1
2
Indholdfortegnelse
Indholdfortegnelse ... 2
Ernæring til kritisk syge, rekommendationer ... 4
Ernæring til kritisk syge, generelle behov ... 5
Faser ... 5
Ernæringsvægt ... 5
Screening ... 5
Ernæringsmål ... 6
Specifikke ernæringsbehov ... 7
Energibehov, kulhydratbehov, indirekte kalorimetri ... 7
Proteinbehov ... 8
Lipidbehov ... 10
Immunonutrition ... 10
Glutamin ... 10
Omega 3-fedtsyrer. ... 11
Arginin, Immunonutrition cocktails. ... 11
Antioxidanter, vitaminer, sporstoffer ... 11
Få ernæringen til at fungere ... 13
Enteral ernæring ... 13
Anlæggelse og kontrol af sonder ... 14
Ventrikelretention ... 14
Obstipation ... 15
Diarré ... 17
Forslag til fasteregler for patienten på Intensiv med en sikker luftvej ... 17
Ernæringsprodukter ... 18 Velkommen til en revideret udgave af DASAIM/DSIT’s Nationale behandlingsvejledning om ernæring til kritisk syge. Vi har i et vist omfang anvendt definitioner og rekommendationer samt taget udgangspunkt i litteratursøgningen fra European Society of Parenteral and Enteral Nutrition’s ”ESPEN Guideline on clinical nutrition in the intensive care unit” af oktober 2018. Det gik dog hurtigt op for os, at ESPENs vejledning er langt fra let nok anvendelig i klinisk daglig praksis. Med kapitlet ”Få ernæringen til at fungere” forsøger vi at råde bod på dette. Vi har tilstræbt at udvikle en skarpere skåret dansk vejledning med algoritmer og overskuelige tabeller, som vi håber er let at bruge i jeres hverdag. Algoritmer, tabeller og figurerne 1, 4, 7 ser vi frem til, at I vil kopiere. Figur 2,3,5,6,8,9,10 skal I søge om tilladelse til at anvende i offentligt materiale.
Dette er ikke et juridisk dokument. Husk at behandlingsvejledninger, som ordet siger, er vejledende, og at den behandlende læge efter individuelt kvalificeret skøn kan fravige disse. Arbejdsgruppen
3
Orale Ernæringsprodukter ... 19
Enterale ernæringsprodukter ... 19
Forslag til valg af enteralt ernæringspræparat ... 20
Parenterale ernæringsprodukter ... 20
Valg af præparat ... 21
Probiotika ... 21
Parenteral ernæring, praksis ... 22
Blodsukkerkontrol ... 23
Ernæring ved malnutrition og refeeding syndrom ... 23
Ernæring ... 25
Elektrolyt og vitaminbehandling ... 25
Monitorering ... 25
Ernæring ved svær overvægt ... 26
Ernæring til ældre ... 26
Overgang til stationær afdeling ... 27
Ernæring ved specifikt organsvigt ... 28
Ernæring ved tarmsvigt, herunder korttarmssyndrom ... 28
Ernæring ved akut og kronisk leversvigt ... 28
Ernæring ved akut pankreatit ... 29
Ernæring ved KOL/ARDS/ECMO ... 29
KOL ... 29
ARDS ... 29
ECMO ... 30
Ernæring ved nyreinsufficiens ... 30
Ernæring ved traume ... 31
Ernæring ved kritisk neurokirurgisk sygdom ... 31
Hovedtraume ... 31
Cervikalt medullært tværsnitssyndrom (ASCI, acute spinal cord injury) ... 33
Ernæring ved brandsår ... 33
Referencer: ... 34
4
Ernæring til kritisk syge, rekommendationer
Generelle behov:
1. Ernæring til kritisk syge skal være differentieret, behovsrelateret og målrettet med udgangspunkt i sygdomsfaser, patientens vægt, sygelighed og risiko for sygdomsrelateret underernæring.
2. Ernæringsvægt: BMI£25 kg/m2: ABW. BMI>25 kg/m2: IBW + [1/3 x (ABW–IBW)].
3. Efter stabilisering skal den kritisk syge patient screenes for reel ernæringsmæssig risiko.
4. Dag 1: Forsigtig ernæringsstart efter stabilisering til maksimalt 70% dag 3, dag 7 stiles mod fuld ernæring.
Supplerende tiltag skal overvejes efter dag 3 til patienter i svær ernæringsmæssig risiko.
Undgå overernæring. Indirekte kalorimetri kan med fordel anvendes.
5. I stabil fase: 25-30 kalorier / >1,3 g protein / 0,7-1,5 g fedt per kg/dag.
6. Nitrogenbalancen og proteinbehovet kan beregnes ved at måle døgnurin karbamidudskillelsen.
7. Glutamin: Parenteral glutamin anbefales ikke til ustabile kritisk syge, især ikke til patienter med lever/nyresvigt. Anvendes KUN til patienter med monoorgansvigt i form af tarmsvigt.
8. Omega 3-fedtsyrer: Vi afstår fra en generel anbefaling.
9. Arginin, Immunonutrition cocktails: Kan ikke anbefales.
10. Vitaminer: Uvist, hvor stort behovet for vitaminer og sporstoffer generelt er hos kritisk syge. Giv
anbefalede daglig dosis til raske (RDA). Højdosis supplement kan medføre hypervitaminose og antioxidant
toxicitet og anbefales ikke. Vandopløselige (B+C) tabes under CRRT eller exudative tilstande, skal erstattes.
11. Antioxidanter: Højdosis monoterapi med Vitamin A/C/E, Selenium, Zink anbefales ikke.
Få ernæringen til at fungere:
1. Enteral ernæring: Er indtaget <70% af vurderet behov efter 48 timer anlægges ernæringssonde og startes EN. Produktet målrettes patientens behov. Probiotika anbefales ikke.
Ventrikelretention, diarré, obstipation: Følg forslag til algoritmer for udredning og behandling.
Faste: Patienter med sikker luftvej skal kun faste til indgreb efter grundig individuel vurdering.
2. Parenteral ernæring: Supplerende PE startes på 3-7 dagen. Husk tilsætning af vitaminer og sporstoffer.
Komponenterne fås i 1, 2 eller 3-kammerposer. PE er ikke relateret til nosokomielle infektioner.
3. Blodsukkerniveau: 6-10 mmol/l anbefales, 10-14 accepteres hos diabetikere.
4. Malnutrition, Refeeding: Giv tiamin og opnå akut mineralkontrol. Langsom ernæringsstart efter skema.
Mål dagligt elektrolytter inkl. Mg og fosfat. Reducér ernæring ved fortsat hypofosfatæmi.
5. Svær overvægt: OBS malnutrition. Samme behov per kg ernæringsvægt som andre. IBW + 1/3 x(ABW-IBW) 6. Ældre: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.
7. Overgang til stationær afdeling: Ernæringsmål nået. Læg realistisk ernæringsplan for afdelingen. FØLG OP.
Ernæring ved specifikt organsvigt:
1. Tarmsvigt, korttarmssyndrom: Ernæres parenteralt, optitreres som andre patienter. Store væske, elektrolyt, protein og bikarbonat tab fra tarm og fistler skal erstattes.
2. Leversvigt: Tidlig EN med et standardprodukt foretrækkes. OBS encephalopati, aspirationsrisiko, hypoglykæmi, hyponatriæmi. Ikke indikation for forgrenede aminosyrer.
3. Akut pankreatit: Tidlig EN fremfor PN. Læg NG-sonde, overvej tidligt ND/J-sonde. Start med fuldproteinprodukt. Skift hurtigt til peptidbaseret/MCT-produkt ved intolerance (diarré/steatoré).
4. KOL: Ofte ernæringstruet: Tidlig SPN. Husk ernæring under NIV.
ARDS: Bugleje kontraindicerer ikke EN.
ECMO: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.
5. Nyreinsufficiens: Proteinkatabole, risiko for malnutrition. CRRT: Erstat tabt protein, sporstoffer, vitaminer.
Kronisk nyreinsufficiens: Ernæres normalt
6. Traume: Følg generelle retningslinjer for ernæring til kritiske syge patienter.
7. Kritisk neurokirurgisk sygdom: Behov gerne målt. Øges med traume sværhedsgrad. Hvis ikke kalorimetri:
25-30 kcal/kg/døgn tidligt. Protein: 1,5-2,5 g/kg. BS: 6-10 mmol/l.
Gerne tidlig NJ-sonde eller PN. Acceptér kun moderate aspirater.
8. Cervikalt medullært tværsnitssyndrom: IKKE hypermetabole, men massivt proteinkatabole. 20-25 kcal/kg.
Risiko for hyperalimentation. Anvend højproteinprodukter. LAXANS, tidlig fast tarmtømningsregime.
9. Brandsår>20%: Ekstremt stresskatabole, STORT makro og mikronæringsbehov.
5
Ernæring til kritisk syge, generelle behov
Ernæring til kritisk syge skal være differentieret, behovsrelateret og målrettet. Der tages udgangspunkt i sygdomsfaser, patientens vægt, konstitution, generelle sygelighed og risiko for sygdomsrelateret underernæring.
Faser
De forskellige stadier af kritisk sygdom med hyperkatabolisme og metabolisk ustabilitet, en stabiliserende periode med betydeligt muskeltab efterfulgt af gradvis overgang til anabolisme stiller krav til en differentieret fase inddelt tilgang til ernæring [4].
Ernæringsvægt
Anvend som udgangspunkt tørvægt = Actual Body Weight (ABW) i beregningerne, altså patientens
habituelle vægt FØR væskeresuscitation.
BMI £ 25 kg/m2: Anvend aktuel kropsvægt (ABW).
BMI > 25 kg/m2: Beregn justeret kropsvægt = ideal kropsvægt IBW
+
[1/3 x (ABW – IBW)].Simpel IBW kg: Kvinder = 0,9 x (Højde cm – 105). Mænd = 0,9 x Højde cm – 100. Foreslås nu af ESPEN.
Simpel IBW kg: Kvinder = Højde - 105. Mænd = Højde - 100. Foreslås stadig af os.
Beregnet IBW kg: (2,2 x BMI) + (3,5 x BMI x [Højde m - 1,5]). [4, 5]
Screening
Alle nyindlagte hospitalspatienter skal ernæringsscreenes. I Danmark anvendes Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 [6]. Alle kritisk syge er i henhold til NRS 2002 i ernæringsmæssig risiko. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) vurderer, at alle intensivpatienter med over 2 dages indlæggelse er i ernæringsmæssig risiko. I den heterogene intensivpopulation vil findes velnærede akut syge og akut forværret langvarigt kronisk syge. Der er tiltagende evidens for, at overernæring under akut kritisk sygdom kan være skadelig [3, 7, 8]. Kakektiske eller underernærede patienter tåler dårligt langvarig påført faste under akut kritisk sygdom. Ved akkumuleret energideficit >4000 kcal under kritisk sygdom ses øget
frekvens af komplikationer [9, 10]. Det synes derfor væsentligt at detektere de kritisk syge med størst gavn af ernæringsterapi.
Efter stabilisering skal den kritisk syge patient screenes for reel ernæringsmæssig risiko
Figur 1. Akut, stabiliserende, protraheret eller kronisk kritisk sygdom fordrer differntieret tilgang til ernæringsterapi. Egen illustration.
6 Nutric Score vurderer 10 umiddelbart
relevante parametre for ernæringsrisiko hos kritisk syge. I retrospektive kohorter fandt man, at patienter med Nutric Score >5, som nåede deres ernæringsmål, havde reduceret mortalitet, mens patienter med Nutric Score<5 havde øget eller uændret mortalitet ved fuld ernæring [1, 11]. Nutric Score fandt
overraskende ingen relation mellem langvarigt vægttab eller lav BMI og mortalitet hos en relativ lille subpopulation, og disse parametre blev udeladt af den endelige score. Akut sygelighed i form af APACHE II og SOFA score vægtes derimod med 5/10 i Nutric Score.
Nutric score anbefales derfor ikke af ESPEN [4], men anbefales af ASPEN [12]. Den ideelle model til ernæringsscreening af kritik syge er endnu ikke
beskrevet [4]. Vi inkluderer anvendte parametre i både NRS 2002 og ESPENs GLIM kriterier [13] for underernæring i vurderingen af kritisk syge patienters ernæringsmæssige risiko:
Ernæringsmål
I den tidlige hypermetaboliske fase, hvor den endogene energiproduktion når 500-1400 kcal/dag, bør
overernæring undgås [4, 14]. Tidlig fuld ernæring øger risikoen for refeeding [15].
Et retrospektivt materiale undersøgte relationen mellem målt energibehov og indgivet kalorier og fandt en U-formet relation til mortalitet. Der ses øget mortalitet ved >110% kalorie indgift af Resting Energi Expenditure, REE. Kalorieoptimum synes at ligge ved 75% af målte. Samme relation sås ikke for protein indgift [3]. ESPEN anbefaler således nu at give hypokalorisk ernæring svarende til 70% af målte eller estimerede kaloriebehov til velnærede patienter. Til velnærede patienter skal
ernærings-mål nås indenfor 7 dage af akut kritisk
sygdom [4, 7, 12, 16].
Risikofaktorer Moderat, 2 af følgende Svær, 2 af følgende
Vægttab 5 – 10 % indenfor 6 måneder > 10 % indenfor 6 måneder
BMI Alder<70: BMI<20 / >70: BMI<22 Alder<70: BMI<18,5 >70: BMI<20 Kostindtag / Tarmfunktion Nedsat i > 2 uger / Moderat nedsat <50 % i > 1 uge / Svært nedsat
Dage på hospital før Intensiv > 1 dag > 7 dage
Sygdomsbyrde, inflammation Kræft, kronisk lunge/lever/nyre-syg Brandsår, kranietraume
Forsigtig ernæringsstart efter stabilisering til maksimalt 70% dag 3, 100% efter dag 7.
Supplerende tiltag bør overvejes efter dag 3 til patienter i svær ernæringsmæssig risiko.
Undgå overernæring.
Figur 2. Nutric Score. Efter Heyland et al [1]. Open access.
Figur 3. Kalorie- eller proteinindgift og mortalitet. Bearbejdet efter Zusman et al [3]. Open acess.
7
1-3-7
Dag
1
-2: Start peroral eller enteral ernæring, hvis patienten ikke er i svært shock, ukontrollabel hypoksæmi eller svær acidose [4, 17]. Graden af shock defineres ikke af ESPEN. Vi foreslår et stabiliseret lavt vasopressorbehov og laktat, før ernæring startes. OBS refeeding hosmalnutrierede.
Dag
3
: Nå maksimalt 70%.Foretag ernæringsmæssig risikovurdering (screening).
Fra dag
7
: Alle patienter skal være 100 % ernæret (beregnet eller målte behov) evt. ved supplerende tiltag.Specifikke ernæringsbehov
Fase Kalorier/kg Protein/kg Fedt/kg
Dag 1-2 Resucitation <17 <0.9 <0,7*
Dag 3-7 Stabilisering 25 0.9-1.2 <1,0*
Dag 7+ Stabil 25-30 ³1.3 0,7-1,5
[3, 4, 12, 18, 19] VORES vurdering, ikke beskrevet i litteraturen*
Energibehov, kulhydratbehov, indirekte kalorimetri
Glukose (kulhydrat) er det foretrukne substrat for produktion af energi til i hjerneceller, røde blodlegemer, immunceller, nyremedulla og øjne. Kulhydrat bør udgøre 50 – 70 % af den samlede energiindgift, dog under 5
mg/kg/minut [20]. Endogen glukose produktion er øget under kritisk sygdom og reduceres ved tilskud af ernæring eller insulin [21]. Tidlig glucoseindgift under stress-
metabolisme menes at dæmpe proteolyse [22], men medfører insulin resistens, hyperglykæmi, hyperkapni, lipogenese og immunsvækkelse [14]. Tidlig ernæring under stress eller faste kan hæmme autofagi, der
renser celler for restprodukter og sikrer cellernes homøstase [23].
Tegn til insulinresistens kan være insulinbehov >120 ie/døgn under pågående ernæringsterapi hos en ikke- Ernæringsmål til patienter med
kritisk sygdom skal sammenfattes ved at vurdere ernæringsterapiens
timing, rute og kalorie/protein mål.
Screening Strategi Mål
Svær risiko Start supplerende tiltag: Prokinetisk behandling,
postpylorisk ernæring, parenteral ernæring Nå 100% dag 4 Moderat risiko Overvej supplerende tiltag Nå 100 % dag 5-7
Ingen risiko Fortsæt optitrering af oral/enteral ernæring Nå 100 % dag 7
I tidlig fase af kritisk sygdom anbefales hypokalorisk ernæring, ikke over 70% af energibehovet (REE). I stabil fase gives 25- 30 kalorier/kg/dag. Undgå overernæring.
Overvej at reducere ernæring ved insulin resistens. Energibehovet kan måles ved
indirekte kalorimetri.
Figur 4. Ernæringsmål over tid afhænger af patientens stabilitet og ernæringsmæssige risiko. Egen illustration.
8 diabetisk patient [8]. Ernæringsindgiften bør reduceres, eller non-protein energi ratio for glukose/lipid
sænkes fra standard 60/40 under tæt observation af se-triglycerid.
Beregningsformler for kaloriebehov er utallige. Faisy-Fagon formlen synes at fungere bedst hos
repiratorpatienter [24]. Formlerne fejlkalkulerer op mod 60% sammenlignet med indirekte kalorimetri (IC) (118-120,321), hvorfor ESPEN anbefaler at energibehovet bestemmes ved IC - især til intensivpatienter med
>7 dages indlæggelse [4, 18]. IC bør kun være vejledende, da metoden er behæftet med 10-15% måle- usikkerhed. RCT med patient relevante outcomes ved IC vs. formler savnes. Men IC er den sikreste metode til at undgå overernæring hos kritisk syge [3, 4]. Haves IC ikke til rådighed, er REE bedømt fra VO2 via et pulmonalis kateter eller VCo2 målt fra respirator mere præcise end beregningsfomlerne, men dog mere upræcise end IC [25, 26].
Proteinbehov
Kritisk sygdom med svær inflammation og immobilisering medfører udtalt proteolyse med muskeltab op til 1%/dag i den første uge [27].
Herefter aftager muskelhenfaldet [28]. Tracer studier på septiske patienter viser, at der samtidig
sker protein syntese, men at patienterne er i uundgåelig negativ balance [29]. Med aftagende inflammation kan proteinindgift op til 1,2-1,5 g/kg forbedre nitrogenbalancen [28].
Observationelle studier har vist nytte af høj
proteinindgift til kritisk syge [3, 11, 30-33]. Et af disse studier fandt ingen effekt af høj protein indgift til septiske patienter [30]. Det er derudover nu beskrevet, at selvom samlet lav protein indgift er associeret med den højeste mortalitetsrisiko, er høj protein indgift i de første 3-5 dage på intensiv også associeret med øget
mortalitet [19]. Der er stadigt få randomiserede studier med isoleret fokus på proteindosis [34-36].
Nitrogenbalancen ses forbedret uden væsentlig klinisk effekt. Proteinindgift over synteseevnen medfører hyperurikæmi, øger renal karbamid udskillelse og bedrer ikke outcome [8]. Tidlig proteinindgift synes i højere grad end glukoseindgift at kunne hæmme autofagi [37, 38]. Dette taler samlet for en differentieret tilgang til proteinadministrationen med tidlig tilbageholdenhed, gradvis øgning og fuld behandling i stabil fase, hvor øget mobilisering og fysioterapi kommer mere i fokus [4].
Monitorering af proteinbehovet ved urinopsamling og beregning af nitrogenbalancen er mulig [39]:
Proteinbehov (g/dag) = (dU-karbamid (mmol/d) x 0,18) + 25 g for fæcestab
Ved CRRT tillægges for aminosyretabet i ultrafiltratet svarende til 0,2 g/liter ultrafiltrat/dag [40]. Ved hæmodialyse:
Under stabil kritisk sygdom gives som udgangspunkt 1,3 g protein/kg/dag. I tidligste fase af kritisk sygdom anbefales ikke over 70%, svarende til maksimalt 0,9 g protein/kg/dag. Ved CRRT gives ekstra aminosyrer svarende til 0,2 g/liter ultrafiltrat. Nitrogenbalancen og proteinbehovet kan beregnes ved at måle
døgnurinkarbamidudskillelsen.
Figur 5. Septiske patienter syntetiserer protein, men er i negativ proteinbalance. Udlånt af professor Olav Rooyackers, Karolinska. www.icu.metabolism.se
9 Daglig stigning i p-karbamid (mmol/l) x vægt (kg) x 0,11) + (dU-karbamid mmol x 0,18) + 25 g Validiteten øges ved at tage et gennemsnit af urinopsamlinger i eksempelvis 3 følgende dage. Ses en øget karbamidudskillelse efter øgning i proteintilbuddet uden anden væsentlig forklaring som gastrointestinal blødning eller betydelig vævsnedbrydning, bør man dæmpe proteinindgiften og foretage ny kontrol [8].
Metoden er relativ upræcis, da proteintab fra hud ikke indgår, og tabet fra fæces varierer. Urinopsamling kan opfattes som besværlig [18]. ESPEN anbefaler nu metoden til måling af proteinbehovet til adipøse kritisk syge og generelt ved tvivlstilfælde [4, 18]. Mere simpelt kan man hos den stabile kritisk syge patient i begyndende anabol fase gradvist øge proteintilbuddet under kontrol af plasma karbamid/kreatinin-ratio.
Holder denne sig stabil, tåles den ekstra indgift.
10
Lipidbehov
Fedt kan administreres enteralt og
parenteralt. Dosis er i al væsentlighed ikke kendt. Enterale ernæringsprodukter indeholder 40-65 g fedt/L.
Intravenøse fedtemulsioner bør bestå af en blanding af forskellige fedtsyrer som mellem-kædede (MCT), n- 9 mono-umættede og n-3 polyumættede fedtsyrer [41]. Fedtsubstitution bør ikke forsinkes og skal
administreres dagligt med 0,7-1,5 g/kg/døgn indgivet over 12-24 timer [4, 42]. Anbefalet daglig minimum indtag af kombineret Eicosapentaensyre (EPA) og Docosahexaensyre (DHA) er 500 mg [43]. Infusion af fedt bør ikke overstige 0,15g/kg/time. S-triglycerid og leverfunktionstal bestemmes 2 gange/uge og under pågående infusion af parenteral ernæring. S-triglycerid bør ikke overstige 4,6 mmol/l. Hyperlipidæmi er immunsupprimerende. Både fedt og glukose kan medføre fedtlever [44]. Langtids parenteral ernæring kan være associeret til leverdysfunktion (PNALD). Intravenøs lipidsubstitution kan i reduceret dosis gives til leverinsufficiente patienter. Til parenteralt langtids behandlede patienter med leverdysfunktion (ASAT+
ALAT-stigning) og cholestase er der beskrevet bedring ved overgang til fedtemulsion med omega-3- fedtsyrer [45, 46]. Fedtemulsioner baseret alene på soyabønneolie bør undgås pga. proinflammatoriske effekter [41]. Propofol 10 mg/ml indeholder 0,1 g triglycerid/ml og 1,1 kcal/ml. Fedtopløselige vitaminer tilsættes dagligt - også under lipidpause.
Immunonutrition
Immunonutrition betegner standard ernæring (enteral eller parenteral), der tilsættes et eller flere immunologisk aktive stoffer som f.eks. glutamin, arginin, selenium, omega-3 fedtsyrer eller nukleotider.
Hensigten med immunonutriton er at påvirke den kritisk syge patients immunforsvar i positiv retning og derved forbedre outcome.
Glutamin Glutamin er en ikke-essentiel aminosyre
men depleteres ved kritisk sygdom.
Glutamin syntetiseres primært i skeletmuskulatur, er vigtig for proteinsyntese og et væsentligt næringsstof for lymfocytter, makrofager og tarmmucosaceller. Plasma glutamin er ofte lav blandt kritisk syge. Der ses U- formet association til mortalitet [47]. Glutamin er den mest potente gluconeogene og ureogene aminosyre, hvilket kan forklare øget mortalitet ved glutamin administration ved leversvigt, hvor hyperammoniæmi ikke cleares [48-50]. Enteral glutamin fåes ikke i Danmark. ESPEN anbefaler kun enteral glutamin til traume- og brandsårspatienter [4], om end en tilgrundliggende metaanalyse ikke finder reduktion i patientvigtige outcomes [51]. Parenteral supplement med glutamin til kritisk syge har været hyppigt anvendt i Danmark.
RCT’erne med parenteral glutamin er blevet større og af bedre kvalitet. Glutamin 0,3-0,5 g/kg kan muligvis gavne stabile patienter. Metaanalyser har vist signifikant reduceret hospitalsmortalitet (dog 67% vægtet af 2 singlecenter studier fra før år 2000), tendens til reduceret mortalitet og infektiøse komplikationer.
Signalerne var stærkere i singlecenter- end i multicenterstudier og i studier af ringere kvalitet [52, 53]. Et studie med glutamin til shockerede patienter med 2 organsvigt i dosis > 0,6 g/kg viste øget mortalitet og indlæggelsestid. En metaanalyse med parenteral glutamin supplement 0,3-0,5 g/kg til hæmodynamisk og metabolisk stabile kritisk syge uden lever eller nyresvigt viste signifikant reduceret hospitalsmortalitet, infektiøse komplikationer og indlæggelsestid. Det bemærkes, at 5/7 af artiklens forfattere er ansat i det producerende firma [54]. I ingen af studierne i de beskrevne metaanalyser er der givet langtidsbehandling (>14 dage).
Fedt administreres dagligt med 0,7-1,5 g/kg/døgn. Infusion indgives over 12-24 timer, bør ikke overstige 0,15 g/kg/time.
Fedtopløselige vitaminer gives som tilskud dagligt.
Enteral eller parenteral glutamin anbefales ikke til ustabile kritisk syge, især ikke til patienter med lever/nyresvigt.
Parenteral glutamin gives KUN til patienter med mono organsvigt i form af tarmsvigt. Behandlingstiden er uvis.
11 Omega 3-fedtsyrer
3-7 gange anbefalet døgndosis enteral EPA og DHA i fiskeolie eller γ-Linolensyre (GLA) i hjulkroneolie kan administreres til kritisk syge [4]. Anvendt i studier af patienter med ALI, ARDS eller sepsis ses positive effekter. Men i et systematisk review af enteral ω-3, GLA og antioxidanter ses ingen fordele ved beriget højdosis enteral fedtsyre administration [55]. Studier med intravenøse lipidemulsioner baseret på olivenolie eller fiskeolie viser, at disse er veltålte og kan forbedre morbiditet, men reducerer ikke
mortalitet. Studierne er ofte små, præget af høj risiko for bias og lavt evidens niveau. Der afstås fra generel anbefaling af Surving Sepsis Guideline og ESPEN [4, 56].
Arginin, Immunonutrition cocktails
Arginin er en essentiel aminosyre under kritisk sygdom involveret i NO dannelse, proteinsyntese og immunomodulation. Mangel kan påvirke mikrocirkulation, sårheling og T-cell funktionen. Arginins opregulering af INOS aktivitet og øget NO produktion kan forårsage større hæmodynamisk ustabilitet og organ dysfunktion. Arginin er oftest undersøgt i cocktails med EPA, DHA, glutamin og nukleinsyrer, hvorfor det er umuligt at vurdere de enkelte ingrediensers effekt. Arginin skal undlades til septiske patienter men kan have plads som supplement til præoperative og postoperative ikke-septiske kirurgiske patienter, til stabile traume patienter og patienter med traumatisk hjerneskade [12]. ESPEN omtaler nu ikke arginin eller
immunococktails overhovedet [4]. Vi kan ikke anbefale anvendelsen af arginin eller cocktails til kritisk syge.
Antioxidanter,
vitaminer, sporstoffer
Vitaminer er essentielle organiske, mineraler er essentielle uorganiske mikronæringsstoffer, som er nødvendige i små mængder i føden for raske og syge.
Antioxidanter er en del af et komplekst endogent forsvar, beregnet til at beskytte væv mod skader fra oxidativt stress, -en væsentlig mekanisme i pato- fysiologien ved kritisk sygdom og udviklingen af organsvigt.
Oxidativt stress opstår ved
dannelse af øgede mængder reaktiv ilt -og nitrogen forbindelser. Antioxidanter neutraliserer frie radikaler ved at donere en elektron til det frie radikal. Antioxidanten eksisterer i både reduceret og oxideret tilstand og kan fungere både som antioxidant og prooxidant. Mikronæringsstoffer med primært antioxidant forsvar er kobber, selenium, zink, vitamin A, C og E. Med øget metabolisme stiger behovet for vitaminer, specielt de vandopløselige, der er coenzymer i en række af de øgede processer.
Plasmaværdier af vitaminer er svære at tolke, fordi distributionen i kropsvæskerne ændres, mængden af transportproteiner falder og der kan være øget cellulær optagelse. Tab af vand-opløselige vitaminer B og C
Vi afstår fra en generel anbefaling.
Kan ikke anbefales.
Figur 6. Efter Koekkoek et al [57].
Erhvervet tilladelse.
12 kan øges f.eks. under CRRT eller ved eksudative tilstande og skal erstattes. Det er stadig uvist, hvor stort behovet for vitaminer og sporstoffer generelt er hos kritisk syge [57]. RCT synes uetiske at gennemføre [4].
Det virker logisk i det mindste at supplere med den anbefalede daglig dosis til raske (RDA), og det er ikke usandsynligt, at højere doser kan have gavn. På den anden side kan højdosis supplement inducere hypervitaminose og antioxidant toxicitet, især hos patienter med lever/nyre insufficiens [57].
Ved indgift af 1.500 kcal enteral ernæring indgives vitaminer og mineraler svarende til rekommanderet dagligt indtag for raske personer. Parenteral ernæring tilsættes standard doser af vand- og fedtopløselige vitaminer og sporstoffer.
Højdosis monoterapi med antioxidanter, især SELENIUM og VITAMIN C, er undersøgt i RCT’er [57], har sine fortalere [58, 59] men anbefales fortsat ikke i de internationale guidelines [4, 12]. En senere metaanalyse om vitamin C fandt reduceret vasopressorbehov, reduceret tid i respirator men uændret mortalitet og
underkender studiernes kvalitet [60].
Højdosis monoterapi studier med VITAMIN A, VITAMIN E og ZINK er få [57]. Vi kan aktuelt ikke anbefale
højdosis behandling til andre end brandsårspatienter.
At anvende ANTIOXIDANT COCKTAILS til patienter med sepsis eller ARDS synes meningsfuldt. Eksempelvis regenerer Askorbinsyre α-Tocopherol. De nyeste veludførte multicenterstudier med antioxidant cocktails har ikke vist gavn [48, 61]. Vi finder aktuelt ikke indikation for supplement med højdosis antioxidant til kritisk syge.
Også vitamin D mangel er hyppig under kritisk sygdom og associeret til dårligt outcome. Dosis til kritisk syge er ukendt [62]. Anbefalet daglig dosis til raske er 400 IE (10 µg), svarende til 1 standardtablet Vitamin
Figur 7. Eksempel på protokol for vitaminer og sporstoffer til kritisk syge. Egen illustration. Kopiér gerne.
13 D3. En metaanalyse med studier efter 2014 på kritisk syge med anvendt stor loading dosis op til 540.000 IE D3 (Cholecalciferol) fandt ingen effekt [63]. I det klart største af studierne fandt man nedsat mortalitet i en prædefineret subgruppe med svær D-vitamin mangel (25-hydroxy vitamin D <30 nmol/l) [64]. Et
multicenterstudie med højdosis D3 til patienter med svær D-vitamin mangel er på vej (ClinicalTrials.gov:
NCT03188796). ESPEN anbefaler (Expert opinion) at overveje at give en høj dosis D3 (500.000 IE) til patienter med plasma 25-hydroxy-vitamin D < 50 nmol/l indenfor første ITA-uge. Vi afventer det randomiserede studie før en endelig anbefaling. Vi anbefaler at teste langtidssyge patienter for D3 mangel. Substitutionsdosis kan være 1400-2000 IE (35-50 µg) per dag [65].
Få ernæringen til at fungere Enteral ernæring
Kritisk syge patienter på intensiv afdeling bør enteralt ernæres, når det er muligt. De få, der kan spise selv, skal have almindelig hospitalskost tilpasset situationen – ofte kombineret med tilskudsdrikke. Vurderes en hæmo- dynamisk stabil patient med en fungerende gastrointestinal kanal ikke at kunne indtage minimum 70 % af sit fulde behov for ernæring peroralt indenfor 2 døgn, startes sondernæring tidligt, med mindre der er kirurgiske kontraindikationer eller for stor risiko for at aspiration (Se forslag til
algoritme). Enteral ernæring
foretrækkes altid fremfor parenteral og gives som standard i ventriklen, via nasogastrisk sonde. Kan der ikke ernæres i ventriklen, bør postpylorisk sonde overvejes.Det anbefales at give enteral ernæring kontinuerligt fremfor som boli [4]. Hos kritisk syge patienter er hverken tilstedeværelse eller fravær af tarmlyde, flatus eller afføring afgørende for opstart af enteral ernæring.Afdelingen bør have en strategi for, hvordan ernæringen initieres og vedligeholdes.
Patienter, der ikke indenfor 48 timer efter indlæggelse på intensiv afdeling selv kan indtage >70% af det
vurderede ernæringsbehov, bør have anlagt en ernæringsssonde og starte enteral ernæring, hvis ikke der er kontraindikationer.
Start af enteral ernæring
Start indenfor 24-48 timer af ITA indlæggelse Overvej kontraindikationer (se box)
Er sondeplacering kontrolleret?
Bestem ernæringsmålrate i ml/time Aspirér og replacér op til 250 ml
START 20 ml/time, kontrollér aspirat efter 6 timer
KONTRAINDIKATIONER
• Ukontrolleret shock med utilstrækkelig
vævsperfusion
• Ukontrolleret hypoxi, hypercapni eller acidose
• Aktiv øvre GI blødning
• Formodet tarmiskæmi
• High-output intestinal fistel
• Formodet abdominal compartment syndrome
• Start-aspirat > 500 ml Replacér aspirat
Øg med 20 ml/time/dag indtil målrate Kontrollér aspirat hver
8. time Aspirat > 500 ml?
JA NEJ
Replacér aspirat op til 500 ml Hold pause i 2 timer Reducér infusionsrate
med 20 ml/time Kontrollér aspirat
efter 6 timer
Infusionsrate < 20
ml/time? NEJ
JA
Fortsæt infusionsrate 10 ml/time (trofisk ernæring) Kontrollér aspirat hver 6. time, replacér aspirat op <500 ml
Start:
Erythromycin 100 mg x 3 iv Manglende effekt? Supplér med
Metoclopramid 10 mg x 3 iv Overvej:
Kan laxans optimeres? Se algoritme Opioidinduceret ventrikelretention:
Naloxegol 12,5-25 mg eller Methylnaltrexon 12 mg sc hver 2. dag
Manglende effekt efter 1 døgn:
Overvej gastroduodenal/-jejunal sonde
Start af enteral ernæring hos voksne ikke-tarmoperede patienter på intensiv
14 Anlæggelse og kontrol af sonder
Som udgangspunkt ernæres i ventriklen med en naso- (eller oro-) gastrisk sonde. I følge Sundhedsstyrelsens vejledning [66] skal anlæggelse af en fødesonder lægeordineres, ligesom der skal foreligge en instruks for behandling med fødesonder, omhandlende indikation, procedurer ved anlæggelse og efterfølgende kontrol af sondens placering. Placeringen skal kontrolleres efter anlæggelse, før hver indgift i sonden og ved mistanke om displacering.
Ved kontinuerlig indgift skal sondens placering kontrolleres minimum 3x/døgn sv.t. en gang per vagt.
Røntgenkontrol med kontrast er den sikreste metode, men er, specielt ved gentagne procedurer, ikke hensigtsmæssig rent strålehygiejnisk. For at udelukke at sonden er placeret i luftvejene kan man gøre følgende [67-72]:
Hvis 2 af de 3 kontrolmetoder tyder på, at sonden er placeret i
ventriklen, kan sonden anvendes. Ellers bør der gøres røntgenkontrol. Det er også vigtigt at markere sondens placering ved at mærke sonden ved næsefløjen. Er det afgørende, om sonden ligger i ventriklen, i duodenum eller jejunum, skal den røntgen kontrolleres evt. med kontrast.
Er der kirurgisk kontraindikation mod en gastrisk sonde, har patienten behandlingsrefraktær
ventrikelretention eller stor risiko for aspiration (f.eks. ved nedsat bevidsthedsniveau uden sikker luftvej), kan det overvejes at anlægge en postpylorisk sonde (duodenal eller jejunal) [4]. En sådan, evt. med dobbeltløb til samtidig aspiration fra ventriklen, kan af kyndigt fagpersonale anlægges enten i røntgengennemlysning eller gastroskopisk. Placeringen skal løbende kontrolleres klinisk under
anvendelsen. Alternativt kan der anlægges en selvpropagerende postpylorisk sonde, der avanceres trinvis og hvis beliggenhed verificeres radiologisk.
PEG/PEJ-sonder kan overvejes ved behov for langvarigt enteral ernæring. Anlæggelse og kontrol er en kirurgisk procedure.
Ventrikelretention
Der eksisterer ikke nogen vedtaget definition på ventrikelretention/føde intolerance. De fleste studier anvender en kombination af store ventrikelaspirater og kliniske symptomer som opkastning,
abdominalsmerter, diarre og opdrevet abdomen [73]. Ventrikelretention ses hyppigt hos kritisk syge patienter og er associeret til øget mortalitet og LOS på ITA. Der er ingen sammenhæng mellem
ventrikelaspiratets størrelse og hyppigheden af aspiration og pneumoni [74].
Ventrikelaspiratets størrelse kan kontrolleres, når man starter og trapper den enterale ernæring op.
Er der aspirat > 500 ml på 6 timer, bør den enterale ernæring reduceres eller pauseres [17, 75].
Aspiratgrænsen kan sættes lavere fx hos patienter, der lejres med < 30 graders eleveret hovedgærde. Når først den enterale ernæring er etableret og fungerer, er der ikke indikation for rutinemæssigt at kontrollere aspirater. Ved vedvarende og hyppig måling af ventrikelaspirater og ved lave cut-off værdier risikerer man, at patienterne ikke bliver ernæret sufficient.
Er der tegn på ventrikleretention, bør man ordinere prokinetika, hvis der ikke er kirurgiske eller medicinske kontraindikationer (f.eks. QT-forlængelse) [4]. Man bør kontrollere EKG, specielt hvis der anvendes flere QT-forlængende stoffer.
1. Sprøjt 30 ml luft i sonden, stetoskopér efter boblelyde fra ventriklen 2. Man aspirerer ventrikelindhold fra sonden
3. Man måler pH<5 i det aspirerede
15 Erythromycin 70-100 mg x 3 iv per dag er førstevalg [4]. Erythromycin er et makrolidantibiotika og kemisk beslægtet med det motilitetsfremmende hormon Motilin, der øger motiliteten i den øvre halvdel af GI- kanalen. Pga tachyfylaksi aftager effekten af erythromycin efter 3 døgn [4].
Hvis der ikke er effekt af erythromycin efter 1-2 doser, kan der suppleres med metoclopramid 10 mg x 3 iv.
Stofferne har synergistisk effekt. Metoclopramid er en dopaminantagonist, der øger antrums- og tyndtarmens motilitet.
Både erythromycin og metoclopramid øger risikoen for QT-forlængelse – og behandlingen bør ikke
fortsætte mere end 3-5 døgn [76].
Hvis der ikke er effekt af kombinationen erythromycin og metoclopramid, bør der ernæres på duodenal eller - jejunal sonde [4]. Se bilag for forslag til algoritme for håndtering af ventrikelretention.
Obstipation Obstipation kan defineres som færre
end 3 afføringer om ugen +
fornemmelse af dårlig tarmtømning + hård afføring (Bristol scale) + besvær med at have afføring [77-79]. Andre definerer obstipation hos kritisk syge patienter som ingen afføring de første 6 dage efter indlæggelse på ITA [79]. Obstipation ses hyppigt hos kritisk syge patienter pga.
immobilitet, elektrolyt forstyrrelser, dehydrering, brug af sedativa, anticholinerka og ikke mindst
opioider. Hæmodynamisk instabilitet med brug af vasopressorer øger risikoen for obstipation [80].
Udover at obstipation er ubehagelig for den vågne patient, kan det medføre smerter, abdominal distension med ventilatoriske problemer, bakteriel translokation med sepsis samt forsinket ventrikel tømning. Obstipation kan umuliggøre sufficient ernæring af den kritisk syge patient [81]. Undersøgelser tyder på, at forebyggelse og behandling af obstipation forkorter LOS på ITA samt tiden på respirator [80, 82-84]. Vi anbefaler, at der anvendes protokolleret behandling med
Dag 1-3:
Opstart/fortsæt laxantia:
10-15 dr. natriumpicosulfatog/eller 1 brev macrogol 3350
Normal afføring
Diarré
Diarré : > 3 flydende afføringer eller > 250 g/dg Fortsæt sondeernæring Dag 4-5:
1. Pausér laxantia 2. Overvej fiberholdigt EN Dag 6:
1. Udeluk obstipationsdiarré ved rektaleksploration.
Hård fæces i ampullen:
genoptag laxans
2. Afføring PCR clostridier + evt. andre tarmpatogene Dag 6+:
1. Osmotisk diarré? Giv H20 / skift til isoosmotisk EN 2. Reducér dosis (Giv evt. SPN) 3. Peptidbaseret EN
4. Steatoré? Skift til MCT EN Herefter:
1. Overvej t. Loperamid, kodein e.l.
2. Pausér antibiotika (hvis muligt), sorbitol- eller magnesiumholdige medikamenter.
Overvej andre årsager til diarré, herunder iskæmisk/infektiøs colit Afføring dag 3?
Dag 4-6:
Øg laxantia:
15 dr. natriumpicosulfat x 2 +1 brev macrogol x 2
+ H20 i sonden Ved hård fæces i ampullen:
Bisacodyl 10 mg rectalt morgen + evt. 8 timer senere
Fosfatklysma x 1 samme aften
Ved opioidinduceret obstipation:
t. Naloxegolol 12,5-25 mg dagligt, eller ved ventrikelretention:
Inj. Methylnaltroxon 12 mg s.c. hver 2. dag NEJ
JA
Afføring dag 6?
Dag 6+:
Cont hidtidige interventioner Fiberholdigt EN
Ved hård fæces i ampullen: Macrogol 8 enkeltdoser i løbet af 6 timer Olieklysma 250 ml i rektalsonde til natten
Tarmatoni: Neostigmin, obs kontraindikationer
NEJ
Obstipation/diarré hos voksne
ikke-tarmoperede
patienter på intensiv
16 laxantia til kritisk syge enteralt ernærede patienter. Speciel opmærksomhed på patienter behandlet med opioider [85, 86].
Brug af laksantia omtales ikke i de nyeste europæiske eller amerikanske ernæringsguidelines til kritisk syge patienter. Vi har ikke fundet studier, der undersøger relevante laksantias effekt overfor hinanden. Vi anbefaler, at der samtidig med start på enteral ernæring indledes med et peristaltikfremmende og/eller et osmotisk virkende laksans [84, 85, 87], fx natriumpicosulfat eller macrogol. Der henvises til algoritme.
Laksantia kan opdeles efter virkningsmåde:
Gruppe Navn Dosis Virkning Obs
1. Osmotisk
virkende Macrogol
Laktulose Sorbitol Magnesium/
elektrolyt- holdige præparater
1 br. x1-2 Øger tarmindholdets volumen og
osmolaritet. Derved øges peristaltikken, og det medfører, at salt- og vandsekretionen i colon øges, hvorved fæces bliver løsere [85, 88].
Nedsætter farmakas optag i tarmen => Giv aftendosis.
Laktulose anvendes på special indikation (hepatisk encephalopati). Ikke som vanligt laxantia pga. risiko for dannelse af tarmluft og udspilet abdomen
2. Peristaltik
fremmende Bisacodyl
Natrium- Picosulfat
15 mg rec
15 dr. x 1-2 Virker via nerve-plexerne til den glatte muskulatur i tarmvæggen. Øger tarmens peristaltik. Hæmmer absorptionen, øger sekretion af salt og vand i tarmen [88]
3. Laksantia med effekt i rectum
Glycerol Fosfat
1 klyx x 1 Virker blødgørende på fæces og ved at fremkalde defækationsrefleks
4. Opioid-
antagonister Methyl- naltrexon
12 mg sc.
hver 2. d.
Afhængig af vægt og nyre- funktion
Perifert virkende my-opioid receptor antagonist. Ophæver opioids effekt i gastrointestinal kanalen (ventrikeltømning, peristaltik og sekretion). Et positivt ladet (ved fysiologisk pH) kvarternært amin med lav fedtopløselighed. Passerer ikke en intakt blodhjerne barriere, ophæver ikke opioidets analgetiske effekt
Påvirker ikke QT-intervallet.
Mulig effekt efter 30 min.
Kontraindiceret ved mistanke om gastro- intestinal obstruktion eller perforationsrisiko [89, 90]
Naloxegol 12,5-25 mg
x1 Perifert virkende my-opioid receptor antagonist. Administreres som tabletter.
Passerer ikke en intakt blodhjernebarriere
Påvirker ikke QT-intervallet.
Ikke ved ventrikelretention.
Naloxon 2-3 mg x3 Anvend iv- formu- leringen i sonden
My-opioidreceptor antagonist. Tertiær amin, fedtopløselig, passerer blodhjerne barrieren. Næsten 100% first pass effekt i leveren, naloxon kommer ikke i blodbanen, ophæver ikke opioidets analgetiske effekt.
Virker efter 12-24 timer [90].
Påvirker ikke QT-intervallet.
Ikke ved ventrikelretention, risiko for GI-obstruktion, perforation, cirrhose eller TIPS
5. Bulk-
laksativa Ex.
frøskaller
Anbefales ikke til kritisk syge patienter, da det kræver indtag af en del vand [85]
6.Neostigmin Inf: 0,4
(-0,8) mg/t.
Bolus: iv 0,25-0,5 mg x 4-6
Cholinesterasehæmmer, der kan anvendes
ved tarmatoni Skal konfereres m. kirurg.
24 t uden effekt: Stop.
Kontraindikation: mistanke om GI-obstruktion [91].
Giv altid 0,2 - 0,4 mg atropin eller 0,1 mg robinul for at undgå bradykardi
17
Diarré Diarré kan defineres på mange måder – efter hyppighed, konsistens, mængde eller varighed – men den
hyppigst anvendte definition er > 3 flydende afføringer eller > 250 g/dg [92, 93]. Bristol skalaen kan anvendes [78]. Diarré forekommer hyppigt hos den kritisk syge patient og brugen af sondemad øger risikoen.
Diarre er en belastning for patienten og øger risikoen for dehydrering, elektrolytforstyrrelser, ødelagte hudområder og ødelagt søvn.
Årsager:
Undersøgelser:
Hos alle patienter med diarre gøres relevante fæcesundersøgelser. Specielt undersøges for toxin
producerende clostridium difficile.
Behandling:
• Behandlingskrævende årsager som infektion, iskæmisk colitis og malabsorption skal udelukkes.
Er der mistanke om malabsorption kan man skifte ernæringspræparat til et produkt baseret på peptider og mellem-kædede fedtsyrer.
• Ved drænage af galde (PTC-dræn) kan galden gives tilbage i enteralt placeret sonde [4]. Endelig kan man give et sondemadsprodukt med fibre, der kan nedsætte mængden af diarre [92, 95, 96].
Forslag til fasteregler for patienten på Intensiv med en sikker luftvej Den intuberede og sondeernærede patient kan risikere at faste unødigt i lange perioder før planlagte
indgreb. Det kan medføre, at patienten aldrig bliver ordentligt ernæret.
Warner [97] har gennemgået 215.488 generelle hovedsagelig planlagte anæstesier. Der var 67 patienter, der aspirerede. Alle tilfælde af aspiration skete under indledning, intubation eller extubation. Har patienten således en sikker luftvej og er der ikke planlagt extubation postoperativt, er der som hovedregel ikke
indikation for faste før operative indgreb eller procedurer. Patienten skal selvfølgelig faste under indgrebet.
Infektion Clostridium Difficile. Risikofaktor: Antibiotika, protonpumpehæmmer [93]
Vira: Roskildesyge (norovirus, rotavirus eller adenovirus).
Kontaminering af sondemaden.
Bivirkning medicin Antibiotika, prokinetika (erythromycin, metoclopramid), laxantia
Iskæmisk colitis Høj mortalitet
Malabsorption Pancreasinsufficiens.
Osmotisk diarré Høj osmolaritet i det enterale ernæringsprodukt eller medikamenter
Obstipationsdiarré Massiv obstipation kan ledsages af diarré
• Fibre fordøjes ikke af mennesker. Der findes uopløselige og opløselige fibre. De uopløselige fibre øger afføringsvolumen og nedsætter passagetiden i tarmen. De opløselige fibre absorberer vand og gør afføringen blødere [93]. Jo mere opløselige fibrene er, jo lettere fermenteres de af bakterier i colon under dannelse af kort kædede fedtsyrer som butyrat. Disse fedtsyrer er brændstof for enterocytterne og er vigtige ved absorption af vand og salte fra colon [94].
Håndtering i øvrigt: Diarré øger risikoen for alvorlige komplikationer som fx ødelæggelse af huden, kontaminering af intravasale adgange, cikatricer og lignende. Det kan overvejes at anlægge posesystem eller special-rectalsonde med slangesystem til lukket opsamling af afføring. Den enterale ernæring bør som udgangspunkt fortsætte, selvom patienten har diarré.
18 ASPEN anbefaler, at man undgår faste af rutinemæssige årsager som f.eks. ved procedurer, der medfører korterevarende sænkning af hovedgærdet (fra de anbefalede 30-45 grader).
Der bør her foretages en grundig, individuel vurdering af risikoen for aspiration [98].
Patienter må gerne få velindiceret peroral medicin selvom de faster. I tvivlstilfælde konfereres med
anæstesiafdelingen.
Ernæringsprodukter
Produkter som kan anvendes til ernæring af kritisk syge betegnes officielt som ”fødevarer med særlige medicinske formål”. Det er fødevarestyrelsen, www.foedevarestyrelsen.dk, der sikrer at anvendelsen er
”sikker, gavnlig og effektiv til opfyldelse af de særlige ernæringsmæssige krav hos de personer, som produkterne er beregnet til”. Kravene til produkterne er
• ”produkterne skal som udgangspunkt indeholde alle næringsstoffer i balanceret mængde svarende til de nordiske næringsstofanbefalinger, især hvis de anvendes som eneste kilde til ernæring.
• amino- og fedtsyreprofilen skal være egnet til, at produktet kan opfylde sit formål.
• produkterne skal overholde de minimums- og maksimumsgrænser for indhold af vitaminer og mineraler, der er anført i bekendtgørelse om fødevarer til særlige medicinske formål. ”
Fødevarer med særlige medicinske formål må kun sælges gennem hospitaler, apoteker, lægeledede kliniker og kliniske diætister. Kilde: www.pro.medicin.dk. Desuden bliver regler og krav angående medicinske ernæringsprodukter reglementeret af forskellige EU-forordninger:
https://www.foedevarestyrelsen.dk/Selvbetjening/lovstof/Sider/Fodevarer-til-saerlige-grupper–
lovstof.aspx .
Medicinske ernæringsprodukter kan inddeles i orale, entertale og parenterale ernæringsprodukter. Hver gruppe indbefatter produkter til
• Supplering af en anden form for ernæring
Disse produkter indeholder IKKE alle komponenter til at dække et fuld ernæringsbehov
• Fuld ernæring
Tilgodeser alle ernæringsbehov
• Evt. produkter til specielle ernæringsbehov
Vi anbefaler, at patienten faster efter afdelingens retningslinjer til:
Indgreb i gastrointestinalkanalen (herunder TEE) Indgreb i abdomen under fascien
Kirurgiske indgreb i bugleje
Indgreb i mundhule eller luftveje, hvor tubeskift kan komme på tale, eller hvor der er risiko for, at den sikre luftvej tabes.
Dette gælder også ved anlæggelse af tracheostomi Patienter med ikke korrigerbar ventrikelretention Extubation med risiko for reintubation
Diagnostiske procedurer, ex. PET-CT skanning og nogle UL skanninger
19 Orale Ernæringsprodukter
Mælkebaserede ernæringsdrikke Saftbaserede ernæringsdrikke Kan anvendes som eneste ernæringskilde Egnet til patienter som har højt proteinbehov Kan give problemer mht. smagen, som nogen
patienter afviser Dækker IKKE fuld ernæringsbehov, skal kun bruges
som supplement Kan have højt indhold af protein (op til 27 % af
energiindhold) Smager bedre
Har forskellig osmolaritet og kan indeholde fibre Indeholder færre mineraler og sporstoffer Desuden findes mælkebaseret pulver, creme, is og
budding
Mange ernæringsdrikke kan have en høj osmolaritet (>300 mosm/l) og kan derfor give problemer med blandt andet vandflux ind i ventriklen og diarre, hvis de gives i en ventrikelsonde. En oversigt over orale ernæringsprodukter på det danske marked findes på
www.pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/309014#a000
Enterale ernæringsprodukter Enterale ernæringsprodukter er beregnet til at blive givet over en sonde beliggende i
gastrointestinaltrakten. Produkterne kan indeholde protein på forskellige måder:
• Polymerisk (helprotein)
• Oligomerisk (peptid)
• Monomerisk (aminosyre)
Oligomeriske diæter bliver anbefalet, da de bedst bliver optaget i tarmsystemet og aminosyrer ofte har for høj osmolaritet. Alle præparater er glutenfri og har enten en lav indhold af laktose (0,5g/100g) eller er klinisk lactosefri (0,025 g/100 g).
Produkterne kan inddeles i Standardprodukter:
Standardsammensætning af ernæringskomponenter, som skal erstatte almindelig kost.
Egnet til personermed nedsat eller forstyrret evne til at indtage, fordøje eller udskille almindelige
fødevarer eller bestemte næringsstoffer.
Specielle produkter:
Til personer med sygdomme, som kræver speciel diæt, f.eks. stofskiftesygdomme, leverinsufficiens, nyresygdomme.
En opstilling og sammensætning af de forskellige produkter sondemad kan blandt andet findes på www.pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/309012#a000
20 Forslag til valg af enteralt ernæringspræparat
Produkt Særkende, funktion
Standard Sammensætningen svarer til normal kost – oftest tæt på, altså med lidt mere
fedt end anbefalet til raske med normal appetit.1 kcal/ml.
Normal tarmfunktion
Proteinrig Proteinindhold udgør > 15 % af det totale energiindhold Anabole tilstande efter akut sygdomsforløb
Sårheling
Energitætte Sammensætning som ”Standard”, men mindre vandindhold. 1,5 – 2 kcal/ml
Væskeretention Elektrolytforstyrrelser
Tilsat kostfibre Standardpræparat tilsat opløselige kostfibre (5-15g/l) Tarmfunktionsforstyrrelser. Obstipation
Ringe evidens hos kritisk syge, kan overvejes Delvis hydrolyserede
eller peptidbaserede En eller flere komponenter er hydrolyserede Korttarmssyndrom
Malabsorption
Til nyresyge Reduceret fosfat- og kaliumindhold.
Proteinindhold tilpasset (præ-)dialysepatienter Ved nyreinsufficiens
Immunmodulerende Ekstra glutamin, arginin, Omega-3-fedtsyrer, nukleotider, antioxidanter m.m.
Elektive cancerkirurgiske patienter,
Kan overvejes til traumepatienter (svag evidens)
Parenterale ernæringsprodukter Parenteral ernæring bliver bygget op af alle komponenter til fuld ernæring, som glucose, fedtstoffer,
aminosyrer, vitaminer og sporstoffer. Parenterale ernæringsprodukter bliver tilbudt af industrien, men
bliver ofte også fremstillet af sygehusapoteker.
Produkterne markedsføres som:
• Enkeltkomponenter Indeholdende aminosyrer, glukose eller fedtstoffer
• Flerkammerposer med 2 eller 3 komponenter (+/- fedt)
Standardblandinger med alle komponenter leveres
• I hyperosmolar form ved kaloriebehov >1000 kcal, som skal gives i centralvenøs adgang
• Med lavere osmolaritet <1000 mosm/l, som kan gives perifert, ved kortvarige behandlingsbehov Producenternes 2- og 3-kammerposer på det danske marked har for praktiske formål samme
sammensætning af glukose- og aminosyre komponent men betydelige forskelle på fedtkomponenten:
Olie sammensætning Især rig på
100% sojabønne Polyumættede fedtsyrer PUFA 36% MCT/64% sojabønne Mættede fedtsyrer SFA 80% oliven/20% sojabønne Monoumættede fedtsyrer MUFA 30% MCT/30% sojabønne/25% oliven/15% fisk Mellemkædede MCT, MUFA, EPA, DHA
21 To- og 3-kammerposerne skal tilsættes vitaminer og sporstoffer. Tilsætning skal foregå sterilt, hvorfor dette ofte overtages af apoteker som har de passende laboratorieforhold.
Valg af præparat Standardblandinger er egnet for størstedelen af patienterne. De fleste patienter har behov for 2 eller 3 ernæringskomponenter, hvorfor anvendelse af flerkammerposer er bedst at håndtere. Det er af metaboliske grunde mest hensigtsmæssigt at infundere alle ernæringskomponenter samtidig. To- og 3- kammerposerne leveres i forskellige størrelser med forskelligt indhold af energi og protein. Den passende posestørrelse vurderes ud fra den beregnede eller målte energibehov. Apoteker som tilbyder fremstilling af
parenteral ernæring vil ofte kunne rette sig efter patientens individuelle behov.
En oversigt over industriel fremstillede parenterale ernæringsprodukter kan findes på http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/79026
Probiotika
Probiotika er
levende mikroorganismer, som ved peroral eller enteral indgift kan tilføre en forbedring af værtens sundhedstilstand. De bedst undersøgte er stammer af mælkesyrebakterier (lactobacilli og bifidobacteria) samt gærsvampe (saccharomyces).
Det videnskabelige rationale for probiotisk behandling til kritisk syge patienter omfatter:
Kompetitiv hæmning af intestinal overvækst af patogene tarmbakterier; styrkelse af tarmmucosas barrierefunktion; immunmodulation; produktion af baktericide forbindelser [99]. Flere studier og
metaanalyser vedr. anvendelse af probiotika til kritisk syge intuberede patienter har indikeret en reduktion i forekomsten af ventilator-associated pneumonia (VAP) og ICU LOS, men ingen effekt på mortaliteten [100- 104]. Et større multicenterstudie vedr. effekt på VAP-incidens pågår [105]. Et studie omfattende patienter med svær nekrotiserende pankreatit viste en signifikant øget mortalitet i interventionsgruppen inkl. en høj incidens af fatal tarmiskæmi [106]. Disse bekymrende fund har i nogen grad bremset det videnskabelige momentum på probiotika-området. På baggrund af den foreliggende evidens kan behandling med probiotika ikke anbefales til kritisk syge patienter, ej heller til specifikke subgrupper af disse.
Autolog eller heterolog fæcestransplantation har vist sig effektiv til behandling af recidiverende enterocolitis med multiresistent Cl. Difficile samt til eradikation af andre multiresistente patogene tarmbakterier [107, 108]
Behandling med probiotika anbefales ikke til kritisk syge voksne patienter.
Fæcestransplantation bør overvejes ved multiresistent Cl. Difficile infektion.
22
Parenteral ernæring, praksis
Parenteral ernæring medfører et stabilt ernæringstilbud til patienterne, er ikke associeret med kateter relateret eller andre noskomielle infektioner men medfører oftere overernæring end set ved enteral ernæring [109].
Enkelt- og flerkammer poserne indeholder ikke vitaminer og sporstoffer, som derfor skal tilsættes umiddelbart før brug. Se generelle afsnit for doseringsforslag. Flerkammerposerne findes i forskellige størrelser med og uden elektrolytter og med varierende indhold af aminosyrer.
Poserne findes i hyperosmolær udgave til centralt brug (CVK og LongLine) og en udgave med begrænset hyperosmolaritet, som kan gives via perifer venekanyle. Forholdet mellem kulhydrat/lipid/protein er vanligvis 50/30/20, men man kan vægte proteindelen højere på
bekostning af kulhydraterne. [109-111]
Parenteral ernæring indgives over 12-24 timer.
Glucose: Max. 2-4 g/kg/døgn, <5 mg/kg/min.
Lipid: Max. 1,5 g/kg/døgn, <0,15 g/kg/time.
Aminosyrer: 1,3-1,5 g/kg/døgn.
Parenteral ernæring (PE) skal bruges som total PE eller som supplement (SPN), når oralt indtag og/eller enteral ernæring ikke kan gennemføres eller er kontraindiceret.
Supplerende PE startes på 3-7 dagen.
PE er ikke relateret til nosokomielle infektioner. Komponenterne i parenteral ernæring fås i adskilte opløsninger og i 2 eller 3 kammerposer.
Monitorering Hver 2-4 time Blodsukker Dagligt
CRRT og refeeding syndrom
Karbamid, kreatinin, elektrolytter
Fosfat, Magnesium 2 x/uge Levertal, albumin, fosfat,
magnesium, Zink.
Triglycerid eller lipidtest
Figur 8. Komplikationer til parenteral ernæring. Egen illustration.
23
Blodsukkerkontrol
Blodsukkerniveau 6 – 10 mmol/l anbefales.
Blodsukkerniveau på 10 – 14 mmol/l accepteres til patienter med forudbestående diabetes mellitus.
Kritisk syge patienter med diabetes mellitus behandles ernæringsmæssigt som øvrige patienter.
Forrige decenniums udbredte praksis med opretholdelse af stram normoglykæmi hos kritisk syge patienter [112]frarådes, idet dette regime sammenlignet med en mere liberal blodsukkerprotokol er vist at øge 90 dages mortalitet samt antal af klinisk betydende hypoglykæmitilfælde [113].
Internationaleguidelines anbefaler et blodsukkerniveau < 10 mmol/l hos kritisk syge patienter [56, 114].
Kontinuerlig intravenøs insulininfusion efter lokal protokol bør startes når BS overstiger 10 mmol/l [115].
Subkutan insulinadministration frarådes pga. øget glykæmisk variabilitet som er en stærk uafhængig prædiktor for mortalitet hos kritisk syge [115, 116]. Hypoglykæmi er associeret med dårligere outcome [4].
Patienter med forudbestående diabetes mellitus udgør 25% af intensivpopulationen i den vestlige verden.
Diabetikere behandles ernæringsmæssigt som øvrige patienter. Store observationelle studier har vist, at et blodsukkerinterval på 10 – 14 mmol/l hos kritisk syge diabetikere ikke er associeret med øget mortalitet eller forværring i andre patientrelevante endepunkter [117-119]. Resultatet af et randomiseret kontrolleret multicenterstudie vedrørende liberal glykæmisk kontrol hos kritisk syge patienter med type 2 diabetes afventes [120].
Refraktær hyperglykæmi (insulinbehov >120 IE/døgn eller > 5 IE/time) hos ikke-diabetikere bør medføre overvejelse om reduktion i den tilførte ernæringsdosis. Intravenøs glukoseinfusion >3-4 mg/kg/min. bør undgås.
Ernæring ved malnutrition og refeeding syndrom
Under langvarig faste eller nedsat næringsindtag falder insulinkoncentrationen, kroppens glykogen/glukose lager tømmes. Der ses glykogenolyse og glykoneogenese fra protein nedbrydning og øget mobilisering og forbrænding af fedt. Vitamin og mineral lagre tømmes. Der ses intracellulær tab af kalium, fosfat og magnesium. Tilførsel af glukose parenteralt, enteralt eller peroralt til en malnutrieret patient betyder skift fra katabolisme til anabolisme og abrupt øget insulinsekretion fra pankreas. Dette medfører øget cellulært influx af kalium, fosfat og magnesium og hurtig ændring i plasma elektrolytkoncentration og risiko for natriumretention og ødemer. Dette syndrom kaldes refeeding (RFS). Incidensen af RFS blandt kritisk syge er
usikker. Den parakliniske definitionen på RFS er der endnu ikke koncensus om.
Find risikopatienten. Giv tiamin og opnå akut mineralkontrol. Langsom ernæringsstart efter skema. Mål dagligt elektrolytter inkl. Mg og fosfat Reducér ernæring ved fortsat
hypofosfatæmi.
Figur 9. Glukose til langvarigt fastende. Efter Walmsley et al [2].
Erhvervet tilladelse.
24 Vi anvender en definition fra det endnu eneste RCT
på refeeding til kritisk syge:
Fosfat under 0,65 mmol/l OG fald i Fosfat på mere end 0,16 mmol/l efter start af ernæring.
RFS kan udvikles hurtigt over få timer til dage. Symptomer kan komme fra alle organsystemer medførende alt fra ødemer, kvalme og konfusion til respirationsstop, arytmier, nyresvigt og hjertestop. Serumværdierne kan være normale ved ankomst, men kan vise et drastisk fald over timer efter
ernæringsstart.
Kliniske manifestationer ses
typisk ved værdier:
P-fosfat < 0,32 mmol/l (normalværdi 0,7- 1,21
mmol/l).
P-Mg++ < 0,45 mmol/l (normalværdi 0,7- 0,94
mmol/l) Der er øget behov for
thiamin til den accelererede omsætning af glukose og thiamin-mangel kan medføre alvorlige cerebrale
komplikationer såsom Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom samt laktatacidose. Alle malnutrierede patienter kan være i
risiko for refeeding syndrom ved opstart af ernæring.
Særlig risiko patienter er:
Tilstande associeret med RFS Riskofaktorer for at udvikle RFS
Alkoholikere BMI under 18,5 kg
Skrøbelige ældre med kroniske sygdomme og
nedsat fysisk- og kognitivt funktionsniveau Utilsigtet vægttab på mere end 10 % de seneste 3-6 måneder
Onkologiske patienter, særligt hoved/hals- og GI Lille eller intet kostindtag i mere end 5 dage Gastroenterologiske patienter eks. korttarms
syndrom, kronisk pancreatitis Historik med alkohol- eller stof/medicinmisbrug Patienter med svær dysreguleret diabetes mellitus Insulinbehandling
Patienter med spiseforstyrrelse Kemoterapi
Patienter med længerevarende/kronisk depression eller langvarige psykiatriske lidelser
Bilag 1: Refeeding syndrom - patofysiologi
Reference: Frit efter Stanga, Z, Eur. J Clin. Nutr. 2008
Faste/nedsat næringsindtag
Fald i blodglukose/insulinsekretion → Glykogenolyse og glykoneogenese fra protein katabolisme og øget mobilisering og forbrænding af fedt
→ katabolisme
Øget insulin sekretion
Opstart af ernæring - Refeeding → Skift fra katabolisme til anabolisme
Udtømning af vitamin & minerallager.
Intracellulært tab af elektrolytter (kalium, fosfat, magnesium).
Tilførsel af kulhydrat (glukose) som primær energikilde
Øget cellulært optag af glukose Øget cellulært optag af kalium, fosfat, magnesium
Øget behov for Thiamin Øget natrium retention → øget ECV
Hypofosfatæmi Hypokaliæmi Hypomagnesiæmi
Thiaminmangel
Retention af salt og væske → Ødemer REFEEDING SYNDROM
Mistanke om risiko for Refeeding?
Kontrollér Kalium/Calcium/Fosfat/Magnesium FØR ernæringsstart og dagligt:
Giv Tiamin 200 mg po/iv + B-combin po/iv Substituér elektrolytterne, ISÆR Kalium.
Start dag 1 med 20 kcal/time Øg til 25 kcal/kg over 5 dage SKRU NED ved vedvarende Fosfat<0,71 Rehydrer varsomt
Figur 10. Refeeding syndrom, fysiologi. Bearbejdet fra http://www.udem.insel.ch/fileadmin/UDEM/pdf/Wic htige_Abbildungen/RFS_Pathophysiologie_EN_17101 7.pdf, by courtesy of Prof. Dr. med. Z. Stanga, Dept for Diabetes, Nutritional Medicine and Metabolism, Bern University Hospital and University of Bern, Switzerland
25 Ernæring Ernæring skal startes forsigtigt med 8-10 kCal/kg/døgn og trappes langsomt op til 25 kCal/kg/døgn i løbet af 5-7 dage til ernæringsmålet er nået. Se skema for operationel ernæringsplan i relation til Fosfat niveau. Ved beregning af kalorieindgift, brug: Alle kaloriekilder fra kulhydrater, fedt og protein i EN, PN og IV-væsker.
Elektrolyt og vitaminbehandling
Thiamin 200 mg x 2 + B-combin 2 ml iv daglig/eller T. thiamin 300 mg x1 og B-combin F 1-3 x 3 i 10 dage.
Multivitamin 1 stk/dag.
Husk iv vitaminer/sporstoffer ved parenteral ernæring.
Fosfatsubstitution Ved P-fosfat < 0,32 mmol/l eller et
fald på >0,16 mmol/l fra udgangsværdi gives i mindst 3 dage:
30-60 mmol Fosfat eller 20-40 ml Addiphos til indløb over 6-10 timer.
Når P-fosfat er steget til > 0,54 kan gives oral fosfatopløsning.
Magnesiumsubstitution
Ved P-Mg++ < 0,50 mmol/l gives i 3 dage Magnesiumklorid 20 mmol til indløb over 10 timer.
Hvis ingen symptomer og velfungerende GI-kanal gives Tbl. Mablet 360 mg eller Magnesia 500 mg (15 mmol) 2-3 gange daglig eller 10 ml Magnesiumsulfat oral opl. (200 mg/ml »0,8 mmmol) 3 x daglig.
Zinksubstitution Zink depleteres ved malnutrition. Ved P-Zink < 7 mikmol/l gives 0,15 mmol Zinksulfat til indløb over 6 timer eller Zink oral opl. 4 ml x 2 i sonden/ Tbl. Zinklet 1 x 2 daglig til ønsket plasmaniveau.
Alle mineralerne kan gives i saltvand, men glukose foretrækkes grundet risiko for ødemer pga. RFS.
Både fosfat, magnesium og zink udskilles via nyrerne, så doser skal nedsættes ved nyrepåvirkning.
Monitorering Na+, K+, Mg++, fosfat og Zink måles ved ankomst til afdelingen – herefter mindst 1 x dagligt i alt fald i 3
dage. Dernæst x 2 ugentlig eller ved behov.
[121][15, 122-125]
Styr ernæring vha.
p-fosfat
Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Fosfat>0,71 ved
substitution, giv:
20 kcal/time 20 kcal/time 40 kcal/time 60 kcal/time el. 80% mål
80 kcal/time el. 100% mål Fosfat<0,71 ved
substitution, giv:
20 kcal/time 20 kcal/time Gå tilbage til 20 kcal/time
Gå tilbage til 20 kcal/time
Gå tilbage til 20 kcal/time
Plasma fosfat Form 40-60 kg 61-80 kg 81-120 kg >120 kg
0,70-0,55 mM/L Po mixtur
Iv 10 mM
do 15 mM
do 20 mM
do 25 mM
do 0,54-0,32 mM/L Po
Iv 20 mM
do 30 mM
do 40 mM
do 50 mM
do <0,32 mM/L Po
Iv Nej
30 mM Nej
40 mM Nej
50 mM Nej
60 mM
