Jordemødres italesættelse af den normale fødsel - Et projekt omhandlende diskursen og betydningen
heraf på en obstetrisk fødeafdeling
Jordemoderuddannelsen Hold: J11V
Modul: 14
Vejleder: Malene Kirstein Cohen Afsluttende bachelorprojekt
Forfattere:
Sidse Rikke Christensen 14.980 anslag inkl. mellemrum Nanna Styhm Jensen 15.066 anslag inkl. mellemrum Fie Lyndorff Svendsen 15.448 anslag inkl. mellemrum Nanna Høgsted Yakubu 15.281 anslag inkl. mellemrum Projektet omfatter 95.819 antal anslag inkl. mellemrum
Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af. 30.06.2006
Resumé
Titel: Jordemødrenes italesættelse af den normale fødsel - et projekt omhandlende diskursen og betydningen heraf på en obstetrisk fødeafdeling.
Beskrivelse af problemfelt: Fødsler medicineres som aldrig før. Næsten halvdelen af alle
førstegangsfødende med udsigt til en normal fødsel får et vestimulerende drop og næsten hver femte kvinde sættes i gang. På baggrund af dette undrer vi os over, hvad jordemødrene anser som normalt og hvordan de italesætter den normale fødsel. Da vi har en formodning om, at denne italesættelse kan have en betydning for jordemødrenes håndtering af den normale fødsel.
Problemformulering: Hvordan italesættes den normale fødsel af jordemødre på en obstetrisk fødeafdeling og hvilken indflydelse har dette på den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale fødsel?
Beskrivelse af teori og metode: Til besvarelse af problemformuleringen indsamles egen empiri via en fokusgruppe med jordemødre. I analysen af datamaterialet blev en systematisk
meningskategorisering anvendt. Resultaterne blev holdt op imod udvalgt teori, omhandlende diskurser på fødegangen og hvordan sundhedsprofessionelle kan håndtere debatten om naturlig vs.
normal.
Resultat af analysen: I analysen anvendes seks hovedkategorier som er fremkommet via
meningskategorisering samt ”Betydningen af hvad der ses som værende godt” for at kunne belyse hvordan jordemødre italesætter den normale fødsel og hvordan dette har indflydelse på deres mulighed for at understøtte denne ud fra vores valgte teorier.
Diskussion af resultater: Vi finder, at “Udvikling”, “Diskurs”, “Forskelle på jordemødre,
afdelingsjordemødre og læger” samt “Kvinden”, har betydning for italesættelse og understøttelse af den normale fødsel.
Konklusion: Ud fra projektet konkluderes det, at jordemødrene grundlæggende italesætter den normale fødsel - som en fødsel uden indgreb. Det fremkommer dog, at jordemødrene har forskellige opfattelser af, hvad de ser som et indgreb. Dette synes at afhænge af, hvad jordemødrene definerer som godt for kvinden og således hvad de finder det normalt eller ej. Ift. jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel, finder vi, at erfaring, individuel vurdering - herunder
modifikation af procedurer, argumentation samt den enkelte kvindes ønsker har betydning.
Abstract
Title: How midwives talk about normal birth – a project concerning the discourse and the meaning of this at an obstetric hospital unit.
Description of the problem area: Medicine is used during childbirth like never before. Almost half of all first time expecting mothers, with the possibility of a normal birth, gets synthetic oxytocin and almost every fifth woman is induced. With regards to the above mentioned facts we wonder what midwives see as normal and how they talk about normal birth. Since we expect that the way of talking can be of significance in the way the midwives handle normal birth.
Problem definition: How do midwives at an obstetric unit talk about normal birth and how does this influence the midwife’s ability to support normal birth?
Description of the used theory and method: To answer the problem definition, we gathered our own empirical material by using a focus group of midwives. We used a systematic meaning
categorising of the data in the analysis. The results were compared with chosen theories concerning discourse at an obstetric hospital unit and how health professionals can handle the debate about natural versus normal.
The results of the analysis: In the analysis we utilised six main categories which we found by meaning categorising and ”The meaning of what is considered as good” to be able to shed light on how midwives talk about normal birth and how this influence their ability to support this from the theories point of view.
Discussion of the results: We find that ”Development”, ”Discourse”, ”Differences between midwives, department midwives and doctors” and ”The woman” have influence on how midwives talk and support normal birth.
Conclusion: On the basis of the analysis and discussion, it can be concluded that midwives in general talk about normal birth – as a birth without operations. Nevertheless it shows that midwives have different opinions as to what they consider as an operation. This seems to be affected by the midwives concept of what they consider as good for the woman and what they find normal.
Compared to the midwives’ ability to support normal birth, we find that experience, individual assessment – including modification of guidelines, argumentation and the woman’s wishes have influence.
1 INDHOLDFORTEGNELSE
Indholdfortegnelse ___________________________________________________________________________ 1 1. Indledning ___________________________________________________________________________________ 2 2. Problemformulering _______________________________________________________________________ 4 2.1 Afgrænsning ______________________________________________________________________________________ 4 2.2 Begrebsafklaring ________________________________________________________________________________ 4 3. Mål og formål _______________________________________________________________________________ 4
3.1 Mål _________________________________________________________________________________________________ 4 3.2 Formål _____________________________________________________________________________________________ 5 4.0 Metode ______________________________________________________________________________________ 5
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ___________________________________________________________ 5 4.2 Valg af metode____________________________________________________________________________________ 6 4.3 Metodiske overvejelser ift. udførelse af fokusgruppen ____________________________________ 6 4.3.1 Udvælgelse af informanter ______________________________________________________________________________ 6 4.3.2 Antal af informanter _____________________________________________________________________________________ 7 4.3.3 Rekruttering af informanter ____________________________________________________________________________ 7 4.3.4 Lokalisering af fokusgruppe ____________________________________________________________________________ 8 4.3.5 Udførelse af fokusgruppe _______________________________________________________________________________ 8 4.3.6 Behandling af data _______________________________________________________________________________________ 9 4.3.7 Etiske overvejelser ______________________________________________________________________________________ 9 4.4 Metode til analyse af data fra fokusgruppen ______________________________________________ 10 4.5. Metode til validering af data fra fokusgruppen __________________________________________ 11 4.6 Søgestrategi ____________________________________________________________________________________ 11 4.7 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale _______________________________________ 12
4.7.1 Præsentation af Moderskap og fødselsarbeid-diskurser i reproduktivt arbeid, Gunnhild Blåka Sandvik _______________________________________________________________________________________________________ 12 4.7.2 Præsentation af What is natural – deciding what to do and not to do in medicine and healthcare, Steen Wackerhausen ________________________________________________________________________________________ 12 4.8. Projektets struktur ___________________________________________________________________________ 12 4.8.1 TABEL over struktur ________________________________________________________________________ 13 5. Analyse _____________________________________________________________________________________ 14
5.1 Wackerhausen _________________________________________________________________________________ 14 5.1.1 Redegørelse for Wackerhausen ______________________________________________________________________ 14 5.1.2 Betydningen af hvad der ses som værende godt ____________________________________________________ 15 5.2 Blåka _____________________________________________________________________________________________ 18
5.2.1 Redegørelse for Blåka _________________________________________________________________________________ 18 5.2.1.1 Diskursbegrebet __________________________________________________________________________________ 18 5.2.1.2 Den jordemoderfaglige diskurs __________________________________________________________________ 18 5.2.1.3 Den fødselsvidenskabelige diskurs ______________________________________________________________ 19
2
5.2.1.4 Risikobegrebet ____________________________________________________________________________________ 19 5.2.1.5 Risiko ifølge den fødselsvidenskabelige diskurs _______________________________________________ 19 5.2.1.6 Risiko ifølge den jordemoderfaglige diskurs ___________________________________________________ 20 5.2.2 De 6 kategorier ________________________________________________________________________________________ 20 5.2.2.1 Normal fødsel _____________________________________________________________________________________ 21 5.2.2.2 Behov for individuel vurdering __________________________________________________________________ 22 5.2.2.3 Udviklingen i fødselshjælpen ____________________________________________________________________ 24 5.2.2.4 Procedurens betydning og anvendelse __________________________________________________________ 26 5.2.2.5 Erfaringer og evidens _____________________________________________________________________________ 28 5.2.2.6 Jordemoderens samarbejde med afdelingsjordemoder og læge ______________________________ 29
6. Diskussion _________________________________________________________________________________ 32 6.1 Diskussion af analysens resultater _________________________________________________________ 32
6.1.1 Udvikling _______________________________________________________________________________________________ 32 6.1.2 Diskurs _________________________________________________________________________________________________ 33 6.1.3 Forskelle på jordemødre, afdelingsjordemødre og læger __________________________________________ 34 6.1.4 Kvinden_________________________________________________________________________________________________ 35 6.2 Diskussion af egen metode ___________________________________________________________________ 36
6.2.1 Håndværksmæssig validitet __________________________________________________________________________ 36 6.2.2 Kommunikativ validitet _______________________________________________________________________________ 36 6.2.3 Pragmatisk validitet ___________________________________________________________________________________ 37
7. Konklusion ________________________________________________________________________________ 38 8. Perspektivering __________________________________________________________________________ 39 Referenceliste _______________________________________________________________________________ 41 Bilagsliste ____________________________________________________________________________________ 43 1. INDLEDNING
Har stue tre ikke født endnu? Alle jordemødre har enten selv stillet et lignende spørgsmål – eller fået det stillet. Den, der spørger, er muligvis ikke klar over, om barnet allerede ligger trygt oppe på mors bryst. Men det kan også være, at
spørgsmålet dækker over en konstatering – og en undren og bekymring over, at der endnu ikke er sket noget inde på stue tre (Kjeldset 2013,s.1).
Ovenstående citat er hentet fra en artikel skrevet af jordemoder Anne Marie Kjeldset som et fagligt indspark i debatten om måden, hvorpå jordemødre i dag håndterer fødslerne på danske fødegange (Ibid). Citatet hentyder til, at en fødsel bør være afsluttet inden for et bestemt tidsrum, hvilket er et udtryk for én af de måder, som en normal fødsel kan blive omtalt på. Vi har gennem vores kliniske del af uddannelsen oplevet, hvordan den normale fødsel kan indeholde mange forskellige elementer, som epidural, s-drop og igangsættelse alt efter, hvem der beskriver fødslen. I forlængelse af dette, undrer vi os over, om dette kan være et udtryk for, at normalitetsbegrebet ændres over tid, og hvorvidt det har betydning for jordemødrenes
3
måde at skelne mellem, hvornår en fødsel er normal, og hvornår den ikke længere er det.
I dag føder 98-99 % af alle danske kvinder på en obstetrisk fødeafdeling (SST 2009,s. 19).
Fødsler medicineres som aldrig før, hvilket er en global tendens, som danske hospitaler tager del i (Mygind 2013). Jordemoder Kit Dynnes Hansen finder denne stigning i
indgrebsfrekvensen problematisk og ønsker via jordemoderfaglig debat gennem projektet Tålmodig fødsel at inspirere jordemødre til at forbedre vilkårene for den normale, spontane fødsel (Kjeldset 2013). Forskning viser, hvorfor det er relevant at have opmærksomhed på denne stigning på obstetriske fødeafdelinger, og klinikprojektet af Overgaard et al
konkluderer, at der er en række positive helbredseffekter for de kvinder, som føder på en jordemoderledet fødeklinik frem for en obstetrisk fødeafdeling. Generelt får kvinderne på fødeklinikker færre indgreb og færre fødselskomplikationer (Overgaard 2012). Noget tyder derfor på, at indgrebsfrekvensen stiger, når fødslerne rykker ind på de obstetriske
fødeafdelinger på trods af, at det også her er jordemødre, der varetager fødslerne.
I avisen Information bliver der i november 2013 skabt debat omkring postulatet, at Danmark har en stærk tradition for naturlige fødsler. Journalist Johanne Mygind (Mygind) skriver som modsvar, at alle hendes fødsler i en dansk sammenhæng har været normale, men at de på ingen måde kan beskrives som værende naturlige (2013). Denne udtalelse kan vi tilslutte os, da vi selv har oplevet, at en fødsel, der på papiret synes at forløbe normalt, kan ende med en lang række indgreb. Mygind, som er mor til tre børn, forklarer dertil, hvordan hun har oplevet at sidde tilbage med forvirring over det store antal indgreb, som hun til trods for
ukomplicerede graviditeter har oplevet ved alle sine fødsler. Mygind beskriver, hvordan et fødselsforløb påvirker ens selvbillede, parforholdet og relationen til ens barn. På baggrund af hendes oplevelse af fødselsforløbene handler hendes fødselsfortælling udelukkende om sygelighed og risiko. Mygind mener, at de fødende betaler prisen for sundhedssystemets fokus på netop risiko (2012).
Antropolog Brigitte Jordan Downe hævder, at ”Birth is everywhere socially marked and shaped” (2006,s.352) og antyder med dette udsagn, at en fødsel påvirkes af den sociale kontekst, den befinder sig i. Hertil beskriver jordemoder Lauren P. Hunter, i en artikel,
hvordan hun mener, at der på fødselsområdet hersker to paradigmer; det biomedicinske og det holistiske, hvoraf det biomedicinske paradigme med fokus på risiko beskrives som værende det dominerende. Det biomedicinske paradigme har bl.a. gennem sproget og dets måde at italesætte fødsler på skabt en bestemt fødselskultur. I artiklen betegnes sproget som værende et magtfuldt redskab i dannelsen af en kulturs normer og værdier. Gennem sit fokus på risiko menes det biomedicinske paradigme, at have skabt en fødselskultur, der kunne have set
4
anderledes ud, hvis det holistiske paradigme havde været mere dominerende. Det holistiske paradigme ikke har fokus på risiko, men har i stedet fokus på forholdet mellem professionel og klient og på at støtte klienten (Hunter 2006). Vibeke de Lichtenberg forholder sig ligeledes til denne ubalance og beskriver, hvordan lægerne og den medicinske diskurs i højere grad end tidligere er blevet styrende ift. fødslerne og jordemoderens arbejdsområde. Dette er sket i takt med, at de fleste fødsler - modsat tidligere - finder sted på hospitalet (Lichtenberg 2008). Hun mener, at jordemødrene befinder sig i et dilemma, hvor de er underlagt en diskurs, der er fortaler for ro, tid, tålmodighed og empati, som de vigtigste elementer i en fødsel. Samtidig skal de forholde sig til den medicinske diskurs, der lægger op til evidensbaseret praksis, viden og teknologi, idet denne diskurs lægger til grund for svangreomsorgens nutidige
tilrettelæggelse.
Som kommende jordemødre finder vi det særligt interessant at se nærmere på den omtalte udvikling, hvilket munder ud i følgende problemformulering:
2. PROBLEMFORMULERING
Hvordan italesættes den normale fødsel af jordemødre på en obstetrisk fødeafdeling, og hvilken indflydelse har dette på den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale fødsel?
2.1 AFGRÆNSNING
I opgaven har vi valgt en afgrænsning, som gør, at fokus vil være fra fødslens start og frem til barnet er født. Vi finder denne periode relevant for projektet, da vi formoder, at denne periode vil illustrere den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale fødsel.
2.2 BEGREBSAFKLARING
Ved understøttelse af den normale fødsel skal forstås jordemoderens varetagelse af den normale fødsel, som er defineret i Cirkulære for Jordemodervirksomhed (SST, 2001).
3. MÅL OG FORMÅL 3.1 MÅL
Målet med projektet er at:
o Opnå viden om hvordan jordemødre italesætter den normale fødsel.
5
o Vurdere hvordan jordemødres italesættelse af den normale fødsel har indflydelse på at understøtte den normale fødsel.
Med dette ønsker vi at undersøge, hvorvidt jordemødres italesættelse af den normale fødsel har indflydelse på den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale fødsel.
3.2 FORMÅL
Formålet med projektet er at skabe øget refleksivitet blandt jordemødre omkring deres måde at italesætte den normale fødsel. På den måde ønsker vi at sætte fokus på sprogets indflydelse.
4.0 METODE
4.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER
Med projektet ønsker vi at opnå en forståelse af subjektets - i dette tilfælde jordemoderens - italesættelse af den normale fødsel. Derfor befinder opgaven sig inden for det
humanvidenskabelige felt. Årsagen til dette er, at al forståelse udspringer af sprogets udtryk, hvilket bliver det centrale, vi forsøger at begribe i projektet (Birkler 2009,s.94). Da vi søger at forstå, hvorfor noget italesættes på en bestemt måde, og hvilken betydning det har, befinder vi os inden for det fortolkningsvidenskabelige paradigme (Launsø & Olsen & Rieper 2009,s.58- 59).
Inden for humanvidenskabens hovedområder findes der to klassiske grundpositioner. Vi har valgt at beskæftige os med hermeneutikken (Ibid,s.47). Hermeneutikken betyder læren om forståelse, hvor forforståelsen er et centralt begreb (Ibid,s.95). Ligegyldigt hvad man som forsker søger afdækket, vil man altid forstå dette på baggrund af en forforståelse. Med andre ord er grundtanken, at det man forstår, kan man kun forstå på baggrund af det, man allerede forstår (Ibid,s.98). For at sætte disse forforståelser i spil, må vi forud for projektet vide, hvilken forståelseshorisont vi arbejder ud fra (Birkler 2009,s.102-103). Vi har i gruppen haft en forforståelse om, at sproget om den normale fødsel blandt jordemødre muligvis kan påvirke jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel. Forforståelsen danner baggrund for vores ønske om at undersøge denne problemstilling nærmere.
I dette projekt ønsker vi at anvende begrebet den hermeneutiske cirkel. Denne definerer, at en enkeltdel kun kan forstås ud fra sin helhed, og at helheden kun kan forstås, hvis alle
enkeltdele er forstået (Dahlager, L. & Fredslund, H. 2011,s.159). Det er nødvendigt med en gensidig og forenet forståelse af del og helhed. Forforståelsen påvirkes løbende af
6
helhedsmeningen, hvilket medfører, at helheden løbende forstås anderledes, da der sker en påvirkning af forforståelsen.
Ifølge Gadamer vil vi i mødet med jordemødrenes horisont sætte vores egen forforståelse i spil, hvorfor vores horisont kan rykkes (Ibid,s.162). Vores horisont er ikke en fast størrelse og vil undergå konstant forandring, når vi sætter vores forforståelse i spil (Ibid,s.163). Mødet med jordemødrene medfører, at deres horisont og vores egen horisont mødes og skaber en ny horisont - en horisontsammensmeltning - hvorfra en ny forståelse er mulig (Ibid,s.163).
4.2 VALG AF METODE
I det følgende begrundes den forskningsmetode, som vi anvender i projektet.
Da vi med projektet ønsker at få kendskab til jordemødrenes normer og fortolkninger af den normale fødsel, har vi vurderet, at det for vores problemstilling vil være fordelagtigt at indhente egen empiri i form af en fokusgruppe (Halkier 2008,s.13). Styrken ved denne metode er, at den kan producere koncentrerede data om et bestemt fænomen, som i dette projekt er jordemødres italesættelse af den normale fødsel (Ibid,s.14). Data fra fokusgruppen erhverves gennem den interaktion, som opstår mellem jordemødrene i fokusgruppen, hvilket giver os indblik i betydningsdannelse i gruppen. Dette rummer en potentiel mulighed for at få kendskab til jordemødrenes tavse viden og sociale erfaringer, hvilket vi finder gavnligt for vores problemformulering (Ibid,s.10,14).
4.3 METODISKE OVERVEJELSER IFT. UDFØRELSE AF FOKUSGRUPPEN I det følgende beskrives vores overvejelser vedrørende udvælgelse, antal og rekruttering af informanter samt lokalisering, udførelse og behandling af data ift. fokusgruppen.
4.3.1 UDVÆLGELSE AF INFORMANTER
I vores udvælgelse af informanter har vi foretaget en bevidst teoristyret selektering, hvor der vælges deltagere ud fra bestemte karakteristika (Halkier 2008,s.28). Dette er muligt, da vi i udvælgelsen har valgt at anvende vores sociale netværk, da tre af gruppemedlemmerne har kendskab til de adspurgte jordemødre (Ibid,s.31). Vi har til vores fokusgruppe valgt
jordemødre inden for kategorierne; de nyuddannede jordemødre, de erfarne jordemødre og hjemmefødselsjordemødrene. Gennem selektering gøres fokusgruppen repræsentativ for en fødegang med mange forskellige jordemødre (Ibid,s.28).
7
Da en fokusgruppes produktion af viden afhænger af den sociale interaktion, foranlediger dette, at gruppen hverken må være for homogen eller heterogen (Ibid,s.27-28). Det betyder, at vi skal forholde os til, om fokusgruppen skal være segmenteret eller sammensat (Ibid,s.28).
Vi har valgt en kombination, hvor gruppen bliver segmenteret, da alle er ansat på samme fødegang. Vi vælger at gruppen, til en vis grad skal være sammensat, da vi med vores teoristyrede selektering ønsker, at jordemødrene skal repræsentere forskellige grupper af jordemødre. Jordemødrene er bevidst valgt ud fra deres anciennitet samt arbejdsområde jf. de forskellige kategorier, som er beskrevet ovenfor. Vi har overvejet muligheden for, at den erfarne jordemoder kan være dominerende ift. den nyuddannede jordemoder, såfremt hun sidder alene. Derfor har vi valgt, at to jordemødre skal repræsentere den nyuddannede gruppe.
Med denne selektering håber vi at skabe en balance, hvor der er tilstrækkelig social
udveksling informanterne imellem, uden der opstår konflikter (Ibid,s.28). Vi forestiller os, at vores til- og fravalg vedrørende selektering skaber den bedste balance mellem heterogen og homogen sammensætning, og at dette kan være med til at producere forskellige fortolkninger omhandlende den normale fødsel (Ibid,s.13). Vi har valgt informanter, der på forhånd kender hinanden, da vi forestiller os, at det vil gøre fokusgruppen mere sammenlignelig med
jordemødrenes hverdag. Det kan endvidere være med til at skabe tryghed blandt
informanterne og dermed have positiv indflydelse på deres udsagn i fokusgruppen (Ibid,s.29- 30).
Afsnit 4.3.1: Fie Lyndorff Svendsen
4.3.2 ANTAL AF INFORMANTER
Størrelsen af en fokusgruppes er normalt på 3-12 informanter, hvilket afhænger af emnets problemstillingen (Halkier 2008,s.33-34). Vi ønsker en fokusgruppe på 4-6 informanter, da vi anser dette som et optimalt antal for at sikre en vis dynamisk interaktion og fremkomsten af mange forskellige perspektiver vedrørende emnet. Da vi ikke har erfaring med fokusgrupper, ser vi det som en fordel at begrænse antallet af deltagere, da en større gruppe kan være sværere at moderere (Ibid,s.34-35). Grundet vores selektering af jordemødre, mener vi, at fokusgruppens størrelse kan producere tilstrækkelig viden om emnet.
Afsnit 4.3.2: Sidse Rikke Christensen 4.3.3 REKRUTTERING AF INFORMANTER
8
Da størstedelen af gruppen har kendskab til jordemødrene på fødeafdelingen, har vi mulighed for at rette henvendelse til de jordemødre, som kan repræsentere hhv. de nyuddannede
jordemødre, de erfarne jordemødre og hjemmefødselsjordemødrene. Vi har via vores
klinikmail sendt et informationsbrev til 35 jordemødre (Bilag 3). Vi har henvendt os til et stort antal jordemødre, da vi ønsker mulighed for at udvælge informanter fra de tre grupperinger.
Endvidere formodes det, trods rekrutteringen gennem vores sociale netværk, at være vanskeligt at opnå det ønskede antal informanter (Halkier 2008,s.33). Vi opnår positiv tilbagemelding fra tre jordemødre, en nyuddannet jordemoder, en erfaren jordemoder og en hjemmefødselsjordemoder. Som udgangspunkt ønsker vi flere medlemmer til fokusgruppen end det pågældende antal i håbet om at skabe tilstrækkelig dynamisk interaktion. Endvidere er en lille gruppe med få deltagere meget sårbar over for aflysninger og vi forsøger derfor at rekruttere flere jordemødre. Dette gøres gennem opringninger til de jordemødre, som ikke har givet en tilbagemelding, hvilket resulterer i tilslutning fra endnu en nyuddannet jordemoder.
På dagen for fokusgruppen meddeler den erfarne jordemoder, at hun desværre bliver nødt til at gå efter 40 minutter, og derfor ikke kan deltage i hele fokusgruppen. I gruppen vælger vi, at hun skal deltage, så længe som muligt, idet vi ønsker hendes perspektiv velvidende, at
opbruddet, når hun skal gå, kan have betydning for dynamikken og flowet i samtalen (Ibid,s.34).
Afsnit 4.3.3: Nanna Høgsted Yakubu
4.3.4 LOKALISERING AF FOKUSGRUPPE
Da lokaliseringen af fokusgruppen ifølge Halkier påvirker indsamlingen af empiri i en vis grad, bliver fokusgruppen afholdt på informanternes arbejdsplads (2008,s.36). Arbejdspladsen findes relevant, da informanterne er i vante omgivelser, hvilket lægger op til samtale og diskussion omkring emnet (Ibid,s.37).
4.3.5 UDFØRELSE AF FOKUSGRUPPE
Vi har i fokusgruppen valgt at benytte os af tragtmodellen. Karakteristisk for denne model er, at strukturen for fokusgruppen starter meget åbent og slutter med en strammere styring (Halkier 2008,s.39). Vores interviewguide bærer derfor præg af meget åbne spørgsmål i starten efterfulgt af en øvelse og afslutningsvis mere specifikke afklarende spørgsmål (Bilag 4). Fordelen ved at anvende tragtmodellen er, at den indeholder et potentiale for at give plads til deltagernes umiddelbare og forskellige perspektiver. Desuden øger den muligheden for, at
9
vores problemstilling vil blive tilstrækkeligt belyst. I forsøget på at belyse problemstillingen, har moderatoren en vigtig rolle, da hendes funktion bl.a. er at sørge for, at fokusgruppen kommer omkring de relevante emner for projektet (Ibid,s.55-56). Da tre ud af fire
gruppemedlemmer har haft deres praktik på pågældende fødeafdeling, vælger vi, at sidste gruppemedlem bliver moderator, da hun er ukendt for informanterne. Ved at vælge en moderator, der er ukendt for fokusgruppen, forsøger vi at undgå indforståethed mellem informanter og moderator. Her er vi bevidste om, at det kan være svært at interviewe nogle, man kender (Ibid,s.32). Gruppens øvrige deltagere er til stede som observatører. Vi har valgt, at en af observatørerne skal have en mere aktiv rolle, hvorfor vedkommende kan supplere moderator undervejs.
Afsnit 4.3.5: Fie Lyndorff Svendsen
4.3.6 BEHANDLING AF DATA
Transskriptionen, hvor udtalelserne fra fokusgruppen gøres håndterbare, er omfattende og tidskrævende. Hvert gruppemedlem har derfor transskriberet en del af fokusgruppen og til validering af transskriptionen, har transskriptionspassagerne roteret indbyrdes i gruppen. Hver passage er således gennemgået to gange af to forskellige. Afslutningsvis bliver
transskriptionen sammenskrevet til én sammenhængende tekst. Reglerne for hvor meget og hvordan, der transskriberes, afhænger af, hvad materialet skal anvendes til. Da vi mener, at der kan ligge en betydning i gentagelser, pauser osv., der er relevant for vores projekt, vælger vi at anvende en transskriberingsstrategi, hvor vi transskriberer ord for ord. Vi har for
overskuelighedens skyld valgt at anvende skriftsprog (Kvale, S. & Brinkmann, S.
2009,s.203). I analysen vil citaterne for læsevenlighedens skyld fremstå uden disse gentagelser m.m.
Afsnit 4.3.6: Sidse Rikke Christensen
4.3.7 ETISKE OVERVEJELSER
Vi har i forbindelse med forberedelsen til udførelsen af fokusgruppen gjort os flere etiske overvejelser. Ved indhentning af egen empiri er det vigtigt, at forskeren udøver ansvarlig forskningsetik over for det sundhedspersonale, der deltager (Malterud 2011,s.207). Forinden afholdelsen af fokusgruppen har vi udsendt et orienteringsbrev (Bilag 2) til den ledende jordemoder på den pågældende fødeafdeling. Vi har valgt at gøre opmærksom på afholdelsen
10
af fokusgruppen, således at informanterne kan opleve at tale åbent om deres deltagelse i fokusgruppen på arbejdspladsen. Derudover giver det efterfølgende informanterne mulighed for at samtale med ligesindede, hvis de finder det nødvendigt.
De fire informanter er informeret gennem et informationsbrev og har desuden underskrevet en samtykkeerklæring, som beskriver projektets formål, problemformulering, metode,
dataindsamling og publicering. I forbindelse med dataindsamlingen fremgår det, hvordan det indsamlede data vil blive behandlet anonymt, og at lyd- og videooptagelserne af
fokusgruppen vil blive destrueret efter endt projekt. Informanterne vil iht. anonymiseringen få tildelt pseudonymer i projektet, og den pågældende afdeling vil blive anonymiseret ved at fremgå som en obstetrisk fødeafdeling. På den måde sikrer vi, at kun projektets forfattere har mulighed for at identificere informanterne. Dette viser, at vi som forskere har været
opmærksomme på, at informanterne ikke risikerer at blive negativt eksponeret på baggrund af deres deltagelse i vores projekt (Ibid,s.207). Jf. samtykkeerklæringen, som informanterne har underskrevet, fremgår det, at projektet efter aflevering vil være tilgængeligt på
Jordemoderforeningens- samt UC-Videns hjemmeside. Derudover fremgår det, hvordan informanterne til enhver tid har mulighed for at trække deres deltagelse tilbage. Dette har til hensigt, at informanterne oplever at føle sig trygge, og at de således kan udtrykke sig
uforbeholdent om emnet.
Afsnit 4.3.7: Nanna Styhm Jensen
4.4 METODE TIL ANALYSE AF DATA FRA FOKUSGRUPPEN
Ud fra den hermeneutiske tilgang, ønsker vi at opnå en forståelse for jordemødres italesættelse af den normale fødsel, og hvordan dette har indflydelse på den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale fødsel. Vi anvender Dahlager og Fredslunds hermeneutiske analysemetode, hvor forforståelse er et centralt element (2011,s.175). Analysemetoden består overordnet af fire trin, som kan beskrives ved en
dekontekstualisering, hvor man betragter de enkelte dele af data samt en rekontekstualisering, som består i at sammensætte data på ny (Ibid). Analysens første trin består i at skabe et helhedsindtryk af det transskriberede data. I andet trin er fokus på, hvad teksten siger, hvilket fremkommer ved at de meningsbærende enheder udvælges og meningskategoriseres. Tredje trin bygger på en nøjere meningskategorisering af de meningsbærende enheder, hvor disse inddeles og ordnes i overordnede kategorier (Ibid,s.176). I fjerde trin foretages en
rekontekstualisering, hvor der ses på meningskategoriseringen som en helhed, og hvordan
11
denne kan være medvirkende til at besvare vores problemformulering. For vores projekt betyder dette, at bearbejdningen af vores data fra fokusgruppen består af trin 1-3, som præsenteres i bilag 8, hvor trin 4 er vores anvendelse af de kategorier, der muliggør en besvarelse af vores problemformulering (Ibid,s.177).
4.5. METODE TIL VALIDERING AF DATA FRA FOKUSGRUPPEN
I undersøgelser med fokusgrupper handler validitet om at udarbejde et systematisk stykke håndværk og at producere og bearbejde data på en måde, som er eksplicit og gennemskuelig for andre (Halkier 2008,s.109-110). Vi har til validering af vores data valgt at inddrage Kvale og Brinkmann, som beskriver tre forskellige former for validitet, hhv. håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk validitet (2009,s.274-286). Håndværksmæssig validitet bør medføre, at forskningsproceduren er gennemsigtig for læseren (Ibid,s.279). Den
kommunikative validitet omhandler gyldigheden af videnspåstandene, som fremkommer i fokusgruppens samtale (Ibid,s.280). Den sidste validitetsform er pragmatisk validitet, hvor anvendelsen samt handlinger er i fokus (Ibid,s.283,286).
4.6 SØGESTRATEGI
For at besvare vores problemformuleringen har vi foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, CINAHL, PsycINFO, SweMed+ samt bibliotek.dk. Årsagen til vores søgning i PubMed skyldes, at vi i begyndelsen forestillede os, at oxytocin skulle inddrages.
Da vi har valgt ikke at forfølge dette, vil vores søgninger i PubMed ikke blive anvendt i opgaven.
Vi har gjort brug af kædesøgning og har i den forbindelse søgt på forfatteren Gunnhild Blåka Sandvik, da vi fra undervisningen på jordemoderuddannelsen har kendskab til, at hun
behandler diskurser inden for fødselsområdet. Vi forestiller os, at dette vil være relevant til besvarelsen af vores problemformulering. Vi har ligeledes via kædesøgning søgt på Steen Wackerhausen, da vi i undervisningen har fået kendskab til, at han behandler, hvad der opfattes værende normalt, hvilket vi har fundet relevant ift. vores problemformulering. Vi har desuden gjort brug af kædesøgning på Jordemoderforeningens hjemmeside og har fundet relevante udgivelser i Tidsskrift for Jordemødre, som belyser problematikker, der i indledningen leder frem til vores problemformulering.
I bilag 9 er den valgte søgeprofil og søgestrategi for de førnævnte databaser beskrevet.
Materialet fra litteratursøgningen er gennemgået, og vi fandt i den forbindelse Gunnhild Blåka Sandvik og Steen Wackerhausen mest relevant for vores opgave. Vi har dog valgt at
12
bruge artikler fra forskellige databaser i vores indledning, da disse underbygger den problematik, som vi gennem indledningen ønsker belyst. Da vi ønsker et konkret fokus omhandlende jordemødres italesættelse og understøttelse af den normale fødsel på en dansk fødegang, har vi valgt at indhente egen empiri vha. en fokusgruppe.
Afsnit 4.6: Sidse Rikke Christensen
4.7 REDEGØRELSE OG BEGRUNDELSE FOR VALG AF MATERIALE
4.7.1 PRÆSENTATION AF MODERSKAP OG FØDSELSARBEID-DISKURSER I REPRODUKTIVT ARBEID, GUNNHILD BLÅKA SANDVIK
Til besvarelse af vores problemformulering anvendes jordemoder og Ph.D. Gunnhild Blåka Sandviks (Blåka) bog, Moderskap og fødselsarbeid- diskurser i reproduktivt arbeid. Blåka fremstiller teorier om centrale temaer i det reproduktive arbejde bl.a., hvordan diskurser og dialoger har påvirket moderskab og fødselsarbejde. Blåka beskriver overordnet to forskellige diskurser inden for fødselshjælpen; en fødselsvidenskabelig og en jordemoderfaglig diskurs.
Vi vil anvende beskrivelserne af disse diskurser og deres syn på risiko til at vurdere, hvordan de påvirker og har betydning for jordemoderens italesættelse af fødslen og den enkelte jordemoders mulighed for understøtte den normale fødsel.
4.7.2 PRÆSENTATION AF WHAT IS NATURAL – DECIDING WHAT TO DO AND NOT TO DO IN MEDICINE AND HEALTHCARE, STEEN WACKERHAUSEN
Til at give et andet perspektiv på vores problem anvendes Professor og Ph.D. Steen
Wackerhausens (Wackerhausen) artikel What is natural? Deciding what to do and not to do in medicine and health care. I artiklen fremsætter Wackerhausen begreberne normal og naturlig. Han beskriver, hvordan begrebet normal kan forstås, og italesætter derudover, hvad der er vigtigt ift., hvordan sundhedsprofessionelle bør handle. Vi finder Wackerhausen relevant for besvarelsen af vores problemformulering, da han frembringer et andet perspektiv end Blåka ift., hvordan jordemødrene italesætter fødsler.
4.8. PROJEKTETS STRUKTUR
I følgende afsnit bliver der redegjort for projektets struktur. Herunder redegøres og begrundes vores valg af analytisk tilgang. I analysen redegøres der for Wackerhausen, som vi anvender til analyse af dele af data fra fokusgruppen. Derudover gøres der rede for udvalgte begreber af Blåka, som analyseres op imod vores data. I forlængelse heraf diskuteres relevante elementer
13
af vores analysefund samt vores metodiske overvejelser ifm. indhentning af egen empiri.
Afslutningsvist vil vi i konklusionen besvare vores problemformulering ud fra vores analyse samt diskussion, hvorefter der perspektiveres.
4.8.1 TABEL OVER STRUKTUR
Konklusion Perspektivering
Diskussion
Diskussion af analysens resultater fra
hhv. Wackerhausen og Blåka Diskussion af projektets metode
Analyse
Wacker
hausen
Blåka
1
. hovedtema +
supl. citater 6
hovedtemaer Problemformulering
Hvordan italesættes den normale fødsel af jordemødre, på en obstetrisk fødeafdeling og hvilken indflydelse har dette på den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale
fødsel?
14
5. ANALYSE
I følgende afsnit analyseres vores egen empiri fra fokusgruppen, hvor vi via
meningskategorisering har udarbejdet 6 kategorier, som danner overskrifter for analysens afsnit. Indledningsvist redegøres der for Wackerhausen, som overvejende vil blive analyseret ift. vores 1. kategori Normal fødsel. Supplerende citater vil dog blive inddraget, da vi finder det væsentligt for besvarelsen af problemformuleringen. Dernæst bliver der redegjort for gennemgående begreber af Blåka, som vi finder relevante for vores problemformulering: den fødselsvidenskabelige diskurs, den jordemoderfaglige diskurs samt risikobegrebet ifølge de to diskurser. Disse begreber bliver analyseret ift. de 6 kategorier. Her ønskes det belyst, hvordan kategorierne er relevante for hhv. jordemødrenes italesættelse af den normale fødsel samt den enkelte jordemoders mulighed for at understøtte den normale fødsel på en obstetrisk
fødeafdeling. I nogle af afsnittene vil der blive redegjort for andre dele af Blåka, som findes relevant for besvarelsen af problemformuleringen. Jordemødrene vil i analysen fremstå anonymt med tal i stedet for navne.
5.1 WACKERHAUSEN
I dette analyseafsnit inddrager vi Wackerhausens artikel What is natural – deciding what to do and not to do in medicine and healthcare, da hans teori kan være med til at forklare, hvilke betingelser der ligger til grund for jordemødrenes italesættelse, og hvordan denne kan have indflydelse på jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel.
5.1.1 REDEGØRELSE FOR WACKERHAUSEN
I sin artikel beskriver Wackerhausen forskellen på naturlig og normal. Naturlig sættes i tæt forbindelse med begrebet natur og formes ikke af menneskelige interventioner (1999,s.1109).
Hvad der defineres som normalt ændrer sig ifølge Wackerhausen i takt med tiden, da det er et udtryk for det statistiske gennemsnit. Ifølge Wackerhausen er denne differentiering mellem normal og naturlig ikke det væsentlige ift., hvordan sundhedsprofessionelle bør handle. Det væsentlige er derimod, hvad der opfattes som værende godt (Ibid,s.1110). Hvordan man karakteriserer noget som værende godt eller dårligt afhænger af forholdet mellem fænomenet og subjektets synspunkt (Ibid,s.1110-1111). Wackerhausen finder det nødvendigt at have et åbent koncept af, hvad der er godt, hvilket betinger, at man accepterer, at det ikke er den professionelle men det autonome individ, som fx den fødende, der definerer, hvad der er godt eller dårligt. Det er således ikke den professionelles mening om, hvad der er godt eller dårligt,
15
der er det primære, men den professionelles viden om redskaber og konsekvenser, der anvendes med fokus på at respektere den fødende og det ufødte barns perspektiv. Ift. dette kan det blive nødvendigt og være legitimt at udøve disciplineret paternalisme, da kvinden i en begrænset tidsperiode kan forekomme at være ”ved siden af sig selv”. Her kan paternalismen være nødvendig for at respektere kvindens langsigtede mål og værdier, hvorved
jordemoderens vurdering af, hvad der ses som værende godt, sættes i spil (Ibid,s.1112).
5.1.2 BETYDNINGEN AF HVAD DER SES SOM VÆRENDE GODT
Når vi ser på begreberne normal og naturlig af Wackerhausen, ses det, at jordemødrene er opmærksomme på, at der er forskel på, hvad der er hhv. normalt og naturligt. Dette kommer til udtryk når jdm.3 udtaler: ”Man kan sige, der er forskel på normal og naturlig”.
Differentiering mellem normal og naturlig uddyber jordemødrene ikke yderligere. Ud fra Wackerhausens perspektiv kan det antages, at dét, der ifølge jordemødrene findes hhv.
normalt og naturligt ift. italesættelsen af den normale fødsel, ikke bør være det essentielle.
Det essentielle bør være, hvad jordemødrene ser som værende godt for kvinden (Wackerhausen 1999,s.1110-1111). I forlængelse heraf beskriver jdm.2:
[…] Det er fordi, I [jordemødrene] har måske ikke den helt samme ide om, hvad en normal fødsel er. For hende [lægen] der er succeskriteriet, at der kommer et barn ud af skeden, uden at den går alt for meget i stykker og uden, at hun bløder alt for meget bagefter, […] at baby har det godt […]. Hvor du [jordemoderen] har nogle andre succeskriterier, tror jeg.
I dette citat synes det at fremgå, hvordan det normale ikke nødvendigvis er det centrale for jordemoderen, men at det er opfattelsen af, hvad der er godt eller dårligt, som har betydning.
Den fødende, som jordemoderen beskriver, har på papiret en normal fødsel, men det er ikke det eneste, som jordemoderen finder væsentligt. Jdm.2 skildrer i citatet, at der blandt
jordemødre og læger kan forekomme forskellige succeskriterier for den normale fødsel. Dette kan formodes, jf. Wackerhausens perspektiv på forholdet mellem fænomenet og subjektets synspunkt, at have betydning for, hvordan hhv. jordemoder og læge vurderer noget værende godt eller dårligt (Ibid,s.1110-1111). I kraft af lægens position på en obstetrisk fødeafdeling, hvor lægen er med til at fastsætte normerne for den normale fødsel via procedurerne, kan det antages, at det ikke er ubetydeligt for den normale fødsel, at læger og jordemødre har
forskellige succeskriterier og opfattelser af godt og dårligt.
En anden væsentlig pointe er, at måden, hvorpå jordemødre omtaler den normale fødsel ikke er et statisk koncept. Italesættelsen af den normale fødsel ændres i takt med tiden og bliver et
16
udtryk for det statistiske gennemsnit (Ibid,s.1110-1111). Dette kommer til udtryk når jdm.2 beskriver: ”Men jeg tænker også, det er […] det der ligger i ordet normal […]. Det er
normen, det er det, som man er vant til, eller det er det, vi gør meget, og efterhånden så bliver et pp.med. forløb jo også normalt” , og jdm.4 udtaler: ”Det er nok også fordi, at det er blevet så normalt, at de får den her epidural”. Her ses det, hvordan jordemødrene oplever, at der forekommer ændringer af, hvad der i praksis defineres som normalt. Dét, som jordemødrene ofte oplever ift. fødslerne, fx at kvinder i højere grad sættes i gang eller får en epidural, bliver et udtryk for det statistiske gennemsnit og det, der betegnes værende normalt (Ibid,s.1110- 1111). Vi formoder, at når jordemødrene oplever, at noget ofte udføres i praksis, da vil det, jf.
Wackerhausen, spille en rolle ift., hvordan de italesætter det normale. Det antages således, at jordemødrenes italesættelse af den normale fødsel påvirkes af udviklingen og den tilgang, der praktiseres.
Det kan være forskelligt, hvad den enkelte jordemoder ser som værende godt i kvindens fødselsforløb, hvilket kommer til udtryk, når jdm.3 udtaler:“[...]Der er også nogen der får en bedre oplevelse af, at få den [epiduralen], det har jeg i hvert fald oplevet” hvortil jdm.2 beskriver, "Det er lige før, jeg ikke synes, at en epidural den hører ind under den normale fødsel faktisk. Men det er nok også fordi, det kan tælles på en hånd nok, hvor mange normale fødsler [...] som jeg har haft med epidural [...]”. Her fremgår det forskelligt, hvad
jordemødrene ser som værende godt i kvindens fødselsforløb. Desuden synes det at fremgå, at jordemødrenes opfattelse af det gode ligger til grund for opfattelsen af, hvad de ser som normalt. Når jdm.3 inddrager epiduralen i hendes definition af den normale fødsel, skyldes det, at hendes erfaring er, at epiduralen i kvindernes optik opfattes som noget godt, da epiduralen har givet kvinderne en bedre fødselsoplevelse. Omvendt har jdm.2 ikke samme gode oplevelse med epiduralen, hvilket kan være årsagen til, at hun ikke ser den som del af den normale fødsel og ikke opfatter den værende god for kvindernes fødselsforløb.
Når Wackerhausens begreber sættes i spil, kan man forestille sig, at jordemødrenes
italesættelse af den normale fødsel kan ses som et udtryk for, hvad jordemødrene opfatter som god praksis ift. kvindens forløb (Ibid, 1112). Dette kan indirekte få betydning for
jordemødrenes mulighed for at understøtte den normale fødsel, hvilket formodes at komme til udtryk hos jdm.1:
Jeg synes da, det er en meget vigtig del af mit arbejde at vurdere, hvornår de der par de egentlig har det rigtig fint med at klare de her ting sammen […]. Der kan man godt ved at føde børn, få nogle andre ting med sig hjem end bare at føde det barn. Det får man […] når jordemoderen hun lige en gang imellem skal ud og gøre et eller andet […] bare lister lige så stille ud, fordi alting foregår rigtig fint derinde.
17
Citatet kan ses som et forsøg på at praktisere det jdm.1 opfatter som værende god praksis over for kvinden. Jordemoderen har fokus på at respektere kvinden og det ufødte barns perspektiv, som jf. Wackerhausen bør være et vigtigt fokusområde for den sundhedsprofessionelle (Ibid,s.1112). Dette antages at komme til udtryk, når jordemoderen forsøger at give de kommende forældre rum til at være alene, da de ud fra hendes vurdering har det rigtig fint med at klare tingene sammen. Når jordemoderen udtaler, at hun opfatter sine vurderinger som en vigtig del af sit arbejde, formodes det at være udtryk for, at jordemoderen, jf.
Wackerhausen, er opmærksom på kvindens langsigtede mål og værdier (Ibid,s.1112).
Jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel kan antages at have en sammenhæng med kvindens ønsker og mål. Når parret har det rigtig fint ved at klare tingene selv, oplever jordemoderen at kunne imødekomme kvindens ønske ved at forlade stuen.
Jordemoderen oplever, at dette har en positiv indflydelse på, hvorvidt hun kan understøtte, at fødslen forbliver normal. Anderledes ser det ud, hvis kvindens ønsker potentielt modarbejder dette. Der kan opstå situationer, hvor kvindens ønsker fra jordemoderens perspektiv ikke vurderes som værende god praksis ift. at understøtte det normale. Jdm.4 udtaler:
[...]Jeg tror lige så meget at dem [kvinderne], som føder nu, de ved, vi kan alle de her ting, for at det går stærkere. Så jeg tror også, det tit er dem[kvinderne], som presser lidt på med, at jo, men det kan vi [jordemødrene] jo egentlig godt, men vi
[jordemødrene]burde ikke, altså den er svær at forklare sig ud af.
Citatet belyser, at jordemoderen kan opleve et pres fra kvinderne, da de kan ønske, at jordemoderen gør noget, der får fødslerne til at gå hurtigere. Det formodes, at kvinderne ud fra deres ønske om, at fødslerne bør gå hurtigere, ser dette som værende godt. Jordemoderen lader til at være i tvivl om, hvorvidt dette ønske er god praksis. Når jordemoderen udtaler, at det er ”svært at forklare sig ud af”, formoder vi, at hun over for kvinden har forsøgt at belyse, hvad det kan medføre at få fødslen til at gå hurtigere. Her ses det, at jordemoderen forsøger at anvende sin viden om konsekvenser, jf. Wackerhausen, med fokus på kvindens langsigtede mål og værdier (Ibid, s. 1112). Skal jordemoderen tilgodese kvindens ønsker og ikke kun handle ud fra, hvad jordemoderen selv ser som værende god praksis, kan jordemoderen potentielt opleve, at hendes mulighed for at understøtte den normale fødsel begrænses (Ibid).
Med udgangspunkt i ovenstående synes betingelserne for jordemødrenes italesættelse af den normale fødsel at handle om, hvad der ”gøres meget" på en obstetrisk fødeafdeling. Ligeledes ses det, at hvad jordemødrene opfatter som godt ift. kvindens forløb, har indflydelse på, hvorvidt de mener, det er en del af den normale fødsel. Det forekommer endvidere at have
18
betydning, hvad kvinderne opfatter værende godt ift., hvordan jordemødrene oplever deres mulighed for at understøtte det normale i fødslen.
Afsnit 5.1.2: Fie Lyndorff Svendsen
5.2 BLÅKA
I dette analyseafsnit inddrages begreberne den fødselsvidenskabelige diskurs, den
jordemoderfaglige diskurs samt risikobegrebet fra bogen Moderskap og fødselsarbeid. Der bliver løbende redegjort for andre dele af Blåka, som vi finder det anvendeligt. Vi forestiller os, at dette kan være med til at give et perspektiv på, hvordan jordemødre italesætter den normale fødsel, og hvilken indflydelse denne har på, hvordan jordemoderen ser sin mulighed for at understøtte den normale fødsel.
5.2.1 REDEGØRELSE FOR BLÅKA 5.2.1.1 DISKURSBEGREBET
Til at beskrive begrebet diskurs anvender Blåka den franske filosof Foucaults tilgang til diskurs, hvor diskurs forstås som et fælles tale- og handlemønster, som styres af de formelle regler ved en bestemt institution. Subjektet er underlagt disse diskurser samt fælles tale- og handlemønstre, der fx på fødegangen kan ses som erfaringer og procedurer. Blåka beskriver, hvordan begrebet diskurs kan ses som at ”samtale”, og hvilke spilleregler der gælder for situationen. Hun mener, at dette kan være en måde at få videnskabernes forskelligheder frem på. Når præmisserne for en bestemt videnskab skal findes, handler det ifølge Blåka om forholdet mellem magt og videnskab og dermed muligheden for at bestemme, hvad der kan betragtes som gyldig videnskab (1997,s.59). Blåka beskriver, at hvis én diskurs nærmest har monopol på, hvad der betragtes som værende den sande kundskab og i dette tilfælde, hvad der er god og gyldig fødselshjælp, da vil denne diskurs konfronteres med nye diskurser. Dette medfører, at flere diskurser eksisterer sideløbende (Ibid,s.79-80). Hertil tilføjer Blåka, at argumentation vil være i fokus i kampen om, hvad der ses som gyldig videnskab (Ibid,s.20).
5.2.1.2 DEN JORDEMODERFAGLIGE DISKURS
Blåka anvender et fænomenologisk udgangspunkt til at beskrive den jordemoderfaglige diskurs. Fænomenologiens mål er at ophæve skellet mellem subjekt og objekt. Livet erfares og leves i mødet med mennesker. I jordemoderfaget vil dette sige, at livet bliver forstået som et liv i afhængighed i den forstand, at den fødendes liv er udleveret i jordemoderens varetægt.
19
Jordemoderen har i kraft af sin autoritet og faglighed en magt, som består i, at hun gennem sine holdninger og handlinger kan indsnævre eller øge kvindens frihed (Blåka 1997,s.63). For jordemoderen drejer det sig om at se det unikke i enhver fødselssituation, og hvordan det unikke kan fremstå på forskellige måder. Jordemoderen gør sig erfaringer på grundlag af en umiddelbar genkendelighed, hvilket består i at se, hvordan det typiske går igen i det
forskellige (Ibid,s.64). I den jordemoderfaglige diskurs er det en forudsætning at være til stede over tid for at muliggøre, at jordemoderen kan se kvindens mange udtryksformer (Ibid,s.64- 65).
5.2.1.3 DEN FØDSELSVIDENSKABELIGE DISKURS
Til at beskrive den fødselsvidenskabelige diskurs anvender Blåka videnskabsfilosoffen Georg Von Wright (Wright). Hans væsentligste pointe er at vise, hvordan videnskaben gennem brug af teknik har haft indvirkning på menneskers liv. I denne diskurs adskilles der mellem
følelser, fornuft og værdier, og der anvendes objektive fakta og kendsgerninger. Værdier opfattes som noget irrationelt og subjektivt og bliver ifølge Wright uvidenskabeligt. Med indførelsen af teknologien er der sket en udvikling af fødselsvidenskaben, hvor
kvindekroppen og dens funktioner er kommet i centrum for forskning. Teorier og
klassificeringssystemer for, hvordan kvindekroppen skal forstås og forklares, er opstået, og fødekroppen kan ud fra dette forudsiges, beskrives og kontrolleres. Inden for denne diskurs findes der klare kriterier for de forskellige begreber, og videnskaben er forbundet med noget fast og målbart, som kan bevises ud fra argumentation (Blåka 1997,s.65-66).
5.2.1.4 RISIKOBEGREBET
I dag anvendes risiko ifølge Blåka eksplicit og implicit. Med menneskelige skøn og komplicerede teorier kan vi danne os en ide om mulige udfald for en hændelse. Nærmere bestemt en sandsynlighed for et muligt udfald hvilket inddeles i gode (ønskede) eller dårlige (uønskede) udfald. Ifølge Blåka vil begrebet risiko oftest blive knyttet til det uønskede. Blåka beskriver endvidere risiko som værende forskelligt afhængig af, hvem der vurderer dette og forskellig alt efter, hvilket risikofilter personen har. Et risikofilter er en subjektiv, individuel vurdering, der bl.a. afhænger - og er påvirket af den pågældende persons interesser og viden (Blåka 1997,s.67-69).
5.2.1.5 RISIKO IFØLGE DEN FØDSELSVIDENSKABELIGE DISKURS
20
Alle fødende er iht. den fødselsvidenskabelige diskurs som udgangspunkt risikopatienter. Alle fødsler bør derfor finde sted på en fødeafdeling med specialfunktioner, hvilket betyder, at den fødselsvidenskabelige ekspertise bliver ansvarlig for, hvordan normerne for en forsvarlig fødselshjælp defineres. Herved bliver denne diskurs ansvarlig for udarbejdelsen af de procedurer, som jordemødrene arbejder under (Blåka 1997,s.71-73). Fokus er, at alt kan måles og vejes, og pga. teknologiske fremskridt opstår der nye måder at overvåge og kontrollere fødslerne på. Målet bliver således at skabe sikkerhed og kontrol via den
teknologiske udvikling. Med denne tankegang bliver fødslerne set som potentielt risikofyldte, og udgangspunktet for den fødselsvidenskabelige diskurs bliver, at fødekroppen er i stand til at fejle (Ibid,s.73-74). Det massive fokus på fejl og afvigelser medfører, at fødsler bliver omtalt som noget dramatisk, akut og faretruende. En konsekvens af dette bliver, at der foretages rutinemæssige handlinger (Ibid,s.78-79).
5.2.1.6 RISIKO IFØLGE DEN JORDEMODERFAGLIGE DISKURS
I den jordemoderfaglige diskurs er der ifølge Blåka indbygget en risikovurdering, som fordrer, at jordemoderen har et godt overblik og er på forkant i fødselssituationen. Under fødslen må jordemoderen vurdere, om der opstår faretruende tegn, hvilket nødvendiggør, at jordemoderen er i stand til at bruge sine sanser. Det fordrer erfaring hos den enkelte
jordemoder at være i stand til at foretage skøn i de enkelte fødselsforløb. Skønnet forudsætter, at hun kan foretage en vurdering af, hvad der i det enkelte forløb er væsentligt eller
uvæsentligt, da det jordemoderfaglige skøn ligger til grund for at kunne foretage en korrekt handling i en given situation. Dette skøn sætter jordemoderens faglighed i spil og forudsætter, at denne både er begrebsmæssig fødselsvidenskabelig, og at fagligheden samtidig bunder i en sanselig forståelse af den enkelte kvinde.
Den jordemoderfaglige diskurs ser på fødslen med al sin kompleksitet, hvilket kun er muligt, hvis jordemoderen accepterer aldrig at kunne opnå fuld kontrol over fødslen. For at
jordemoderen kan foretage individuelle risikovurderinger, fordrer dette således kropsligt og emotionelt nærvær samtidig med, at jordemoderen bør være tilbageholdende for, at kvindens individuelle udtryk fremkommer, hvilket kræver tid, nærvær og kontinuitet (Blåka 1997,s.75- 79).
5.2.2 DE 6 KATEGORIER
I følgende afsnit analyseres den ovenstående redegørelse op imod de 6 kategorier.
21 5.2.2.1 NORMAL FØDSEL
Ifølge Blåka udtrykkes vores måder at tænke og løse problemer på gennem sproget. Sproget giver et billede af, hvordan vi ønsker at fremstå, og hvem patienten bliver. Sproget giver os derigennem et billede af, hvordan virkeligheden er, og hvilke problematiske sider
virkeligheden besidder (Blåka 1997,s.87).
Ser vi på jordemødrenes udtalelser, hersker der som udgangspunkt enighed om, hvordan den normale fødsel kan beskrives. Jdm.2 udtaler: ”Det første jeg tænkte, det var bare en fødsel uden indgreb”. Lignende udtalelser findes blandt flere af jordemødrene (Bilag 8). Bag denne umiddelbare enighed har jordemødrene forskellige holdninger til, om elementer som fx medicinsk smertelindring bør gå ind under den normale fødsel. Disse divergerende holdninger kommer til udtryk, når jdm.3 påpeger: ”[...] Det er stadig en normal fødsel, selvom du får diverse former for smertelindring. Det er også stadigvæk en normal fødsel, selvom du får en epidural. Det er mere det der med, at vi ikke gør noget for at få fødslerne til og gå hurtigere og komme hurtigere videre”, hvortil jdm.2 tilføjer: ”Det er lige før, jeg ikke syntes, at en epidural, den hører ind under den normale fødsel faktisk. Men det er nok også fordi, det kan tælles på en hånd nok, hvor mange normale fødsler så, ud fra det I sidder og siger […] som jeg har haft med epidural […]”. Her kommer til udtryk, at det centrale for jordemødrene på trods af deres forskellige holdninger til epiduralen er, at fødslen skal være uden indgreb for at være normal. Jdm.3 har en oplevelse af, at epiduralen ikke har nogle konsekvenser for den normale fødsel, mens jdm.2 oplever, at epiduralen medfører indgreb, som gør, at fødslen ikke længere er normal. Når Blåkas perspektiver sættes i spil, antager vi, at jordemødrenes måde at tale om den normale fødsel på, kan ses som et udtryk for, at jordemødrene ønsker at fremstå som “fortalere” for den normale fødsel, hvilket i deres optik er en fødsel uden indgreb. Dette har tilmed indflydelse på, hvem den fødende bliver, hvor jordemødrene gennem deres
udtalelser formodes at give udtryk for, at de opfatter kvinden som en rask og normal fødende, hvor indgreb ikke er nødvendige (Ibid,s.87). Dette kan ses som et udtryk for, at kvinden blandt jordemødrene ikke opfattes som en risikopatient jf. den fødselsvidenskabelige diskurs (Ibid,s.71-73).
Ser vi på, hvordan Blåka beskriver virkeligheden, og hvordan denne påvirkes af sproget, formodes det anvendte sprog på fødeafdelingen at være et udtryk for forskellige
virkelighedsopfattelser blandt jordemødrene. Jdm.4 udtrykker:
[…] Altså ifølge en læge ville en ppmed med tabletter i 3 dage, og som så føder […]
det kunne sagtens være en normal fødsel for dem […]. En lang presseperiode […], et
22
drop eller der har været bradycardiperioder, […] STAN events og sådan noget, det tror jeg stadigvæk, de ser som en normal fødsel.
Jordemoderens beskrivelse af lægens syn på det normale, kan ses som et udtryk for jordemoderens virkelighedsopfattelse, hvor hun finder lægens definition af den normale fødsel problematisk. Jordemoderen oplever arten og antallet af indgreb problematisk, hvilket for lægen ikke ses som en hindring ift. at definere den beskrevne fødsel som normal. Man kan formode, at jordemoderens beskrivelse af lægens syn på den normale fødsel, er et udtryk for, hvilke problemer virkeligheden ifølge jordemoderen besidder (Ibid s.87). Når jdm.2 udtaler:
”For hende [lægen] der er succeskriteriet, at der kommer et barn ud af skeden, uden at den går alt for meget i stykker, og uden at hun bløder alt for meget bagefter, […] og at baby har det godt […]. Hvor du [jordemoderen] har nogle andre succeskriterier, tror jeg” fremgår det, at der er en opdeling mellem jordemødre og læger, hvor deres subjektive virkelighed og sproget om den normale fødsel er forskelligt. Jordemødrene oplever, at de og lægerne har forskellige succeskriterier for den normale fødsel, hvor det for jordemoderen er en fødsel uden indgreb og for lægen er, at barnet ”blot” fødes vaginalt. I den sammenhæng kan der endvidere tales om at disse holdninger til, hvornår en fødsel er normal, er et udtryk for jordemødre og lægers forskellige opfattelse af risiko. Jordemoderens subjektive opfattelse er, at kvinden, når der foretages indgreb i fødslen, udsættes for en risiko, som potentielt kan undgås med andre midler. Lægens subjektive opfattelse handler om, at antallet af indgreb ikke nødvendigvis ses som risikofyldte, da indgrebene i højere grad ses som forebyggende pga.
den fødselsvidenskabelige diskurs’ massive fokus på fejl og afvigelser (Ibid,s.73-74). Ifølge Blåka kan dette vidne om, at læger og jordemødre har forskellige risikofiltre, som er baseret på forskellige interesser og viden (Ibid,s.67-69).
Afsnit 5.2.2.1: Sidse Rikke Christensen
5.2.2.2 BEHOV FOR INDIVIDUEL VURDERING
Jordemødrene beskriver et behov for at kunne tage hensyn til den enkelte kvinde, hvilket antages at komme til udtryk, når jdm.1 udtaler: ”Der er nogen, der har brug for ro, men der er også nogen, der gerne vil høre rockmusik, når de skal føde, så der tænker jeg, det er nogle helt subjektive præferencer, hver enkelt kvinde har. Hvor det bare skal have lov at være, som hun nu gerne vil have det, tænker jeg”. Her påpeger jordemoderen, at de fødende er
forskellige, og at jordemoderen har behov for en individuel tilgang, da hun oplever, at det
23
centrale i fødselsomsorgen bør være kvindens subjektive præferencer (Blåka 1997,s.64). I forlængelse heraf beskriver jdm.1:
Det synes jeg i hvert fald er svært, hvis man har sådan en meget rigid forestilling om […] fødselsperspektivet. Det afhænger af mange ting […] hvordan har hun det, og hvordan er veerne, og hvordan har det været, det kan man ikke bare lige sige, det skal køre efter et eller andet skema.
Dette indikerer, hvordan jordemoderen, når hun arbejder med at understøtte den normale fødsel, arbejder ud fra et syn om, at fødende og fødsler er forskellige, hvilket stemmer overens med, hvordan det for jordemødrene drejer sig om at se variationerne i
fødselsudtrykket jf. den jordemoderfaglige diskurs (Ibid, s.64).
Jdm.1 beskriver desuden, hvordan hun oplever, at et bestemt tidsrum er en utilstrækkelig måde at se fødslen på: ”Vi skal bare have tid nok, det er sådan, jeg tænker. Jeg kan ikke sige sådan, hvad det er, fordi det er forskelligt, hvad tid nok er”. Således beskriver jordemoderen, hvordan hun opfatter det standardiserede tidsrum problematisk ift. at understøtte det normale, da hun ser individuelle variationer som det essentielle i fødslen (Ibid,s.83-84). For at kunne imødekomme disse individuelle variationer beskriver jordemoderen et behov for at foretage selvstændige vurderinger, hvilket kommer til udtryk, når jdm.2 udtaler:”[…] Det der med, at man har en fornemmelse eller sådan, for man kunne måske også godt sige, nå men hun har godt nok kun dilateret en centimeter på tre timer, men hun skal have et s-drop alligevel, selvom hun ikke går ind under dystoci proceduren”. Her tager jordemoderen i hendes
beslutning hensyn til de individuelle variationer og vurderer, at den fødende kvinde har behov for at få et vestimulerende drop til trods for, at det ikke stemmer overens med de objektive og standardiserede målestokker, som proceduren foreskriver. Jordemødrene udtrykker i
ovenstående citater, at de finder det nødvendigt at foretage skønsmæssige vurderinger i enhver fødselssituation jf. den jordemoderfaglige diskurs, hvilket jdm.2 finder jordemødre fuldt i stand til (Bilag 8). Til trods for et ønske om individuel vurdering, udtaler jdm.4: “Men man skal jo også bare have in mente om [...] altså, dilaterer hun, som hun skal”, hvilket vidner om, at det ifølge jordemoderen kan være nødvendigt at gøre brug af procedurer og rutinemæssige handlinger, hvis kvinden ikke dilaterer, som hun skal. Den
fødselsvidenskabelige diskurs´ fokus på risiko kan således spille en rolle ift. jordemødrenes handlinger, når fødslerne bevæger sig væk fra det normale (Ibid,s.78-79). Jdm.3 beskriver, hvordan hun oplever fokus på risiko som problematisk: ”Men fordi de er pp.med’er, så skal de stadigvæk have kontinuerlig CTG i den aktive fase. Hvor man tænker nogen gange, at det kunne måske have været federe for hende at have været nede i et badekar, eller hun kunne
24
have fået helt vildt meget ud af […] alle mulige andre ting”. Jdm.3 antyder gennem citatet, at det kan have konsekvenser for kvindens oplevelse af fødslen, at der må tages forholdsregler som følge af den fødselsvidenskabelige diskurs. Jordemoderen oplever, at hun skal forholde sig til den gældende procedure, som hun mener hæmmer kvindens muligheder og italesætter samtidig, hvordan en individuel vurdering ift. kvindens situation kan være hensigtsmæssig.
Dette understreger, at den fødselsvidenskabelige diskurs i nogle tilfælde kan opleves som værende en hindring for jordemoderens mulighed for at tage hensyn til kvinden (Ibid,s.71- 73).
Ovenstående vidner om, hvordan den fødselsvidenskabelige diskurs kan spille en rolle ift.
jordemoderens handlinger. Dette kan medføre, at jordemoderen i nogle tilfælde oplever det vanskeligt at tage de individuelle hensyn til kvinden, hun finder nødvendige ift. at understøtte det normale. Jordemødrene udtrykker, at de selv er i stand til at vurdere, hvornår der
forekommer afvigelser i fødslen, og hvornår anvendelsen af standardiserede procedurer er nødvendig.
Afsnit 5.2.2.2: Nanna Styhm Jensen
5.2.2.3 UDVIKLINGEN I FØDSELSHJÆLPEN
Blåka beskriver, at udviklingen i fødselshjælpen sker, når tid, rum og personer løftes ud af en lokal sammenhæng som fx hjemmet. Dette indebærer forandringer for den fødende kvinde men også for jordemoderen (1997,s.72). Når fødslerne flyttes fra hjemmet og ind på de obstetriske fødeafdelinger, sker der en række forandringer, som medfører, at
behandlingsmulighederne bliver anderledes. Ifølge Blåka, er en fødsel, som før, en naturlig hændelse, den er blot forankret i et andet rum. I dette rum fremstår fødselsvidenskaben som en garant og definerer normerne for, hvad der er forsvarlig, sikker og tryg fødselshjælp (Ibid,s.72).
Dette kommer til udtryk, når jdm.2 udtaler: ”Man kunne måske godt komme til at sige for to år siden eller inden Sikre fødsler, inden vi havde så meget fokus […] jamen at en
førstegangsfødende med et s-drop og en epi, det er også en normal fødsel”. Her hentyder hun til, at der i det rum, hvori en normal fødsel befandt sig for to år siden, fandtes både
epiduralblokade og vestimulerende drop som en del af den normale fødsel. Samtidig beskriver hun, hvordan dette rum ser ud til at ændres, da et vestimulerende drop og epidural ikke
længere ses som en del af den normale fødsel. Med det hentyder jordemoderen til, at der er kommet en ny garant for, hvad der ses som værende forsvarlig fødselshjælp, nemlig brugen af Sikre fødsler som har ændret opfattelsen af, hvad der er normalt (Ibid,s.72). Jdm.3 beskriver,
