Er du kommet godt fra start i graviditeten?
- En evaluering af de gravides udbytte af informationsmødet ”Godt fra start” på Hvidovre Hospital
Skrevet af Anne-Maj Fabricius Nielsen & Mia Ea Røsaa Klein Bachelorprojekt, 7. Semester på jordemoderuddannelsen
Vejleder: Margrethe Nielsen Antal anslag: 76.728 med mellemrum
April 2018
Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af jordemoderuddannelsen, Københavns Professionshøjskole.
1 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 18/12/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf.§ 19, stk.
6".
_____________________________________________
Mia Ea Røsaa Klein
_____________________________________________
Anne-Maj Fabricius Nielsen
2 Resumé
Nøgleord
Gravide, individuel konsultation, information, tilfredshed, forventninger
FormålFormålet er at evaluere de gravides udbytte af informationsmødet ”Godt fra start”, som er en midlertidig erstatning for den første jordemoderkonsultation på Hvidovre Hospital.
Metode
Den kvantitative spørgeskemaundersøgelsen blev udført ved syv ”Godt fra start” informationsmøder.
Data udgøres af 124 besvarelser fra gravide.
Resultater
”Godt fra start” rummer nyttig information, for især førstegangsfødende, men der efterspørges personlig dialog med jordemoderen og mulighed for at kunne stille spørgsmål.
59,4% af deltagerne får opfyldt deres behov i forhold til graviditeten.
Konklusion
”Godt fra start” kan ikke stå alene som jordemodertilbud indtil graviditetsuge 28.
2.1 Hvad er ”Godt fra start”? ... 2
2.2 Aktuel situation på Hvidovre Hospital ... 2
2.3 Omfanget af ”Godt fra start” og mulige konsekvenser heraf ... 3
2.4 Relevans for jordemødre ... 4
2.5 Ændringens betydning for de gravide ... 4
2.6 Den konventionelle første jordemoderkonsultation vs. ”Godt fra start” ... 5
2.7 Problemformulering ... 6
2.8 Begrebsafklaring ... 6
3. Litteratursøgning ... 6
3.1 Søgestrategi ... 6
3.2 Teori ... 8
4. Metode ... 9
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 10
4.1.1 Forforståelse ... 10
4.2 Formål med spørgeskemaundersøgelsen ... 11
4.3 Fremgangsmåde ... 11
4.3.1 Mailkorrespondance I: ... 11
4.3.2 Respondenter ... 11
4.3.3 Valg af spørgemetode ... 12
4.3.4 Design og layout ... 12
4.3.5 Spørgeteknik ... 12
4.3.6 Pilotundersøgelse ... 13
4.3.7 Mailkorrespondance II: ... 14
4.4 Svarprocent ... 14
4.5 Fejlkilder ... 14
4.6 Etik ... 15
4.7 Validitet ... 15
4.8 Reliabilitet ... 15
6. Analyse – Resultater ... 17
6.10 Variation i oplevelsen af at kunne stille spørgsmål ... 23
7.1 Refleksioner over ”Godt fra start” som tilbud ... 25
1
7.2 ”Godt fra start” versus den individuelle jordemoderkonsultation ... 26
7.3 Metodekritik ... 28
7.3.1 Kritik af den anvendte kvantitative metode ... 28
7.3.2 Kritik af spørgeskemaets spørgsmål og svar ... 29
7.3.3 Kritik af fremgangsmåden ... 29
8. Konklusion ... 30
9. Litteraturliste ... 32
Bilag 1, søgning i PubMed ... 34
Bilag 2, Søgning i CINAHL ... 39
Bilag 4, data over de førstegangsfødende ... 56
Bilag 5, data over de flergangsfødende ... 65
Bilag 6, data, samlet førstegangsfødende og flergangsfødende ... 75
2
1. Introduktion
Dette er et bachelorprojekt, som er udarbejdet af to jordemoderstuderende fra Københavns Professionshøjskole. Projektet beskæftiger sig med en problemstilling indenfor svangreomsorgen og har fokus på de gravides perspektiv. Problemstillingen omhandler informationsmødet ”Godt fra start”, som er en midlertidig erstatning for det første jordemoderbesøg på Hvidovre Hospital (herefter HH). Projektets omdrejningspunkt er en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse udført i ugerne 9 til 12 år 2018 på Hvidovre Hospital.
Vi vil gerne takke Hvidovre Hospital for samarbejdet samt underviseren ved ”Godt fra start”, Jordemoder Annette Thomsen.
2. Problemstilling
I de følgende afsnit beskrives de bagvedliggende refleksioner for projektets problemformulering.
2.1 Hvad er ”Godt fra start”?
”Godt fra start” er et informationsmøde af ca. 1,5 times varighed. En jordemoder underviser ud fra et Power Point om graviditeten. Informationsmødet indeholder oplysninger om psykologiske og kropslige forandringer under graviditeten, sundhedsfremmende information, henvendelsesmuligheder m.m. De gravide og deres partnere inviteres automatisk til informationsmødet i deres e-boks (Hvidovre Hospital).
Mødet foregår i et auditorium med ca. 10-35 fremmødte gravide + partnere.
I nærværende projekt defineres ”Godt fra start” ikke som en konsultation, da dette forstås som et besøg, der foregår individuelt, og det defineres heller ikke som fødselsforberedelse, da dette i større grad omhandler information om selve fødslen / tiden efter fødslen mm. ”Godt fra start” er endnu ikke et defineret og begrebsliggjort tiltag, men i praksis befinder det sig mellem begreberne konsultationen og fødselsforberedelse, hvilket også er sådan ”Godt fra start” defineres i dette projekt.
2.2 Aktuel situation på Hvidovre Hospital
Akut jordemodermangel er årsagen til, at Region Hovedstaden har godkendt ”Godt fra start” som et midlertidig tiltag i stedet for den første jordemoderkonsultation, da man har valgt at prioritere jordemoderressourcerne til fødegangen. Den første individuelle jordemoderkonsultation ligger derfor aktuelt i gestationsalder (herefter GA) 28 for alle raske gravide uden behov for udvidet tilbud, også kaldet svangreomsorgsniveau 1 (SST, 2013, s. 27).
Allerede i 2013 var HH været nødsaget til at skære jordemoderkonsultationen i GA 21 fra. I øjeblikket får en førstegangsfødende på HH derfor tilbudt fire individuelle konsultationer, mens en flergangsfødende tilbydes tre, såfremt den gravide går til terminen. Dette strider imod Sundhedsstyrelsens (herefter SST) Anbefalinger
3 for Svangreomsorgen, da der anbefales mellem fire og syv jordemoderkonsultationer foruden scanninger og lægekonsultationer. Ifølge WHO’s Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience, anbefales otte svangrekonsultationer som et minimum for at reducere perinatal mortalitet og styrke kvindernes oplevelse af graviditeten (WHO, 2016, s 101). Disse konsultationer kan i følge WHO være fordelt som besøg hos enten læge, jordemoder eller andet fagpersonale. Dette betyder i relation til HH’s nuværende praksis, at de flergangsfødende bevæger sig på den nederste grænse i forhold til det anbefalede antal svangrekonsultationer.
Desuden vil den gruppe af de flergangsfødende, som føder før terminsdatoen, befinde sig under denne minimumsgrænse. Endvidere står der i Anbefalinger for svangreomsorgen at: ”Sundhedspersonalet bør foretage en individuel vurdering og ved behov supplere med yderligere tilbud” (SST, 2013, s. 26), hvilket tilmed kan være en udfordring at imødekomme med den nuværende form, da vurderingen af de gravides behov, på nuværende tidspunkt tidligst kan foregå i GA 28, og først herefter kan der iværksættes et differentieret tilbud, der passer til den gravides behov.
For at forstå den aktuelle situation på HH er det valgt i projektet at definere den midlertidige periode med tiltaget “Godt fra start” som en ‘krise’ situation. Dette er valgt, da der ud fra definitionen kan udledes begreber som udfordringer og muligheder, som vi mener afgrænser og konkretisere situationen mere tydeligt.
Når man definerer situationen som en ‘krise’ opfattes ordet i mange tilfælde som, et tab af noget, og ordet kan da ofte også opfattes negativt. Dette tab af noget ses på HH, da hospitalet omlægger den almindelige jordemoderkonsultation på baggrund af manglede jordemoderressourcer kontra det forventede antal gravide, og de gravide taber derfor den første jordemoderkonsultation. Krisedefinitionen er til gengæld også specifikt forbundet med positive begreber som et vendepunkt og omstilling (Den Store Danske, krise). Med andre ord kan man sige, at ‘krisen’ afkræver nødvendige handlinger, som i dette tilfælde er “Godt fra start”. Vi ser et potentiale i form ny erfaring og viden til den eksisterende praksis gennem ”Godt fra start”. Derfor vurderer vi, at “Godt fra start” er relevant at undersøge, trods denne praksis forekommer i en midlertidig periode.
2.3 Omfanget af ”Godt fra start” og mulige konsekvenser heraf
”Godt fra start” har erstattet den første jordemoderkonsultation siden september 2017 og har omfattet cirka 2600 gravide kvinder1 indtil nu. I både medier og interne jordemoderfællesskaber har det været et omdiskuteret emne, da det giver anledning til bekymring for både de gravide og jordemødrene.
I dette projekt fokuseres der på de gravides perspektiv. Dette gøres ved at spørge de gravide, som tilbydes
“Godt fra start” i stedet for en almindelig jordemoderkonsultation.
I den landsdækkende tilfredshedsundersøgelse LUP-fødende fra 2017 ses det, at de områder, hvor de gravide/fødende mener, der er plads til forbedring på Hvidovre Hospital, netop omhandler jordemoderkonsultationerne, samt fødsels- og forældreforberedelse (Danske Regioner, 2017). Dette er endnu et argument for, hvorfor er det relevant at undersøge den nuværende praksis.
1 Udregning; 25 gravide x 3 ”Godt fra start” møder per dag x 35 uger (udregnet af undertegnede)
4
2.4 Relevans for jordemødre
For den normale gravide kvinde ligger den første individuelle jordemoderkonsultation aktuelt i den syvende måned af graviditeten. På dette tidspunkt begynder kroppen at blive tung, for nogle belastet, og psykisk er det de begyndende fødselsorienterede spørgsmål, der trænger sig på. De gravides behov i konsultationerne ændres således i takt med, hvor langt de er i graviditeten. Før lå den første jordemoderkonsultation, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, i GA 14-17, hvor det naturligvis var nogle helt andre emner og spørgsmål, der optog de gravide. På dette tidspunkt af graviditeten havde kvinderne mange spørgsmål i forhold til tidlige graviditetsgener, fosterdiagnostikken, bekymringer, forventninger, og spirende overvejelser til det kommende forældreskab. Det var også her, at den tidlige relation mellem jordemoderen og den gravide blev grundlagt, lægens svangrepapirer blev gennemgået, og der blev lagt en individuel plan for resten af graviditeten, som passede til den gravides behov og eventuelle risikofaktorer.
Som jordemødre skal vi bidrage til: ”at sikre mor og barn får så godt et forløb som muligt” (SST, 2013, s. 16).
Svangreomsorgen er et emne i konstant udvikling, som ligger nært de fleste jordemødres hjerte, uden undtagelse af vores egne. Det gav derfor et lille stik, hver gang vi under vores praktikophold på HH blev konfronteret med virkeligheden, når vi hørte os selv sige ”tillykke med graviditeten” til en stor, rund gravid mave. Det var som om, at vi havde overladt de gravide til sig selv, og mest af alt havde vi lyst til at sige
”undskyld” på vegne af systemet, da vi ved at graviditeten er en sårbar periode. Dette beskriver psykolog Margareta Brodén også i bogen Graviditetens muligheder. Her beskriver hun, at særligt de tydelige kropslige forandringer, der sker under graviditeten, påvirker den gravides emotionelle forberedelse til moderskabet.
Psyken er dermed under kontinuerlig udvikling, hvor både sårbarhed og åbenhed står i ‘udviklingens tjeneste’
(Brodén, 2013, s. 19-21). Derfor er det vigtigt, at vi som jordemødre understøtter de gravides behov i udviklingen af at blive ‘nogens forældre’. Disse behov kan differentiere, alt efter hvilke livserfaringer den gravide har med sig, og vi mener derfor, at det er vigtigt at møde den gravide under hele graviditeten, da det er en udviklingsperiode, hvor der kan opstå nye behov og spørgsmål undervejs.
Da den tidlige individuelle konsultation nu mangler, er vi blevet nysgerrige på, hvilken betydning det har for de gravide. Dette også med tanke på, at vi som jordemødre er forpligtet til at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende (SST, 2013, s.26), hvilket kan være en udfordring, når man først får en fornemmelse af den gravides behov og risikofaktorer i den sidste del af graviditeten.
2.5 Ændringens betydning for de gravide
Undersøgelser tyder på, at kontinuiteten gennem graviditeten har en betydning for de gravides tilfredshed. En national svensk spørgeskemaundersøgelse viser, at hvis kvinderne syntes, at der var for få graviditetsbesøg, eller hvis de havde mødt tre eller flere jordemødre under graviditeten, så var de mere tilbøjelige til at være utilfredse med behandlingen (Hildingsson & Rådestad, 2004). Dette er relevant at medtænke i forhold til den aktuelle situation på HH, netop fordi antallet af jordemoderbesøg er reduceret til et minimum, og fordi ”Godt
5 fra start” udfordrer kontinuiteten i svangreomsorgen, da den gravide kommer til at møde flere jordemødre, når man medregner underviseren fra “Godt fra start”.
Deltagerne ved ”Godt fra start” er udvalgt efter hvilket svangreomsorgsniveau, de er vurderet til. Der kan stilles spørgsmålstegn ved om denne inddeling er hensigtsmæssig. Clement, Sikoriski, Wilson, Das, Smeeton (1996) konkluderer gennem en engelsk spørgeskemaundersøgelse, at det er svært at forudse, hvilke grupper af gravide der vil være tilfredse med at få reduceret antallet af besøg, og at det derfor er nødvendigt at tale med dem alle individuelt og skræddersy deres forløb ud fra deres behov (Clement m.fl., 1996). Ud fra dette synspunkt kan man derfor ikke sige, at blot fordi en gravid ikke har nogen risikofaktorer, så vil ”Godt fra start” dække hendes behov.
Der foreligger ikke en evaluering af de gravides tilfredshed i forhold til ”Godt fra start”, men de ovennævnte undersøgelser peger i retning af, at de gravides behov og forventninger muligvis ikke opfyldes ved “Godt fra Start”, og derfor findes det relevant at undersøge nærmere.
Påstanden om, at de gravides behov ikke dækkes fuldt ud, underbygges desuden af det faktum, at flere gravide køber sig til ekstra jordemoderkonsultationer og fødselsforberedelse i det private.
Jordemoderhuset, som er et af Danmarks største udbydere af private jordemoderydelser bekræfter dette: ”Vi har oplevet en stigende efterspørgsel på privat Jordemoder efter at Hvidovre Hospital først ser deres patienter i uge 28. Stigende efterspørgsel, især på enkelte konsultationer, men også på vores forløb hvor man ser den samme jordemoder gennem hele graviditeten” (Personkommunikation, marts 2018). Ovenstående udtalelse giver et billede af, at gravide på HH føler det nødvendigt at tilkøbe jordemoderydelser, omsorg og tryghed.
Vi ser en problematik i denne privatiserende udvikling i svangreomsorgen, da tryghed i graviditeten ikke kun bør være for de gravide, der har tilstrækkelige økonomiske ressourcer.
2.6 Den konventionelle første jordemoderkonsultation vs. ”Godt fra start”
I SST’s Anbefalinger for Svangreomsorgen argumenteres der for, at den første jordemoderkonsultation bør foregå individuelt, mens de senere kontakter kan være tilrettelagt enten individuelt eller i grupper (SST 2013, s. 26). Argumentet bygger især på et ræsonnement om, at der skal tilrettelægges en individuel forløbsplan tidligt i graviditeten (SST, 2013, s.41). Dette standpunkt bakkes endvidere op af de anerkendte engelske NICE guidelines, som desuden pointerer, at de gravide skal tilbydes mulighed for en samtale tidligt i graviditeten i forhold til at træffe et informeret valg om deres eget svangreforløb (NICE guidance, 2017). Derfor undrer vi os over, at det netop er den første jordemoderkonsultation, der er valgt fra og erstattet af et informationsmøde.
Indholdet ved den første jordemoderkonsultation handler ifølge SST desuden om at skabe dialog med den gravide og dennes partner om deres forventninger til forløbet samt de fysiske, psykiske og sociale forandringer i forhold til graviditeten (SST, 2013 s. 48). Dette hænger sammen med anbefalingen om, at der skal: ”ydes en differentieret indsats med udgangspunkt i den enkelte gravides ønsker og behov” (SST, 2013, s.3). SST
6 anbefaler også, at informationen tilpasses den enkelte, og at dialogen skaber muligheder for at drøfte de problemstillinger, der optager parret, som f.eks. tidligere fødsels- og ammeforløb, ønske om livsstilændringer eller andre individuelle behov (SST, 2013 s. 16). Den nuværende praksis strider imod disse anbefalinger, da
”Godt fra start” er en auditorieundervisning, hvor jordemoderen ikke har mulighed for at tage udgangspunkt i hver enkelt.
Desuden ses flere andre mulige problemer ved ”Godt fra Start”. F.eks. omkring kontrol af lægens
svangrepapirer samt sikring af at visitationen er sket korrekt, hvilket jordemoderen ikke har mulighed for ved informationsmødet. Det er også uvist, hvor mange af de inviterede gravide som slet ikke dukker op til ”Godt fra start”, og dermed også hvorfor de ikke dukker op. Endvidere ses et problem i forhold til jordemoderens tavshedspligt, hvis de gravide stiller spørgsmål af personlige karakter i åbent forum med andre gravide. Disse problemer vil ikke blive behandlet i dette projekt pga. begrænset tid og ressourcer. Til gengæld har projektet som tidligere nævnt fokus rettet mod de gravides evaluering af ”Godt fra start” samt en undersøgelse af, hvordan de gravide udtrykker deres behov i forhold til graviditeten.
2.7 Problemformulering
Hvordan evaluerer de gravide ”Godt fra start”? Og på hvilken måde udtrykker de gravide deres behov i kommentarerne?
2.8 Begrebsafklaring
Når “de gravide” omtales i projektet, vil dette omfatte dem, som deltager i ”Godt fra start”, og i nogle tilfælde kan det også tænkes at omfatte partneren til den gravide. Det omhandler specifikt gravide tilknyttet Hvidovre Hospital og hovedsageligt normale gravide vurderet til svangreomsorgsniveau 1, uden behov for udvidet tilbud.
3. Litteratursøgning
I det følgende redegøres der for de overvejelser og refleksioner, der ligger til grund for projektets litteratursøgning. Udførlig søgehistorie vedlægges som bilag (bilag 1-2)
3.1 Søgestrategi
For at systematisere og afgrænse litteratursøgningen blev der anvendt en søgematrix, med afsæt i søgeord ud fra emnerne Population, Intervention, Comparison og Outcome (PICO).
7 Der søges efter undersøgelser inden for både kvalitative og kvantitative forskningstradition, da vi søger mod at afdække de gravides forventninger og behov til svangreomsorgen, hvilket kan være behandlet - ligesom dette projektet - i en kombination af hinanden.
P I C O
(women) OR (pregnant)
AND “Antenatal care”
OR
“Prenatal care”
OR
“Antenatal information”
OR
“Group based”
OR
“Individual consultation”
OR
“Prenatal education”
OR
“Antenatal education”
AND
AND “Expectations”
OR
“Satisfaction”
For at præcisere søgningen i forhold til problemformuleringen og overførbarhed til en dansk praksis opstilles en række inklusions og eksklusionskriterier. Blandt projektets inklusionskriterier er; normale gravide svarende til SST’s svangreomsorgsniveau 1, både nullipara og multipara samt gravide boende i vestlige lande som kan sammenlignes med dansk praksis. Tilsvarende ekskluderes gravide som grundet sociale, psykiske eller andre obstetriske grunde tilbydes et udvidet svangreprogram samt gravide boende i ikke-vestlige lande.
Til projektets litteratursøgning anvendes videnskabsdatabaserne PubMed og CINAHL Complete. PubMed indeholder videnskabelige artikler og tidsskrifter indenfor det biomedicinske paradigme, sundhedsvæsen og sygepleje (PH Bibliotek 1, u.å.). PubMed blev vurderet relevant på grund af dets store internationale indhold af videnskabelige artikler og projektets kvantitative metode. CINAHL Complete er endnu en anerkendt international videnskabsdatabase, som indeholder både kvalitative og kvantitative forskningsartikler inden for sundhedsfagene (PH bibliotek 2, u.å.).
I PubMed blev der foretaget en systematisk søgning (se bilag 1), hvor der fremkom 31 artikler. Dette resultat fremkom før alle emner af PICO’en blev tilføjet søgningen, derfor søges der ikke på Outcome-ordene;
“Satisfaction” og “Expectations”. Otte artikler blev vurderet relevante efter gennemlæsning af artiklernes
8 abstracts i forhold til projektets problemformulering. Efter gennemlæsningen af artiklerne blev alle otte artikler ekskluderet grundet svag overførbarhed til en dansk svangrepraksis.
Herefter blev der ligeledes foretaget en systematisk søgning på EBSCO, hvor databasen CINAHL Complete blev udvalgt (se bilag 2). Der fremkom 172 artikler, hvorfor der blev tilføjet en geografisk afgrænsning til søgningen hvor landene som; Australia & New Zealand, Canada, Continental Europe, Europe, UK & Ireland blev inkluderet. Dette ekskluderede lande og kontinenter som; USA, Middle East, Mexico & Central/South America, Asien og Africa. Dette gjorde resultatet mindre og mere overskueligt for os samt mere afgrænset i forhold til problemformuleringen. Dog fremkom alligevel artikler fra Afrika på listen over fundne resultater.
Derfor er vi opmærksomme på, at denne “geografiske afgrænsning” ikke altid er korrekt sorteret i ‘emner’ i databaserne, hvilket genererer disse fejl. Vi er tilmed bevidste om, at en geografisk inklusion og eksklusion i en systematisk søgning kan udelukke relevante artikler fra søgningen. Efter tilføjelsen af den geografiske afgrænsning fremkom 78 artikler, hvoraf 10 blev vurderet relevante. De 10 artiklers abstracs blev gennemlæst, hvoraf to studier blev vurderet relevante i forhold til projektets problemformulering. Otte af artiklerne ekskluderes grundet svag overførbarhed til dansk svangrepraksis, hvilket gjorde dem mindre anvendelige i forhold til nærværende projekts problemformulering. De to inkluderede artikler var således: “Women's satisfaction with traditional and reduced antenatal visit schedules” og “Swedish women’s satisfaction with medical and emotional aspects of antenatal care”.
Det førstnævnte studie fra 1996 ønsker at identificere de gravide, der er tilfredse med henholdsvis; et traditionelt svangreprogram eller et reduceret svangreprogram. Studiet tager udgangspunkt i en engelsk svangrepraksis, hvor 1882 gravide blev randomiseret til at følge enten et traditionelt svangreprogram, på i alt 13 besøg, eller et reduceret svangreprogram på 6-7 besøg. Studiet blev vurderet relevant og anvendeligt i forhold til projektets ønske om at vide, hvilke behov og forventninger de gravide har til antallet af svangrebesøg.
Det andet udvalgte studie fra 2004 tager udgangspunkt i en svensk praksis, hvor 2746 svensktalende gravide fuldførte en national spørgeskemaundersøgelse. De gravide blev adspurgt om deres tilfredshed med de medicinske og følelsesmæssige aspekter i den svenske svangreomsorg. De gravide svarede på spørgeskemaet tidligt i graviditeten og to måneder post partum. Artiklen blev fundet relevant, da den har fokus på de gravides tilfredshed og behov tidligt i graviditeten. Begge studier anvendes løbende i projektet til at underbygge problemstillingens relevans og til at belyse undersøgelsens resultater.
3.2 Teori
Med udgangspunkt i problemformuleringen, er det fundet relevant at anvende teori om spørgeskemaer. Der er udvalgt litteratur ud fra dets relevans til sundhedsfaglige problemstillinger. Følgende litteratur er anvendt til udarbejdelse af spørgeskemaet:
9 Bogen Spørgeskemaundersøgelser (2008) af Merete Watt Boolsen findes relevant fordi den gennemgår step- by-step hvilke overvejelser, der er gode at gøre sig, når man skal udarbejde et spørgeskema. Der er desuden gode eksempler på, hvordan spørgsmålene kan konstrueres. Bogen anvendes hele vejen fra de første overvejelser til de sidste vurderinger af resultaterne.
Spørgeskemaer i Virkeligheden (2015) af Hansen, N.-H., M., Marckmann, B., Nørregård-Nielsen, E., Rosenmeier, S. L. & Østergaard, J anvendes fordi den er mere nutidig og inddrager f.eks. overvejelser om indsamling af data via internettet. Desuden er der gode teoretiske overvejelse i denne, som er mere dybdegående end de andre.
Kapitlet Spørgeskemaundersøgelser (2011) af Kirstine Münster i bogen Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Denne er, ligesom den førstnævnte, af kogebogsagtig karakter i forhold til den praktiske udformning af spørgeskemaet. Det er især tanker om udsendelsesformen og pilotprojektet, som findes særligt relevant her.
4. Metode
Projektet bevæger sig indenfor naturvidenskaben og den metodiske tilgang er hovedsageligt kvantitativ.
Problemformuleringen udspringer fra vores observationer i praksis på Hvidovre Hospital og udforskes empirisk ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse. Der er fokus på den kvantitative metodiske tilgang, fordi denne metode er relevant i forhold til de data, der søges. Hansen, Marckmann, Nørregård-Nielsen, Rosenmeier
& Østergaard (2015) nævner, at denne tilgang giver mulighed for at generalisere resultaterne til at gælde for en større gruppe (s. 20). Den naturvidenskabelige tilgang vurderes i midlertidig ikke tilstrækkelig til at besvare problemformuleringen, og derfor berører projektet også den humanvidenskabelige tilgang ved en kvalitativ behandling af respondenternes subjektive kommentarer til informationsmødet ”Godt fra start”. Riiskjær, Ammentorp & Kofoed (2011) omtaler, at den kvalitative del bør anvendes for at gøre undersøgelsen mere patientcentreret, hvilket åbne spørgsmål og kommentarfelter egner sig til (s.93). Desuden kan det være svært at lave udtømmende svarkategorier til spørgsmål, som dækker over individuelle forventninger og behov, og derfor kan det styrke validiteten af undersøgelsen, at de gravide har mulighed for at uddybe deres svar. Dette fordi, det giver nogle begrænsninger, hvis mennesket kun ses som et objekt, der skal tilpasse deres svar til nogle på forhånd fastlagte svarkategorier (Riiskjær, 2011, s. 102). Vi ønsker, at de gravide har mulighed for at nuancere deres svar således, at vi kan bruge det til at evaluere ”Godt fra start” så godt som muligt. Denne kombination af de to metodiske tilgange vurderes derfor mest udtømmende i forhold til at besvare problemformuleringen.
10
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
I dette afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske ståsted, som skaber sammenhæng og gennemsigtighed i projektet. Ordet ”evaluering”, som benyttes i problemformuleringen, får projektet til at tage afsæt i den klassiske positivistisme, hvor verdenen anskues på en bestemt måde. "Virkeligheden", også kaldet ontologien, består her af en objektiv fysisk verden. Erkendelsen til denne "virkelighed", kaldes epistemologien, og den består i, at verdenen kan måles og vejes (Thisted, 2012, s. 38-39). Det er den franske filosof Auguste Comté (1798-1857), der betegnes som grundlæggeren af positivismen, da han i 1800-tallet gjorde oprør mod datidens flyvske tilgang til videnskaben. Han mente, at videnskaben skulle begrænses til det, det kan erkendes, altså måles (Birkler, 2009, s. 54-57). I dette projekt betyder det, at spørgeskemaet søger mod at indhente målbare data fra de gravide, så problemformuleringen om at evaluere ”Godt fra start” skal kunne besvares logisk og objektivt. De data, som fremkommer af analysen, vil primært være i form at tal, skalaer og statistik foruden kommentarbokse. Dette er vurderet mest hensigtsmæssigt i denne undersøgelse, da vi forsøger at gøre svarene ”målbare”, for at kunne sammenligne og generalisere resultaterne.
Evalueringen af ”Godt fra start” undersøges på induktiv vis, det vil sige, at der tages udgangspunkt i empirisk materiale fra praksis. Fra denne indsamlede empiri drages slutteligt en generaliserende konklusion ud fra ’de tilfælde’ af observationer, der gøres i spørgeskemaundersøgelsen.
Et andet vigtigt begreb inden for positivismen handler om årsagssammenhænge, også kaldet determinisme.
Det henviser til, at alting kan forklares ud fra naturens love, og at der er et kausalt forhold mellem årsag og virkning (Birkler, 2009, s. 55). Vi benytter dette begreb når der spørges ind til paritet, da det antages at en førstegangsgravid har andre behov og forventninger til “Godt fra start” end en flergangsfødende. Dog tillader nærværende projektet kun at pege på ‘mulige’ årsager og sammenhænge pga. undersøgelsens størrelse. Vi er opmærksomme på, at man skal være forsigtig med en induktiv tilgang til viden, da der er risiko for, at der gøres ’hurtige’ eller fejlagtige konklusioner. Desuden er der ved denne tilgang en overvejende tendens til at opdage 'ting', som understøtter de holdninger og hypoteser, der haves i forvejen (Thisted, 2012, s. 40-43), hvorfor undersøgelses størrelse ses som en begrænsning i denne sammenhæng.
Slutteligt er det en vigtig pointe, at dette projekt stræber efter at være så objektivt som muligt, med det formål, at undersøgelsen skal kunne udføres på et andet tidspunkt med en anden forsker og få samme resultat, hvilket kaldes verificerbarhed eller reproducerbarhed (Birkler, 2009, s. 56-57), og det betyder, at vi som forskere skal være neutrale. Vores opfattelse er, at neutraliteten sikres bedst ved at forforståelsen tydeliggøres.
4.1.1 Forforståelse
Selvom projektet har en naturvidenskabelig tilgang, så betragtes forforståelse som et vigtigt begreb, fordi vi er mennesker som forsker, og derfor vil der altid blive truffet nogle valg af forskeren, som kan være påvirket af forforståelsen. I dette projekt er vi løbende opmærksomme på vores forforståelse, gennem indsamlingen af data, for at øge undersøgelsens validitet og reliabilitet. Vi har en hypotese om, at der er forskel på de
11 førstegangs- og flergangsfødendes forventninger og behov til “Godt fra start”. Derfor analyseres disse to grupper hver for sig og sammenlignes løbende.
4.2 Formål med spørgeskemaundersøgelsen
Det overordnede formål er at evaluere “Godt fra start” som tilbud. De gravide spørges derfor ind til informationsmødets indhold og hvorledes det lever op til deres forventninger og behov.
Desuden er formålet at afdække, hvilke behov de gravide giver udtryk for på dette tidspunkt af graviditeten, hvilket er formålet med de åbne kommentarfelter. Her inddrages subjektive holdninger og meninger fra de gravide.
4.3 Fremgangsmåde
I de følgende afsnit beskrives kronologisk, hvordan der blev gået til værks i udarbejdelsen af spørgeskemaet.
4.3.1 Mailkorrespondance I:
Til at starte med blev Vicechefjordemoder Sisse Kampmann kontaktet per mail. Vi ønskede svar på ”Godt fra start” periodens længde, samt viden om hvorvidt HH allerede havde gennemført en intern evaluering af ”Godt fra start”. HH meddelte tilbage, at de ikke havde evalueret ”Godt fra start”, og derfor blev det besluttet at udarbejde et spørgeskema til dette formål.
4.3.2 Respondenter
Gennem spørgeskemaet indsamles datamateriale, som alene belyser de gravides perspektiv. De gravide er udvalgt ved en klyngeudvælgelse, hvilket egner sig til undersøgelser, der har fokus på en specifik gruppe (Boolsen, 2008, s. 122.) De inkluderede respondenter er derfor normale gravide, som har deltaget i ”Godt fra start” på HH i ugerne 9-12 2018. Disse respondenter er udvalgt, fordi “Godt fra start” som tilbud er målrettet og designet til denne population. Dog kan der være andre inviterede til “Godt fra start”, f.eks. gravide i svangreomsorgsniveau 2-4, hvor det i nogle tilfælde bliver brugt som et supplerende tilbud. Derfor kan det ikke siges med sikkerhed at disse grupper ekskluderes. Tilmed ekskluderes automatisk gravide/par som ikke møder op ved “Godt fra start”.
Det er kun dansktalende gravide, som inkluderes, da spørgeskemaet ikke er oversat til andre sprog. Da spørgeskemaet er målrettet specifikt til HH praksis, kan det ikke benyttes på andre hospitaler i Danmark, da
”Godt fra start” kun findes på HH.
De gravide får uddelt spørgeskemaet umiddelbart efter informationsmødet og bliver introduceret i en indledende tekst på forsiden med spørgeskemaets formål, hvem der udfører undersøgelsen samt at besvarelsen er anonym og frivillig. Dette er gjort, for få de gravide til at forstå vigtigheden af deres deltagelse og for at
12 højne troværdigheden af undersøgelsen, hvilket har betydning for den interne validitet, (Münster, 2011, s. 292- 293) som beskrives nærmere i afsnittet om validitet.
4.3.3 Valg af spørgemetode
Den anvendte type spørgeskema kaldes i litteraturen for et ”postspørgeskema”, også selvom det ikke sendes med posten. I ordet ligger, at det er et papirspørgeskema, som uddeles, besvares og indsamles fysisk (Boolsen, 2008, s. 30). Dette er valgt, da det vurderes som det mest hensigtsmæssige i forhold til at sikre den interne validitet, da der kun ønskes besvarelser fra gravide, som har deltaget ved ”Godt fra start”. Desuden er der små omkostninger ved denne type spørgeskema, der er højere anonymitet end ved et interview og der er ingen interviewereffekt, som ville have været uundgåeligt ved et personligt interview (Boolsen, 2008, s. 29).
Ulemperne ved denne type spørgeskemaet kan være, at der ikke er mulighed for at kontrollere om spørgsmålene er forstået, samt at det kan være svært at motivere deltagerne til at svare (Boolsen, 2008, s. 29).
Dette forsøges elimineret i en pilotundersøgelse, som vil blive beskrevet senere. Det kan endvidere ikke udelukkes, at respondenterne eventuelt kan være trætte og have hovedet fyldt af andre ting efter et langt informationsmøde, hvilket kan svække motivationen og dermed svarprocenten.
4.3.4 Design og layout
Til at udarbejde spørgeskemaet anvendes SurveyMonkeys designløsning for at gøre henvendelsesformen professionel og indbydende, hvilket kan øge troværdigheden og svarprocenten i undersøgelsen (Münster, 2011, s. 298). SurveyMonkey er en af de førende online spørgeskemaplatforme, som tilbyder målrettede ydelser indenfor spørgeskemadesign, analyse og statistik (SurveyMonkey, u.å.). SurveyMonkey anvendes i forhold til udarbejdelse af design samt statistisk behandling af data og dermed ikke til selve indsamlingen af data, som foregår ved personlig henvendelse ved informationsmødet.
4.3.5 Spørgeteknik
I det følgende beskrives hvilke overvejelser, der er gjort under selve udformningen af spørgsmålene. Der fokuseres på sammenlignelighed mellem henholdsvis de første- og flergangsfødende. Dette gøres for at sammenfatte forholdet mellem deres svar i forhold til “Godt fra start”.
De anvendte formuleringer er primært lukkede spørgsmål, da bearbejdningen af svarene som tidligere nævnt hovedsageligt ønskes kvantitativ, hvilket denne form for spørgeskema egner sig bedst til (Münster, 2011, s.
290). De fleste spørgsmål er således bygget op af; en overskrift, et udsagn og en svarkategori (se bilag 3).
Enkelte steder har de gravide mulighed for at uddybe deres svar i åbne kommentarfelter. Disse åbne kommentarfelter er som tidligere nævnt valgt, for at give respondenterne mulighed for at definere deres svar mere nuanceret og udtømmende end de fastlagte svarkategorier. Dette giver mulighed for både kritik og
13 specifikke svar, som kan være anvendelig viden til at evaluere informationsmødet. Desuden stilles der et åbent spørgsmål, hvor der spørges til forslag til forbedringer. Dette spørgsmål er åbent af samme årsag.
Fordelingen af spørgsmålstyperne er henholdvis; ét kontrolspørgsmål, tre spørgsmål om baggrundsvariabler, som giver viden, om hvem respondenterne er i forhold til paritet og uddannelsesniveau. Desuden et spørgsmål som omhandler respondentens forventninger til ”Godt fra start”. Svarmulighederne til spørgsmålene om forventninger og information blev udledt fra SST’s Anbefalinger for svangreomsorgens formålsbeskrivelse for, hvad første jordemoderkonsultation bør indeholde. Herefter følger tre holdningsspørgsmål til indholdet af
”Godt fra start” med 6-7 punkts Likert-svarmulighedsskala, da denne skalatype altid indeholder et neutralt hverken enig eller uenig - så respondenterne ikke ’påduttes’ en bestemt holdning (Boolsen, 2008, s. 75). I forhold til svaralternativer er der i de fleste spørgsmål medtaget en ”hverken eller” eller ”ved ikke” kategori.
Dette er gjort, for at undgå, at de gravide sætter et kryds, som ikke er dækkende for deres holdning, hvilket ville forringe validiteten af undersøgelsen.
Spørgeteknisk var hensigten at gøre den sproglige formulering i spørgsmålene så entydig og forståelig som muligt, da det er vigtigt at spørgsmålene ikke misforstås, når der ikke er mulighed for opklarende forklaringer eller spørgsmål (Münster, 2011, s 287). F.eks. er der skrevet ”kropslige/fysiologiske” for at sikre, at alle forstår, hvad der menes. Desuden er sproget i spørgsmålene gennemgået i forhold til at sikre en neutral værdiladning.
4.3.6 Pilotundersøgelse
Spørgeskemaet gennemgik en pilotundersøgelse, for at teste spørgsmålenes gyldighed og om spørgsmålene blev forstået og besvaret efter hensigten (Boolsen, 2008 s. 56).
I alt 20 jordemoderstuderende på tværs af årgange svarede på spørgeskemaet i papirform. Det blev vurderet, at jordemoderstuderende ‘lignede’ respondenterne på grund af deres kendskab til graviditet og fødsel, hvilket der både kan være fordele og ulemper ved. En fordel kan være, at de kunne give mere feedback på det indholdsmæssige, mens ulempen kan være at forståelsen af de anvendte udtryk ikke bliver testet, da jordemoderstuderende formodes at have bedre kendskab til disse udtryk end de gravide kvinder. Desuden blev spørgeskemaet udsendt elektronisk til otte jordemoderstuderende på 7. semester, som alle havde været på HH i praktik, hvoraf ingen blev besvaret. Dette var med til at bestemme udsendelsesmåden, som blev i papirform for at opnå den højeste svarprocent, hvilket også stemmer overens med litteraturen om postspørgeskemaer (Hansen et al, 2015, s. 122). I pilotundersøgelsen fremkom flere fejl og mangler i spørgeskemaprototypen, som herefter blev rettet til, så spørgsmålene bedre kunne svare på problemformuleringen og afspejle projektets formål.
14 4.3.7 Mailkorrespondance II:
Efter spørgeskemaet havde gennemgået en pilotundersøgelse, blev det videresendt til HH, hvor det blev gennemlæst og godkendt af Sisse Kampmann. Efterfølgende blev der afholdt et møde med Sisse Kampmann og konsultations-koordinerende jordemoder Cecilie Lawaetz Nørregaard omkring projektets formål og plan for dataindsamling til projektet. Vi aftalte til mødet, at målet var at inkludere 150-200 deltagere for at gøre undersøgelsen så repræsentativ som mulig. Tilmed aftalte vi, at underviseren ved ”Godt fra start” ville blive informeret om vores tilstedeværelse på forhånd og dermed hjælpe os med at indsamle besvarelserne efter informationsmøderne. Det kan tænkes, at dette samarbejde med HH har betydning for spørgeskemaets udformning, samt hvilke spørgsmål der stilles, og dermed også hvilke resultater der fremkommer af undersøgelsen.
4.4 Svarprocent
Da et postspørgeskema har stor risiko for lav svarprocent og dermed stort bortfald, er det vigtigt at have for øje for, om dette har betydning for resultaternes gyldighed (Boolsen, 2008, s. 124-125). Det tilstræbes som sagt at få flest muligt til at svare ved at møde dem ved selve informationsmødet. Der er anvendt nummererede spørgeskemaer, for at holde styr på svarprocenten. Desuden noteres hvor mange spørgeskemaer, der uddeles og hvor mange der besvares.
Antallet af spørgsmål er begrænset til forholdsvis få, da spørgeskemaet uddeles efter en forelæsning, hvor de gravide egentlig er på vej til at gå. Der er kun spørgsmål som henfører direkte eller indirekte til undersøgelsens formål, og spørgeskemaet er derfor hurtigt og nemt at besvare. Målet er en høj svarprocent, og det hjælper et overskueligt og indbydende spørgeskema på (Münster, 2011, s. 288). I forhold til rækkefølgen af spørgsmålene er der tænkt på respondenternes motivation for at svare, så de spørgsmål som er interessante for de gravide kommer først, og de mere generelle spørgsmål som f.eks. uddannelsesbaggrund kommer til sidst.
4.5 Fejlkilder
Fejlkilder, også kaldet bias og confoundere kan opdeles i flere underkategorier. Fælles for dem er, at de forsøges udelukkes, men er uundgåelige. Pilotundersøgelsen, som tidligere er beskrevet, forsøger at eliminere disse.
Confounding handler om forveksling eller sammenblanding og kan være en fejlkilde (Madsen & Strandberg- Larsen, 2007, s. 274-275). På selve spørgeskemaet spørges der eksempelvis, om de er gravide med første barn, da det kan tænkes at have indflydelse på deres forventninger og behov for information. Der spørges også til uddannelsesbaggrund og beskæftigelse for at kontrollere, om det er jævnt fordelt. Hvis det f.eks. kun er højtuddannede, som svarer, kan det være en confounder, da undersøgelsen så ikke er repræsentativ.
15 Bias er en systematisk under- eller overvurdering af en sand værdi, som er forårsaget af fremgangsmåder, f.eks. valg af respondenter og/eller teori (Boolsen, 2008, s. 228). Der kan være informationsbias, hvis f.eks.
spørgsmålene bliver forstået forskelligt og selektionsbias hvis f.eks. de gravide synes spørgsmålene er irrelevante og derfor springer dem over
De fundne mulige fejlkilder ved undersøgelsen beskrives i afsnittet om kritik af spørgsmålene.
4.6 Etik
Der er indhentet tilladelse til udførelsen af undersøgelsen fra Vicechefjordemoder Sisse Kampmann fra HH.
Det er vurderet, at tilladelse fra Datatilsynet ikke er nødvendig, da spørgsmålene, der stilles, ikke indeholder personfølsomme oplysninger, som omfatter persondataloven (Datatilsynet, 2016).
De gravide er mundtligt og skriftligt informeret om, at deres deltagelse er frivillig og anonym. Desuden er spørgeskemaerne til slut destrueret for at bevare anonymiteten.
4.7 Validitet
Ordet validitet betyder ”gyldighed”, og bruges når det skal vurderes om undersøgelsen måler det, der var hensigten. Det kan opdeles i intern validitet og ekstern validitet.
Den interne validitet handler om, hvorvidt undersøgelsens resultater er troværdige og afspejler problemstillingen (Boolsen, 2008, s. 231). I dette projekt er det betinget af, at de gravide har forstået spørgsmålene, at de svarer ærligt og at det er sikret, at det er de rigtige, som har besvaret spørgeskemaerne. Da vi selv er til stede ved indsamlingen af svarene, kan vi tjekke, at dem der besvarer rent faktisk også har deltaget ved informationsmødet. Desuden er der anvendt kontrolspørgsmål i spørgeskemaet, som sikrer, at de gravide har deltaget ved informationsmødet. Forståelsen af spørgsmålene er testet i den tidligere nævnte pilotundersøgelse, hvilket styrker den interne validitet yderligere ved, at det bliver tydeligt, om man får de svar, man ønsker, altså om problemformulerignen bliver besvaret (Münster, 2011, s. 294).
Den eksterne validitet handler om, i hvilken grad undersøgelsens resultater kan generaliseres til at gælde for den gruppe, der undersøges. Det vigtige er, at undersøgelsens processer er beskrevet tydeligt, så resultaterne kan sammenlignes med andre undersøgelser (Boolsen, 2008, s. 229). Derfor tilstræbes det i dette projekt, at fremgangsmåden fremstilles gennemsigtigt, og at det er tydeligt, i hvilke sammenhænge undersøgelsen er udført, så analysens resultater afspejler formålet med undersøgelsen.
4.8 Reliabilitet
Når der tales om undersøgelsens reliabilitet, handler det om reproducerbarheden eller pålideligheden, altså hvorvidt det ville give samme resultat, hvis undersøgelsen skulle udføres igen på et andet tidspunkt af andre forskere (Boolsen, 2008, s. 235). Da dette projekt undersøger en specifik gruppe af gravide, som har deltaget ved ”Godt fra start”, vil det kun give mening at udføre undersøgelsen igen, hvis det er deltagere ved “Godt fra
16 start”, der undersøges. Reliabiliteten er afhængig af både den interne og eksterne validitet, som før er beskrevet, samt fremstillingen af respondenternes inklusions- og eksklusionskriterier, hvorfor disse er beskrevet i afsnittet om respondenterne. Dog er det undersøgte område i konstant udvikling og resultaterne vil derfor også være afhængig af, hvornår undersøgelsen udføres. Desuden er reliabiliteten afhængig af, om undersøgelsen er repræsentativ, og da denne undersøgelse er begrænset af tid og ressourcer, er der relativt få deltagere og dermed risiko for, at resultaterne bliver en smule tilfældige.
5. Empiri
Projektets empiri er primært fremkommet via spørgeskemaundersøgelsen, som er udarbejdet ud fra problemformuleringen.
Desuden inddrages vores egne observationer ved deltagelse i flere “Godt fra start” informationsmøder samt underviserens observationer til at nuancere resultaterne i projektets diskussionsafsnit.
5.1 Vores observationer
• Generelt oplever vi ”Godt fra start” meget informativt og med dybdegående relevant information, som man ikke ville kunne nå at give den gravide til den første jordemoderkonsultation.
• I den første del af mødet er der fokus på Sundhedsstyrelsens anbefalinger til gravide. Vi tænker, at mange gravide allerede er godt informeret om disse ting hjemmefra.
• Efter pausen tales der bl.a. om mindre liv, psykiske og fysiske forandringer, parforhold og henvendelsesmuligheder.
• Mødet tager ca. en time og tre kvarter, men varierer afhængig af underviseren. De gravide har fået oplyst halvanden time forud for mødet.
• Nogle gravide/par forlader mødet i pausen. Pausen varer ca. 5-10 min, hvor jordemoderen svarer på personlige spørgsmål fra de gravide.
• Der er nogle informationer under mødet, som er mere specifikke og derfor ikke henvender sig til alle, f.eks. omkring glukosebelastning, bækkensmerter og til dem der har født før.
5.2 Underviserens observationer
Annette Thomsen, jordemoder og underviser ved “Godt fra start” udtaler:
• “Jo mindre holdene er jo flere spørgsmål kommer der.”
• “ ‘Mindre liv’-slidet kan ikke komme før pausen fordi der ofte er nogen, der er forsinket og derfor ikke ville få den vigtige information”. ” ’Mindre liv’-slidet kan heller ikke komme til allersidst, da der også er nogen der går mellem pausen og slutningen.
17
5.3 Databehandling
Data fra de besvarede spørgeskemaer indtastes af undertegnede jordemoderstuderende manuelt i SurveyMonkeys platform, hvorefter de analyseres og bearbejdes.
5.3.1 Analysemetode
Da der hovedsageligt benyttes svarmuligheder i form af skalaer (diktotom-, norminal- og ordinalskalaer) på spørgeskemaet, består analysen overvejende af deskriptiv statistik. På en norminal- og ordinalskala er det muligt at identificere den typiske værdi (Boolsen, 2008, s. 107), som anvendes i spørgsmål 4, 5, 6 og 7. Der beregnes ikke gennemsnit, da det ikke giver mening i forhold til svarmulighederne. Til gengæld anvendes frekvenstabeller for at tydeliggøre, hvor mange gange det enkelte svar forekommer og dermed beregne centrale tendenser (Boolsen, 2008, s. 135). Dette gøres eksempelvis i spørgsmål 3 vedrørende de gravides forventninger (Se bilag 3). Vores forforståelse om, at der er forskel på første- og flergangsfødende sættes i spil, og derfor består analysen også af generaliserende statistik, som kaldes bivariat analyse, hvor det er muligt at teste årsagssammenhænge (Boolsen, 2008, s. 146). Disse sammenhænge illustreres ved hjælp af
diagrammer. Som tidligere nævnt, er der med en undersøgelse af denne størrelse risiko for, at den generaliserende statistik får et tilfældigt udfald.
5.3.2 Behandling af kommentarfelter
Flere steder på spørgeskemaet har de gravide mulighed for at komme med en uddybende kommentar til deres svar. Desuden spørges til forslag til forbedringer, hvor svarmuligheden er en tekstboks. Kommentarerne, som alle er forholdsvis korte, kategoriseres efter temaer. De eksempler, som nævnes i analysen, er udvalgt efter hvilke holdninger, der fremtræder flest gange i de nævnte temaer.
6. Analyse – Resultater
I de følgende afsnit fremføres undersøgelsens resultater med det formål at besvare problemformuleringen Hvordan evaluerer de gravide ”Godt fra start”? Og på hvilken måde udtrykker de gravide deres behov i kommentarerne?
6.1 Resultaternes kontekst
Da der ikke er lavet en lignende evaluering af ”Godt fra start”, kan undersøgelsens resultater ikke sammenlignes med tidligere undersøgelser.
18 I undersøgelsen fokuseres hovedsageligt på konstruktiv feedback, som kan være med til at optimere ”Godt fra start” som tilbud til de gravide. Svarene skal afspejle de gravides mening om ”Godt fra start”, isoleret fra den kontekst, at det erstatter en jordemoderkonsultation. Der spørges ikke til dette, da det antages at være
irrelevant for selve evalueringen af informationsmødet og desuden tages højde for, at informationsmødet er en midlertidig erstatning af den individuelle jordemoderkonsultation, hvorfor formålet ikke er at vurdere, om det ene er bedre end det andet. Her tænkes også på, at førstegangsfødende ville have svært ved at svare på dette spørgsmål, da de ikke har prøvet andet end ”Godt fra start”. Efterfølgende er vi blevet opmærksomme på, at dette spørgsmål alligevel kunne have givet interessant information om de gravide. Derudover har vi efter undersøgelsens udførelse manglet information om, hvor mange af de gravide, der tilkøber jordemoderydelser i det private regi, hvorfor dette spørgsmål også kunne have været relevant at stille.
Kun udvalgte diagrammer vises og kommenteres i analysen, mens resten af undersøgelsens resultater er vedlagt som bilag (Se bilag 4-6). Ordene ”tilfredshed” og ”utilfredshed” udledes af besvarelserne, hvor det findes relevant, for at tydeliggøre de gravides holdninger. Det antages, at de gravide, der har sat kryds i
”hverken eller” kategorierne i en eller anden grad udtrykker utilfredshed, hvorfor denne kategori medregnes her. Vi er opmærksomme på, at denne fortolkning af svarene har konsekvenser for resultaterne, som herved bliver mindre nuanceret, men lettere at generalisere. Ved nogle spørgsmål er der mange svar i ”hverken eller”
kategorien, og de mulige årsager hertil nævnes løbende.
6.2 Indkomne besvarelser
Datamaterialet er indsamlet ved i alt syv “Godt fra start” informationsmøder fordelt på fire forskellige datoer i ugerne 9 til 12 år 2018. Der deltog gennemsnitlig 23 gravide pr. møde foruden partnere. 26 gravide gik før tid, over syv møder, og fik derfor ikke udleveret et spørgeskema. Der blev uddelt i alt 135 spørgeskemaer hvoraf 124 blev besvaret, hvilket giver en svarprocent på 84%. Svarprocenten kan variere en smule per spørgsmål, da der på enkelte spørgeskemaer var sprunget et spørgsmål over.
6.3 Baggrundsvariable
98,4% af deltagerne har svaret, at de har deltaget ved hele “Godt fra start” mødet, mens 1,6% svarede at de deltog ved en del af det.
71% af deltagerne venter deres første barn, mens 29% har et eller flere børn i forvejen.
I forhold til beskæftigelse var 78,2% i arbejde, 16,1% under uddannelse mens 5,6% var arbejdsløse, langtidssygemeldt eller lignende.
Deltagernes uddannelsesbaggrund fordeler sig således: Folkeskole eller kortere 3,2 %, Erhvervsuddannelse 7,3%, Gymnasial uddannelse/HF/HTX/HHX 12,1%, Kort videregående 9,7%, Mellemlang videregående 28,2% Lang videregående 39,5%, Ved ikke / uoplyst 0,8%.
19
6.4 Kommentarfelter
Der var i alt 80 kommentarer fordelt på de fem spørgsmål, hvor der var mulighed for at kommentere. Nogle gravide har kommenteret flere steder på spørgeskemaet. De temaer, som var hyppigst repræsenteret i kommentarerne var følgende: “individuelle behov”, “formen”, “formidling”, “indhold” og “forslag til forbedring” (Se bilag 4-6).
6.5 De gravides forventninger til ”Godt fra start”
Figur 1 viser hvilke emner, deltagerne havde forventninger til at få information om ved “Godt fra start”. Det var muligt at sætte et ubegrænset antal krydser. Af diagrammet ses procentvis størst vægt på forventninger til
“Information om hospitalets tilbud og undersøgelser i graviditeten”, hvilket er forventeligt, da det betragtes som minimum basisviden, man som gravid har brug for. Der er lavest vægt på ”familiedannelsesprocessen”, og det er muligvis fordi ordet ikke er forståeligt for alle og ikke nævnes under ”Godt fra start”. Der ses en stor forskel i forventningen til information om hhv. psykologiske og fysiologiske forandringer, muligvis fordi det psykologiske forbindes mere med noget privat og individuelt, som informationsmødet i sin form ikke forventes at gå i dybden med.
Figur 1. Hvilke forventninger havde du/I til informationsmødet "Godt fra start" inden du/I deltog?
20
6.6 Flere forventninger fra de førstegangsfødende
Det bemærkes, at der er variationer i forhold til, om det er første- eller flergangsfødende, der svarer. De førstegangsfødende har flere forventninger til ”Godt fra start”, og blandt de flergangsfødende er der flere, som slet ingen forventninger har. Dette kan have betydning for besvarelserne i spørgsmålet om ”Godt fra start”
levede op til de gravides forventninger, som illustreres i figur 2. Her er der umiddelbart flere flergangsfødende end førstegangsfødende, som udtrykker tilfredshed, men de positive tal kan også være et udtryk for lave forventninger, som nemt opfyldes. Det konstateres yderligere, at der er en del svar i kategorien ”hverken enig eller uenig”, især hos de førstegangsfødende. Dette kan være et udtryk for, at de gravide er tilfredse med nogle ting og utilfredse med nogle andre, eller det kan være fordi, de gravide ikke vidste, hvor de skulle sætte deres kryds, hvis de f.eks. havde lave forventninger og blev positivt overrasket. Derfor er vi opmærksomme på, at spørgsmålet muligvis ikke er formuleret efter hensigten og der kunne med fordel have været en svarkategori, der hed ”jeg havde ingen forventninger til informationsmødet”.
Figur 2. Spørgsmål 7.1 Angiv hvor enig du/I er i følgende udsagn; ”Godt fra Start” levede op til mine/vores forventninger.
Flergangsfødende Førstegangsfødende
21
6.7 De gravides vurdering af informationen
Figur 3 viser, i hvilken grad de gravide føler sig informeret om de forskellige emner efter deltagelse i ”Godt fra start”. Samlet set er det emnet “hvor vi kan henvende os, hvis vi bliver utrygge under graviditeten”, som de gravide føler sig bedst informeret om, hvilket er et andet emne, end det der var højest forventninger til at få information om. Der er en mindre, men alligevel betydelig del, som ikke føler sig godt nok informeret om
”hospitalets tilbud og undersøgelser i graviditeten”. Muligvis mangler de gravide noget på skrift, så de kan huske det, når de kommer hjem. Det bemærkes yderligere, at der er en mindre procentdel, der udtrykker utilfredshed i de to nederste kategorier, der handler om, hvor de gravide kan henvende sig ved utryghed og spørgsmål. Det formodes at være nogle vigtige og klare budskaber, som åbenbart ikke alle føler sig informeret om. Dette kommer også til udtryk i kommentarerne, hvor f.eks. en førstegangsfødende skriver: “Der var mange telefonnumre. Fik ikke skrevet dem alle ned, så ved ikke hvem jeg skal ringe til” (anonym
førstegangsfødende) og en anden kommer med et forslag: “Evt. en folder som kunne hænge på køleskabet med vigtig info og numre” (Citat: anonym førstegangsfødende). Det er observeret ved vores deltagelse i ”Godt fra start”, at de gravide opfordres til at tage billede af slidet med telefonnumrene med deres mobiltelefon, og det kan derfor tænkes, at der sidder nogle, som ikke har mulighed for dette eller ikke når det.
Emnet “familiedannelsesprocessen” har flest negative svar, og det antages at være af samme årsager som tidligere nævnt, men det kan også betyde, at de gravide har et udækket behov her og ønsker mere information om dette. De overvejende negative svar om dette emne skal dog tolkes med forsigtighed. Der er en del svar i
”hverken i høj eller lav grad” ved mange emner, hvilket ligesom i det forrige nævnt kan være udtryk for, at de gravide er tilfredse med noget og utilfredse med noget andet, eller at der er nogle behov, som ikke bliver opfyldt til fulde.
I kommentarerne var der positive tilkendegivelser i forhold til selve formidlingen af informationen “...
jordemoderen var god til at gøre det spændende og sjovt og relevant. Hun er sådan en jordemoder, man håber at få. Det var bedre end forventet” (Citat: anonym førstegangsfødende). Generelt er der flere positive end negative tilkendegivelser til selve indholdet ved ”Godt fra start”.
22 Figur 3: Spørgsmål 4, Samlet. Angiv hvor informeret du/I følte dig/jer om følgende efter deltagelse ”Godt fra start”?
6.8 Førstegangsfødende finder det lærerigt
I spørgsmål 7.2 (figur 4) spørges til om indholdet ved ”Godt fra Start” var lærerigt for de gravide. Her er der flere førstegangs- end flergangsfødende, som udtrykker tilfredshed. Kommentarerne bakker dette op: “Knapt så relevant for flergangsfødende. Man kunne med fordel holde to kurser, 1 for førstegangsfødende og 1 for flergangs” (Citat: anonym flergangsfødende). Samt denne: “Som flergangsfødende var der ingen nye
informationer” (Citat: anonym flergangsfødende). Igen har en større procentdel sat kryds i ”hverken enig eller uenig”, hvilket antages at have de samme mulige årsager som før nævnt.
Figur 4:
Flergangsfødende Førstegangsfødende
23
6.9 Ingen mulighed for samtaler
Der blev spurgt til, hvordan de gravide oplevede muligheden for at have en dialog med jordemoderen på flere forskellige måder; ”mulighed for at drøfte tidligere fødsels- og ammeforløb” og ”mulighed for en motiverende samtale i forhold til livsstilsændringer”. Vi har spurgt de gravide om dette, fordi det er med i SST’s
anbefalinger for den første jordemoderkonsultation. Her ses overvejende negative svar til disse spørgsmål, hvilket også var forventeligt, da et informationsmøde ikke ligger op til en sådan dialog. I flere kommentarer efterspørges private samtaler, f.eks.: “Jeg havde været meget bedre stillet med en privat individuel samtale hos en jordemoder, hvor jeg ville føle, at jeg blev taget meget mere i hånden. Det her giver ingen tryghed. I hvert fald ikke for mig og min partner” (Citat: anonym førstegangsfødende). Dette underbygger påstanden om at
”Godt fra start” har svært ved at leve op til SST’s anbefalinger og de gravides behov.
6.10 Variation i oplevelsen af at kunne stille spørgsmål
Følgende diagrammer (figur 5) viser svarene fra hhv. de førstegangsfødende og de flergangsfødende i forhold til, om der var mulighed for at stille spørgsmål af personlig karakter til jordemoderen.
Som det kan ses ud fra diagrammerne, er der 42,8% af de flergangsfødende, som mener, at der var mulighed for at stille spørgsmål af personlig karakter, mens kun 16,3% af de førstegangsfødende udtrykker tilfredshed i forhold til dette. En mulig årsag kan være, at man som flergangsfødende er mere opmærksom på, hvad man har brug for, og derfor også er mere opsøgende i forhold til at stille spørgsmål. Det kan også være, fordi førstegangsfødende af naturlige årsager er lidt mere usikre og ikke tør stille deres spørgsmål i så stort et forum.
Det er noget af det, som fremgår af kommentarerne, f.eks. skriver en førstegangsfødende: ”Det ville bare være lidt mere oplagt, at man kunne stille personlige spørgsmål til jordemoderen. Jeg tør ikke personligt stille de spørgsmål, jeg har, foran alle de andre”. (Citat: anonym førstegangsfødende).
Vi observerede til møderne, at underviseren bruger pausen på at svare på spørgsmål, og underviseren har selv observeret at: “Jo mindre holdene er jo flere spørgsmål kommer der” (Personkommunikation med underviser Annette Thomsen). Dette kan betyde, at der både er for lidt tid til spørgsmål og at auditorieundervisning som form, ikke egner sig til personlige spørgsmål.
24 Figur 5:, I hvilken grad oplevede du/I at kunne stille spørgsmål af personlig karakter til jordemoderen ved
"Godt fra start"?
6.11 Mange gravide får ikke opfyldt deres behov
Samlet set er der lidt over halvdelen (59,4%) af de gravide, som mener, at “Godt fra start” opfylder deres behov i forhold til graviditeten. Der er lidt flere flergangsfødende (63,9%) end førstegangsfødende (57,4%), som er positive, men generelt vurderes tallet at være lavt, når man tænker på at ”Godt fra start” erstatter en jordemoderkonsultation og dermed er det eneste jordemodertilbud, de gravide får indtil syvende måned. De gravide udtrykker deres utilfredshed med ændringen flere steder i kommentarerne, bl.a.: “Overordnet var kurset rigtig fint, men savner lidt en en-til-en samtale med en jordemoder” (Citat: anonym
førstegangsfødende) og “Et foredrag kan ikke erstatte en personlig konsultation” (Citat: anonym
flergangsfødende). Til gengæld observerede vi ved deltagelse i ”Godt fra start”, at der gives en stor mængde information, som jordemoderen ikke ville kunne nå at give en gravid ved en 30 min personlig konsultation.
Derfor kan det tænkes, at ”Godt fra start” vil være et godt supplement til den personlige konsultation.
Samlet set er der 74,4% af de gravide, som er positive i forhold til, om de vil anbefale “Godt fra start” til andre gravide, dog er der mange, som knytter en kommentar hertil. Disse handler hovedsageligt om at “Godt fra start” henvender sig mest til førstegangsfødende, eller at det anbefales såfremt, der ikke er andre tilbud. Derfor vurderes det, at de positive resultater fra dette spørgsmål skal tolkes med forsigtighed.
6.12 Sammenfatning af resultaterne
Denne spørgeskemaundersøgelses formål var at evaluere de gravides udbytte af informationsmødet ”Godt fra start” på Hvidovre Hospital. I alt deltog 124 gravide, hvoraf 88 var førstegangsfødende og 36 var
flergangsfødende. Svarprocenten var 84%.
Førstegangsfødende Flergangsfødende
25
”Godt fra start” evalueres overordnet som et informativt tilbud de gravide med mange nyttige informationer om graviditeten. De gravide, især førstegangsfødende, udtrykker utilfredshed i forhold til at kunne stille personlige spørgsmål og have en samtale med jordemoderen. Disse begrænsninger tilskrives selve formen af informationsmødet, og på baggrund af dette lever ”Godt fra start” ikke op til SST´s anbefalinger om den første jordemoderkonsultation.
Der ses en tendens til, at der er forskel på de første- og flergangsfødendes udbytte af ”Godt fra start”. De førstegangsfødende har flere forventninger til informationsmødet end flergangsfødende, og der er flere førstegangsfødende end flergangsfødende, som finder informationsmødet lærerigt.
I kommentarerne efterspørger de gravide især personlig dialog med jordemoderen, vigtige telefonnumre på papir, mere involvering af deltagerne og evt. opdeling af hhv. førstegangs - og flergangsfødende.
Samlet set er der lidt over halvdelen (59,4%) af de gravide, som mener, at “Godt fra start” opfylder deres behov i forhold til graviditeten. Mange gravide får dermed ikke dækket deres behov, og derfor vurderes det på baggrund af evalueringen, at ”Godt fra start” ikke kan stå alene som tilbud til de gravide indtil syvende måned.
7. Diskussion
Diskussionen af undersøgelsens resultater er opdelt i to afsnit, hvor den første del behandler resultaterne fra evalueringen set i forhold til undersøgelser, der belyser de gravides behov i den tidlige graviditet. Dernæst diskuteres ”Godt fra start” versus den individuelle jordemoderkonsultation. Margareta Brodéns bog Graviditetens muligheder anvendes i begge afsnit til at belyse de gravides behov. Desuden benyttes SST’s anbefalinger for den første jordemoderkonsultation til at sætte fokus på, hvor ”Godt fra start” ikke lever op til disse.
7.1 Refleksioner over ”Godt fra start” som tilbud
Der ses flere aspekter i evalueringen af “Godt fra start”. På den ene side er informationerne nyttige for især de førstegangsfødende, men kun lidt over halvdelen (59,4%) af de gravide får dækket deres behov i forhold til graviditeten. Derfor må der være nogle forhold ved informationsmødet, som de gravide ikke er helt tilfredse med. Det er med denne undersøgelse ikke direkte muligt at kortlægge årsagerne til, at de gravides behov ikke opfyldes. Når man tænker på Margareta Brodéns antagelse om, at graviditeten er en sårbar periode, så kan det tænkes, at de gravide har et individuelt behov for at blive set, hørt og taget hånd om. Dette efterspørges også i kommentarerne fra undersøgelsen og underbygges endvidere af Hildingsson og Rådestad (2004), som skriver, at de gravides tilfredshed er højere, hvis der er tilstrækkelig jordemodersupport i graviditeten (s.245). De udækkede behov kan også være et udtryk for en naturlig bekymring omkring det ufødte barns velbefindende, som kan skabe utryghed, når den gravide overlades til sig selv i en stor del af graviditeten. Dette kan måske
