Titel Klinisk retningslinje for ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Søgeord Hovedsøgeord:
Ernæring
Andre søgeord:
KOL, vægt, ernæringsscreening, energibehov, ernæringssupplement, kostvejledning
Arbejdsgruppe Hovedforfatter:
Pernille Maria Wodskou, cand.scient.san., sygeplejerske. Projektleder, lungemedicinske afdelinger, Region Hovedstaden
Arbejdsgruppe (i alfabetisk rækkefølge):
Karen Bagger Ersgard1, MKS, sygeplejerske.
Udviklingssygeplejerske, medicinsk afdeling, Regionshospitalet Horsens
Tina Lynge, MVO, sygeplejerske. Klinisk oversyge- plejerske, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital
Minna Nielsen, MKS, sygeplejerske. Udviklings- og kvalitetskoordinator, lunge- og infektionsmedicinsk afdeling, Hillerød Hospital
Grisja Strømstad, master i sundhedspædagogik, sygeplejerske. Klinisk oversygeplejerske,
lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital
Britt-Marie Sølvkjær, SD, sygeplejerske. Klinisk vejleder, lungemedicinsk afdeling, Amager Hospital
Ingelise Trosborg, MVO, sygeplejerske. Klinisk udviklingssygeplejerske, lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital
Kontaktperson:
Pernille Maria Wodskou. E-mail: pwod0002@bbh.regionh.dk Konsulenter:
Vibeke Sode, cand.scient. klinisk ernæring, klinisk diætist, medicinsk afdeling, Frederiksberg Hospital
Nina Godtfredsen, læge, ph.d., lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital
Jon Torgny Wilcke, læge, ph.d., lungemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital
1 Karen Ersgard har deltaget i arbejdsgruppen på fokuseret spørgsmål 2, og været konsulent på de øvrige spørgsmål.
Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske
retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer.
(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)
Dato Godkendt dato:
Revisions dato:
Ophørs dato:
Bedømt af Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring.
Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:
www.kliniskeretningslinjer.dk
Målgruppe Sundhedsfagligt personale med ansvar for behandling2 af patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Baggrund Forkortelser og begrebsafklaring BMI: Body Mass Index.
Ernæringsmæssig risiko: Begrebet stammer fra
Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2). En patient er i ernæringsmæssig risiko, når vedkommende scorer 3 eller flere point i screeningen.
Exacerbation: Akut forværring af KOL. Dvs. forværret åndenød, hoste og ekspektorat.
Fedtrig kost3: kost med en fedtenergiprocent på mindst 40
%.
FEV1: Forceret ekspiratorisk volumen i første sekund.
FFM: Fedtfri masse.
2Behandling defineres ud fra Sundhedslovens kapitel 1, § 5: ”Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.” (1)
3 Definitionen af fedtrig kost er baseret på Fødevarestyrelsens Anbefalinger for dansk institutionskost, 2009. Heri anbefales energifordelingen i sygehuskost at indeholde 40 % fedt (3).
FVC: Forceret vitalkapacitet.
KOL: Kronisk obstruktiv lungesygdom (FEV1/FVC < 70 %).
GOLD-stadie: KOL inddeles i fire stadier defineret af Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (4,5):
Stadie 1: Mild KOL (FEV1 80 % af forventet). Der er ingen eller få symptomer, fx hoste eller ekspektorat.
Stadie 2: Moderat KOL (80 % > FEV1 50 % af
forventet). Symptomerne er dyspnø ved anstrengelse, hoste og ekspektorat.
Stadie 3: Svær (50 % > FEV1 30 % af forventet).
Symptomerne er sværere, og der opstår gentagne exacerbationer.
Stadie 4: Meget svær KOL (FEV1 < 30 % af forventet, eller FEV1 < 50 % af forventet med kronisk
respirationsinsufficiens). Risiko for udvikling af
højresidigt hjertesvigt og livstruende exacerbationer.
Kulhydratrig kost4: kost med en kulhydratenergiprocent på mindst 55 %.
ONS: (engelsk:) Oral nutritional supplements. Dansk:
ernæringssupplement, fx energi- og proteindrikke og produkter til berigelse af fødevarer.
RCT: Randomiseret kontrolleret undersøgelse.
REE: Resting energy expenditure = basalstofskiftet.
VCO2: kuldioxidudskillelse.
Indledning
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) defineres ved nedsat lungefunktion, som ikke er fuldt reversibel (4,5). Mellem 9 og 14 % af den danske befolkning over 35 år lider af KOL, svarende til mellem 220.000 og 436.000 personer, hvoraf ca. 40.000 har KOL i stadie 3 eller 4. Prævalensen stiger med alderen og er højere for mænd end for kvinder (6,7).
Årligt indlægges ca. 45.000 personer med KOL, hvoraf ca.
23.000 har KOL som aktionsdiagnose, og ca. 3.500 dør af
4 Definitionen af kulhydratrig kost er baseret på Fødevarestyrelsens Anbefalinger for dansk institutionskost, 2009. Heri anbefales energifordelingen i normalkost at indeholde 55 % kulhydrat (3).
sygdommen (5). Patienter, der indlægges med KOL i exacerbation, er ofte ældre og i GOLD-stadie 3 eller 4. En dansk undersøgelse viste, at 38 % var mellem 65-74 år, og 85 % var over 55 år (8) med en gennemsnitsalder på 71 år.
De fleste havde tidligere været indlagt pga. KOL, heraf 28 % inden for den seneste måned. Undersøgelsen viste også, at 36 % døde i løbet af det første år efter udskrivelsen (9).
KOL kan medføre forskellige systemiske effekter, bl.a. tab af fedtfri masse (FFM) og øget basalstofskifte (4,5).
Prævalens af underernæring hos KOL-patienter
Underernæring forekommer hyppigt blandt patienter med KOL. Hos deltagere i KOL-rehabilitering, ambulante KOL- patienter og patienter indlagt med KOL i exacerbation er forekomsten af underernæring ca. 20-50 % (10-16).
Forekomsten af underernæring er højest blandt patienter med KOL i et højt GOLD-stadie (14,17) og blandt kvinder (16,17).
Konsekvenser af underernæring for KOL-patienter
Underernæring øger risikoen for død betydeligt (11,15,17- 22), og der ses en overdødelighed blandt patienter med lav FFM på trods af normalt body mass index (BMI) (15,17).
Undersøgelser har vist, at vægtøgning nedsætter risikoen for død hos patienter med svær KOL, mens vægttab øger risikoen (21,22). Den bedste prognose har patienter med BMI på mindst 25 (11,18,20,21). Studier har også vist, at underernæring øger risikoen for hyppige genindlæggelser (23-25) og lavere livskvalitet (26-28).
Mulige årsager til underernæring hos KOL-patienter
Undersøgelser tyder på, at underernæring skyldes et øget energibehov pga. et forhøjet basalstofskifte hos patienter med KOL, som ikke imødekommes af et tilsvarende øget energiindtag (29,30). Dette forhold er særligt udtalt under indlæggelse med KOL i exacerbation (31).
En dansk undersøgelse har vist, at patienter generelt ikke får dækket deres energibehov under indlæggelse (32). Dette gælder formentlig også for patienter indlagt med KOL i
exacerbation, og kan udgøre en medvirkende faktor for vægttab hos patienterne. Underernæring af
hospitalspatienter medfører bl.a. langsom mobilisering, nedsat kraft af respirationsmuskulaturen og hyppigere infektioner (2).
Patienternes perspektiv
Undersøgelser har vist, at mange patienter med KOL har nedsat appetit, dyspnø under og efter et måltid, oplever tidlig mæthed og har gener fra mave-tarmkanalen, som fx ubehag, forstoppelse og oppustethed, som nedsætter
patientens kostindtag (33,34). Små hyppige måltider fordelt på hele dagen blev beskrevet som en strategi til at håndtere disse problemer (33). Udover denne strategi har forskere også foreslået, at fedtrig kost bør foretrækkes frem for kulhydratrig kost, med den begrundelse, at kulhydratrig kost påvirker vejrtrækningen mere end fedtrig kost (35).
Der er beskrevet følelser som skam, vrede og tristhed i forbindelse med spisesituationer, hvor underernærede patienter med KOL ikke føler, at de kan leve op til eget tidligere eller andres normale kostindtag (33). En del underernærede patienter med KOL ser positivt på vægttab og det at være tynd, hvilket medfører en yderligere
udfordring for sundhedspersonalet (34,36).
Problemstilling
Retningslinjen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2). Vejledningen indeholder et ernæringsscreeningsinstrument (NRS-2002 (37)) til identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko og en behandlingsplan, som bl.a. indeholder en tabel til estimering af energi- og proteinbehov og en vejledning i valg af
kostform.
Sundhedsstyrelsens vejledning er generisk, og det er usikkert, om den umiddelbart kan overføres til patienter indlagt med KOL i exacerbation pga. disse patienters særlige ernæringsrelaterede problemer, bl.a. i forhold til optimalt BMI, et forøget basalstofskifte og sygdommens systemiske effekter. Det giver sig til udtryk i forhold til bl.a. screening og estimering af energibehov.
Ifølge ernæringsscreeningsinstrumentet vil en patient indlagt med KOL i exacerbation, der har et BMI over 20,5, ikke screenes til at være i ernæringsmæssig risiko, såfremt vedkommende ikke har tabt sig. Dette er i modstrid med viden præsenteret ovenfor, at patienter med KOL helst skal have et BMI over 25 (11,18,20,21). Screeningsinstrumentet er bl.a. udviklet på baggrund af randomiserede studier af effekten af ernæringssupplement (ONS) i forskellige
sygdomspopulationer (37). Der er kun inkluderet ét studie
på KOL patienter, og det er foretaget i rehabilitering (38), og altså ikke under indlæggelse med KOL i exacerbation.
Tabellen med estimater af energi- og proteinbehov er baseret på beregningen af Harris og Benedict, som er den mest brugte beregning af energi- og proteinbehov (39).
Beregningerne er ikke afprøvet i forhold til KOL patienter, som i mange tilfælde har et øget energibehov på grund af et øget basalstofskifte (29-31).
Afgrænsning
Denne retningslinje supplerer de elementer af
Sundhedsstyrelsens vejledning, som er specifikke for
patienter indlagt med KOL i exacerbation. Det drejer sig om primær og sekundær screeningen, estimering af
energibehov og valg af kostform. Retningslinjen beskæftiger sig ikke med monitorering af kostindtag og vægtudvikling, da der her ikke formodes at være særlige omstændigheder for patienter indlagt med KOL.
Retningslinjen omhandler forebyggelse af underernæring.
Patientgruppe
Alle patienter, der er indlagt med KOL i exacerbation, og som kan spise frit. Retningslinjen ekskluderer patienter, hvor plejepersonalet ikke selvstændigt kan tage stilling til patientens kost, samt patienter i terminalt forløb.
Formål At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko under indlæggelse med KOL i exacerbation
At forebygge vægttab under indlæggelsen
At fremme vægtøgning efter udskrivelsen Metode Kliniske spørgsmål
Hvilke tiltag bør iværksættes til patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt med KOL i exacerbation? Herunder
Screening for ernæringsmæssig risiko ved indlæggelsen
Vurdering af patientens energibehov under indlæggelsen
Valg af ernæring under indlæggelsen
Valg af ernæringsplan ved udskrivelsen
De fokuserede spørgsmål
1. Hvilken evidens er der for, at et KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument er mere validt i forhold til at identificere patienter i ernæringsmæssig risiko end NRS-2002?
2. Hvilken evidens er der for, at en metode til beregning af KOL-patienters energibehov under exacerbation er mere valid i forhold til estimering af det reelle
energibehov, end estimatet i tabellen i Sundhedsstyrelsens vejledning?
3. Hvilken evidens er der for, at ONS i større grad end intet supplement øger energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
4. Hvilken evidens er der for, at ONS er lige så egnet som rutinemæssig brug af sondeernæring eller parenteral ernæring til øgning af energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
5. Hvilken evidens er der for, at små portionsstørrelser medfører færre sygdomssymptomer og øget alment velvære hos patienter med KOL, sammenlignet med større portionsstørrelser?
6. Hvilken evidens er der for, at fedtrig ONS
(fedtenergiprocent mindst 40 %) medfører færre sygdomssymptomer og større alment velvære hos patienter med KOL end kulhydratrig ONS
(kulhydratenergiprocent mindst 55 %)?
7. Hvilken evidens er der for, at ONS øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med intet supplement?
8. Hvilken evidens er der for, at en kombineret indsats med ONS og kostvejledning øger vægten hos ikke- indlagte patienter med KOL, sammenlignet med ingen indsats?
Søgestrategi
Den systematiske litteratursøgning blev senest opdateret i marts 2010 i følgende databaser: Pubmed, Cochrane,
Embase og Cinahl. I bilag 1 kan søgestrategien ses i tabelform inkl. limits.
Alle abstracts blev læst og vurderet uafhængigt af to personer ud fra på forhånd fastlagte in- og
eksklusionskriterier. Såfremt uenighed om inklusion af et abstract ikke umiddelbart kunne løses ved dialog, eller der var tvivl om relevansen, blev abstractet inkluderet. Alle studietyper blev inkluderet i denne fase. Manglende abstract var eksklusionskriterium i forhold til alle de fokuserede spørgsmål. De øvrige kriterier samt søgeord er beskrevet herunder:
Fokuseret spørgsmål 1:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Assessment; Malnutrition. Fritekst:
COPD; COPD exacerbation; screening; nutrition screening;
nutrition screening tool; malnutrition; undernutrition.
Antal abstracts (inkl. overlap): 52 Inklusionskriterier: Omhandler et
ernæringsscreeningsinstrument udviklet specifikt til patienter indlagt med KOL i exacerbation eller det ernæringsscreeningsinstrument, som anbefales af
Sundhedsstyrelsen. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter indlagt med KOL i exacerbation, omhandler ikke et ernæringsscreeningsinstrument, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 2:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Energy Metabolism; Calorimetry. Fritekst:
COPD exacerbation; energy metabolism; calorimetry; doubly labelled water.
Antal abstracts (inkl. overlap): 210
Inklusionskriterier: Omhandler energiforbruget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 3:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy. Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; nutritional support; oral nutrition supplements.
Antal abstracts (inkl. overlap): 132
Inklusionskriterier: Omhandler patienter indlagt med KOL i exacerbation og effekten af ONS.
Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre typer interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 4:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition. Fritekst: COPD; COPD exacerbation; nutrition therapy; oral nutrition supplements; nutritional support;
tube feeding; enteral nutrition; parenteral nutrition.
Antal abstracts (inkl. overlap): 66
Inklusionskriterier: Omhandler patienter indlagt med KOL i exacerbation og effekten af ONS sammenlignet med
sondeernæring eller parenteral ernæring.
Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 5:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Portion Size. Fritekst: COPD; portion size.
Antal abstracts (inkl. overlap): 8
Inklusionskriterier: Omhandler betydningen af forskellige portionsstørrelser / energimængde pr portion til patienter med KOL. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 6:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Diet, Carbohydrate-Restricted; Diet, Fat-
Restricted. Fritekst: COPD; high fat diet; high carbohydrate diet.
Antal abstracts (inkl. overlap): 29
Inklusionskriterier: Omhandler betydningen af henholdsvis fedtrig og kulhydratrig ONS til patienter med KOL.
Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler intuberede patienter.
Fokuseret spørgsmål 7: Samme søgeord som spørgsmål 3.
Inklusionskriterier: Omhandler patienter med KOL, der ikke er indlagt eller deltager i rehabilitering. Omhandler effekten af ONS. Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler patienter, der er indlagt eller deltager i rehabilitering.
Fokuseret spørgsmål 8:
MeSH-termer / Headings: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Nutrition Therapy; Counseling. Fritekst: COPD;
nutrition therapy; oral nutrition supplements; nutritional support; dietary counseling.
Antal abstracts (inkl. overlap): 10
Inklusionskriterier: Omhandler patienter med KOL, der ikke er indlagt eller deltager i rehabilitering. Omhandler effekten af en samlet ernæringsindsats med ONS og kostvejledning.
Eksklusionskriterier: Omhandler ikke patienter med KOL, omhandler andre interventioner, fx sondeernæring, parenteral ernæring eller forskellige typer kosttilskud (fx vitaminer, mineraler, fiskeolie osv.), omhandler patienter, der er indlagt eller deltager i rehabilitering.
Referencelister fra tidligere publicerede retningslinjer og artikler blev gennemgået og funktionen ”Related Articles” på Pubmed benyttet for at finde relevante artikler, som ikke var dukket op via den systematiske søgning i databaserne.
Artiklerne til de inkluderede abstracts blev læst og vurderet ved hjælp af tjeklister og tilhørende vejledninger5
uafhængigt af to patienter ud fra fastlagte in- og
eksklusionskriterier, der var fælles for alle 8 fokuserede spørgsmål, og som udover kriterierne for abstracts indeholdt:
5 Tjeklisterne og vejledningerne stammer fra det tidligere Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR) i Sundhedsstyrelsen og er hentet fra Center for Kliniske Retningslinjers hjemmeside
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/article.php?id=2.
Inklusionskriterier: Studietype (systematisk oversigtsartikel, randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse (RCT), ikke- randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse,
kohorteundersøgelse, case-kontrolundersøgelse,
valideringsstudie), sprog (dansk, engelsk, norsk og svensk).
Eksklusionskriterier: Studietype (ikke-systematisk oversigtsartikel, ledere, breve), studier af utilstrækkelig kvalitet jf. vejledning til tjeklisterne, studier der er indeholdt i en inkluderet systematisk oversigtsartikel, studier der kun er beskrevet i abstracts. I tilfælde hvor det samme studie er beskrevet eller gentaget i flere artikler er kun det nyeste inkluderet.
Ved uoverensstemmelse om inklusion eller vurdering af en artikel blev enighed opnået ved dialog, og ved tvivl blev der søgt vejledning hos de lægefaglige konsulenter.
De enkelte artikler fik tildelt evidensniveau ud fra evidenshierarkiet (bilag 2) og blev nedgraderet ifølge vejledningen til tjeklisterne, såfremt metodiske problemer indikerede det. Herefter blev artiklerne samlet i
evidenstabeller, og evidensen for hvert spørgsmål bedømt.
Evidenstabellerne kan ses i bilag 3. Anbefalinger med evidensstyrke A er beskrevet med ”skal” eller ”bør”,
anbefalinger med evidensstyrke B, C og D er beskrevet med
”kan”.
Retningslinjens anbefalinger er afprøvet i et pilotprojekt på tre sygehuse, hvor i alt seks sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter arbejdede efter anbefalingerne i to uger. Projektet blev afsluttet med et fokusgruppeinterview.
Retningslinjen har desuden været i høring hos konsulenterne samt andre samarbejdspartnere. Retningslinjen er
efterfølgende revideret i henhold til deres kommentarer og fokusgruppeinterviewet.
Litteratur
gennemgang 1 – Hvilken evidens er der for, at et KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument er mere validt i
forhold til at identificere patienter i ernæringsmæssig risiko end NRS-2002?
Ved artikelgennemgangen blev der fundet én undersøgelse af et KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument (40).
Undersøgelsen forkastes, da den ikke lever op til de
metodiske krav, der stilles for undersøgelser af diagnostiske tests, fx er der ikke redegjort for blinding, og pga.
instrumentets utilstrækkelige sensitivitet (69 %, 95 % CI 39-91 %) (41) (Ia).
Da der ikke findes et validt KOL-specifikt ernærings-
screeningsinstrument, og fordi NRS-2002 (2,37) allerede er implementeret, anbefaler vi at bruge NRS-2002 til screening af ernæringsmæssig risiko hos patienter indlagt med KOL i exacerbation. Som beskrevet i baggrundsafsnittet er der nogle problemer omkring anvendelsen af dette instrument til patienter indlagt med KOL i exacerbation:
Instrumentet benytter en nedre grænse for normalt BMI på 20,5. Flere veludførte studier har fundet, at det optimale BMI for patienter med KOL er 25-30, og at mortaliteten stiger, når BMI er under 25 (11,20,21) (IIb), (18) (III).
I sekundær screeningen får en patient indlagt med KOL i exacerbation scoren ’1’ i screeningen. En tværsnitsundersøgelse har vist, at basalstofskiftet under indlæggelse for KOL i exacerbation var
væsentligt forøget, og at patienterne ikke var i stand til at opnå deres energibehov (31) (III). Dette svarer til definitionen på scoren ’2’ i ernæringsscreenings- instrumentet.
Disse anbefalingers validitet i forhold til en gyldig referencestandard er dog ikke undersøgt.
I pilotprojektet havde personalet nemt ved at gennemføre screeningen, men under interviewet kom det frem, at både patienter og personale syntes, at det var ”noget pjat”, at patienter med BMI 20,5-25 var i ernæringsmæssig risiko. I implementeringen af anbefalingerne er det væsentligt at forholde sig til, at anbefalingerne strider imod den generelle viden om, at BMI skal ligge mellem 20 og 25, og at BMI over 25 er ’usundt’, og at dette kan påvirke nogle patienters og personales holdning til anbefalingen.
2 – Hvilken evidens er der for, at en metode til beregning af KOL-patienters energibehov under exacerbation er mere valid i forhold til estimering af det reelle energibehov, end estimatet i tabellen i Sundhedsstyrelsens vejledning?
Der blev ved artikelgennemgangen identificeret én
undersøgelse, som omhandlede beregning af KOL-patienters energibehov under exacerbation (42) (III). Det fremgår ikke, om forskeren var blindet i forhold til guldstandarden, og jf. vejledningen til tjeklisten kan beregningen derfor ikke anbefales. Det fremgår dog af undersøgelsen, at det målte resting energy expenditure (REE) gennemsnitligt var 342 kcal højere, end det man fandt vha. Harris og Benedict- beregningen, svarende til 25 % (42) (III).
I en anden undersøgelse af REE under indlæggelse med KOL i exacerbation baseret på 23 patienter fandt man, at REE gennemsnitligt var 23 % højere end forventet i forhold til beregningen af Harris og Benedict (31) (III). Spredningen på gennemsnittet var 11 %, og det sande gennemsnit var 18-28 % højere end beregningen af Harris og Benedict viste.
Begge undersøgelser (31) (III) viser, at energibehovet hos patienter indlagt med KOL i exacerbation undervurderes ud fra Harris og Benedict, men der er ingen valid alternativ metode til beregning af energibehovet. Der er behov for større undersøgelser, som munder ud i en egentlig metode til beregning af energibehov hos denne patientgruppe.
I Sundhedsstyrelsens vejledning findes en tabel, hvor energibehovet estimeres ud fra patientens vægt (2). Det er således nemt for sundhedspersonalet at estimere patientens energibehov, og vi forventer, at det kan blive svært at implementere en beregning af energibehov vha. en formel.
Derfor har vi foretaget beregninger af fiktive patienters energibehov med den antagelse, at målet for ernæring under indlæggelse er vægtvedligeholdelse, og at patienterne er lidt eller ikke fysisk aktive. Vi har ganget beregningen af Harris og Benedict med 1,5 (1,23 (jf. (31) * 1,2
(aktivitetsfaktor)), og fundet, at kolonnen ”vægtøgning, sengeliggende” i tabellen stemmer overens med de fleste patienternes beregnede energibehov (bilag 4).
I pilotprojektet var der ingen problemer med at anvende tabellen og den anbefalede kolonne.
3 – Hvilken evidens er der for, at ONS i større grad end intet supplement øger energiindtaget hos
patienter indlagt med KOL i exacerbation?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to undersøgelser af tilstrækkelig kvalitet, der omhandlede effekten af ONS hos patienter indlagt med KOL i
exacerbation.
Saudny-Unterberger et al (43) (IIb) randomiserede 33 patienter, hvoraf 24 gennemførte studiet.
Interventionsgruppen blev suppleret med ONS, indtil de opnåede 1,5 – 1,7 *REE. Patienterne i interventionsgruppen indtog signifikant mere energi og protein/kg/dag end
patienterne i kontrolgruppen. Undersøgelsen nedgradueres, da randomiseringsproceduren var ubeskrevet, drop-out raten var relativt høj (27 %), og fordi kun forskerne, men ikke patienter og behandlere, var blindede.
Vermeeren et al (44) (IIa) randomiserede 56
underernærede patienter i et multicenterstudie, hvoraf 47 patienter gennemførte. Patienterne i interventionsgruppen modtog 3*125 ml ONS dgl., svarende til 2,38 MJ, og indtog signifikant mere energi og protein end kontrolgruppen.
Undersøgelsen nedgradueres, da det ikke fremgår, om allokeringen var blindet, og fordi resultaterne fra de to centre ikke er sammenlignet.
Der er evidens for, at ONS kan øge indtaget af energi og protein hos patienter indlagt med KOL i exacerbation (43) (IIb), (44) (IIa).
I pilotprojektet angav deltagerne at denne anbefaling ikke ændrede praksis.
4 – Hvilken evidens er der for, at ONS er lige så egnet som rutinemæssig brug af sondeernæring eller
parenteral ernæring til øgning af energiindtaget hos patienter indlagt med KOL i exacerbation?
Der blev ved litteraturgennemgangen ikke identificeret studier, hvor ONS sammenlignes med rutinemæssig brug af sonde- eller parenteral ernæring. Derfor henvises til
Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko (2) (IV), som
anbefaler brug af sondeernæring til patienter, hvor
energibehovet ikke kan dækkes ved almindelig kost og ONS, og parenteral ernæring til patienter, hvor ONS eller
sondeernæring ikke er gennemførlig. Der er væsentlige komplikationer forbundet med sonde- og parenteral ernæring, som kræver en afvejning i forhold til de
forventede positive effekter. Fx medfører sondeernæring risiko for kvalme, opkastning, aspiration, mavesmerter og diaré, mens parenteral ernæring medfører risiko for
pneumothorax, blødning og infektioner (2) (IV).
5 – Hvilken evidens er der for, at små
portionsstørrelser medfører færre sygdomssymptomer og øget alment velvære hos patienter med KOL,
sammenlignet med større portionsstørrelser?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to studier, der har sammenlignet forskellige portionsstørrelser. Det bedste af dem er en dobbelt-blindet RCT med cross-over med 14 deltagere, der sammenlignede effekten af 1046 kj sammenlignet med 2092 kj pr. portion ONS (45) (Ib).
Studiet konkluderede, at 1046 kj er at foretrække pga. et bedre metabolisk og respiratorisk respons samt mindre mæthedsfølelse efter denne portionsstørrelse.
Et studie har undersøgt betydningen af antal ml ONS (46) (III). Studiet, baseret på 39 underernærede deltagere i KOL rehabilitering, fandt, at 125 ml * 3 dgl resulterede i større vægtøgning end 200 ml * 3. De umiddelbare effekter af portionsstørrelserne er dog ikke målt, og der var ingen effekt på andre parametre, fx livskvalitet. Dette studie er ikke-randomiseret og med historisk kontrolgruppe (4 år tidligere), hvilket er en væsentlig bias, hvorfor studiet nedgraderes.
Der er evidens for, at mindre portionsstørrelser tolereres bedre af patienter med KOL. Evidensen er begrænset af det lille patientantal i begge studier, og af muligheden for bias i det ene studie, hvorfor anbefalingens styrke reduceres til B.
6 – Hvilken evidens er der for, at fedtrig ONS (fedtenergiprocent mindst 40 %) medfører færre sygdomssymptomer og større alment velvære hos patienter med KOL end kulhydratrig ONS
(kulhydratenergiprocent mindst 55 %)?
Der blev ved litteraturgennemgangen inkluderet to studier af
tilstrækkelig kvalitet, der undersøger betydningen af fedt- og kulhydratindholdet i kosten.
Et systematisk review fandt, at kulhydratrig kost øger VCO2, men ikke til et niveau der er af klinisk betydning, måske med undtagelse for patienter i respirationssvigt, hvilket ikke er undersøgt (47) (Ia). Fedtrig kost medfører på den anden side langsommere ventrikeltømning. Forfatterne har ikke defineret fedtrig og kulhydratrig kost, men i de fleste studier havde den fedtrige kost en fedtenergiprocent på 55 %, og den kulhydratrige kost en kulhydratenergiprocent på mindst 53 %.
En mindre dobbelt-blindet RCT med cross-over fandt, at ilt- saturationen faldt ved kulhydratrig kost (60 % kulhydrat, 20
% fedt), men faldet var ikke af klinisk betydning (45) (Ib).
Imidlertid rapporterede forsøgspersonerne mere dyspnø målt vha. VAS, da de indtog den fedtrige kost (60 % fedt, 20 % kulhydrat).
Der er således ikke evidens for, at fedtrig eller kulhydratrig kost er at foretrække frem for det andet. Derfor anbefales det, at valget af ONS baseres på patientens præferencer.
Ifølge deltagerne i pilotprojektet lettede denne anbefaling personalets arbejde, da de ikke skulle tilskynde patienterne til at indtage bestemte former for ONS.
7 – Hvilken evidens er der for, at ONS øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med intet supplement?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret tre systematiske oversigtsartikler om effekten af ONS hos patienter med KOL, som tilsammen indeholdt alle de enkeltstudier, der i øvrigt dukkede op ved
litteratursøgningen.
Et Cochrane-review med meta-analyse fra 2005 baseret på 487 patienter fra 14 studier, hvoraf 9 var af god kvalitet, fandt ingen signifikant effekt af ONS givet i minimum to uger (48) (Ia). Undersøgelsen kan kritiseres for ikke at skelne mellem studier, hvor interventionen var ren ONS, ONS med træning / rehabilitering eller ONS med
kostvejledning. Det må dog forventes, at disse tillægs- interventioner ville have haft en yderligere effekt og ikke
formindsket effekten af ONS, hvorfor dette problem sandsynligvis ikke har skjult en sand effekt af ONS.
Koretz et al fandt i deres systematiske oversigtsartikel
baseret på 10 originalartikler ingen effekt af ONS (49) (Ib). I dette studie skelnes der heller ikke mellem forskellige
interventioner på samme måde som i Cochrane-review’et.
Dette studie nedgradueres pga. utilstrækkeligt beskrevet litteratursøgning.
En ældre systematisk oversigtsartikel fandt, at ONS
medførte en signifikant vægtøgning i syv ud af otte RCT’er (50) (IIa). Et væsentligt kritikpunkt er, at forfatterne ikke forholder sig til, at næsten alle studierne, de har inkluderet, ikke har sammenlignet interventionsgruppen og
kontrolgruppen med hinanden, men i stedet efter
interventionen har sammenlignet de to grupper med deres respektive baseline data. Yderligere problemer er artiklens alder; litteratursøgningen blev afsluttet i 1998, og at litteratursøgningen ikke indbefatter Embase. Af disse årsager nedgraderes studiet.
Der er ingen, eller yderst beskeden, evidens for, at ONS kan øge vægten hos patienter med KOL, der ikke er indlagt eller som deltager i rehabilitering. En medvirkende faktor kan være, at patienterne erstatter deres almindelige kost med ONS, i stedet for at supplere den, med op til 50 % (50) (IIa).
8 – Hvilken evidens er der for, at en kombineret indsats med ONS og kostvejledning øger vægten hos ikke-indlagte patienter med KOL, sammenlignet med ingen indsats?
Der blev ved litteraturgennemgangen identificeret to RCT’er og et ikke-kontrolleret interventionsstudie om effekten af ONS med samtidig kostvejledning til patienter med KOL, der ikke deltager i rehabilitering. Det største og mest veludførte af disse studier randomiserede 66 underernærede patienter fra et lungeambulatorium (51) (IIa). Interventionsgruppen og deres pårørende modtog over ½ år fem samtaler med diætist samt gratis mælkepulver til berigelser af maden.
Kontrolgruppen modtog en pjece med gode råd om kost og berigning af kost. Efter endt intervention fulgtes grupperne i endnu ½ år. Undersøgelsen viste, at interventionsgruppen tog signifikant på i vægt, og at de efter interventionsophør
vedligeholdt både vægt og fedtfri masse (FFM).
Kontrolgruppen tabte vægt og FFM under hele forløbet.
Livskvalitet og oplevelsen af dyspnø var signifikant forbedret i interventionsgruppen både under og efter interventionen.
Undersøgelsen nedgradueres pga. manglende blinding, hvilket er umuligt i en undersøgelse af vejledning, og fordi kun 37 patienter (svarende til 56 % af de randomiserede) gennemførte hele undersøgelsen. De fleste droppede ud pga. forværring af deres kliniske tilstand, hvilket afspejler patientgruppens dårlige almentilstand. Der var ingen forskel på baselinedata mellem deltagere, der gennemførte og ikke gennemførte.
Et andet studie, hvor 28 underernærede patienter blev randomiseret til at modtage enten 3 ugers indlæggelse med intensiv kostvejledning og ONS og efterfølgende ambulant kostvejledning eller ingenting i 4 måneder, viste positiv effekt af interventionen på vægt, 12-minutters gangtest og gribestyrke (52) (IIa). Tre ugers indlæggelse til
kostvejledning er dog urealistisk at gennemføre i praksis, og det er uvist, om effekten havde været tilsvarende i et
ambulant forløb. Også dette studie kan kritiseres metodisk for manglende blinding, som dog ikke er mulig at udføre.
Herudover er randomiseringsproceduren ubeskrevet, hvorfor studiet nedgradueres.
Et mindre deskriptivt studie med 12 underernærede patienter, der fulgtes i et lungeambulatorium, viste, at månedlig kostvejledning og tilbud om gratis, valgfri ONS over 4 måneder, ikke havde signifikant effekt på vægt eller lungefunktion (53) (III). Undersøgelsen nedgraderes, da den ikke er kontrolleret, og sandsynligvis for lille til at
dokumentere en effekt.
To veludførte RCT’er dokumenterer effekten af ONS med samtidig kostvejledning til ambulante patienter med KOL på vægtøgning og vægtvedligeholdelse (51) (IIa), (52) (IIa), mens et mindre mere praksisnært studie betvivler denne effekt (53) (III).
Deltagerne i pilotprojektet var glade for anbefalingen om opfølgning efter udskrivelsen, som de syntes, de har manglet tidligere. I implementeringen af anbefalingen må der lokalt eller regionalt udformes en instruks i forhold til, hvor patienterne skal tilbydes opfølgning.
Anbefalinger Anbefalinger for screening for ernæringsmæssig risiko:
Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument kan anvendes til patienter indlagt med KOL i
exacerbation med følgende ændringer:
Primær screening: nedre grænse for normalt BMI kan ændres til 25,0 (2,11,18,20,21). (D)
Sekundær screening: BMI under 25 kan udløse 1 point (2,11,18,20,21). (D)
Sekundær screening: KOL i exacerbation kan udløse 2 point (2,31). (D)
I bilag 5 har vi udarbejdet et eksempel på, hvordan anbefalingerne ser ud i et skema svarende til
Sundhedsstyrelsens ernæringsscreeningsinstrument.
Anbefalinger for beregning af energibehov:
Tabellen til estimering af energi- og proteinbehov i Sundhedsstyrelsens vejledning kan anvendes til patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Kolonnen ”vægtøgning, sengeliggende” kan anvendes til alle patienter (31). (D)
Anbefalinger for valg af ernæring under indlæggelsen:
ONS kan med fordel tilbydes patienter indlagt med KOL i exacerbation, som har behov for hjælp til at øge indtaget af energi og protein (43,44). (B)
Sondeernæring kan tilbydes patienter, som ikke kan opnå deres energibehov via almindelig kost og ONS. Hvis sondeernæring ikke er gennemførlig, kan patienten tilbydes parenteral ernæring (2). (D)
Patienter med KOL kan med fordel tilbydes små frem for store portionsstørrelser ONS (45,46). (B)
Patienter bør tilbydes ONS ud fra individuelle præferencer (45,47). (A)
Anbefalinger for ernæringsplan ved udskrivelsen:
Patienter, hvor vægtøgning er ønskeligt, kan med fordel tilbydes ONS sammen med individuel
kostvejledning og opfølgning efter udskrivelsen (51-53). (B). Derimod kan det ikke anbefales at fortsætte med ONS alene (48-50). (A)
Monitorering Monitorering af screening for ernæringsmæssig risiko:
Indikator: Andelen af patienter, som screenes for ernæringsmæssig risiko.
Standard: 85 %
Monitorering af beregning af energibehov:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf.
ernæringsscreening), hvor energibehovet er estimeret.
Standard: 85 %
Monitorering af valg af ernæring under indlæggelsen:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf.
ernæringsscreening), hvor der er udarbejdet plan for ernæring.
Standard: 85 %
Monitorering af ernæringsplan ved udskrivelsen:
Indikator: Andelen af patienter i ernæringsmæssig risiko (jf.
ernæringsscreening), hvor der er taget stilling til, om der skal etableres en ernæringsplan ved udskrivelsen.
Standard: 85 % Monitorering:
Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvor andelen af journaler, der lever op til ovenstående
indikatorer, sammenlignes med standarderne for de enkelte anbefalinger.
Standarderne er valgt på baggrund af gældende standarder i Region Hovedstaden.
Referencer (1) Sundhedsloven, LBK nr 95 af 07/02/2008. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2008.
(2) Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger,
sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister - Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko.
2008.
(3) Fødevarestyrelsen. Anbefalinger for den danske institutionskost. 4. udgave. 2009.
(4) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2008). www.goldcopd.com . 2008.
(5) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering.
2007.
(6) Hansen JG, Pedersen L, Overvad K, Omland O, Jensen HK, Sorensen HT. Prævalensen af kronisk obstruktiv lungesygdom - sekundærpublikation. Ugeskr Laeger 2009;171(41):2986-8.
(7) Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J, Marott JL, Lange P.
Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Resultater fra Østerbroundersøgelsen.
Ugeskr Laeger 2007;169(46):3956-60.
(8) Juel K, Dossing M, Hansen EF, Lange P. Kronisk obstruktiv lungesygdom - en overset folkesygdom.
Ugeskr Laeger 2004;166(14):1308-10.
(9) Eriksen N, Hansen EF, Munch EP, Rasmussen FV, Vestbo J. Kronisk obstruktiv lungesygdom.
Indlæggelse, forløb og prognose. Ugeskr Laeger 2003;165(37):3499-502.
(10) Engelen MP, Schols AM, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF. Nutritional depletion in relation to
respiratory and peripheral skeletal muscle function in out-patients with COPD. Eur Respir J
1994;7(10):1793-7.
(11) Hallin R, Gudmundsson G, Suppli UC, Nieminen MM, Gislason T, Lindberg E, Brondum E, Aine T, Bakke P, Janson C. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med
2007;101(9):1954-60.
(12) Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ.
Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr 2009;101(3):417-23.
(13) Odencrants S, Ehnfors M, Ehrenberg A. Nutritional status and patient characteristics for hospitalised
older patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Nurs 2008;17(13):1771-8.
(14) Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and
characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147(5):1151-6.
(15) Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Body composition and mortality in
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2005;82(1):53-9.
(16) Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, Postma DS, Pieters WR, Roldaan AC, Wouters EF. Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient
population of patients with COPD. Respir Med 2006;100(8):1349-55.
(17) Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Andersen T, Sorensen TI, Lange P. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med
2006;173(1):79-83.
(18) Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen therapy: data from the ANTADIR observatory. Chest 2003;123(5):1460-6.
(19) Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(3):961-6.
(20) Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP.
Prognostic value of nutritional status in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(6):1856-61.
(21) Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P. Prognostic value of weight change
in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J
2002;20(3):539-44.
(22) Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt 1):1791-7.
(23) Bahadori K, FitzGerald JM. Risk factors of
hospitalization and readmission of patients with COPD exacerbation--systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):241-51.
(24) Giron R, Matesanz C, Garcia-Rio F, de SE, Mancha A, Rodriguez-Salvanes F, Ancochea J. Nutritional state during COPD exacerbation: clinical and prognostic implications. Ann Nutr Metab 2009;54(1):52-8.
(25) Hallin R, Koivisto-Hursti UK, Lindberg E, Janson C.
Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med
2006;100(3):561-7.
(26) Katsura H, Yamada K, Kida K. Both generic and disease specific health-related quality of life are deteriorated in patients with underweight COPD.
Respir Med 2005;99(5):624-30.
(27) Mostert R, Goris A, Weling-Scheepers C, Wouters EF, Schols AM. Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000;94(9):859-67.
(28) Shoup R, Dalsky G, Warner S, Davies M, Connors M, Khan M, Khan F, ZuWallack R. Body composition and health-related quality of life in patients with
obstructive airways disease. Eur Respir J 1997;10(7):1576-80.
(29) Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc
2005;2(4):367-70.
(30) Schols AM. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2000;6(2):110-5.
(31) Vermeeren MA, Schols AM, Wouters EF. Effects of an acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients with COPD. Eur Respir J 1997;10(10):2264-9.
(32) Almdal T, Viggers L, Beck AM, Jensen K. Food production and wastage in relation to nutritional intake in a general district hospital--wastage is not reduced by training the staff. Clin Nutr
2003;22(1):47-51.
(33) Odencrants S, Ehnfors M, Grobe SJ. Living with chronic obstructive pulmonary disease: part I.
Struggling with meal-related situations: experiences among persons with COPD. Scand J Caring Sci 2005;19(3):230-9.
(34) Grönberg AM, Slinde F, Engstrom CP, Hulthen L, Larsson S. Dietary problems in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. J Hum Nutr Diet 2005;18(6):445-52.
(35) Ryan CF, Road JD, Buckley PA, Ross C, Whittaker JS.
Energy balance in stable malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest
1993;103(4):1038-44.
(36) Odencrants S, Ehnfors M, Grobe SJ. Living with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): part II. RNs' experience of nursing care for patients with COPD and impaired nutritional status. Scand J Caring Sci 2007;21(1):56-63.
(37) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z.
Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22(3):321-36.
(38) Schols AM, Soeters PB, Mostert R, Pluymers RJ, Wouters EF. Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. A placebo-controlled
randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1268-74.
(39) Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris- Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc 1998;98(4):439-45.
(40) Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Eriksen B. Screening method evaluated by nutritional status measurements can be used to detect malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Diet Assoc 2001;101(6):648-54.
(41) van Venrooij LMW, de Vos R, Borgmeijer-Hoelen AMMJ, Kruizenga HM, Jonkers-Schuitema CF, de Mol BAMJ. Quick-and-easy nutritional screening tools to detect disease-related undernutrition in hospital in- and outpatient settings: A systematic review of sensitivity and specificity. e-SPEN, the European e- Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2007;2:
21-37.
(42) Moore JA, Angelillo VA. Equations for the prediction of resting energy expenditure in chronic obstructive lung disease. Chest 1988;94(6):1260-3.
(43) Saudny-Unterberger H, Martin JG, Gray-Donald K.
Impact of nutritional support on functional status during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(3 Pt 1):794-9.
(44) Vermeeren MA, Wouters EF, Geraerts-Keeris AJ, Schols AM. Nutritional support in patients with chronic obstructive pulmonary disease during hospitalization for an acute exacerbation; a randomized controlled feasibility trial. Clin Nutr 2004;23(5):1184-92.
(45) Vermeeren MA, Wouters EF, Nelissen LH, van Lier A., Hofman Z, Schols AM. Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2001;73(2):295- 301.
(46) Broekhuizen R, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Wouters EF, Schols AM. Optimizing oral nutritional drink supplementation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br J Nutr 2005;93(6):965-71.
(47) Ferreira I, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R.
Nutritional intervention in COPD: a systematic overview. Chest 2001;119(2):353-63.
(48) Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000998.
(49) Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical
outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007;102(2):412-29.
(50) Stratton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the
community. Clinical Nutrition 1999;18(Supplement 2):29-84.
(51) Weekes CE, Emery PW, Elia M. Dietary counselling and food fortification in stable COPD: a randomised trial. Thorax 2009;64(4):326-31.
(52) Rogers RM, Donahoe M, Costantino J. Physiologic effects of oral supplemental feeding in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease.
A randomized control study. Am Rev Respir Dis 1992;146(6):1511-7.
(53) Sridhar MK, Galloway A, Lean ME, Banham SW. An out-patient nutritional supplementation programme in COPD patients. Eur Respir J 1994;7(4):720-4.
(54) Statens Institut for Folkesundhed. Ugens tal for folkesundhed. Uge 32, 2003. Danskerne bliver højere og højere. http://www.si-
folkesundhed.dk/Ugens%20tal%20for%20folkesundh ed/Ugens%20tal/Danskernes%20h%C3%B8jde.aspx
(april 2010).
Bilag
Bilag 1 Søgestrategier Bilag 2 Evidenshierarkiet Bilag 3 Evidenstabeller
Bilag 4 Beregning af energibehov svarende til ernæringsskemaet
Bilag 5 KOL-specifikt ernæringsscreeningsinstrument baseret på NRS-2002
Bilag 6 Resume
Redaktionel
uafhængighed Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidrag ydende organisations synspunkter eller
interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger.
Interessekonflikt Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.
Bilag 1 Søgestrategi
Trin 1: Søgeordene i hver kolonne sammensat med OR Trin 2: Kolonnerne sat sammen med AND
Fokuseret spørgsmål 1
Population Intervention Udfald
MeSH-termer: MeSH-termer: MeSH-
termer:
Pulmonary Disease, Chronic
Obstructive Nutrition Assessment Malnutrition (Embase: chronic obstructive
lung disease) (Embase og Cinahl:
Nutritional Assessment)
Fritekst: Fritekst: Fritekst:
COPD Screening Malnutrition
COPD exacerbation Nutrition screening Undernutrition Nutrition screening tool
Limits:
Pubmed: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 19 + år Cochrane: Ingen
Embase: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 18 + år Cinahl: Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 19 + år, peer-
reviewed, abstract available
Fokuseret spørgsmål 2
Population Intervention
MeSH-termer: MeSH-termer:
Pulmonary Disease, Chronic
Obstructive Energy Metabolism
(Embase: chronic obstructive lung
disease) Calorimetry
Fritekst: Fritekst:
COPD exacerbation Energy metabolim (ikke
Embase)Calorimetry (ikke Embase)
Doubly labelled water
Limits:Pubmed: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 19 + år
Cochrane: Ingen
Embase: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 18 + år
Cinahl: Ingen
Bilag 1 (fortsat) Fokuseret spørgsmål 3 og 7
Population Intervention
MeSH-termer: MeSH-termer:
Pulmonary Disease, Chronic
Obstructive Nutrition Therapy
(Embase: chronic obstructive lung
disease) (Cinahl og Embase: Diet
Therapy)
Fritekst: Fritekst:
COPD Nutrition therapy
COPD exacerbation Nutritional support (kun
Cinahl)Oral nutrition supplements
Limits:
Pubmed: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 19 + år, Study design (clinical trial, meta-analysis, practice guideline,
randomized controlled trial, review) Cochrane: Ingen
Embase: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Voksne: 18 + år Cinahl: Abstract available
Fokuseret spørgsmål 4
Population Intervention Control-
intervention
MeSH-termer: MeSH-termer: MeSH-termer:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive (Embase:
chronic obstructive lung disease)
Nutrition Therapy
(Cinahl og Embase: Diet Therapy)
Enteral Nutrition (Embase: Enteric Feeding)
Parenteral Nutrition
Fritekst: Fritekst: Fritekst:
COPD Nutrition therapy Tube feeding COPD exacerbation Nutritional support (kun
Cinahl)
Enteral nutrition Oral nutrition supplements Parenteral nutrition
Limits:
Pubmed: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk), Study design (clinical trial, meta-analysis, practice guideline, randomized controlled trial, review)
Cochrane: Ingen
Embase: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk)
Cinahl: Ingen
Bilag 1 (fortsat) Fokuseret spørgsmål 5
Population Intervention
MeSH-termer: MeSH-termer:
Pulmonary Disease, Chronic
Obstructive (Embase og Cinahl:
Portion size) (Embase: chronic obstructive lung
disease)
Fritekst: Fritekst:
COPD Portion size
Limits:
Ingen
Fokuseret spørgsmål 6
Population Intervention
MeSH-termer: MeSH-termer:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive
(Embase: chronic obstructive lung disease)
Diet, Carbohydrate-Restricted (Cinahl:
Diet, Low Carbohydrate) (Embase: Low Carbohydrate Diet)
Diet Fat-Resticted (Embase: Low Fat Diet)
Fritekst: Fritekst:
COPD High fat diet
High carbohydrate diet
Limits:
Pubmed: Humans, Sprog (dansk, engelsk, norsk, svensk)
Cochrane: Ingen Embase: Ingen Cinahl: Ingen
Fokuseret spørgsmål 8
Population Intervention – del 1 Intervention – del 2
MeSH-termer: MeSH-termer: MeSH-termer:
Pulmonary Disease, Chronic Obstructive
(Embase: chronic obstructive lung disease)
Nutrition Therapy
(Cinahl og Embase: Diet Therapy)
Counseling
Fritekst: Fritekst: Fritekst:
COPD Nutrition therapy Dietary
counselling Nutritional support (kun
Cinahl)
Oral nutrition supplements
Limits: IngenBilag 2
Evidenshierarkiet
Publikationstionstype Evidens Styrke
Metaanalyse, systematisk oversigt Ia A Randomiseret kontrolleret studie Ib
Kontrolleret ikke randomiseret studie IIa B
Kohorteundersøgelse IIb
Diagnostisk test (direkte diagnostisk test) IIb
Case-kontrol undersøgelse III C
Diagnostisk test (indirekte diagnostisk test) III
Beslutningsanalyse III
Deskriptiv undersøgelse III
Mindre serier, oversigtsartikel, ekspertvurdering,
ledende artikel IV D
Kilde: Sekretariatet for Referenceprogrammer: Vejledning i udarbejdelse af
referenceprogrammer. 2004.
Bilag 3 Evidenstabeller
Klinisk retningslinje: Ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation Fokuseret spørgsmål: 1 – Screening for ernæringsmæssig risiko
Forfatter, år Studiedesign
++ / + / - Intervention Outcome Bemærkninger Sygdomsspecifikt ernæringsscreeningsinstrument
Thorsdottir et al, 2001 (40)
Validerings- studie -
Ernæringsscreenings- instrument til
patienter indlagt med KOL i exacerbation
Sensitivitet (69
%), specificitet (90 %), PPV (82
%), NPV (83 %)
Forkastes pga. bl.a.
manglende blinding.
Sensitiviteten util- strækkelig. Nævnes alligevel, da dette er det eneste instrument.
van Venrooij et al,
2007 (41) Systematisk oversigtsartikel ++
Sygdomsspecifikke ernæringsscreenings- instrumenter, herunder (40)
Forkastede (40) pga. for lav sensitivitet inden kritisk metode- gennemgang
Evidens Ia
Sundhedsstyrelsens generiske ernæringsscreeningsinstrument Kondrup et al,
2003 (37) Validerings- studie -
NRS-2002 (generisk ernæringsscreenings- instrument til
hospitalspatienter, anbefales af
Sundhedsstyrelsen)
Evne til at identificere patienter med god effekt af ONS
Referencestandarden (RCT’er om ONS) ikke valid. Bias i forhold til hvilke studier, der er inkluderet. Patient- grupper uden effekt af ONS (uanset årsag til, at der ikke er fundet effekt), er ”ikke i risiko”. Fx KOL.
Nævnes alligevel, da dette instrument anbefales.
Bilag 3 (fortsat)
Klinisk retningslinje: Ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation Fokuseret spørgsmål: 1 – Screening for ernæringsmæssig risiko
Forfatter, år Studiedesign
++ / + / - Intervention Outcome Bemærkninger Studier, der dokumenterer anbefalingen på BMI-grænsen 25-30
Landbo et al,
1999 (20) Prospektivt kohortestudie ++
BMI
Deltagere i Østerbro- Undersøgelsen, mild – meget svær KOL
Den bedste prognose:
mild-moderat KOL: BMI 20-30.
Svær-meget svær KOL: BMI 25- >30
Evidens IIb
Prescott et al,
2002 (21) Prospektivt kohortestudie ++
BMI
Deltagere i Østerbro- Undersøgelsen, mild – meget svær KOL
BMI 25-29,9 signifikant nedsat risiko for død
Evidens IIb
Hallin et al,
2007 (11) Prospektivt kohortestudie ++
BMI
Patienter indlagt med KOL i exacerbation.
Risikoen for død 2 år efter
indlæggelsen lavest for
patienter med BMI 25-30
Evidens IIb
Chailleux et al, 2003 (18)
Prospektivt kohortestudie +
BMI
KOL-patienter med hjemmeilt
Patienter med BMI
> 25 havde den laveste 5-års mortalitetsrate
Nedgraderes pga.
manglende
sammenligning mellem deltagere, der
gennemførte og ikke gennemførte, og manglende oplysninger om justering for confoundere. Evidens III
Studie, der dokumenterer anbefalingen, at KOL i exacerbation udløser 2 point i sekundær screeningen Vermeeren et al,
1997 (31) Deskriptivt studie +
Måling af REE hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.
REE 23 % højere end forventet i forhold til H&B.
Evidens III
Bilag 3 (fortsat)
Klinisk retningslinje: Ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Fokuseret spørgsmål: 2 – Beregning af energibehov under indlæggelse med KOL i exacerbation Forfatter, år Studiedesign
++ / + / - Intervention Outcome Bemærkninger Moore et al,
1988(42)
Valideringsstudie -
Ligning til beregning af KOL patienters energibehov
Ligningen var bedre end andre ligninger til at forudse patienternes energibehov.
Energibehovet 25
% højere end beregnet med HB
Ligningen forkastes pga. manglende blinding.
Den deskriptive del ang. sammenligningen med HB. Evidens III
Vermeeren et al, 1997 (31)
Deskriptivt studie +
Måling af REE hos patienter indlagt med KOL i exacerbation.
REE 23 % højere end forventet i forhold til HB.
Evidens III
Klinisk retningslinje: Ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Fokuseret spørgsmål: 3 – Effekt af ONS sammenlignet med ingenting under indlæggelse for KOL i exacerbation
Forfatter, år Studiedesign ++ / + / -
Intervention Outcome Bemærkninger Saudny-
Unterberger et al, 1997 (43)
RCT
+ ONS for at opnå 1,5 * REE (hvis BMI 20-27), eller 1,7 * REE (hvis BMI < 20)
Øget indtag af energi og protein.
Ingen effekt på vægt eller øvrige outcomes.
Patienter og behandler ikke blindet. Randomisering ikke beskrevet. Høj drop-out (27 %)
Evidens IIb.
Vermeeren et al, 2004 (44)
RCT +
(kun patienter i ernærings- risiko)
3*125 ml ONS daglig (2,38 MJ)
Øget indtag af energi og protein.
Ingen effekt på vægt eller øvrige outcomes.
2-center studie, men resultaterne ikke sammenlignet mellem centrene.
Evidens IIa.
Klinisk retningslinje: Ernæring til patienter indlagt med KOL i exacerbation
Fokuseret spørgsmål: 4 – Effekt af ONS sammenlignet med rutinemæssig brug af sonde- og parenteral ernæring under indlæggelse for KOL i exacerbation
Forfatter, år Studiedesign
++ / + / - Intervention Outcome Bemærkninger Sundhedsstyrelsen,
2004 (2) Vejledning
- Ikke specifikke
anbefalinger til patienter med KOL.
Ikke baseret på systematisk littteratursøgning.
Evidens IV