Vejledning i vildrede
Et bachelorprojekt om vejledning af gravide der går over termin og tilbydes igangsættelse af fødslen
Marie Bjerg Stampe 63080172 Kristine Gottlieb 63080187
14. modul December 2013
Vejleder: Marianne Axelsen
Professionshøjskolen Metropol, Jordemoderuddannelsen
Marie Bjerg Stampe: 20.408 anslag Kristine Gottlieb: 21.265 anslag I alt: 83.839 anslag
Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.
I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at
opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk 6.
Marie Bjerg Stampe
Kristine Gottlieb
Projektet er et litteraturstudie, som undersøger aspekter af jordemoderens
vejledning af den gravide kvinde, der har passeret sin terminsdato og står over for tilbuddet om igangsættelse. I et styringsperspektiv belyses hvilke forhold, der kan have indflydelse på valget, samt hvad jordemoderens rolle er i relation til
vejledningen af kvinden. Med udgangspunkt i teori om magt og styring samt en operationalisering af magtbegrebet, finder projektet, at der kan udøves styring i vejledningssituationen, bl.a. gennem formidling af risici. Det findes endvidere, at jordemoderen kan anvende nærhedsetikken som jordemoderfagligt redskab til at støtte kvinden i at træffe et informeret valg.
1 Problemstilling ... 1
1.1 Problemformulering ... 4
2 Metode ... 5
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 5
2.1.1 Egne forforståelser ... 7
2.2 Projektets metode ... 7
2.2.1 Valg af teori ... 8
2.2.2 Valg af empiri ... 9
2.2.2.1 Præsentation af Moving Towards Patient Centered Care: Women’s Decisions, Perceptions and Experience of the Induction of Labour Process (U1) ... 9
2.2.2.2 Præsentation af Overdue Choices: How Information and Role in Decision-‐Making Influence Women’s Preferences for Induction for Prolonged Pregnancy (U2) ... 10
2.2.2.3 Præsentation af Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse ... 11
2.3 Søgestrategi ... 12
3 Teori ... 12
3.1 Projektets syn på magt og styring ... 12
3.2 Operationalisering af magtbegrebet ... 13
3.3 Projektets etiske perspektiv ... 14
4 Analyse ... 15
4.1 Styring i vejledningssituationen ... 15
4.1.1 Sammenfatning ... 20
4.2 Formidling af risici ... 20
4.2.1 Sammenfatning ... 23
4.3 Rammerne og et etisk perspektiv ... 24
4.3.1 Sammenfatning ... 26
5 Diskussion ... 27
5.1 Jordemoderens etiske arbejde med styring i vejledningssituationen ... 27
5.2 Informationspligt og unødig bekymring ... 29
5.3 Individualiseret formidling af risici ... 31
5.4 Diskussion af projektets metode ... 33
6 Konklusion ... 35
7 Litteraturliste ... 37
Bilag 1 ... 40
Søgeprofil og -‐strategi ... 40
Bilag 2 ... 44
Data udtrukket fra Statens Seruminstitut ... 44
1 Problemstilling
Igangsættelse af fødslen hos lavrisikogravide kvinder, der går over terminsdatoen, er en obstetrisk problemstilling, der danner grundlag for en tilbagevendende faglig diskussion. Denne diskussion medførte i 2011 en revision af de obstetriske
anbefalinger ift. igangsættelsestidspunkt. Anvendelsen af lægemidlet misoprostol til medicinsk igangsættelse har ligeledes været debatteret i fagkredse samt i de danske medier, idet der er divergerende holdninger til, hvorvidt bivirkningsprofil, og hermed sikkerhed ved anvendelsen af lægemidlet, er undersøgt tilstrækkeligt.
En graviditet med varighed ud over 293 dage, svarende til 42 fulde graviditetsuger, defineres som graviditas prolongata (grav. prolong.) (Sundhedsstyrelsen (SST) 2009:
145). Det har indtil 2011 været praksis på danske fødesteder, at inducere fødslen ved gestationsalder (GA) 42+0, idet grav. prolong. medfører en øget forekomst af risici for både kvinde og foster. Den føromtalte revision af de danske anbefalinger for
igangsættelse foretaget af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) sker med udgangspunkt i nyere forskning, der tyder på, at fødselsudkommet forbedres, hvis fødslen er afsluttet ved uge 42+0 (DSOG 2011). Således anbefaler DSOG, at alle graviditeter tilstræbes afsluttet inden dette tidspunkt. Med henblik på dette og under hensyntagen til, at en igangsættelse af fødslen kan forløbe over flere dage, lyder anbefalingen således, at alle gravide tilbydes igangsættelse i perioden ved GA 41+2 til 41+51 (ibid.: 2).
Tal fra Statens Serum Instituts sundhedsstatistik viser at antallet af kvinder, der får sat deres fødsel i gang er stigende. I 2011, samtidigt med ændringen af
retningslinjerne for igangsættelsestidspunkt, ses en acceleration af denne stigning. I 2010 fik 12.438 kvinder af i alt 61.672, sat fødslen i gang, mens det i 2012 var 14.393 kvinder af i alt 56.232 (Statens Serum Institut, Dataformidling). Dette svarende til en stigning fra ca. 20% til ca. 26%2. I samme periode ses et drastisk fald i antallet af gravide, der går mere end to uger over termin, dette fra 3.584 kvinder i 2010 til 845 kvinder i 2012 (ibid.). På mange fødesteder varetages vejledningen af disse gravide i forbindelse med tilbuddet om igangsættelse af jordemoderen. Jordemoderen er
1 Indikation for igangsættelse i dette interval, dvs. før 42+0, defineres ikke som grav. prolong., vi vil i denne opgave anvende betegnelsen ’graviditetslængde’.
2 Tallene beskriver alle igangsættelser i den pågældende periode, og således ikke antallet af igangsættelser på indikationen graviditetslængde isoleret. Sidstnævnte har ikke været tilgængeligt.
juridisk forpligtet til overholdelse af Sundhedsloven, ifølge hvilken, ingen behandling må iværksættes uden patientens informerede samtykke; Desuden har patienten ret til at modtage information om sine behandlingsmuligheder, herunder risici for
komplikationer og bivirkninger til den pågældende behandling (Indenrigs-‐ og
Sundhedsministeriet 2010: kap. 5, § 16). Den gravide kvinde har således, når hun går over termin og stilles over for tilbuddet om at blive sat i gang, ret til fyldestgørende information om igangsættelsen som behandling, samt de risici, der kan være
forbundet hermed. Ifølge Sundhedsloven skal informationen desuden omfatte oplysninger om de mulige konsekvenser af, at ingen behandling iværksættes (ibid.:
kap 5, § 16). Fravalget af igangsættelse, og dermed grav. prolong., medfører en øget risiko for intrauterin mortalitet, samt øget risiko for perinatale komplikationer såsom placentainsufficiens, mekoniumafgang, mekoniumaspiration samt skulderdystoci (DSOG 2011: 3).
Til igangsættelse af fødslen kan anvendes mekaniske eller medicinske metoder. Den medicinske igangsættelse, der oftest anvendes ved umodne cervikale forhold, kan foretages med enten lægemidlet misoprostol eller præparatet Minprostin. Minprostin er godkendt af SST og anvendt gennem 30 år inden for obstetrikken, mens
misoprostol i Danmark er godkendt til behandling af mavesår men til obstetrisk brug anvendes under betegnelsen off-‐label. Anvendelsen af off-‐label-‐præparater i Danmark er lovligt og praktiseres specielt indenfor obstetrik, psykiatri, smerte-‐ og
cancerterapi, hvor målgrupperne er små, og hvor betingelserne for store
undersøgelser vanskelige (Høj et al. 2013: 14). Bivirkningsprofilen for det godkendte præparat Minprostin omfatter bl.a. unormal uterinkontraktilitet3, placenta abruptio, uterusruptur samt fosterdød4 (Lægemiddelstyrelsen 2012: 4). Kritikere af brugen af misoprostol påpeger, at indrapportering og opfølgning af bivirkninger ved obstetrisk brug af misoprostol er mindre kontrollerede, end hvis dette havde været godkendt, og at der ikke er tilstrækkelig viden om misoprostols bivirkningsprofil samt
incidensen af alvorlige bivirkninger (Rydahl og Clausen 2013: 18).
3 Minprostin: Incidensen af bivirkningen unormal uterinkontraktilitet: >1:100 og <1:10, svarende til >1% og
<10%; Karakteriseres som ’almindelig’ (Lægemiddelstyrelsen 2012: 4).
4 Minprostin: Incidensen af bivirkningerne placenta abruptio, uterusruptur samt fosterdød: <1:10.000 inklusive enkeltstående rapporter; Karakteriseres som ’meget sjældne’ (Lægemiddelstyrelsen 2012: 4).
Når kvinden informeres, skal informationen ”(…) gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger(…)” (Indenrigs-‐ og
Sundhedsministeriet 2010: kap. 5, § 16). Det er således en opgave, der påhviler jordemoderen at formidle de objektive risikovurderinger, til en viden, der er forståelig og relaterbar for den enkelte kvinde. Når kvinden går over termin og præsenteres for dette valg mellem at blive sat i gang eller afvente spontane veer, finder vi, at hun stilles i en vanskelig situation. Dette idet hun tvinges ud i et dilemma, hvor de tilgængelige valgmuligheder begge indebærer alvorlige risici; på den ene side risici ved grav.prolong, på den anden side risici ved igangsættelse. Vi oplever gravide kvinder give udtryk for, at dette valg er svært at overskue, og at kvinderne kan føle sig i vildrede. Desuden har vi oplevelsen af, at det synes svært for kvinderne at afslå tilbuddet om igangsættelse, særligt når risikoen for intrauterin mortalitet ved afventende holdning fremføres som argument for at tilvælge igangsættelsen. DSOG anbefaler i deres guideline vedrørende patientinformation ved graviditet over termin at fødeafdelingerne forklarer risikoen for intrauterin mortalitet således: ”Yderst sjældent sker det, at barnet dør i livmoderen. Denne risiko er lille (0,2%), men øges jo længere tid man er over terminen. Dette er grunden til, at man i Danmark anbefaler, at kvinden har født indenfor to uger efter fastsat termin” (DSOG 2012: 1). Vi oplever , at det kan være svært for gravide at forholde sig til en talmæssigt beskrevet risiko som ovenstående. Ifølge den norske læge Peder A. Halvorson, kan anvendelsen af tal til beskrivelse af risiko, i praksis på individniveau føre til beslutninger, som er sparsomt i overensstemmelse med det enkelte menneskes værdier (Halvorsen 2009: 317). Med disse anskuelser, finder vi, at der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt kvinden på baggrund af information, der bl.a. omfatter en italesættelse af risikoen for, at hun kan miste sit barn, og således givetvis inducerer affekt hos hende, kan danne baggrund for et rationelt valg; Dét valg, der er det rette for hende og hendes partner og ikke blot det valg, der baserer sig på den formodentlig største frygt et kommende forældrepar kan konfronteres med. Vi finder, at der i denne sammenhæng kan reflekteres over, om denne situation kan karakteriseres som værende et egentligt valg for kvinden, eller om der kan tales om et direktiv under påskud af et tilbud. Endnu en problematik, der kan tilknyttes det informerede valg og det informerede samtykke, er spørgsmålet om, hvem der bærer ansvaret for beslutningen om behandlingen; kvinden selv eller fagpersonen. Tidligere formand for Etisk Råd Erling Tiedemann mener, at man med
det informerede samtykke pålægger patienten et ansvar, som vedkommende ikke nødvendigvis ønsker; ”Mange oplever derfor også, at den megen sigen ja eller endda skriven under, som man inden for sundhedsvæsenet bestandig stilles overfor, pålægger patienten en form for medansvar for beslutninger, som vedkommende overhovedet ikke kan hverken overskue eller gennemskue” (Tiedemann 2010).
Med udgangspunkt i ovenstående, finder vi det interessant at beskæftige os med hvordan den gravide kvinde oplever, at blive stillet over for valget om igangsættelse af fødslen og hvilke forhold, der har indflydelse på udfaldet af dette valg.
Som ovenfor nævnt er jordemoderen ofte den vejledende fagperson, og dermed risikoformidler, i forbindelse med igangsættelsen. Ifølge SST er det i mødet med patienten op til den sundhedsprofessionelle at vurdere hvor megen og hvilken information om risici, det er hensigtsmæssigt at formidle til den enkelte (SST 2006:
12). Desuden kan information om risici sjældent formidles på en objektiv måde (SST 2005: 27). Således er jordemoderen ikke alene kilden til den information og viden kvinden tilbydes, det påhviler ligeledes jordemoderen som fagperson at vurdere hvilken information, kvinden modtager og dertil kommer, at jordemoderen i sin fremstilling af informationen kan tilføre den en subjektiv værdiladning. I lyset af at kvinderne endvidere synes at finde det svært at afslå tilbuddet om igangsættelse, finder vi det relevant at behandle denne problemstilling i et magt-‐ og
styringsperspektiv. Dette med det mål for øje, at klarlægge hvad jordemoderens rolle i forbindelse med vejledningen af kvinden indebærer, og herunder opnå en indsigt i hvorvidt jordemoderen kan have indflydelse på kvindens valg.
1.1 Problemformulering
Ovenstående problemstilling leder projektet frem til følgende problemformulering:
• Hvordan oplever den gravide kvinde at blive stillet over for tilbuddet om igangsættelse af fødslen, når hun passerer sin terminsdato,
og hvilke forhold kan have indflydelse på udfaldet af kvindens valg?
• Samt hvad er jordemoderens rolle i relation til vejledning af kvinden i forbindelse hermed?
2 Metode
I dette afsnit præsenteres de videnskabsteoretiske overvejelser, der danner baggrund for valget af metode til udformning af projektet. Herefter præsenteres projektets metode, herunder de teoretiske og empiriske kilder. Dernæst følger en redegørelse for den anvendte søgestrategi.
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
Det praktiske arbejde i sundhedsprofessionerne, herunder jordemoderfaget, bliver stadig mere evidensbaseret (Birkler 2007:46). Praksis omkring igangsættelse er et felt inden for svangreomsorgen, der grundlæggende er baseret på kvantitativ, målbar viden. Den kvalitative, humanistiske viden, der relaterer sig til den subjektive,
individuelle oplevelsesverden og herved bidrager til en forståelse af det hele menneske (ibid.: 46), er imidlertid ligeledes essentiel for en optimal pleje og behandling. Der søges i projektet, fra et styringsperspektiv, en forståelse af hvilke forhold, der fra en subjektiv betragtning, har betydning for kvindens valg, herunder hvorvidt jordemoderen som fagperson har indflydelse på dette valg. Det findes relevant at supplere den subjektive forståelse med et målbart, objektivt aspekt.
Således vil projektet ikke være fastlåst i at betragte problemstillingen med ét videnskabs-‐teoretisk syn, men både hente inspiration fra humanvidenskabens hermeneutik og fænomenologi og fra naturvidenskabens positivistisme.
Positivismen er forankret i naturvidenskaben, har fagene fysik og matematik som forbilleder, og nøgleordene er logik og empiri (Birkler 2007:52). Den positivistiske viden kendetegnes ved objektivitet, og et centralt begreb for positivismen er målbarhed. En måling kræver en objektivisering af det, vi ønsker at måle på. Vil vi foretage målinger ift en person, er vi således nødt til at forholde os objektivt til denne, idet vi definitorisk ikke kan måle på et subjekt (ibid.:57).
Hermeneutikken beskæftiger sig med fortolkning og forståelse, samt metoden hvormed forståelse opnås (ibid.:95). Et centralt begreb for hermeneutikken er den hermeneutiske cirkel, der er et billede på forståelsens cirkularitet: Ny forståelse bygger altid på det, vi allerede forstår. Der er altså et gensidig samhørigt forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, idet en helhed kun forstås i kraft af sine
enkeltdele, og delene kun forstås i kraft af helheden (ibid.: 96). Denne tilgang til forståelse kan overføres til tilgangen til forståelsen af opgavens empiriske materiale, der således skal forstås både i sin helhed og sine enkelte dele; forståelsen af disse er gensidigt afhængige af hinanden. Den hermeneutiske cirkel som billede på en
dynamisk erkendelsesproces kan ligeledes beskrive mødet mellem to personer, hvor målet er at opnå forståelse gennem åben dialog (Wullf 1995: 162).
Forforståelse er ligeledes et centralt begreb for hermeneutikken, der dækker over den forståelse, der går forud for vores forståelse; dvs. de individuelle forventninger, meninger og fordomme mennesket møder sine omgivelser med, og som samlet udgør individets forståelseshorisont (Birkler 2007: 96). I en hermeneutisk optik vil
jordemoderen og kvinden møde hinanden med forskellige forståelseshorisonter ift igangsættelsen af fødslen. Forståelsesprocessen består i konfrontationen mellem disse forståelseshorisonter, og gennem en sammensmeltning af disse skabes, ikke enighed, men blot det forhold, at man begriber det, den anden meddeler; og således deler en forståelse (Birkler 2007: 101; Wullf 1995: 161). Forståelsen forudsætter et sprog til at begrebsliggøre den oplevede virkelighed; og forståelsen af den andens oplevede virkelighed bliver mulig gennem en åben, ydmyg og nysgerrig tilgang i mødet med den anden. (Birkler 2007: 103). Dialogen bliver således vejen til ny viden og forståelse. Selvom jordemoderen aldrig helt og fuldt kan erhverve den forståelse, kvinden har, kan hun i en hermeneutisk optik nærme sig en fælles forståelse med kvinden ved at lade hende sætte ord på, hvad hun oplever.
Mens hermeneutikken beskæftiger sig med selve forståelsen, retter fænomenologien sit fokus mod forståelsens genstand (ibid.: 103), dvs. mod det vi ønsker at forstå. Når det ønskes at opnå viden gennem det at fortolke og forstå et andet menneskes
umiddelbare oplevelse af verden, dette menneskes konkrete livsverden, arbejdes der fænomenologisk. En måde at opnå denne form for viden er at anvende en kvalitativ metode (ibid.: 108), hvilket findes relevant for denne opgave, idet der netop søges viden gennem forståelse og fortolkning af subjektive oplevelser. Det er i
fænomenologisk sammenhæng ikke blot formidlingen af risici ved igangsættelse, som er interessant, men også kvindens oplevelse af verden gennem dét at blive informeret og tage stilling til spørgsmålet om igangsættelse.
2.1.1 Egne forforståelser
Det er en hermeneutisk grundtanke, at forskeren altid har en forståelse på forhånd, når et emne ønskes videnskabeligt undersøgt, og at forskeren bør granske sit udgangspunkt og sine forventninger så detaljeret som muligt. Således kan denne forforståelse sættes i spil, og ny viden vil vise sig som be-‐ eller afkræftelse af netop disse beskrevne forforståelser (ibid.: 102). Bevidstgørelse af forforståelsen er således et hermeneutisk metodisk princip, (ibid.: 103), hvorfor vi ved projektets start har gjort os vore egne forforståelser om projektets problemfelt bevidst. Disse
forforståelser indebærer, på baggrund af vores kliniske erfaringer, en opfattelse af, at det er svært for den gravide at forstå og anvende fagpersonens formidling af risici ift.
at træffe en beslutning. Desuden har vi en forventning om, at vi som jordemødre kan gøre en forskel for den gravides forståelse og støtte hende i beslutningsprocessen.
Endeligt antager vi, at kvinden er påvirkelig ift. den værdiladning som informationen tillægges af fagpersonen. Vi vil således, med henblik på at nærme os en forståelse af de forhold, der har indvirkning på den enkelte kvindes valg, når hun stilles over for tilbuddet om igangsættelse, anlægge en hermeneutisk fænomenologisk tilgang i analysen af projektets empiriske materiale; herunder stille os åbne og nysgerrige i forhold til det videns-‐ og meningsindhold materialet rummer.
2.2 Projektets metode
Vi har valgt at udforme projektet som et litteraturstudium, idet der findes allerede eksisterende forskningsresultater og dybdegående viden, der er relevant for
problemstillingen. En fordel ved anvendelsen af litteraturstudiet som metode, er at der således kan drages nytte af allerede eksisterende viden, og hermed er en
omfattende proces i forbindelse med dataindsamling ikke nødvendig. En svaghed ved litteraturstudiet er risikoen for fejlfortolkninger af materialet. Der forsøges i
projektet at tage forbehold for dette, gennem en stræben efter at gå kritisk og hermeneutisk til værks i analysearbejdet. Nedenfor følger præsentationer af opgavens henholdsvis teoretiske og empiriske kilder samt argumentation for disse valg.
2.2.1 Valg af teori
Med henblik på en analyse af hvilke forhold, der kan have indflydelse på kvindens valg i forbindelse med tilbuddet om igangsættelse; samt af jordemoderens indflydelse på dette valg, inddrages teori, der beskæftiger sig med magt og styring. Dette idet vi finder det relevant, at analysere hvorvidt styring kan ske i vejledningssituationen.
Professor i sociologi, Mitchell Deans, anvendelse af Foucaults magtbegreb, herunder governmentality-‐begrebet, findes relevant, idet Dean anlægger et sociologisk
perspektiv og forholder sig konkret til aktuelle problematikker i den moderne velfærdsstat (Dean 2006: 9). Dette findes relaterbart til problematikker i relation til jordemoderfaget og svangreomsorgen. Desuden vil vi lade os inspirere af professor i sundhedspolitiske analyser, Signild Vallgårdas, operationalisering af Foucaults magtbegreb. Denne findes relevant for problemstillingen, idet Vallgårda bl.a.
beskæftiger sig med styring indenfor svangreomsorg (Vallgårda 2003: 71).
Vallgårda (2003: 11) ønsker at anvende styring som et neutralt begreb, og Dean (2008: 42) ønsker ikke at positionere sin anvendelse af governmentality-‐begrebet som hverken for eller imod styring. På samme måde søger vi i dette projekt, at undlade at tillægge styringsbegrebet en værdiladning.
Til en analyse af jordemoderens rolle i forbindelse med vejledningen af kvinden, findes det relevant at inddrage etikken som et jordemoderfagligt redskab. Dette med henblik på at opnå en indsigt i hvorledes jordemoderen kan arbejde etisk med sin eventuelle indflydelse på kvindens valg. Det findes relevant at anvende
nærhedsetikken, idet denne tager udgangspunkt i mødet mellem mennesker.
Nærhedsetikken inddrages i form af den danske teolog og religionsfilosof K. E.
Løgstrups tænkning om mødet med den anden. Løgstrups tænkning er velegnet til at skabe eftertænksomhed omkring, hvordan sundhedspersonen kan forholde sig i mødet med patienten (Martinsen 2012: 7). Løgstrups tekster er ikke
handlingsanvisende, men nærmere sigtende mod at skabe refleksion over og ny forståelse af det, vi allerede ved og har en underforstået tilgang til (ibid.: 9).
Et lignende nærhedsetisk perspektiv på arbejdet med mennesker ses hos
de norske professorer i henholdsvis teologi og filosofi, J.O. Henriksen og A. J. Vetlesen, hvilket findes relevant at inddrage.
2.2.2 Valg af empiri
Som empiriske kilder inddrages i projektet to forskningsbaserede studier, samt SSTs rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse (2005).
Disse tre kilder vurderes at supplere hinanden og tilføre forskellige, væsentlige perspektiver til besvarelsen af projektets problemformulering. Kilderne vil blive præsenteret i det følgende. I analysen inddrages desuden enkelte begreber, der knytter sig til risikoformidling. Disse begreber, der findes hos Thomas Breck og Peder A. Halvorsen, inddrages dog i så begrænset omfang, at det ikke findes relevant med en nærmere præsentation af disse i dette afsnit. Der vil blive redegjort for begreberne i forbindelse med inddragelsen af disse.
2.2.2.1 Præsentation af Moving Towards Patient Centered Care: Women’s Decisions, Perceptions and Experience of the Induction of Labour Process (U1)
Til analysen af hvordan den gravide kvinde oplever at blive stillet over for tilbuddet om igangsættelse samt en analyse af hvilke forhold, der kan have indflydelse på kvindens valg anvendes resultater fra PhD-‐afhandlingen i sygepleje, Moving Towards Patient Centered Care: Women’s Decisions, Perceptions and Experience of the
Induction of Labour Process, af Jennifer E. Moore (Moore). Afhandlingen anvendes som projektets primære empiriske kilde. Det er udarbejdet ved Michigan Universitet, 2012, og undersøger, gennem kvalitative interviews med 29 kvinder, kvindens perspektiv på beslutningsprocessen i forbindelse med igangsættelse. Herunder hendes overvejelser i forbindelse med beslutningen om igangsættelse, samt hvilke specifikke faktorer, der spiller en rolle for denne beslutningsproces. Kvinderne blev inkluderet efter kriterierne: Primipara, minimumsalder 21 år, GA 34-‐41 uger ved igangsættelsestidspunktet, samt ingen medicinsk indikation for igangsættelse (Moore 2012: 108) eller en indikation, der ifølge Moore, ikke findes tilstrækkeligt
evidensunderbygget, dette eksempelvis føtal makrosomi, GDM, gemelli og
hypertension (ibid.: 29). Kvinder med medicinske indikationer for igangsættelse såsom IUGR, PROM eller PPROM blev ekskluderet fra studiet; herunder
ekskluderedes desuden kvinder med postterm graviditet med GA >41 uger (ibid.: 95).
Kvinderne blev interviewet to gange, først ved et telefoninterview på dagen, hvor de ved en samtale med en fagperson havde besluttet og planlagt tid til igangsættelse, og
dernæst og ved et interview 4 uger post partum (ibid.: 107, 109). Data fra de to omgange af interviews blev behandlet adskilt, dette ved en kodning i tre trin, hvor udsagnene bl.a. blev samlet efter mønstre i meningsindholdet. Slutteligt samledes udsagnene i overordnede temaer (ibid.: 112ff), eksempelvis Safety of baby, Relief of discomfort and/or anxiety og Diminish potential or actual risks (ibid.: 127). I dette projekt anvendes resultaterne fra telefoninterviewet efter planlagt tid til
igangsættelse. Det findes relevant at inddrage undersøgelsen pga. dens fokus på kvindens beslutningsproces. Denne undersøgelse vil blive omtalt som U1.
2.2.2.2 Præsentation af Overdue Choices: How Information and Role in Decision-‐Making Influence Women’s Preferences for Induction for Prolonged Pregnancy (U2)
Som en sekundær empirisk kilde til analysen af hvilke forhold, der kan have
indflydelse på kvindens valg, inddrages studiet Overdue Choices: How Information and Role in Decision-‐Making Influence Womens Preferences for Induction for Prolonged Pregnancy. Resultater fra dette studie anvendes mhp. at nuancere analysen ved at bidrage med viden om effekten af fagpersonens informationsmåde og måden at inddrage kvinden i beslutningsprocessen. Studiet er udført af G. Stevens og Y. Miller ved University of Queensland, Australien og er publiceret i BIRTH i 2012. Studiet har til formål at undersøge effekten, af specifikke variable faktorer, på kvinders
stillingtagen til igangsættelse af fødsler ved GA 41 til 42 uger; faktorer, der relaterer sig til fagpersonens formidling af information og risici. I undersøgelsen indgår en deltagergruppe på 595 ikke-‐gravide kvinder, som er inkluderet efter kriterierne:
Minimumsalder 18 år og ikke gravide.
Deltagerne præsenteres på skrift hver især for ét af fire mulige hypotetiske scenarier, hvori muligheden for igangsættelse diskuteres af en obstetriker og en gravid kvinde.
De fire mulige hypotetiske scenarier, adskiller sig fra hinanden på følgende to områder: 1) Indholdet i den information fagpersonen giver til den gravide,
helholdsvis directive eller non-‐directive information. Ved directive information gives kun information om fordele ved igangsættelse, herunder at der ses en øget forekomst af perinatal død efter GA 42. Ved non-‐directive information gives, udover ovennævnte fordele ved igangsættelse, ligeledes information om risici derved; 2) Hvorvidt der lægges op til enten kvindens aktive stillingtagen (choice) eller til hendes indvilligelse i
en beslutning truffet af fagpersonen (compliance). Ved choice fik kvinderne
oplysninger om både igangsættelse og et alternativ i form af afventende tilgang; samt blev opfordret til at overveje hvilken af de to muligheder de ønskede. Ved compliance fik kvinderne kun oplysninger om igangsættelse og ingen forslag til et alternativ;
Samt blev bedt om deres samtykke til en planlægning af igansættelsen.
I forskellige kombinationer skaber disse, to gange to variable, fire mulige hypotetiske scenarier. Deltagerne i undersøgelsen inddeles i fire grupper og interviewes hver især, på baggrund af ét af disse scenarier, om deres holdning til igangsættelse på kvindens vegne, samt deres oplevelse af den i scenariet givne information.
Interviewformen er lukket, idet den tager udgangspunkt i et spørgeskema.
Den viden vi opnår gennem de kvantitative data, dette studie genererer, vil vi anvende supplerende til den kvalitative viden der tilføres vha. ovenfor nævnte studium. Denne undersøgelse vil blive omtalt som U2.
2.2.2.3 Præsentation af Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse
Til analysen af jordemoderens rolle i forhold til vejledningen af den gravide kvinde, der tilbydes igangsættelse, inddrages SSTs rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse. Rapporten, der er udgivet i 2005, er en aktuel gennemgang af litteratur og tænkning om risikokommunikation i det danske
sundhedssystem, med det mål at få mere viden om hvorledes mennesker forstår og håndterer sundhedsrisici, og derigennem optimere sundhedspersonale og
myndigheders evne til at formidle disse. Rapporten findes relevant for dette projekt idet risikoformidling, jf. problemstillingen, anses for at være en essentiel del af problematikken ved jordemoderens vejledning af kvinden
2.3 Søgestrategi
Projektets teoretiske kilder: Governmentality – Magt og Styring i det moderne samfund af Mitchell Dean; Folkesundhed som politik af Signild Vallgårda; samt Løgstrup og Sygeplejen af Kari Martinsen er fundet ved kædesøgning ud fra temaer i projektets problemstilling. Dette er ligeledes den empiriske kilde Sundhedsstyrelsens rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse.
De to ovenfor præsenterede studier er fundet ved systematisk litteratursøgning i de elektroniske databaser CINAHL og PubMed. CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health) findes relevant at anvende, idet det er en database indeholdende
tidsskriftartikler inden for sygeplejeområdet, herunder jordemodervirksomhed; Og dette særligt artikler baseret på kvalitative studier (Hørmann 2012: 42). PubMed er den via internettet tilgængelige udgave af databasen MEDLINE. Databasen findes relevant at anvende, idet den indeholder artikler inden for emneområdet medicin, herunder jordemodervirksomhed.
PhD-‐afhandlingen Moving Towards Patient Centered Care: Women’s Decisions,
Perceptions and Experience of the Induction of Labour Process, af Jennifer E. Moore er lokaliseret på CINAHL ved søgning på følgende søgeord: Induced labor, decision-‐
making og women. Artiklen Overdue Choices: How Information and Role in Decision-‐
Making Influence Womens Preferences for Induction for Prolonged Pregnancy af G.
Stevens og Y. Miller er ligeledes lokaliseret på CINAHL. Dette ved søgning på ordende:
Prolonged pregnancy, induced labor og decision-‐making. Sidstnævnte studie er desuden fremkommet ved søgning på PubMed, såvel som på CINAHL. Specifik søgeprotokol er vedlagt som bilag.
3 Teori
I dette afsnit præsenteres projektets teoretiske forståelsesramme, som indbefatter teori om magt og styring samt teori om nærhedsetik.
3.1 Projektets syn på magt og styring
Dean beskæftiger sig med magtudøvelse og styring med udgangspunkt i Michel Foucaults magtbegreb governmentality. Dean anvender begrebet conduct of conduct, som spiller på flere forskellige betydninger af ordet ’conduct’; Som verbum betyder
dette ”[…] at føre, dirigere eller guide og kan betegne en eller anden form for kalkulation af, hvordan dette skal foregå” (Dean 2006:43). Ordet får en anden betydning som substantiv, hvor dette henviser til adfærd, handlinger og opførsel (ibid.: 43). Når disse to betydninger lægges sammen, kommer styring ifølge Dean til at betegne ”[…] ethvert forsøg på – med et vist overlæg – at forme aspekter ved vores adfærd i overensstemmelse med bestemte normsæt og med bestemte mål for øje” (ibid.:
43). Styring kan således betegne en hvilken som helst form for beregnet og rationel aktivitet, der udføres af forskellige autoriteter og organer og søger gennem forskellige teknikker at forme menneskers adfærd, ved at operere gennem ønsker, interesser og overbevisninger (ibid.: 44). Styring som conduct of conduct forudsætter at de styrede er grundlæggende frie i kraft af deres evne til at tænke og handle (ibid.: 51). Dean beskæftiger sig med at undersøge, hvordan mennesker kollektivt tænker styring og anvender til beskrivelse af en sådan styringsmentalitet begrebet governmentality (Dean 2006:51). Dette begreb betegner således, ifølge Dean, de særlige mentaliteter, kundskaber og regimer, der er forbundet med styring (ibid.: 31).
3.2 Operationalisering af magtbegrebet
Anvendelsen af magtbegrebet i projektets analyse, er som nævnt inspireret af Signild Vallgårdas operationalisering af Foucaults magtbegreb. Denne vil her blive
præsenteret. Vallgårda arbejder med analyse af sundhedsmyndigheders udøvelse af magt over borgerne, herunder hvilke styringsmetoder, der tages i brug (Vallgårda 2003: 11). Udøvelsen af folkesundhedspolitikker, herunder sundhedsfremme og forebyggelse, kan ifølge Vallgårda betragtes som myndighedernes omsorg for borgerne. Vallgårda påpeger her hvorledes dette, i omsorgens navn at tilskynde borgerne til at handle på en bestemt måde, er udtryk for magtudøvelse (ibid.: 11).
Idet betegnelsen magtudøvelse hos mange er forbundet med negative associationer til tvang og overgreb, anvender Vallgårda betegnelsen styring mhp. brugen af et neutralt begreb (ibid.: 11). Vallgårda undersøger de styringsmetoder myndighedspersoner kan tage i brug mhp. at regulere borgernes adfærd som et led i forebyggelse og sundhedsfremme. Hun anlægger en analytisk tilgang, der tager udgangspunkt i en forståelse af, at styring kan udføres gennem appel til ønsker og egenskaber, hvilken er inspireret af Nikolas Roses teori om ansvarliggørelsesteknologier og styring gennem
den bevidste brug af skam (ibid.: 14). Denne styringsform sker altså gennem en påvirkning af mennesker, der således med udgangspunkt i deres frie vilje og subjektive ønsker, selv styrer deres adfærd i den retning, der er ønsket af magtudøverne.
3.3 Projektets etiske perspektiv
I det følgende vil vi præsentere nærhedsetik som den findes hos Løgstrup og Henriksen og Vetlesen.
Udgangspunktet for Løgstrups etik er mødet med den anden. Han betragter
mennesker som værende afhængige af hinanden og hævder, at når et menneske har med et andet menneske at gøre, holder han et stykke af dets liv i sin hånd (Birkler 2006: 65). Løgstrup anvender udtrykket den etiske fordring, der går ud på, at man har pligt til at tage vare på det andet menneske (ibid.: 67). Den etiske fordring er ifølge Løgstrup formuleret ved, at alt hvad du vil, at andre skal gøre mod dig, skal du gøre mod dem. Denne fordring kræver ifølge Løgstrup, at man fantaserer sig til, hvordan man ville ønske, at der blev handlet imod en selv, hvis man var i den andens situation – og så handle imod den anden på denne måde (Martinsen 2012: 55). Den etiske fordring kræver således, at mennesker bruger deres fantasi og skøn i den enkelte situation til at finde frem til, hvad den rette handling er (Birkler 2007:67).
Ifølge Henriksen og Vetlesen handler etik om at være involveret og om at være i stand til at se, hvad der er på spil i de situationer, vi befinder os i. At være involveret
indebærer at befinde sig i nærhed til de mennesker, man arbejder med (Henriksen og Vetlesen 2006: 15). For at nærheden skal fungere ordentligt, er der to ting som må fungere: Vi må kende og være i stand til at bruge vores egne personlige
forudsætninger. At udvikle sig til at blive en etisk kompetent arbejdsudøver, kræver ifølge Henriksen og Vetlesen således, at vi lærer os selv bedre at kende (ibid.: 73). Det andet element, nærheden kræver for at fungere, er distance; den ligevægt vi henter fra dét at kunne stille os på afstand og se tingene med distance. Samspillet mellem nærhed og distance giver muligheden for at udøve et kompetent og velbegrundet skøn. Henriksen og Vetlesen (ibid.: 15) kommer således, ligesom Løgstrup, ind på behovet for skøn, idet de mener, at man for at sikre at etik ikke ender i vilkårlighed,
må lave skønsmæssige overvejelser i den enkelte situation. Nærhedsetikken handler således ikke om, hvordan man vælger rigtigt i bestemte, konkrete situationer, men nærmere om, hvordan man i disse er tilstede som menneske.
4 Analyse
Analysen indeholder tre dele. Første del er en analyse af kvinders oplevelser samt af de forhold, der i U1 har indflydelse på kvinders valg; Herunder en analyse af de styringsteknikker, der kan ses taget i anvendelse i vejledningssituationen. I anden del analyseres den styring, der kan ske i forbindelse med formidling af risici. Desuden anvendes begreber, der knytter sig til risikotænkning, til en analyse af hvordan kvinder kan opleve og subjektivt vurdere risici, der formidles til dem. Tredje del af analysen omhandler hvorledes typen af information, samt graden af oplæg til
medbestemmelse specifik kan have indflydelse på kvindens valg. I denne forbindelse findes det relevant, at inddrage teori om etik til en analyse af hvorledes
jordemoderen kan arbejde etisk med styring.
4.1 Styring i vejledningssituationen (Kristine Gottlieb: 12.282 anslag)
I følgende afsnit analyseres kvinders oplevelser, samt forhold, der kan have
betydning for kvinders valg, og herunder undersøges om brugen af styringsteknikker og magtudøvelse kan ses i forbindelse med vejledningen. Dette med henblik på at opnå en forståelse af hvorvidt jordemoderen som fagperson, gennem sin vejledning af kvinden, kan have indflydelse på dette valg. Analysen vil inddrage empiri fra U1, og tage udgangspunkt i Vallgårdas operationalisering af Foucaults magtbegreb.
Moore beskriver, at hun forud for undersøgelsen havde en antagelse om, at kvinderne var aktivt deltagende i beslutningsprocessen ved deres igangsættelse, men at denne antagelse viste sig at være ukorrekt. Dette idet blot 10 af de 29 kvinder, der deltog i undersøgelsen, udtrykte ønske om at blive sat i gang, og således havde oplevelsen af selv at træffe valget; Mens de resterende kvinder beskrev beslutningen om
igangsættelse, som værende truffet af fagpersonen (Moore 2012: 127,129).
Ifølge Moore synes et forhold med særligt stor indflydelse på kvindernes beslutning om at indvillige i eller vælge igangsættelse, at være hensynet til barnets sikkerhed.
Ved vejledningen om igangsættelse angav flere af kvinderne, ifølge Moore, at der af fagpersonen blev lagt særlig vægt på, at barnet ville blive udsat for risici, hvis kvinden gik over tid:
”The safety of the baby was typically the main point that women identified when describing their conversation with their provider. Therefore, her agreement to be induced was focused on preventing harm and/or risk to the baby” (Moore 2012: 130).
Ifølge Moore synes argumentet om barnets sikkerhed at være det foretrukne for fagpersonen, i de tilfælde hvor kvinden udviste tøven i forhold til at vælge
igangsættelsen (ibid.: 131). Desuden beskriver Moore, at i situationer hvor kvinden indledningsvis udviste tvivl om, hvorvidt hun ville indvillige eller afslå den tilbudte igangsættelse, var der, når barnets sikkerhed blev fremlagt som argument for igangsættelse, en tilbøjelighed til, at kvinden indvilligede straks (ibid.: 131). Dette argument synes altså at være hyppigt anvendt og meget virkningsfuldt.
Styring kan, ifølge Vallgårda, ske gennem appel til ønsker og egenskaber, som man forventer, de styrede har (Vallgårda 2003: 14f). Dette eksempelvis egenskaber som fornuft, lydighed og ansvar. Appellen bygger således på en forventning om, at de styrede både besidder, og ønsker at leve op til idealet om, disse egenskaber, og derved motiveres til at handle på en måde, der er i overensstemmelse med disse.
Således kan det eksempelvis forventes, at de styrede vil handle i overensstemmelse med fornuften, når de bliver oplyst (ibid.: 15). I U1 fremgår det, jf. ovenstående citat, at kvinderne i vejledningssituationerne informeres om risici, for barnets sikkerhed, forbundet med at gå over terminen. Dette kan anskues som værende fagpersonernes appel til kvindernes fornuft gennem oplysning om de pågældende risici, og kvinderne forventes således at handle fornuftigt, og eliminere disse risici, ved at tage imod tilbuddet om igangsættelse.
Ifølge Moore, blev det at sætte fødslen i gang, frem for at indtage en afventende holdning, af nogle fagpersoner præsenteret som hospitalets faste procedure:
”A few providers would also bring up during the conversation that proceeding with an induction was the policy of the hospital […] and therefore the provider or woman did not have an option as to whether or not an induction should be scheduled” (Moore
2012: 129). Ifølge Vallgårda kan styring ske gennem appel til menneskers lydighed og autoritetstro (Vallgårda 2003: 15, 77), hvilket kan se ud til at være tilfældet ved denne henvisning til hospitalsprocedurer. Herved lægges der op til valget af igangsættelse som værende allerede vedtaget; dette i kraft af en forståelse af
hospitalet som en autoritet, hvis procedurer og retningslinier bør følges. Desuden er det, ifølge Vallgårda, i sig selv en styringsteknik, at fremstille noget som en
selvfølgelighed, og som værende end ikke til overvejelse (ibid.: 233). Det kan således se ud til, at der i de pågældende situationer sker styring gennem anvendelse af en kombination af flere styringsteknikker.
Moore beskriver at, at nogle kvinder i undersøgelsen følte sig sat under pres af fagpersonen: ”Some of the women mentioned that thay felt pressured to agree to be induced. Two of these women declined the provider initiated induction multiple times, but were met with resistance and added pressure until they eventually agreed” (Moore 2012: 133). Ifølge Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, mv., Stk. 2.2, er et samtykke, der er givet under pres eller tvang ikke gyldigt (SST 1998). Således vil dét, at lægge pres på patienten til at samtykke til en behandling, i dansk praksis, være i uoverensstemmelse med lovgivningen. Ifølge Moore bestod det anlagte pres i en understregning af alvorligheden af de risici,
kvinderne udsatte deres ufødte børn for ved at gå over terminen (Moore 2012: 133f).
Moore angiver desuden, at halvdelen af kvinderne i undersøgelsen gav udtryk for, at fagpersonen indikerede: ”that an induction was needed for the safety of the baby as a form of prevention to control the actual or potential circumstances” (ibid.: 131). At fravælge igangsættelse vil således kunne opfattes som et fravalg af muligheden for kontrol over en potentiel fare, der kunne true barnet. Det, at miste kontrol, kan medføre angst (Birkler 2006: 87); ligesom vi finder, at der er grundlag for at påstå, at forestillingen om at udsætte sit barn for risici, og hermed bringe det i fare, kan
medføre følelser som frygt og usikkerhed. Ifølge Vallgårda kan styring ske gennem appel til følelser (2003: 14), og styring udføres inden for sundhedssystemet ofte gennem appel til menneskers angst for sygdom og død (Vallgårda 2005: 25). Ifølge Moore præsenterer fagpersoner i U1 fravalget af igangsættelse som værende lig med at udsætte sit barn for risici. Hermed kommer tilvalget til at repræsentere
modsætningen til dette i form af tryghed og sikkerhed. At tage imod tilbuddet om
igangsættelsen bliver således en mulighed for at fjerne sig fra. og undgå frygten for, de risici, der forbindes med at gå over tid. Således kan det tyde på, at der her udøves styring gennem en appel til følelser, såsom usikkerhed eller frygt, hvilke kvinden kan forbinde med forestillingen om at udsætte sit barn for fare; samt til følelsen af angst, der kan knyttes til manglen på kontrol. Begge dele som følge af ikke at sige ja til at sætte fødslen i gang. Samtidig ser vi en appel til kvindens egenskab af ansvar for sit barn, som opstår i kraft af, at kvinden har muligheden for at eliminere en risiko for sit barns sikkerhed. Hvis hun undlader at fjerne sig fra denne risiko, vil hun kunne drages til ansvar, hvis der sker barnet noget. Dette kan således anskues som en appel til kvindens ansvarsfølelse; hermed med en forventning om at kvinden vil handle i overensstemmelse med denne og tage ansvar for sit barns sikkerhed ved at tilvælge igangsættelse.
Ifølge Vallgårda er det ikke en nødvendighed for at en given styring skal lykkes, at de styrede deler de styrendes mål, med den adfærd, man ønsker at få de styrede til at vælge. Det afgørende er, at denne adfærd gøres meningsfuld for dem (Vallgårda 2003:
15). En kvinde, der som udgangspunkt ikke ønsker igangsættelse, idet hun tillægger den spontane fødsel værdi, kan således påvirkes til at se det ønskværdige i
igangsættelsen og tilvælge dette, idet igangsættelsen her gøres ensbetydende med at beskytte sit barn og således kan opfattes som meningsfuldt for hende.
Endnu et forhold, der ifølge Moore tilsyneladende har indflydelse på kvindernes beslutning er, at igangsættelsen for kvinderne oplevedes som ensbetydende med en lettelse fra det voksende ubehag, der kunne være forbundet med graviditeten, og den ængstelse, der kunne være knyttet til uvisheden om hvor og hvornår fødslen ville gå i gang. Ifølge Moore angav størstedelen af kvinderne, at de var tilfredse med
beslutningen om at skulle sættes i gang, uanset om denne beslutning var tilskyndet af fagpersonen eller udsprang af et ønske fra kvinden selv (Moore 2012: 138):
”A common response expressed by women was that they were happy with their provider’s recommendation to be induced. This comment was made even after thay had identified that the IOL wasn’t their decision, that they felt pressured, or that the conversation was quick and very little information was provided” (ibid.:
137).
Ifølge Moore oplever kvinderne, at de fritages fra en fysisk og mental ’belastning’ ved at få fødslen sat i gang (ibid.: 137f). Af ovenstående fremgår det, at kvinderne, på
trods af forskellige udgangspunkter, der kan betegnes som negative, såsom at føle sig presset eller ikke opleve det som værende deres egen beslutning, er tilfredse med at skulle sættes i gang. Man kan anskue det således, at de har dannet sig en opfattelse af igangsættelsen, som det gode og det rigtige valg.
Ifølge Dean forudsætter styring en grundlæggende frihed hos de styrede (Dean 2008:
50f). Styring af mennesker, der er frie til at vælge noget andet, kan således lykkes idet den muliggør og tilvejebringer noget, som de styrede ønsker (Vallgårda 2003: 13).
Med muligheden for igangsættelse tilbydes, i kraft af at kvinderne er belastede af graviditeten, noget kvinderne ønsker og dermed kan have svært ved at sige nej til. I et governmentalityperspektiv er kvinden fri til at fravælge igangsættelsen, men
udsigten til at blive lettet fra ubehag og ængstelse, samt argumentet om, at det er til barnets sikkerhed at vælge dette, kan forme hendes handlemuligheder i retningen mod igangsættelse og styre hendes præference i samme retning. Det kan tyde på, at der gennem de styrende, her fagperpersonernes, tilgang til igangsættelse skabes en kultur for at betragte dette som det ønskværdige, det rigtige. Ifølge Dean påvirkes igennem magtudøvelsen ikke blot menneskers handlemønstre, men også deres måde at tænke på (Dean 2008: 43ff). En conduct of conduct synes således at lykkes, idet kvinderne ikke blot vælger eller indvilliger i at få deres fødsler sat i gang, de overbevises tilsyneladende om, at tilvalget af igangsættelsen, dvs. adfærden som styringen retter sig mod, er den rette, den ønskværdige adfærd. Moore angiver desuden, at: ”Most women did not regret agreeing with their provider’s decision to be induced and went so far as to suggest that they would do it again” (Moore 2012: 175).
Ifølge Vallgårda, med reference til Foucault, former magtudøvelsen mennesker som subjekter, gennem påvirkning af deres måde at tænke på, deres selvforståelse og deres fremtidige adfærd og handlemønstre. Af ovenstående kan det tyde på, at de pågældende kvinder indoptager igangsættelsen i deres billede af deres fremtidige fødsler. Således kan der, gennem den styring som anskueliggøres i ovenstående analyse, være sket en formning af kvindernes måde at tænke om fødslen og sig selv på, og dermed en mulig påvirkning af kvindernes fremtidige adfærd.
