Hvem bestemmer fødestillingen?

(1)

Hvem bestemmer fødestillingen?

Louise Øllgaard Bloch Pedersen Jm12v130 Simone McNee Bønneland Jm12v100

JM12V, modul 14 Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark

Vejleder: Inge Berg Antal anslag: 100.799 Afleveret d. 01.06.2015

Må gerne udlånes

(2)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 2

Resumé

Titel: Hvem bestemmer fødestillingen?

Forfattere: Louise Øllgaard Bloch Pedersen og Simone McNee Bønneland

Uddannelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, juni 2015.

Baggrund: Studier har vist at fødende der har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestil- ling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor rolle i oplevelsen af den gode fødsel. Det er tillige blevet antydet i flere studier hvorledes jordemoderen har en stor rolle og indflydelse i valget af fødestillingen. Vi erfarede i Uganda, hvordan kvinder der fødte uden assistance fra jordemoder intuitivt positionerede sig hugsiddende, hvorimod kvinder med jordemoderfaglig assistance fødte liggende. Dette ledte os til en jordemoderfaglig refleksion over hvem der er beslutningstager i valget af fødestillingen under danske forhold, og hvorfor jordemoderen influerer på dette. I et vestligt samfund er ikke-oprejste fødestillinger i uddrivelsesfasen normen, og et nyere svensk studie har konkluderet at 83.9% fødte i en ikke- oprejst fødestilling. Dette stemmer overens med vores oplevelser i klinisk praksis, hvor vi i mindre grad har opnået kendskab og teknisk-kunnen i håndteringen af den oprejste fødsel.

Problemformulering: I hvor høj grad er den fødende beslutningstager i valget af fødestilling samt hvorledes og hvorfor har jordemoderen, gennem sin vejledning, indflydelse på valget af fødestillingen?

Metode: Projektets videnskabsteoretiske grundlag er baseret på nomotetisk- og ideografisk videnskab. Vi har derfor i projektet anvendt ét kvantitativt og ét kvalitativt studie til belysning af projektets problemformulering. Det kvantitative studie “Who decides the position for birth?

A follow-up study of a randomised controlled trial” bidrog med en nomotetisk viden, der gennem en metodekritisk gennemgang kunne belyse første del af projektets problemformulering. Anden del af projektets problemformulering blev belyst gennem analyse af “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” med Pierre Bourdieus sociologiske begreber. Disse resultater bidrog med en ideografisk viden.

Konklusion: Beslutningen af fødestillingen kan ikke endegyldigt siges enten at være foranle- diget af jordemoderen eller kvinden selv. Der kan dog tegnes et billede af, at kvinden i nogen grad ikke vil være beslutningstager, men jordemoderen i en grad vil være beslutningstageren

(3)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 3 frem for kvinden. Jordemoderen er påvirket af flere faktorer, der vil have indflydelse på vejledningen og tilbud af bestemte fødestillinger og dermed påvirke valget af fødestillingen. Der er i fremtiden brug for øget opmærksomhed og yderligere forskning på området.

Emneord: fødestilling, uddrivelsesfasen, beslutningstagen, jordemoderens rolle

(4)

Abstract

Title: Who decides the birth position?

Authors: Louise Øllgaard Bloch Pedersen and Simone McNee Bønneland

Educational institution: School of midwifery, University College Syddanmark, Esbjerg, june 2015.

Background: Studies have shown that birthing women, who have the opportunity to choose their favorite birth position, will have an increased experience of control, which is an im- portant role in the positive birth experience. It has also been suggested in various studies how the midwife plays a major role in influencing the choice of the birth position. In Uganda we observed how birthing women, without support from midwives, intuitively would position themselves in a squatting birth position while labouring, whereas women with support from midwives have birth in a supine position. This led us to a reflection about who is the decision- maker in the choice of birth position in Danish conditions, and the reason why midwives have an influence in this. In a western society the non-upright position in the second stage of labour is the norm. A new Swedish study reported that 83.9% gave birth a non-upright position. This is in line with our view in clinical practice, wherein we to a lesser extent have gained

knowledge and skills in handling the upright birth position.

Problem statement: To which extent is the birthing woman the decision-maker in the choice of the birth position? How and why does the midwife through her instruction influence the choice of the birth position?

Method: The epistemological base of this project is based on a nomothetic- and ideographic science. In the project we have included one quantitative- and one qualitative study in accord- ance to the problem statement of the project. Through a thorough review of the quantitative study “Who decides the position for birth? follow-up study of a randomised controlled trial”

the first part of the problem statement was investigated with a nomothetic knowledge.

Through the analysis of the qualitative study “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” using the sociological concepts of Pierre Bourdieu the problem statement was investigated with an ideographic knowledge.

Conclusion: The decision-making of the birth position cannot definitively be concluded ei- ther as made by the birthing woman or the midwife. However it can be suggested that the

(5)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 5 woman to some extent might not be the decision-makers. The midwife will to some extent be the decision-maker rather than the birthing woman. The midwife and her instruction is under influence of various factors, that will determine whether she will recommend certain birth position and thereby affect the choice of the birth position. More knowledge and further in- vestigation in the subject is needed.

Key words: birthing position, second stage of labour, decision-making, the role of the mid- wife

(6)

Indholdsfortegnelse

1. Indledning ... 8

3. Problemafgrænsning ... 12

4.1 Fødende ... 13

4.2 Ikke-oprejst fødestilling ... 13

4.3 Oprejst fødestilling ... 13

4.4 Informeret valg ... 13

5. Metodeafsnit ... 14

5.1 Søgestrategi ... 14

5.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 16

5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori... 17

5.3.1 Begrundelse for valg af empiri ... 17

5.3.2 Begrundelse for valg af teori ... 18

5.4 Disponering af projektet ... 19

6. Præsentation af teori og empiri ... 20

6.1 Præsentation af teori ... 20

6.1.1 Feltbegreb ... 20

6.1.2 Aktør-struktur perspektiv ... 21

6.1.3 Habitus ... 21

6.1.4 Doxa ... 22

6.1.5 Symbolsk magt ... 22

6. 2 Præsentation af empiri - Metode kritisk gennemgang af “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” ... 23

6.2.1 Formål og hypotese ... 23

6.2.2 Studiedesign og metode ... 23

6.2.3 Statistik ... 24

6.2.4 Etiske overvejelser og sponsorer ... 25

6.2.5 Analyse af data ... 25

6.2.6 Diskussion ... 27

6.2.7 Intern validitet ... 28

6.2.8 Ekstern validitet... 29

6.2.9 Konklusion af studiets interne validitet ... 29

6.3 Første delanalyse ... 30

(7)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 7 7. Metodekritisk gennemgang af “Women’s positions during the second stage of labour: views of pri-

mary care midwives“ ... 30

7.1 Baggrund, formål og forskningsspørgsmål ... 30

7.2 Forforståelse ... 31

7.3 Materiale – udvælgelse af deltagere ... 31

7.4 Metoder til dataindsamling ... 32

7.5 Metoder til databearbejdning ... 33

7.6 Resultater ... 33

7.7 Diskussion ... 34

7.8 Konklusion ... 35

7.9 Intern validitet ... 35

7.10 Ekstern validitet ... 36

8. Analyse ... 36

8.1 Habitus som involverende faktor i jordemoderens vejledning ... 37

8.2 Symbolsk magt ... 39

8.3 Jordemoderen som aktør i en struktur ... 41

8.1 Anden delanalyse ... 42

9. Diskussion ... 42

9.1 Betyder fødestillingen noget? ... 43

9.2 Hvem bestemmer fødestillingen ... 43

9.3 Retningslinjers indflydelse på jordemoderens vejledning og praksis ... 45

10. Kritisk refleksion over eget projekt ... 46

10.1 Kritik af metode ... 46

10.2 Kritik af anvendt teori, empiri og generel overførbarhed... 47

11. Konklusion ... 48

12. Perspektivering ... 49

13. Litteraturliste ... 51

14. Bilag ... 54

(8)

1. Indledning

I et vestligt samfund vil de fleste fødende indtage en ikke-oprejst fødestilling såsom halvt siddende eller liggende i forbindelse med uddrivelsesfasen. At dette er normen, og at disse fødestillinger betragtes som de mest udbredte og tilfredsstillende for sundhedspersonalet be- kræftes i litteraturen (Cunningham et al. 2010:394). Ligeledes fandt man i et svensk kohorte studie fra 2013, at 83.9% fødte i en ikke-oprejst fødestilling ud af en population på 12.782 kvinder (Thies-Lagergren et al. 2013).

Historisk set har kvinder i vesten ikke altid født halvt siddende eller liggende. Undersøger man foretrukne fødestillinger blandt kvinder i vesten, vil man i det 19. århundrede se en radi- kal udvikling. Fra primært at anvende oprejste fødestillinger, såsom squatting, stående og knælende indtog de fødende en halvt siddende eller liggende fødestilling (Coppen 2005:15).

Flere ældre antropologiske studier fra samme årti illustrerer hvorledes, fødende kvinder fra primitive samfund instinktivt anvendte oprejste fødestillinger. Obstetrikeren og forfatteren Rigby undersøgte i slutningen af det 19.århundrede hvordan kvinder, der var fri for vestlig indflydelse og uden antenatal forberedelse, naturligt positionerede sig under fødslen. Han fandt, at størstedelen anvendte oprejste fødestillinger (Coppen 2005:28). Når størstedelen af fødende tilsyneladende instinktivt vil indtage oprejste fødestillinger, er det nærliggende at tænke, at der biologisk og anatomisk må være fordele ved dette. Netop denne vinkel belyses i et litteraturstudie, hvor det konkluderes, at oprejste fødestillinger kan have både fysiologiske og psykiske fordele for den fødende:

"Women who utilise upright positions during labour, have a shorter duration of [...] second stage of labour, experience less intervention, and report less severe pain and increased satisfaction with their childbirth experience than woman in a semi-recumbent or supine/lithotomy position" (Priddis & Dahlen & Schmied 2011).

På samme måde som Priddis, Dahlen og Schmied peger på fysiologiske og psykiske fordele ved oprejste fødestillinger, er der i andre studier fundet en reduktion i operative forløsninger, episiotomier samt af fostre med abnorm hjertelyd (asfyksi). Ligeledes har man fundet, at dia-

(9)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 9 meteren i bækkenet øges ved oprette fødestillinger målt i forhold til rygleje (Brunstad & Teg- nander 2010:424; Jordemoderforeningen 2015).

Som den historiske litteratur tyder på, herunder Rigbys fund, foretrækker fødende instinktivt en oprejst fødestilling. Netop dette fik vi bekræftet på en fødegang i Uganda, hvor vi som led i uddannelsen valgte at tilbringe vores valgfrie modul. Her erfarede vi, at fødende der ikke var assisteret af jordemødre fødte hugsiddende. Under tilstedeværelse af en jordemoder fødte kvinderne, i modsætning hertil, altid liggende på ryggen. Denne observation og erfaring har ledt os til refleksion over forskellen mellem intuitiv positionering versus instrueret positionering i uddrivelsesfasen under danske forhold. Hvorvidt instruerer jordemoderen den fødendes fødestilling i Danmark i så høj grad, at muligheden for anvendelse af foretrukken eller intuitiv fødestilling under fødslen begrænses? Når vi taler om mulige begrænsninger i valget af føde- stilling, leder dette os til forskeren Regina Coppen, der blandt andet beskæftiger sig med hvorfor fødende i vestlige lande, er blevet begrænset i valget af fødestillingen (Coppen 2005:36). Èn af forklaringskrafterne bag dette, angiver Coppen at være den medikalisering, der har fundet sted i samfundet (ibid:35). Denne medikaliseringstendens har historisk medført et mere lægevidenskabeligt tankesæt i befolkningen (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:90), der ifølge Coppen (2005:35) har bidraget til hospitalisering af fødslerne: “The move from home to hospital also meant that the way women delivered their baby changed, since the bed is a central focus in all hospital births. This in turn led to restrictions in the choice of birthing positions for women.”(Coppen 2005:36). Med udgangspunkt i ovenstående citat og afsnit, ser vi jordemoderens vejledning og instruktion samt hospitaliseringen af fødslen som bidragende til, at den fødendes mulighed for at være beslutningstager i valget af fødestilling i uddrivelsesfasen begrænses.

At ikke-oprejste fødestillinger i uddrivelsesfasen synes at være normen, stemmer overens med vores erfaringer fra kliniske ophold under uddannelsen. På trods af at vejledning og brugen af fødestillinger er noget, vi som jordemødre i det daglige arbejde ofte møder, har vi hverken klinisk eller teoretisk under uddannelsen oplevet fokus på fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger i uddrivelsesfasen Ifølge WHO’s anbefalinger, vedrørende fødestillinger i uddrivelsesfasen, bør jordemoderen tillade og motivere til andre fødestillinger end ikke-oprejste:

(10)

“Women are allowed/encouraged to choose positions other than lying on her back during birth. Midwife […]helps women to find the most comfortable position”(WHO 2014:59).

På trods af WHO’s anbefalinger om motivering til andre fødestillinger end ikke-oprejste, er normen fortsat, som indledningsvist beskrevet, at størstedelen føder i en ikke-oprejst fødestil- ling (Thies-Lagergren et al. 2013). Således finder vi, at jordemoderens erfaringsbaserede kundskaber primært tillæres på baggrund af ikke-oprejste fødestillinger. Hvis normen for fø- destillinger ikke italesættes og ingen sætter spørgsmålstegn ved denne kliniske praksis, vil vi få tillært en mængde viden og indøvet en række erfaringsbaserede kundskaber baseret på det kendte, på normen. At der ikke rettes opmærksomhed på det ukendte og uvidenheden, er iføl- ge Birkler et udtryk for tavs uvidenhed. Konsekvensen af denne tavse uvidenhed vil, ifølge Birkler, blive en forhindring i opøvelsen af nye kundskaber i jordemoderens praksis og med- føre en faglig blindhed (Birkler 2007).

I forlængelse af, at normen for fødestillinger har udviklet sig i løbet af det 19.århundrede, oplever vi fortsat at udviklingen er aktuel. Vi har i klinisk praksis erfaret, hvordan øget fokus på behandling og forebyggelse fører til nye retningslinjer og certificeringer. Vi oplever at forskningsprojekter, kvalitetsudviklende tiltag og kliniske retningslinjer påvirker muligheden for, at jordemoderen kan give individuelle vejledninger og plads til den enkelte fødendes valgmuligheder omkring fødestillinger i uddrivelsesfasen, som WHO anbefaler. Dermed mener vi, at jordemoderens mulighed for at give kvinden et informeret valg begrænses. Vi mener, at konsekvensen heraf kan være, at den fødende ikke har muligheden for frit at vælge hvilken fødestilling hun ønsker at være i, under selve forløsningen. Dansk selskab for Obste- trik og Gynækologi (DSOG) har i år udgivet en ny guideline omhandlende forebyggelse af sphincterruptur, vi mener eksemplificerer fokus på behandling og forebyggelse. Denne guideline opfordrer alle fødesteder i Danmark til, at iværksætte konkrete tiltag for at reducere antallet af anale sphincterrupturer, og inddrager desuden kliniske anbefalinger om fødestillinger (DSOG 2015). I sammenligning mellem ikke-oprejste og oprejste fødestillinger er der, ifølge DSOG, ikke fundet signifikant forskel i frekvensen af anale sphincter rupturer (ibid:22-23).

På samme tid forholder den nye guideline sig til valget af fødestilling: “Under de sidste pres- seveer, når caput kroner anbefales det, at den fødende indtager en stilling, hvor fødselshjælpe- ren har overblik over perineum og kan udføre de anbefalede håndgreb” (DSOG 2015:3). På

(11)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 11 baggrund af DSOG’s beskrivelse af de anbefalede håndgreb, mener vi ikke, at det er muligt at anvende og udføre håndgrebene til fulde, hvis den fødende har indtaget en anden fødestilling end ikke-oprejst. DSOG’s anbefalinger og de enkelte afdelingers retningslinjer kan således påvirke jordemoderen i sin vejledning af fødestillinger, for at imødekomme kravene om anbefalede håndgreb. Således skal den fødende, i beslutningsprocessen om valget af fødestilling, gå imod anbefalingen, hvis hun ønsker at føde i andre stillinger end ikke-oprejst.

Med udgangspunkt i ovenstående afsnit ser vi en mulig problematik i DSOG’s guideline, da vi mener at overførslen af anbefalingerne til praksis, muligt kan have en indflydelse på beslutningsprocessen i valget af fødestilling. DSOG’s anbefalinger om profylaktiske tiltag mod sphincterrupturer, herunder et synligt perineum, viser at nedsætte frekvensen af sphincterrupturer (ibid:39). DSOG’s guideline lægger således op til nye tiltag i uddrivelsesfasen i forebyggelsen af sphincterrupturer. Vi finder guidelinen snæver, idet vi mener, at den ikke tager forbehold overfor eller hensyn til kvinder, der vælger fødestillinger, hvor jordemoderen ikke kan have mulighed for et fuldstændigt overblik over perineum. Studier har vist, at fødende der har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol (de Jonge et al. 2007). Da vi som jordemødre gennem Sundhedsloven er forpligtet til både at arbejde forebyggende og sundhedsfremmende (LBK nr. 913 af 13/07/2010, kap. 1, §1), bør vi sammen med fokus på forebyggende tiltag ligeledes have fokus på sundhedsfremmende elementer. Hertil mener vi, med udgangspunkt i studiet af de Jonge, at jordemoderen med en sundhedsfremmende vinkel bør have lige så stort fokus på at understøtte kvindens valg og ønsker af fødestilling i uddrivelsesfasen, som at anvende DSOG’s nye forebyggende tiltag.

Fokus på kvalitetsudviklende tiltag har medført, at vi i mindre grad har erfaret at have opnået tilstrækkelig teknisk-kunnen og kendskab i forhold til at håndtere fødslen i en oprejst fødestil- ling. På baggrund af DSOG’s nye guideline og med højde for potentielle nye retningslinjer, finder vi ikke fremtidig udvikling af kundskaberne indenfor området lettere. Hvis vejledningen af fødestillinger i højere grad har fokus på generelle anbefalinger, stiller vi spørgsmåls- tegn ved, hvorvidt den enkelte fødende reelt kan være beslutningstager i valget af fødestilling i uddrivelsesfasen? Som tidligere beskrevet har studier vist at fødende, der har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor rolle i oplevelsen af den gode fødsel (de Jonge et al. 2007). På baggrund af dette finder vi det

(12)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 12 relevant, at den fødende er beslutningstager i valget af fødestillingen. Da vi ved, at beslutningsprocessen i valget af fødestilling har en psykisk effekt og oprejst fødestilling en fysisk effekt, finder vi det derfor jordemoderfagligt relevant at få viden om, hvorledes fødende angiver at være beslutningstager i valget af fødestillingen. Det er tillige blevet antydet i flere studier, at jordemoderen har en stor rolle og indflydelse i valget af fødestillingen (Coppen 2005:102; Thies-Lagergren et al. 2013). Problematikken synes endvidere at være interessant, da der ikke findes meget forskning på området. For at belyse og opnå forståelse af hvorledes og hvorfor jordemoderen har en indvirkning på valget af fødestilling, finder vi det relevant at undersøge jordemoderens syn på og indstilling til dette. Dette fører os til projektets problemformulering.

2. Problemformulering

I hvor høj grad er den fødende beslutningstager i valget af fødestilling samt hvorledes og hvorfor har jordemoderen, gennem sin vejledning, indflydelse på valget af fødestillingen?

3. Problemafgrænsning

I det følgende afsnit vil vi redegøre for projektets afgrænsninger og præcisere problemformuleringen samt begrunde fravalgte aspekter. Vi er bevidste om, at projektets problemformulering fremstår farvet, idet det antages, at jordemoderen har en indflydelse på valget af fødestil- lingen. Baggrunden herfor er at flere studier, som beskrevet i indledningen, peger på at jordemoderen har en rolle i valget af fødestillingen.

I beskæftigelsen med hvem der er beslutningstager i valget af fødestillingen, ville det være nærliggende at undersøge kvinders oplevelser om beslutningstagen i relation til fødestillingen og det obstetriske outcome knyttet til de enkelte fødestillinger, herunder blodtab, bristninger, indgreb og føtalt outcome. Ovenstående finder vi er velundersøgt, hvorfor denne aktuelle af- grænsning synes at have relevans. Det ville ligeledes være nærliggende at undersøge emnet både i relation til udvidnings- og uddrivelsesfasen, men da vi oplever et stort fokus på mobili- sering i udvidningsfasen, bl.a. som led i forebyggelse af dystoci, begrænser vi os i projektet til uddrivelsesfasen. Vi beskæftiger os således udelukkende med fødestillinger i forbindelse med selve fødslen af barnet. Når vi i projektet anvender vendinger omhandlende fødestillinger,

(13)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 13 skal dette således forstås som fødestillinger i relation til uddrivelsesfasen. Idet vi ikke oplever samme fokus på anvendte fødestillinger i dette stadium af fødslen og der ikke foreligger me- gen forskning på området, finder vi denne afgrænsning relevant.

I relation til problemformuleringen ville det være nærliggende at tænke, at vi med

‘vejledning’ vil beskæftige os med kommunikation og vejledningsteknikker. Dette afgrænser vi os fra. Vi beskæftiger os med vejledning som begreb for den dialog jordemoderen er i med kvinden under fødslen. Vejledning er en stor del af jordemoderens arbejde, og vi anser at vejledningen i en eller anden grad altid vil påvirke den fødendes beslutninger.

4. Begrebsafklaring

I det følgende vil vi definere centrale begreber, skønnet relevante for projektet.

4.1 Fødende

Fødende refererer til både førstegangs- og flergangsfødende, da den udvalgte empiri inddra- ger begge grupper.

4.2 Ikke-oprejst fødestilling

Ved ikke-oprejst fødestilling menes der en position, hvor den fødende ligger fladt på ryggen, er halvtsiddende eller liggende på siden.

4.3 Oprejst fødestilling

Med oprejst fødestilling menes der en fødestilling, hvor positionen ikke er liggende fladt på ryggen, halvt siddende eller liggende på siden. Vandfødsel betragtes som en selvstændig fø- destilling, og indgår ikke i begrebet oprejst fødestilling.

4.4 Informeret valg

Når vi omtaler informeret valg, henvises til projektets kvalitative studies definition. Denne vil blive omtalt og beskrevet senere i projektet.

(14)

5. Metodeafsnit

(Simone)

I det følgende afsnit vil vi beskrive og argumentere for anvendte metoder og overvejelser i projektet. Herunder vores søgestrategi, videnskabsteoretiske overvejelser, begrundelse for valg af teori og empiri samt disponering af projektet.

5.1 Søgestrategi

Vi vil i nedenstående afsnit redegøre for vores søgestrategi for projektet. Detaljeret søgepro- tokol er vedlagt som bilag (Bilag 1). Til besvarelse af projektets problemformulering har vi søgt efter empiri i både danske og udenlandske databaser. Vi søgte dels studier der kunne belyse beslutningsprocessen mellem den fødende og jordemoderen i valget af fødestilling og dels studier der kunne afspejle jordemoderens syn, følelser og oplevelser ift. fødestillinger. Da vi som udgangspunkt var åbne overfor både kvantitative- og kvalitative vinkler, valgte vi at søge bredt. Vi fandt det derfor relevant at anvende databaserne Cinahl, PubMed og Cochrane.

Desuden har vi søgt på følgende relevante kilder: Jordemoderforeningen, Sundhedsstyrelsen, DSOG og WHO.

Som det fremgår af den detaljerede søgeprotokol, udvalgte vi nogle overordnede kriterier for litteratursøgningen. Vi ønskede, at studierne var maximalt 10 år gamle for at få den nyeste forskning og viden på området, da vi mener emnet aktuelt er i udvikling, hvorfor resultater og problematikker ikke nødvendigvis ville være gældende og overførbare i et studie af ældre dato. Vi fandt det relevant, udelukkende at inkludere studier med baggrund i vestlige kulturer for at sikre overførbare resultater til danske forhold. Studier på andre sprog end engelsk, dansk, svensk og norsk blev ekskluderet.

Vi søgte først i databasen Cinahl, der er en international sundhedsfaglig database, der har fokus på omsorg og sygepleje, hvorfor vi fandt denne relevant for vores problemformulering. Vi anvendte emneord, der fremgår af vedlagte søgeprotokol. På disse emneord fremkom flere relevante hits, hvor vi udvalgte seks studier til gennemlæsning på baggrund af abstracts. Af disse vi ét kvantitativt studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a ran- domised controlled trial” og ét kvalitativt studie “Women’s positions during the second stage

(15)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 15 of labour: views of primary care midwives”. Vi fandt disse studier relevante for projektets problemformulering idet de var relativt nye og umiddelbart metodemæssigt valide. Flere af de frasorterede studier, der ikke kunne anvendes til besvarelse af problemformuleringen, blev anvendt i indledningen.

Vi fortsatte vores søgning i PubMed, der er en international database over medicin, sygepleje, sygdom og sundhed. I PubMed kan der anvendes MeSH-termer (Medical Subject Headings), som sikrer en mere systematisk søgning end ved fritekstsøgning. Vi forsøgte med flere MeSH-termer, men fik ingen resultater. Vi var derfor nødsaget til, at anvende avanceret fritekst, hvor vi søgte på emneord, der fremgår af søgeprotokolen. Her fremkom flere relevante hits, hvoraf størstedelen af studierne var gengangere fra databasen Cinahl.

Til slut valgte vi at søge i databasen Cochrane, som er en engelsksproget kvalitetsvurderet og evidensbaseret database med alle godkendte Cochrane-reviews og trials. Hensigten med at søge i denne database, var at undersøge hvorvidt det udvalgte kvantitative studie fandtes her.

Vi søgte med fritekst på studiets titel og fik ét hit på søgningen svarende til det udvalgte studie. Vi mener at dette bekræfter studiets validitet, da Cochrane-reviews er kvalitetsvurderede og evidensbaserede samt højt placeret i evidenshierarkiet. Ved gennemlæsning af projektets udvalgte kvantitative studie fremstod det, at studiet var baseret på et RCT-studie ved navn

“No reduction instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish radomized controlled trial”. Vi valgte at søge efter RCT-studiet i databasen Cochrane. Årsagen til at vi fandt denne søgestrategi relevant, var at afgøre hvorvidt det bagvedliggende RCT-studie var validt. Var dette ikke tilfældet, ville det udvalgte kvantitative studie således være baseret på ikke valid forskning, hvorfor resultaterne heri ikke ville kunne anvendes i projektet.

Vi fravalgte databasen SweMed, idet at studierne udelukkende er nordiske, hvorfor en bred søgning ikke kunne foretages her. Ligeledes ekskluderede vi databasen Psycinfo, da denne database indeholder psykologisk litteratur, som vi ikke fandt anvendeligt til belysning af projektets problemformulering.

(16)

5.2 Videnskabsteoretiske overvejelser

(Louise)

I følgende afsnit vil vi beskrive hvilke kundskaber og videnskabsformer, der danner grundlag for vores valgte samfundsvidenskabelige fokus for projektet. Videnskabsteorien kan siges at være en filosofisk disciplin, der traditionelt set kan forklares som videnskaben om videnskaben eller teorien om teorien (Birkler 2005:9-10). Med videnskab menes der ifølge Birkler at

“Videnskaben er en praksis, hvor der stræbes efter ny viden på et stringent grundlag” (Birkler 2005:13).

Vi har valgt at anvende et videnskabsteoretisk grundlag for projektet baseret på nomotetisk- og ideografisk videnskab. Disse videnskaber er to forskellige forklaringstyper eller analyse- tilgange, der kan anvendes i samfundsvidenskaberne (Fuglsang & Olsen 2004:316). Den nomotetiske viden søger efter lovmæssigheder forbundet med de observerede fænomener. Den- ne viden søger at kunne opstille love, der beskriver hændelser, indenfor et bestemt genstands- felt, både i naturvidenskaben og socialvidenskaben. Nomotetisk viden stræber mod forklaring og ikke forståelse. I modsætning til den nomotetiske viden står den ideografiske viden. Denne viden forsøger at forstå det konkrete og unikke ved enkeltstående hændelser eller fænomener og dermed ikke at generalisere. Den ideografiske viden knyttes til humanvidenskaben (Birkler 2005:47-48; Fuglsang & Olsen 2004:315-16). Det er gængs opfattet, at de to vidensformer skal ses som to separate videnskaber, der uafhængigt af hinanden søger henholdsvis at forklare og forstå uden at inddrage hinandens grundtanker, idet naturvidenskab forklarer men humaniora og samfundsvidenskaberne forstår. Samfundsmæssigt kan de problemer vi står overfor, ikke kategoriseres som enten humaniora eller naturvidenskab, men som en kombination mellem disse (Videnskab.dk 2009). I sundhedsvidenskaben synes begge vidensformer, ifølge Birkler, at gå hånd-i-hånd. Man bør ikke adskille vidensformerne, da fastholdelsen i de forskellige tilgange er nødvendige i det sundhedsvidenskabelige arbejde:

“Den idiografiske videnskab vil derfor ofte være et grundlag for en udkrystalli- sering af det særegne, så de almene og generelle nomotetiske træk træder frem” (Birkler 2005:49).

(17)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 17 Ifølge Helge Kragh, professor Dr. Scient. og Dr. Phil. fra instituttet for videnskabsstudier på Aarhus Universitet, vil en grøftegravning mellem de forskellige vidensformer, kunne medføre et mangel af overblik og perspektiv, der rækker ud over egne faggrænser. Dette både gælden- de for humanvidenskaben såvel som naturvidenskaben (Videnskab.dk 2009). Netop dette be- skæftiger sociologen Max Weber sig med. Han søgte at placere sig i en midterposition mellem det nomotetiske og ideografiske vidensideal:

“Det er Webers pointe, at fortolkende forståelse og kausal forklaring ikke er to forklaringstyper, der gensidigt udelukker hinanden, men at begge analysetil- gange gensidigt og på frugtbar vis understøtter hinanden i en samfundsviden- skabelig analyse” (Fuglsang & Olsen 2004:316).

På baggrund af citatet vil forklaring således ikke udelukke forståelse, og forståelse ikke udelukke forklaring. Det er derfor ikke nok at se på årsagen til handlingen, man må også forstå formålet med handlingen (ibid.).

5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori

I det følgende afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori i besvarelsen af projektets problemformulering. Først vil vi begrunde valg af anvendt empiri og herefter anvendt teori.

5.3.1 Begrundelse for valg af empiri

For at besvare projektets første del af problemformuleringen, finder vi det relevant at under- søge den fødendes angivelse af eller mening om, hvorvidt hun har været beslutningtager i valget af fødestillingen. Som det fremgår af vores søgestrategi, søgte vi bredt og var ikke fast- låste på enten en kvantitativ- eller kvalitativ vinkel. Under processen i søgestrategien fandt vi, at kun ét studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” kunne belyse den ønskede vinkel. Denne begrundelse står imidlertid ikke alene.

Som det fremgår af vores videnskabsteoretiske overvejelser for projektet, finder vi en midterposition mellem det nomotetiske- og ideografiske videnskabsideal gavnligt. Vi mener ligeledes, at en sådan position vil styrke projektet, da forskellige vidensformer kan understøtte hinanden. På baggrund af dette, mener vi, at inddragelsen af et kvantitativt- og et kvalitativt studie vil belyse problemformuleringen ud fra forskellige vinkler og vidensformer. Det kvantitative studie bidrager således med en nomotetisk viden i projektet, der kan forklare hvorvidt den

(18)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 18 fødende er beslutningstager i valget af fødestilling. De fremkomne resultater fra analysen af det kvantitative studie, vil vi herefter anvende som afsæt til videre analyse i projektet.

Dette leder os til projektets anden del af problemformuleringen, hvor vi gennem det kvalitative studie “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” ønsker at belyse problemformuleringen. For at belyse hvorledes og hvorfor jordemoderen har indflydelse på valget af fødestillingen, finder vi det relevant at beskæftige os med jordemødres syn på fødestillinger og således belyse problemformuleringen ud fra et jordemoderfagligt perspektiv. Vi mener, at denne del af problemformuleringen lægger op til en kvalitativ anskuelse, idet kvalitativ forskning bidrager med forståelse af jordemoderens oplevelser, erfaringer og holdninger. På baggrund af dette mener vi, at det kvalitative studie vil bidrage med en ideografisk viden i projektet.

Afslutningsvist mener vi at kunne argumentere for, at vi i projektet anvender

metodetriangulering, idet metodetriangulering er en kombination af forskellige metoder til afdækning af en problemstilling (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:24). Vi mener, at dette vil give os mulighed for en grundig analyse og sikre en kvalificeret indsigt i problemområdet.

5.3.2 Begrundelse for valg af teori

(Simone)

Som tidligere nævnt er det, ifølge Max Weber, ikke nok at se på årsagen til handlingen, man må også søge at forstå formålet med handlingen. Overført til vores projekt, må vi altså søge, at forstå jordemoderens syn på fødestillinger, gennem et jordemoderfagligt perspektiv, for at kunne besvare projektets anden del af problemformuleringen. Denne forståelse vil vi søge gennem anvendelsen af sociologiske begreber i analysen af det kvalitative studie “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives”.

Vi har valgt at anvende sociologen og antropologen Pierre Bourdieus (herefter Bourdieu) teori inddragende perspektiverne og begreberne: habitus, doxa, symbolsk magt og aktør- og

struktur perspektiver. Disse skal i samfundsvidenskaben ses som afhængige af hinanden og forstås i en kontekst. Med udgangspunkt i dette, vil præsentationen af Bourdieus teori blive

(19)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 19 fremstillet nuanceret, således at det essentielle og nødvendige i de enkelte begreber kan forstås som helhed. Vi vil derfor fremstille begreber, der ikke direkte anvendes i analysen. Vi mener, at Bourdieus begreber habitus og symbolsk magt, som redskab i analysen, tilsammen kan ses at være et redskab i forståelsen af hvorfor jordemoderen har indflydelse i

beslutningstagen i valget af fødestilling. Udover anvendelsen af ovenstående begreber, vil vi i analysen anskue problemstillingen ud fra et aktør - og struktur perspektiv samt i diskussionen.

Vi mener at begreberne aktør og struktur, ud fra Bourdieus anskuelse, kan belyse og bidrage til en forståelse af, hvorledes og hvorfor jordemoderen har indflydelse i valget af fødestilling.

5.4 Disponering af projektet

Vi vil i dette afsnit redegøre for, hvordan projektet er struktureret herunder kronologien og sammenhængen mellem projektets elementer.

Projektet har indledningsvist et præsentationsafsnit, hvor der redegøres for den anvendte teori.

Dernæst præsenteres projektets empiri herunder “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” og “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” og en metodekritisk gennemgang af begge studier. Begge studier er vedlagt som bilag (Bilag 2 og Bilag 3).

Herefter følger projektets analyse, hvori projektets problemformulering vil blive belyst ud fra den valgte teori og empiri. Efter metodekritisk gennemgang af projektets kvantitative studie vil følge første delanalyse bestående af tolkede resultater fra studiet. Delanalysen vil være afsæt for projektets videre analyse. Dernæst vil det kvalitative studie analyseres med Bour- dieus begreber. På baggrund af resultaterne i analysen af det kvalitative studie vil anden delanalyse fremkomme.

Med baggrund i projektets analyse følger diskussionen, hvor centrale resultater fra delanalyserne vil blive diskuteret op imod projektets problemformulering. Klinisk praksis, herunder retningslinjer og DSOG’s guideline om forebyggelse af sphincterruptur, vil desuden diskute- res op imod projektets problemformulering og fremkomne resultater.

Delanalyserne og diskussionen vil danne grundlag for projektets efterfølgende konklusion, der

(20)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 20 svarer på projektets problemformulering. Endeligt vil projektet afsluttes med en

perspektivering, hvor Birklers forståelse af den tavse uvidenhed, præsenteret i indledningen, vil inddrages.

6. Præsentation af teori og empiri

(Louise)

Vi vil i dette afsnit præsentere projektets teori og empiri, der er valgt til belysning af

problemformuleringen. Først vil vi præsentere den teoretiske referenceramme derefter følger en præsentation samt vurdering af valgte empiri.

6.1 Præsentation af teori

Sociologen og antropologen Pierre Bourdieus teori kan, med en videnskabsteoretisk position, forstås som metodologisk relationisme (Fuglsang & Olsen 2004:371). Når vi i projektet har udvalgt flere af Bourdieus nøglebegreber, skyldes det at hans centrale tankegang beskæftiger sig med samfundet og individet og magtforholdet herimellem, og ønsker en synliggørelse af relationerne mellem disse (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:34,84). Begreberne skal derfor ikke anvendes og forstås separat, men i en kontekst afhængigt af hinanden. I redegørelsen af Bour- dieus teori, præsenteres også hans feltbegreb som ikke inddrages som analyseredskab i projektet, men er essentiel i forståelsen af perspektiverne aktør- og struktur og nøglebegreberne habitus og doxa samt symbolsk magt.

6.1.1 Feltbegreb

Ifølge Bourdieu “kan samfundet kan ikke betragtes som en enhed, men som bestående af en række mindre sociale rum, for et felt “ (Bourdieu 1994:53). Disse felter er et netværk af sociale relationer mellem individer, hvor positionerne er fastlagt af den kapital (magt), der er anerkendt i det gældende felt (Bourdieu 1994:53; Fuglsang & Olsen 2004:371). Bourdieu mener, at der indenfor hvert felt eksisterer og anerkendes forskellige love, værdier og interesser (ibid:64,161). “I princippet [...] peger Bourdieu således på, at sociale felter er at opfatte som eksternaliseret menneskelig praksis, der konstituerer en social objektivitet, som på sin side virker tilbage på aktørerne i form af strukturel tvang“ (Fuglsang & Olsen

2004:373).

(21)

6.1.2 Aktør-struktur perspektiv

I samfundsforskningen anskues samfundet og det sociale liv ofte ud fra et aktør- eller et struk- turperspektiv, hvorfor aktør og struktur er blevet et anerkendt begrebspar inden for sociologien. Den aktørorienterede analyse betragter samfundet som summen af individernes handling, og den strukturelle analyse betragter samfundet som et system eller en struktur, der begrænser og muliggør aktørernes handlingsmuligheder (Den Store Danske 2010).

Bourdieu kritiserer teorier, der tager udgangspunkt i enten et aktør - eller struktur perspektiv, men løser denne delingen ved, at produktionen og reproduktionen af samfundet dannes ud fra aktørerne, som igen selv struktureres af samfundet. Bourdieu sætter fokus på at denne produk- tion og reproduktion i de fleste tilfælde sker ubevidst (Høiris 1993:43).

Ifølge Brodtkorb og Rugkåsa (2009:35-36) forholder samfundsfagene sig til alle niveauer i samfundet. Aktører lever deres liv i samfund. Deres handlinger og valg præges af - og er selv med til at præge - samfundets udformning. Det er indenfor sociologien således et faktum at aktør og struktur eller individ og samfund gensidigt påvirker hinanden (ibid:21). Aktøren er dermed både "skaber af og resultat af".

6.1.3 Habitus

(Simone)

Ifølge Bourdieu er mennesker ikke blot selvstændige, frie individer som selv træffer valg og handler heraf, ej heller er mennesket blot et resultat af samfundsstrukturen. Mennesket er en blanding udgjort af disse to aspekter, og netop denne blanding er habitus en betegnelse på.

Habitus forklares som de kognitive og kropslige strukturer, der er baggrunden for menneskets handlinger, herunder holdninger, meninger og de enkeltes valg (Brodtkorb & Rugkåsa

2009:60-61). Det enkelte menneskes habitus er påvirket af ydre omstændigheder, samfundet.

Disse indlejres i den enkeltes habitus som livsstil, personlighed, rutiner og smag. Mennesket vil således være tvunget til at handle på bestemte måder, da det er vokset op med at dette er det rigtige og det gode (Bourdieu 1984:178). Det er derfor vigtigt at forstå menneskets habitus, da det er på baggrund af denne at denne handler.

Ifølge Bourdieu handler mennesket således altid i overensstemmelse med dets habitus, der er underlagt ydre omstændigheder og strukturer. Da habitus overføres fra generation til

(22)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 22 generation, bliver det svært for individet at ændre sin habitus. Habitus bliver kropsliggjort, og netop denne viden er svær at ændre på. Mennesket har gennem sin habitus en bestemt smag defineret af strukturen. Mennesket “har altså, hvad han kan lide, fordi han kan lide, hvad han har” (Bourdieu 1984:175).

6.1.4 Doxa

Bourdieu betegner begrebet doxa som udtryk for et felts spilleregler, en ‘commonsense’ der ikke sættes spørgsmålstegn ved. Feltet indeholder regler for, hvad der er rigtigt og forkert (Bourdieu 1994:137-138). Ved doxa menes der således de sider ved en given kultur og et samfund der tages som en selvfølge og ikke sættes spørgsmålstegn ved. Det man i ét felt tager for givet, vil ikke altid blive taget for givet af individer fra et andet felt, med et andet doxa.

(Bourdieu 1984:172). Reglerne i doxaet fastholdes gennem rekruttering til feltet, hvorved nytilkomne socialiseres og tilpasses doxaen (Bourdieu 1994:137-138). Bourdieu mener hertil, at nytilkomne i et felt kan stille spørgsmålstegn ved dennes doxa, hvorved der opstår

mulighed for ændring af feltets doxa (Bourdieu 1984:172).

6.1.5 Symbolsk magt

Den mest centrale magt i samfundet er ifølge Bourdieu symbolsk magt. Med symbol menes sprog, skiltning, væremåder, værdier og normer samt udtryk der medvirker i dannelsen af en kultur. Disse symboler skaber således en ramme om den virkelighedsforståelse, identitet og interaktion der er gældende i et givent felt. Symbolsk magt kan således siges at være en

‘normmagt’ (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:87-88). Selvom Bourdieu mener, at magt ikke nød- vendigvis skal retfærdiggøres, kan den symbolske magt være den mest virksomme, når den opfattes som selvfølgelig og ikke har rod i dominansforhold eller social ulighed (ibid:89).

“Teorien om symbolsk vold [magt] forklarer det forhold, at konkrete handlende mennesker miskender, at de over tid ikke-bevidst indoptager “et system af habituelle dispositioner””

(Fuglsang & Olsen 2004:255). Denne symbolske magt er således den mest effektive form for magt, idet mennesket “ureflekteret overtager de eksisterende tænkemåder, der findes”

(Brodtkorb & Rugkåsa 2009:89). Når praksis blot adopteres på baggrund af andres

tænkemåder, vil forholdene blive taget for givet, naturlige og rutineprægede, som det ofte ses i social- og sundhedssektoren. Bourdieu mener at konsekvensen af overtagelsen af disse normer og vaner er, at vi undlader, at overveje om der indgår magtforhold overfor brugerne (ibid.). For at blive opmærksom på hvorvidt der eksisterer magt i relationer i et felt, kræves

(23)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 23 der en kritisk evne, hvor individet er i stand til at distancere sig fra sin egen praksis og herved anskue denne med et udenforstående blik (ibid:90).

6. 2 Præsentation af empiri - Metode kritisk gennemgang af “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial”

(Simone)

I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå projektets kvantitative studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” vha.

kvalitetskriterier fra Sundhedsstyrelsen og “Epidemiologi og Evidens” af Svend Juul. Til slut vil vi med baggrund i resultaterne fra studiet lave en delanalyse.

6.2.1 Formål og hypotese

Formålet med studiet var, at undersøge faktorer i beslutningsprocessen associeret til overhol- delse af en allokeret fødestilling, samt hvilke faktorer der havde betydning for hvorvidt den fødende overholdt den allokerede fødestilling. I baggrunden for studiet fremstår forskernes hypotese om at jordemoderen i højere grad beslutter valget af fødestilling frem for kvinden (Thies-Lagergren et al. 2013:99-100).

6.2.2 Studiedesign og metode

Studiet er et follow-up studie på RCT’en “No reduction instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat:

results of a Swedish randomized controlled trial” af samme forfattere. I RCT’en var formålet at teste nulhypotesen, at brugen af fødestol i andet stadie af fødslen, ved sunde førstegangsfø- dende nedsætter antallet af instrumentelle forløsninger, og hvorvidt dette havde en forøgning af perineale traumer samt blodtab. I RCT’en var tre grupper. En gruppe, eksperimentgruppen, blev allokeret til at føde på fødestol og en anden gruppe blev allokeret til at føde i hvilken som helst anden fødestilling. Tredje gruppe var kontrolgruppen. Der blev i RCT-studiet hverken blinded på jordemoderen eller den fødende (Thies-Lagergren et al. 2011).

Follow-up studiet er baseret på et online spørgeskema med baggrund i kvinders oplevelse af allokerede fødestillinger (Thies-Lagergren et al. 2013:99-100). Dataindsamlingen foregik ved

(24)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 24 spørgeskema-undersøgelse mellem 2010 og 2011 og inkluderede deltagere, der var allokeret til at teste nulhypotesen i RCT-studiet og ekskluderede deltagerne fra kontrolgruppen

(ibid:100). I alt svarede 527 kvinder på spørgeskemaet. Af de 527 udgjorde 289 (54,8%) eksperimentgruppen. Ud af de 289 fødte 177 (62%) på fødestol, som de var allokeret til. Denne gruppe kalder forskerne ‘overholdelsesgruppen’. I modsætning hertil kalder forskerne de re- sterende 112 (38%) der ikke fødte på fødestolen, men var allokeret hertil, for ‘ikke-

overholdelsesgruppen’ (ibid:100).

Kvinderne i studiet modtog et brev med information vedrørende follow-up studiet samt en invitation til at deltage i et fortroligt online spørgeskema. Spørgeskemaet blev inden anvendelse testet af syv førstegangsmødre, der ikke havde deltaget i det tidligere RCT-studie. Dette for at sikre forståelighed og sproglige korrektioner. Forskerne gør endvidere rede for anvendte spørgsmål i spørgeskemaet, herunder inddragelse af svarmuligheder (ibid:100). Dette mener vi højner studiets interne validitet, da spørgsmålene herved er synlige for læseren.

For at reducere risikoen for bias bør der ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:62) være en tabel, der angiver om grupperne i studiet er ens mht. udvalgte parametre. I studiet blev udført en

baseline ift. socio-demografisk baggrund, herunder alder, civilstatus, fødeland,

uddannelsesniveau, ryge-vaner og planlagt/uplanlagt graviditet. Baseline data viste ikke signifikant forskel mellem grupperne fraset parameteren planlagt/uplanlagt graviditet. Dette højner den interne validitet, idet grupperne kan antages at være.

6.2.3 Statistik

(Louise)

Ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:63) skal data der præsenteres i studier være underkastet relevante statistiske metoder. Sammenlignelige data skal være forsynet med

sikkerhedsgrænser, der udtrykker den tilfældige usikkerhed ved stikprøvens repræsentativitet.

I studiet redegøres for anvendelsen af deskriptiv statistik samt t-test. Der anvendes odds ratio samt justeret odds ratio med 95% konfidensinterval, for at finde forskellige forklarende faktorer mellem overholdelses og ikke-overholdelses gruppen. Alle analyser blev udført med PASW 20,0 sammenlignelige (Thies-Lagergren et al.2013:100).

(25)

6.2.4 Etiske overvejelser og sponsorer

Studiet er godkendt af komiteen for forskningsetik i Lund, Sverige. Forskerne gør rede for studiets sponsorer (Thies-Lagergren et al. 2013:100,103) hvorfor det synliggøres for læseren, hvilke eventuelle interesser, sponsorer måtte have haft for studiet.

6.2.5 Analyse af data

Vi har udvalgt nedenstående tabel, da resultaterne i denne kan bidrage i belysningen af projektets problemformulering. Vi vil gennemgå tabellen med kommentarer, der er væsentlige ift. besvarelse af projektets problemformulering.

Figur 1. Tabel der viser den fødendes forventninger og oplevelser af fødslen og jordemoderen (efter Thies-Lagergren et al. 2013:101)

Som det fremgår af figur 1, har 14% af deltagerne i begge grupper rapporteret at have modtaget information om fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger. Størstedelen (86%) af deltagerne i begge grupper oplevede således ikke at modtage denne information.

(26)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 26 I overholdelsesgruppen rapporterede deltagerne i højere grad (78,5%), at have haft mulighed for anvendelse af foretrukne fødestilling, ift. deltagerne i ikke-overholdelsesgruppen (69,6%).

Der var således forskel mellem de to grupper.

I vurderingen af hvorvidt forskelle mellem grupper er statistisk signifikante, arbejdes der med odds ratio, konfidensinterval og p-værdi.

Odds ratio (herefter OR) er ratioen mellem de eksponerede og ikke eksponerede ift. et bestemt outcome. OR kan forklares som et indirekte risikoestimat og tolkes ved sandsynlighed for en event i en eksponeret gruppe sammenlignet med en ikke-eksponeret gruppe. En OR på 1,0 er udtryk for, at der ingen forskel er mellem grupperne. En OR >1,0 er udtryk for øget sandsynlighed for en event i gruppen, mens OR <1,0 er udtryk for en reduceret sandsynlighed for en event i gruppen. Er der nok data, kan der laves stratificering, hvor en justeret OR tager højde for andre confoundere, der kan risikere at påvirke OR (Juul 2012:287).

Konfidensintervallet (herefter CI) er et udtryk for den tilfældige usikkerhed, der er på et estimat. Det vil sige et sikkerhedsinterval, der beskriver den usikkerhed på det estimat, der er beregnet i studiet. Normalvis anvendes et CI på 95%, dette er udtryk for at den sande værdi med 95% sandsynlighed ligger indenfor CI. Bredden af CI har betydning for, hvor meget man kan regne med signifikansen. Et bredt CI indikerer lav præcision af OR, hvorimod et smalt CI indikerer en større præcision af OR. Jo bredere et CI er, jo større risiko er der for, at der er for få data på den aktuelle parameter. Hvis 1,0 er inkluderet i CI, er resultaterne ikke statistisk signifikante, og der er således ingen forskel mellem de undersøgte grupper. Jo længere væk fra 1,0 CI er, jo større er den statistiske signifikans (ibid:286).

P-værdien er udtryk for den grænse, der er sat for signifikansniveauet, i de fleste tilfælde 5%.

Dette betyder at ved en p-værdi <0,05 anses den observerede forskel som statistisk signifikant, forskellen kan således ikke skyldes tilfældigheder (ibid.).

Ser vi på disse tre faktorer OR, CI samt p-værdi ift. grupperne i spørgsmålet om hvorvidt deltagerne havde haft mulighed for anvendelse af foretrukne fødestilling, ses umiddelbart en signifikant forskel, idet 1,0 ikke indgår i OR (4,8) eller CI (1,9-12,0), samt en p-værdi på <0,01.

Selv efter justeret OR forbliver forskellen signifikant. CI er dog bredt, hvilket kan indikere inddragelse af for få data. OR er desuden høj, hvilket skyldes det brede CI, hvorved præcisio- nen af OR bliver lav.

(27)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 27 Undersøges den statistiske signifikans mellem de to grupper i spørgsmålet om hvorvidt kvinden stod bag beslutningen af fødestillingen, ses der ikke en signifikant forskel, idet OR er 1,0.

Der er på baggrund af dette ingen forskel mellem de to grupper. Ser man derimod på resultaterne for, hvorvidt beslutningen af fødestillingen blev taget af jordemoderen, ses der her en statistisk signifikant forskel grupperne imellem. I ikke-overholdelsesgruppen angiver 45,5%

af deltagerne, at beslutningen om fødestillingen var taget af jordemoderen, hvorimod kun 29,9% i overholdelsesgruppen angiver dette. Forskellen er signifikant, idet 1,0 ikke indgår i CI (0,2-0,5) og p-værdien er <0,001. Der ses en OR på 0,30. Forskellen forbliver fortsat signifikant efter justeret OR. Man kan umiddelbart forestille sig, at fødselskomplikationer kunne være en indvirkende faktor på ovenstående resultat, men forskerne gør opmærksomme på, at der i resultaterne er stratificeret for denne confounder. Deltagerne, der var allokeret til at føde på fødestol, men ikke fødte herpå (ikke-overholdelsesgruppen) blev i spørgeskemaet spurgt om årsagen til dette. Resultaterne viste her, at 54% af deltagerne angav en medicinsk årsag, 28% en maternel årsag og 18% jordemoderen som årsag (Thies-Lagergren et al. 2013:100).

At 18% i ikke-overholdelsesgruppen oplevede jordemoderen som årsag til ikke at føde i den allokerede fødestilling, kan være en mulig bagvedliggende faktor i, at der eksisterer en reduceret risiko for at have oplevet jordemoderen som beslutningstager i overholdelsesgruppen.

I vurderingen af den samlede fødselsoplevelse ses det, at deltagerne i overholdelsesgruppen i højere grad rapporterede en positiv fødselsoplevelse ift. ikke-overholdelsesgruppen. Da OR er 1,0 kan denne forskel dog ikke betragtes som statistisk signifikant. Til gengæld har færre deltagere i overholdelsesgruppen (2,8%) rapporteret deres fødselsoplevelse som værende mindre positiv end deltagerne i ikke-overholdelsesgruppen (8,9%). Denne forskel kan betragtes som signifikant, idet 1,0 ikke indgår i OR (0,2) eller CI (0,1-0,7) og p-værdien er <0,05. Forskellen forbliver signifikant efter justeret OR.

6.2.6 Diskussion

(Simone)

Studiets diskussion indledes med en opsummering af hovedkonklusioner, hvilket er med til at give læseren overblik (Thies-Lagergren et al. 2013:102). I diskussionen stiller forskerne sig kritiske overfor flere elementer. De har herunder angivet, at tidligere studier har foreslået, at

(28)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 28 randomisering til en bestemt fødestilling vil begrænse den fødende i valget af denne, hvorfor det kan være svært at måle på forholdet i beslutningstagen. Forskerne forholder sig skeptiske til netop denne problemstilling, men har angivet årsager til, hvorfor metoden i studiet alligevel kan retfærdiggøres. Dette med baggrund i studiets fremkomne resultater, idet disse ikke umiddelbart stemmer overens med de forudindtagede holdninger om, at randomisering af fø- destillingen vil begrænse kvinden i beslutningstagen. Studiet viser nemlig at størstedelen af deltagerne, der fødte som de var randomiseret til, ikke oplevede dem selv begrænset, men styrket (ibid:102-103).

Forskerne redegør i diskussionen for studiets svagheder og begrænsninger. De har bl.a.

angivet den lave responderingsrate som en svaghed, hvorfor resultaterne på denne baggrund skal overvejes i fortolkningen og generaliseringen. Vi mener at responderingsraten vil

afhænge af kvindernes opfattelse af relevansen af at deltage i undersøgelsen, og at kvindernes karakteristika vil influere på, hvem der vælger at deltage. Dette mener vi kan give risiko for selektionsbias. Desuden mener vi, at der kan være risiko for informationsbias i form af recall- bias, da spørgeskemaerne blev sendt ud flere år efter fødslen. Tidligere studier har dog antydet, at fødselsminder generelt er præcise selv flere år efter. Forskerne beskriver

endvidere, at studiet ikke inddrager spørgsmålet om, hvorvidt deltagernes forventninger blev opfyldt, og at dette kan være en bias ift. fortolkningen af positiv og negativ fødselsoplevelse.

Det at få opfyldt sin forventning til f.eks. at føde på en bestemt måde, kan have en indflydelse på fødselsoplevelsen (ibid:103).

6.2.7 Intern validitet

(Louise)

Ifølge Sundhedsstyrelsen og Svend Juul er der flere kriterier der afgør hvorvidt forskningen er intern valid. Som tidligere beskrevet er der risiko for selektions- og informationsbias i studiet.

På baggrund af risikoen for bias, mener vi, at dette svækker den interne validitet. Forskerne påpeger selv den lave responderingsrate som en svaghed, men vi mener ikke nødvendigvis, at dette skal betragtes som en bias, hvis responderingspopulationen er repræsentativ for den undersøgte population. I studiet blev der udført en baseline ift. socio-demografisk baggrund.

Inddragelse af denne baseline vil, ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:62), reducere risikoen for bias og dermed gøre en sammenligning af grupperne mulig. Dette styrker den interne validitet i studiet. Forskerne gør endvidere rede for anvendte spørgsmål i spørgeskemaet samt

(29)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 29 prøvetestning på syv førstegangsmødre. Dette mener vi er positivt for den interne validitet, dels fordi læseren præsenteres for de spørgsmål, der stilles, og dels fordi spørgeskemaet er baseret på sproglige overvejelser og nuancer. Forskerne stratificerede for alder,

uddannelsesniveau, fødselskomplikationer og planlagt/uplanlagt graviditet. Dette mener vi bidrager til en god intern validitet, idet forskerne anvender stratificering i forebyggelsen af confoundere. I diskussionen forholder forskerne sig skeptiske overfor det valgte studiedesign.

De forholder sig desuden til studiets begrænsninger og svagheder, hvilket bidrager til at styrke studiets interne validitet. Dog konkluderer forskerne kun til dels på studiets formål, hvorfor der ikke er en fuldstændig sammenhæng mellem forskningsspørgsmålet og det konkluderede.

Dette aspekt mener vi, er en svaghed for studiets interne validitet.

6.2.8 Ekstern validitet

(Simone)

Ifølge Juul er ekstern validitet “Resultaternes gyldighed ud over den konkrete målpopulation.

Et resultats eksterne validitet vedrører mulighederne for generalisering til andre populationer og tider” (Juul 2012:279). I studiet blev der redegjort for anvendelse af statistisk analyse til beregning af resultater. Forskernes inddragelse af baselinedata viser, at der er taget højde for tilfældighedernes indflydelse i udvælgelsen gennem en stor stikprøve, hvilket styrker den eksterne validitet. Da studiet anvender både socio-demografisk baseline og stratificering ser vi at responderingspopulationen kan være repræsentativ for den undersøgte population, den svenske fødepopulation. Dette follow-up studie er baseret på en svensk RCT, hvorfor vi mener at den undersøgte svenske fødepopulation er sammenlignelig med danske forhold.

Dette skyldes at den svenske- og danske kultur samt svangreomsorg er meget lig hinanden, hvorfor vi må antage at resultaterne fra en undersøgelse af en svensk fødepopulation er overførbar til den danske fødepopulation.

6.2.9 Konklusion af studiets interne validitet

I studiet overholdes flere krav til god og valid forskning. Sammenfattende finder vi på trods af visse mangler studiet validt. Idet vi finder resultaterne overførbare til danske forhold, vil det være muligt at anvende resultaterne i belysning af projektets problemformulering.

(30)

6.3 Første delanalyse

I relation til besvarelse af projektets problemformulering vil vi, på baggrund af ovenstående metodekritiske gennemgang af det kvantitative studie, fremhæve relevante resultater til belysning af problemformuleringen. Disse vil være afsæt for en videre analyse i projektet samt i diskussionen.

 14% af fødende i studiets fødepopulation havde modtaget information om fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger. Således angav 86% ikke at have fået et informeret valg.

 I 18% af tilfældene angav de fødende, der ikke fødte som randomiseret, jordemoderen som årsag. Således har jordemoderen i 18% af tilfældene været beslutningstager i valget af fødestillingen.

 Fødende der i højere grad oplevede at være beslutningstagere havde i mindre grad en negativ fødselsoplevelse.

7. Metodekritisk gennemgang af “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives“

(Louise)

I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå projektets kvalitative studie “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” vha.

kvalitetskriterier fra Lindahl og Juhls (2002) artikel om vurdering af kvalitative artikler.

7.1 Baggrund, formål og forskningsspørgsmål

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:17-18) skal baggrunden give en forklaring på, hvorfor undersø- gelsen skal laves. Desuden skal det opridses, hvad man ved indenfor området. Den empiriske og teoretiske referenceramme skal præsenteres, og der skal være en sammenhæng mellem formål og forskningsspørgsmålet.

Indledende redegøres i studiet for det empiriske grundlag, da forskerne præsenterer resultater fra flere videnskabelige undersøgelser, herunder både kvantitative- og kvalitative studier på området, og gør desuden opmærksom på manglende forskning (de Jonge et al. 2008:347-348).

(31)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 31 Forskningsspørgsmålet præsenteres gennem et retorisk spørgsmål, der har sammenhæng med det præsenterede formål for studiet. Formålet med studiet præsenteres eksplicit af forskerne og er en undersøgelse af jordemødres syn på positioner i uddrivelsesfasen. Baggrunden og forskningsspørgsmålet leder op til forskernes teoretiske referenceramme, der beskrives i et selvstændigt afsnit. Den teoretiske referenceramme bidrager til forskernes hypotesedannelse om, at jordemødre enten tilbyder kvinder informeret samtykke eller informeret valg i relation til fødestillingen (ibid:348). Vi mener at forskningsspørgsmålet er klart og velformuleret og at det præsenteres i en relevant empirisk og teoretisk referenceramme. På baggrund af Lindahl og Juhl mener vi, at opfyldelsen af disse kriterier højner studiets interne validitet.

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:17) skal anvendelsen af et kvalitativt design være berettiget for at styrke studiets interne validitet. Vi mener med baggrund i studiets formål og baggrund, at studiet lever op til hensigten om at få indsigt i jordemødres syn på fødestillinger. Vi mener derfor, at den kvalitative metode er et anvendeligt design i besvarelsen af

forskningsspørgsmålet. På baggrund af forskernes redegørelse for mangel på forskning indenfor området, ser vi desuden at studiet har klinisk relevans, hvilket styrker den interne validitet.

7.2 Forforståelse

Ifølge Lindahl og Juhl skal forskerens forforståelse fremgå klart herunder det faglige perspektiv, eventuelle hypoteser og den valgte teoretiske referenceramme (ibid.). I studiet præsenteres forskernes professioner og faglige baggrund. Desuden er forskernes hypotese klart fremstillet, så vi som læsere forstår forskernes faglige perspektiver og hypoteser.

Forskerne redegør ikke for, hvorledes deres faglige perspektiver kan have en effekt på tolkning af resultater, eller at de er bevidste herom. Dette kan svække den interne validitet, idet man med et aktivt og bevidst forhold til, samt beskrivelse af egen forforståelse, kan mindske virkningen på egen data (Malterud 2011:40-41). I nogle tidsskrifter er der

begrænsninger og krav på, hvor eksplicit forskeren skal redegøre for sin forforståelse (Lindahl

& Juhl 2002:18), hvilket kan være årsagen til denne mangel.

7.3 Materiale – udvælgelse af deltagere

Ifølge Lindahl og Juhl er det vigtigt at udvælgelsesmetoden er velbeskrevet, velbegrundet og at der er god sammenhæng mellem undersøgelsens formål og udvælgelsen af deltagere. Del- tagere i kvalitative undersøgelser skal kunne udgøre en kvalitativ repræsentativitet og dermed

(32)

H v e m b e s t e m m e r f ø d e s t i l l i n g e n ? Side 32 belyse forskellige nuancer af genstandsfeltet (ibid:18).Forskerne i studiet har anvendt fokusgruppe interviews, idet de ønskede at bruge gruppedynamikken til at stimulere til diskussion.

I studiet er udvælgelsen af deltagere rettet mod at finde jordemødre fra både landdistrikter, forstader og byer i forskellige dele af landet. Jordemødrene blev inviteret til deltagelse i studiet via lokale grupper af selvstændige jordemoderpraksis. Forskerne inkluderede i hver fokusgruppe jordemødre fra mere end én jordemoderpraksis. Dette mener forskerne vil bidrage til flere nuancerede tilgange til emnet (de Jonge et al. 2008:349), hvilket styrker studiets interne validitet, idet dette vil give studiet et bredere perspektiv. En tydelig argumentation for udvæl- gelsen af deltagere, styrker den interne validitet (Lindahl & Juhl 2002:18). I alt deltog 31 jor- demødre og der fremkom seks fokusgrupper med fire til seks jordemødre i hver fokusgruppe.

Forskerne har i studiet inddraget en tabel, hvori deltagernes karakteristika belyses (de Jonge et al. 2008:350). Dette giver læseren overblik over deltagernes demografiske data og andre relevante oplysninger, hvilket ifølge Lindahl og Juhl (2002:18) højner den interne validitet. På baggrund af Lindahl og Juhl vurderer vi, at studiets udvælgelse af deltagere er repræsentative ift. besvarelse af forskningsspørgsmålet.

7.4 Metoder til dataindsamling

Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) er der flere centrale vurderingskriterier for dataindsam- lingsmetoder. Der bør redegøres for fysiske rammer og tidsaspekter for interviewet og indgå en præsentation af interviewguiden. Hvis intervieweren har et forhold til en interviewet bør dette også fremgå. I studiet præsenteres tre interviewere og deres professioner som hhv. jor- demødre og psykolog. Forskerne redegør for de fysiske rammer for de afholdte interviews og varigheden på halvanden til to timer af disse. Forskerne gør desuden opmærksom på, at nogle af deltagerne på forhånd kendte nogle af interviewerne, men redegør ikke yderligere for hvilken konsekvens dette eventuelt kunne have for resultatet (de Jonge et al. 2008:349). På trods af dette mener vi, på baggrund af Lindahl og Juhl, at studiet opfylder flere kriterier, hvorfor studiets interne validitet styrkes.

I indhentningen af data har forskerne gjort rede for anvendelsen af både spørgeskema, fokus- gruppeinterview samt observation (ibid.). Det kan derfor argumenteres for, at der i studiet er anvendt kildetriangulering. Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) er anvendelsen af forskelligarte- de kilder til belysning af forskningsspørgsmålet, kaldet kildetriangulering, en styrkemarkør i validiteten.