Bachelorprojekt, 14. Modul Den 2. juni 2016
Udarbejdet af Sofie Vejby Lindquist & Sophia Melander Vexø Nielsen Hold: F2013
Vejleder: Margrethe Nielsen
Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Anslag: 92.071
”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol”
2 0.0 Resume
Det overordnede emne i projektet er hindeløsning, her med fokus på, hvordan dette kan forebygge graviditas prolongata, samt effektiviteten ved metoden. Tilgangen til projektet er kvantitativ, med henblik på kritisk læsning af to randomiserede kontrollerede studier. Det udvalgte empiri undersøger, om hindeløsning efter termin har en effekt på graviditetens længde, samt dennes indvirkning på yderligere igangsættelse.
Det konkluderes, at hindeløsning efter termin kan bruges til at sætte fødslen igang. Det kan ikke konkluderes, hvorvidt én eller flere hindeløsninger er mest effektivt, samt i hvilken gestationsalder efter termin, hindeløsning er mest effektivt. Dog tyder noget på, at hindeløsning mindsker yderligere igangsættelse.
3 Indholdsfortegnelse
1.0 Problemstilling ... 4
2.0 Problemformulering ... 7
2.1 Problemafgrænsning ... 7
3.0 Metode ... 7
3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 7
3.2 Udvælgelse af empiri ... 9
3.3 Analysestrategi ... 12
4.0 Analyse ... 12
4.1 Præsentation af Membrane stripping to prevent post-term pregnancy in Enugu, Nigeria: a randomized controlled trial ... 13
4.1.1 Studiets formål ... 13
4.1.2 Studiets design ... 14
4.1.3 Studiets størrelse ... 17
4.1.4 Intention-to-treat ... 19
4.1.5 Conflict of interest ... 20
4.1.6 Studiets resultater ... 21
4.1.7 Ekstern validitet ... 22
4.1.8 Samlet vurdering ... 24
4.2 Præsentation af “Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial” ... 24
4.2.1 Studiets formål ... 25
4.2.2 Studiets design ... 25
4.2.3 Studiets størrelse ... 28
4.2.4 Intention-to-treat ... 30
4.2.5 Conflict of interest ... 31
4.2.6 Studiets resultater ... 32
4.2.7 Ekstern validitet ... 33
4.2.8 Samlet vurdering af studiet ... 34
5.0 Diskussion ... 34
5.1 Hindeløsningen efter termin ... 35
5.2 Hindeløsning og igangsættelse ... 36
5.3 Hindeløsning, hvor mange gange? ... 37
5.4 Kvinders oplevelse af hindeløsning ... 38
5.5 Jordemoderens virksomhedsområde ... 39
5.6 Projektets metode ... 40
6.0 Konklusion ... 41
7.0 Litteraturliste ... 42
8.0 Bilag ... 47
8.1 Bilag 1 – MeSH Terms PubMed: ... 47
8.2 Bilag 2 – Søgehistorik ... 48
8.3 Bilag 3 – Consort 2010 tjekliste ... 48
4
1.0 Problemstilling
I Danmark er medicinske igangsættelser af fødslen hyppigt forekommende, og der blev i 2015 sat 13.010 fødsler i gang, svarende til 22,5% af alle fødsler (Sundhedsdata- styrelsen (u.å.), ¶ Fødsel og fødte). Dette tal har været stigende siden Dansk Selskab for Obstetrik og
Gynækologi (DSOG) fremlagde en ny guideline om graviditet efter terminen i 2011 (Sundhedsdata- styrelsen (u.å.), ¶ Fødsel og fødte; DSOG, 2011). DSOG anbefaler her alle gravide at have født inden gestationsalder (GA) 42+0, og at igangsættelsen skal ske mellem GA 41+2 til 41+5 (DSOG, 2011). Tidligere var anbefalingen, at kvinder først skulle sættes igang ved GA 42+0 (Kjeldset, 2011). DSOG er et lægevidenskabeligt selskab, hvor læger mødes, og diskuterer relevante faglige, obstetriske og gynækologiske temaer (DSOG, ¶ Om selskabet). Det ses, at mange af hospitalerne i Danmark, bruger DSOG som reference i deres retningslinjer (VIP-vejledninger). Selskabet må derfor have indflydelse på de beslutninger og procedurer, som indføres i klinikken, som fx denne VIP-vejledning fra Herlev Hospital viser (Atke et al., 2015, ¶ Graviditet efter terminen). Vi er bevidste om at disse vejledninger kun er vejledende for jordemoderen og ikke lovgivende.
Selvom de fleste hospitaler i dag følger DSOG´s guideline for graviditet efter termin, er det dog forskelligt fra hospital til hospital, hvornår kvinderne bliver tilbudt igangsættelse. Fx tilbydes kvinder på Herlev Hospital igangsættelse ved GA 41+5, hvor de på Rigshospitalet tilbydes igangsættelse ved GA 41+4 (Atke et al., 2015; Smed & Hedegaard, 2016). Kvinderne
informeres om igangsættelse ved sidste jordemoderkonsultation, som ligger efter kvinden har passeret sin terminsdato. I forbindelse med denne konsultation anbefales det, at
jordemoderen tilbyder kvinden hindeløsning som en mulighed for at starte fødslen. Dette står blandt andet beskrevet i VIP-vejledningen på Herlev Hospital (Atke et al. 2015), men også andre hospitaler anbefaler dette. Det fremgår ligeledes, at hindeløsning skal anbefales, hvis kvinden ikke ønsker at tage imod tilbuddet om igangsættelse ved GA 41+5 (Atke et al. 2015).
Vi er under den kliniske del af uddannelsen, blevet nysgerrige på hindeløsning som mulig igangsættelse af fødslen, og vi synes derfor, at dette ville være interessant at undersøge nærmere.
På grund af den måde sundhedssystemet er sat sammen på i dag, hvor sygehusene er
centraliseret med store fødesteder og mange ansatte, er vores oplevelse, at det er sværere at
5 skabe kontinuitet og følge kvinderne i deres videre forløb, efter at have foretaget hindeløsning i konsultationen (Jordemoderforeningen, 2012). Dette også selvom man, med den nye
lovgivning, efterfølgende kan indhente kvindens journal (Ministeriet for Sundhed og
Forebyggelse, 2014, § 42a, stk. 6). Da vi ikke altid møder kvinderne igen på fx fødegangen, har dette forstærket vores nysgerrighed på, hvordan hindeløsning faktisk virker; føder kvinderne af denne intervention?
Hindeløsning er en ikke-medikamentel intervention, som er uden alvorlige bivirkninger (Enkin et al., 2000). DSOG (2014) definerer hindeløsning som: “Digital separation af chorion fra det nedre uterine segment” (s. 7). Hindeløsning foretages ved at føre en finger op i
livmoderhalsen og køre fingeren rundt langs fosterhinderne, for at løsne disse fra det nedre segment (Enkin et al. 2000); dette gøres på samme måde i dansk praksis (DSOG, 2014).
Hindeløsning har været brugt som igangsættelsesmetode i mange århundrede, men er
gennem årene blevet mindre populært, på grund af nyere metoder til igangsættelse af fødslen (Swann, 1958). Hindeløsning bliver dog, som bekendt, stadig anvendt i dag som et tilbud til kvinder i sidste jordemoderkonsultation mm.
Vores oplevelser fra praksis er, at kvinderne i konsultationen får blandet information, hvad angår hindeløsningens virkning. Nogle jordemødre fortæller kvinderne, at der er 33% chance for at fødslen går i gang efter hindeløsning, mens andre kvinder informeres om, at der er 50%
chance. Vi undrer os over, hvor denne viden stammer fra. Er det jordemoderens egen viden og erfaring, eller ligger der kliniske undersøgelser bag? Vi er klar over, at al viden har en form for evidens, men at en fagpersons kliniske vurdering af en given behandling, rangerer længere nede i evidenshierarkiet (Habicht, 2011).
Vores oplevelse er, at de fleste kvinder takker ja til tilbuddet om hindeløsning, men det er som sagt forskelligt fra jordemoder til jordemoder, hvordan det informerede valg gives. Ifølge lovgivningen er det jordemoderens pligt at rådgive den gravide kvinde og hendes familie, i forhold til mulighederne, når terminen passeres (Sundhedsstyrelsen, 2001, ¶ punkt 2.1). Når jordemoderen rådgiver, lægges der op til, at kvinden får et valg om selvbestemmelse i eget behandlingsforløb. Ifølge Vejledningen om jordemødres virksomhedsområde,
journalføringspligt, indberetningspligt mv. (2001, ¶ punkt 5), skal jordemoderen give kvinden et informeret valg, og hun har pligt til at informere om behandlingen, herunder virkning og bivirkning. ”Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag
6 af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side” (Ministeriet for Sundhed og
Forebyggelse, 2014, § 15 stk. 3). Det er derfor væsentligt for jordemoderen at kende nærmere til den evidens, der ligger bag anvendelsen af hindeløsning, når hun informerer kvinden.
Vores oplevelse fra praksis er, at selvom kvinderne får et valg, så informeres de ikke altid tilstrækkeligt om behandlingens effekt og bivirkninger. I litteraturen finder vi, at det er beskrevet, at hindeløsning er forbundet med ubehag og smerter, samt at kvinderne efterfølgende kan opleve smertefulde kontraktioner, der ikke fører til fødsel (Enkin et al., 2000; McGeown, 2011). Det er vores oplevelse at informationerne om disse bivirkninger, ikke altid bliver videregivet til kvinderne, og vi undrer os derfor over, om jordemoderen i sådanne tilfælde handler med omhu og samvittighedsfuldhed (Sundhedstyrrelsen 2001, § 6).
Som nævnt er det beskrevet i VIP-vejledninger fra flere hospitaler i Region Hovedstaden, at kvinder kan tilbydes hindeløsning ved sidste jordemoderkonsultation. Det er ikke beskrevet, hvor mange gange, og hvor ofte hindeløsning bør foretages, og i praksis oplever vi, at man som jordemoder kun har mulighed for at gøre dette én gang i konsultationen. Ofte ses den normale gravide først igen ved igangværende fødsel eller til igangsættelse af fødslen. I VIP- vejledningen for Nordsjællands Hospital (Bødker, Andersen & Nedergaard, 2016) er det beskrevet, at jordemoderen kan tilbyde kvinden hindeløsning ved medicinsk igangsættelse.
Da igangsættelsesprocedurene er forskellige fra hospital til hospital, ses dette ikke som en mulighed alle steder. Det vil sige, at det er forskelligt, hvor mange gange kvinderne får tilbudt hindeløsning i graviditeten. Vores undren går på, hvor mange hindeløsninger, der faktisk skal til, før hindeløsning har den bedste effekt på at sætte fødslen igang?
Selvom der allerede foreligger beskrivelser om, at hindeløsning virker, er vi blevet nysgerrige på, at få yderligere viden inden for området. En generel nysgerrighed er, hvor godt
hindeløsning i sig selv virker, om hindeløsning kan forebygge graviditas prolongata, og hvordan hindeløsning skal bruges af jordemoderen?
Med udgangspunkt i ovenstående problemstilling, vil vi herunder præsentere vores problemformulering.
7
2.0 Problemformulering
Hvilken evidens er der for at hindeløsning efter termin, kan bruges til at sætte fødslen i gang og forebygge graviditas prolongata, og hvordan skal hindeløsning bruges for at være mest
effektivt?
2.1 Problemafgrænsning
I dette afsnit vil vi komme med en beskrivelse af de ord, der er brugt i problemformuleringen, samt uddybe meningen med dele af spørgsmålet.
Vi har i projektet valgt kun at undersøge hindeløsning som igangsættelsesmetode, og vi har derfor bevidst valgt ikke at inddrage andre former for igangsættelse som Misoprostol, ballonkateter mm. Vi har valgt at se på alle typer af paritet (nulli- og multiparous), og ikke differentieret i dette.
Vi har valgt kun at se på hindeløsning som igangsættelse, og hermed fravalgt at kigge yderligere på kvinder og børns outcome, da vi mener at det vil forstyrre projektets hovedformål.
Ved spørgsmålet “hvordan skal hindeløsning bruges for at være mest effektivt?”, ønsker vi at se på, hvor mange gange hindeløsning skal foretages for at være mest effektivt til at sætte fødslen igang, samt i hvilken GA efter termin, hindeløsning giver det bedste udfald?
Graviditas prolongata (GP), betyder en graviditetslængde på 294 dage eller derover, svarende til GA 42+0 eller derover (DSOG, 2011, s. 5).
3.0 Metode
Vi har tidligere præsenteret projektets problemformulering, der tager udgangspunkt i problemstillingen. Vi vil i dette afsnit redegøre for den valgte metode til besvarelse af problemformuleringen, herunder søgestrategi og analysemodel.
3.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
I projektet, ønsker vi at opnå en større viden om hindeløsning. Ud fra vores problemstilling, har vi opsat en problemformulering, som ønskes besvaret i dette projekt. For at kunne besvare denne, er vi nødt til at opnå en viden om emnet. For at arbejde med viden er vi nødt til at fremlægge hvilken virkelighed, som vi gerne vil vide noget om, samt hvordan vi finder
8 viden om denne virkelighed (Priebe & Landström, 2014). Projektet vil gøre det klart, hvilke overvejelser der er gjort herom, og i den forbindelse præsenteres de to begreber ontologi og epistemologi.
Ontologien betyder læren om det værende. Med dette forstås, at ontologi er viden om det, der eksisterer, det vil sige virkeligheden. Et ontologisk spørgsmål kunne således lyde “hvad er dette?” (Priebe & Landström, 2014). Ud fra problemformuleringen kan det udledes, at
projektets ontologiske spørgsmål er: Hvilken evidens er der for at hindeløsning efter termin kan bruges til at sætte fødslen i gang og forebygge graviditas prolongata? Vi ønsker herved at undersøge, hvilken evidens der findes, og på den måde at få viden om det værende.
Epistemologi betyder læren om erkendelse, og er vores antagelser om, hvordan vi opnår viden om det ontologiske spørgsmål (Thisted, 2010). Altså hvordan vi finder frem til viden om det værende. Det dækker over spørgsmål som hvordan vi mennesker ved, og hvad vi kan vide (Priebe & Landström, 2014). Vores epistemologiske spørgsmål i projektet er: hvordan skal hindeløsning bruges for at være mest effektivt? Vi søger herved at finde frem til hvordan vi får viden om evidensen.
Ved vores problemformulering lægges der op til, at vi befinder os i den naturvidenskabelige verden, da vi søger at finde viden gennem det, der kan sanses, måles og vejes (Thisted, 2010).
Vi kan derfor opnå viden om emnet ved at bruge den kvantitative metode. Ved den kvantitative tilgang ønsker vi at finde frem til de målbare parametrer, der omhandler
hindeløsning; altså hvordan det virker, om det virker og hvordan det skal bruges for at være mest effektivt. Dette vil vi gøre ved at søge og finde videnskabelige studier, som måler på brugen af hindeløsning.
Indenfor naturvidenskaben findes positivismen. Positivismens grundlæggende ontologiske opfattelse er, at virkeligheden foreligger objektivt for os, på baggrund af et sikkert og objektivt fundament af empirisk fakta. Al vores viden stammer fra erfaring, og er den epistemologiske tese inden for positivismen (Thisted 2010). I positivismen brugte man den induktive tilgang ved at generaliserede enkeltstående observationer og herefter udlede disse som teorier (Thisted, 2010).
Inden for den naturvidenskabelige tankegang ses også falsifikationismen, og her kan Karl Popper nævnes som en central aktør. Han ønskede at gøre op med positivismen, da det efter hans mening var udtryk for en forgæves stræben efter et sikkert grundlag for erkendelsen (Thisted 2010).
9 Ifølge Karl Popper skulle det grundlæggende videnskablighedskrav være, at en hypotese skulle kunne formuleres sådan, at den kunne modbevises (Priebe & Landström, 2014). Han fremførte i denne sammenhæng begrebet fallibilisme, som betyder en antagelse om vores videns fejlbarlighed (Thisted, 2010). Med begrebet forstås, at den nuværende viden altid er foreløbig, og dermed er åben for forandringer (Thisted, 2010).
Den videnskabelige fremgangsmåde i Karl Poppers teori følger det hypotetisk-deduktive mønster, da en hypotese siger noget om virkeligheden, fordi den er falsificerbar. Når en hypotese er deduktiv, er observationerne teoriafhængige og skal, modsat det induktive
mønster, starte med en teori. Karl Popper mente at iagttagelsen er afhængig af teorien, og ikke kan stå alene (Thisted, 2010).
Det videnskabelige arbejde består for Karl Popper i, kritisk at undersøge fremsatte hypoteser, med henblik på at falsificere disse. Hvis det ikke lykkes at falsificere hypotesen, må det
accepteres at denne er bestyrket.
Det er relevant for denne opgave at kende til Karl Poppers falsifikationisme, da hypoteser, som formuleres sådan at de kun kan bekræftes, ikke opfattes som videnskabelige nok (Priebe
& Landström, 2014).
Ud fra den vinkel vi har valgt at tilgå projektet på, må vi også erkende, at der noget vi ikke får viden om. Da vi ønsker at kigge på de målbare parametre, der knytter sig til hindeløsning, udelukker vi samtidig at se på fx kvinders opfattelse af hindeløsning. Vi er klar over denne reduktionistiske tilgang, og at projektets resultat derfor ikke omfavner alle aspekter og vinkler af hindeløsning (Andersen et al. 2006).
3.2 Udvælgelse af empiri
I dette afsnit vil vi beskrive, hvordan vi har søgt efter den relevante empiri til besvarelse af problemformuleringen, samt hvordan de endelige studier er blevet udvalgt.
Vi har valgt at søge vores empiri i PubMed. PubMed er en database, der henvender sig til de biologiske fag. Her er samlet over 25 millioner artikler fra hele verden (PubMed, 2016). Da PubMed har en stor mængde artikler, som knytter sig til natur- og sundhedsvidenskabelige problemstillinger, finder vi databasen egnet til vores søgning (VIA University College, 2015).
Vi har i vores søgeproces benyttet os af en grundig søgning, hvor vi har udarbejdet en
søgeprofil og søgestrategi for at sikre præcision og systematik (Hørmann, 2015). Ud fra vores hovedemne, hindeløsning, udarbejdede vi en søgeprofil og de ord vi besluttede at søge på var:
10 membrane, sweeping og stripping (engelske betegnelser for hindeløsning). Vi søgte på ordene separat i en enkeltsøgning, og derefter kombinerede vi ordene i søgefunktionen advanced (i PubMed), for at sikre en mere detaljeret søgning.
PubMed har den funktion, at databasen kan søge i meSH Term, hvilket betyder søgning på kontrollerede emneord (VIA University College, 2015). Vi har benyttet denne funktion til at søge på alle ordene i vores søgeprofil, men i søgningen var det kun ordet membrane, der blev søgt som meSH Term. Stripping og sweeping indgik ikke som meSH term i databasen. I bilag 1 og 2 fremgår det, hvordan disse ord er kombineret som søgestrategi.
For at få de studier med højest rang i evidenshierakiet, søgte vi efter systematiske reviews og randomiserede kontrollerede studier (RCT) (Habicht, 2011). Der blev søgt på sprogene dansk, norsk, svensk og engelsk. Da vi ønsker at se på den nyeste viden indenfor hindeløsning,
fastsatte vi et alderskriterium på 10 år. Søgningen er lavet den 25. april 2016. Af denne søgning fik vi 32 studier frem på PubMed. Alle studierne blev gennemset og de studier uden relevans for hindeløsning blev ekskluderet. Vi havde nu 13 studier tilbage.
For at kunne gøre vores projekt overførbart til dansk praksis, samt for at indkredse søgning direkte til vores problemformulering, opstillede vi nogle kriterier, som studierne skulle opfylde. De studier, som ikke levede op disse, blev ekskluderet fra projektet.
Eksklusionskriterierne: var hindeløsning i forbindelse med anden igangsættelsesmetode, obstetriske maternelle- og føtale komplikationer, samt hindeløsning gjort før GA 40+0, da man generelt på danske hospitaler, som nævnt i problemstillingen, foretager hindeløsning efter terminen.
De 13 studier blev gennemgået, og efter grundig gennemgang i forhold til vores eksklusionskriterier, stod vi tilbage med 3 studier. Disse studier er:
• “Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial”. (de Miranda, Bom, Bonsel, Bleker & Rosendaal, 2006)
• “Acupuncture and/or sweeping of the fetal membranes before induction of labor: a prospective, randomized, controlled trial”. (Andersen et al., 2013)
• “Membrane stripping to prevent post-term pregnancy in Enugu, Nigeria: a randomized controlled trial”. (Ugwu E. O., Obi S. N., Iferikigwe E. S., Dim C. C. & Ezugwu F. O., 2014)
11 Ud fra titlerne på studierne, valgte vi også at søge i Web of Science, for at afdække et større område, og for at være sikre på, at vi ikke havde overset andre artikler. Web of Science er en tværvidenskabelig database, hvor der kan laves citationssøgning, for på den måde at finde, hvilke studier der citerer de relevante studier, som allerede er fundet (rain / VIA
bibliotekerne, 2015). Ved disse søgninger blev der ikke fundet nogle nye relevante studier, der opfyldte projektets kriterier.
Vi foretog også en systematisk gennemgang af referencelisterne til de 3 nævnte studier. Her fandt vi et systematik review fra Cochrane, der er udarbejdet i 2005 og opdateret i 2010, hvorfor vi mener, at dette studie også er relevant.
• Cochrane review: “Membrane sweeping for induction of labor”. (Boulvain, Stan & Irion, 2005).
De nu 4 studier blev grundigt gennemlæst, og heraf måtte Cochrane review’et “Membrane sweeping for induction of labor” (Boulvain et al., 2015) fravælges, da det fremgår i review’et, at der både er kigget på kvinder med GA 38 til 40 samt GA efter termin. Ved læsning af studiets analyse, findes der ikke en klar opdeling i resultaterne, mellem de studier, hvor kvinderne er mellem GA 38 til 40, samt dem der er efter termin. Da vi i projektet har valgt at fokusere på studier, der udelukkende undersøger kvinder, der har passeret deres termin, vurderer vi, at vi ikke vil kunne bruge dette studie til videre analyse.
Det andet studie der blev fravalgt var “Acupuncture and/or sweeping of the fetal membranes before induction of labor: a prospective, randomized, controlled trial” (Andersen et al., 2013).
Dette blev fravalgt, da hovedformålet med studiet, var at kigge på akupunktur alene, eller i forbindelse med hindeløsning.
Vi stod nu tilbage med to studier, som projektet videre vil beskæftige sig med.
• “Membrane stripping to prevent post-term pregnancy in Enugu, Nigeria: a randomized controlled trial”. (Ugwu et al. 2014)
• “Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial”. (de Miranda et al. 2006)
12 3.3 Analysestrategi
I dette afsnit vil vi præsentere vores analysemodel, samt metoden til besvarelse af problemformuleringen.
For at kunne besvare problemformuleringen, har vi, som det ses ovenfor valgt en bestemt tilgang til projektet, nemlig den kvantitative tilgang. For at finde den empiri, der videre skal analyseres i projektet, har vi lavet en grundig søgning indenfor det valgte emne. De studier vi har udvalgt, til besvarelse af vores problemformulering, vil senere i projektet blive analyseret.
Analysen vil blive foretaget på baggrund af kritisk læsning af de udvalgte studier, og
analyseret hver for sig. Det vil vi gøre for at kunne vurdere validiteten af disse. For at et studie skal være validt, skal der være en tæt sammenhæng mellem studiets problemstilling, det der undersøges og det der faktisk måles på i forhold til studiets design (Thisted, 2010). Til at vurdere validiteten, vil vi anvende en tjekliste lavet til RCT, kaldet CONSORT 2010. Denne vil blive gennemgået systematisk under den kritiske læsning, samt anvendt som en guide til analysen. I vores analyse vil vi også anvende de teoretiske begreber, som knytter sig til
teorien om kritisk læsning. Med disse begreber, samt den udvalgte tjekliste, vil vi søge at finde frem til en besvarelse af problemformuleringen.
Den valgte checkliste til videre analyse er: CONSORT 2010 checklist of information to include when reporting a randomised trial. Consort 2010 (Consolidated Standards of Reporting
Trials), er en 25 punkt tjekliste, til RCT (Consort 2010, 2010 ¶ History). Consort er udarbejdet af to projektgrupper bestående af eksperter, som redaktører for medicinske tidsskrifter, kliniske forskere, epidemiologer og metodologier. Consort blev til i 1996, med det formål at udvikle en ny skala til vurdering af kvaliteten af RCT. Tjeklisten er sidenhen blevet opdateret og den nyeste liste er fra 2010 (Consort 2010, 2010 ¶ History).. Den fokuserer på at redegøre for, hvordan forsøget er sat op, hvordan det er analyseret, samt fortolket (Consort 2010, 2010
¶ History). Ved brug af denne tjekliste sikrer vi en grundig, ensartet kritisk gennemgang, som omhyggeligt favner den kvantitative analysemetode, og er relevant i forhold til studiernes design.
4.0 Analyse
For at kunne besvare vores problemformulering har vi gennem en søgestrategi udvalgt to studier, der i dette afsnit vil blive analyseret hver for sig, som beskrevet i analysestrategien.
13 4.1 Præsentation af Membrane stripping to prevent post-term pregnancy in Enugu, Nigeria: a randomized controlled trial
Membrane stripping to prevent post-term pregnancy in Enugu, Nigeria: a randomized controlled trial er skrevet af, Ugwu, E. O., Obi S. N., Iferikigwe, E. S., Dim, C. C. & Ezugwu, F. O (2014). Data er indsamlet mellem d. 1. februar 2012 til d. 30. november 2012. Studiet er et RCT, der er udført på jordemoderklinikker tilhørende University of Nigeria Teaching Hospital (UNTH) i Enugu Nigeria. I studiet ønskes der at måle på effekten af hindeløsning foretaget én gang mellem GA 40 til 41, i forhold til at forebygge GP. Der er i studiet en interventionsgruppe som fik hindeløsning (A) og en kontrolgruppe, der ikke fik foretaget nogen behandling (B).
4.1.1 Studiets formål
Studiet præsenterer fra start af en klinisk problemstilling, nemlig at evaluere effekten af hindeløsning efter termin; dette i forhold til effektiviteten og sikkerheden, med henblik på at forebygge GP og brugen af medicinsk igangsættelse (Ugwu et al., 2014). GP defineres i Ugwu et al. (2014), som GA 41+3. Den kliniske problemstilling er relevant at nævne, da det er vigtigt for et studiets validitet, at studiet gennem sit design måler det, som faktisk skal måles
(Thisted, 2010). Vi vurderer, at hensigten med studiet er relevant for vores projekt, fordi det omhandler brugen af hindeløsning efter termin, og det er primært dette, vi ønsker at
undersøge.
I studiets formål er det også væsentligt, at der er præsenteret et primært og et sekundært outcome (effektparameter). I Ugwu et al. (2014) er de primære effektparametre intervallet fra interventionen til spontane veer og fødsel, behovet for medicinsk igangsættelse,
fødselsforløbet og apgar-score ved fødslen. De sekundære effektparametre er blødning efter hindeløsning, vandafgang uden ledsagelse af veer (PROM), chorionamnionits og andre komplikationer.
Det er vigtigt for studiets validitet at effektparametrene er klart defineret, og at der kun er ét eller få primære effektparametrer (Habicht, 2011). I studiet er der målt på fire forskellige primære effektparametrer, hvilket øger sandsyndligheden for, at det man kigger på, falder ud til tilfældighedernes spil uden det har noget med interventionen at gøre (Andersen et al., 2006). Det er meningen, at hovedresultaterne og konklusionen skal være holdt op på det primære effektparameter og at det sekundære effektparameter kan give anledning til
14 nærmere undersøgelse (Andersen et al., 2006). I Ugwu et al. (2014) er alle resultaterne, der omhandler de nævnte primære effektparametrer præsenteret, og sammenfattet i en kort konklusion til sidst i studiet. De sekundære effektparametre er kommenteret i studiets diskussion. At der er fire forskellige primære effektparametre, vurderer vi mindsker validiteten, for selvom de rigtigt nok har konkluderet på alle de nævnte primære effektparametre, så vurderer vi også, at det øger sandsynligheden for, at nogle af disse resultater er fremkommet ved en tilfældighed. Der er dermed større usikkerhed for, at konklusionen i Ugwu et al. (2014) ikke afspejler det, som studiet er designet til at kunne undersøge, netop fordi det favner for bredt.
4.1.2 Studiets design
Ugwu et al. (2014) er som beskrevet et randomiseret kontrolleret studie. Hvis et studie skal opnå høj evidens, skal dette være kontrolleret ved at indeholde en kontrolgruppe. Dette giver mulighed for direkte at sammenligne deltagere, der får den nye behandling, med dem der ikke fik behandling (Habicht, 2011). I dette studiet ses en interventionsgruppe, der får
hindeløsning og en kontrolgruppe, der ikke modtager hindeløsning. Vi vurderer derfor, at studiet opfylder den “kontrollerede” del af et RCT. Vi vil nedenfor komme nærmere ind på randomiseringen, for efterfølgende at kunne vurdere validiteten af denne.
Med randomisering forstås, at det skal være tilfældigt, hvilken behandling patienterne tildeles (Habicht, 2011). Randomisering er et lodtrækningsprincip, som øger validiteten og mindsker sandsynligheden for bias, ved at sikre, at udfaldet skyldes behandlingen og ikke forskelle mellem grupperne (Thisted, 2010). Et bias er en systematisk fejl i studiet, som kan skævvride resultatet i undersøgelsen.
Hos Ugwu et al. (2014), er der til randomiseringen af de 134 kvinder, anvendt et
computerprogram kaldet RANDOM.ORG. Randomiseringen foregik ved, at to sæt af tilfældige numre fra 1 til 134, svarende til enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen, blev tilfældigt fordelt ved hjælp af computerprogrammet. Kvinderne blev herved ligeligt fordelt i to tilfældige grupper, med 67 kvinder i hver.
Det fremgår heraf, at randomiseringen er lavet ud fra et tilfældighedsprincip, da
computerprogrammet sikrer uforudsigelighed i forhold til, hvordan grupperne udformes (Wulff & Gøtzsche, 2006). Vi vurderer, at grupperne altså er dannet på baggrund af
15 tilfældighed, og at eventuelle forskelle mellem grupperne skyldes behandlingen og ikke
uvedkommende faktorer.
Randomiseringen blev udformet af en blindet statistiker, som efterfølgende sørgede for, at hvert nummer blev påført en uigennemsigtig konvolut. I hver konvolut blev der, af
statistikeren, lagt en seddel, hvor enten gruppe A eller gruppe B var afmærket. Konvolutterne blev efter udarbejdelsen varetaget af en medicinstuderende, som ligeledes var blindet.
Ifølge Wulff og Gøtzsche (2006) kan metoden med konvolutterne muliggøre snyderi, da man ofte kan se igennem dem, og derved blive bekendt med, hvilken behandling den enkelte kvinde skal have. Dog nævnes det af Ugwu et al. (2014), at konvolutterne er uigennemsigtige, og at personen, der åbner disse er blindet. Vi vurderer, at muligheden for snyd i forbindelse med uddelingen af konvolutter, er lav, da udførelsen er nøje beskrevet, og da der er anvendt en uvidende tredje person til håndtering af disse. At det ikke er behandleren eller forskeren selv, som er involveret heri, er en styrke for randomiseringen, da få som muligt af de
implicerede parter, bør kende til hvorvidt en patient får en behandling eller ej (Røgind, 2014).
Samlet set vurderer vi, at Ugwu et al. (2014) har udført randomiseringen på en sådan måde, at muligheden for bias mindskes. De har brugt et tilfældighedsprincip til fordelingen af
kvinderne i de to grupper, inden metoden med konvolutterne anvendes, og dette hæver herved validiteten i studiet.
4.1.2.1 Blinding
Blinding i et studie er en vigtig faktor, som har til formål at mindske bias, når effekten af to behandlinger skal sammenlignes (Wulff & Gøtzsche, 2006). Det ses som en styrke for et klinisk studie, at blinding anvendes hvis muligt, da evidensen stiger betydeligt ved blindede studier (Juul, 2012; Habicht 2011). Et forsøg kan være enkeltblindet, altså hvor enten behandleren eller deltageren er blindet for behandlingen, eller dobbeltblindet, hvor både behandler og deltager er blindet. Det fremgår ikke hos Ugwu et al. (2014), om behandler eller deltager er blindet for forsøgets formål. Når personerne ikke kan blindes i forhold til
interventionen, så øges risikoen for bias, i forhold til overfortolkning af den givne behandling (Habicht, 2011). Vi vurderer, at det ikke vil være muligt at blinde kvinderne eller behandlerne i Ugwu et al (2014), da hindeløsning er en intervention, kvinden vil kunne mærke under udførelsen. Det samme gælder behandlerne, da de ville være nødt til at vide på forhånd, om de skulle foretage hindeløsning eller ej. De bias som kan fremkomme på grund af manglende
16 blinding, mener vi ikke kan undgås. Vi mener dog, at det er en mangel, at studiet ikke gør læseren opmærksom på, hvordan de forholder sig hertil.
Vi vurderer at Ugwu et al. (2014) kunne have taget højde for blinding i andre henseender også. Et af studiets primære effektparametre er, hvor mange kvinder, der får medicinsk igangsættelse, samt hvordan fødslen forløber. Her kunne det være en mulighed at blinde behandlerne på fødegangen. Blinding af disse kan have betydning i forhold til fødslens outcome, fordi fødselshjælperens viden om interventionen vil kunne påvirke udfaldet (Juul, 2012). De vil kunne favorisere det udfald, de helst vil se i forhold til interventionen. Hvis fødselshjælperne ønsker, at hindeløsning skal fremme den spontane fødsel uden indgreb, kan disse afvente med blandt andet oxytocindrop. Der ses i studiet en signifikant mindre
anvendelse af oxytocin under fødslen hos kvinderne i interventionsgruppen (Ugwu et al., 2014). Det kan derfor være svært for os læsere at vurdere, om resultatet reelt er en
tilfældighed eller om det falder ud til interventionsgruppens fordel, fordi fødselshjælperen ikke har været blindet.
At der i Ugwu et al. (2014) under randomiseringen er taget højde for, hvorvidt de involverede parter er blindet, er en styrke for studiets validitet. Vi vurderer at blinding her sikrer, at randomiseringen ikke forringes af eventuelle ønsker om hvilke kvinder, der skal
randomiseres til hvilken behandling.
I Ugwu et al. (2014) er det ikke beskrevet om den, der laver analysens resultater er blindet, og dette kan give anledning til bias. Ved at blinde analytikeren, ville man mindske risikoen for fejl, da denne person derfor ikke ved hvilken kvinde, der har været i hvilken gruppe. Vi mener at validiteten i studiet mindskes, på baggrund heraf, da vi ikke kan udelukke, at denne person ville have interesse i, at forsøget falder ud til en bestemt side. Fx kunne en analytiker, der var bevidst om studiets formål mm., ændre på data, sådan at de endelige resultater ikke ville afspejle den reelle behandlingseffekt, men analytikerens ønske om et bestemt udfald.
4.1.2.2 Studiets udførelse
I Ugwu et al. (2014) møder de kvinder, der var randomiseret til hindeløsning, ind på en svangreklinik, og får foretaget behandlingen ved steril procedure; forinden bliver Bishop score vurderet. Hindeløsning er udført ved to roterende bevægelser i cervix. Hvis dette ikke var muligt, blev der udført cervixmassage i 10 sekunder. Kvinderne i kontrolgruppen får foretaget en vaginaleksploration for alene at vurdere Bishop score. Det omtales ikke i Ugwu et
17 al. (2014), hvem som foretager hindeløsningen og måler Bishop scoren på kvinderne, denne person nævnes som “undersøgeren”. Vi kan derfor heller ikke være sikre på om denne
undersøger er en fagperson, forskeren selv eller en helt tredje person; måske flere forskellige personer. I denne sammenhæng får vi heller ikke oplyst, hvor mange fagpersoner, der er inde over hindeløsningen. Det kan antages, at have betydning i forhold til udførelsen, da forskellige behandlere kan have forskellige måder at udføre hindeløsning på, til trods for at der er givet en information om, hvordan hindeløsning skal udføres. Behandlerne kan også vurdere Bishop scoren forskelligt fra hinanden. Når flere behandlere er indblandet i studiet, kan deres
forskellighed medføre forskelle i målinger og tolkninger. Disse forskelle kan medføre fejl i forhold til studiets resultater og kaldes et inter-observer-bias (Andersson, 2008). Hvis
behandleren tolker forskelligt, ville det kunne skævvride resultaterne og derved udmønte sig i et undersøgerbias, hvor resultaterne fejlagtigt forskydes i en bestemt retning (Andersson, 2008). Når det ikke er oplyst, hvem og om det er forskellige undersøgere, der udfører
hindeløsningen og måler Bichop scoren, giver det anledning til en lav reliabilitet, da vi derfor ikke kan vide hvor pålidelige målingerne, der lavet er lavet, faktisk er. Reliabilitet betyder pålidelighed og siger noget om, hvor pålideligt man måler det, der faktisk måles. En lav reliabilitet vil medføre tilfældige fejl (Thisted, 2010).
4.1.3 Studiets størrelse
I Ugwu et al. (2014) blev sample size beregnet til, at der skulle være 67 kvinder i hver gruppe, 134 kvinder i alt. Dette er regnet ud fra en styrke (power) på 80%. Styrken skal være på 80%
eller derover. Den viser om studiet har styrke nok, altså om der er nok deltagere med til, at man kan vise det, som ønskes (Habicht, 2011). Styrkeberegningen sikrede, at
studiepopulationen blev stor nok til, at der i Ugwu et al. (2014) kunne belyses en signifikant forskel imellem grupperne (Habicht, 2011).
I Ugwu et al. (2014) blev der inden randomiseringen inkluderet 157 kvinder, men på grund af eksklusionskriterier blev 19 kvinder ekskluderet og 4 kvinder ønskede ikke at deltage. Den population, som forsøget er rettet mod, defineres gennem forsøgets inklusions- og
eksklusionskriterier, og det er vigtig at disse er klart defineret og relevante i forhold til det, der ønskes undersøgt (Habicht, 2011). Disse skal fremgå tydeligt, da man ellers ikke kan konkludere på den givne population (Habicht, 2011). I Ugwu et al. (2014) er der opstillede
18 inklusionskriterier for, at kvinderne i første omgang er blevet medtaget i forsøget. Disse kriterier er: ukomplicerede singleton graviditer med GA mellem uge 40 og 41, samt ingen kontraktioner. Inden randomiseringen, blev der som sagt ekskluderet 19 kvinder, da de ikke opfyldte opstillede eksklusionskriterier, som var: usikkerhed omkring terminsdatoen, uregelmæssig menstruationscyklus inden graviditeten, kendskab til kontraindikation for vaginal fødsel, medicinske sygdomme i graviditeten og PROM. Vi finder inklusionskriterierne relevante for studiets formål, fordi de lader udfaldet være op til hindeløsningens effekt, ved kun at inkludere ukomplicerede gravide. Herved mener vi, at det ikke kan være obstetriske komplikationer, som har indflydelse på blandt andet fødslens start, men kun hvorvidt kvinderne får hindeløsning eller ej.
At kvinder med usikker termin ekskluderes, kan forebygge skævvridning af resultaterne. Her menes, at hvis en kvinde tror, at hun er i uge 40, men på grund af usikker termin i
virkeligheden kun er i uge 39, kan udfaldet påvirkes, hvis vi antager at hindeløsning på en kvinde før termin ikke er lige så effektivt.
Vi vurderer, at den interne validitet i studiet styrkes ved at indeholde inklusions- og eksklusionskriterier. Ved den interne validitet forstås, i hvilken grad undersøgelsens resultater er gyldige i forhold til den undersøgte population (Thisted, 2010). Vi mener at studiet, på baggrund af de nævnte kriterier, godt kan konkludere på resultaterne af studiet og dermed overføre disse til populationen. Den population, der ønskes undersøgt, er defineret i studiets introduktion og omhandler kvinder i et lav-resource-samfund.
4.1.3.1 Baseline
Det er ifølge Habicht (2011) vigtigt, at behandlingsgrupperne er sammenlignelige fra start af, da mulige bias og confoundere herved også vil være ligeligt fordelt i de to grupper. Disse faktorer vil derfor ikke påvirke forsøgets udfald (Habicht, 2011). Dette kan undersøges ved at gennemgå de demografiske karakteristika i hver af grupperne (Habicht, 2011). I studiet er der opstillet en tabel, med de demografiske karakteristika, der er målt på. Tabellen kan ses
herunder:
19 I Ugwu et al. (2014) er der, som det kan ses i tabellen ovenfor, ikke nogen signifikant forskel mellem grupperne i nogle af de målte parametre. Dette kan ses, da P-værdien ikke er under 0,05 i nogle af de målte karakteristika. Dette betyder også, at de eventuelle bias og
confoundere er ligeligt fordelt, og derfor ikke vil have en indflydelse på resultaterne. Vi konkluderer at grupperne, der er målt på, ikke er forskellige fra hinanden i forhold til demografisk karakteristika, og derved øges den interne validitet i studiet.
4.1.4 Intention-to-treat
I Ugwu et al. (2014) randomiseres 134 kvinder til enten interventionsgruppe eller
kontrolgruppe. Det fremgår i studiet, at der i interventionsgruppen er 5 kvinder der udgår, og der i kontrolgruppen er 6 kvinder, der udgår. Disse kvinder omtales som lost to follow up. Det forklares, at de kvinder, der udgik af studiet, fødte uden for hospitalets rammer, og at deres data var gået tabt til videre opfølgning. De 11 udgåede kvinder blev ikke medregnet i analysen af resultaterne. Hvis der i et studie er deltagere, der udgår af en årsag, skal der foretages en intention-to-treat analyse, hvor disse deltagere indgår. Det kræver dog, at man kender til udfaldet for disse deltagere (Juul, 2012). Hvis ikke der foreligger en sådan analyse, ophæver man midlertidigt randomiseringsfordelene, da de sammenlignede grupper ikke længere er sammenlignelige (Juul, 2012).
I Ugwu et al. (2014) fremgår en sådan analyse ikke. De resultater, der er frembragt er en analyse af data fra kvinder, der har gennemført hele forsøget. Vi antager, at det ikke har været muligt at foretage en intention-to-treat analyse, da studiet som sagt ikke kender til udfaldet
20 eller effekten af behandlingen på de udgåede kvinder. Det ses dog som et problem, da
randomiseringensfordelene i Ugwu et al. (2014) ikke længere er overholdt, og det vides ikke om de to grupper er sammenlignelige længere. Dette giver anledning til confoundere. Hvis der havde været foretaget en intention-to-treat analyse, kunne man have udnyttet
randomiseringens mulighed for at forebygge disse confoundere (Juul, 2012). En confounder er en faktor i studiet, der ikke er blevet taget højde for, og som kan påvirke resultatet
(Andersson, 2008). Der er i Ugwu et al. (2014) ikke taget højde for, at de kvinder, der er udgået af studiet, faktisk kan give en skævvridning i resultaterne. Vi kunne antage, at
forskeren havde en forudindtagelse om, at studiets resultater skulle pege på, at hindeløsning kunne bruges som igangsættelsesmetode. Hvis de 6 kvinder i kontrolgruppen, der var lost to follow up, havde født inden GA 41+3, ville disse kvinder kunne påvirke resultaterne (for forskeren) i en negativ retning. Ved ikke at kende til disse kvinders videre forløb, kunne det antages, at de var udgået af studiet, fordi forskeren ønskede det, snarere end ved en
tilfældighed.
Et andet problem i forhold til at overholde intention-to-treat i Ugwu et al. (2014), findes under resultaterne for fødselsforløbet og det neonatale outcome. Her er ses der ikke længere på resultaterne fra alle kvinderne, der var randomiseret fra start af. Det fremgår, at de
kvinder, hvis graviditet, der passerede grænsen for igangsættelse, blev ekskluderet. Der er således kun målt på de kvinder, der gik i fødsel inden GA 41+3 (Ugwu et al., 2014). Der blev ekskluderet 10 kvinder fra interventionsgruppen og 24 kvinder fra kontrolgruppen (Ugwu et al., 2014). Da vi ikke får mere af vide om disse ekskluderede kvinder, og da der ikke er
beskrevet en intention-to-treat analyse, kan vi ikke vide om grupperne stadig er sammenlignelige i demografiske karakteristika. Selve fordelene ved randomisering overholdes ikke længere. Det ses som en confounder, at der ikke er taget højde for, at de kvinder, der er ekskluderet faktisk kan have en betydning for sammenligningsgrundlaget i de to grupper. Vi vurderer, at dette mindsker validiteten i studiet, da det ikke længere vides om resultaterne af fødselsmåden og de neonatale outcome, er fremkommet ved en tilfældighed eller på baggrund af interventionen.
4.1.5 Conflict of interest
Ifølge Consort 2010 (2010) punkt 25, skal der i studiet stå hvem forsøgets finansieringskilde er, da det er en vigtig oplysning for læseren. I nogle forsøg, der er sponsoreret af
21 farmakologiske virksomheder, ses det, at forsøgets resultater falder ud til fordel for
medikamentet fra virksomheden, og det er derfor vigtigt at læseren gøres opmærksom på dette (Consort 2010, 2010). Dette omtales også som conflict of interest, der betyder om forfatteren kunne have motiver eller interesser, der kunne farve forsøgets resultater (Juul, 2012). Det antages, at åbenheden kan forebygge bias i resultaterne (Juul, 2012).
I Ugwu et al. (2014) er der, som det sidste i teksten skrevet, at de (forfatterne) ikke har nogen conflict of interest. I studiet er der ikke forsket i medikamenter fra en bestemt virksomhed. Da studiet blandt andet ønsker at finde ud af, om hindeløsning kan bruges til at sænke behovet for videre igangsættelse, kunne man antage, at en medicinalvirksomhed, der producerer fx Misoprostol, kunne have en interesse i, at studiet ikke faldt ud til hindeløsnings fordel. Dette da hindeløsning antages, at kunne sænke brugen af Misoprostol.
Vi vurderer dog, at der i Ugwu et al. (2014) ikke er nogen conflict of interest, da dette som sagt er beskrevet. Vi mener alligevel, at det kunne have være klargjort endnu tydeligere for læseren, så man eventuelt kunne se, hvem der finansierede studiet, og hvilken status forfatterne havde.
4.1.6 Studiets resultater
Der er i Ugwu et al. (2014), anvendt forskellige måleenheder, til at beskrive resultaterne på, og disse er: P-værdien, relativ risiko (RR) og 95%-konfidensinterval (CI). P-værdien er et udtryk for, at en given forskel mellem to grupper er fremkommet ved en tilfældighed (Habicht, 2011). Hvis sandsynligheden er lille, under 0,05, er der en reel forskel på de to grupper. Dette kaldes, at der er en statistisk signifikant forskel. Relativ risiko (RR) er et udtryk for, at to risici er målt i forhold til hinanden. Man ser altså på den relative ændring i risici mellem to behandlinger (Habicht, 2011).
Et 95%-konfidensinterval, er et udtryk for det interval, hvori vi er 95 % sikre på, at populationens middelværdi ligger (Røgind, 2014). Dette interval indeholder med 95 % sandsynlighed den effekt af hindeløsning, som populationen ville opleve, hvis man lavede et nyt forsøg. Vi kan altså, ved at se på 95 % CI, få et indtryk af størrelsen af interventionens effekt, og finde ud af om der er signifikant effekt af hindeløsning (Røgind, 2014). For at der findes en statistisk signifikant forskel, skal hele 95 % CI ligge på den ene side af 1, når der bruges RR (Habicht, 2011).
I det følgende vil vi belyse de resultater, der er relevante for vores problemformulering.
22 Ud fra Ugwu et al.’s (2014) primære effektparametre, ønskede de at finde ud af, om der var en forskel i antallet af dage fra hindeløsning til spontan fødsel. Her kiggede de på 1-3 dage, 4-10 dage og >10 dage fra intervention til fødsel.
Ugwu et al. (2014) fandt, at signifikant flere kvinder i interventionsgruppen fødte 1-3 dage efter interventionen, P = 0,003, 95 % CI (1,25-3,57) og RR 2,1. Da P-værdien er under 0,05, og hele 95 % CI ligger over 1, vurderes dette signifikant. At RR er 2,1 betyder, at der over dobbelt så stor chance for at føde spontant inden for 3 dage, hvis man får foretaget hindeløsning. Dog ses det, at der er angivet en anden P-værdi for dette resultat. Denne ligger på P = 0,006. Da det drejer sig om to P-værdier, der begge er signifikante, antages det som en tastefejl snarere end en bevidst fejl.
Det ses også, at signifikant færre kvinder i hindeløsningsgruppen, gik længere end 10 dage, inden de gik i spontan fødsel, P = 0,004, 95 % CI (0,22-0,78) og RR 0,41. Dette kan udledes, da 95 % CI er under tallet 1. Den RR på 0,41 betyder, at kvinder i hindeløsningsgruppen har 59
% mindre risiko for at føde efter 10 dage, end kvinder der ikke får foretaget hindeløsning.
Ligeledes ses, at signifikant færre kvinder i hindeløsningsgruppen, fik deres fødsel induceret med Misoprostol eller oxytocin, P = 0,002, 95 % CI (0,14-0,65) og RR 0,30.
De andre resultater, der bliver præsenteret i Ugwu et al. (2014) omhandler fødselsmåden for de kvinder, der gik spontant i fødsel. Selvom vi med vores problemformulering ikke direkte ønsker at kigge på outcome for kvinder og børn, har vi alligevel valgt kort at kommentere på disse, da de indgår i studiets primære effektparametre. Det ses, at Ugwu et al. (2014) ikke finder nogle signifikante forskelle på outcomet. Alle P-værdier er her over 0,05. Der er ikke medregnet 95 % CI og RR, og vi kan derfor ikke vurdere noget ud fra disse. Der i nogle af resultaterne for outcome ikke opgivet en P-værdi, og det kan derfor ikke udledes, om der er en signifikant forskel eller ej. Vi ved derfor heller ikke om det er bevist at disse ikke er nævnt, eller om det blot er en fejl.
Samlet ses det, at kvinder der har fået hindeløsning har mindre chance for nå GP og flere føder spontant. Der ses heller ikke nogen forskel på fødselsmåden i de to grupper.
4.1.7 Ekstern validitet
Ved eksterne validitet forstås det, i hvilket omfang undersøgelsens resultater er generaliserbare til andre populationer (Thisted, 2010).
23 For at sige noget om overførbarheden, vil vi kigge nærmere på elementer i Ugwu et al. (2014), der har betydning for denne overførbarhed.
Selvom Ugwu et al. (2014) er foretaget i Nigeria, som umiddelbart er forskelligt fra Danmark i forhold til etnicitet, økonomi og velfærd, vurderes det, at den population, der er målt på, godt kan overføres til dansk praksis alligevel. Da interventionen er hindeløsning, vurderer vi ikke, at det har en betydning for, hvilken population den er rettet mod, så længe hindeløsningen udføres ens i den population studiet skal overføres til. Den måde hindeløsning er udført på i studiet, synes, at kunne sammenlignes med den danske praksis, som tidligere er beskrevet i problemstillingen. Derved vurderer vi, at den eksterne validitet øges.
Der er i Ugwu et al. (2014) udført cervixmassage på de kvinder, hvor hindeløsning ikke kunne udføres. Det fremgår ikke i dansk praksis, at kvinderne tilbydes cervixmassage. Studiet
diskuterer også dette i diskussionsafsnittet, og mener selv, at der skal foretages yderligere undersøgelse på området, for at kunne konkludere om det reelt har en virkning. Da vi ikke gennem dette studie ved, om cervixmassage har en betydning for resultaterne, og at det ikke er noget, der foretages i dansk praksis, vurderer vi, at den eksterne validitet kan være
svækket. Hvis cervixmassage har en god effekt på spontan fødsel eller videre igangsættelse, og vi ikke bruger dette i Danmark, så kan det være hindring for at overføre resultaterne direkte.
I Ugwu et al. (2014) er kvinder med usikker menstruationscyklus ekskluderet. Det giver os en idé om, at det Nigerianske samfund ikke bruger ultralydsscanning, som vi ofte gør i Danmark (Blom, 2016). Ifølge en artikel for Jordemoderforeningen, så er ultralydstermin ikke mere præcis, end at regne efter sidste menstruations første dag, hvis man er sikker på denne (Bjerregaard, 2002). Vi vurderer derfor, at det ikke har en betydning for den eksterne validitet, at beregningen af termin i Ugwu et al. (2014), er udført på baggrund af sidste menstruations første dag.
I Ugwu et al. (2014) sættes kvinder igang ved GA 41+3. I Danmark tilbydes kvinder, som nævnt tidligere, igangsættelse fra 41+2-41+6 (DSOG, 2011). Det vil sige, at de i studiet sætter kvinder igang på samme tidspunkt, som man også kan gøre i Danmark, og dette hæver den eksterne validitet.
Generelt vurderer vi, at den samlede eksterne validitet er god, og at studiets resultater kan overføres til den danske praksis, da de fleste forhold menes at være overførbare.
24 4.1.8 Samlet vurdering
Vi vurderer at Ugwu et al.’s (2014) randomiseringsmetode er gennemført på en sådan måde, at randomiseringen hæver validiteten i studiet. Derudover ses det som en positiv faktor, at de personer, der er involveret i randomiseringen er blindet, da det mindsker risikoen for bias.
Der ses ikke nogen forskel mellem grupperne i deres demografiske karakteristika, hvilket også bekræfter, at grupperne var ens fra starten af.
I Ugwu et al. (2014) er der målt på fire forskellige primære effektparametre. Det er meget at måle på i et studie, der kun indeholder 134 kvinder. Dog har de udregnet en sample size, der viser, at studiet har styrke nok til at kunne vise et signifikansniveau på 0,05, ud fra de
primære effektparametre. Vi vurderer både at der er forringelse af validiteten på grund af mange primære effektparametre, men også at validiteten er øget, da studiet har udregnet en sample size, der viser styrke nok til at kunne måle på det de gerne vil måle på.
Ugwu et al (2014) har nogle problemer med validiteten under deres analyse. At der ikke er foretaget en intention-to-treat analyse på de kvinder, der ikke længere indgår i studiet, ser vi som en fejl, der mindsker validiteten. Da de også har valgt at ekskludere kvinder, der ikke gik i spontan fødsel inden GA 41+3, under analysen af kvinders outcome, vurderes dette at have en betydelig fejl i studiet. Vi vurderer derfor, at det ikke er muligt at konkludere noget ud fra kvinders outcome, da vi ikke længere kan stole på om grupperne er ens, og at
randomiseringen ikke længere er overholdt.
Vi er klar over, at der er dele af Ugwu et al. (2014), der trækker validiteten i en negativ retning. Overordnet set mener vi ikke, at disse har en så stor betydning, at vi ikke kan bruge resultaterne til at besvare vores problemformulering. Vi er bevidste om, at resultaterne med kvinder og børns outcome, ikke kan bruges til at sige noget om hindeløsning, da kvaliteten på denne udførelse ikke er god nok og validiteten er forringet. Da disse resultater ikke direkte har betydning for besvarelse af problemformuleringen, mener vi, at der er styrke nok i resten af studiet, til at studiet godt kan bruges videre i projektet.
4.2 Præsentation af “Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial”
“Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial” er udarbejdet af de Miranda, E., van der Bom, J. G., Bonsel, G. J., Bleker, O. P. & Rosendaal, F. R. (2006) Data er indsamlet mellem juni 2000 og marts 2003.
25 Studiet er et RCT, der er udført på 51 jordemoderklinikker i Holland. Det ønsker at måle på, om hindeløsning udført mellem én og tre gange, kan forebygge GP hos lav-risiko gravide, der har GA 40+6 til 41+3. Der er i studiet en interventionsgruppe som modtog hindeløsning og en kontrolgruppe som ikke modtog nogen former for behandling.
4.2.1 Studiets formål
Det de Miranda et al. (2006) ønsker at finde frem til, er effektiviteten af hindeløsning, når man starter med dette fra GA 40+6, for at forebygge GP blandt en lav-risiko population. Vi finder det relevant at dette er klart defineret for os læsere, da det er dét, studiet er bygget op om.
Havde der ikke været et klart formål med studiet, ville det forringe validiteten. Det er vigtig at studiet gennem designet måler på det, der faktisk skal måles på (Thisted, 2010). En anden vigtig faktor for et studiets validitet er, at det primære- og det sekundære outcome
(effektparametre) foreligger for læseren (Habicht, 2011). I de Miranda et al. (2006) er det primære effektparameter GP, defineret som GA på 294 dage eller mere. De sekundære effektparametre er bivirkningerne ved hindeløsning. Her kan nævnes bivirkninger som PROM, feber, grønt fostervand mm.
Vi vurderer, at studiets primære- og sekundære effektparametre er præcise og enkle. Det øger validiteten for studiet, da man ved få og konkrete effektparametre, mindsker sandsynligheden for, at det man kigger på, falder ud til tilfældighedernes spil (Andersen et al. 2006). Det er ud fra det primære effektparameter, at man entydigt kan konkludere på studiet, altså teste den opstillede hypotese omkring parametrene (Habicht, 2011). Det ses, at de Miranda et al. (2006) tager udgangspunkt i det primære effektparameter, både i resultaterne, hvor disse er
præsenteret først, men også i konklusionen, hvor der i studiet udelukkende konkluderes på det primære effektparameter.
4.2.2 Studiets design
Randomiseringen i de Miranda et al. (2006) er udført ved en blokrandomisering, med 30 blokke med 25 kvinder i hver blok. Allokationen blev varieret i blokkene henholdsvis 12:13 og 13:12. Konvolutterne, der blev brugt til randomiseringen, var uigennemsigtige og blev
placeret i kasser, der blev sendt ud til 51 jordemoderklinikker. Randomiseringen af de
gravide, foregik fysisk i jordemoderkonsultationen i GA 41. Her underskrev de gravide først et informeret samtykke, hvorefter de åbnede en konvolut, der blev valgt i numerisk rækkefølge.
26 Jordemødrene i klinikken var blindet for randomiseringsmetoden. Selvom jordemødrene var blindet, vurderes det at kunne give et problem i forhold til randomiseringen, da denne blev foretaget i jordemoderklinikker, hvorfor der kunne være mulighed for manipulation fra jordemødrenes side. Dog ses det, at randomiseringen blev kontrolleret af en koordinator. Det vides ikke, om denne koordinator var blindet, men ved at have en tredje person til at tilse at randomiseringen gik som den skulle, vurderes at mindske muligheden for denne
manipulation fra jordemoderens side.
Vi vurderer, at randomiseringen er udført på en ordentlig måde, da man ved at vælge
blokrandomisering sikrer, at undergrupperne af deltagermaterialet er ligeligt repræsenteret i de to behandlingsgrupper (Wulff & Gøtzsche, 2006). Vi vurderer dog også, at det ikke kan udelukkes, at der kan være sket en manipulation fra jordemødrenes side, og at det ikke er oplyst om koordinatoren var blindet for metoden.
4.2.2.1 Blinding
I de Miranda et al. (2006) får vi oplyst, at studiet er et “open trial”, hvilket betyder, at både behandlerne og deltagerne ved hvilken behandling, der administreres, og dermed ikke er blindede (Wulff og Gøtzsche, 2006). Vi får dog at vide, at jordemødrene, der skal være med i randomiseringsprocessen er blindede for randomiseringsmetoden.
Vi vurderer, at det er korrekt at der er brugt et “åbent forsøg”, da det ikke ville være muligt at blinde jordemoderen, der skal foretage hindeløsning, da der skelnes imellem hindeløsning eller ingen intervention overhovedet. Ligeledes vurderes det, at det heller ikke er muligt at blinde kvinderne i forsøget, da disse vil blive opmærksomme på interventionen eller mangel på denne. Ifølge Wulff & Gøtzsche (2006) bør man overveje, om det er muligt at blinde dele af studiet, som fx den der skal vurdere eller analysere resultaterne. Selvom det ikke er set som en mulighed at blinde behandlere og deltagere i studiet, så mener vi, at de Miranda et al.
(2006) godt kunne have blindet andre personer. Fx kunne man have blindet de fagpersoner, der behandler kvinderne, når de er i fødsel. Ved at blinde disse personer, kunne man udelukke bias, der kunne skævvride resultaterne. Ikke blindede-fagpersoner, kunne i forbindelse med fødslen, have en interesse i, at udfaldet skulle bevæge sig i en bestemt retning. Resultaterne ville da ikke længere være fremkommet på baggrund af interventionen, men på baggrund af behandlerens ønske om et bestemt resultat. Da der ikke er taget højde for dette i studiet, vurderer vi, at validiteten mindskes.
27 Et andet sted i forsøget, hvor vi mener de Miranda et al. (2006) kunne have brugt blinding, til trods for studiet er et åbent forsøg, er ved dem, der analyserer resultaterne. Ligesom tidligere nævnt, kunne analytikerne med fordel have været blindet, for forsøgets formål, for at mindske risikoen for skævvridninger i resultaterne.
Generelt vurderer vi, at validiteten af blinding, er god, da der i de Miranda et al. (2006) fra starten af, er oplyst, at det er et åbent forsøg. Vi mener dog, at de kunne have gjort sig umage for at blinde andre personer i studiet, som nævnt analytikere og koordinatoren i
randomiseringsprocessen.
4.2.2.2 Studiets udførelse
I de Miranda et al. (2006) oplyses det, at hindeløsning foretages på 51 forskellige
jordemoderklinikker i Holland. I studiet skal proceduren i forbindelse med hindeløsning, på interventionsgruppen, foretages ved først en rutinemæssig monitorering, efterfulgt af vaginaleksploration, for at vurdere Bichop scoren. Straks herefter er der foretaget hindeløsning. Hindeløsningen er udført ved tre roterende bevægelser i cervix. Hvis
hindeløsning ikke var muligt, blev cervix masseret i 15 sekunder. Hindeløsning er foretaget hver 48. time, maksimum tre gange i alt. Kontrolgruppen i de Miranda et al. (2006) havde kun almindelige kontroller og blev ikke vaginaleksploreret. Jordemødrene, der udførte
kontrollerne, blev opfordret til ikke at give gode råd om, at sex kan starte fødslen.
Vi finder det kritisabelt, at der er så mange forskellige jordemødre inde over udførelsen af hindeløsning. Mange forskellige behandlere kan give et inter-observer bias, da der kan være forskel på, hvordan jordemødrene udfører hindeløsning, samt måler Bishop scoren
(Andersen, 2008). Jordemødrene kan vurdere kvindernes muligheder for behandling forskelligt. En jordemoder kan fx vurdere en kvinde til ikke at kunne få foretaget
hindeløsning, men kun cervixmassage, hvor en anden jordemoder måske ville kunne have foretaget hindeløsning. Ved at have få jordemødre til at udføre interventionen, kunne man have mindsket dette bias.
Det skal i denne forbindelse nævnes, at de Miranda et al. (2006) selv gør læseren opmærksom på denne fejl i diskussionsafsnittet, og de mener at det afspejler den virkelige praksis. Ved at de Miranda et al. (2006) er klar over dette, ved de også, at det kan have en betydning for resultatet. Selvom det også vil være sådan i den virkelige verden, så er dette stadig et studie, der har en hensigt, og vi vurderer at man stadig bør forsøge at mindske bias i resultaterne så
28 godt som muligt. Det forringer reliabiliteten, da det vil give tilfældige fejl, og vi vurderer at jordemødre på 51 forskellige jordemoderklinikker, ikke vil kunne foretage den præcis samme vurdering.
I de Miranda et al. (2006) kan det ikke læses, hvilken information kvinderne får i forhold til, hvornår de skal henvende sig til fødegangen, fx i forbindelse med fødsel. Det fremgår kun, at kvinderne i interventionsgruppen får information om pletblødning og smertefulde
plukkeveer. Vi ved derfor ikke, hvornår kvinderne har skulle henvende sig ved begyndende fødsel, og hvornår man i studiet har vurderet, at kvinderne er i fødsel. Da det primære
effektparametre er at se på GP, må vi antage, at det er en væsentlig del af resultaterne, at man også ser på, hvornår kvinderne bliver vurderet i spontan fødsel. Det kan give en skævvridning i resultaterne, at dette ikke er klart defineret. Man kan antage, at forskeren har ønsket, at resultatet skulle falde ud til hindeløsningens fordel, og derved have vurderet kvinder til at være i fødsel, før de måske egentlig ville være det, ud for afdelingens procedure. Hermed ville der være flere kvinder i interventionsgruppen, der ikke ville passere GP. Da der er mangel på disse oplysninger, vurderer vi, at validiteten er forringet.
4.2.3 Studiets størrelse
I de Miranda et al. (2006) er det beregnet ved sample size, at der skal indgå 750 kvinder i randomiseringen for at vise en forskel på 10% mellem interventionsgruppen og
kontrolgruppen. Denne beregning sikrede, at studiepopulationen blev stor nok til, at man i de Miranda et al. (2006) kunne vise en signifikant forskel imellem grupperne på 0,05.
Af de 750 kvinder blev 377 kvinder randomiseret til hindeløsningsgruppen og 373 kvinder blev randomiseret til kontrolgruppen. Det er, som tidligere omtalt i afsnit 4.1.3, vigtigt at det er klart defineret, hvilken population forsøget er rettet imod; dette igennem inklusions- og eksklusionskriterier (Habicht, 2011). Studiet har følgende inklusionskriterier: Kvinderne skal være lav-risiko gravide, singleton med barn i hovedpræsentation, der må ikke være
graviditetskomplikationer, risikofaktorer eller kontraindikationer for vaginal fødsel, der skal forefindes en pålidelig GA mellem 40+6 pg 41+3, og ikke være tidligere blødninger efter 1.
trimester, samt ingen mistanke om PROM i graviditeten. Disse mener vi er relevante for forsøgets formål, fordi der hos en gravid med ukompliceret graviditet, må findes et godt udgangspunkt for at teste hindeløsningens virkning. Ligeledes tester de Miranda et al. (2006) hindeløsningens effekt efter termin, hvilket er en nødvendighed for, at der i studiet kan svares
29 på det stillede spørgsmål. Hvis studiet inkluderede kvinder med obstetriske komplikationer, kunne man mistænke, at flere måtte sættes igang før GA 42, og derved føde på grund af behov for igangsættelse og ikke hindeløsning. Dette italesættes af de Miranda et al. (2006), hvorfor det begrundes, at kun lav-risiko gravide er inkluderede.
750 kvinder overholdt de omtalte inklusionskriterier og blev medregnet i randomiseringen. I de Miranda et al. (2006) omtales der ingen eksklusionskriterier. At dette mangler, påvirker kravet om, at eksklusionskriterier skal være tilgængelige (Habicht 2011). Vi vurderer, at kvinder som i undersøgelsen vil kunne påvirke udfaldet uhensigtsmæssigt, automatisk bliver ekskluderet gennem inklusionskriterierne. Vi mener derfor, at disse fremgår implicit i
forsøgets metodeafsnit. Dog bliver 1 kvinde i interventionsgruppen ekskluderet, på grund af underkropspræsentation, ligesom 4 kvinder i kontrolgruppen ekskluderes på grund af
underkropspræsentation, usikker termin, for tidlig randomisering i forhold til GA, samt da én er i fødsel, når randomiseringen finder sted. Disse kvinder eksluderes efter randomiseringen, og dette vurderer vi som en fejl, da det giver mulighed for skævvridninger af resultaterne, når randomiseringsprincippet ikke overholdes (Juul 2012). Hvis der var opsat
eksklusionskriterier fra start, vurderer vi, at dette kunne være undgået. Det øger risikoen for selektionsbias, fordi der sker et bortfald i studiepopulationen, som kunne være relateret til deltagernes eksponering (Juul, 2012).
Ligeledes stiller det spørgsmålstegn ved, om inklusionskriterierne er pålidelige, da disse ikke bliver overholdt, når obstetrisk komplicerede gravide kvinder randomiseres i første omgang.
Det nævnes også, at 2 kvinder i kontrolgruppen og 1 kvinde i interventionsgruppen blev randomiseret ved GA 40+5, og 1 kvinde i interventionsgruppen blev randomiseret ved GA 41+5.
Selvom vi finder inklusionskriterierne relevante, så mener vi, at det kan lægge op til en forringet intern validitet, at kriterierne ikke overholdes, inden randomiseringen udføres.
4.2.3.1 Baseline
Det er væsentligt at behandlingsgrupperne fra start er sammenlignelige (Habicht, 2011). Hos de Miranda et al.(2006), er der efter randomiseringen af deltagerne, lavet en demografisk karakteristika, der viser, om grupperne er ens. Dette giver anledning til at vurdere, hvorvidt mulige confoundere og bias er ligeligt fordelt og dermed ikke påvirker forsøgets udfald.
Nedenfor ses en tabel, hvor de demografiske karakteristika fremgår:
30 Det kan aflæses af interventionsgruppen og kontrolgruppen synes ens i de målte data.
Det kan udover denne tabel læses, at de Miranda et al. (2006) har målt, at medianerne for Bishop scoren hos nulli- og multiparous i interventionsgruppen begge er 4. Der er derfor ingen forskel er i de vaginale forhold i forhold til paritet. Dog er det et kritikpunkt for os, at der kun er målt Bishop score i interventionsgruppen, og at denne faktor derfor ikke indgår som en del af karakteristika. Da vi ikke kender til Bishop scoren i kontrolgruppen, kunne man forestille sig, at denne var forskellig fra interventionsgruppen, måske lavere. Det kan tænkes at kvinder med en høj Bishop score, vil være mere modtagelige overfor hindeløsningens effekt. Hvis dette er tilfældet, er de to grupper ikke længere sammenlignelige, da udfaldet kan skyldes en forskel i Bishop score, snarere end behandlingen. Vi vurderer, at dette ville kunne give anledning til bias i resultaterne, og dermed en forringet intern validitet.
de Miranda et al. (2006) nævner i sin diskussion, at det er usandsynligt at Bishop score er forskellig i de to grupper, dette på grund af studiets størrelse og randomiseringsprocesen. At de i studiet er opmærksomme på, at der ikke at taget højde for Bishop score i baseline, mindsker ikke vores kritik, da vi mener, det er en interessant karakteristika i forhold til forsøgets primære effektparameter. Vi kan derfor stadigvæk ikke være helt sikre på, om der er en forskel mellem grupperne.
4.2.4 Intention-to-treat
Det fremgår hos de Miranda et al. (2006), at der i interventionsgruppen er 3 kvinder som ikke får hindeløsning, samt 16 kvinder, som ikke får alle de forudbestemte hindeløsninger, og at
31 der i kontrolgruppen er 19 kvinder som alligevel får hindeløsning. Der er i de Miranda et al.
(2006) foretaget en intention to-treat-analyse, hvor disse kvinder er inkluderet.
At kvinderne i første omgang ikke har fået den behandling, de er randomiseret til, er en fejl, og betegnes som manglende compliance (Juul, 2012). Compliance betyder, at deltagerne følger det, de bliver tilrådet (Juul, 2012). Hvis resultaterne var blevet analyseret efter om kvinderne fik hindeløsning eller ej, ville analysen bære præg af compliance, snarere end
randomiseringen. Hvis randomiseringen ikke overholdes, er grupperne ikke længere ens, og forskelle i udfald ville kunne afspejle dette, frem for behandlingens effekt (Juul, 2012). Vi vurderer, at det er en styrke for studiet, at de Miranda et al. (2006) medtænker dette, og beskriver en intention-to-treat analyse. Med denne analyse tages der højde for udslag i resultaterne, og det styrker den interne validitet, at randomiseringen dermed overholdes.
I de Miranda et al. (2006) er der 2 kvinder, der er lost to follow up og 6 kvinder, der bliver ekskluderet. Det fremgår ikke hvorvidt de kvinder som udgår fra studiet, er medregnet i en intention-to-treat analyse, selvom de fra start af, er randomiseret til én af behandlingerne.
Ifølge de Miranda et al. (2006) udgår de disse kvinder inden analysen, og indgår derfor ikke i resultaterne.
Vi kender ikke til udfaldet for de 2 kvinder, som er lost to follow up. Det fremgår derimod, at de ekskluderede kvinder indgår i en re-analyse, som ikke viser sig at påvirke den overordnede RR. Vi vurderer, at denne re-analyse kan være med til at sikre, at de ekskluderede kvinder ikke påvirker resultaterne, men det fremgår ikke tydeligt for os, hvordan den er udformet.
4.2.5 Conflict of interest
Ifølge Consort 2010 (2010), skal det fremgå, om et studie har fået tilskud til forskningen. Det klarlægger for læseren, om der kunne være firmaer med fx interesse i projektets resultater, der gav støtte til projektet. I de Miranda et al. (2006) findes der ikke et tydeligt afsnit om conflict of interest, men der er i et afsnit om “funding” beskrevet, at studiet har modtaget støtte fra ZONMw (The Netherlands Organisation for Health Research and Development). Vi vurderer, at dette afsnit klarlægger, om der findes conflict of interest og at denne åbenhed hæver validiteten, da der ikke er lagt skjul, på hvor støttepengene er kommet fra. Det hæver ligeledes validiteten, at de Miranda et al. (2006) har opgivet forfatternes titler, sådan at man ved, hvem disse er. Hvis nu pengene var kommet fra staten, kunne man antage, at denne havde en interesse i at sænke brugen af igangsættelsesmedicin, da dette er en omkostning.
