Udarbejdet af Statsforvaltningen
ERKLÆRING OM ASSISTERET REPRODUKTION
Jeg erklærer at
kvindens navn
cpr. nr.
den __________________
dato
blevet behandlet ved assistereret reproduktion af
Navn på sundhedspersonen
Til behandlingen er anvendt donorsæd, som beskrevet i børnelovens § 28.
Klinikken har rekvireret den anvendte sæd hos:
______________________________, og denne kan udelukkende identificeres ved
Navn på sædbank
donor/ejakulatnummer.
Stempel fra sundhedsperson, fertilitetsklinik m.v. underskrift og dato