægesystemerne. Antallet er lille, og bivirknings- indberetning kan med fordel udvikles i DDB2.

Kommentar: Højt prioriteret i Lægemiddelstyrelsen.

Produktspecifikke ansøgninger om enkelttilskud (Lægemiddelstyrelsen)

Det er et område, hvor der hele tiden kommer nye blanketter og derfor meget velegnet til DDB.

Antallet ikke særligt stort, men relevant pga. behovet for dynamik. Eksempelvis osteoporosemidler.

Kommentar: Endnu ikke drøftet med Lægemiddelstyrelsen.

Kræftpakkehenvisninger (regionerne)

De nye kræftpakker er højaktuelle. Kræft skal behandles som en akut sygdom, og derfor er der opstillet en række kriterier for de forskellige kræftsygdomme, som skal være opfyldt, for at patienten kan henvises. Flere specialer ville gerne have en speciel henvisning, men det har PLO ikke ønsket,

da man ikke ønsker flere specielle henvisninger. I stedet har PLO peget på, at DDB bør løse problemet på længere sigt.

Kommentar: Andre løsninger iværksat på kort sigt.

LÆ-blanketter (kommunerne)

LÆ-blanketter bruges rigtig meget. LÆ 255 og LÆ 125 mest. Alle LÆ-blanketter bør udvikles i DDB2.

Kommentar: Stor interesse hos Kommuneinformation.

Indberetninger til EASY (Arbejdstilsynet)

Arbejdstilsynet har en del attester og vil gerne have dem indberettet via det web-baserede system EASY. DDB2 er velegnet. Antallet er begrænset. Der er tale om den generelle

anmeldelse af arbejdsskade (Eksempel arbejdsskade) samt en række mere specifikke attester (Eksempel ASK 010).

Kommentar: Arbejdstilsynet er positive og har DDB med i overvejelserne i den igangværende omlægning af EASY.

Udover PLO’s forslag er der fra forskellige andre sider peget på:

- Indberetning af smitsomme sygdomme (Statens Serum Institut) Kommentar: endnu ikke drøftet med Statens Serum Institut.

- SENTINEL-indberetning – omlægning til DGWS og DDB (Forskningsenheden for Almen Medicin)

Kommentar: Forskningsenheden for Almen Medicin har ikke ambitioner om at opstille on-line service.

- Dødsårsagsindberetning til SEI (Sundhedsstyrelsen)

Kommentar: SEI omlægges aktuelt i overensstemmelse med DGWS og DDB2.

- Kørekortattester (politiets kørekortkontorer) Kommentarer: Endnu ikke drøftet med politiet.

5. Forretningsmæssige problemstillinger

Praksissektorens IT-leverandørers forretningsmæssige vilkår i forbindelse med udvikling og vedligehold af elektroniske kommunikationsløsninger adskiller sig fra leverandører til regioner og kommuner. I regionalt og kommunalt regi bestilles og betales typisk på forhånd for udvikling af

kommunikationsløsninger, medens der i praksissektoren er tradition for, at kommunikationsløsningerne først betales hen ad vejen og i takt med, at løsningerne tages i brug i stor skala. For at vurdere

mulighederne for en forbedret forretningsmodel for kommunikationsløsninger via Den Gode WebService og Den Dynamiske Blanket er der derfor brug for at fokusere på

- Volumen

- Finansieringskilder

- Hurtig udbredelse

Desuden knytter der sig særlige problemstillinger til - integreret certifikathåndtering i almen praksis - sundhedsdatanetforbindelser fra almen praksis Volumen

MedCom gennemførte i 2004 en analyse af papirblanketter i almen praksis, hvorfra nedenstående status hovedsagligt stammer.

Lægeforeningens Attestudvalg indgår på vegne af Lægeforeningen aftaler om lægers anvendelse af attester.

Aktuelt er der på landsplan indgået aftaler om 111 attester til lægeligt brug. De officielle attester er inddelt i overordnede kategorier, herunder: Systematisk oversigt fra 2004 findes i bilag 1.

Attester godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg

Kommunale attester 11

Statslige attester 48

Forsikrings- og pensionsattester 20

Andre aftalte attester 32

I alt 111

Dette udgør imidlertid ikke en fuldstændig opgørelse af forskellige papirblanketter i de enkelte lægepraksis, da der findes mange lokale papirbaserede løsninger. Via en lægesystemleverandør har arbejdsgruppen indhentet oplysninger om, hvilke blanketskabeloner der af den konkrete leverandør er udarbejdet for praktiserende læger på landsplan. Via praktiserende læge i hovedstadsområdet har arbejdsgruppen indhentet oplysninger om antallet af blanketskabeloner, der anvendes i den konkrete praksis. Overordnet set vedligeholder lægesystemleverandøren mere end 200 blanketskabeloner på landsplan, hvoraf de ca. 80 optræder i den udvalgte lægepraksis. Ud af de mere end 200 blanketter vedrørte ca. 50 % laboratorierekvisitioner og ca. 25 % henvisningsblanketter.

Fra produktionsstatistikker kendes antallet af solgte blanketter indenfor Den Offentlige Sygesikring, hvilket giver en indikator for mængden af anvendte papirblanketter på dette område. Det drejer sig primært om afregnings- og henvisningsblanketter, men da det meste af afregningen foregår elektronisk, er det her mest relevant at se på mængden af henvisningsblanketter.

Blankettype, Offentlig Sygesikring Antal solgte, 2003

Henvisning til speciallæge 695.100

Henvisning til fysioterapi 252.500

Henvisning til fodterapi 50.500

Henvisning til psykologhjælp 34.475

Svangerskabsjournal 75.525 Vandrejournal 87.250

Kilde: Kommuneinformation

I flere amter tillader man imidlertid, at henvisninger til sygehuse og speciallæger mv. printes ud på almindeligt hvidt papir i en laserprinter. Det blev i 2004 anslået, at antallet af papirhenvisninger var mindst 50 % højere end antallet af solgte henvisningsblanketter.

I øvrigt bemærkes, at alle henvisninger til speciallæger, fysioterapi og psykologer helt overgår til elektroniske blanketter via henvisningshotellet pr. 1.4. 2009. Alle laboratorierekvisitioner vil være

elektroniske via WebReq inden udgangen af 2009. I dag mangler kun Region Nordjylland og Ringkjøbing Amt.

I MedComs LÆ-blanketprojekt er foretaget et skøn over den årlige udveksling af de udvalgte blanketter:

LÆ125 (statusattest) > 100.000/år

LÆ145 (generel helbredsattest) > 10.000/år LÆ205 (uarbejdsdygtighed) > 400.000/år

LÆ215 (socialmedicinsk opfølgning) > 20.000/år

For så vidt angår dødsattester, udfyldes ca. 65.000 attester pr. år, hvoraf ca. halvdelen vedrører dødsfald i eget hjem og dermed involverer praktiserende læge.

For at vurdere hyppigheden af de øvrige blankettyper, godkendt af Lægeforeningens Blanketudvalg, er der foretaget udtræk over samtlige udstedte attester i Lægehuset i Malling for året 2003.

Faktisk udfyldte attester, Lægehuset i Malling, 2003

Kommunale attester 303

Statslige attester 19

Forsikrings- og pensionsattester 83

Andre aftalte attester 315

I alt 720

Udtrækket fra Lægehuset i Malling viser,

- at kun 15 af de i alt 111 officielle attesttyper blev anvendt på et helt år

- at der i alt blev udfyldt 720 officielle attester, svarende til > 600.000 på landsplan eller <

200 udfyldte attester pr. alment praktiserende læge pr. år

- at de kommunale LÆ-blanketter og ”Andre aftalte attester” var de klart hyppigst anvendte blanketgrupper

- at kørekortattesten var den hyppigst anvendte enkeltattest (240 af 720 faktisk udfyldte attester)

Der findes således et stort antal officielle attester, der kun anvendes meget sjældent på PLO-området.

Delkonklusion:

- Indsatsen for udbredelse af LÆ-blanketter skal intensiveres, idet LÆ-blanketter synes at være den eneste blankettype, der i sig selv kan bære DDB-konceptet igennem

- Henvisningsområdet er herefter et oplagt satsningsområde

- DDB-skabeloner kan stilles til rådighed for lægesystemerne for så vidt angår andre hyppige blanketter – også selvom modtagerne ikke umiddelbart er interesserede/klar til elektronisk modtagelse. Fx kørekortattest og forsikrings- og pensionsattester

Finansieringskilder

I vurderingen af finansieringskilder skal der skelnes mellem finansiering af etablering og deltagelse i pilotprojekter og finansiering af drift og vedligehold af kommunikationsløsninger.

Ved deltagelse i pilotprojekter og dermed etablering af nye kommunikationsløsninger er der traditionelt givet et symbolsk tilskud fra MedCom i forbindelse med indgåelse af samarbejdsaftaler. Den

efterfølgende indtjening af lægesystemernes investering samt finansiering af drift og vedligehold er

sikret gennem salg/abonnementsordninger og kommercielle aftaler om volumenafhængige klikafgifter med VANS-leverandører.

I forbindelse med ibrugtagningen af Den Gode Webservice og Den Dynamiske Blanket er der fra MedComs side indgået samarbejdsaftaler med betydeligt større økonomi, der dog stadig langt fra dækker den fulde etableringsomkostning. Den hidtidige forretningsmodel for drift og vedligehold (kommercielt aftalte klikafgifter) kan ikke direkte overføres til en ServiceOrienteret Arkitektur, hvor kommunikationen ofte vil ske online og direkte med offentlige myndigheder.

Der fremstår umiddelbart tre muligheder for finansieringskilder i overgangen til den nye teknologi:

1) Teknisk udvikling og vedligehold af praksissektorens kommunikationsløsninger indgår med

øremærkede midler i PLO’s overenskomstforhandlinger med regionerne samt i Attestudvalgets aftaler med stat, kommuner og øvrige parter om attesthåndtering. Eksempelvis aftaler om nye

henvisningsløsninger til det regionale sygehusvæsen, baseret på DDB2 og DGWS.

2) Kommercielt aftalte klikafgifter mellem praksislægesystemer og kommercielle samarbejdsparter, når disse indgår i kommunikationsløsningerne, som det eksempelvis er tilfældet i LÆ-blanketprojektet, hvor der er indgået aftale mellem lægesystemerne og Kommuneinformation A/S.

3) Indførelse af klikafgift på statslige indberetningsløsninger via MedComs opkrævning af

Sundhedsdatanetabonnement hos relevante statslige institutioner. I dag opkræves statslige institutioner en fast basisafgift. Denne kunne suppleres med opkrævning af ”klikafgift” pr. kilobyte data fra

lægesystemleverandør til den konkrete indberetningsservice, eksempelvis bivirkningsindberetning, dødsårsagsindberetning og arbejdsskadeanmeldelse. Den trafikafhængige klikafgift viderebetales direkte fra MedCom til den enkelte lægesystemleverandør i forbindelse med den halvårlige opgørelse af SDN-afgift.

Hurtig udbredelse

Hurtig national udbredelse af MedComs ”mange-til-mange” kommunikationsløsninger har altid været en svært opnåelig målsætning. I en ServiceOrienteret Arkitektur vil der ofte være tale om en ”mange- til-en” situation, da tendensen går mod etablering af stadig flere centrale services som eksempelvis Fælles MedicinKort, Nationalt Patientindeks, National Indberetningsservice og sundhed.dk.

Umiddelbart burde dette skabe grundlag for en hurtigere udbredelse, men samtidig gøres udbredelsesprocessen 100 % afhængig af, at den centrale service er klar til tiden.

Ideelt set er klargøring af den centrale service inden påbegyndelse af lægesystemudvikling derfor ønskværdig. I praksis er dette ofte ikke muligt af politiske årsager, da udviklingsprocessen derved forlænges. Der er derfor brug for inden projektstart at indgå samarbejdsaftale med ejerne af den centrale service om alternativ mulighed for dataudveksling for de lægesystemer, der måtte være klar før den centrale service.

Eksempelvis

• Etablering af indskanningsbureau, som det har været drøftet i LÆ-blanketprojektet

• Etablering af midlertidig modtageserver på Sundhedsdatanettet, som det er gjort i børnedatabaseprojektet

• Etablering af ”remote print” mulighed, hvilket eksempelvis kunne være relevant i forbindelse med forsikringsblanketter

Løsninger af denne art forudsætter, at MedCom på forhånd har grydeklare løsninger (fx ”remote print”

server) og/eller aftaler med underleverandører (fx indskanningsbureau) på plads.

Certifikathåndtering

Ved ibrugtagning af Den Gode Webservice i praksissektoren har nogle lægesystemleverandører mødt tekniske vanskeligheder med udvikling af den integrerede håndtering af certifikater, da de

støtteværktøjer/tools, der stilles til rådighed af Digital Sundhed og MedCom, kun understøtter de hyppigst anvendte udviklingssprog (.Net og JAVA). Hertil kommer en generel udfordring, der relaterer sig til, at en stadig stigende del af lægesystemets funktionalitet vil være direkte afhængig af de digitale certifikater og dermed blive afhængig af nationalt besluttede ændringer i certifikater. Beslutninger, der ikke umiddelbart kan påvirkes af kredsen af lægesystemleverandører. Flere lægesystemleverandører har derfor efterlyst en pragmatisk holdning til anvendelse af digitale certifikater i Den Gode

Webservice, da principielle krav om anvendelse af medarbejdercertifikater på det korte sigte vil hæmme udbredelsen af en række indberetningsløsninger. Det tilstrækkelige sikkerhedsniveau i

fremtidige indberetningsløsninger bør således vurderes konkret og praktisk i forhold til de eksisterende muligheder i Den Gode Webservice:

- login og password (fx bivirkningsindberetning og CPR-opslag)

- Lægepraksis eller systemleverandørs virksomhedscertifikat (fx børnedatabaseindberetning) - Medarbejdercertifikat (fx dødsårsagsindberetning)

Problemstillingen er rejst overfor Digital Sundheds enhed for Arkitektur og Sikkerhed, der umiddelbart er positivt indstillet overfor

1) bredere accept af systemleverandørs virksomhedscertifikat og dermed lægesystemleverandøren som

”trusted partner” i et web-service-scenarie, som det også kendes fra tilslutninger til Sundhedsdatanettet (SDN)

2) muligheden for at indføre en national DGWS-gateway, der håndterer certifikatkrav i forhold til praksissektorens samarbejdsparter, på vegne af hele praksissektoren. Tilsvarende overvejelser gøres i forhold til gateway til håndtering af certifikatkrav i forhold til en hel regions sygehusvæsen.

Sundhedsdatanettet (SDN) i praksissektoren

Digital Sundheds handleplan for den nationale infrastruktur omfatter bl.a. en udbygning af SDN til et grundelement i en fremtidig online infrastruktur i det danske sundhedsvæsen. Etablering af

dataudveksling mellem et fælles nationalt medicinkort og offentlige sygehuse og lægepraksis er det første større online-baserede initiativ, der skal fungere på SDN. Krav og erfaringer fra dette initiativ giver således væsentligt input til den fremtidige udvikling af SDN.

Praksissektorens anvendelse af SDN er stigende fra et lavt niveau og omfatter primært indberetninger til Sentinelprojektet, hvortil der overenskomstmæssigt er aftalt tilskud via diabetesforløbsydelsen.

Aktuelt er ca. 10 % af landets lægepraksis (ydernr.) tilmeldt forløbsydelsen, der forudsætter tilslutning til SDN.

FMK- og SIP-projektet giver langt flere muligheder for de praktiserende læger på SDN, men er samtidig karakteriseret ved at være initieret fra nationalt hold og endnu ikke at være efterspurgte fra den enkelte praksis. Der er aftalt en betaling for pilotdeltagerne i FMK, og der pågår p.t. udredning omkring finansiering af implementeringen af FMK.

Derefter forventes spørgsmålet håndteret i de kommende PLO-overenskomstforhandlinger med virkning pr. 1. januar 2010.

Bilag: SYSTEMATISK ATTESTOVERSIGT fra Lægeforeningens Attestudvalg (2004) 1. KOMMUNALE ATTESTER

ID-nr. Nr. Attestens navn Honorar 1.4.2004

01.01.01.03 LÆ105 Journaloplysninger fra sygehus 0 kr.

01.01.02.03 LÆ115 Journaloplysninger fra speciallægepraksis 120 kr.

01.01.11.03 LÆ125 Statusattest 311 kr.

01.01.21.03 LÆ135 Specifik helbredsattest 623 kr.

01.01.22.03 LÆ145 Generel helbredsattest 1.210 kr.

01.01.31.03 LÆ155 Speciallægeattest Honorar efter regning

01.01.41.03 LÆ165 Forslag om socialmedicinsk sagsbehandling 0 kr.

01.02.02.03 LÆ205 Attest vedr. uarbejdsdygtighed 87 kr.

01.02.04.03 LÆ215 Attest vedr. socialmedicinsk opfølgning 224 kr.

01.02.11.03 LÆ225 Attest vedr. kronisk sygdom 120 kr.

01.02.21.03 LÆ235 Attest vedr. sygdom i forbindelse med graviditet

eller risiko for fosterskader 151 kr.

2. AMTSLIGE ATTESTER

p.t. ingen aftalte attester

3. STATSLIGE ATTESTER

ID-nr. Attestens navn Honorar 1.4.2004

Arbejdstilsynet

03.01.01.01 Arbejdstilsynet, anmeldelse af erhvervssygdom/

arbejdsbetingede skader (autoriseret blanket) 169 kr.

03.01.11.01 Lægeattest ved arbejde med ioniserende stråling Honorar efter regning

Ansættelse inden for Staten

03.02.01.01 Helbredsattest til brug ved ansættelse inden for Staten

(betales af ansøgeren) 419 kr.

(supplerende undersøgelser efter regning)

Blodprøver i faderskabssager rekvireret af Statsamtet

03.02.11.01 Blodprøve i faderskabssag (under normale forhold) 242 kr.

03.02.12.01 Blodprøve i faderskabssag (under specielle forhold) 363 kr.

Søværnet

03.03.01.01 Officerer i søværnet, synsprøve for øjenundersøgelse af ansøgere til 332 kr.

Værnepligtige

03.03.11.01 Undersøgelse af værnepligtige efter henvisning fra

Forsvarets Sundhedstjeneste Honorar efter regning

Hjemmeværnet

Formular I

For en erklæring, der afgives efter aktuel undersøgelse:

03.04.01.01 fra en speciallæge, bortset fra øjen- og ørelæge samt

speciallæge i almen medicin 555 kr.

Formular II

Til speciallæge i øjensygdomme:

03.04.02.01 for en erklæring, der afgives efter aktuel undersøgelse 261 kr.

Formular III

Til speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme:

03.04.03.01 for en erklæring, der afgives efter aktuel undersøgelse 555 kr.

Formular IV

For en erklæring, der afgives på grundlag af journalmateriale fra tidligere foretagne undersøgelser:

03.04.04.01 fra en speciallæge bortset fra øjen- og ørelæge

samt speciallæge i almen medicin 222 kr.

Formular V

Fra den værnepligtiges praktiserende læge:

03.04.05.01 for en undersøgelse af mindre omfang 150 kr.

Sessionsattester

Formular I

For en erklæring, der afgives efter aktuel undersøgelse:

03.05.11.01 fra den værnepligtiges praktiserende læge 233 kr.

03.05.12.01 fra speciallæge, bortset fra øjen- og ørelæge 583 kr.

03.05.13.01 fra den værnepligtiges praktiserende læge for henvisning

til speciallæge eller sygehus 91 kr.

Formular II

Til speciallæge i øjensygdomme:

03.05.21.01 for en erklæring, der afgives efter aktuel undersøgelse 261 kr.

03.05.22.01 for en erklæring, der afgives på grundlag af journalmateriale

fra tidligere foretagne undersøgelser 222 kr.

Formular III

Til speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme:

03.05.31.01 for en erklæring, der afgives efter aktuel undersøgelse 555 kr.

03.05.32.01 for en erklæring, der afgives på grundlag af journalmateriale

fra tidligere foretagne undersøgelser 222 kr.

Formular IV

For en erklæring, der afgives på grundlag af journalmateriale fra tidligere foretagne undersøgelser:

03.05.41.01 fra den værnepligtiges praktiserende læge 158 kr.

03.05.42.01 fra speciallæge bortset fra øjen- og ørelæge 222 kr.

Formular V

03.05.51.01 fra den værnepligtiges praktiserende læge for en

undersøgelse af mindre omfang 150 kr.

Søfart

03.06.01.02 Søfartsattest (under 18 år hvert år/over 18 år hvert 2. år) undersøgelse

af søfolk (må kun udstedes af autoriserede søfartslæger) 408 kr.

Politiattester

Attester til retslig brug

03.07.01.01 Taksten i tidsrummet 08.00-16.00, (undersøgelsestidspunktet) 309 kr.

03.07.02.01 Taksten i tidsrummet 16.00-08.00, (undersøgelsestidspunktet) 466 kr.

03.07.21.01 Lægeerklæring i forbindelse med detentionsanbringelse Honorar efter regning

Politiaspirantattester

03.08.01.02 Helbredsattest ¹⁾ Ej fastsat

03.08.11.01 Tillidslægens attest ²⁾ 202 kr.

1) Attesten er revideret. Honorar for den nye version ej fastsat

2) Attesten forventes revideret.

Værgemålsattest

03.08.61.01 Værgemålsattest Honorar efter regning

Levnedsmiddelvirksomheder

03.09.01.01 Levnedsmiddelvirksomheder, helbredsattest for personer,

der ansættes i 265 kr.

Fiskeindustri

03.10.01.01 Fiskeindustrien, helbredsattest for personer, der ansættes i

(betales af virksomheden) 265 kr.

Arbejdsskadestyrelsen til brug ved lov om arbejdsskadeforsikring¹⁾

03.11.01.01 Lægeerklæring I for den første lægeerklæring til oplysning om

ulykkestilfælde og erhvervssygdomme, på hertil autoriseret blanket 154 kr.

03.11.02.01 Lægeerklæring II for den sidste afsluttende lægeerklæring på den

hertil autoriserede blanket 252 kr.

Påtegning på Lægeerklæring II indeholdende en fornyet beskrivelse af tilstanden.

(Supplerende udtalelse afkrævet lægen umiddelbart honoreres ikke særskilt) 03.11.11.01 Supplerende erklæring til Lægeerklæring I eller II vedr. et enkelt

organ (organattest) 156 kr.

03.11.12.01 Supplerende erklæring til Lægeerklæring II 102 kr.

03.11.13.01 Brokattest 214 kr.

03.11.21.01 Supplerende attest vedrørende høreskader 444 kr.

1)En række forsikringsselskaber er af Arbejdsskadestyrelsen og ministeriet bemyndiget til at indhente disse attester for samme honorar.

Luftfartsattester

03.12.01.02 Øjenundersøgelse SLV Honorar efter regning

03.12.02.02 Øre-Næse-Hals undersøgelse SLV Honorar efter regning

03.12.11.02 Generel flyvemedicinsk erklæring SLV Honorar efter regning

Jernbanepersonale

03.13.51.01 Attest til brug for helbredsgodkendelse Honorar efter regning

03.13.53.01 Øjenlægeattest Honorar efter regning

Undervisning og eksamen

03.15.01.01 Idrætsundervisning i gymnasiet og HF, lægeattest til fritagelse for

(betales af patienten) 405 kr.

03.15.02.01 Sygeeksamen ved studenter- og HF-eksamen, lægeattest til

ansøgning om (betales af patienten) 312 kr.

03.15.03.01 Sygemeldinger i forbindelse med eksamen ved universiteter og andre højere læreanstalter på alm. uarbejdsdygtighedserklæring,

men uden attestation af varighed (betales af patienten) 312 kr.

Kapitalpensionsattest

03.16.01.01 Kapitalpensionsattest, »livstruende sygdom«

(betales af patienten) Honorar efter regning

Udlændingeområdet

03.20.01.01 Lægelige oplysninger ved ansøgning om helbredsbetinget

opholdstilladelse eller visum (betales af ansøger/ansøgers advokat) Honorar efter regning 03.20.21.01 Lægeerklæring til brug for frivillig helbredsundersøgelse af

kosovarer (betales af udlændingemyndighederne) Honorar efter regning

4. FORSIKRINGS- OG PENSIONSATTESTER

ID-nr. Attestens navn Honorar 1.4.2004

Forsikring og Pension

04.01.01.02 Helbredsattest (attest på overenskomstmæssig blanket med

anamnese optaget ved undersøgelsen) 916 kr.

04.01.02.01 Helbredsattest til Gruppelivsforsikring (betales af patienten selv) 465 kr.

Supplerende attester til helbredsattest

04.02.01.01 Blodtryksattest ¹⁾ 228 kr.

04.02.02.01 Albumenattest ¹⁾ 228 kr.

04.02.03.01 HIV-antistofattest 576 kr.

04.02.11.01 FP 200 Blodtryksattest Honorar efter regning

04.02.16.01 FP 210 Lipidattest Honorar efter regning

1) Det forventes, at 04.02.01.01 og 04.02.02.01 på et senere tidspunkt vil udgå.

Rejseforsikringsattest

04.03.01.01 Lægeattest i forbindelse med afbestilling af rejse 338 kr.

Syge- og ulykkesforsikringsattester til brug ved privatforsikring, herunder ansvarsskader

04.04.01.01 Begyndelsesattest 124 kr.

04.04.02.01 Mellemattest 124 kr.

04.04.03.01 Slutattest 186 kr.

Invaliditetsattester

04.05.01.01 Lægeattest ved sygdom/ulykke 1: 364 kr.

04.05.02.01 Lægeattest ved sygdom/ulykke 2: 298 kr.

04.05.11.01 Invaliditetsattester (hånd- og armskema mv.) 298 kr.

04.05.12.01 Invaliditetsattest uden angivelse af organ 298 kr.

Pensionskasser – særlige attester

04.06.01.01 PKA - lægeattest til brug ved ansøgning om fritagelse for betaling af

medlemsbidrag eller ydelse af invalidepension 469 kr.

Sygeforsikringen ”danmark”

04.07.01.01 Sygeforsikringen "danmark", lægelige oplysninger til Honorar efter regning

Patientforsikringen

04.08.01.01 Patientskadeerklæring - uden supplerende attest 547 kr.

04.08.02.01 Patientskadeerklæring - med invaliditetsattest i stedet for 766 kr.

objektiv undersøgelse

Forsikringserklæring

04.09.01.01 Forsikringserklæring – Lægens svar ¹⁾ Honorar efter regning

1) Udfærdiget af læger på hospital: Honorar = 0 kr.

5. INTERNATIONALE ATTESTER

p.t. ingen aftalte attester

6. ANDRE AFTALTE ATTESTER Honorar 1.4.2004

ID-nr. Attestens navn Honorar 1.4.2004

Uarbejdsdygtighedserklæringer

06.01.01.01 Uarbejdsdygtighed, lægeerklæring om Honorar efter regning

06.01.21.01 Jordbrugsattest - attest til brug ved vikarordninger inden for jordbruget

(13 ugers erklæring og 10 dages erklæring) Honorar efter regning

Dansk Tandlægeforenings Tryghedsordninger

06.01.31.02 Begyndelsesattest 388 kr.

06.01.32.02 Mellemattest 774 kr.

Helbredserklæringer

06.02.01.02 Synsprøveattest for søfarende (betales af rekvirenten) Honorar efter regning

06.02.21.02 MÆRSK OLIE og GAS AS, helbredsattest ifm. offshore ansættelse

og ophold (dansk version) 769 kr.

06.02.22.02 DONG, helbredsattest ifm. offshore ansættelse og ophold 769 kr.

06.02.23.02 DANOP (Dansk Operatørselskab), helbredsattest ifm. offshore

ansættelse og ophold 769 kr.

06.02.24.02 AMARADA HESS A/S, helbredsattest ifm. offshore ansættelse

og ophold 769 kr.

06.02.31.02 MÆRSK OLIE og GAS AS, helbredsattest ifm. offshore ansættelse

og ophold (inkl. røgdykkerattestation) 1.031 kr.

06.02.32.01 DONG, helbredsattest til udrykningspersonel 1.031 kr.

06.02.32.02 DONG, helbredsattest ifm. offshore ansættelse

og ophold (inkl. røgdykkerattestation) 1.031 kr.

06.02.33.02 DANOP, helbredsattest ifm. offshore ansættelse

og ophold (inkl. røgdykkerattestation) 1.031 kr.

06.02.34.02 AMARADA HESS A/S, helbredsattest ifm. offshore ansættelse

og ophold (inkl. røgdykkerattestation) 1.031 kr.

06.02.41.01 Kørekortattest (betales af rekvirenten) Honorar efter regning

06.02.51.01 Røgdykkere, helbredsattest for 595 kr.

06.02.52.01 Odense Brandvæsen, helbredsattest for udrykningspersonel 534 kr.

Helbredsattester for kommunalt ansat personale

Københavns Kommune, helbredsattest

06.03.01.01 uden farvesansundersøgelse 518 kr.

06.03.02.01 med farvesansundersøgelse 595 kr.

06.03.03.01 Stadeplads, lægeattest til brug for ansøgning om kommunal 174 kr.

A-kasseattester

06.04.01.02 Rådighed ¹⁾ 352 kr.

06.04.02.02 Arbejdsophør/afvisning ¹⁾ 352 kr.

06.04.03.02 Fysisk vold ¹⁾ 352 kr.

1) Udleveres af A-kasserne og betales af patienten

Fritagelsesattester

06.05.01.01 Sikkerhedssele, lægeattest til fritagelse for brug af Honorar efter regning

06.05.02.01 Styrthjelm, lægeattest til fritagelse for brug af Honorar efter regning

Pleje- og behandlingsklinikker

06.06.01.01 Alkoholklinikker, attest til optagelse på 244 kr.

Hospitaler for psykisk lidende

06.07.01.01 Optagelse af sindslidende patienter ved første indlæggelse 595 kr.

06.07.02.01 Genindlæggelse på samme hospital 221 kr.

06.07.03.01 Tvangsindlæggelse, attest ved 326 kr.

06.07.11.01 Optagelse på nerveklinikker 300 kr.

Dødsattester

06.08.01.01 Kopi af dødsattest til forsikringsselskaber Honorar efter regning

06.08.02.01 Attest udstedt ved retslægeligt ligsyn (ekskl. evt. afstandstakst) (uden for sygehuse og lignende ydes honorering i henhold til overenskomst med Den Offentlige Sygesikring eller

privattakst for sygebesøg). 228 kr.