og epidemiologi

Bariatri

og epidemiologi

Bariatrikonference 31.08.11 Kolding

Jette Ingerslev

Dagens undervisning

• Store overblik

• Viden/ Professionalisme

• Trygge rammer

• Sikre metoder

• Hjælpemidler

• Arkitektur

Hvad er bariatri?

• Bariatri: Er den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med svær fedme

• Bariatri: Baros stammer fra græsk og betyder tyngde. Iatros betyder læge

• Bariatri: Begrebet er blevet brugt siden 1965, specielt i angelsaksisk litteratur

• Bariatri omfatter årsager til, forebyggelse, udredning og behandling af svær fedme

• Bariatrisk patient:

BMI > 35 med symptomer pgra. fedme eller BMI > 40 med eller uden symptomer

Hvorledes begyndte bariatrien i Danmark?

• En svært overvægtig patient kom ind på Storstrømmens Sygehus i Fakse

• Ingen seng at lægge patienten i

• To senge blev bundet sammen

• Ingen stol at sidde på. Et betonrør til cigaretskodder måtte bruges som stol

• Ingen skjorte kunne rumme patienten

• To lagener måtte hæftes samme

• Vejning i Vaskeriet under mange blikke

Definitioner: Adipositas og bariatri

• Adipositas:

Manglende evne til at forbrænde den indtagne mængde fedt, således at fedtdepoternes

størrelse øges ud over normalområdet

• Bariatri:

Det medicinske område, der beskæftiger sig med ekstremt overvægtige og de mange

tilknyttede problemer, herunder forebyggelse, udredning og behandling samt materiel (grej)

Nogle facetter af bariatrien

• Livsstil

• Psykiske belastninger

• Stigmatisering

• Sociale/ økonomiske vilkår

• Boligforhold og arkitektur

• Skavanker

• Sygdomme

• Andet ….

Relativ risiko for personer med BMI > 30 vs.

normal-vægtige personer (BMI: 18,5-25), hvor normalvægtiges risiko = 1

Type-2 sukkersyge 5-10

Hjerte-kar-sygdom 2

Slagtilfælde 2-3

Forhøjet blodtryk 3-5

Galdesten 3-4

Slidgigt 2-3

Åndedrætsbesvær, inkl. søvnapnø 3-4 Hormon- og fertilitetsforstyrrelser 2

Kræft 1,4

Skavanker og sygdomme griber ind i hinanden Olympiadesyndromet

Sår

Blodpropper

Nedsat

funktion Forkalkninger

Forhøjet blodtryk

Betændelse Medicin-

bivirkninger Fald

Ernæring

Overvægt

Øget dødelighed Infertilitet

Adoptionsproblemer

Apopleksi

AMI

Research Center for Health Glostrup

Blodtryk i mm Hg

+/-Hypertension

BMI > 35 N = 330

BMI < 35 N = 6.449

- Hypertension 156 = 47 % 4.938 = 77 % + Hypertension 174 = 53 % 1.511 = 23 %

Fedme epidemi - et problem for

• Patienten

• Pårørende

• Lægen

• Samfundet

PATIENTENS PROBLEM

• Senfølger med mange sygdomme

• Mindreværdsfølelse

• Social isolation

• Afkortet og belastende arbejdsliv

• Infertilitet/obstetriske problemer

• Berøringsangst

De pårørendes problem

• Hele familien påvirkes: Ægtefælle/ børn

• Symbiose mellem ægtefæller: Den

bariatriske pt. kræver mad og ægtefællen bringer ofte mad

• Børnene ”arver” fedmen

• Dyrt i udgifter til mad og andet

• Det fælles liv bliver besværliggjort praktsik

og psykologisk

SAMFUNDETS PROBLEM

• Øgede udgifter:

• Undersøgelser

• Behandling

• Pleje

• Sygedagpenge

• Pensioner

LÆGENS PROBLEM

–Berøringsangst

–Øget belastning: Tid og kræfter –Mange skuffelser

–Livsstils konsultationer

• Motiverende samtaler

–Behandling af følgesygdomme

Karen 150 kg Smerter i højre hofte

80 kg Mange smerter i højere hofte

Kortlægning ud fra fem materialer

1. Storstrøms Amt (nedlagt)

2. Research Centre for Health (Glostrup) 3. Copenhagen Heart Study (Østerbro) 4. Netværk for Forebyggende Sygehuse

– 2006: Besvarelser svarende til 9.773 ptt.

– 2007: Besvarelser svarende til 4.718 pt

5. SUSY (Sundheds- og Sygelighedsus.)

1. Bariatriske patienter i Storstrøms Sygehus

• Beboere i Storstrøms Amt: 263.000

• Spørgeskema besvaret fra praksis sv.t.

153.000 patienter (58%)

• Praktiske problemer med mindst 2.272 ptt.

sv.t. 1,48%

• Problemer m.stole, lejer, vægte, sikkerhed

1. Rundspørge til de fire sygehuse i Storstrøms Amt i 2005 og 2006

• Fire sygehuse:

• Næstved, Fakse, Nykøbing F. og Nakskov:

• 740 senge

• Spørgerunde I: 15 (2,0%) bariatriske ptt. indl.

• Spørgerunde II: 20 (2,7%) bariatriske ptt. indl.

• Spørgerunde III:19 (2,6%) bariatriske ptt. indl.

• Stigende efterspørgsel på materiel og instruktion

2. Glostrup og 3. Østerbro

• Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup:

• 6.784 personer. Repræsentativ befolkning

• 118 svært overvægtige, gr.II og III =3,58%

• Østerbro: Ca. 22.307 personer

• Ca. 3,4% var svært overvægtige

4. Bariatriske patienter 27.04.06

• Netværk af Forebyggende Sygehuse sendte besked ud til 51 sygehuse

• I alt 49 sygehuse har besvaret

spørgeskemaet med deltagelse af forskelligt antal afdelinger

• I alt 399 afdelinger har svaret

• Antal omfattede patienter: 9.773

• Antal bariatriske patienter: 343 = 3,5%

4. Bariatriske patienter 10.05.07

• Netværk af Forebyggende Sygehuse sendte igen besked ud til 51 sygehuse

• I alt 48 sygehuse har besvaret

spørgeskemaet med deltagelse af forskelligt antal afdelinger

• I alt 212 afdelinger har svaret

• Antal omfattede patienter: 4.718

• Antal bariatriske patienter: 207 = 4,4 %

Aldersfordeling 10.05.07

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

16-24 25-44 45-66 67-79 80+

N = 176

5. SUSY. BMI > 30 1994 & 2005

Udviklingen af fedme i Danmark

Kortlægning af problemer

• Manglende senge, stole, bækkenstole, lifte, mm

• Smalle døre og for små elevatorer

• Ambulancer, kister, kirker

• Svag bygningskonstruktion, bla. på OUH

• Ikke tøj i ekstremt store størrelser

• Toilet- og badeforhold meget dårlige

• Problemer med forflytninger før og under indlæggelse

• Problemer m. operative indgreb & undersøgelser

• Vanskeligt at opnå vægttab

Kortlægning af problemer

• Problemer med arbejdsskader

• CT-scanner og andet udstyr: Uegnet

• Billedkvalitet ved undersøgelser dårlige

• Bygninger kan kun bære begrænset vægt

• Økonomiske konsekvenser ved indkøb

• Tiltag overfor bariatriske problemer mange steder i landet

• Stor interesse for løsninger fra sygehuse og primær sektor

BT 1-10-06

Hvorledes har de

bariatriske personer det??

Case fra Hjørring

• Ung mand på >400 kg

• Hjemme: Seng med hul i til at forrette nødtørft

• Kunne ikke gå eller vende sig i sengen

• Terrasse og plæne ødelagt af ambulancen

• Ingen lift kunne bære

• Ved vask og pleje behov for 3 portører og 3-4 plejepersonaler, hvoraf een fik skade

• Udskrivet til eget hjem til behandling der

Case fra XX-by

• En søndag meldtes akut dårlig svært overvægtig pt.

• Bor på 2. sal - Falck kunne ikke få pt. ned

• Der hentes seng på sygehuset og 5 - 6 Falck-mænd

• Nyt forsøg mislykkedes. Kran rekvireret

• Pt. måtte hejses ned med skibsbåre

• Aftenvagten kunne kun skaffe seng til 150 kg, hvilket er uforsvarligt. Pt. kunne ikke vendes

• 2 – 3 personer til pleje

• Konklusion: Mange uventede problemer og stort forbrug af ressourcer. Råb om hjælp til løsninger.

Sygehusledelsen gik straks ind i problematikken.

Samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser

• Behandling af fedmen

• Behandling af følgesygdomme

• Dyrt grej, der skal udvikles

• Pensioner/sygedagpenge

• Bariatri kræver mindst 8 – 9 % af det

totale sundhedsbudget

Bariatrisk Center i Fakse - BCF

• BCF indviet 02.10.06

• Ambulante patienter

• Kontakter ind/ udland

• KU, RUC, EGV, NFS

• Kongresser & møder

• Udvikling af materiel

• Forflytningskurser

• Rapport om Bariatri på danske sygehuse

• Rapport om BCF x 2 Hjørdis Høgh Andersen

BCF

• 745 kontakter i 2007: materiel, undervisning, råd

• Udvikling af nyt materiel i samarbejde m. industri

• 24 ambulante forløb, heraf 7 afbrudte

– Lægelig vurdering og undersøgelse – Diætist

– Fysioterapeut

– Sygeplejerskesamtaler/ motiverende samtaler – Ugentlige møder mellem ptt. (5) og team

– Livsstilsændringer

– Alment befindende mere end vægt og livmål

– Henvisning til bariatrisk kirurgi: 2 + 2 (privathospital)

Hvilestol

Almindelige hvilestole kan klare en belastning på 100 – 130 kg.

Desuden er de stole vi har til rådighed ofte ikke brede nok.

Derfor har vi indkøbt ekstra brede stole, der kan klare en belastning på 400 kg.

Kørestol

Hvis patienterne ikke selv er i stand til at gå er det vigtigt at have en kørestol til rådighed så de kan blive mobiliseret. Denne model kan klare 350 kg. Den har mange indstillingsmuligheder, således at den kan tilpasses den enkelte patients behov.

Tøj – str. 6x Patienten skal selvfølgelig kunne tilbydes tøj under indlæggelsen.

Derfor får vi sy natskjorter

-OP- skjorter til sengeliggende patienter

-mande og kvinde underbukser – shorts der er slidset på ydersiden

Personlift – og sejl

Loftlifte er det mest hensigtsmæssige, da de kræver langt mindre igangsætningskraft end en manuel lift. Desuden tager den ikke

”arbejdsplads”. En manuel lift er dog uundværlig, hvis patienten skal flyttes et sted, hvor der ikke er loftlift til rådighed. Det er vigtigt, at åget er ”bredsporet” så patienten ikke bliver trykket sammen. Den viste lift kan løfte 300 kg., og sejlet kan bære 350 kg.

NON-FARMAKOLOGISK BEHANDLING

• Diæt

• Motion

• Psykologisk bistand

• Undervisning

Motion

• Forbrug af kalorier/ minut

• Idræt på højt niveau: 24

• Løb: 17

• Tungt arbejde: 14

• Jogging: 12

• Cykling: 11

• Let havearbejde: 7

• Rengøring: 7

• Spadseretur: 5

• Siddende arbejde: 2

• 15 min. ekstra jogging i 1 md.

giver vægttab på ca. 1,5 kg

• Generelt

• Gå gerne lange ture

• Ikke nødvendigt med højt tempo

• Dyrk motion i roligt tempo

• Man skal helst blive fysisk træt

• Anskaf gode sko og behageligt tøj

• Lav regelmæssige motionsvaner

• Vær gerne sammen med andre

• Sæt realistiske mål for motionen

• Start med opvarmning

• Slut med udstrækning

• Gør motion til en fest!

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

• Xenical

• Sibutramin

• Letigen (?)

• Mange bivirkninger

• Ringe vægttab

Bariatrisk kirurgi

Gastric banding og bypass

Kontraindikationer for bariatrisk kirurgi eller fedmekirurgi

• Kontraindikationer

• Konkurrerende lidelser som øger den operative risiko uacceptabelt

• Aktivt ulcus ventriculi eller duodeni

• Intraabdominalt infektiøst fokus (fx diverticulitis, salpingitis)

• Tidligere større operationer på oesophagus, ventrikel, tyndtarm

• Svære hjerte-lungesygdomme

• Medikamentel frembragt fedme

• Alvorlige psykiatriske lidelser

• Spiseforstyrrelser

• Mental udviklingshæmning

• Alkohol- og medicinmisbrug

• Fedme som følge af kromosomfejl

• Væsentlig nedsat compliance

• Anden væsentlig lidelse

• Relative kontraindikationer (individuelt skøn):

• BMI > 60

• Under 20 år eller over 55 år

• Tidligere abdominal kirurgi

• Psykiatrisk diagnose

• Nedsat compliance

• Manglende præoperativt vægttab på mindst 8% af kropsvægten før

operativt indgreb

Sygehistorie

• 46-årig mand med mangeårig svær overvægt gennemgik bariatrisk indgreb

• Umiddelbart i efterforløbet fik han blodprop i benet, i lungen og derpå i hjertet

• Dertil lungebetændelse

• Senere ny blodprop i lungen trods blodfortynding

• Nedsat mobilitet i mange uger

• MEN der var effekt af operationen med vægttab 18 kg. på tre måneder

• Patienten var yderst tilfreds trods alle komplikationer

INDGANGSKRITERIER Vægt : Højde BMI Skema

BMI > 25 K.16.46 + IfRF0503

Taljemål > 102 ♂/ 88 ♀

Adipositas Anamnese - Tidl forsøg på vægttab - Dispositioner

- Kost - Alkohol - Tobak

- Konkurrerende sygdomme - Motion

Undersøgelser K.9.33.

- Blodtryk ; Puls - EKG

- Blodsukker ; HgbA1C - Kolesteroltal

-TSH ;T4 ;T3

- Se-Kreatinin ; Carbamid - Urin

Andre problemstillinger.

- Hypertensionsudredning - Diabetes udredning

- Hypercholesterolæmi udredning - Alkohol afvænning

- Rygestop kursus - Stofskifteudredning - Depressions vurdering

Adipositas Selfcare K.12.42.

- Motiverende samtale

- Kontrakt med Patient og familie

- Accept af A+B+ evt. C og evt. D - Vægttab ½ kg pr uge

- Kontrol 1-4 gange / MD

A – Non Farmakologi -Motion evt. Fitness (recept )

Gradvis øgning til 30-45 min/dag (undgå skader) - Vægttabsgruppe

- Fysioterapi - Psykolog Evt.

B - Diæt - Diætvejledning

- Personlig (Læge/Sygepl.) - Webside/brochurer

- Diætist

C – Medicin ved BMI > 28 - Letigen ? / Orlistat / Sibutramin

Tilskudsberettiget hvis effekt af A+B ( 2,5 kg/MD) V. tab < 5% over 3 Mdr. el. < 2%over 1 Mdr. Seponer Obs: Pris, indikation og kontraindikationer

D – Kirurgi ved BMI > 40 (35) ^K.15.44 - Gastrisk Stapling

- Jejunoileal bypass

- End to side gastrojejunostomi - mm

Behandling af overvægtige i Almen Praksis 2008?

Flow-chart

Evt.

De fede 5 !!

OB – 9 02/03

Ambulante forløb

• 22 kvinder og 12 mænd i amb. forløb er fulgt i Fakse

• Medicinsk udredning efter plan, givet til pt.

• Stram styring af forløb = afslutning ved mangl. motivation

• Én kontaktlæge, én diætist, én sygeplejerske, én portør

• Tæt samarbejde med kommunerne vedr. materiel

• Shared care (3 tilfælde)

• 15 blev involveret i aktiviteter vedr. bariatri

• Kvalitetssikring løbende med ”smileys” for

kontaktlæge, ventetider, information (+mails og mobiltlf.)

• Uddannelse for hele Region Sjælland i forflytning

• Holdningsbearbejdelse RESPEKT for pt. + problemer

En rationel livsstil er afgørende i kampen mod overvægt

Profylakse er fundamentet mod den bariatriske tilstand

Konklusion

• Fedme er en global trussel

• ”Survival of the fittest” gælder som under Darvin

• På hospitaler: 3,5 – 4,4% er bariatriske patienter

• I befolkningen: 3,6 % er bariatriske personer

• Nationale guidelines for bariatriske patienter

Bariatrisk Center i Fakse (BCF) oprettet/ nedlagt

• Økonomiske konsekvenser af bariatriske ptt. er store: Sygdomme, pensioner, pleje, materiel osv

• En national indkøbspolitik bør overvejes

• DRG-takster bør følge med bariatriske patienter

• Forebyggelsen er særdeles væsentlig

• Behandling – også af BT – skal optimeres

Hvad kan Du og jeg gøre?

• Rolle: Se Dig i spejlet. Er Du tilfreds med synet?

• Er Du over-, under- eller normalvægtige?

• I Sundhedssektoren skal vi forholde os professionelt til problemet overvægt

• Sætte massivt ind med forebyggelse

• Hvad er præmien ved at opnå en optimal vægt?

• Bedre og længere liv, forhåbentligt med flere oplevelser af anden karakter end de kulinariske

• Bedre økonomi individuelt og nationalt

Plan for det videre arbejde ???

Global sport mod metabolisk syndrom:

Posegang og poseløb

At gavne og fornøje Hav stedse det for øje Så var Horats’ ord

Mens han var her på jord Hvad nu hans ord må være Lad andre Jer det lære

Thi det er af min vej Kun kort jeg vil berette Enhver må ud at spjætte Mon denne lille ”sang”

Har sat tankerne i gang?

Da var det tiden værd At komme fedmen nær