kommissionen Produktivitets

(1)

Jurist- og Økonomforbundets Forlag

Produktivitets kommissionen

...et år efter

Nyheder fra Djøf Forlag

Regelstaten

Væksten i danske love og bekendtgørelser 1989-2011 af Mads Leth Felsager Jakobsen

& Peter Bjerre Mortensen

Regelmængden er vokset i perioden fra 1989 til 2011, men væksten har været langt mere begrænset, end man har hæv- det i tidligere undersøgelser. Årsagerne til regelvæksten undersøges, og bogen gør op med en række myter om, hvad der forklarer regelvæksten.

1. udgave 2014 |178 sider | Pris kr. 285,- | E-bog pris kr. 228,-

styRing og motiVation i den offentlige sektoR

af Lotte Bøgh Andersen & Lene Holm Pedersen Styringen i den offentlige sektor bliver ofte kritiseret for ikke at understøtte arbejdet og for at virke demotiverende.

Styring og motivation i den offentlige sektor tager fat på denne problemstilling. Bogen fokuserer på forholdet mellem den ansatte, lederen og de anvendte styringsredskaber.

Hovedpointer inkluderer, at styring kan indføres på en sådan måde, at den offentlige medarbejder ser den som understøttende for arbejdet fremfor demotiverende.

1. udgave 2014 |124 sider |Pris kr. 250,-

ResultatstyRing i den offentlige sektoR studier i offentlig ledelse, styring og forvaltning Mads Bøge Kristiansen (red.)

Resultatstyring er blevet særdeles udbredt i den offentlige sektor i løbet af de seneste par årtier. Det er imidlertid også et ganske omdiskuteret styringsredskab. Bogen skaber fundamentet for en bedre forståelse af styringsredskabets potentialer, begrænsninger, udfordringer og paradokser.

Derudover giver bogen en række anbefalinger relateret til adopteringen, designet og implementeringen af resultatstyring.

1. udgave 2014 | 334 sider | Pris kr. 395,-

BEStil BøgERNE PÅ www.DjoEF-FoRlag.Dk Djøf Forlag

gothersgade 137 1123 københavn k

(2)

Ledelse, belønning og præstationer version 2.0? 5 af Lotte Bøgh Andersen, Lene Holm Pedersen & Niels Westergård-Nielsen

Økonomisk styring: Kvantitet og kvalitet 11

af Kjeld Møller Pedersen

Bureaukrati og produktivitet – en diskussion 20

af Produktivitetskommissionens analyser og anbefalinger af Mads Leth Felsager Jakobsen & Peter Bjerre Mortensen

Resultatstyring – en anbefaling fra Produktivitetskommissionen 28 uden empirisk eller teoretisk belæg

af Anders Hede

Offentlig-privat samarbejde: Var der videnskabeligt belæg 33 for Produktivitetskommissionens anbefalinger?

af Ole Helby Petersen & Ulf Hjelmar

Produktivitetskommissionens anbefalinger om den 38 offentlige sektor: En foreløbig status

af Peter Birch Sørensen

Redaktion

– Prodekan Mette Wier (ansvarshavende), Det Samfundsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

– Professor (mso), dr.scient.soc. Christian Borch, Copenhagen Business School – Privatøkonom, cand.polit. Mie Dalskov Pihl, AE Arbejderbevægelsens Erhvervsråd – Forskningschef, cand.scient.adm. Anders Hede, TrygFonden

– Professor, dr.polit. Niels Kærgård, Københavns Universitet

– Afdelingsleder, cand.polit. Lisbeth Pedersen, SFI – Det nationale forskningscenter for velfærd – Afdelingsdirektør, cand.polit. Niels Ploug, Danmarks Statistik

– Specialkonsulent, cand.techn.soc. Tue Vinther-Jørgensen, Danmarks Evalueringsinstitut

– Professor (mso), cand.scient.pol. Anders Wivel, Institut for Statskundskab, Københavns Universitet Produktion, administration og distribution

Samfundsøkonomen udgives af Djøf Forlag, Gothersgade 137, 1123 København K.

Tidsskriftet udkommer i 4 numre årligt. Artikler i Samfundsøkonomen offentliggøres i både trykt og digital form. Se www.djoef-forlag.dk for digital-abonnement.

Abonnement

Djøf-medlemmer: kr. 450,- inkl. moms, ekskl. forsendelse.

Djøf-studerende: kr. 225,- inkl. moms, ekskl. forsendelse.

Virksomheder og ikke-medlemmer: kr. 900,- inkl. moms, inkl. forsendelse.

Institution (op til tre tidsskrifter) kr. 1.800,- inkl. moms, inkl. forsendelse.

Online adgang med arkiver fra 1997 til nu: Pris kr. 900 kr. inkl. moms.

Tryk

Toptryk Grafisk, Gråsten ISSN 0108-3937

Samfundsøkonomen udgives i samarbejde med Djøf.

Djøf Forlag

gothersgade 137 1123 københavn k

tlf.: 39 13 55 00 Fax: 39 13 55 55 E-mail: forlag@djoef.dk www.djoef-forlag.dk

(3)

Produktiviteten i et samfund er helt afgørende for et samfunds velstand, og for hvor mange valgmuligheder et samfund og dets borgere har. Offentlig serviceproduktion udgør ca. en fjerdedel af den samlede økonomi, og en produktivitetsgevinst i den offentlige serviceproduktion er præcist lige så meget værd som produktivitetsgevinster i den private sektor. I 2012 nedsatte Thorning-Smith regeringen en Produktivitetskommission, der fik til opgave at »kulegrave den danske produktivitetsudvikling og komme med konkrete anbefalinger, der kan styrke Danmarks produktivitet – både i dansk erhvervsliv og i den offentlige sektor«.

I foråret 2013 afsluttede kommissionen sit arbejde under stor bevågenhed. Et år er gået, og støvet har lagt sig. I dette nummer af Samfundsøkonomen gør vi status. Vi har bedt en række forskere diskutere kommissionens arbejde på hvert deres ekspertområde. Forfatterne ser først og fremmest på, om der er belæg for kommissionens anbefalinger.

Produktivitetskommissionen havde 25 hovedanbefalinger, der kan øge væksten i produktiviteten. Den offentlige produktion har været et omdrejningspunkt i kommissionens arbejde. Af de 25 anbefalinger vedrører ti direkte den offentlige serviceproduktion, og yderligere seks omhandler offentlige uddannelser.

Vi har i dette temanummervalgt at sætte fokus på de ti først- nævnte anbefalinger.

Der er stærke produktivitetsfremmende kræfter i den konkurrenceudsatte private sektor. Lavproduktive producenter giver lavere overskud og aflønning. Mange bliver elimineret af konkurrencen. Det er dog naivt at forestille sig, at konkurrencen er stærk nok alle steder til at sikre produktivitetsudviklingen. En hovedkonklusion i rapporten var, at en stor del af det danske ef- terslæb skyldes lav vækst i den private servicesektor gennem to årtier. Nogle konkurrenceudsatte sektorer, f.eks. byggeriet, har ringe produktivitetsudvikling, mens andre, f.eks. landbruget, i perioder har haft en imponerende vækst i produktiviteten.

Der er vægtige grunde til at være bekymret for produktivitetsudviklingen i den offentlige sektor. Alene det forhold, at det er notorisk svært at måle værdien af den offentlige serviceproduktion, er et problem. Der er i praksis ikke en konkurrence i den offentlige sektor, som automatisk straffer lavproduktive enheder. Endelig er den offentlige sektor meget arbejdskraftin- tensiv. Den er som hovedregel afskåret fra nogle af de forholds-

vis nemme produktivitetsgevinster, som skabes af mekanisering og automatisering indenfor industri og landbrug.

Det er bestemt ikke sådan, at ingen interesserer sig for produktiviteten i den offentlige sektor. Tværtimod spiller pro- duktivitetsspørgsmålet i praksis en stor politisk rolle. Der er et løbende pres på politikere, administratorer og fagfolk til at prøve at finde »smarte« eller rimelig smertefrie besparelser. På et retorisk plan møder man hyppigt synspunkter om, at den offentlige sektor »bør kunne køre længere på literen«. På et mere praktisk plan er der en omfattende diskussion om store og små reformer, f.eks. med øget brug af IT, udvidet og styrket ledelse, øget transparens, afbureaukratisering, øget brug af evaluerin- ger, introduktion af afregningsmekanismer, bestiller-udfører opdeling, kvalitetsmåling og resultatkontrakter mv. Der er en konsulentbranche, der omsætter for milliardbeløb, som i hvert fald i salgsmaterialerne slår på, at den lever af at sælge øget produktivitet. I de senere år er der kommet mere forskning i hvilken effekt, der egentlig kommer ud af offentlige indsatser indenfor f.eks. uddannelse og socialt arbejde, hvilket igen peger på mulige produktivitetsfremskridt.

På et enkelt område har den offentlige sektor måske et for- trin, nemlig at gode ideer til og forskningsresultater om højere produktivitet principielt er i public domain endda på et globalt plan. Private virksomheder vil ofte have svært ved at paten- tere produktivitetsfremmende ideer og vil derfor have stærke incitamenter til at holde dem hemmelige. Der er derfor særligt gode grunde til at prøve at indsamle og vurdere idéer til højere produktivitet inden for den offentlige sektor.

Men som forfatterne påviser i dette nummer, er vi stadig langt fra en situation, hvor der er en stor global fond af viden om, hvad der kan give højere produktivitet i offentlige sektorer. På mange områder er der kun ganske få eller slet ingen undersø- gelser af god kvalitet. Produktivitetskommissionen har derfor haft en svær opgave, endda indenfor en snæver tidshorisont, med at komme med anbefalinger. Alligevel er det lykkes at komme rundt om en række sektorer og behandle dem i dybden. Kommisssionens arbejde fortjener at blive diskuteret videre også i akademiske kredse.

Artiklerne i dette temanummer er meget egnede til at sætte gang i en debat. På forskellig vis vender og drejer de anbefalingerne, og forfatterne trækker på deres egen forskning for

(4)

Mette Wier Lisbeth Pedersen Anders Hede Københavns universitet SFI – Det Nationale

Forskningscenter for Velfærd

TrygFonden at nuancere temaerne. Formanden for kommissionen kom-

mer afsluttende med en række interessante kommentarer og betragtninger, der belyser tingene yderligere.

Lotte Bøgh Andersen, Lene Holm Pedersen og Niels Westergård- Nielsen tager i artiklen »Ledelse, belønning og præstationer ver- sion 2.0?« fat på to af Produktivitetskommissionens hovedanbefalinger: »øg fokus på tydelig ledelse, motivation og trivsel«

og »skab bedre sammenhæng mellem medarbejdernes kompetencer, præstationer og løn«. Andersen et al påviser, at der er en begrænset, men dog voksende evidens i form af studier af høj metodisk kvalitet bag kommissionens anbefalinger. Det er f.eks. påvist, at medarbejdere med høj altruistisk motivation leverer højere produktivitet.

Kjeld Møller Pedersen argumenterer i artiklen »økonomisk styring: Kvantitet og kvalitet« for, at en del af Produktivitets- kommissionens kritik af afregningssystemet overfor sygehuse er baseret på misforståelser og/eller savner dokumentation.

Samtidigt har de alternativer til den nuværende afregning, der fremhæves i debatten, i betydeligt omfang karakter af gammel vin på nye flasker På et punkt er Pedersen endvidere enig med Produktivitetskommissionen: nemlig i kritikken af den kommunale medfinansiering af sygehusene, der ikke giver kommunerne de tilsigtede incitamenter.

Mads Leth Felsager Jakobsen og Peter Bjerre Mortensen følger op med artiklen »Bureaukrati og produktivitet«, der er en analyse af præmisserne for og indholdet i Produktivitetskommissionens anbefaling om at satse på afbureaukratisering og regelforenk- ling. Jakobsen og Mortensen påviser, at Produktivitetskom- missionen ikke har gennemført en retvisende analyse af den

faktiske udstedelse af regler, men overvurderer med en faktor 10-30, hvor mange nye lov og bekendtgørelser, der egentlig kommer til.

Anders Hede behandler i artiklen »Resultatstyring – en anbefa- ling fra Produktivitetskommissionen uden empirisk eller teoretisk belæg« Produktivitetskommissionens anbefaling af øget brug af resultatstyring i den offentlige sektor. Grundlæggende er offentlig serviceproduktion så kompliceret, at det kun yderst sjældent er muligt for en offentlig institution at vide, hvad der egentlig ligger bag et evt. bedre resultat. I praksis handler den i blinde, hvis den handler ud fra resultatdata. I stedet argumenterer Hede for, at Produktivitetskommissionen burde have anbefalet en omfattende satsning på forskning i effektive indsatser og bæredygtig implementering af effektive indsatser.

Ole Helby Petersen og Ulf Hjelmars artikel »Offentlig-privat sam- arbejde: Var der videnskabeligt belæg for Produktivitetskom- missionens anbefalinger?« beskriver, at nyere forskning i effekter af udlicitering peger på meget blandede resultater. Petersen og Hjelmar beskriver, hvordan Produktivitetskommissionen er opmærksom på dette forbehold, men alligevel er tilbøjelig til i sine konklusioner at lægge for stor vægt på konsulentundersø- gelser, som har en klar tendens til at finde større gevinster end uafhængige forskere.

Oven på artiklerne tager formanden for Produktivitetskommis- sionen Peter Birch Sørensen det sidste ord i artiklen »Produkti- vitetskommissionens anbefalinger om den offentlige sektor: En foreløbig status«. Birch Sørensen gennemgår kommissionens anbefalinger om den offentlige sektor i helhed og kommenterer dernæst forfatternes indlæg.

(5)

Ledelse, belønning og præstationer version 2.0?

Produktivitetskommissionens anbefalinger diskuteres kritisk i lyset af den nye forskning på feltet. Fokus er på, om der er noget nyt under solen, eller om der er tale om gammel vin på nye flasker, når man anbefaler at koble tydelig ledelse med motivation og trivsel, og at koble kompetencer med præstationer og løn?

Lene HoLm Pedersen Professor, Ph.d.

Department of Business and Politics,

Copenhagen Business School

nieLs Westergård- nieLsen

Professor,

Department of International Economics and Management, Copenhagen Business School Lotte BøgH Andersen

Professor

Institut for Statskundskab, Aarhus universitet

indledning

Skab gode rammer for nye løsninger og effektivitet i det offentlige – det var overskriften for Produktivitetskommissionens anbefalinger, som kom for et år siden. I forhold til styring og ledelse i det offentlige blev det anbefalet at øge fokus på tydelig ledelse, motivation og trivsel og at skabe bedre sammenhænge mellem medarbejdernes kompetencer, præstationer og løn. I denne artikel gør vi status. Vi ser på, hvad det nye var i anbefalingerne, om de giver mening og på evidensgrundlaget bag dem. Derefter diskuterer vi, om der er sket noget siden, og om der kommer til at ske noget nyt i den nærmeste fremtid.

Er vi på vej mod en ny tænkning omkring offentlig ledelse, belønning og præstationer, eller er det hele ‘gammel vin på nye flasker’?

Hvad var det nye i anbefalingerne?

Anbefalingen om at skabe bedre sammenhæng mellem medarbejdernes kompetencer, præstationer og løn lægger op til, at præstationer skal belønnes. Det kan ske i form af resultat- løn, hvilket er i tråd med en klassisk anbefaling i New Public Management (NPM). Anbefalingen kan ses i forlængelse af Le Grands (2003; 2010) teoretisering af betydningen af forskellige antagelser hos beslutningstagerne om hhv. offentligt ansatte og brugere af offentlige serviceydelser. Hovedargumentet er, at nogle beslutningstagere anser offentligt ansatte for at være egoister (knaves), der kun handler på baggrund af deres egennytte, mens andre beslutningstagere ser dem som altruister (knights).

udtrykt med en metafor fra skakspillet kan beslutningstagerne tilsvarende basere deres styring på opfattelsen af brugerne som bønder (svage individer med begrænset handlingskapacitet, der skal hjælpes) eller dronninger (brættets stærkest brik med høj

handlingskapacitet). I forhold til Produktivitetskommissionens anbefaling af større grad af kompetence- og præstationsrelate- ret aflønning er det især opfattelsen af de ansatte, der er relevant, idet brugere ikke her tillægges en styringsmæssig rolle. Le Grand (2010) argumenterer for, at beslutningstagerne vil vælge styring, der tilskynder medarbejderne til højere arbejdsindsats ud fra incitamenter eller sanktioner, hvis de ser de ansatte som egoister, og vægten på præstationsrelaterede lønsystemer i NPM indeholder da også nogle af disse tanker. Set i det lys er Produktivitetskommissionens anbefaling en re-artikulation snarere end et nybrud.

Den anden anbefaling (om at øge tydelig ledelse, motivation og trivsel) svarer i nogen grad til Le Grands forventninger til styringen hos beslutningstagere, der antager, at de ansatte er altruister. Så bliver medarbejdermotivation vigtig, og de ansatte skal »bare« være klar over den ønskværdige retning for organisationen for at kunne præstere optimalt. Ledelse, motivation og trivsel er klassiske begreber i ledelseslitteratu- ren, så det nye er at koble begreberne til præstationer, altså at betone, at tydelig ledelse, motivation og trivsel kan være veje til at skabe bedre resultater i den offentlige sektor for de samme eller færre penge.

En anden ny ting i Produktivitetskommissionens anbefalinger er faktisk, at de har begge anbefalinger med. I stedet for at se offentligt ansatte alene som enten egoister eller altruister, har de således anbefalinger, der spiller på begge strenge. Empiriske undersøgelser tyder da også på, at de fleste danske offentligt ansatte har begge motivationsformer (Andersen, Kristensen &

Pedersen 2010).

(6)

giver det mening?

Højere produktivitet betyder egentligt bare, at man producerer flere enheder med samme mængde ressourcer, og det giver grundlæggende kun mening i den offentlige sektor, hvis der også inddrages en kvalitetsdimension. Det er nemlig ret nemt at øge produktiviteten i landets vuggestuer ved at sætte en voksen til at passe 50 børn under to år, men det giver sjældent mening i forhold til målsætningerne bag de offentlige ydelser.

Produktivitetskommissionen formulerer da også (i analyserapport 3, side 7) ambitionen for dette område som at indrette den offentlige sektor, så der bliver skabt så gode resultater for borgerne som muligt inden for de budgetmæssige rammer. Vi skal altså bedømme anbefalingerne ud fra, om de giver bedre resultater for borgerne for de samme penge.

I det lys giver anbefalingen om tydelig ledelse mening, hvis tydeligere ledelse fører til større motivation og trivsel, som så igen fører til bedre præstationer. Og det er faktisk tilfældet, hvis vi tolker »tydelig ledelse« som ledelse, der først opstiller målsætningerne for organisationen, derefter kommunikerer målsætninger til medarbejderne på en måde, der begejstrer, og endelig husker at fastholde fokusset på langt sigt. Denne type ledelse benævnes også transformationsledelse. Forskningsre- sultater fra Antonakis og hans forskergruppe (2012) tyder på, at især en karismatisk fremførelse af den tydelige ledelse er effektfuld. At udøve tydelig ledelse er dog ikke så nemt, som det lyder. Der er således typisk store forskelle mellem, hvordan lederne selv opfatter deres egen ledelse, og hvordan medarbejderne opfatter den (Jacobsen et al. 2015). En betingelse for meningsfuldheden af denne anbefaling er også, at lederen faktisk har råderum til at udøve denne tydelige ledelse.

Motivationsdelen af anbefalingen giver især mening, hvis vi taler om den altruistiske motivationsform, der er knyttet til at gøre godt for andre og samfundet i forbindelse med leverancen af offentlige ydelser, nemlig public service motivation. Idéen er her, at især offentligt ansatte føler sig tilskyndet til at gøre en ekstra indsats for at hjælpe andre mennesker og samfundet som helhed, fordi de identificerer sig med mennesker, der har det svært, føler sig normativt forpligtede til at bidrage sam- fundsmæssigt og gerne vil bidrage til at forme samfundet i den retning, de selv ser som ønskværdig. Denne del af anbefalingen er meningsfuld, hvis medarbejderne faktisk i deres daglige arbejde har mulighed for at bidrage samfundsmæssigt og/eller hjælpe andre mennesker (Kjeldsen et al. 2013). Der kan i hø- jere grad stilles spørgsmålstegn ved, om trivsel i en bredere forstand nødvendigvis fører til bedre præstationer, hvorimod det er mere sikkert, at det at præstere godt og føle sig kompetent bidrager til trivslen (Gagné og Deci 2005).

Den anden anbefaling har også to dele. Meningen bag forslaget om at skabe bedre sammenhæng mellem kompetencer og løn skal findes i det forhold, at medarbejderne har forskellige alternative muligheder for ansættelse, og dårlig aflønning til medarbejderne med rigtigt gode kompetencer kan føre til, at de finder et mere velbetalt job andetsteds, fx i et privat firma.

Modsat kan man spare penge ved ikke at overbetale medar-

bejdere med færre kompetencer. Derudover giver det også mening at belønne kompetencer i den forstand, at det kan tilskynde medarbejderne til at erhverve sig flere kompetencer.

Det er dog ikke nødvendigvis helt så simpelt i virkelighedens offentlige organisationer. Det giver kun mening at aflønne efter kompetencer, der rent faktisk bliver brugt i organisationen, og det er derfor sjældent meningsfuldt at indføre et fast krav om kvalifikationsløn for bestemte typer formelle kompetencer. I forhandlingerne om Ny Løn (der jo bestemt ikke længere er ny, givet det blev indført i 1999) bestræber de fleste fagforeninger sig på at få opstillet faste kriterier for løntildelingen. Her er det værd at bemærke, at automatisk belønning af alle kompetencer uanset anvendelse af disse ikke er meningsfuld i forhold til be- stræbelsen på at sikre bedre præstationer for de samme penge.

Den anden del af anbefalingen, nemlig forslaget om at skabe bedre sammenhæng mellem præstationer og løn, er grundlæg- gende meningsfuld i den forstand, at et system, der belønner god indsats og gode resultater, både indeholder en økonomisk tilskyndelse til at gøre arbejdet bedre og en potentiel

psykologisk understøttelse af individets behov for at føle sig kompetent. Der er altså potentielt både en pengemæssig effekt og en signalværdi i præstationsrelateret aflønning. Denne type styring kan i øvrigt ses som en del af den ledelsesstrategi, som litteraturen kalder transaktionsledelse. Anvendelsen af den er heller ikke helt så simpel, som den lyder. Dels er præstatio- nerne i visse dele af den offentlige sektor ikke altid nemme at måle (som Produktivitetskommissionen selv skriver flere steder i analyserapport 3), og dels kan styring gennem præstationsaf- lønning have andre effekter som diskuteret nedenfor. Faktisk har Produktivitetskommissionen (2013) fokus på mange af betingelserne for, at anbefalingerne kan virke. Eksempelvis nævnes på side 50 i analyserapport 3, at det er en forudsætning for en reel kobling mellem løn og præstation, at den daglige leder har stor medbestemmelse i lønforhandlingerne. De inddrager også forskningen i motivation crowding, som peger på, at medarbejdernes motivation er knyttet til deres opfattelse af, hvorvidt styringen er understøttende eller kontrollerende for arbejdet (Andersen & Pallesen 2008; Jacobsen et al. 2014).

Der viser sig at være en stor variation i, hvordan styringen opfattes, ligesom den måde, ledelsen implementerer styringen på, også har betydning (Mikkelsen et al., 2015). Dertil kommer, at gaming kan være en reel risiko, idet de ansatte alene for at få gevinsten bevidst kan skævvride information på bekostning af deres præstation. Ved betaling for vægten på det indsamlede skrald hos renovationsmedarbejdere risikerer man fx, at disse medarbejdere selv kommer sten i affaldet.

Fra den private sektor ved man, at de ansatte under bestemte omstændigheder yder mere, hvis lønnen afhænger af resultaterne. En del studier af den offentlige sektor viser efterhån- den det samme, og Hasnain et al. (2014: 256) konkluderer, at præstationsafhængig aflønning virker efter hensigten, hvis beslutningstagerne er påpasselige i forhold til at undgå gaming, samt at de ansattes handlinger let kan observeres. De nævner undervisning som et af eksemplerne sammen med sundheds- ydelser og skatteindsamling. Samtidig er der imidlertid en del

(7)

studier, der viser mindre entydige resultater, se fx Neal (2011) om indførelse af resultatløn for skolelærere.

Et af de store problemer med at indføre præstationsafhængig løn i den offentlige sektor synes ifølge først Lønkommissio- nen og så Produktivitetskommissionen at være, at der er så få midler til rådighed for resultataflønning. Selv hvis de andre be- tingelser diskuteret ovenfor er til stede, kan små beløbstørrelse begrænse effekten af løndifferentieringen. Mange offentlige institutioner og styrelser har efterhånden resultatkontrakter, som formelt set knytter chefens aflønning til opfyldelsen af forud- bestemte målsætninger. Men når Binderkrantz og Christensen (2012) undersøger, om der reelt er en sammenhæng mellem målopfyldelse og løn, finder de, at de to forhold overhovedet ikke hænger sammen. Dertil kommer, at resultatkontrakterne sjældent belønner de medarbejdergrupper, der direkte skaber resultaterne. Et andet aspekt ved resultatlønaftalerne er, om de er formuleret tilstrækkeligt præcist til, at de i alle tilfælde kan anvendes til at skelne mellem situationer, der hhv. skal udløse og ikke udløse resultatløn. Det er netop en forudsætning for, at sådanne tildelinger kan anvendes til at motivere medarbejderne, at de kan se, at der er en sammenhæng mellem deres indsats og det resultat, de belønnes for.

Overordnet set er løn, der afhænger af resultater, ikke mere en fremmed fugl i den offentlige sektor, men anvendelsen er stadig meget beskeden. Med forsigtighed kan det potentielt anvendes mere og flere steder, end det er tilfældet i dag, men det kræver et blik for de omstændigheder, hvorunder resultat- lønnen anvendes. Samlet set giver anbefalingerne altså mening, men i sig selv er de noget forsimplede.

Hvad var evidensgrundlaget?

Da Produktivitetskommissionen udgav sin analyserapport om styring, ledelse og motivation i den offentlige sektor i septem- ber 2013, var evidensgrundlaget for, at højere motivation skulle give bedre præstationer, stadig i sin vorden. Hvad angår public service motivation, var der analyseresultater på vej i konferen- cepapirer med koblinger af motivationsmålinger og objektive registerdata, men ellers bestod evidensgrundlaget i høj grad af undersøgelser, hvor medarbejderens motivation og organisatio- nens præstationer blev målt i samme spørgeskemaundersøgelse og vurderet ved hjælp af medarbejderne selv (Brewer 2008).

Metodisk er det et relativt svagt design, fordi data om motivation og effekt stammer fra samme datakilde og derfor kan være præget af den samme skævhed. Derfor er det ikke muligt at sige noget om kausalitet i den type undersøgelser. De giver imidlertid en første indikation på, at der kan være en sammen- hæng, og der er nu som nævnt også undersøgelser på vej med mere uafhængige præstationsmålinger.

Hvis vi ser på evidensgrundlaget for den anden anbefaling, nemlig at knytte tættere bånd mellem medarbejdernes kompetencer, præstationer og løn, så er anbefalingen baseret på studier fra den private sektor, som peger på, at præstationsløn har en positiv virkning på sygefravær, medarbejdertilfredshed og produktivitet. Litteraturen har efterhånden mange studier,

der viser en sammenhæng mellem aflønningsform og produktivitet, hvor eksisterende medarbejdere tilskyndes til at pro- ducere mere. Hertil kommer, at mere effektive medarbejdere søger hen, hvor de kan tjene en højere løn, dvs. en selektions- effekt. Produktivitetskommissionen henviser således til Lazear (2000), som netop viser denne dualitet. ud over dette studie er der meget få egentlige kausale analyser, der viser, at indførelsen i sig selv hjælper på produktiviteten uden, at den følges op af andre tiltag, se fx Neal (2011). Et af dem er Lavy (2015), som viser, at resultatløn for lærere faktisk har haft en positiv effekt på elevernes senere uddannelses- og arbejdsmarkedskarriere.

Selvom erfaringer fra det private ikke kan overføres direkte, lægger kommissionen vægt på, at der er tegn på, at præsta- tionsløn også giver resultater i det offentlige (Produktivitets- kommissionen 2013:49). Produktivitetskommissionen inddrager også evidens, der tydeliggør kompleksiteten i brugen af præstationsbaseret løn i offentlige organisationer fx betydningen af lønsystemets troværdighed samt opfattelsen af præsta- tionsaflønningen som enten kontrollerede eller understøttende.

Opsummerende kan man sige, at evidensgrundlaget for, at koblingen mellem ledelse, motivation og trivsel såvel som mellem kompetencer, præstationer og løn vil skabe bedre resultater, i nogen grad var til stede, da Produktivitetskommissionen virkede. Sammenhængene er mere komplekse, end anbefalingerne giver indtryk af, men det bliver i nogen grad diskuteret i kommissionens baggrundsrapporter.

er der sket noget siden?

Nu blot et par år senere er evidensgrundlaget for, at der er en sammenhæng mellem public service motivation og præstatio- ner faktisk allerede meget bedre. For det første er der kommet et eksperimentelt studie, der viser, at der er en sammenhæng mellem public service motivation og sygplejerskers præsta- tioner i forbindelse med pakning af nødhjælp (Bellé, 2013).

Konkret pakker sygeplejerskerne på frivillig basis nødhjælps- udstyr, som sendes til en krigszone i Afrika, og studiet viser, at sygeplejersker med høj public service motivation pakker mere nødhjælpsudstyr med færre fejl og på kortere tid end sygeplejersker med lav public service motivation. Men nu kan der være langt fra frivilligt nødhjælpsarbejde rettet mod Afrika til den danske offentlige sektor, og det er ikke givet, at resultater fra Italien også gælder i Danmark. Derfor er det relevant, at et dansk studie (Andersen, Heinesen & Pedersen 2014) bekræfter sammenhængen. Det undersøger relationen mellem folkesko- lelærernes niveau af public service motivation og elevernes præstationer målt som karakterer i den danske folkeskole.

Styrkerne ved dette studie er, at data kommer fra uafhængige datakilder, og at målingen foregår på individniveau, så det er den enkelte lærers public service motivation, der knyttes til de karakterer, som lærerens elever opnår. Evidensen for en sam- menhæng mellem motivation og præstationer er altså styrket betydeligt siden Produktivitetskommissionens anbefalinger.

I forhold til sammenhængen mellem ledelse og motivation er der også her kommet ny evidens, som styrker anbefalingen.

(8)

Forskeren bag det italienske studie af sygeplejersker har nemlig også vist, at transformationsledelse giver bedre præstationer, og at der er en positiv interaktion mellem public service motivation og transformationsledelse. Når begge ting er til stede, præsteres der endnu mere (Bellé, 2014). Igen er det et eksperimentelt design, der gør det muligt at konkludere, at der findes en kausal sammenhæng, hvor de tidligere studier på området i høj grad påviser tilstedeværelsen af korrelationer. I Danmark er der desuden kommet et studium, der identificerer en af betingelserne for, at tydelig ledelse virker. Transforma tionsledelse viser sig nemlig kun at hænge positivt sammen med public service motivation, når der ikke er alvorlig værdikonflikt (Krogs- gaard et al. 2014).

Én ting er, om der er sket noget siden Produktivitets kommissionens arbejde ud fra en forskningsmæssig vinkel, en anden ting er udviklingen i den faktiske styring og ledelse. Selv om der ikke er givet et samlet startskud i forhold til at implemen- tere Produktivitetskommissionens anbefalinger, springer det i øjnene, at debatten i nogen grad er polariseret efter konflikten om lærernes arbejdstid. Man kan se udviklingen som to mod- satrettede tendenser svarende til hver af de to anbefalinger – og ved første øjekast svarende til styring rettet mod Le Grands knights og knaves. På den ene side står arbejdet med tillidsre- formen med fokus på medarbejdermotivation, og på den anden side står en (oplevet) fortsat udrulning af NPM med fokus på belønningssystemer. Eksempelvis er Moderniseringsstyrelsens udspil om god arbejdsgiveradfærd i staten blevet fortolket som det sidstnævnte på grund af fokus på præstationsledelse.

Forskningen peger netop på, at der er behov for en nuanceret position, hvor vi dels inddrager brugernes rolle i styringen og dels optimerer alle typer af styring i forhold til indsigten om, at der både er knight og knaves – og mange ansatte med begge typer motivation.

Lad os starte med det sidste først. Som nævnt har motivation crowding litteraturen fundet, at det er vigtigt, at styringstiltag så som præstationsaflønning og regler opfattes af de ansatte som understøttende for opgaveløsningen. Når man kigger nærmere på Moderniseringsstyrelsens udspil (2015), indeholder den faktisk en bestræbelse på netop at bruge disse indsigter sammen med de traditionelle NPM anbefalinger. Det kan imidlertid være svært at kommunikere, fordi alle parter oplever kom- munikationen ud fra de erfaringer og opfattelser, de allerede har af bl.a. Moderniseringsstyrelsen og af konsulentfirmaet McKinsey, som lavede nogle af analyserne.

Bestræbelsen på at se offentligt ansatte som både knights og knaves kan også rette fokus på, at samme styringstiltag giver for- skellige resultater alt efter den ledelsesmæssige autonomi (Aaes Nielsen 2013). Hvis den lokale leder ikke har et råderum til at tilpasse styringsinstrumenterne til de konkrete medarbejdere, er det vanskeligt at få dem til at blive opfattet understøttende.

Vi har længe vidst, at »vi får, hvad vi måler«, men eksistensen af de indre motivationsformer bør gøre os endnu mere opmærk-

somme på områder, hvor præstationsmålene er langt fra at være indikatorer på de målsætninger, man faktisk gerne vil opnå.

Ikke alene kan der ske en målforskydning, vi kan også risikere at fortrænge medarbejdermotivation, hvis styringssystemet opleves som meget kontrollerende og meningsløst. På sådanne områder bør man overveje at lade være med at måle, fordi en måling af noget forkert kan være værre end ingen måling.

I forhold til den anden dimension i Le Grands model (brugernes handlingskapacitet og dermed skellet mellem at se brugerne som enten bønder eller dronninger) har vi også set en styringsmæssig udvikling siden Produktivitetskommissio- nens rapport. Både styring via uddelegering til de (altruistiske) offentligt ansatte og styring via præstationsbaseret aflønning tillægger som nævnt ikke brugerne nogen styringsmæssig rolle.

Le Grand argumenterer for, at det oplagte valg af styring for beslutningstagere, der ser de ansatte som egoister og brugerne som dronninger, er valgfrihed til brugerne (hvor pengene føl- ger brugeren). Det er en klassisk NPM model, hvor de kapable brugeres valg disciplinerer de egoistiske offentligt ansatte til at levere nogle gode ydelser. Ellers lukker den pågældende offentlige organisation. Modsat er det mere oplagt at vælge brugerinddragelse som styringsmodel, hvis man som beslut- ningstager ser brugerne som dronninger og de ansatte som altruister. Her forventes de ansatte at være villige til at tilpasse serviceydelserne til brugernes ønsker, når brugerne artikulerer disse. udviklingen i retning af styringsmodeller, der tillæg- ger brugerne større og større handlingskapacitet var allerede i gang, da Produktivitetskommissionen udgav sine rapporter, men den er fortsat med forøget styrke.

Le Grands model maner imidlertid til eftertanke. Vi ved fra forskningen (Andersen et al. 2012), at der er variation i brugernes kapacitet ligeså vel som i de ansattes motivation, og det er efter vores opfattelse vigtigt at overveje, hvad der sker, når hhv. knaves og knights møder bønder og dronninger i de forskellige styringsmodeller. Det er ikke nok at sige, at vi laver en styringsmodel til altruisterne (tydelig ledelse med fokus på motivation og trivsel) og en anden til egoisterne (især præstationsbaseret aflønning). Hvordan spiller de sammen, og hvordan virker en ledelse, der kombinerer begge anbefalinger?

Fremadrettet kan brugerne også med fordel tænkes mere aktivt ind i styringen, bl.a. fordi det ikke er givet, at de (altruistiske) ansatte har samme opfattelse af det ønskværdige som brugerne (og politikerne). Hvad gør man styringsmæssigt, hvis de ansatte vil noget andet end brugerne og politikerne? Netop politikernes rolle er et af de temaer, som bliver behandlet i igangværende forskning. Et andet tema er mere robust viden om samspillet mellem de to anbefalinger, som Produktivitets- kommissionen kommer med.

Kommer der til at ske noget nyt?

Vi forventer, at den fremtidige videnskabelige udvikling på området især kommer til at ske på tre områder: Flere eksperi- mentelle studier, flere kombinationer af forskellige datakilder og bedre identifikation af præstationerne.

(9)

Et eksempel på et eksperimentelt studie er et igangværende felteksperiment med 600 offentlige og private ledere og deres knap 20.000 medarbejdere (www.LEAP-projekt.dk). Lederne er ved lodtrækning fordelt i fire grupper, hvoraf de tre grupper får et års undervisning i bestemte ledelsestilgange (transformationsledelse, transaktionsledelse og kombinationen deraf), mens den sidste fjerdedel er kontrolgruppe. Idéen er at gøre lederne bedre til at udøve den ledelsesstrategi, de bliver under - vist i, hvorved der kommer en eksperimentel variation i ledelses strategierne. Det vil gøre det muligt at se, om de om- talte italienske resultater kan overføres til danske forhold og til ledelse af reel offentlig ydelsesproduktion på langt sigt.

Eksperimenter giver gode muligheder for at måle kausale effekter af ledelse, men derudover forventer vi også, at kommende forskning i endnu højere grad vil kombinere forskellige datakilder, således at vi får relativt objektive målinger af præstationerne kombineret med mere subjektive målinger af fx ledelsestilgang og medarbejdermotivation. På den måde bliver vores viden om sammenhængen mellem disse begreber og organisationernes præstationer mere robust. Et eksempel herpå er den nævnte analyse af public service motivation og elevpræ- stationer (Andersen et al. 2014).

I forhold til vores forventning om bedre identifikation af præ- stationer er det en velkendt pointe, at der er mange dimensio- ner af præstationer i (offentlige) organisationer. Vi forventer, at litteraturen i den kommende tid vil gå videre fra denne konsta-

tering til en mere udtømmende og systematisk diskussion af, hvilke kriterier der kan lægges til grund for vurderingen af præ- stationerne i offentlige organisation. Her kunne en distinktion være, hvilke interessenter der har fastlagt det givne kriterium for, hvad der er en god præstation. Det kan sætte fokus på det særlige ved at lede i den offentlige sektor, hvor politikerne og ultimativt borgerne er de ultimative principaler. I forlængelse heraf håber vi at få mere viden om, hvorvidt der er forskel på ledelse i private og offentlige organisationer. Det er nemlig et område, hvor der er fortsat er nogen uenighed i litteraturen.

Konklusion

Selvom Produktivitetskommissionens to anbefalinger (hhv.

om tydelig ledelse, motivation og trivsel og om kobling mellem præstationer, kompetencer og løn) er både meningsfulde og nogenlunde evidensfunderede (faktisk bedre nu end på udgi- velsestidspunktet), er der stadig behov for mere viden. Vi mener især, at kombinationen af de to anbefalinger med fordel kan blive udforsket mere, ligesom vi også vurderer, at viden om de betingede sammenhænge – de forhold, der gør, at samme styring kan skabe vidt forskellige resultater – er vigtig. Vi kommer med andre ord til at arbejde med at nuancere Produktivitets- kommissionens anbefalinger. Om vi så er på vej mod »(offentlig) ledelse, belønning og præstationer version 2.0«, må de kommende undersøgelser af især kombinationen af anbefalingerne afgøre. Vi ser i hvert fald synet på offentligt ansatte som både altruister og egoister som det afgørende nye i anbefalingerne samt i forvaltningsforskningen, som den foregår lige nu.

(10)

referencer:

Andersen, L.B., Pallesen, T. 2008. ‘»Not Just for the Money?« How Financial Incentives Affect the Number of Publications at Danish Research Institutions’, International Public Management Journal, 11 (1): 28-47.

Andersen, L.B., E. Heinesen, and L.H.

Pedersen. 2014. »How does Public Service Motivation among Teachers Affect Student Performance in Schools?« Journal of Public Ad- ministration Research and Theory 24 (3): 651.

Andersen, L.B., N. Kristensen & L.H. Peder- sen. 2012. »Motivation og handlingskapacitet.

Relationen mellem producenter og brugere af offentlige ydelser« politica 44 (1): 5-25.

Antonakis, J., M. Fenley & S. Liechti. 2012.

»Learning Charisma«, Harvard business review, 90 (6): 127-130.

Bellé, N. 2013. Experimental Evidence on the Relationship between Public Service Motiva- tion and Job Performance, Public Administration Review, 73 (1): 143-153.

Bellé, N. 2014. »Leading to Make a Difference:

A Field Experiment on the Performance Effects of Transformational Leadership, Perceived Social Impact, and Public Service Motivation«, Journal of Public Administration Research and Theory, 24 (1) 109-136.

Binderkrantz, A. & J.G. Christensen (2012) Agency Performance and Executive Pay in Government: An Empirical Test Journal of Public Administration Research & Theory 22 (1):

31-54.

Brewer, G.A. 2008. ‘Employee and organizational performance’, i J.L. Perry & A. Hondeghem

(red.), Motivation in public management. The call of public service, Oxford university Press, Oxford.

Hasnain, Z., N. Manning og J.H. Pierskalla.

2014. The Promise of Performance Pay?

Reasons for Caution in Policy Prescriptions in the Core Civil Service. World Bank Research Observer 29 (2): 235-264.

Gagné, M. & Deci, E.L. 2005, ‘Self-determi- nation theory and work motivation’, Journal of Organizational Behavior, vol. 26, no. 4, pp.

331-362.

Jacobsen, C.B. & L.B. Andersen. 2015. Is Leadership in the Eye of the Beholder? A Study of Intended and Perceived Leadership Strategies and Organizational Performance. Accepteret til publi- cering i Public Administration Review.

Jacobsen, C.B.; J. Hvitved & L.B. Andersen.

2014. Command and motivation: How the perception of external interventions relates to intrinsic motivation and public service motivation Public Administration 92 (4) 790-806.

Kjeldsen, A.M. & Andersen, L.B. 2013. »How Pro-social Motivation Affects Job Satisfaction:

An international analysis of countries with different welfare-state regimes«. Scandinavian Political Studies 36 (2): 153-176.

Krogsgaard, J.A., P. Thomsen & L.B. Andersen.

2014. Only if we agree? How value conflict moderates the relationship between transformational leadership and public service motivation.

International Journal of Public Administration 37 (12): 895-907.

Le Grand, J. 2003. Motivation, agency and public policy, Oxford university Press, Oxford.

Le Grand, J. 2010. ‘Knights and knaves return:

public service motivation and the delivery of public services’, International Public Management Journal, vol. 13, no. 1, 56-71.

Lavy, V. 2015. Teachers’ Pay for Performance in the Long-run: Effects on Students’ educational and Labor Market Outcomes in Adulthood, Working Paper 20983, NBER.

Lazear, E. (2000). »Performance Pay and Productivity,« American Economic Review, 90(5):

1346-1361.

Mikkelsen, M.F., C.B. Jacobsen & L.B. An- dersen. 2015. Managing employee motivation:

Exploring the connections between managers’

enforcement actions, employee perceptions, and employee intrinsic motivation. Accepteret til publikation i International Public Management Journal.

Moderniseringsstyrelsen. 2015. God arbejdsgi- veradfærd. http://www.modst.dk/Servicemenu/

Nyheder-og-presse/Presse/Presseinformation/~/

media/Files/Presse/Pjece%20%20Godarbejdsgi- veradfrd.pdf (tilgået 25. februar 2015).

Neal, D. 2011. »The Design of Performance Pay in Education,« Handbook of the Economics of Education, 4: 495-550.

Produktivitetskommissionen (2013) Styring, ledelse og motivation i den offentlige sektor. Analyse- rapport 3 http://produktivitetskommissionen.dk/

media/151231/Analyserapport%20til%20web.

pdf (tilgået 25. februar 2015).

Aaes Nielsen, P. (2013). Performance Information in Politics and Public Management: Impacts on De- cision Making and Performance. Aarhus: Forlaget Politica. (Politicas ph.d.-serie).

(11)

økonomisk styring: Kvantitet og kvalitet

Produktivitetskommissionens tre grundregler for økonomisk styring i den offentlige sektor diskuteres kritisk med vægt på DRG og den kommunale medfinansiering. To alternativer til DRG-systemet diskuteres: Et forsøg i Region Midtjylland og arbejdet med såkaldt værdibaseret afregning, hvor der tages hensyn til kvalitet.

KjeLd møLLer Pedersen Professor ved Syddansk universitet

Produktivitetskommissionen fremhæver tre grundregler for økonomisk styring i den offentlige sektor (Produktivitets- kommissionen 2013). For det første skal konkrete ordninger fremme samfundsøkonomiske løsninger i modsætning til kasse- økonomiske. For det andet skal økonomistyringen fremme kva- litetsforbedringer, og endelig skal økonomistyringen fremme samarbejde og sammenhængende ydelsesforløb. Forfølger man disse principper, skulle det angiveligt under ét føre til gode resultater i en ikke nærmere defineret forstand, men der tænkes formentlig på bedre kvalitet og bedre sammenhæng i ydelseskæder.

Til kommissionens tre principper for økonomistyring kan man med fordel tilføje yderligere to: Ordningerne skal være lette at administrere og transparente. Der sker nemlig det, at nye ordninger i forsøget på at opfylde flere mål samtidig ofte ender med at blive (for) komplicerede. Det kan føre både til øgede administrationsomkostninger, fx i form af øget kontrol, og kan indbyde til ‘gaming’.

De tre principper bliver eksemplificeret ved den økonomiske styring af de offentlige sundheds ydelser, men kommissionen mener, de har bredere gyldighed. Det følgende fokuserer på sundhedsområdet.

Produktivitetskommissionen gør langt mere ud af svaghederne ved eksisterende ordninger end alternativerne, der som hovedregel kun skitseres løst. Derfor gøres der en del ud af alternativerne i denne artikel for at vurdere, om de reelt er bedre. I analysen af uddannelsesområdets taxameterordninger hedder

det med klædelig beskedenhed: »Hvordan finansiering og styring af læreanstalterne præcis skal gribes an, er et kompliceret spørgsmål, som ikke har noget simpelt svar«, s. 124 (Produkti- vitetskommissionen 2014). Det er utvivlsomt sandt.

På den ene side er det urimeligt at forvente gennemarbejdede alternativer, men på den anden side skaber kombinationen af relativ hård kritik af eksisterende ordninger og løse skitser af nye løsninger en svaghed, hvor kritikken huskes, medens nye løsninger virker tillokkende, men hvor man overser, at djævlen altid ligger i detaljen.

økonomistyring er ikke defineret præcist, men ud fra sam- menhængen drejer det sig overordnet om incitamenterne i forskellige afregningsordninger, fx taxameterordningen for undervisningsområdet eller DRG-afregning for sygehusene (DRG: Diagnose-relaterede grupper). Afregningsordninger er de måder, hvorpå den finansierende part, fx et ministerium, en region eller en kommune, betaler for ydelser produceret af relevante institutioner (uddannelse, sundhed m.m.).

Produktivitetskommissionens kritik af de offentlige afregningsordninger er karakteriseret ved

• skepsis over for aktivitetsbaseret afregning – uanset om det er taxameterordningen eller DRG-systemet på sygehusene

• at aktivitetsbaseret afregning ikke understøtter kvalitet

• at aktivitetsbaserede ordninger ikke altid er samfundsøko- nomisk hensigtsmæssige

(12)

Produktivitetskommissionen illustrerer også et gammelkendt dictum om, at økonomiske incitamenter virker, men ikke altid efter hensigten. udformning af afregningsordninger er kompliceret og kræver både økonomisk og dyb faglig indsigt i den pågældende sektor. Dette vil bl.a. blive illustreret nedenfor ved diskussionen af den kommunale medfinansiering, der er usæd- vanligt dårligt gennemtænkt.

Det følgende er opbygget således, at der startes med en skitse af sundhedsvæsenets økonomiske mekanismer efterfulgt af en kritisk vurdering af argumenterne mod DRG i form af seks ofte hørte påstande, som Produktivitetskommissionen viderebringer lidt for ukritisk. Derefter følger en beskrivelse af et forsøg i Region Midtjylland, der skulle være et alternativ til DRG. Dette glider over i svenske forsøg med ‘værdibase- ret’ afregning, hvor der fokuseres på såvel forløbstakster som kvalitet. Det sidste hovedafsnit drejer sig om den kommunale medfinansiering, som udsættes for en krads kritik og støtte til Produktivitetskommissionens forslag.

Baggrund

Hvis man skal forstå væsentlige dele af kritikken af DRG, skal man have et overblik over sundhedsvæsenets økonomi, figur 1, der læses oppe fra og nedefter.

I forhold til denne artikels problemstillinger er der tre nedslags- punkter i figuren: 1) aktivitets-puljen, 2) den kommunale medfinansiering og 3) DRG/DAGS-afregning med sygehusene.

DRG: Diagnose-relaterede grupper.

Et takstsystem for sygehuse, der omfatter knap 700 grupper. Fx en takst for blodprop i hjertet eller en kunstig hofte. Beregnet som gennemsnit af omkostninger per gruppe på tværs af sygehuse, der udfører de pågældende behandlinger.

DAGS: Dansk ambulant grupperingssystem.

Ca. 200 takster for ambulant behandling, fx for skadestuebesøg og ambulante kontroller. Baseret på gennemsnitlige sygehusomkostninger for de pågæl- dende behandlinger.

Den statslige aktivitetspulje for 2015 er på 1,3 milliarder kr. og fordeles mellem regionerne ud fra bloktilskudsnøglen. Puljebe- løbet er gradvist blevet mindre, fx var det i 2011 knap 4 mia.

kr. Puljen blev dannet i 2002 med det formål at give sygehusene incitament til at øge behandlingskapaciteten og nedbringe ventelisterne (‘Løkke-puljen’).

Princippet i aktivitetspuljen er, at regionerne får del i aktivitetspuljen, hvis aktiviteten opgjort i DRG-værdi når højere op end et fastlagt aktivitetsniveau kaldet baseline. Det fastsatte aktivitetsniveau (baseline) fastlægges i forbindelse med økonomi- forhandlingerne ud fra værdien af det foregående års behandlingsaktivitet, dvs. i en vis forstand, hvad man med rimelighed kan forventes realiseret med regionernes egne midler. Regio-

Statens årlige beløb til sundhedsvæsenet

Fastlægges i den årlige juni-økonomiaftale

REGIONERNE KOMMUNERNE

Bloktilskud

Objektive udgiftsbehov 20%-80%

Statslig aktivitetspulje Op til 5%

(i praksis ca. 1%)

Kommunal medfinansiering, bl.a. baseret på en max. andel af DRG

Sygehusene

Minimum 50% DRG – resten som ’basisbudget’

Udbetales med 40% af DRG/DAGS, inkl. kommunalt aktivitetsbidrag, når baseline er nået

2

1

3 Figur 1: Sundhedsvæsenets økonomiske rammer og mekanismer

(13)

nerne får derfor del i de midler, der er afsat i aktivitetspuljen, hvis behandlingsaktiviteten er større end den fastsatte baseline.

Mange mener, at aktivitetspuljen er aktivitets-drivende i en tid, hvor man af al kraft forsøger at dæmpe aktivitetsvæksten.

Logikken er simpel: Skal man have andel i pengene, skal produktionen være højere end det foregående år. Det er dog vigtigt at notere, at puljen sjældent har udgjort mere end 2% af de samlede sygehusudgifter. Den aktivitetsdrivende virkning er derfor nok overdrevet.

Med økonomiaftalen for 2014 (Regeringen and Danske Re- gioner 2013) tog man dog meget af det aktivitetsdrivende ud af ordningen. Man reducerede puljens størrelse, reducerede betalingen for marginale aktivitetsforøgelse ud over baseline fra 70% (og i nogle tilfælde 100%) til 40% af DRG/DAGS-taksten, og der blev givet øget fleksibilitet i forhold til at korrigere for ikke DRG-baseret aktivitet.

Den kommunale medfinansiering er en kommunal betaling for behandling af kommunens borgere i det regionale sund- hedsvæsen. For sygehusenes vedkommende er betalingen for somatisk behandling en andel af DRG-taksten. Ordningen kan opfattes som aktivitetsdrivende i den forstand, at de kommunale penge jo kun kommer til udbetaling, hvis der er behandlingsaktivitet – og da de 20% til kommunerne reelt er en del af den samlede finansiering af det regionale sundhedsvæsen, har regionerne i sagens natur brug for disse penge.

DRG er en forkortelse af diagnose relaterede grupper – et system, der grundlæggende blev udviklet i uSA i 1980’erne og har bredt sig til hele verden. Det danske DRG-system består af godt 700 takster for stationær behandling, fx blodprop i hjertet, blindtarmsbetændelse og kunstig hofte (DRG=diagnose- relateret gruppering). Taksterne er de samme for alle sygehuse – dvs. en slags eksogene ‘priser’ – baseret på omkostninger fra de sygehuse, der udfører de pågældende aktiviteter. Den konkrete DRG-takst er et gennemsnit på tværs af de sygehuse, der udfører de pågældende behandlinger. Der findes tilsvarende omkring 200 takster for ambulant-behandling, såkaldte DAGS-takster (dansk ambulant grupperings-system). DRG og DAGS vedligeholdes og videreudvikles af Statens Serum Insti- tut (Statens SerumInstitut 2015). Den systematiske indførelse af DRG skete i perioden 1999 – 2005.

Det tredje nedslagspunkt i figur 1 vedrører den DRG-baserede afregning mellem region og sygehus. I forskellige økonomiaf- taler er den andel af sygehus-budgettet, der betales som DRG, gradvist blevet udvidet fra 20% til minimum 50%, ligesom DRG bruges ved afregning mellem regioner for behandling af andre regioners patienter. Her afregnes med 100% DRG-takst.

DRG-systemet er blevet kritiseret for mange ting. Dette diskuteres kritisk i næstfølgende afsnit.

drg som syndebuk

Seks eksempler illustrerer overskriften. Det er i varierende omfang kommissionens eksempler. Når man ser på kritikken

af DRG-systemet, kan det virke som en nærmest socialkon- struktivistisk italesættelse, hvor der enten er tale om teoretiske og ofte meget stiliserede argumenter og/eller fravær af under- støttende empiri. Det er tankevækkende, hvor lidt empiri der faktisk understøtter centrale udsagn om (de negative effekter) af DRG-systemet, inkl. Produktivitetskommissionens argumenter.

Eksemplerne nedenfor skal ikke tages som forsvar for DRG-systemet, snarere at debatten ville vinde meget ved at forholde sig til fakta og konkret viden om det, man kritiserer. Eksemplerne er relativt korte og dækker de hyppigst forekommende kritik- punkter. De kombineres med kritiske ‘drillende spørgsmål’.

1. »Den DRG-drevne aktivitet går ud over kvaliteten. Og slag- ordsagtigt: Mere volumen giver mindre kvalitet«

Med reference til incitamentsudvalgets rapport (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse and Danske Regioner 2013) noterer Produktivitetskommissionen s. 42, at man i rapporten påpe- gede, at der i det seneste årti har været fokus på, at sygehusene skal levere mere aktivitet i stedet for fokus på den rette aktivitet med en kvalitet, der bidrager til at forbedre befolkningens sundhedstilstand. Med andre ord – her og utallige andre steder – er det underforstået, at der i jagten på aktivitet og DRG- kroner bliver givet køb på kvalitet og/eller, at indikationerne er skredet.

Drillende spørgsmål: Findes der empirisk og rimelig videnskabeligt belæg for fald i kvalitet under DRG? I hvert fald ikke i incitamentsudvalgets rapport. De mere end 60 kliniske databaser (Databasernes Fællessekretariat 2015) og erfarin- gerne fra det såkaldte NIP-projekt (nationale indikator projekt) peger ikke på faldende faglig kvalitet – snarere tværtimod. De landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser peger ikke på en kvalitetsforringelse (Enhed for Evaluering og Bruger- inddragelse 2014).

Med hensyn til ‘den rette aktivitet’ udarbejder Sundhedssty- relsen i disse år 50 nationale kliniske retningslinjer, der skal medvirke til at sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet. De adresserer ikke direkte spørgs- målet om indikation, men kommer tæt på. Meget tyder på, at spørgsmålet om den rette aktivitet mere er et fagligt end et økonomisk spørgsmål, ligesom litteraturen om efterlevelse af kliniske retningslinjer viser, at det er svært af få dem efterlevet, bl.a. spiller den kliniske frihed og det kliniske skøn i sagens natur en rolle. Med andre ord: Hvor meget ‘den rette aktivitet’ påvirkes af DRG står hen i det uvisse og er i bedste fald udokumenteret.

Sammenhørende med ‘den rette aktivitet’ hører man ofte udsagn om ‘overbehandling’ (underforstået drevet af økonomiske hensyn). Der er to varianter af argumentet: Der bliver behandlet unødvendigt således som det fx kommer til udtryk ved lavere/ændrede indikationsgrænser, eller behandlingsintensite- ten for den enkelte patient er for høj, fx ‘for mange’ ambulante

(14)

efterkontroller. Det kan ikke afvises, men også her savnes der empirisk belæg for, at det hænger sammen med DRG og ikke fx lægefaglige normer. Det er velkendt, at der er en livlig faglig diskussion om indikationsgrænser.

2. Et andet tema har været, at »DRG-styring øger aktiviteten mere end under rammestyring«.

Ingen steder i sygehusvæsenet afregner man med 100% DRG- betaling bortset fra interregional afregning. Et fortsat gældende krav fra den daværende VK-regering lød, at mindst halvdelen af sygehusenes budgetter skulle fremkomme ved DRG-afregning.

Der er ikke tvivl om, at grundtanken med at indføre (delvist) aktivitetsbaseret betaling til sygehusene var at øge aktiviteten – underforstået mere end under rammestyring. Som påvist i Incitamentsstyring i sygehusvæsenet er grundhypotesen tvivlsom (Pedersen et al. 2006).

Det drillende spørgsmål er, om grundhypotesen er empirisk bekræftet. På den ene side tilsiger almindelig økonomisk teori, at aktivitetsbaseret afregning giver stærkere incitamenter til øget aktivitet end alm. budgetstyring (rammebudget). Spørgs- målet om aktivitets- og produkti vitetsforøgende effekter af DRG sammenholdt med ramme- og kontraktstyring har været undersøgt i mindst tre rapporter (Ankjær A and Rath MB 2005; Bech M et al. 2006; Indenrigs-og sundhedsministeriet et al. 2005; Pedersen, Bech, & Hansen 2006). Hovedindtryk- ket fra dem er, at den aktivitetsforøgende effekt ikke har været større end under rammestyring. Dog skal der tages forbehold for den særskilte virkning af ‘aktivitetspuljen’, jfr. ovenfor, der især bliver udløst til ventelistenedbringelse.

De to videnskabelige rapporter kommer frem til at (med DSI- rapportens ord): »Aktiviteten er på landsplan steget med 3,5

% i takststyringens første år, men …afviger ikke fra aktivitets- stigninger i tidligere år… Aktivitetsstigningen skal således ikke ses som et resultat af indførelse af økonomiske incitamenter…«

Om produktivitet konkluderes det, at »… takststyringen har indtil ikke forstærket den indsats væsentligt«.

Embedsmandsrapporten konkluderer imidlertid anderle- des:« …indførelse af takststyring har haft en positiv effekt på udviklingen i aktiviteten på sygehusene.« Men senere kommer dog forbeholdet: »Der kan dog ikke konstateres entydige sam- menhænge mellem amternes og H:S’ takststyringsmodeller og udviklingen i aktiviteten. undersøgelsen viser, at omkostnings- produktiviteten på sygehusene har udviklet sig positivt efter indførelsen af takststyring«.

En analyse fra 2012 undersøger aktivitetsudviklingen i sy- gehusvæsenet 2005-2010 (Danske Regioner et al. 2012). I perioden 2005-2010 steg aktiviteten i sygehusvæsenet med 35 pct. Denne stigning skyldes en mængdeeffekt (behandler flere patienter) og en priseffekt, der drejer sig om, at den enkelte patient i gennemsnit bliver dyrere. Priseffekten skyldes, at den enkelte patient har flere kontakter med sygehuset og/eller, at hver sygehuskontakt bliver dyrere. Med hensyn til mængdeef-

fekten diskuterer man i rapporten ikke den selvstændige betydning af DRG-systemet.

På landsplan viste analysen, at ud af den samlede aktivitets- stigning på 35 pct. kunne knap ⅓ svarende til ca. 10 pct.point henføres til, at der blev behandlet flere patienter (mængdeef- fekt). De resterende godt 25 pct.point kan forklares med, at den enkelte patient i gennemsnit bliver dyrere (priseffekt).

udtrykt på en anden måde har halvdelen af den gennemsnitlige årlige stigning på 6% ikke rod i ændringer i sygdomsbil- ledet eller i demografien. En stor del af den øgede aktivitet på sygehusene er således gået til mere behandling af den enkelte patient, hvorfor behandlings udgiften pr. patient i gennemsnit er blevet højere. Om dette har noget med DRG-systemet at gøre diskuteres ikke i rapporten. Det sygdomsområde, der har bidraget mest til væksten, er ‘svulster’, hvorunder bl.a. hører kræft. Det er samtidig det område, der har fået tilført markant flere bevillinger (‘kræftpakker’) netop med henblik på at øge såvel behandlingsaktivitet som behandlingsintensitet.

Til det foregående kan tilføjes, at Den kommunale Medfinan- siering, jfr. ovenfor og nedenfor, har en klar aktivitetsøgende effekt, fordi den kommunale medfinansiering, som fører til, at ca. 20% af sundhedsudgifterne (til regional drift) kanaliseres ind over kommunerne for derefter at blive udbetalt til regionerne i takt med, at kommunernes borgere bliver behandlet (‘matadorpenge’). Danske Regioner anfører i et notat fra 2013 (Danske Regioner 2013), at på sygehusområdet skyldes aktivitetsstigningen primært de incitamenter, der er indlagt via aktivitetspuljen og kommunal medfinansiering af sundhedsom- rådet. Dog uden egentlig dokumentation.

3. Det tredje tema lyder: »undgå at omstille fra stationær til ambulant behandling, fordi aktivitetsværdien vil falde«, nævnt bl.a. af Produktivitetskommissionen s. 42 (Produkti- vitetskommissionen 2013).

Drillende spørgsmål: Se på den såkaldte 36-liste med operationer, som er særligt velegnede til ambulant udførelse (Statens SerumInstitut 2014). Listen går tilbage til 2001 – altså lige før den systematiske ibrugtagning af DRG. På tværs af de 36 operationer blev 52% udført ambulant i 2001 sammenlignet med 79% i 2013. Man kan naturligvis kontrafaktisk spørge, om andelen ville have været højere uden DRG, men stigningstak- ten har stabilt været på 1-3 pct.point per år.

Man overser ligeledes, at DRG-systemet indeholder såkaldte

‘gråzone-takster’, som er en DRG-takst beregnet som det væg- tede gennemsnit ved at udføre den samme behandling ambulant og stationært. I 2012 var der 178 gråzonetakster ud af de godt 700 stationære takster.

4. Et fjerde udsagn lyder, at aktivitetsbaseret finansiering er med til at fastholde gammelkendte behandlingsmønstre:

»MTV-undersøgelse (Region Nordjylland 2011) viser, at de fleste skulderoperationer ikke har nogen dokumenteret

(15)

sundhedseffekt i forhold til træning. Men det er god øko- nomi i at lave nogle flere« hedder det fx i en præsentation fra Region Midtjylland.

Dette argument bruges bl.a. i Region Midtjylland, når det nedenfor beskrevne forsøg skal forklares. Drillende spørgsmål:

Gad vide om ikke indgroede lægenormer er en langt større hin- dring? Og findes der overhovedet evidens for, at den langsomme ændring i behandlingsmodalitet med rimelighed kan sammen- kobles med DRG-incitamenter? (Svar: Overhovedet ikke).

5. Det femte udsagn lyder: »Et udynamisk DRG-system hindrer indførelse af nye behandlingsformer, fx telemedicin«. Produktivitetskommissionens eksempel: »Videokonfe- rencer indgik ikke i DRG-systemet på det tidspunkt, hvor patientkufferten blev udviklet [… til patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse, KOL], og det var derfor nødvendigt at ændre DRG-taksterne. Da det kan tage 3-4 år at oprette en ny DRG-takst, betød det, at Odense universitetshospital i en periode ikke modtog afregning for de patienter, der gjorde brug af videokonsultation«.

Det drillende spørgsmål: Hvis den telemedicinske ydelser er- statter en anden sygehusydelse, fx et ambulatoriebesøg, er det vel selvfinansierende og ville så blive indført, hvis alle agerede økonomisk rationelt? Problemet er imidlertid, at de samfunds- økonomiske fordele ved rigtig meget af telemedicinen er dår- ligt/utilstrækkeligt dokumenteret. En såkaldt business-case (en kasseøkonomisk analyse) fra selvsamme hospital, som nævnes i eksempelet, viser klokkeklart, at der ikke er sygehusøkonomi- ske fordele – og da telemedicin ville flytte nogle af omkostnin- gerne ud til almen praksis og kommunerne, men også mindske patienternes transportudgifter, er det ikke meget, der peger på samfundsøkonomiske fordele (Pedersen KM 2013a; Peder- sen KM 2013b). Incitamentsudvalget nævner endvidere fem eksempler på allerede indførte telemedicinske takster.

6. Sjette og sidste eksempel er med ordene fra en præsenta- tion af økonomi-direktøren i Region Midtjylland: »Sørg for at en patient, der har behov for flere ambulante undersø- gelser, kun får et tilbud pr. dag. Ellers falder aktivitetsvær- dien«.

Det drillende spørgsmål lyder: Er systemet så idiotisk? Svaret er nej. Således er der udviklet over 40 såkaldte ‘sammedags- pakker’ i DRG-systemet (Statens Serum Institut 2015), der netop forsøger at tage (delvist) hånd om udsagn om, at fx sammedagsudredning med flere ydelser samme dag, ikke ‘kan betale’ sig.

Det er korrekt, at DRG-systemet som sådan ikke per se indeholder incitamenter til forebyggelse, omend nogle af DAGS- taksterne godt kunne bruges hertil, og sygehusene driver jo flere screenings-programmer, der forfatteren bekendt dog ikke er DRG-finansierede. Det er også korrekt, at DRG ikke tager hensyn til behandlingskæder – såvel internt på sygehuse som mellem sektorer. Hertil er kun at bemærke et ofte over-

set forhold: Intet afregningssystem kan opfylde mange, ret særskilte formål lige godt. Med hensyn til det sidste kan man forsøge at udvide DRG til egentlige forløbstakster, jfr. bl.a. det senere afsnit om værdibaseret afregning, hvor forløb internt på et sygehus ville medføre, at ambulante forundersøgelser og efterkontroller medregnes i DRG-taksten for fx en række un- dersøgelser. Som det forsigtigt hedder i Incitamentsudvalgets rapport, skal der laves forsøg på områder, hvor det er relevant, og det er indskrevet i økonomiaftalen for 2014 (Finansminis- teriet et al. 2013; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse &

Danske Regioner 2013).

DRG-systemet er langt fra perfekt, men som eksemplerne viser, er en betydelig del af kritikken misvisende og baseret på en kombination af manglende dokumentation og kendskab til systemet.

Hertil kommer, at kritikerne antager perfekt økonomisk rationalitet hos sygehusene, og at behandling især er drevet af økonomiske incitamenter. Dette gælder også Produktivitets- kommissionen.

Sygehuset anskues som en enheds-aktør, men man overser, at de helt centrale økonomiske dispositioner træffes af det kliniske personale, og at den interne styringskæde langt fra er perfekt.

Med andre ord: Evt. rendyrket economic man på toppen fører ikke til economicman adfærd hos de fagprofessionelle, der udfører behandlingerne. Man må rimeligvis antage, at fagpro- fessionerne er drevet af en kombination af intrinsic motivation (professions-drevet/den fagprofessionelle vurdering og motivation) og extrinsic motivation (den rene økonomiske motivation), og graden af ‘crowding out’ af den intrinsikke motivation må antages i betydelig omfang at være begrænset af profes- sionsnormer. I DRG-litteraturen og i mange af ovenstående argumenter er det (implicit) antaget, at klinikere alene er drevet af extrinsic motivation. Det er næppe en holdbar antagelse og heller ikke dokumenteret systematisk nogen steder. Tværtimod er det rimeligt at antage, at det faglige skøn – og dermed den intrinsikke motivation - er dominerende. Det vil føre for vidt her at undersøge spørgsmålet, men det er et absolut relevant spørgsmål (Benabou and Tirole 2003; Feess and Ossig 2007;

Frey and Jegen 2001; Holmas et al. 2010; Janus and Browning 2014; Kolstad 2013), hvis man skal forstå sygehusenes økono- miske adfærd og forstå nogle af ovenstående punkter.

MEN derfor kan der lidt paradoksalt godt være grund til alligevel at se på ændringer. Om ikke andet for at spejle det nuværende system i alternativerne. To muligheder omtales nedenfor: Et forsøg i Region Midtjylland og svenske forsøg med såkaldt ‘värdebaseret ersättning’. Disse muligheder omtales ikke af kommissionen, men skal illustrere, hvad der muligvis kan gøres.

forsøget i region midtjylland: Væk med drg, mere fokus på kvalitet

Primo 2014 startede et forsøg i Region Midtjylland med titlen

»Ny styring i et patientperspektiv«. Der indgår ni afdelinger