CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

(1)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit

Dato

Godkendt dato: 15.11.2010 Revisions dato: 15.02.2013 Ophørs dato: 14.11.2013

(2)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 1

Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit

Søgeord

Hoved søgeord: Observation af virkning og bivirkning af given behandling Andre søgeord: kritisk sygdom, systematisk observation, dokumentation, patientsikkerhed,

Arbejdsgruppe

Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist1 bodisest@rm.dk (kontaktperson)  Claus Valter Rohde, afdelingslæge1

cvs@dadlnet.dk

Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygeplejerske.1 Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2

Jørgen Bendix, overlæge2 Jens Møller, overlæge3 Gitte Serup, sygeplejerske3

Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.

Kim Skovsgaard Larsen, overlæge1

Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus:

1 Anæstesiologisk afdeling 

2 Kirurgisk gastroenterologisk afd. L  3 Medicinsk Visitationsafsnit, MVA

4 Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed

(3)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Konsulenter:

Hanne Mainz, klinisk sygeplejespecialist5

Pia Dreyer, Klinisk sygeplejespecialist, ph.d, adjunkt1

Edith Clausen, forskningsbibliotikar6

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus:

5 Ortopædkirurgisk afdeling 6

Forskningsstøtteenheden

Godkendelse

Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)

Dato

Godkendt dato: 15.11.2010 Revisions dato: 15.02.2013 Ophørs dato: 14.11.2013

(4)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 3

Målgruppe

Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i alle specialer på et dansk hospital.

Resumé

Her følger et kort resumé af baggrund, formål, anbefalinger og indikatorer. Resumé er ligeledes vedlagt som Bilag 2.

Resumé Baggrund

Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt.

Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på unormale vitale værdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død.

Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit.

Resumé Formål

At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres.

Resumé Anbefalinger

 At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A

 At der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [30]

 Evidensstyrke D

 At observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp.  

o standardiseret registrering af alle patienter 

(5)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

o defineret registreringsfrekvens 

o defineret reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B

 At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [29]

Evidensstyrke C

 At personale skal være uddannet i  o Observation af vitale værdier o  scoring af vitale værdier  o dokumentation af vitale værdier

o  handling på observerede vitale værdier  [3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33]

Evidensstyrke A

 At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til ”Det kliniske blik”  [19, 35-37] Evidensstyrke A

Resumé Indikatorer

Anbefaling: Alle indlagte patienter får, med mindre andet er ordineret,

 systematisk målt, scoret og dokumenteret vitalværdier og totalscore

 dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger .   Indikatorer:

 Andel af patienter hos hvem der foretages  systematisk måling og dokumentation af  vitalværdierne og totalscore

 Andel af patienter hos hvem der dokumenteres  handling jf. handlingsanvisning

 Andel af patienter hos hvem årsagen til manglende  måling af vitalværdier er anført.

Standard: 95%  

Vedrørende anbefaling, indikator og standard i forhold til score og beslutningsalgoritme, se lokale overvejelser Bilag 3.

(6)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 5

Bedømt af

Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:

www.kliniskeretningslinjer.dk

Baggrund

Introduktion

Alvorlige hændelser som hjertestop, uventede dødsfald og indlæggelse på intensiv afdeling forudgås ofte af en periode, hvor patienten har påvirkede vitalværdier. En af forudsætningerne for at kunne optimere et forløb, der potentielt kan blive kritisk, er systematisk måling og dokumentation af vitalværdier, f.eks. respirationsfrekvens, iltmætning, blodtryk, puls, bevidsthedsniveau og temperatur.

Definition • Kritisk sygdom

Definition af begrebet kritisk sygdom er ikke entydig: ”En entydig definition baseret på fysiologiske, målbare parametre kan ikke gives. Mere operationelt kan man beskrive svær akut sygdom som: En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som

ubehandlet kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne.” [1].

I praksis vil patienten oftest blive betegnet som kritisk syg, hvis der er klinisk mistanke om, at udfaldet af sygdommen kan være død eller invaliditet.

Definition • Vitalværdier

Fysiologiske vitale værdier (vitalværdier) er i denne kliniske retningslinie defineret som

 Respirationsfrekvens

 Iltmætning (saturation målt med pulsoximeter)

 Blodtryk

 Puls

 Bevidsthed (Aware Verbal Pain Unresponsive - AVPU  skala) [2]

 Temperatur  

Disse vitalværdier er valgt, da det har vist sig, at afvigende værdier er associeret med øget mortalitet for indlagte patienter og Medical Emergency Teams tilkaldes på baggrund af definerede afvigelser af de fem førstnævnte vitalværdier [3]. Temperatur indgår

endvidere som vitalværdi, der skal måles, idet forhøjet temperatur har prædiktiv værdi i forhold til tidligt at opspore sepsis [4]. Temperaturmåling anbefales ligeledes af

(7)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Sundhedsstyrelsen [5]

Definition • Tidlig opsporing af kritisk sygdom

Tidlig opsporing af kritisk sygdom betyder i denne kliniske retningslinie systematisk måling af vitalværdier og adækvat reaktion på afvigende vitale værdier. Dette standardiserede system betegnes på engelsk som Early Warning System (EWS) [6], Track & Trigger System (T&T) [7] eller Rapid Response System (RRS) [8].

Definition • Det kliniske blik

Udtrykket Det kliniske blik er indforstået blandt sundhedsprofessionelles som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn [9].

Definition • Standardiseret beslutningsstøtte

Standardiseret beslutningsstøtte er i denne kliniske retningslinie defineret som en anbefaling til klinikere for handlings- og beslutningstagning i relation til afvigende vitalværdier og er baseret på en kumuleret score af vitalværdierne. Lignende algoritmer anvendes også i andre lande [10].

Problemstilling

Udviklingen indenfor den sekundære sundhedssektor viser, at den generelle sygelighed og pleje- og behandlingstyngde blandt de indlagte patienter på hospitalerne, er blevet større [11, 12]. Samtidig har det øgede flow af patienter ført til kortere indlæggelser, som derfor er blevet mere fokuserede og specialiserede.

Tidlig opsporing af og opmærksomhed på patienter, der er på vej til at udvikle kritisk sygdom, har vist sig at være både utilstrækkelig og vanskelig [10]. Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus i perioden 2007-2008 samt national [5, 13, 14] som international litteratur [7] har afdækket problemer om manglende dokumentation og rutiner med hensyn til at udføre

systematiske og dækkende observationer af patienterne. Endvidere ses at personalets reaktioner på kritiske observationsfund af vitalværdier er mangelfulde.

Manglende systematiske observationer af vitalværdier hos indlagte patienter kan føre til forringelse af patienternes tilstand og resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensivt afsnit [6, 15], hjertestop eller død [16].

Derudover medfører kritiske observationsfund ikke altid relevante eller tilstrækkelige tiltag fra personalets side, idet deres viden om og erfaring med at forstå basale fysiologiske parametres betydning for patienten er mangelfuld [17]. Endvidere foreligger der i dag ikke retningslinjer for beslutningstagning i relation til behandling af kritisk sygdom.

Patientperspektiv

(8)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 7

Der foreligger ingen dokumentation om patienternes oplevelse af problemstillingen.

Patientmålgruppe

Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit.

Eksklusionskriterier 

Patienter under 18 år. Alle patienter der indlægges direkte på intensive afsnit.

Begrundelse for in- og eksklusionskriterier 

Patienter under 18 år har forskellige normalområder for vitalværdier. Patienter indlagt på sengeafsnit er potentielt i risiko for udvikling af kritisk sygdom. Det vil sige at alle

kategorier af patienter indlagt på et sengeafsnit potentielt er i risiko for udvikling af kritisk sygdom, og at der derfor aktivt skal tages stilling til, om den enkelte patient ikke skal have målt vitale værdier. Patienter der indlægges direkte på intensive afsnit observeres som standard meget hyppigt/kontinuerligt.

Formål

Formålet med den kliniske retningslinie er tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres.

Metode

Fokuserede spørgsmål

 Er der evidens for at anvendelse af forskellige observations- og scoringssystemer (Medical Emergency Team (MET), (Track and Trigger Systems (TTS), Early Warning Score (EWS) og Rapid Response Systems (RRS)) til tidlig opsporing af potentielt kritisk syge patienter sammenlignet med ikke standardiseret observation af indlagte patienter på sengeafsnit fører til reduceret mortalitet?

 Er der evidens for at de sundhedsprofessionelles specifikke kompetencer (forstået som viden og erfaring i forhold til forståelse af basal fysiologi) har betydning for tidlig opsporing af kritisk sygdom?

 Er der evidens for at anvendelsen af både et observations- og scoringssystem øger sundhedsprofessionelles viden og erfaring i forhold til identifikation af kritisk syge?

(9)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Litteratursøgning  

Der er udført systematisk litteratursøgning i november 2008 – januar 2009, samt maj 2009 - juni 2009 i databaserne:

 1) Bibliotek.dk  2) SweMed+ 

3) Cinahl 

4) Web of Science 5) Embase  

6) PubMed  

7) Cochrane Library 

[oversigt over databasesøgning Bilag 2]  

Der er anvendt følgende subheadings:

Critical illness  Vital Sign 

Hospital Rapid Response Team  Health Education Patient perspective  

Der er anvendt følgende søgeord: 

Early Warning Score 

Modified Early Warning Score  Standardised Early Warning Score  Track and Trigger System

 Single-parameter Track and Trigger System  Multi Parameter Track and Trigger System  Aggregate weighted Track and Trigger System 

The assessment score of sick-patient identification and step-up in treatment (ASSIST).  

Subheadings er anvendt alene og i kombination. De øvrige søgeord er anvendt alene og i kombination 

[eksempel på databasesøgning Bilag 2.1].

Der har ingen tidsmæssig begrænsning på søgningen.

Alene artikler på dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er valgt og kun omhandlende voksne. Den anvendte litteratur er kvalitetsvurderet [bilag 2.2].

(10)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 9

Udvælgelse af litteratur

Artikler er udvalgt efter titel og abstract. Der er anvendt litteratur med højt

evidensniveau, metaanalyser, randomiserede studier, reviews og oversigtsartikler. Når disse ikke har været mulige at finde, indgår artikler af svagere evidensniveau. Artiklerne som indgår belyser emnerne: intrahospital observation, observationssystemer,

grænseværdier i observationssystemer, observationssystemers evne til at identificere syge patienter, implementering af observationssystemer, effekten af

observationssystemer. Enkelte artikler er ekskluderet, da de omhandler

sundhedsvæsener og sygdomsmønstre, som ikke er sammenlignelige med det danske (f.eks. afrikanske).

Alle artikler er kritisk gennemgået og kvalitetsvurderet hver for sig af Bodil Sestoft og Claus Valter Rohde. Efterfølgende er artiklerne kritisk gennemgået og i fællesskab evidensvurderet af Bodil Sestoft og Pia Dreyer. Til vurdering af artiklerne er anvendt et arbejdsredskab, ”Model til kritisk litteraturlæsning” fra Århus Universitet, Basal

epidemiologi og biostatistik, 2007.

Resultatet af den kritiske gennemgang og evidensvurdering er fremlagt i både styre- og arbejdsgruppen, hvorefter der er opnået konsensus i forhold til anbefalingerne.

Litteratur gennemgang

Forskellige observations- og scoringssystemer 

Litteraturen om systematisk, standardiseret observation, dokumentation og scoring af vitalværdier hos indlagte patienter på et sengeafsnit er begrænset. Endvidere er de observationssystemer, der er beskrevet i litteraturen, ikke identiske med hensyn til egenskaber eller karakteristika (fx grænseværdier for hvornår vitalværdier kategoriseres som afvigende). I de fleste studier er der anvendt modificerede versioner af Medical Emergency Team (MET), Early Warning Score (EWS), Track and Trigger Systems (TTS) og Rapid Response Systems (RRS) hvorfor studierne er vanskeligt sammenlignelige [6 Ia, 7 Ia, 18 Ia].

Der er gennemgået litteratur vedr. Track and Trigger systemer, herunder enkelt

parameter systemer (SP), hvor en beslutning udløses ved overskridelse af en grænse for en enkelt vitalværdi og multiparametersystemer (M , hvor vitalværdier efter et gradueret system omregnes til en s ore, og hvor s oren udl ser et respons, når en vis

grænseværdi er nået [ a, 1 a]. De to systemer har hver deres fordele og

ulemper. s styrke ligger i en mindre grad af overtriage. år systemet ”trigger” er patienterne som regel kritisk syge. Til gengæld finder der en højere grad af undertriage

(11)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

sted [7 Ia, 18 Ia]. M ’s styrke ligger i evnen til at identifi ere patienter med begyndende små ændringer i flere organsystemer. Samtidig hermed opstår risikoen for overtriage samt risikoen for at en enkelt meget afvigende vitalværdi ikke giver tilstrækkelig høj score til at trigge systemet, og dermed forekommer enkelte tilfælde af alvorlig undertriage [7 Ia].

Det kan derfor være hensigtsmæssigt jvf Gao et al’s anbefalinger [19 a], at indf re en kombination af de to systemer. Et scoresystem hvor en akkumuleret score bestemmer responset, men hvor en meget afvigende vitalværdi samtidig skal kunne udløse et respons.

Generelt for observationssystemer gælder dog, at det ideelle system formentligt ikke findes [19 Ia] og grundet de store forskelle i opbygning af sundhedssystemer, forskelle i kompetencer blandt personalet og forskellige case-mix blandt patienterne, er det vanskeligt at drage sikre paralleller til det danske sundhedsvæsen. Dette er anerkendt i litteraturen, og flere forfattere påviser behovet for systematisk observation [3 IIb, 4 IV, 20 III, 21 IIa, 22 III, 23 III, 24 IV, 25 III, 27IIb], men der skal ved valg af system lægges vægt på at systemet tilpasses den organisation, det skal anvendes i, og at effekten monitoreres [19 Ia].

Observations- og scoringssystemers betydning

Anvendelse af standardiserede observationssystemer er vist at kunne reducere mortalitet signifikant [17 IIb].

Endvidere har anvendelse af standardiserede observationssystemer vist sig at være en effektiv metode til at øge graden og kvaliteten af dokumentationen [28 Ib]. Scoresystemer har den fordel, at plejepersonalet i nogle studier har fundet det fordelagtigt at

kommunikere patientens tilstand til læger, ved at formidle vitalværdier som en score, idet kvantificerbare oplysninger om patienten refererer den fysiologiske status præcist [29 III].

Ved registrering af fysiologiske vitalværdier er det vigtigt, at afvigende værdier fører til handling. Forudsætningen herfor er, at den som foretager registreringen erkender, at værdierne er afvigende. Det er derfor vigtigt, at registreringen sker i et overskueligt grafisk baseret system med tydelig markering af grænser mellem normale/acceptable værdier og afvigende værdier [30 V, 31 , 32 b]. Kriteriet ”bekymring” kan indgå i vurderingen af patienten, men det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [33 III].

For at eventuel overtriage ikke skal miskreditere anvendelse af et standardiseret

observationssystem, er den tilhørende beslutningsstøtte vigtig, og må være genstand for indgående diskussion af, ved hvilket scoreniveau en læge skal tilkaldes. Kun få artikler omhandler en til et observationsskema tilhørende beslutningsstøtte (algoritme) [8 IV, 30

(12)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 11

IV].

En mulig grund, til at observationssystemer ikke i tide kan identificere alle potentielt kritisk syge patienter, kunne være at tilstanden forværres imellem to observationer. Det er således vigtigt at indrette den tilhørende beslutningsstøtte således, at der selv ved mindre afvigelser iværksættes tættere observation [19 Ia].

Vitalværdier – graduering af afvigelser

 Der er ikke fundet konsensus om graduering af vitalværdiernes afvigelser

(grænseværdier) i litteraturen. Det anbefales, at man tilpasser observationssystemet lokale forhold [19 Ia], hvorfor der var konsensus i arbejdsgruppen om, at graduere vitalværdiernes afvigelser på baggrund af foreliggende materiale [Bilag 6] og i relation til grænsen for puls- og temperaturkriterierne ved Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) [34 IV].

Vitalværdier - observationshyppighed 

Der findes forskellige anbefalinger i forhold til, hvor hyppigt indlagte patienter skal have målt vitalværdier. National Institute for Health and Clinical Excellence anbefaler, at der måles vitalværdier mindst hver 12. time [10 IV].

 Der er ikke fundet konsensus om en minimum observationshyppighed/døgn i

litteraturen. Det anbefales, at man tilpasser observationssystemet lokale forhold [19 Ia], hvorfor der var konsensus i arbejdsgruppen om, at anbefale måling af vitalværdier minimum hver 24. time. Det blev skønnet, at det af personaleressourcemæssige årsager ikke ville være gennemførligt at måle hyppigere på alle patienter. På mange afdelinger får mange patienter endvidere målt vitalværdier hyppigere (specifikke instrukser for bestemte patientkategorier).

Alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb skal følge patienten og kan være tilgængelige ved at anvende et elektronisk baseret observationssystem og

beslutningsalgoritme [20 III].

Uddannelse 

Et observationssystem er et middel til at vurdere patientens tilstand ved at registrere resultatet af måling af vitalværdier. Et observationssystem kan også betragtes som et kommunikationsmiddel plejepersonale og læger imellem om patienternes vitalværdier.

Det er derfor essentielt for opnåelse af målet, tidlig opsporing af kritisk sygdom, at alle faggrupper undervises både i betydningen af vitalværdier og anvendelse af det valgte observations- og scoresystem samt den tilhørende beslutningsstøtte [30 IV].

(13)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Klinikerens viden og erfaring

 Afslutningsvis er det væsentligt at bemærke, at et observations- og scoresystem ikke kan betragtes som det eneste middel til at vurdere patientens tilstand. Den faglige viden og erfaring (”Det kliniske blik” suppleres af observations- og scoresystemer [19 Ia, 35 III, 36 IV, 37 Ia].

Anbefalinger

1. At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom (7, 3-5, 15, 16, 20, 21-27) (A) 2. At der lokalt kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte (30) (D) 3. At observationer kan indføres i ét standardiseret grafisk system med henblik på at:

a. standardisere registrering af alle patienter b. definere observationsfrekvens

d. definere reaktioner på forværring af  patientens tilstand vurderet på vitalværdier  og/eller score

(16, 17, 25, 30, 31, 35) (B)

4. At der kan anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der

kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) (29) (C)

5. At personale skal være uddannet i a. observation af vitale værdier b. scoring af vitale værdier

c. dokumentation af vitale værdier

d. at handle på observerede ændringer i de  vitale værdier (3, 5, 6, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33) (A)

6. At resultater fra observations- og scoresystemer skal anvendes som et

supplement til den sundhedsprofessionelles viden og erfaring (19, 35, 36, 37) (A)

Monitorering

(14)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 13

 dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger Indikatorer:

 Andel af patienter hos hvem der foretages  systematisk måling og dokumentation af  vitalværdierne og totalscore

 Andel af patienter hos hvem der dokumenteres  handling jf. handlingsanvisning

 Andel af patienter hos hvem årsagen til manglende  måling af vitalværdier er anført.

Redaktionel uafhængighed

Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger.

Interessekonflikt

Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.

(15)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Referencer

1. Antonsen K. Om bogen – og om at være læge for den akutte patient. I:Callesen T, Antonsen K, Christensen EF, Lang-Jensen T. Den akutte patient. København:

Munksgaard Danmark, 2005.

2. http://en.wikipedia.org/wiki/AVPU / juli 2010

3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study.

Resuscitation 2004;62:137-41

4. Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. American Journal of Critical Care

2007;16:122-31

5. http://www.sst.dk/~/media/Tilsyn%20og%20patien

tsikkerhed/Utilsigtede%20haendelser/Sepsis.ashx / juli 2010

6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22 7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation,

of single-parameter “tra k and trigger” systems. Resus itation 200 ; 9:11-21 8. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first consensus conference

on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34:2463-78

9. http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Su ndhedsvidenskaberne s_terminologi/klinisk / juli 2010

10. http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresult

s.jsp?keywords=CG050&currentpage=&paginatedpa ge=&searchType=Guidance&sort=&pageSize=&start

YearMonth=&endYearMonth=&refId=&fromSearch=t rue / juli 2010

11. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Annals of Surgery 2008;248:189-98

12. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A

descriptive analysis. J Am Coll Surg 2007;204:1157-65

13. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77:325- 30

14. Nakano. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: A national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008;1:31-8 15. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of

care before admission to intensive care. BMJ 1998;316:1853-58 16. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team:

identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia

1999;54:853-60

(16)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 15

17. Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital

mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006;6:281-84

18. Smith GB, Prytherch DR, Smidt PE et al. Review and performance

evaluation of aggregate weighted ‘tra k and trigger’ systems. Resus itation 2008;77:170-79

19. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33:667-79

20. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital- wide physiological surveillance—A new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006;71:19-28

21. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the

deteriorating surgical patient? Crit Care Med 2007;35:402-9

22. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based single- centre study. Br J Anaesth 2007;98:769-74

23. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis. AACN Adv Crit Care 2006;17:215-23

24. Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22

25. mith AF, Oakey RJ. n iden e and signifi an e of errors in a patient ‘tra k and trigger’ system during an epidemi of Legionnaires’ disease:

retrospective casenote analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28

26. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94:521-26

27. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23:841.45

28. Chen J, Hillman K, Bellomo R et al. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs.

Resuscitation 2009; 80:35-43

29. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52:473-481 30. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system -

Nursing Standard 2006;20:48- 54

31. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based

approach to re-design of the patient observation chart in a district general

hospital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666

(17)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

32. Subbe CP, Gao H, Harrison DA. Reproducibility of physiological track-and- trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward.

Intensive Care Med 2007;33:619-24

33. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team alls omparing subje tive to “obje tive” all riteria. Resus itation

2009;80:44-9

34. Christensen VB, Nielsen JS, Tønnesen EK. Sepsis hos den kritisk syge patient. Ugeskr Læger 2007;169:703-5

35. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65:41-44

36. Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128

37. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient

mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health

Care2006;15:4-8

(18)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 17

Bilag

1. Resume

2. Oversigt databasesøgning

2.1 Eksempel på databasesøgning

2.2 Litteraturoversigt inkl. evidensniveau- og styrke 3. Lokale  

 overvejelser 

 anbefalinger 

 handlingsanvisninger

 monitorering

4. Observationsskema 5. Beslutningsalgoritme 6. Grænser for vitalværdier

(19)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

BILAG 1 RESUME

Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit

Arbejdsgruppe

Bodil Sestoft, klinisk sygeplejespecialist1 bodisest@rm.dk ) - kontaktperson  Claus Valter Rohde, afdelingslæge1 cvs@dadlnet.dk 

Anne Marie Ulrichsen, specialeansvarlig anæstesisygepl. 1 Ellen-Margrethe Jacobsen, udviklingssygeplejerske 2

Jørgen Bendix, overlæge2 Jens Møller, overlæge3 Gitte Serup, sygepl. 3

Annette Jakobsen, traumekoordinator, sygepl.

Kim Skovsgaard Larsen, overlæge1

Else Skånning Nielsen, sygeplejekonsulent4 Århus Universitetshospital, Århus Sygehus: 

1 Anæstesiologisk afd., 2

Kirurgisk gastroenterologisk afd. L, 3

Medicinsk Visitationsafsnit, MVA, 4

Afdelingen for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed

Godkendt af

Godkendt af Center for Kliniske retningslinjer, den 15.11.10 Dato for revision: 15.02.2013

Ophørs dato: 14.11.2013 Baggrund

Kerneårsagsanalyser og patientsikkerhedsaudits har vist, at mange kritisk syge patienter på sengeafdelingerne identificeres for sent, at den tilhørende dokumentation ofte er

(20)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 19

utilstrækkelig, og at der ikke altid behandles optimalt.

Problem: Manglende systematisk observation af vitale værdier og manglende handling på afvigende vitalværdier hos den indlagte patient på sengeafdeling kan resultere i ikke planlagt indlæggelse på intensiv afd., hjertestop eller død. Patientmålgruppe: Patienter over 18 år indlagt på et sengeafsnit.

Formål

At opstille evidensbaserede anbefalinger til tidlig opsporing af truet kritisk syge patienter, således at muligheden for iværksættelse af rettidig behandling optimeres.

Anbefalinger

 At der skal foretages systematisk observation af vitale værdier hos alle patienter med henblik på tidlig opsporing af kritisk sygdom [3-5, 7, 15, 16, 20, 21-27] Evidensstyrke A

 At der kan udvikles og anvendes standardiseret beslutningsstøtte [30]

 Evidensstyrke D

 At observationer indføres i ét standardiseret grafisk system mhp.  

o standardiseret registrering af alle patienter  o defineret registreringsfrekvens 

o defineret reaktion på forværring af patientens tilstand vurderet på vitalværdier og/eller score [16, 17, 25, 30, 31,35] Evidensstyrke B

 At der anvendes fælles terminologi faggrupper imellem, når der kommunikeres om patienternes fysiologiske status (evt. ved anvendelse af scoresystem) [29]

Evidensstyrke C

 At personale skal være uddannet i  o Observation af vitale værdier o scoring af vitale værdier 

o dokumentation af vitale værdier

o handling på observerede vitale værdier  [3, 5, 6, 8, 12, 13, 20, 25, 29, 31, 33]

Evidensstyrke A

 At observations- og scoresystemer ikke skal anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelle viden og erfaring, men som supplement til ”Det kliniske blik”  [19, 35-37] Evidensstyrke A

Monitorering

(21)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

 dokumenteret handlinger jf. handlingsanvisninger .   Indikatorer:

 Andel af patienter hos hvem der foretages systematisk måling  og dokumentation af vitalværdierne og totalscore

 Andel af patienter hos hvem der dokumenteres handling jf.

 handlingsanvisning

 Andel af patienter hos hvem årsagen til manglende måling af  vitalværdier er anført.

Referencer

3. Buist M, Bernard S, Nguyen TV et al. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62:137-41

4. Giuliano KK. Physiological monitoring for critically ill patients: Testing a predictive model for the early detection of sepsis. Am J Crit Care 2007;16: 122-31

5.

http://www.sst.dk/~/media/Tilsyn%20og%20patientsikkerhed/Utilsigt ede%20haendelser/Sepsis.ashx / juli 2010

6. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards (Review). The Cochrane Library 2008;4:1-22

7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter “tra k and trigger” systems. Resus itation 200 ; 9:11-21

8. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K et al. Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006;34:2463-78

12. Main DS, Henderson WG, Pratte K et al. Relationship of processes and structure of care in general surgery to postoperative outcomes: A descriptive analysis. J Am Coll Surg

(22)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 21

2007;204:1157-65

13. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77:325-30

15. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316:1853-58

16. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A et al. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients . Anaesthesia 1999;54:853-60

17. Paterson R, MacLeod DC, Thetford D et al. Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clin Med 2006; 6:281- 84

19. Gao H, McDonnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007;33:667-79

20. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance—A new approach to the early identification and management of the sick patient.

Resuscitation 2006;71:19-28

21. Cuthbertson B, Boroujerdi M, McKie L et al. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient?. Crit Care Med 2007;35:402-9

22. Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J et al. Worthing physiological scoring system:

derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions.

An observational, population-based single-centre study . Br J Anaesth 2007;98:769-74 23. Giuliano KK. Continuous physiologic monitoring and the identification of sepsis . AACN Adv Crit Care 2006;17:215-23

24. Ridley S. The recognition and early management of critical illness. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:315-22

25. Smith AF, Oakey RJ. Incidence and significance of errors in a patient ‘tra k and trigger’ system during an epidemi of Legionnaires’ disease: retrospe tive asenote

(23)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

analysis. Anaesthesia 2006;61:222-28

26. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P et al. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001;94:521-26 B

27. Subbe CP, Slater A, Menon D et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency department. Emerg Med J 2006;23:841.45

29. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52:473- 481

30. Oakey RJ, Slade V. Physiological observation track and trigger system - Nurs Stand 2006;20:48-54

31. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The "OBS" chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-666

33. Santiano N, Young L, Hillman et al. Analysis of Medical Emergency Team calls omparing subje tive to “obje tive” all riteria. Resus itation 2009; 0:44-9

35. McBride J, Knight D, Piper J et al. Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005;65:41-44

36. Maiocco G. "Packaging" information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses' communication with doctors. Evid Based Nurs 2006;9:128

37. Tourangeau A, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implication. Qual Saf Health Care2006;15:4-8

(24)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 23

BILAG 2

(25)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

BILAG 2.1

(26)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 25

(27)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

BILAG 2.2

(28)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 27

(29)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

(30)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 29

(31)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

(32)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 31

(33)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

(34)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 33

(35)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

(36)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 35

(37)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

(38)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 37

(39)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

(40)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 39

BILAG 3

Lokale overvejelser Århus Universitetshospital Århus Sygehus

På baggrund af anbefalingerne i den kliniske retningslinje anbefales på Århus

Universitetshospital, Århus Sygehus (ÅS) et observations- og scoresystem fælles for alle afdelinger. Systemet bygges op omkring et observationsskema med tilhørende

scoresystem (Bilag 4). Til observationsskemaet hører en beslutningsalgoritme som afhængig af scoren anfører fortsat observations- og handlingsalgoritme (Bilag 5).

Scoresystemet er udarbejdet på baggrund af fastlagte grænser for vitalparametre (Bilag 6).

Lægerne skal have mulighed for at anføre specielle grænser for enkelt patienter med kendte/acceptable afvigelser af vitalværdier.

Kriteriet ”bekymring” er ikke valgt til at indgå i vurderingen af patienten, da det er vist at give anledning til væsentlig overtriage [33].

For at undgå tab af informationer i patientforløb har målet været at skabe et

observationsskema, som vil kunne anvendes på alle afsnit på ÅS (dog kun anvendelse i overgange til/fra anæstesiologisk afdeling), således at registrerede vitalparametre på en patient på ÅS, indføres i dette observationsskema, som følger patienten gennem hele indlæggelsesforløbet [30].

For patienter indlagt via Falck bør mindst et sæt præhospitale vitalværdier indføres på observationsskemaet og mærkes ” ” (for præhospital i s orefeltet

Systemet skal kunne bruges af plejepersonalet som argumentation for øget observation og lægetilsyn. Omvendt skal lægerne via systemet kunne stille krav om en vis hyppighed af observation af indlagte patienter. Begge parter har ansvar for at systemet virker, og at der bliver signeret for alle observationer.

Plejepersonalet skal selv kunne iværksætte øget observationshyppighed for at afsløre om de målte værdier er udtryk for tilfældig variation eller en reel forværring hos patienten.

Ligeledes skal plejepersonalet inden kontakt til læge forsøge at løse problemet/optimere patienten via klinisk beslutningsstøtte.

Opmærksomheden henledes i øvrigt på, at det vil være hensigtsmæssigt at alle målte, registrerede vitalværdier i et patientforløb i fremtiden skal være tilgængelige i et fælles elektronisk baseret observationssystem, eksempelvis fra ambulancejournal til akut modtagelse [20].

(41)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Ved indførelse af systemet skal alt personale uddannes i brugen af systemet. Nyansatte introduceres i afdelingerne i systemet. Der er udviklet kvalitetsmål til anvendelse i audit mhp. vurdering af brugen af systemet.

Lokale anbefalinger/ handlingsanvisning baseret på den kliniske retningslinie Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

1. at alle voksne indlagte patienter får målt og scoret vitalværdier

(respirationsfrekvens, saturation, puls, blodtryk, bevidsthedsniveau og temperatur, jvf. Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/ environement pricip) mindst en gang/døgn, medmindre andet er ordineret.

2. at standardiseret beslutningsstøtte anvendes:

1. at målte og scorede vitalværdier registreres og dokumenteres med signatur i et standardiseret observationsskema (se bilag 4).

2. at det til observationsskemaet tilhørende scoresystem anvendes (se bilag 4.) 3. at måling af vitalværdier og scoring anvendes som supplement til den øvrige

sundhedsfaglige vurdering af patientens tilstand

4. at personale (læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, læge- og sygeplejestuderende) undervises i observation af vitale værdier, scoring af vitale værdier, dokumentation af vitale værdier, handling på observerede vitale værdier Monitorering

Århus Universitetshospita l, Århus Sygehus

(42)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

Side 41

Anbefaling: Alle patienter scores mindst en gang i døgnet med mindre andet er ordineret 

Indikator: Andel af scorede patienter samt patienter hvor årsagen til manglende score er anført

Standard: 95%

Monitorering i forhold til score

Anbefaling: Ved score 1-2 forsøges patientens tilstand optimeret af plejepersonale  Indikator: Andelen af patienter med score 1-2 hvor der i sygeplejejournal er

dokumenteret forsøg/tiltag til optimering af patientens tilstand Standard: 95%

Anbefaling: Ved score 3-4 skal som minimum forvagten vurdere årsag til ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse.

Indikator: Andelen af patienter med score 3-4 hvor der i journal er dokumenteret baggrund for ændring og tidsafgrænset plan til optimering af patientens tilstand Standard: 95%

Anbefaling: Ved s ore ≥5 skal bagvagt vurdere årsag til ændringer, indlede relevante undersøgelser og behandling samt journalføre disse. Ligeledes anføres

behandlingsniveau i journal.

Indikator: Andelen af patienter med s ore ≥5 hvor der i journal er dokumenteret baggrund for ændring, tidsafgrænset plan og behandlingsniveau til optimering af patientens tilstand

Standard: 95%

Ved afvigelser fra beslutnings- algoritmen

Anbefaling: Hos patienter med score 3-4, hvor som minimum forvagten vurderer, at det ikke er relevant at følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet og årsag samt relevante tiltag journalføres. 

Indikator: Andel af patienter med score 3-4 , hvor der på forsiden af

observationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen er dokumenteret årsag og tiltag. 

Standard: 95%

Anbefaling: Hos patienter med s ore st rre ≥ 5, hvor bagvagten vurderer, at det ikke er

(43)

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

- CLEARINGHOUSE

relevant at følge algoritmen, skal reduceret observationshyppighed anføres på forsiden af observationsskemaet og årsag, relevante tiltag samt behandlingsniveau journalføres.

Indikator: Andelen af patienter med s ore ≥ 5 hvor der på forsiden af

observationsskemaet er dokumenteret reduceret observationshyppighed og, hvor der i journalen er dokumenteret årsag, tiltag og behandlingsniveau.

Standard: 95%

Opdatering Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

Opdateres september 2011 af arbejdsgruppen (se side 1), Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Der laves en opdatering af litteratursøgning, anbefalinger og indikatorer.