CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Dato
Godkendt dato: 1/1 2011 Revisions dato: 1/4 2013 Ophørs dato: 31/12 2013
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 1
Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Søgeord
Hovedsøgeord:: Ernæring
Andre søgeord: KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning
Arbejdsgruppe
Hovedforfatter:
Pernille Maria Wodskou, cand.scient.san., sygeplejerske. Projektleder,
lungemedicinske afdelinger, Region Hovedstaden
Arbejdsgruppe (i alfabetisk rækkefølge):
Karen Bagger Ersgard1
, MKS, sygeplejerske. Udviklingssygeplejerske, medicinsk afdeling,
Regionshospitalet Horsens
Tina Lynge, MVO, sygeplejerske. Klinisk oversyge-
plejerske, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital
Minna Nielsen, MKS, sygeplejerske. Udviklings- og
kvalitetskoordinator, lunge- og infektionsmedicinsk
afdeling, Hillerød Hospital
Grisja Strømstad, master i sundhedspædagogik,
sygeplejerske. Klinisk oversygeplejerske,
lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital
Britt-Marie Sølvkjær, SD, sygeplejerske. Klinisk
vejleder, lungemedicinsk afdeling, Amager Hospital
Ingelise Trosborg, MVO, sygeplejerske. Klinisk
udviklingssygeplejerske, lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital
Kontaktperson:
1Karen Ersgaard har deltaget i arbejdsgruppen på fokuseret spørgsmål 2, og været konsulent på de øvrige spørgsmål.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Pernille Maria Wodskou. E-mail: pwod0002@bbh.regionh.dk Konsulenter:
Vibeke Sode, cand.scient. klinisk ernæring, klinisk diætist, medicinsk
afdeling, Frederiksberg Hospital
Nina Godtfredsen, læge, ph.d., lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg
Hospital
Jon Torgny Wilcke, læge, ph.d., lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital
Godkendelse
Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)
Dato
Godkendt dato: 1. januar 2011 Revisions dato: 1. april 2013 Ophørs dato:31. december 2013
Bedømt af
Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:
www.kliniskeretningslinjer.dk
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 3
Målgruppe
Sundhedsfagligt personale med ansvar for behandling2 af patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Resumé
Her følger et kort resumé af baggrund, formål, anbefalinger og indikatorer. Resumé er ligeledes vedlagt som Bilag 6.
Resumé Baggrund
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er karakteriseret ved nedsat lungefunktion, som ikke er fuldt reversibel, og kan medføre forskellige systemiske effekter, bl.a.
underernæring. Årligt indlægges ca. 45.000 personer med KOL, hvoraf ca. 23.000 har KOL som aktionsdiagnose, og ca. 3500 dør. Patienter, der indlægges med KOL i exacerbation, er ofte ældre og i GOLD-stadie 3 eller 4. Underernæring forekommer hyppigt hos patienter med KOL, med en forekomst på ca. 20-50 % hos indlagte og ambulante patienter. Underernæring og/eller vægttab øger risikoen for død betydeligt.
Patienter med BMI på mellem 25 og 30 og stabil vægt har den bedste prognose. Årsagen til underernæring kan være et øget energibehov pga. et forhøjet basalstofskifte hos patienter med KOL, som ikke imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag. Dette er særligt udtalt under indlæggelse med KOL i exacerbation.
Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vejledningen indeholder bl.a. et ernæringsscreeningsinstrument og vejledning til valg af kostform. Pga. de særlige ernæringsrelaterede problemer, som patienter med KOL har, fx at BMI helst skal være mellem 25-30, og at basalstofskiftet almindeligvis, og særligt under exacerbation, er forhøjet, er det usikkert, om Sundhedsstyrelsens vejledning umiddelbart kan overføres til denne gruppe patienter. På den baggrund undersøger retningslinjen evidensen for screening, beregning af energibehov, valg af ernæring under indlæggelsen og valg af
2 Behandling defineres ud fra Sundhedslovens kapitel 1, § 5: ”Behandling omfatter efter denne lov
undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.” (1)
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
ernæringsplan ved udskrivelsen efter indlæggelse for KOL i exacerbation.
Patientgruppen er alle patienter, der er indlagt med KOL i exacerbation, og som kan spise frit. Retningslinjen ekskluderer patienter, hvor plejepersonalet ikke selvstændigt kan tage stilling til patientens kost, samt patienter i terminalt forløb.
Forkortelser:
ONS: (engelsk:) Oral nutritional supplements. Dansk: ernæringssupplement, fx energi- og proteindrikke og pulver til berigelse af fødevarer.
Resumé Formål
At identificere ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exacerbation
At forebygge vægttab under indlæggelsen
At fremme vægtøgning efter udskrivelsen
Resumé Anbefalinger
Anbefalinger for screening for ernæringsmæssig risiko:
Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation med følgende ændringer:
o Primær screening: nedre grænse for normalt BMI kan ændres til 25,0 (2) IV(11,18,20,21) IIb. (C*)
o Sekundær screening: BMI under 25 kan udløse 1 point (2) IV(11,18,20,21) IIb. (C*)
o Sekundær screening: KOL i exacerbation kan udløse 2 point (2) IV(31) III.
(D*)
I bilag 5 har vi udarbejdet et eksempel på, hvordan anbefalingerne ser ud i et skema svarende til Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument.
Anbefalinger for beregning af energibehov:
Tabellen til estimering af energi- og proteinbehov i Sundhedsstyrelsens vejledning kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation. Kolonnen
”vægtøgning, sengeliggende” kan anvendes til alle patienter (31) III. (D*) Anbefalinger for valg af ernæring under indlæggelsen:
ONS kan med fordel tilbydes patienter indlagt med KOL i exacerbation, som har behov for hjælp til at øge indtaget af energi og protein (43,44) Ib. (B*)
Sondeernæring kan tilbydes patienter, som ikke kan opnå deres energibehov via
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 5
almindelig kost og ONS. Hvis sondeernæring ikke er gennemførlig, kan patienten tilbydes parenteral ernæring (2) IV. (D)
Patienter med KOL kan med fordel tilbydes små frem for store portionsstørrelser ONS (45) Ib (46) IIa. (B*)
Patienter bør tilbydes ONS ud fra individuelle præferencer (45) Ia, (47) Ib. (A) Anbefalinger for ernæringsplan ved udskrivelsen: Patienter, hvor vægtøgning er ønskeligt, kan med fordel tilbydes ONS sammen med individuel kostvejledning og opfølgning efter udskrivelsen (51,52) Ib, (53) III. (B*). Derimod kan det ikke anbefales at ONS er eneste intervention (48-50) Ia. (A)
Resumé Indikatorer
Monitorering af screening for ernæringsmæssig risiko:
Indikator: Andelen af patienter, som screenes for ernæringsmæssig risiko indenfor 24 timer. Standard: 85 %
Monitorering af beregning af energibehov:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor energibehovet er estimeret indenfor 24 timer. Standard: 85 %
Monitorering af valg af ernæring under indlæggelsen:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor der er udarbejdet plan for ernæring indenfor 48 timer. Standard: 85 %
Monitorering af ernæringsplan ved udskrivelsen:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor der er taget stilling til, om der skal etableres en ernæringsplan ved udskrivelsen.
Standard: 85 % Monitorering:
Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvor andelen af journaler, der lever op til ovenstående indikatorer, sammenlignes med standarderne for de enkelte
anbefalinger. Standarderne er valgt på baggrund af gældende standarder i Region Hovedstaden.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Baggrund
Forkortelser og begrebsafklaring
BMI: Body Mass Index.
Ernæringsmæssig risiko: Begrebet stammer fra Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2). En patient er i ernæringsmæssig risiko, når vedkommende scorer 3 eller flere point i screeningen.
Ernæringsplan: En individuel kostplan, som patienten kan følge hjemme, samt en plan for opfølgende kostvejledning.
Exacerbation: Akut forværring af KOL. Dvs. forværret åndenød, hoste og ekspektorat.
Fedtrig kost3: kost med en fedtenergiprocent på mindst 40 %.
FEV1: Forceret ekspiratorisk volumen i første sekund.
FFM: Fedtfri masse.
FVC: Forceret vitalkapacitet.
KOL: Kronisk obstruktiv lungesygdom (FEV1/FVC < 70 %).
GOLD-stadie: KOL inddeles i fire stadier defineret af Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (4,5):
Stadie 1: Mild KOL (FEV1 80 % af forventet). Der er ingen eller få symptomer, fx hoste eller ekspektorat.
Stadie2:ModeratKOL(80%>FEV1≥50%af forventet). Symptomerne er dyspnø ved anstrengelse, hoste og ekspektorat.
Stadie 3: Svær (50 % > FEV1 30 % af forventet). Symptomerne er sværere, og der opstår gentagne exacerbationer.
3 I Fødevarestyrelsens Anbefalinger for dansk institutionskost, 2009, anbefales energifordelingen i
sygehuskost at indeholde 40 % fedt (3). Fedtrig kost defineres derfor som minimum at indeholde 40 % fedt. (3).
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 7
Stadie 4: Meget svær KOL (FEV1 < 30 % af forventet, eller FEV1 < 50 % af forventet med kronisk respirationsinsufficiens). Risiko for udvikling af højresidigt hjertesvigt og livstruende exacerbationer.
Kulhydratrig kost4: kost med en kulhydratenergiprocent på mindst 55 %.
ONS: (engelsk:) Oral nutritional supplements. Dansk: ernæringssupplement, fx energi- og proteindrikke og produkter til berigelse af fødevarer.
RCT: Randomiseret kontrolleret undersøgelse.
REE: Resting energy expenditure = basalstofskiftet.
VCO2: kuldioxidudskillelse.
Indledning
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) defineres ved nedsat lungefunktion, som ikke er fuldt reversibel (4,5). Mellem 9 og 14 % af den danske befolkning over 35 år lider af KOL, svarende til mellem 220.000 og 436.000 personer, hvoraf ca. 40.000 har KOL i stadie 3 eller 4. Prævalensen stiger med alderen og er højere for mænd end for kvinder (6,7).
Årligt indlægges ca. 45.000 personer med KOL, hvoraf ca. 23.000 har KOL som
aktionsdiagnose og ca. 3.500 dør af sygdommen (5). Patienter, der indlægges med KOL i exacerbation, er ofte ældre og i GOLD-stadie 3 eller 4. En dansk undersøgelse viste, at 38 % var mellem 65-74 år, og 85 % var over 55 år (8) med en gennemsnitsalder på 71 år.
De fleste havde tidligere været indlagt pga. KOL, heraf 28 % inden for den seneste måned. Undersøgelsen viste også, at 36 % døde i løbet af det første år efter udskrivelsen (9). KOL kan medføre forskellige systemiske effekter, bl.a. tab af fedtfri masse (FFM) og øget basalstofskifte (4,5).
Prævalens af underernæring hos KOL-patienter
Underernæring forekommer hyppigt blandt patienter med KOL. Hos deltagere i KOL- rehabilitering, ambulante KOL- patienter og patienter indlagt med KOL i exacerbation er forekomsten af underernæring ca. 20-50 % (10-16). Forekomsten af underernæring er
4 I Fødevarestyrelsens Anbefalinger for dansk institutionskost, 2009, anbefales energifordelingen i
normalkost at indeholde 55 % kulhydrat (3). Kulhydratrig kost defineres derfor som minimum at indeholde 55 % kulhydrat.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
højest blandt patienter med KOL i et højt GOLD-stadie (14,17) og blandt kvinder (16,17).
Konsekvenser af underernæring for KOL-patienter
Underernæring øger risikoen for død betydeligt (11,15,17- 22), og der ses en
overdødelighed blandt patienter med lav FFM på trods af normalt body mass index (BMI) (15,17). Undersøgelser har vist, at vægtøgning nedsætter risikoen for død hos patienter med svær KOL, mens vægttab øger risikoen (21,22). Den bedste prognose har patienter med BMI på 25-30 (11,18,20,21). Studier har også vist, at underernæring øger risikoen for hyppige genindlæggelser (23-25) og lavere livskvalitet (26-28).
Mulige årsager til underernæring hos KOL-patienter
Undersøgelser tyder på, at underernæring bl.a. skyldes et øget energibehov pga. et forhøjet basalstofskifte hos patienter med KOL, som ikke imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag (29,30). Dette forhold er særligt udtalt under indlæggelse med KOL i exacerbation (31). En dansk undersøgelse har vist, at patienter generelt ikke får dækket deres energibehov under indlæggelse (32). Dette gælder formentlig også for patienter indlagt med KOL i exacerbation, og kan udgøre en medvirkende faktor for vægttab hos patienterne. Underernæring af hospitalspatienter medfører bl.a. langsom mobilisering, nedsat kraft af respirationsmuskulaturen og hyppigere infektioner (2).
Patienternes perspektiv
Undersøgelser har vist, at mange patienter med KOL har nedsat appetit, dyspnø under og efter et måltid, oplever tidlig mæthed og har gener fra mave-tarmkanalen, som fx ubehag, forstoppelse og oppustethed, som nedsætter patientens kostindtag (33,34). Små hyppige måltider fordelt på hele dagen blev beskrevet som en strategi til at håndtere disse problemer (33). Udover denne strategi har forskere også foreslået, at fedtrig kost bør foretrækkes frem for kulhydratrig kost, med den begrundelse, at kulhydratrig kost påvirker vejrtrækningen mere end fedtrig kost (35).
Der er beskrevet følelser som skam, vrede og tristhed i forbindelse med spisesituationer, hvor underernærede patienter med KOL ikke føler, at de kan leve op til eget tidligere eller andres normale kostindtag (33). En del underernærede patienter med KOL ser positivt på vægttab og det at være tynd, hvilket medfører en yderligere udfordring for
sundhedspersonalet (34,36).
Problemstilling
Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2). Vejledningen indeholder et ernæringsscreeningsinstrument (NRS-2002 (37)) til identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko og en behandlingsplan, som bl.a. indeholder en tabel til
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 9
estimering af energi- og proteinbehov og en vejledning i valg af kostform.
Sundhedsstyrelsens vejledning er generisk, og det er usikkert, om den umiddelbart kan overføres til patienter indlagt med KOL i exacerbation pga. disse patienters særlige ernæringsrelaterede problemer, bl.a. i forhold til optimalt BMI, et forøget basalstofskifte og sygdommens systemiske effekter. Det giver sig til udtryk i forhold til bl.a. screening og estimering af energibehov.
Ifølge ernæringsscreeningsinstrumentet vil en patient indlagt med KOL i exacerbation, der har et BMI over 20,5, ikke screenes til at være i ernæringsmæssig risiko, såfremt vedkommende ikke har tabt sig eller haft nedsat kostindtag. Dette er i modstrid med viden præsenteret ovenfor, at patienter med KOL helst skal have et BMI mellem 25 og 30 (11,18,20,21). Screeningsinstrumentet er bl.a. udviklet på baggrund af randomiserede studier af effekten af ernæringssupplement i forskellige sygdomspopulationer (37). Der er kun inkluderet ét studie med deltagelse af KOL patienter, og det er foretaget under rehabilitering (38), og altså ikke under indlæggelse med KOL i exacerbation.
Tabellen med estimater af energi- og proteinbehov er baseret på beregningen af Harris og Benedict, som er den mest brugte beregning af energibehov (39). Beregningerne er ikke afprøvet i forhold til KOL patienter, som i mange tilfælde har et øget energibehov på grund af et øget basalstofskifte (29-31).
Afgrænsning
Denne retningslinje supplerer de elementer af Sundhedsstyrelsens vejledning, som er specifikke for patienter indlagt med KOL i exacerbation. Det drejer sig om primær og sekundær screeningen, estimering af energibehov og valg af kostform. Retningslinjen beskæftiger sig ikke med proteinbehov, monitorering af kostindtag og
vægtudvikling. Retningslinjen omhandler identificering og forebyggelse af underernæring.
Patientgruppe
Alle patienter, der er indlagt med KOL i exacerbation, og som ikke har behov for lægeordineret kost. Retningslinjen ekskluderer patienter i terminalt forløb.
Formål
At identificere patienter med risiko for udvikling af underernæring under indlæggelse med KOL i exacerbation
At forebygge vægttab under indlæggelsen
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
At fremme vægtøgning efter udskrivelsen
Metode
Kliniske spørgsmål
Hvilke tiltag bør iværksættes til patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt med KOL i exacerbation? Herunder
Screening for ernæringsmæssig risiko ved indlæggelsen
Vurdering af patientens energibehov under indlæggelsen
Valg af ernæring under indlæggelsen
Valg af ernæringsplan ved udskrivelsen De fokuserede spørgsmål
1. Findes der KOL-specifikke ernæringsscreenings- instrumenter, der er mere valide end NRS-2002 i forhold til at identificere patienter indlagt med KOL i exacerbation i ernæringsmæssig risiko?
2. Hvilken evidens er der for, at en metode til beregning af KOL-patienters
energibehov under exacerbation er mere valid i forhold til estimering af det reelle energibehov, end estimatet i tabellen i Sundhedsstyrelsens vejledning?
3. Hvilken evidens er der for, at ONS i større grad end intet supplement øger energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
4. Hvilken evidens er der for, at ONS er lige så egnet som rutinemæssig brug af sondeernæring eller parenteral ernæring til øgning af energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
5. Hvilken evidens er der for, at små portionsstørrelser medfører færre sygdomssymptomer og øget alment velvære hos patienter med KOL, sammenlignet med større portionsstørrelser?
6. Hvilken evidens er der for, at fedtrig ONS (fedtenergiprocent mindst 40 %) medfører færre sygdomssymptomer og større alment velvære hos patienter med KOL end kulhydratrig ONS (kulhydratenergiprocent mindst 55 %)?
7. Hvilken evidens er der for, at ONS øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med intet supplement?
8. Hvilken evidens er der for, at en kombineret indsats med ONS og kostvejledning
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 11
øger vægten hos ikke- indlagte patienter med KOL, sammenlignet med ingen indsats?
Søgestrategi
Den systematiske litteratursøgning blev senest opdateret i marts 2010 i følgende databaser: Pubmed, Cochrane, Embase og Cinahl. I bilag 1 kan søgestrategien ses i tabelform inkl. limits. Alle abstracts blev læst og vurderet uafhængigt af to personer ud fra på forhånd fastlagte in- og eksklusionskriterier. Såfremt uenighed om inklusion af et abstract ikke umiddelbart kunne løses ved dialog, eller der var tvivl om relevansen, blev abstractet inkluderet. Alle studietyper blev inkluderet i denne fase. Manglende abstract var eksklusionskriterium i forhold til alle de fokuserede spørgsmål. De øvrige kriterier samt søgeord er beskrevet herunder:
Fokuseret spørgsmål 1:
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Assessment; Malnutrition. Fritekst:
COPD; COPD exacerbation; screening; nutrition screening; nutrition screening tool;
malnutrition; undernutrition. Antal abstracts (inkl. overlap): 52 Inklusionskriterier:
Omhandler et ernæringsscreeningsinstrument udviklet specifikt til patienter indlagt med KOL i exacerbation eller det ernæringsscreeningsinstrument, som anbefales af
Sundhedsstyrelsen.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter indlagt med KOL i exacerbation, omhandler ikke et ernæringsscreeningsinstrument, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 2:
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Energy Metabolism; Calorimetry. Fritekst:
COPD exacerbation; energy metabolism; calorimetry; doubly labelled water.
Antal abstracts (inkl. overlap): 210 Inklusionskriterier:
Omhandler energiforbruget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 3:
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy.
Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; nutritional support; oral nutrition supplements.
Antal abstracts (inkl. overlap): 132 Inklusionskriterier:
Omhandler patienter indlagt med KOL i exacerbation og effekten af ONS.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre typer interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 4:
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition.
Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; oral nutrition supplements;
nutritional support; tube feeding; enteral nutrition; parenteral nutrition.
Antal abstracts (inkl. overlap): 66 Inklusionskriterier:
Omhandler patienter indlagt med KOL i exacerbation og effekten af ONS sammenlignet med sondeernæring eller parenteral ernæring.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 5:
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Portion Size.
Fritekst: COPD; portion size.
Antal abstracts (inkl. overlap): 8 Inklusionskriterier:
Omhandler betydningen af forskellige portionsstørrelser / energimængde pr portion til patienter med KOL.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 13
Fokuseret spørgsmål 6:
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Diet, Carbohydrate-Restricted; Diet, Fat- Restricted.
Fritekst: COPD; high fat diet; high carbohydrate diet.
Antal abstracts (inkl. overlap): 29 Inklusionskriterier:
Omhandler betydningen af henholdsvis fedtrig og kulhydratrig ONS til patienter med KOL.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 7:
Samme søgning som fokuseret spørgsmål 3.
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy.
Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; nutritional support; oral nutrition supplements.
Antal abstracts (inkl. overlap):123 Inklusionskriterier:
Omhandler patienter med KOL, der ikke er indlagt eller deltager i rehabilitering.
Omhandler effekten af ONS.
Eksklusionskriterier:
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler patienter, der er indlagt eller deltager i rehabilitering.
Fokuseret spørgsmål 8:
MeSH-termer / Headings:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy; Counseling.
Fritekst: COPD; nutrition therapy; oral nutrition supplements; nutritional support; dietary counseling.
Antal abstracts (inkl. overlap): 10 Inklusionskriterier:
Omhandler patienter med KOL, der ikke er indlagt eller deltager i rehabilitering.
Omhandler effekten af en samlet ernæringsindsats med ONS og kostvejledning.
Eksklusionskriterier:
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler patienter, der er indlagt eller deltager i rehabilitering.
Referencelister fra tidligere publicerede retningslinjer og artikler blev gennemgået og funktionen ”Related Articles” på Pubmed benyttet for at finde relevante artikler, som ikke var dukket op via den systematiske søgning i databaserne. Artiklerne til de inkluderede abstracts blev læst og vurderet ved hjælp af tjeklister og tilhørende vejledninger5
uafhængigt af to patienter ud fra fastlagte in- og eksklusionskriterier, der var fælles for alle 8 fokuserede spørgsmål, og som udover kriterierne for abstracts indeholdt:
Inklusionskriterier: Studietype (systematisk oversigtsartikel, randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse (RCT), ikke- randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse, kohorteundersøgelse, case-kontrolundersøgelse, valideringsstudie), sprog (dansk, engelsk, norsk og svensk).
Eksklusionskriterier: Studietype (oversigtsartikel, ledere, breve), studier af utilstrækkelig kvalitet jf. vejledning til tjeklisterne, studier der er indeholdt i en inkluderet systematisk oversigtsartikel, studier der kun er beskrevet i abstracts. I tilfælde hvor det samme studie er beskrevet eller gentaget i flere artikler er kun det nyeste inkluderet.
Ved uoverensstemmelse om inklusion eller vurdering af en artikel blev enighed opnået ved dialog, og ved tvivl blev der søgt vejledning hos konsulenterne.
De enkelte artikler fik tildelt evidensniveau ud fra evidenshierarkiet (bilag 2) og blev nedgraderet ifølge vejledningen til tjeklisterne, såfremt metodiske problemer indikerede det. Herefter blev artiklerne samlet i evidenstabeller, og evidensen for hvert spørgsmål bedømt. Evidenstabellerne kan ses i bilag 3. Anbefalinger med evidensstyrke A er beskrevet med ”skal” eller ”bør”, anbefalinger med evidensstyrke B, C og D er beskrevet med ”kan”. Anbefalingerne er i fællesskab formuleret af arbejdsgruppen.
Retningslinjens anbefalinger er afprøvet i et pilotprojekt på tre sygehuse, hvor i alt seks sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter arbejdede efter anbefalingerne i to uger. Projektet blev afsluttet med et fokusgruppeinterview. Retningslinjen har desuden været i høring hos konsulenterne samt andre samarbejdspartnere. Retningslinjen er
5 Tjeklisterne og vejledningerne stammer fra det tidligere Sekretariat for Referenceprogrammer
(SfR) i Sundhedsstyrelsen og er hentet fra Center for Kliniske Retningslinjers hjemmeside http://www.kliniskeretningslinjer.dk/article.php?id=2.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 15
efterfølgende revideret i henhold til deres kommentarer og fokusgruppeinterviewet.
Litteratur gennemgang
1 – Findes der KOL-specifikke ernæringsscreenings- instrumenter, der er mere valide end NRS-2002 i forhold til at identificere patienter indlagt med KOL i exacerbation i ernæringsmæssig risiko?
Ved artikelgennemgangen blev der fundet én undersøgelse af et KOL-specifikt
ernæringsscreeningsinstrument (40). Undersøgelsen forkastes, da den ikke lever op til de metodiske krav, der stilles for undersøgelser af diagnostiske tests, fx er der ikke redegjort for blinding, og pga. instrumentets utilstrækkelige sensitivitet (69 %, 95 % CI 39-91 %) (41) (Ia).
Da der ikke findes et validt KOL-specifikt ernærings- screeningsinstrument, og fordi NRS- 2002 (2,37) allerede er implementeret, bør det overvejes at anvende NRS-2002 til
screening af ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exacerbation, men i en modificeret udgave. Som beskrevet i baggrundsafsnittet er der en række problemer omkring anvendelsen af dette instrument til patienter indlagt med KOL i exacerbation:
Instrumentet benytter en nedre grænse for normalt BMI på 20,5. Flere veludførte studier har fundet, at det optimale BMI for patienter med KOL er 25-30, og at mortaliteten stiger, når BMI er under 25 (11,20,21) (IIb), (18) (IIb).
I sekundær screeningen får en patient indlagt med KOL i exacerbation scoren ’1’ i screeningen. En tværsnitsundersøgelse har vist, at basalstofskiftet under
indlæggelse for KOL i exacerbation var væsentligt forøget, og at patienterne ikke var i stand til at opnå deres energibehov (31) (III). Dette svarer til definitionen på scoren ’2’ i ernæringsscreenings- instrumentet.
Disse anbefalingers validitet i forhold til en gyldig referencestandard er dog ikke undersøgt.
I pilotprojektet havde personalet nemt ved at gennemføre screeningen, men under
interviewet kom det frem, at både patienter og personale syntes, at det var ”noget pjat”, at patienter med BMI 20,5-25 var i ernæringsmæssig risiko. I implementeringen af
anbefalingerne er det væsentligt at forholde sig til, at anbefalingerne strider imod den generelle viden om, at BMI skal ligge mellem 20 og 25, og at BMI over 25 er ’usundt’, og at dette kan påvirke nogle patienters og personales holdning til anbefalingen.
2 – Hvilken evidens er der for, at en metode til beregning af KOL-patienters
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
energibehov under exacerbation er mere valid i forhold til estimering af det reelle energibehov, end estimatet i tabellen i Sundhedsstyrelsens vejledning?
Der blev ved artikelgennemgangen identificeret én der henvises til to undersøgelser, som omhandlede beregning af KOL-patienters energibehov under exacerbation (42) (III). Det fremgår ikke, om forskeren var blindet i forhold til guldstandarden, og jf. vejledningen til tjeklisten kan beregningen derfor ikke anbefales. Det fremgår dog af undersøgelsen, at det målte resting energy expenditure (REE) gennemsnitligt var 342 kcal højere, end det man fandt vha. Harris og Benedict-beregningen, svarende til en øgning på 25 % (42) (III).
I en anden undersøgelse af REE under indlæggelse med KOL i exacerbation baseret på 23 patienter fandt man, at REE gennemsnitligt var 23 % højere end forventet i forhold til beregningen af Harris og Benedict (31) (III). Spredningen på gennemsnittet var 11 %, og det sande gennemsnit var 18-28 % højere end beregningen af Harris og Benedict viste.
Begge undersøgelser (31) (III), (42) (III) viser, at energibehovet hos patienter indlagt med KOL i exacerbation undervurderes ud fra Harris og Benedict, men der er ingen valid alternativ metode til beregning af energibehovet. Der er behov for større undersøgelser, som munder ud i en egentlig metode til beregning af energibehov hos denne
patientgruppe.
I Sundhedsstyrelsens vejledning findes en tabel, hvor energibehovet estimeres ud fra patientens vægt (2). Det er således nemt for sundhedspersonalet at estimere patientens energibehov, og vi forventer, at det kan blive svært at implementere en beregning af energibehov vha. en formel. Derfor har vi foretaget beregninger af fiktive patienters energibehov med den antagelse, at målet for ernæring under indlæggelse er vægtvedligeholdelse, og at patienterne er lidt eller ikke fysisk aktive. Vi har ganget beregningen af Harris og Benedict med 1,5 (1,23 (jf. (31) * 1,2 (aktivitetsfaktor)), og fundet, at kolonnen ”vægtøgning, sengeliggende” i tabellen stemmer overens med de fleste patienternes beregnede energibehov (bilag 4).
I pilotprojektet var der ingen problemer med at anvende tabellen og den anbefalede kolonne.
3 – Hvilken evidens er der for, at ONS i større grad end intet supplement øger energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to undersøgelser af tilstrækkelig kvalitet, der omhandlede effekten af ONS hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 17
Saudny-Unterberger et al (43) (Ib) randomiserede 33 patienter, hvoraf 24 gennemførte studiet. Interventionsgruppen blev suppleret med ONS, indtil de opnåede 1,5 – 1,7 *REE.
Patienterne i interventionsgruppen indtog signifikant mere energi og protein/kg/dag end patienterne i kontrolgruppen. Undersøgelsen nedgradueres, da
randomiseringsproceduren var ubeskrevet, drop-out raten var relativt høj (27 %), og fordi kun forskerne, men ikke patienter og behandlere, var blindede.
Vermeeren et al (44) (Ib) randomiserede 56 underernærede patienter i et
multicenterstudie, hvoraf 47 patienter gennemførte. Patienterne i interventionsgruppen modtog 3*125 ml ONS dgl., svarende til 2,38 MJ, og indtog signifikant mere energi og protein end kontrolgruppen. Undersøgelsen nedgradueres, da det ikke fremgår, om allokeringen var blindet, og fordi resultaterne fra de to centre ikke er sammenlignet.
Der er evidens for, at ONS kan øge indtaget af energi og protein hos patienter indlagt med KOL i exacerbation (43) (Ib), (44) (Ib).
I pilotprojektet angav deltagerne at denne anbefaling ikke ændrede praksis.
4 – Hvilken evidens er der for, at ONS er lige så egnet som rutinemæssig brug af sondeernæring eller parenteral ernæring til øgning af energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
Der blev ved litteraturgennemgangen ikke identificeret studier, hvor ONS sammenlignes med rutinemæssig brug af sonde- eller parenteral ernæring. Derfor henvises til
Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i
ernæringsmæssig risiko (2) (IV), som anbefaler brug af sondeernæring til patienter, hvor energibehovet ikke kan dækkes ved almindelig kost og ONS, og parenteral ernæring til patienter, hvor ONS eller sondeernæring ikke er gennemførlig. Der er væsentlige
komplikationer forbundet med sonde- og parenteral ernæring, som kræver en afvejning i forhold til de forventede positive effekter. Fx medfører sondeernæring risiko for kvalme, opkastning, aspiration, mavesmerter og diaré, mens parenteral ernæring medfører risiko for pneumothorax, blødning og infektioner (2) (IV).
5 – Hvilken evidens er der for, at små portionsstørrelser medfører færre sygdomssymptomer og øget alment velvære hos patienter med KOL, sammenlignet med større portionsstørrelser?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to studier, der har sammenlignet forskellige portionsstørrelser. Begge omhandler ONS og ikke almindelig mad. Det bedste af dem er en dobbelt-blindet RCT med cross-over med 14 deltagere, der sammenlignede
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
effekten af 1046 kj sammenlignet med 2092 kj pr. portion ONS (45) (Ib). Studiet konkluderede, at 1046 kj er at foretrække pga. et bedre metabolisk og respiratorisk respons samt mindre mæthedsfølelse efter denne portionsstørrelse.
Et studie har undersøgt betydningen af antal ml ONS (46) (IIa). Studiet, baseret på 39 underernærede deltagere i KOL rehabilitering, fandt, at 125 ml * 3 dgl resulterede i større vægtøgning end 200 ml * 3. De umiddelbare effekter af portionsstørrelserne er dog ikke målt, og der var ingen effekt på andre parametre, fx livskvalitet. Dette studie er ikke- randomiseret og med historisk kontrolgruppe (4 år tidligere), hvilket er en væsentlig bias, hvorfor studiet nedgraderes.
Der er evidens for, at mindre portionsstørrelser tolereres bedre af patienter med KOL.
Evidensen er begrænset af det lille patientantal i begge studier, og af muligheden for bias i det ene studie, hvorfor anbefalingens styrke reduceres til B.
6 – Hvilken evidens er der for, at fedtrig ONS (fedtenergiprocent mindst 40 %) medfører færre sygdomssymptomer og større alment velvære hos patienter med KOL end kulhydratrig ONS (kulhydratenergiprocent mindst 55 %)?
Der blev ved litteraturgennemgangen inkluderet to studier af tilstrækkelig kvalitet, der undersøger betydningen af fedt- og kulhydratindholdet i ONS. Et systematisk review fandt, at kulhydratrig ONS øger VCO2, men ikke til et niveau der er af klinisk betydning, måske med undtagelse for patienter i respirationssvigt, hvilket ikke er undersøgt (47) (Ia).
Fedtrig ONS medfører på den anden side langsommere ventrikeltømning. Forfatterne har ikke defineret fedtrig og kulhydratrig ONS, men i de fleste studier havde den fedtrige ONS en fedtenergiprocent på 55 %, og den kulhydratrige ONS en kulhydratenergiprocent på mindst 53 %.
En mindre dobbelt-blindet RCT med cross-over fandt, at ilt- saturationen faldt ved
kulhydratrig ONS (60 % kulhydrat, 20 % fedt), men faldet var ikke af klinisk betydning (45) (Ib). Imidlertid rapporterede forsøgspersonerne mere dyspnø målt vha. VAS, når de indtog den fedtrige ONS (60 % fedt, 20 % kulhydrat).
Der er således ikke evidens for, at fedtrig eller kulhydratrig ONS er at foretrække frem for det andet. Derfor anbefales det, at valget af ONS baseres på patientens præferencer.
Ifølge deltagerne i pilotprojektet lettede denne anbefaling personalets arbejde, da de ikke skulle tilskynde patienterne til at indtage bestemte former for ONS.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 19
7 – Hvilken evidens er der for, at ONS øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med intet supplement?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret tre systematiske oversigtsartikler om effekten af ONS hos patienter med KOL, som tilsammen indeholdt alle de enkeltstudier, der i øvrigt dukkede op ved litteratursøgningen.
Et Cochrane-review med meta-analyse fra 2005 baseret på 487 patienter fra 14 studier, hvoraf 9 var af god kvalitet, fandt ingen signifikant effekt af ONS givet i minimum to uger (48) (Ia). Undersøgelsen kan kritiseres for ikke at skelne mellem studier, hvor
interventionen var ren ONS, ONS med træning / rehabilitering eller ONS med
kostvejledning. Det må dog forventes, at disse tillægs- interventioner ville have haft en yderligere effekt og ikke formindsket effekten af ONS, hvorfor dette problem sandsynligvis ikke har skjult en sand effekt af ONS. Koretz et al fandt i deres systematiske
oversigtsartikel baseret på 10 originalartikler ingen effekt af ONS (49) (Ia). I dette studie skelnes der heller ikke mellem forskellige interventioner på samme måde som i
Cochrane-review’et. Dette studie nedgradueres pga. utilstrækkeligt beskrevet litteratursøgning.
En ældre systematisk oversigtsartikel fandt, at ONS medførte en signifikant vægtøgning i syv ud af otte RCT’er (50) (Ia). Et væsentligt kritikpunkt er, at forfatterne ikke forholder sig til, at næsten alle studierne, de har inkluderet, ikke har sammenlignet
interventionsgruppen og kontrolgruppen med hinanden, men i stedet efter interventionen har sammenlignet de to grupper med deres respektive baseline data. Yderligere
problemer er artiklens alder; litteratursøgningen blev afsluttet i 1998, og at
litteratursøgningen ikke indbefatter Embase. Af disse årsager nedgraderes studiet.
Der er ingen, eller yderst beskeden, evidens for, at ONS kan øge vægten hos patienter med KOL, der ikke er indlagt eller som deltager i rehabilitering. En medvirkende faktor kan være, at patienterne erstatter deres almindelige kost med ONS, i stedet for at supplere den, med op til 50 % (50) (Ia).
8 – Hvilken evidens er der for, at en kombineret indsats med ONS og
kostvejledning øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med ingen indsats?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to RCT’er og et ikke-kontrolleret interventionsstudie om effekten af ONS med samtidig kostvejledning til patienter med KOL, der ikke deltager i rehabilitering. Det største og mest veludførte af disse studier randomiserede 66 underernærede patienter fra et lungeambulatorium (51) (Ib).
Interventionsgruppen og deres pårørende modtog over 1⁄2 år fem samtaler med diætist
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
samt gratis mælkepulver til berigelser af maden. Kontrolgruppen modtog en pjece med gode råd om kost og berigning af kost. Efter endt intervention fulgtes grupperne i endnu 1⁄2 år. Undersøgelsen viste, at interventionsgruppen tog signifikant på i vægt, og at de efter interventionsophør vedligeholdt både vægt og fedtfri masse (FFM). Kontrolgruppen tabte vægt og FFM under hele forløbet. Livskvalitet og oplevelsen af dyspnø var
signifikant forbedret i interventionsgruppen både under og efter interventionen.
Undersøgelsen nedgradueres pga. manglende blinding, hvilket er umuligt i en undersøgelse af vejledning, og fordi kun 37 patienter (svarende til 56 % af de
randomiserede) gennemførte hele undersøgelsen. De fleste droppede ud pga. forværring af deres kliniske tilstand, hvilket afspejler patientgruppens dårlige almentilstand. Der var ingen forskel på baselinedata mellem deltagere, der gennemførte og ikke gennemførte.
Et andet studie, hvor 28 underernærede patienter blev randomiseret til at modtage enten 3 ugers indlæggelse med intensiv kostvejledning og ONS og efterfølgende ambulant kostvejledning eller ingenting i 4 måneder, viste positiv effekt af interventionen på vægt, 12-minutters gangtest og gribestyrke (52) (Ib). Tre ugers indlæggelse til kostvejledning er dog urealistisk at gennemføre i praksis, og det er uvist, om effekten havde været
tilsvarende i et ambulant forløb. Også dette studie kan kritiseres metodisk for manglende blinding, som dog ikke er mulig at udføre. Herudover er randomiseringsproceduren ubeskrevet, hvorfor studiet nedgradueres.
Et mindre deskriptivt studie uden kontrolgruppe med 12 underernærede patienter, der fulgtes i et lungeambulatorium, viste, at månedlig kostvejledning og tilbud om gratis, valgfri ONS over 4 måneder, ikke havde signifikant effekt på vægt eller lungefunktion (53) (III). Undersøgelsen er sandsynligvis for lille til at dokumentere en effekt.
To veludførte RCT’er dokumenterer effekten af ONS med samtidig kostvejledning til ambulante patienter med KOL på vægtøgning og vægtvedligeholdelse (51) (Ib), (52) (Ib), mens et mindre mere praksisnært studie betvivler denne effekt (53) (III). Da evidensen for en intervention bestående at ONS og kostvejledning er større end evidensen imod, anbefaler vi interventionen til patienter med behov for vægtøgning efter udskrivelsen.
Deltagerne i pilotprojektet var glade for anbefalingen om opfølgning efter udskrivelsen, som de syntes, de har manglet tidligere. I implementeringen af anbefalingen må der lokalt eller regionalt udformes en instruks i forhold til, hvor patienterne skal tilbydes opfølgning.
Anbefalinger
Anbefalinger for screening for ernæringsmæssig risiko:
Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument kan anvendes til patienter
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 21
indlagt med KOL i exacerbation med følgende ændringer:
o Primær screening: nedre grænse for normalt BMI kan ændres til 25,0 (2) IV, (11,18,20,21) IIb. (C*)
o Sekundær screening: BMI under 25 kan udløse 1 point (2) IV, (11,18,20,21) IIb. (C*)
o Sekundær screening: KOL i exacerbation kan udløse 2 point (2) IV, (31) III.
(D*)
I bilag 5 har vi udarbejdet et eksempel på, hvordan anbefalingerne ser ud i et skema svarende til Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument.
Anbefalinger for beregning af energibehov:
o Tabellen til estimering af energi- og proteinbehov i Sundhedsstyrelsens vejledning kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation. Kolonnen
”vægtøgning, sengeliggende” kan anvendes til alle patienter (31) III. (D*) Anbefalinger for valg af ernæring under indlæggelsen:
• ONS kan med fordel tilbydes patienter indlagt med KOL i exacerbation, som har behov for hjælp til at øge indtaget af energi og protein (43,44) Ib. (B*)
• Sondeernæring kan tilbydes patienter, som ikke kan opnå deres energibehov via almindelig kost og ONS. Hvis sondeernæring ikke er gennemførlig, kan patienten tilbydes parenteral ernæring (2) IV. (D)
• Patienter med KOL kan med fordel tilbydes små frem for store portionsstørrelser ONS (45) Ib, (46) IIa. (B*)
• Patienter bør tilbydes ONS ud fra individuelle præferencer (45) Ia, (47) Ib. (A) Anbefalinger for ernæringsplan ved udskrivelsen:
• Patienter, hvor vægtøgning er ønskeligt, kan med fordel tilbydes ONS sammen med individuel kostvejledning og opfølgning efter udskrivelsen (51,52) Ib, (-53) III.
(B*). Derimod kan det ikke anbefales at ONS er eneste intervention (48-50) Ia. (A)
Monitorering
Monitorering af screening for ernæringsmæssig risiko:
Indikator: Andelen af patienter, som screenes for ernæringsmæssig risiko indenfor 24 timer. Standard: 85 %
Monitorering af beregning af energibehov:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor energibehovet er estimeret indenfor 24 timer. Standard: 85 %
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Monitorering af valg af ernæring under indlæggelsen:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor der er udarbejdet plan for ernæring indenfor 48 timer. Standard: 85 %
Monitorering af ernæringsplan ved udskrivelsen:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf. ernæringsscreening), hvor der er taget stilling til, om der skal etableres en ernæringsplan ved udskrivelsen.
Standard: 85 % Monitorering:
Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvor andelen af journaler, der lever op til ovenstående indikatorer, sammenlignes med standarderne for de enkelte anbefalinger.
Standarderne er valgt på baggrund af gældende standarder i Region Hovedstaden.
Redaktionel uafhængighed
Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger.
Interessekonflikt
Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 23
Referencer
1. Sundhedsloven, LBK nr 95 af 07/02/2008. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2008.
2. Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister - Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. 2008.
3. Fødevarestyrelsen. Anbefalinger for den danske institutionskost. 4. udgave.
København. 2009.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2008). www.goldcopd.com . 2008.
5. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom.
Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 2007.
6. Hansen JG, Pedersen L, Overvad K, Omland O, Jensen HK, Sorensen HT.
Prævalensen af kronisk obstruktiv lungesygdom - sekundærpublikation. Ugeskr Laeger 2009;171(41):2986-8.
7. Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J, Marott JL, Lange P. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Resultater fra Østerbroundersøgelsen.
Ugeskr Laeger 2007;169(46):3956-60.
8. Juel K, Dossing M, Hansen EF, Lange P. Kronisk obstruktiv lungesygdom - en overset folkesygdom. Ugeskr Laeger 2004;166(14):1308-10.
9. Eriksen N, Hansen EF, Munch EP, Rasmussen FV, Vestbo J. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Indlæggelse, forløb og prognose. Ugeskr Laeger
2003;165(37):3499-502.
10. Engelen MP, Schols AM, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF. Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out- patients with COPD. Eur Respir J 1994;7(10):1793-7.
11. Hallin R, Gudmundsson G, Suppli UC, Nieminen MM, Gislason T, Lindberg E, Brondum E, Aine T, Bakke P, Janson C. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Respir Med 2007;101(9):1954-60.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
12. Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr 2009;101(3):417-23.
13. Odencrants S, Ehnfors M, Ehrenberg A. Nutritional status and patient
characteristics for hospitalised older patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Nurs 2008;17(13):1771-8.
14. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF.
Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147(5):1151- 6.
15. Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Body
composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2005;82(1):53-9.
16. Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, Postma DS, Pieters WR, Roldaan AC, Wouters EF. Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD. Respir Med 2006;100(8):1349-55.
17. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Andersen T, Sorensen TI, Lange P. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med
2006;173(1):79-83.
18. Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen therapy: data from the ANTADIR observatory. Chest 2003;123(5):1460-6.
19. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(3):961-6.
20. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic value of
nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(6):1856-61.
21. Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P. Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2002;20(3):539-44.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 25
22. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt 1):1791-7.
23. Bahadori K, FitzGerald JM. Risk factors of hospitalization and readmission of patients with COPD exacerbation--systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):241-51.
24. Giron R, Matesanz C, Garcia-Rio F, de SE, Mancha A, Rodriguez-Salvanes F, Ancochea J. Nutritional state during COPD exacerbation: clinical and prognostic implications. Ann Nutr Metab 2009;54(1):52-8.
25. Hallin R, Koivisto-Hursti UK, Lindberg E, Janson C. Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2006;100(3):561-7.
26. Katsura H, Yamada K, Kida K. Both generic and disease specific health-related quality of life are deteriorated in patients with underweight COPD. Respir Med 2005;99(5):624-30.
27. Mostert R, Goris A, Weling-Scheepers C, Wouters EF, Schols AM. Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000;94(9):859-67.
28. Shoup R, Dalsky G, Warner S, Davies M, Connors M, Khan M, Khan F,
ZuWallack R. Body composition and health-related quality of life in patients with obstructive airways disease. Eur Respir J 1997;10(7):1576-80.
29. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2(4):367-70.
30. Schols AM. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2000;6(2):110-5.
31. Vermeeren MA, Schols AM, Wouters EF. Effects of an acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients with COPD. Eur Respir J
1997;10(10):2264-9.
32. Almdal T, Viggers L, Beck AM, Jensen K. Food production and wastage in relation to nutritional intake in a general district hospital--wastage is not reduced by
training the staff. Clin Nutr 2003;22(1):47-51.
33. Odencrants S, Ehnfors M, Grobe SJ. Living with chronic obstructive pulmonary
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
disease: part I. Struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD. Scand J Caring Sci 2005;19(3):230-9.
34. Grönberg AM, Slinde F, Engstrom CP, Hulthen L, Larsson S. Dietary problems in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. J Hum Nutr Diet 2005;18(6):445-52.
35. Ryan CF, Road JD, Buckley PA, Ross C, Whittaker JS. Energy balance in stable malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest
1993;103(4):1038-44.
36. Odencrants S, Ehnfors M, Grobe SJ. Living with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): part II. RNs' experience of nursing care for patients with COPD and impaired nutritional status. Scand J Caring Sci 2007;21(1):56-63.
37. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22(3):321-36.
38. Schols AM, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EF. Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A placebo-controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1268-74.
39. Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris- Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc 1998;98(4):439-45.
40. Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Eriksen B. Screening method evaluated by
nutritional status measurements can be used to detect malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Diet Assoc 2001;101(6):648-54.
41. van Venrooij LMW, de Vos R, Borgmeijer-Hoelen AMMJ, Kruizenga HM, Jonkers- Schuitema CF, de Mol BAMJ. Quick-and-easy nutritional screening tools to detect disease-related undernutrition in hospital in- and outpatient settings: A systematic review of sensitivity and specificity. e-SPEN, the European e- Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2007;2: 21-37.
42. Moore JA, Angelillo VA. Equations for the prediction of resting energy expenditure in chronic obstructive lung disease. Chest 1988;94(6):1260-3.
43. Saudny-Unterberger H, Martin JG, Gray-Donald K. Impact of nutritional support on functional status during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(3 Pt 1):794-9.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 27
44. Vermeeren MA, Wouters EF, Geraerts-Keeris AJ, Schols AM. Nutritional support in patients with chronic obstructive pulmonary disease during hospitalization for an acute exacerbation; a randomized controlled feasibility trial. Clin Nutr
2004;23(5):1184-92.
45. Vermeeren MA, Wouters EF, Nelissen LH, van Lier A., Hofman Z, Schols AM.
Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2001;73(2):295- 301.
46. Broekhuizen R, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Wouters EF, Schols AM.
Optimizing oral nutritional drink supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br J Nutr 2005;93(6):965-71.
47. Ferreira I, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Nutritional intervention in COPD: a systematic overview. Chest 2001;119(2):353-63.
48. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Nutritional
supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000998.
49. Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007;102(2):412-29.
50. Stratton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community. Clinical Nutrition 1999;18(Supplement 2):29-84.
51. Weekes CE, Emery PW, Elia M. Dietary counselling and food fortification in stable COPD: a randomised trial. Thorax 2009;64(4):326-31.
52. Rogers RM, Donahoe M, Costantino J. Physiologic effects of oral supplemental feeding in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. A randomized control study. Am Rev Respir Dis 1992;146(6):1511-7.
53. Sridhar MK, Galloway A, Lean ME, Banham SW. An out-patient nutritional supplementation programme in COPD patients. Eur Respir J 1994;7(4):720-4.
54. Statens Institut for Folkesundhed. Ugens tal for folkesundhed. Uge 32, 2003.
Danskerne bliver højere og højere. http://www.si- folkesundhed.dk/Ugens%20tal%20for%20folkesundh
ed/Ugens%20tal/Danskernes%20h%C3%B8jde.aspx (april 2010).
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Bilag
Bilag 1 Søgestrategier Bilag 2 Evidenshierarkiet Bilag 3 Evidenstabeller
Bilag 4 Beregning af energibehov svarende til ernæringsskemaet
Bilag 5 KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument baseret på NRS-2002 Bilag 6 Resume
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 29
BILAG 1
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 31
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 33
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
BILAG 3
Evidenstabeller
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 35
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 37
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 39
Baggrund for anbefaling af brug af ernæringsskemaet til estimering af energibehov hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Beregningerne er baseret på gennemsnit.
Gennemsnitlig alder ved indlæggelse for KOL i exacerbation (9): 71 år
Gennemsnitlig højde for 70-74 årige kvinder / mænd i 2003 (54): 163 / 175 cm Vægt er beregnet med udgangspunkt i gennemsnitshøjden og BMI 18, 22 og 26.
Beregningerne er baseret på beregningen af Harris og Benedict.
Mænd (kcal): 66,47 + (13,75 * vægt i kg) + (5,00 * højde i cm) – (6,76 * alder i år) Kvinder (kcal): 655,10 + (9,56 * vægt i kg) + (1,85 * højde i cm) – (4,68 * alder i år)
Herefter er tillagt ktivitetsfaktor for lidt eller ingen fysisk aktivitet: *1,2 Og tillæg for indlæggelse med KOL i exacerbation: *1,23
Tilsammen er 1,2*1,23 = 1,5
Endelig er energibehovet omregnet fra kcal til kj: * 4,2 Fx:
Kvinde, 59 år, indlagt med KOL i exacerbation. 166 cm, 58 kg.
655,1 + (9,56 * 58) + (1,85 * 166) – (4,68*59) = 1240 kcal 1240 * 4,2 = 5208 kj
5208 * 1,5 = 7812 kj
I tabellerne er energibehovet i Ernæringsskemaet jf. (2) angivet som:
• Energibehovet ved vægtvedligeholdelse for sengeliggende patienter
• Energibehovet ved vægtvedligeholdelse for oppegående patienter
• Energibehovet ved vægtøgning for sengeliggende patienter
Den fjerde kolonne i ernæringsskemaet, vægtøgning for oppegående patienter, er ikke inkluderet i tabellerne. I tabellen er den værdi i ernæringsskemaet, som ligger tættest på den beregnede værdi, fremhævet med fed.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 41
Ernæringsscreeningsinstrument til patienter indlagt med KOL i exacerbation – baseret på NRS-2002 (Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument)
Primær og sekundær screeningen er kopieret fra Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2), og ændret i forhold til retningslinjens anbefalinger.
Vores ændringer / anbefalingerne er markeret med fed kursiv.
Primær screening
Hvis svaret er Nej til alle spørgsmål, bør en forebyggende indsats overvejes fx hvis patienten skal igennem en større operation. Hvis dette ikke er tilfældet, ordineres en passende kostform til patienten, og patienten re-screenes en gang ugentligt under indlæggelsen.
Hvis svaret er Ja til blot ét spørgsmål, afklares det ved sekundær screening, om patienten er i ernæringsmæssig risiko ved den grundige vurdering, som er angivet i
screeningsskemaet (sekundær screening) (2) side 10.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Sekundær screening
Ved alderskorrigeret total score ≥ 3, patienten er i ernæringsmæssig risiko, og der startes behandlingsplan:
1. målsætning for behandling 2. skøn over behov
3. stillingtagen til kostform
4. plan for monitorering, evaluering og justering af indtag og vægt
Hvis alderskorrigeret total score < 3 overvejes en forebyggende indsats, fx hvis patienten skal igennem en større operation. Hvis dette ikke er indiceret, ordineres kostform, og patienten re-screenes ugentligt under indlæggelsen (2) side 13.
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Side 43
BILAG 6
RESUME
Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Arbejdsgruppe Hovedforfatter:
• Pernille Maria Wodskou, cand.scient.san., sygeplejerske. Projektleder, lungemedicinske afdelinger, Region Hovedstaden
Arbejdsgruppe (anført i alfabetisk rækkefølge):
• Karen Bagger Ersgard6, MKS, sygeplejerske. Udviklingssygeplejerske, medicinsk afdeling, Regionshospitalet
Horsens
• Tina Lynge, MVO, sygeplejerske. Klinisk oversygeplejerske, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital
• Minna Nielsen, MKS, sygeplejerske. Udviklings- og kvalitetskoordinator, lunge- og infektionsmedicinsk afdeling, Hillerød Hospital
• Grisja Strømstad, master i sundhedspædagogik, sygeplejerske.
Klinisk oversygeplejerske, lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg
Hospital
• Britt-Marie Sølvkjær, SD, sygeplejerske. Klinisk vejleder, lungemedicinsk afdeling, Amager Hospital
• Ingelise Trosborg, MVO, sygeplejerske. Klinisk udviklingssygeplejerske, lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital
Kontaktperson:
Pernille Maria Wodskou. E-mail: pwod0002@bbh.regionh.dk Konsulenter:
• Vibeke Sode, cand.scient. klinisk ernæring, klinisk diætist, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital
• Nina Godtfredsen, læge, PhD, lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital
• Jon Torgny Wilcke, læge, PhD, lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital
Godkendt af
Godkendt af Center for Kliniske retningslinjer, den 1. januar 2011 Dato for revision: 1. april 2013
CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
- CLEARINGHOUSE
Ophørs dato: 31. december 2013
Baggrund
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er karakteriseret ved nedsat lungefunktion, som ikke er fuldt reversibel, og kan medføre forskellige systemiske effekter, bl.a.
underernæring. Årligt indlægges ca. 45.000 personer med KOL, hvoraf ca. 23.000 har KOL som aktionsdiagnose, og ca. 3500 dør. Patienter, der indlægges med KOL i exacerbation, er ofte ældre og i GOLD-stadie 3 eller 4. Underernæring forekommer hyppigt hos patienter med KOL, med en forekomst på ca. 20-50 % hos indlagte og ambulante patienter. Underernæring og/eller vægttab øger risikoen for død betydeligt.
Patienter med BMI på mellem 25 og 30 og stabil vægt har den bedste prognose. Årsagen til underernæring kan være et øget energibehov pga. et forhøjet basalstofskifte hos patienter med KOL, som ikke imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag. Dette er særligt udtalt under indlæggelse med KOL i exacerbation.
Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vejledningen indeholder bl.a. et ernæringsscreeningsinstrument og vejledning til valg af kostform. Pga. de særlige ernæringsrelaterede problemer, som patienter med KOL har, fx at BMI helst skal være mellem 25-30, og at basalstofskiftet almindeligvis, og særligt under exacerbation, er forhøjet, er det usikkert, om Sundhedsstyrelsens vejledning umiddelbart kan overføres til denne gruppe patienter. På den baggrund undersøger retningslinjen evidensen for screening, beregning af energibehov, valg af ernæring under indlæggelsen og valg af ernæringsplan ved udskrivelsen efter indlæggelse for KOL i exacerbation.
Patientgruppen er alle patienter, der er indlagt med KOL i exacerbation, og som kan spise frit. Retningslinjen ekskluderer patienter, hvor plejepersonalet ikke selvstændigt kan tage stilling til patientens kost, samt patienter i terminalt forløb.
Forkortelser:
ONS: (engelsk:) Oral nutritional supplements. Dansk: ernæringssupplement, fx energi- og proteindrikke og pulver til berigelse af fødevarer.
Formål
• At identificere ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exacerbation
• At forebygge vægttab under indlæggelsen
• At fremme vægtøgning efter udskrivelsen Anbefalinger
