Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere (1970-97)

Kræftsygelighed blandt danske lønmodtagere (1970-97)

fordelt på Arbejdstilsynets 49 branchegrupper

At-rapport nr. 1 - 2003

danske lønmodtagere (1970-97)

ISBN nr. 87-7534-102-6 Udgivet marts 2003 af:

Arbejdstilsynet

Landskronagade 33

2100 København Ø

Kræftsygelighed (1970-97) blandt danske lønmodtagere fordelt på

Arbejdstilsynets 49 branchegrupper

Johnni Hansen Andrea Meersohn

Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse

Strandboulevarden 49, 2100 København Ø.

Forord

Denne rapport er udarbejdet efter anmodning fra Arbejdstilsynet og er samfinancieret af Arbejdstilsynet og Kræftens Bekæmpelser, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning. Bent Horn Andersen, Birgit Bülow, Nanna Brandorff og Ole Svane fra Arbejdstilsynet har fulgt rapportens tilblivelse og takkes hermed for gode kommentarer og ideer undervejs.

København, december 2002

Indholdsfortegnelse

Forord……….………...………. 1

1. Sammenfatning…...………..………. 4

2. Introduktion ………. 7

3. Formål ……….…………...………..10

4. Materiale og metode ………...……….……….…10

5. Resultater og kommentarer ………..…..……….….15

6. Diskussion af materiale og metode ………..………19

7. Referenceliste…...……….24

Tabel 1. Eksklusioner, og inkluderede case i ”ATP-cancerregisterkoblingen” (1970-97)….. 28

Tabel 2. Primær kræft (1970-97) blandt personer født 1897-1979, fordelt på køn og lønmodtagerstatus……….. 29

Tabel 3. Antal kontrolpersoner valgt til hver case, fordelt på køn………31

Tabel 4-X. Risiko for kræft (1970-97) blandt lønmodtagere ansat min. 1 år indenfor “AT- branchegruppen X” i perioden 1964-88 01: Metal-, stålværker og støberier……….32

02: Fremstilling af transportmidler……….33

03: Skibsværfter………..34

04: El- og varmeforsyning………..35

05: Jern- og metalvareindustri………36

06: Maskindustri……….37

07: El- og elektronikindustri……….…..38

08: Autobranchen………39

09: Jord, beton og belægning………40

10: Murer-, snedker- og tømrerforretninger………..41

11: Færdiggørelsesarbejde………42

12: Isolation og installation………...43

13: Trykkerier og udgivervirksomheder………..….44

14: Papir- og papvarer samt bogbinding………...…45

15: Engroshandel………..46

16: Transport af gods………47

17: Transport af passagerer………...48

18: Brandvæsen og redningskorps………49

19: Tekstil, beklædning og læder………..50

20: Træ- og møbelindustri……….51

21: Plast, gummi og mineralolie………...…52

22: Sten, ler og glas………...…53

23: Medicinsk udstyr, legetøj, foto mv……….54

24: Kemisk industri………...55

25: Tunge råmaterialer og halvfabrikata………...56

26: Medicinalvarer og farmaceutiske råvarer………...57

27: Kontor og administration………58

28: Butikker………..59

29: Supermarkeder og varehuse………60

30: Vandforsyning, kloak, lossepladser og forbrænding………..61

31: Personlig pleje og anden service……….62

32: Rengøringsvirksomhed, vaskerier og renserier………...63

33: Telekommunikation………64

34: Militær og politi mv………65

35: Hotel og restauration………...…66

36: Kultur mv………67

37: Svine- og kreaturslagterier………..68

38: Fjerkræslagterier, fiske- og foderfabrikker……….…69

39: Konserves og drikkevarer………...70

40: Brød, tobak, chokolade og sukkervarer………..…71

41: Mejeriprodukter og margarine………....72

42: Landbrug……….73

43: Gartneri og skovbrug………..74

44: Sygehuse……….75

45: Hjemmepleje og døgninstitutioner mv. for voksne……….76

46: Dag- og døgninstitutioner for børn og unge………77

47: Praktiserende læger, tandlæger, fysioterapeuter mv………...78

48: Undervisning og forskning………..79

49: Fiskeri mv………....80

50: Øvrige………..81

Tabel 5. Organspecifik risiko for kræft (1970-97) blandt mænd (a) og kvinder (b) fordelt på branchegrupper, hvor den relative risiko er signifikant lavere eller højere end forventet, sorteret efter stigende relativ risiko (OR

)……….………..82

Figur 1. Variable i det koblede “ATP-cancerregister…..………..………...98

Figur 2. Undersøgelsesgruppen defineret ved kalendertid, alder, potentielt medlemskab af ATP-ordningen, samt opfølgning for kræft………99

Figur 3. Kræftformer der forårsages af tobaksrygning og/eller alkoholdrikning…………...100

Bi B il l ag a g 1 1. . Relationer mellem de tre benyttede branchekodesystemer: "AT", "DB" og "DSE" 101

1. Sammenfatning

Det har gennem flere hundrede år været kendt, at visse påvirkninger i arbejdsmiljøet kan være årsag til kræft, og at forskellige påvirkninger er relateret til forskellige kræftformer.

Denne undersøgelse har til formål at give et samlet billede af forskelle i risici for hver af 51 forskellige kræftsygdomme blandt lønmodtagere i Danmark fordelt på de 49 branchegrupper som Arbejdstilsynet normalt benytter. Undersøgelsen, der er baseret på de seneste data fra Cancerregistret, omfatter i alt 393.229 lønmodtagere i alderen 20-84 år, der har fået konstateret kræft for første gang i perioden 1970-97. Undersøgelsen bygger på en kobling af redigerede landsdækkende registerdata, der stammer fra Cancerregistret, ATP-registret (erhvervshistorie), og CPR-registret (vitalstatus og stillingsbetegnelse). Koblingen af informationer mellem registrene er foretaget på personniveau via det unikke individuelle CPR-nummer. I forholdt til tidligere lignende undersøgelser er der i nærværende studie taget hensyn til, at der forud for kræftsygdommen skal være forløbet mindst 10 år fra ansættelsen i en bestemt branchegruppe, samt at ansættelsens varighed i en given branchegruppe skal have været mindst et år. Dette har til formål at reducere ”støj” på resultaterne fra andre årsagsfaktorer. Den samlede undersøgelse er tilrettelagt som en serie af uafhængige case- kontrol undersøgelser.

Den relative risiko (OR) for hver af de 51 kræftformer er estimeret ved hjælp af betinget logistisk regression, og er beregnet både med og uden justering for socialgruppe samt

”healthy worker effect”. Endelig er der for hver OR beregnet 95% sikkerhedsgrænser.

I alt er der fundet 246 signifikant øget justerede OR (statistisk sammenhæng mellem ansættelse i en bestemt branchegruppe og risiko for en bestem kræftform) blandt mænd og 183 blandt kvinder, samt 121 signifikant formindskede OR blandt mænd og 55 tilsvarende blandt kvinder. Antallet af signifikante sammenhænge, såvel forøgede som formindskede, varierer relativt meget fra branchegruppe til branchegruppe. Årsager til forskelle i risici mellem branchegrupperne kan både være forskelle i arbejdsmiljøpåvirkninger og forskelle i kulturbestemte påvirkninger, de såkaldte livsstilspåvirkninger som f.eks. tobaksrygning, alkoholindtagelse og udsættelse for sollys, der er veldokumenterede årsager til visse, men langtfra alle kræftformer.

I undersøgelsen er der genfundet en række klassiske sammenhænge mellem

arbejdsmiljøpåvirkninger og øget risiko for bestemte kræftformer. Eksempler herpå er øget

forekomst af næsekræft blandt ansatte indenfor murer-, tømrer- og snedkerforretninger, og i træ- og møbelindustrien (træstøv), samt øget forekomst af lunge- og lungehindekræft blandt mænd, der har arbejdet indenfor branchegrupper med typisk udsættelse for asbest, f.eks. i isoleringsindustrien og på skibsværfter. Der er især fem branchegrupper, hvor der for både kvinder og mænd findes de flest signifikant øgede risici (”hotel og restauration”, ”konserves og drikkevarer”, ”transport af passagerer”, ”militær og politi”, samt ”jern- og metalvareindustri”). Risikoen for lungekræft, der er en af de mest almindelige kræftformer i Danmark, er øget for begge køn i samtlige de nævnte branchegrupper. Ansatte inden for hotel og restauration har tillige de højeste relative risici for visse kræftformer. Endvidere findes der enkelte brancher (f.eks. skibsværfter), hvor en lang række kræftformer er øget for mænd men ikke for kvinder, og omvendt branchegrupper, hvor risikoen for en række kræftformer er øget for kvinder, men ikke for mænd (f.eks. ”tekstil, beklædning og læder”). Da arbejdsopgaverne for de to køn, og dermed udsættelsen for muligt kræftfremkaldende påvirkninger er markant forskellige i de nævnte branchegrupper, peger dette således også i retning af arbejdsmiljøfaktorer som mulig medvirkende årsag.

Omvendt findes der også visse brancher, hvor risikoen for en del kræftformer er signifikant mindre end for gennemsnittet, og hvor der tillige ofte også i de samme branchegrupper findes de mindste relative risici. For mændenes vedkommende gælder det ansatte indenfor landbrug, fiskeri, samt gartneri og skovbrug. For kvindernes vedkommende er det indenfor den største branchegruppe (”kontor og administration”), hvor der findes flest kræftformer med signifikant nedsat risiko, herunder risikoen for lungekræft.

Brystkræft er den hyppigste kræftform for kvinder, og der indgår i undersøgelsen i alt 58.440 kvinder med denne type kræft. Selvom denne kræftform indtil for nylig normalt ikke har været sat i relation til arbejdsmiljøpåvirkninger, ses der i denne undersøgelse betydelige forskelle i relative risici for brystkræft mellem forskellige branchegrupper. Disse forskelle kan ikke umiddelbart forklares ved kendte risikofaktorer som forskel i fødselsmønster mv., og peger derfor i retning af påvirkninger i arbejdsmiljøet.

Endelig er der for både mænd og kvinder fundet en række branche grupper med øget

risiko for specifikke kræftformer, der ikke tidligere har været beskrevet i den videnskabelige

litteratur. Nogle få eksempler herpå er øget risiko for brystkræft blandt kvinder ansat indenfor

militær og politi samt indenfor svine- og kreaturslagterier, øget risiko for bindevævskræft

blandt mænd og kvinder ansat inden for kontor- og administration, samt øget risiko for

testikelkræft blandt murer, snedkerer og tømrer.

Styrken ved det etablerede overvågningssystem er især den nationale dækning med et usædvanligt store antal inkluderede kræfttilfælde, og den deraf følgende relative store statistiske styrke selv for relativt sjældne kræftformer, den relativ lange opfølgnings periode, hensyntagen til den for kræftsygdomme karakteristiske ”latenstid”, mulighed for at inkludere dosis-respons sammenhænge via varigheden af ansættelsen, samt eliminering af nogle af epidemiologiens store metodeproblemer, nemlig informations- og selektionsbias. Endelig er de oprensede data opbygget således, at det er relativt hurtigt at foretage yderligere risikoanalyser på undergrupper til AT-branchegrupperne (ned til firmaniveau), samt at foretage yderligere analyser i forhold til bestemte tidsperioder, samt varighed af ansættelse med videre.

Begrænsningerne er som i andre tilsvarende overvågningssystemer især

"massesignifikans", dvs. at nogle af de observerede sammenhænge kan skyldes tilfældig statistisk variation. Endvidere inkluderer undersøgelsen udelukkende lønmodtagere, og ikke personer, der i perioden har været permanent arbejdsgivere (f.eks. selvstændige i landbrug eller selvstændige håndværkere). Endelig mangler der som altid i registerundersøgelser individuelle oplysninger om "livsstilsrelaterede risikofaktorer" som f.eks. tobaksrygning, alkoholindtagelse og soldyrkning, hvilket i nogle tilfælde kan vanskeliggøre tolkning af bagved liggende årsager til observerede øgede risici.

Generelt konkluderes det, at nærværende overvågningssystem er et enestående

redskab til både at dokumentere forskelle og udvikling i kræftrisici i forskellige brancher, og

til at generere nye hypoteser om mulige sammenhænge mellem arbejdsmiljø og kræft, der

efterfølgende kan belyses i ad hos undersøgelser baseret på indhentning af mere detaljerede

individuelle data.

2. Introduktion

Ved den seneste opgørelse fra Cancerregistret, der omfatter året 1998, blev der rapporteret næsten 31.000 tilfælde af kræft i Danmark. Antallet har været jævnt stigende siden 1943, hvor den systematiske landsdækkende registrering af nye kræfttilfælde blev påbegyndt i Danmark (National Board of Health 2002). Det kan beregnes, at sandsynligheden for, at en mand udvikler kræft (eksklusiv non-melanom hudkræft) inden 80 års-alderen er ca. 48%

mens det tilsvarende tal for kvinder er ca. 42%. Kræft er således set over et livsforløb blevet en "almindelig sygdom", og er tillige i Danmark og andre vestlige lande på trods af stadig bedre behandlingsmuligheder (Storm and Engholm 2002) blevet den hyppigste dødsårsag (Sundhedsstyrelsen 1998).

Ubehandlet er kræft normalt en dødelig sygdom, og årsager til kræft er kun delvis kendte. Det er derfor naturligt, at denne sygdom tiltrækker stor opmærksomhed. Det er velkendt, at personer i forskellige lande, forskellige social grupperinger og forskellige erhverv normalt ofte har markant forskellige risici for specifikke kræftformer. Disse forskelle peger således på, at miljøet i bredeste forstand, har stor indflydelse på den enkeltes kræftrisiko. Det vides også, at kendte risikofaktorer ikke er årsag til kræft generelt, men oftest er rettet mod et eller få specifikke organer. Imidlertid er det kun sjældent, at de bagvedliggende årsager til kræft kendes i detaljer. Det er således indtil videre kun ca. en tredjedel af alle kræfttilfælde, der kan forklares ved mere eller mindre kendte specifikke årsagsfaktorer (Olsen et al. 1997).

Udredningen af årsager til kræft kompliceres yderligere af, at der dels ofte er en lang periode

mellem udsættelsen for påvirkningen og den senere kræftsygdom (”latenstid”), samt at der

ofte er flere konkurrerende og nogle gange samvirkende årsager til den sammen kræftsygdom

(f.eks. er både tobaksrygning, asbest-, krom- og nikkeludsættelse forbundet med en øget

risiko for lungekræft). Det har dog i mere end 200 år været kendt, at udsættelse for visse

påvirkninger i arbejdsmiljøet, herunder især bestemte kemikalier, kan være medvirkende

årsag til kræft (Checkoway et al. 1989). Blandt de i alt ca. 90 påvirkninger (her iblandt især

specifikke kemikalier og arbejdsprocesser), der af International Agency for Research on

Cancer indtil videre er dokumenteret som "sikkert kræftfremkaldende" for mennesker, sker

udsættelsen for størsteparten af påvirkningerne i forskellige dele af arbejdsmiljøet. Gennem

de sidste ca. 25 år har der været givet en række vurderinger, hvor stor en andel af

kræfttilfældene i den industrialiserede del af verden, der kan tilskrives

arbejdsmiljøpåvirkninger, og disse har varieret fra under 1% til omkring 40% (Tomatis et al.

1997). I en nordisk undersøgelse fra 1997 blev det estimeret, at de erhvervspåvirkninger, der er dokumenteret som "sikkert kræftfremkaldende" for mennesker, er årsag til ca. 4% af alle kræftsygdomme blandt mænd i Danmark (Dreyer et al. 1997a). Dette skal dog ses i relation til, at ca. to-tredjedele af årsager til kræft endnu ikke er kendte (Olsen et al. 1997). Endelig er det ved hjælp af en anden beregningsmetode vurderet, at 6-8% af alle tilfælde af kræftforårsagede hospitalsindlæggelser for mænd og 4-5% for kvinder kan tilskrives arbejdsmiljøet i Danmark (Bach et al. 2002). I Finland blev det endelig for nyligt vurderet at arbejdsmiljøet var skyld i 8% af alle kræftdødsfald (Nurminen and Karjalainen 2001).

Udsættelse for påvirkninger med kræftfremkaldende potentiale i (dele af) arbejdsmiljøet er ofte tusindefold kraftigere end tilsvarende påvirkninger i det generelle miljø;

men i modsætning til i det generelle miljø, hvor relativt mange personer er udsat for relativt små påvirkninger, sker udsættelsen for specifikke kræftfremkaldende påvirkninger i arbejdsmiljøet (f.eks. asbest eller benzen) ofte kun massivt blandt mindre sub-grupper (WHO/IARC/CEC 1986; Kauppinen et al, 2000). Det er for nyligt vurderet, at i alt ca. 24% af arbejdsstyrken i Danmark (i varierende omfang) udsættes for påvirkninger i arbejdsmiljøet, der er sikkert eller sandsynligt kræftfremkaldende (Kauppinen et al, 2000). Overvågning af sammenhænge mellem erhverv og kræft på basis af store datamaterialer kan derfor dels bruges til at følge udviklingen i kræftmønsteret indenfor risikoerhverv, og potentielt bidrage til opdagelse af nye årsagssammenhænge, der ikke tidligere har været beskrevet (Hansen 1992).

Allerede for ca. 150 år siden kortlagde man dødelighed af kræft og andre sygdomme i relation til erhverv i England og Wales. Kortlægningen var alene baseret på oplysninger fra dødsattester (stilling, dødsårsag, m.v.) (The Registrar General for England and Wales 1938).

Det første danske forsøg på en kortlægning af kræftudbredelse går tilbage til 1908, hvor der til

alle erhvervsaktive danske læger blev udsendt et spørgeskema vedrørende patienter, der dette

år var under behandling for kræft den 1. april (Fibiger and Trier 1910). I alt indgik der

oplysninger om 1135 kræfttilfælde. Konklusionen på undersøgelsen var, "at det ikke var

muligt at relatere kræft og erhverv på basis af det foreliggende datamateriale". Basalt set var

denne undersøgelse også blot et forsøg på at kategorisere kræftpatienterne med hensyn til

bopæl i byer eller på landet, idet denne grove inddeling var en indikator for erhvervet

(landarbejder eller håndværks/industriarbejder)

I 1941 publicerede Cancerregistrets senere grundlægger Johannes Clemmesen den første egentlige danske kortlægning af kræft og erhverv (1935-39), baseret på dødsattester blandt (mandlige) forsørgere inddelt i 6 hovederhverv. Formålet var, "at belyse hvilke grupper i Danmark, hvor kræft var hyppigst, og at drage de konklusioner der er mulige fra sådan undersøgelser." Det generelle billede fra undersøgelsen var, at beskæftigede indenfor landbruget havde en lav risiko for de fleste kræftformer, mens den største risiko findes inden for grupperne industri og transport. Dette var særlig udtalt for lungekræft. Clemmesen konkluderede: "Der er utvivlsomt en relation mellem erhverv og kræft" (Clemmesen 1941).

Senere har Elsebeth Lynge udnyttet, at det via CPR-nummeret er muligt at koble erhvervsoplysninger fra Folketællingen (den 9. november 1970) med personer i Cancerregistret, og derved beregne relative risici for ansatte i forskellige brancher og jobkategorier sammenlignet med alle erhvervsaktive (Lynge and Thygesen 1988a; Lynge and Thygesen 1988b). Dette overvågningssystem er senest opdateret til 1987, og metoden anvendes tillige i de andre nordiske lande, hvorfor det er muligt at danne fælles-nordiske opgørelser (Andersen et al. 1999). Fortolkningen af undersøgelser, der er baseret på folketællingsdata, er imidlertid begrænset af, at erhvervsoplysningerne sta mmer fra dét job og den branche personen (tilfældigvis) var ansat i på dagen for folketællingen, og at der således ikke findes erhvervsoplysninger for perioden før eller efter denne dag.

Endelig var Jørgen H. Olsen og Ole Møller Jensen de første der udnyttede, at alle

lønmodtageres individuelle ansættelser på firmaniveau (tilbage til 1964) kan rekonstrueres fra

registret for Arbejdsmarkedets Tillægspension (ATP), hvor alle lønmodtagere er obligatoriske

medlemmer og kobles med Cancerregistret, således at erhvervsforløbet forud for

kræftsygdom (i stedet for erhverv på en enkelt dag) kan udnyttes. Registerkobling omfattede

ved etableringen midt i 1980'erne 93.810 lønmodtagere med kræft diagnosticeret i perioden

1970-79 (Olsen and Jensen 1987). Det er en udbygning af dette system med kræfttilfælde til

og med 1997 og med klassificering af erhverv i 49 branchegrupper, der er genstand for denne

rapport.

3. Formål

Det er formålet med nærværende undersøgelse, at kortlægge risikoen for hver af 51 kræftformer (1970-97) blandt danske lønmodtagere i relation til forudgående ansættelse (1964-88) i de i alt 49 branchegrupper som Arbejdstilsynet normalt anvender.

4. Materiale og metode

Den samlede undersøgelse er opbygget som en serie af indbyrdes uafhængige case- kontrol undersøgelser, som alle bygger på samme kobling af data fra Cancerregistret (kræftdiagnose mv.), CPR-registret (vitalstatus og jobbetegnelse) og ATP- registret for Arbejdsmarkedets Tillægspension (erhvervshistorie). Princippet i en case-kontrol undersøgelse er, at man sammenligner eksponeringsoplysninger (her ansættelse i bestemte brancher) for personer (case) med en bestemt sygdom (her hver af 51 kræftformer) med erhvervsoplysninger for en stikprøve af personer uden denne sygdom. Hvis case-personerne så i større eller mindre grad end kontrolpersonerne har været ansat i bestemte brancher, tolkes kræftformen som værende henholdsvis positivt ("øget relativ risiko") eller negativt ("nedsat relativ risiko") associeret med branchen. Personerne i stikprøven vælges så vidt muligt tilfældigt fra samme persongruppe hvorfra case kommer (her lønmodtagere), dog således, at kendte risikofaktorer (konfoundere) som alder, kalendertid og køn elimineres (Pearce et al.

1989a;Pearce et al. 1989b). En oversigt over variable i det koblede datamateriale fremgår af figur 1.

4.1. Undersøgelsespersoner

Personer, der har været lønmodtagere, og som dermed har betalt obligatorisk bidrag til ATP-ordningen indgår i undersøgelsen (Olsen and Jensen 1987).

4.1.1. Udvælgelse af case-grupper

Alle personer, der i perioden fra 1. januar 1970 til 31. december 1997 have fået

diagnosticeret kræft (case) blev udtrukket fra Cancerregistrets Edb-arkiv. I princippet er alle

personer, der har fået diagnosticeret kræft i Danmark siden 1943 registreret i Cancerregistret

med bl.a. personnummer, specifik kræftdiagnose (anatomisk og histologisk specificeret),

diagnosedato og -sted, grundlag for diagnose, udbredelse (f.eks. fjernmetastaser) og

behandling (National Board of Health 1998). På basis af den anatomiske diagnose (ICD-7) blev case inddelt i 51 diagnosegrupper. Da vi blandt case imidlertid kun var interesseret i lønmodtagere, der opfyldte alderskriterierne for medlemskab af ATP-ordningen, blev personer som var født før 1. april 1897 og personer, der var under 16 år på diagnose

tidspunktet ikke udtrukket. Ligeledes blev personer, der var over 84 år på diagnosetidspunktet ekskluderede. Figur 2 viser en oversigt over de tidsmæssige forhold for opfølgningsperioden i undersøgelsen. Endelig er tillige patienter, der aldrig har været medlem af ATP-ordningen (f.eks. permanent selvstændige erhvervsdrivende, studerende eller hjemmegående) forud for kræftdiagnosen ekskluderet. Det blev endvidere tilstræbt kun at medtage egentlige primære cancere. Derfor blev der kun udvalgt patienter, der var fri for tidligere kræft (dog ikke non- melanom hudkræft) i perioden 1943 til 31. december 1969. Herved undgås, at der i

undersøgelsen medtages case med tumorer, der reelt var metastaser (men ikke klassificeret som sådan), samt kræftsygdomme, der kan være et muligt resultat af behandlingen af en tidligere kræftsygdom med f.eks. cytostatika. Tabel 1 viser en samlet oversigt over antallet af potentielle case i undersøgelsen fordelt på køn, antallet der ekskluderes samt årsagen hertil, og det faktiske antal inkluderede personer. Antallet af potentielle og reelt inkluderede case fordelt på diagnose og køn fremgår af tabel 2.

4.1.2. Udvælgelse af kontrolpersoner

Hver case er individuel matchet med en eller flere kontrolpersoner. I praksis er der for hver gruppe af kræftpatienter med en bestemt kræftform og samme køn, dannet en

potentiel kontrolgruppe af i princippet tilfældige personer, der dog opfylder hvert af følgende kriterier: De har samme køn som case, er født i samme kalenderår, og er på samme dato som case-personen får stillet kræftdiagnosen i live og har på dette tidspunkt ikke tidligere selv haft kræft. Endvidere skal kontrolpersonen ligesom case have været lønmodtager (dvs. registreret med ansættelser i ATP-registret forud for case-personens diagnosedato). I praksis er

kontrolgrupperne dannet ud fra én stor stikprøve på ca. 303.000 personer udtrukket tilfældigt fra CPR-registret, men med nogenlunde samme fordeling af fødselsår (1897 til 1980) og køn som hos kræftpatienterne. Efterfølgende er det så for hver enkel potentiel kontrol-person afprøvet om ovennævnte kriterier var opfyldt, hvorefter der blandt de tilbageblevne

kandidater, der opfyldte samtlige kriterier blev foretaget lodtrækning (med tilbagelægning)

således, at et passende antal kontrolpersoner blev valgt til hver case-person. Antallet af valgte kontrolpersoner per case-person afhænger af det samlede antal case-personer for det

pågældende køn. Det blev tilstræbt at summen af case- og kontrolpersoner for hvert køn udgjorde mindst ca. 14.000 for at opnå en optimale styrke af de statistiske analyser. Tabel 2 viser antallet af personer med hver af de valgte kræftformer og antallet af udtrukne

kontrolpersoner per case, der varierer fra 1 (f.eks. lungekræft blandt både mænd og kvinder) til 370 (mycosis funguides blandt kvinder).

4.2. Erhvervshistorie

Erhvervsoplysninger i form af ansættelseshistorie på firmaniveau blev rekonstrueret for hver eneste person i både case- og kontrolgruppen ved hjælp af en Edb-styret kobling via personnummeret til ATP-registret. Der er obligatorisk medlemskab til ATP-ordningen, der blev oprettet den 1. april 1964, for alle lønmodtagere mellem 16 år og pensionsalder (indtil 2000 67 år; nu 65 år). Arbejdsgiveren indbetaler en gang i kvartalet et bidrag til personens konto i ATP, der dækker både arbejdsgiverens og lønmodtagerens andel af det lovbundne beløb. For hver ansættelsesforhold registreres lønmodtagerens 10-cifrede personnummer, arbejdsgiverens 8-cifrede SE-nummer, og den kalenderperiode i kvartalet, hvor lønmodtageren har været ansat. For både case og de matchede kontrolpersoner afskæres erhvervshistorien på case-personens diagnosedato.

4.2.1. Branchekodning

Siden 1975 har Danmarks Statistik kodet alle virksomheder med hensyn til

branchetilhørsforhold. Det er virksomhedens økonomiske hovedaktivitet, der er afgørende for

den tildelte branchekode. Siden starten blev der som basis for kodningen benyttet en 5-cifret

dansk udgave (Danmarks Statistiks Erhvervsgrupperingskode - DSE 77) (Danmarks Statistik

1989) af FN's 4-cifrede ISIC-kode (International Standard Industrial classification) (United

Nations 1968). Begge kodesystemer (der i store træk er ens på de første fire cifre) er

hierarkisk opbygget, og hvert ekstra ciffer angiver øget detaljeringsgrad. Danmarks statistik

har, hvor det har været muligt, kodet virksomhederne på 5-ciffer niveau. De ca. 40.000

virksomheder, der var lukket i perioden mellem etablering af ATP-ordningen i 1964 og

introduktionen af DSE til kodning af virksomhederne i 1975, blev senere i 1987 til brug for

nærværende overvågningssystem forsøgt kodet til DSE af Danmarks Statistik på basis af

firmanavn. Ligeledes har der ved de to efterfølgende opdateringer af "ATP- cancerregisterkoblingen" i alt været ca. 35.000 firmaer uden branchekodning. Disse firmaer er ligeledes forsøgt kodet til DSE på basis af firmanavnet. Af de i alt ca. 453.000 firmaer med ATP-oplysninger, har det ikke været muligt at kode ca. 15% heraf. I 1993 gik Danmarks Statistik endvidere over til at kode firmaer efter den Europæiske Unions klassifikationssystem

"NACE" (Nomenclature générale des activités économique dans les communautés européens). DSE-koder for firmaer, der i 1993 stadigvæk var aktive, blev derfor konverteret til den særlige danske 6-cifrede udgave af NACE "Da nsk Branchekode" (DB-93) (Danmarks Statistik 1992), mens nye firmaer alene blev kodet hertil. Da DB-93 indeholder et højere detaljeringsniveau end DSE-77 var vi nødsaget til at bibeholde DSE-77 til kodning af firmaer i ATP-Cancerregisterkoblingen, da det ikke ville være muligt at omkode nu lukkede firmaer til detaljeringsniveauet i DB-93. Firmaer, der ved de seneste opdateringer af ATP- Cancerregisterkoblingen alene var kodet til DB-93 blev derfor tilbagekodet til DSE-77.

Da Arbejdstilsynets 49 branchekoder (AT-branchegrupper) er defineret på basis af grupperinger af brancher i ”DB-93”, blev der på basis heraf foretaget en omkodning mellem DSE via DB-93 til AT. Imidlertid var der visse brede DSE-koder (f.eks. ”el-, gas-, varme- og vandforsyning, uspec.” (40000),”landtransport, uspecificeret” (71100), ”hvilende selskaber”

(81090), eller ”reparation af biler, husholdningsmaskiner m.v.” (95100) der ikke umiddelbart kunne placeres i "AT-systemet". Disse blev klassificeret i en særlig gruppe som "AT50"

sammen med firmaer uden branchekode. Bilag 1 viser relationer mellem brancheklassificeringen i henholdsvis ”AT-branchegrupperingen”, DB og DSE.

4.2.2. Stillingsbetegnelse

De i undersøgelsen anvendte stillingsbetegnelser stammer fra selvangivelsen af indkomstskat eller flyttemeddelelser til folkeregistret m.v., og er ikke historiske, ligesom det ikke har været obligatorisk at oplyse den. CPR-registret indeholder således en selvvalgt

"stillingstekst" for personer, der har valg at angive en sådan. Vi har på basis heraf kodet hver

person til en af de i alt 438 forskellige stillingskoder, som Danmarks statistik tidligere

benyttede. Kodningen er i praksis foretaget ved at kode hver af de i alt 42.468 forskellige

tekststrenge for samtlige ca. 550.000 case og kontroller, der fremkommer når man afskærer de

i alt 34 mulige selvangivne karakterer til 12 karakterer. I nærværende rapport er

stillingsbetegnelsen alene anvendt til klassificering af personerne i socialgrupper.

4.2.3. Socialgrupper

Job-koderne blev endelig brugt til at klassificere case- og kontrolpersoner i 5 socialgrupper, i forhold til tilnærmede kriterier fra Socialforskningsinstituttet (Hansen 1984):

I) top-funktionærer og alle akademikere, II) overordnede funktionærer, alle med mellemlang videregående uddannelse, III) funktionærer med få underordnede, IV) funktionærer uden underordnede og faglærte arbejdere, V) ufaglærte arbejdere, og endelig en gruppe, der ikke kunne klassificeres på baggrund af stillingsbetegnelsen eller hvis betegnelsen manglede.

4.2.4. Kræftformer associeret med tobaksrygning og alkoholindtagelse

Ved tolkning af resultater for en række kræftformer bør man udover mulige arbejdsmiljøpåvirkninger være opmærksom på eventuel risikobidrag fra tobaksrygning og/eller alkohol indtagelse, der i nogen grad er forskellig fordelt i forskellige brancher i Danmark (Osler 1992b;Osler 1992a;Osler et al. 2001). Kræftformer, der ifølge International Agency for Research on Cancer er associeret med disse livsstilsfaktorer er angivet i figur 2 (International Agency for Research on Cancer 1986;International Agency for Research on Cancer 1988;International Agency for Research on Cancer 2002). og er endvidere anført med en særlig markering i tabel 4-1 til 4-50 ved de relevante kræftformer.

4.3. Dataanalyse.

For hvert køn og for hver af de i alt 51 diagnosegrupper er risikoen ved ansættelse i

hver af de 50 branchegrupper (inklusive gruppe 50, der især omfatter firmaer uden

branchekode, og firmaer med DSE-koder, der ikke entydigt kunne oversættes til AT-koden)

estimeret ved hjælp odds ratio (OR) på basis af betingede logistiske regressionsmodeller

(Breslow and Day 1980). Der er ved beregning af OR taget hensyn til, at personerne for at

regnes med til en given AT-branchegruppen skal have været ansat minimum et år i en eller

flere virksomheder indenfor branchegruppen, samt at ansættelsen skal ligge minimum 10 år

forud for diagnosen. OR er tillige justeret for socialgruppe og varigheden af den samlede

forudgående periode som lønmodtager (tilbage til 1964). Endelig er der for hver OR beregnet

95% sikkerhedsgrænser (S.G.). PECAN-modulet i EPICURE er benyttet som statistikprogram

til estimering af risici (Preston et al. 1996), mens SAS er benyttet til redigering af rådata.

5. Resultater og kommentarer

På grund af undersøgelsens deskriptive karakter og resultaternes omfang falder det uden for denne rapports formål at give en detaljeret gennemgang af samtlige de fundne associationer mellem ansættelse i bestemte branchegrupper og øget risiko for specifikke kræftformer. Nedenstående er derfor en summarisk gennemgang af udvalgte hovedresultater.

Tabellerne 4-1 til 4-50 angiver med hver af de 50 AT-branchegrupper (inklusive

”øvrige”) som indgange den relative risiko (OR) for hver af 51 kræftformer fordelt på henholdsvis mænd og kvinder. OR er angivet både justeret for alder og køn (”rå”), og som yderligere justeret for socialgruppe og ”healthy worker effekt” (”ju”). Angivelsen af enten '+' eller '-' efter OR viser endvidere, at den pågældende OR er signifikant (p < 5%) henholdsvis øget eller nedsat. ”OR

” er tillige angivet med 95% sikkerhedsgrænser (S. G.). Det gælder for alle beregnede relative risici, at der er taget hensyn til minimum et års ansættelse indenfor branchegruppen mindst 10 år forud for kræftsygdommen. Endelig er der for kræftformer, der er veldokumenteret som relateret til tobaksrygning og/eller alkohol (International Agency for Research on Cancer 1986;International Agency for Research on Cancer 1988;International Agency for Research on Cancer 2002), angivet en særlig markering heraf i tabellerne. I alt er der 245 signifikant øget risici blandt mænd og 190 blandt kvinder, samt 121 signifikant formindskede risici blandt mænd og 55 tilsvarende blandt kvinder. Antallet af signifikante sammenhænge, såvel forøget som formindskede, varierer meget fra branchegruppe til branchegruppe. For mænd ansat indenfor branchegrupperne skibsværfter (AT-branchegruppe:

03), transport af passagerer (17), militær og politi (34), hotel og restauration (35), samt konserves og drikkevarer (39) er der i hver af branchegrupperne mindst ti kræftformer, der er signifikant øget. I alle de nævnte brancher er der en øget risiko for lungekræft, der er den hyppigste non-kutane kræftform for mænd i Danmark. Det er et generelt billede for mændene, at det især er indenfor industri, håndværk, hotel og restauration, samt persontransport, at der findes de fleste kræftformer med øget risiko, samt de højeste relative risici for specifikke kræftsygdomme. Omvendt findes der blandt ansatte inden for landbrug (AT-branchegruppe:

42), samt gartneri og skovbrug (43) henholdsvis 15 og 11 kræftformer (herunder lungekræft),

hvor risikoen er signifika nt mindre end for gennemsnittet. Indenfor disse to branchegrupper er

der endvidere kun to kræftformer, der er signifikant øget. Andre område med mindre risici

end for gennemsnittet er indenfor fiskeri (AT-branchegruppe 49), undervisning og forskning (48), pleje og pasningsinstitutioner (45, 46), tekstil, beklædning og læder (24), samt ansatte ved praktiserende læger, tandlæger, fysioterapeuter m.v. (47). Allerede for perioden 1935-39 blev der i en med nutidens øjne primitiv undersøgelse af erhverv og dødelighed af lungekræft blandt mandlige lønmodtagere fundet en relativ lav risiko indenfor landbruget, og de højeste risici fandtes indenfor industri, håndværk og transport (Clemmesen 1941). Disse ældre resultater, der afspejler effekten af påvirkninger i arbejdsmiljø og livsstil i begyndelsen af 1900-tallet skal ses i sammenhæng med, at tobaksrygning på den tid var relativ ualmindelig, og derfor kun har haft ringe indflydelse på den observerede øgede lungekræftrisiko (Clemmesen 1941). For kvindernes vedkommende er det de samme fire branchegrupper som for mænd (på nær skibsværfter), hvor der findes en øget risiko for mindst ti forskellige kræftformer, heriblandt lungekræft. Der er endvidere kun få kræftformer i de samme brancher, hvor risikoen er signifikant mindre end ventet. Endvidere findes de fleste øget risici indenfor jern- og metalindustri (AT-branchegruppe: 05), el- og elektronikindustri (07), papir-, og papvarer samt bogbinding (14), kemisk industri (24), medicinalvarer og farmaceutiske råvarer (25), rengøringsvirksomhed, vaskerier og renserier (32), svine- og kreaturslagterier (37), samt indenfor brød, tobak, chokolade og sukkervarer (40). Endelig er det kun indenfor kontor og administration (AT-branchegruppe 27), at der er mindst 10 kræftformer, hvor risikoen er signifikant mindre end for gennemsnittet. Samlet er mænd og kvinder ansat inden for ”hotel og restauration” (35) det område, hvor kræftsygeligheden er størst i forhold til gennemsnittet for lønmodtagere i Danmark.

Resultaterne er i tabel 5a (mænd) og 5b (kvinder) angivet med diagnosegruppe som

indgang, og sorteret efter branchegruppe med voksende relativ risiko. For overskuelighedens

skyld vises kun resultater for branchegrupper, hvor de ansatte har signifikant lavere eller

højere risiko end forventet (gennemsnittet). Ved hjælp af disse tabeller kan det for en bestemt

kræftform ses hvilke branchegrupper, der har henholdsvis den laveste og den højeste risiko,

og dermed få et indblik i kontrasten i risiko mellem branchegrupperne. For nogle kræftformer,

er der kun få branchegrupper, der afviger signifikant fra gennemsnittet. Eksempler herpå er

relativt sjældne kræftformer som kræft i tyndtarmen, hvortil der ikke er veldokumenterede

arbejdsrelaterede årsager (Kolstad et al. 1992), samt kræft i endometriet, hvor

asbestudsættelse, der er begrænset til forholdsvis få branchegrupper, er en velkendt årsag

(International Agency for Research on Cancer 1977). For andre kræftformer som f.eks.

lungekræft er der for både mænd og kvinder relativt mange branchegrupper, hvor risikoen er signifikant øget. Lungekræft er netop den kræftform, hvor der i den videnskabelige litteratur er rapporteret om flest sammenhænge mellem specifikke arbejdsmiljøpåvirkninger og en øget risiko for denne kræftform (Hansen et al. 1998). På den anden side er det ikke umiddelbart muligt i nærværende undersøgelse at adskille effekten af tobaksrygning i forhold til lungekræft, fordi der ikke foreligger individuelle data om tobaksrygning.

Brystkræft er den hyppigste kræftform blandt kvinder, og årsagerne hertil er dårligt kendte (Henderson et al. 1996). Indtil for ca. 10 år siden har denne kræftform endvidere sjældent været genstand for arbejdsmiljøundersøgelser (Blair et al. 1999;Pottern et al.

1994;Zahm et al. 1994;Zahm and Pottern 1995). Der er imidlertid for nyligt kommet mistanke om, at erhvervsmæssig udsættelse for polyaromatiskehydrocarboner (PAH), visse organiske opløsningsmidler, samt nat- og skiftearbejde er mulige årsager til brystkræft (Goldberg and Labreche 1996; Hansen 1999; Hansen 2000; Hansen 2001; Labreche and Goldberg 1997).

Det er imidlertid ikke muligt på basis af nærværende undersøgelse, hvor inddelingen af lønmodtagere er sket i relativt brede grupper, at vurdere disse hypoteser yderligere. Dog er det bemærkelsesværdigt, at kvinder der er ansat indenfor færdiggørelsesarbejde (AT- branchegruppe 11, der bla. omfatter bygningsmalere), samt indenfor medicinalvarer, og farmaceutiske råvarer (26) har en henholdsvis 90% og 40% signifikant øget risiko for brystkræft. Begge branchegrupper er kendt for at have et relativt stort forbrug af organiske opløsningsmidler.

Overordnet kan positive associationer mellem en given kræftform og ansættelsen i en bestemt branchegruppe med hensyn til fortsatte overvejelser inddeles i tre kategorier:

1) På forhånd kendte (klassiske) kausale sammenhænge, f.eks.: a) mænds arbejde med asbest

til isoleringsformål (skibsværfter (AT-branchegruppe 03), isolering og installation (AT-

branchegruppe 12), samt el- og varmeforsyning (AT-branchegruppe 04) og øget risici for

lungekræft, samt mesotheliomer i bughinde og lungehinde (International Agency for Research

on Cancer 1977); b) mænds øgede risiko for næse og bihulekræft efter ansættelse i træ- og

møbelindustrien (AT-branchegruppe 20), samt indenfor murer-, snedker-, tømrerforretninger

(AT-branchegruppe 10) (International Agency for Research on Cancer 1995); c) øget risiko

for kræft i mundhule, svælg, strube og lever blandt ansatte inden for hotel- og

restaurationsbranchen (AT-branchegruppe 35) (International Agency for Research on Cancer

1986;International Agency for Research on Cancer 1988;International Agency for Research on Cancer 2002).

2) Sammenhænge, der er fundet i andre undersøgelser, men som endnu ikke vurderet som egentlig årsagssammenhænge på grund af mangel på tilstrækkelige epidemiologisk dokumentation mv., f.eks. a) ansættelse indenfor landbrug (AT-branchegruppe 42) og Hodgkin’s sygdom (Scherr and Mueller 1996); b) testikel- og hudkræft blandt ansatte i politi og militær (AT-branchegruppe 34) (Finkelstein 1998;Forastiere et al. 1994), c) øget risiko for brystkræft blandt mænd og kvinder ansat inden for el- og elektronikindustri (AT- branchegruppe 07) (Ahlbom et al. 2001;Erren 2001).

3) ”Nye sammenhænge”, der ikke med rimelighed kan antages at hænge sammen med kendte livsstilsfaktorer som f.eks. tobaksrygning eller alkohol (hypotesegenerering), f.eks. a) øget risiko for brystkræft blandt kvinder i militær og politi (AT-branchegruppe 34), samt indenfor svine og kreaturslagterier (AT-branchegruppe 37), b) øget risiko for bindevævskræft blandt mænd og kvinder ansat inden for kontor og administration (AT-branchegruppe 27), c) øget risiko for testikelkræft blandt murere, snedkere og tømrer (AT-branchegruppe 10).

De signifikant øgede relative risici, der hører under definitionerne i gruppe 2) og 3)

bør sammen med en vurdering af størrelsen af den relative risiko, antal ansatte, kræftformens

hyppighed, vurdering af alternative årsagsforklaringer og biologisk plausibliltet indgå i en

prioritering af mere specifikke undersøgelser af mulige årsagssammenhænge. På basis af

resultater fra nærværende undersøgelse samt resultater fra andre undersøgelser af brystkræft

blandt kvindelige lønmodtagere, er der således allerede i samarbejde med Arbejdstilsynet

iværksat mere detaljerede undersøgelser for at belyse om natarbejde, udsættelse for organiske

opløsningsmidler, PAH mv. og kan være medvirkende årsag til brystkræft.

6. Diskussion af materiale og metode

Nærværende epidemiologiske undersøgelse, der overvejende er baseret på kobling af allerede indsamlede data fra forskellige registre, har en række fordele og ulemper frem for eksempelvis tilsvarende arbejdsmiljøundersøgelser, der er baseret på interview eller spørgeskemaer. Fordele skyldes især muligheden for at undersøge meget store landsdækkende persongrupper, mulighed for udvælgelse af store repræsentative kontrolgrupper, og objektiv bestemmelse af ansættelse (som indirekte mål for eksponering). Den største begrænsning ved nærværende undersøgelse ligger imidlertid dels indbygget i undersøgelsens deskriptive karakter med brug af registerdata, og dels på grund af brugen af de meget brede branchegrupper, der kan sløre reelt øgede risici i ellers veldefinerede undergrupper . Eksempelvis har en lang række undersøgelser fundet en øget forekomst af blærekræft indenfor frisørforretninger (International Agency for Research on Cancer 1993). Da frisørforretninger i AT-kodesystemet er samlet indenfor ”personlig pleje og anden service”, det tillige eksempelvis inkluderer låseservice, bedemænd, privat hushjælp, administration af ejendom, m.v.(AT-branchegruppe 31), genfindes denne sammenhæng ikke. Det er endvidere ikke umiddelbart muligt at afgøre entydigt om en observeret overhyppighed af en specifik kræftform skyldes arbejdsmiljøet, eller i givet fald at afgøre, hvilke specifikke eksponeringer der ligger bag. Hertil må der anvendes specialdesignede analytiske epidemiologiske undersøgelser.

6.1.1 Datamaterialets størrelse

Det benyttede datamateriale er usædvanlig stort. Eksempelvis indgår der over 54.000 lønmodtagere med primær lungekræft, og over 43.000 kvinder med brystkræft i undersøgelsen. Selv for en ret sjælden sygdom som mesotheliom i lungerne omfatter datamaterialet erhvervshistorie tilbage til 1964 for næsten 900 mandlige lønmodtagere.

Netop fordi der er tale om en registerundersøgelse er der intet bortfald af

undersøgelsespersoner på grund af manglende vilje eller mulighed for at deltage i

undersøgelsen. Endvidere er der mulighed for at knytte et stort antal kontrolpersoner til hver

case, uden et væsentligt ekstra arbejde som det ville være tilfældet i f.eks. en

spørgeskemaundersøgelse. Hermed øges den statistiske styrke ved undersøgelse af især sjældne kræftformer. Endvidere er der for de fleste af de undersøgte branchegrupper et meget stort antal ansatte, hvilket ligeledes øger den statiske styrke, dvs. muligheden for at detektere selv svagt til moderat forøgede relative risici. Omvendt er brugen af de meget store branchegrupper i modsætning til brug af f.eks. brancher på 5-differniveau i DSE også undersøgelsens svaghed, idet eksempelvis eksponeringer, der kun foregår i undergrupper, eller kun I enkelte firmaer, således vil fortynde de estimerede relative risici.

6.1.2. Repræsentativitet

Da de involverede registre i nærværende undersøgelse alle er landsdækkende kan selektionsbias på grund af manglende repræsentativitet af kontrolgruppe (når kontrolpersonerne ikke præcist afspejler den undersøgte syge befolkningsgruppe) ikke forvrænge resultaterne. Det høje kræftregistreringsniveau der findes i Danmark bevirker således (Storm 1988), at der ikke er grund til at antage at nogle erhvervsgrupper er væsentlig mindre komplet registreret end andre.

6.1.3. Konfounding

De såkaldte livsstilsfaktorer (ryge-, alkohol, soldyrkning), har dominerende

indflydelse på risikoen for visse kræftformer. Såfremt disse confoundere ikke er ligeligt

fordelt i de forskellige branchegrupper vil den estimerede relative risiko blive fejlbehæftet

(enten højere eller lavere). Eksempelvis er tobaksrygning den væsentligste kendte

årsagsfaktor til lunge- og blærekræft (Dreyer et al. 1997c). Tilsvarende er et stort

alkoholforbrug forbundet med øget risiko for kræft i især lever, strube og spiserør (Dreyer et

al. 1997b). Disse og andre livsstilsfaktorer fordeling i befolkningen er i nogen grad

socioøkonomisk relateret og dermed også i nogen grad skævt fordelt mellem de forskellige

branchegrupper. Ved imidlertid at benytte meget brede branchegrupper udjævnes forskelle i

livsstilsfaktorer delvist, ligesom der også delvist er taget højde herfor ved at justere for

socialgruppe i de statistiske analyser. Samtidig er prævalenserne af både tobaksrygning og

regelmæssigt alkohol forbrug generelt høje i Danmark (Osler 1992b;Osler 1992a;Prescott et

al. 1998). Dette betyder, at forbruget af tobak og/eller alkohol blandt de ansatte i en give

branche skal være væsentlig større forbruget i gennemsnit blandt lønmodtagere i Danmark før

disse faktorer alene kan forklare en væsentlig øget relativ risiko i en branchegruppe. For

yderligere at vurdere om en observeret øget risiko kan tilskrives disse confoundere bør man ved vurdering af risikoen i en given branchegruppe i relation til især de ovenfor nævnte kræftformer tillige vurdere risikoen for de andre kræftformer, der er markør for samme livsstilsfaktorer. Hvis der eksempelvis i en branchegruppe findes en øget risiko for leverkræft (der er relateret til både tobaksrygning og alkohol), bør man således også vurdere risikoen for eksempelvis lungekræft og spiserørskræft. En signifikant øget risiko for en tobaks- eller alkoholrelateret kræftform, der er justeret for effekten af socialgruppe, og hvor der ikke samtidig findes en øget risiko for en anden kræftform, der normalt er associeret til disse faktorer må derfor styrke mistanken om at det er arbejdsmiljøeksponeringer i branchegruppen og ikke konfounderen der er årsagen. Yderligere er det tidligere på basis af tobaksrygningsandelen blandt personer i Danmark estimeret, at relative risici større end ca.

1,2 for lungekræft og andre kræftformer forbundet med tobaksrygning næppe alene kan tilskrives effekten af tobaksrygning (Olsen and Jensen 1987).

Andre vigtige konfoundere af betydning for kræftrisikoen som køn, alder og kalenderperiode er der taget højde for enten i proceduren ved valg af kontrolpersoner eller i de multivariete statistiske analyser. I de fleste tilfælde betød justeringen for socialgruppe at risikoestimatet blev ændret med under ca. 10-25%.

6.1.4. Bias

Valget af en egnet repræsentativ kontrolgruppe er ofte et væsentligt problem i epidemiologiske undersøgelser, og kan give anledning til selektionsbias (Pearce et al. 1989a) . Kontrolgruppen skal ideelt afspejle de eksponeringsforhold, der findes i den befolkningsgruppe hvorfra kræftpatienterne findes, dvs. blandt danske lønmodtagere. ATP- registret rummer alene oplysninger om lønmodtagere. Personer, der er selvstændige eller permanent uden arbejde er derfor ekskluderet fra både case- og kontrolgruppen. Derfor synes selektionsbias ikke at være et problem i nærværende undersøgelse. Endelig er informationsbias normalt en væsentlig kilde til fejl i case-kontrol undersøgelser (Pearce et al.

1989a) . Denne type bias forekommer imidlertid ikke i nærværende undersøgelse, hvor eksponeringsvariable (ansættelseshistorie) er indhentet fra objektive registre, hvor ansættelseshistorien er registreret forud for den enkelte persons case-kontrolstatus.

I undersøgelser hvor der findes positive associationer mellem eksponering og

sygdom, er den såkaldte Healthy Worker Effect (HWE) mindre problematisk idet fænomenet

så blot medføre et lavere risikoestimat end det sande. Problemet optræder i især i ikke- positive undersøgelser, hvor HWE kan være helt eller delvist medvirkende til at maskere en reelt øget risiko. HWE opdeles normalt i flere delelementer (Arrighi and Hertz-Picciotto 1994;Arrighi and Hertz Picciotto 1993;Choi 1992): Healthy hire effekt (HHE), og i en healthy worker survivor effect (HWSE). HHE indebærer, at kun personer med en vis god sundhedstilstand får adgang til arbejdsmarkedet. Denne effekt har vi taget højde for ved kun at inkludere personer i undersøgelsen, der forud for kræftdiagnose (eller tilsvarende dato for den matchede kontrolperson), havde lønmodtagerstatus i ATP. HWSE tenderer til, at de mest raske arbejdere har større chance for at forblive længst i arbejdsstyrken (Arrighi and Hertz- Picciotto 1994), et forhold der er mere udtalt jo længere perronen har været på arbejdsmarkedet (Pearce et al. 1992). I praksis forsøger vi at tage højde for HWSE ved at justere for længden af den samlede periode som personen havde som lønmodtager forud for diagnosedatoen siden 1964. Denne faktor viste sig høj-signifikant; men med en beskeden relativ risiko i næsten alle delundersøgelser.

6.1.5. Massesignifikans

I alt er der testet 5.292 mulige associationer i nærværende undersøgelsesrække. Da der testes på 5%-niveau svarer det til, at man alene på grund af tilfældig variation skulle forvente at finde ca. 265 signifikant formindskede eller øgede OR. Imidlertid fandt vi 429 signifikant øgede OR (246 blandt mænd og 183 blandt kvinder), og kun 176 signifikant formindskede OR (121 blandt mænd og 55 blandt kvinder). Denne skævhed indikerer således, at det næppe er tilfældigheder, der ligger bag de fundne signifikant øgede OR'er idet man så skulle forvente nogenlunde lige mange formindskede og forøgede OR. Imidlertid er det ikke muligt at skelne mellem hvilke af de øgede (eller formindskede) risici, der reelt er "sande" og hvilke, der er "tilfældige".

6.1.6. Pålideligheden af kræftdiagnosen

Størsteparten (over 90%) af de registrerede kræfttilfælde er verificerede på basis af

en vævsprøve (Coggon and Wield 1993), og Cancerregistret i Danmark anses generelt for at

have en høj kvalitet (Jensen et al. 2002;Storm 1988;Storm 1991;Storm et al. 1997). Desuden

har vi valgt kun at inkludere patienter, der har kræft for første gang. Herved eliminerer vi

metastaser, der er kræftceller med udgangspunkt fra et andet organ. Endvidere undgår vi

kræfttilfælde, der er induceret af behandlingen af en tidligere kræftsygdom, eksempelvis ved strålingsbehandling eller kemoterapi.

6.2. Konklusion

En række fejlkilder som selektions- og informationsbias, der normalt vil tendere til at over- eller undervurdere relative risici er elimineret i nærværende undersøgelses design. Den uundgåelige massesignifikans og relativt brede kategorisering i AT-branchegrupper er formentlig undersøgelses største begrænsning. Endelig ligger der en stor styrke i datamaterialet ved, at det relativt nemt er muligt at foretage en finere opdeling på brancheniveau, f.eks. via DSE’s ca. 700 brancher, eller at gå trinet videre, og beregne risici i konkrete firmaer for herved at komme tættere på eventuel

arbejdsmæssige årsager til fundne øgede risici. Endelig ligger der en tilsvarende mulighed for at vurdere de fundne øgede relative risici i forhold til bestemte kalenderperioder, og i forhold til

varighed af ansættelse. Generelt er nærværende overvågningssystem et enestående redskab til både at

dokumentere udviklingen i kræftrisiko i forskellige brancher, og til at generere nye hypoteser om

mulige sammenhænge mellem erhverv, arbejdsmiljø og kræft.

7. Referencer

Ahlbom IC, Cardis E, Green A, Linet M, Savitz D, Swerdlow A. 2001. Review of the epidemiologic literature on EMF and Health. Environ Health Perspect 109 Suppl 6:911-933.

Andersen A, Barlow L, Engeland A, Kjaerheim K, Lynge E, Pukkala E. 1999. Work-related cancer in the Nordic countries. Scand J Work Environ Health 25 Suppl 2:1-116.

Arrighi HM, Hertz-Picciotto I. 1994. The evolving concept of the healthy worker survivor effect. Epidemiology 6:189-196.

Arrighi HM, Hertz Picciotto I. 1993. Definitions, sources, magnitude, effect modifiers, and strategies of reduction of the healthy worker effect (letter). J Occup Med 35:890-891.

Bach, E., Borg, V., Hannerz, H, Mikkelsen, K L, Poulsen, O. M., and Tüchsen, F. Sammenhænge mellem arbejdsmiljø og sygdom. 1-20. 2002. København, Arbejdsmiljøinstituttet.

Blair A, Rothman N, Zahm SH. 1999. Occupational cancer epidemiology in the coming decades. Scand J Work Environ Health 25:491-497.

Breslow NE, Day NE. 1980. Statistical methods in cancer research, Vol I. The analysis of case-control studies.

Lyon: IARC.

Checkoway H, Pearce NE, Crawford-Brown DJ. 1989. Research methods in occupational epidemiology. New York: Oxford University Press.

Choi BCK. 1992. Definition, sources, magnitude, effect modifiers, and strategies of reduction of the healthy worker effect. J Occup Med 34:979-998.

Clemmesen J. 1941. Cancer and occupation in Denmark 1935-39. Copenhagen: Nyt Nordisk Forlag - Arnold Busk.

Coggon D, Wield G. 1993. Mortality of army cooks. Scand J Work Environ Health 19:85-88.

Danmarks Statistik. Dansk branchekode 1993. 1992. København, Danmarks Statistiks trykkeri.

Danmarks Statistik. 1989. Danmarks Statistik Erhvervsgrupperingskode, DSE 77. København: Danmarks Statistik.

Dreyer L, Andersen A, Pukkala E. 1997a. Avoidable cancers in the Nordic countries. Occupation. APMIS Suppl 76:68-79.

Dreyer L, Winther JF, Andersen A, Pukkala E. 1997b. Alcohol consumption. APMIS Suppl. 76:48-67.

Dreyer L, Winther JF, Pukkala E, Andersen A. 1997c. Tobacco smoking. APMIS 105:9-47.

Erren TC. 2001. A meta-analysis of epidemiologic studies of electric and magnetic fields and breast cancer in women and men. Bioelectromagnetics Suppl 5:S105-S119.

Fibiger J, Trier S. 1910. Krebs in Danemark. Zeitschr Krebsforsch 9:275-285.

Finkelstein MM. 1998. Cancer incidence among Ontario police officers. Am J Ind Med 34:157-162.

Forastiere F, Perucci CA, Di Pietro A, Miceli M, Rapiti E, Bargagli A, Borgia P. 1994. Mortality among urban

policemen in Rome. Am J Ind Med 26:785-798.

Goldberg MS, Labreche F. 1996. Occupational risk factors for female breast cancer: a review. Occup Environ Med 53:145-156.

Hansen EJ. 1984. Socialgrupper i Danmark. Copenhagen: The Institute of Danish Social Science.

Hansen J. 1992. Industriel anvendelse af udvalgte kemiske stoffer og risiko for kræft, 1970-1984. Delrapport I.

Kortlægning af 198 potentielt kræftfremkaldende stoffers forekomst i Danmark. København:

Arbejdsmiljøinstituttet. 121 p.

Hansen J. 1999. Breast cancer risk among relatively young women employed in solvent using industries. Am J Ind Med 36:43-47.

Hansen J. 2000. Elevated risk of male breast cancer after occupational exposure to gasoline and vehicular combustion products. Am J Ind Med 37:349-352.

Hansen J. 2001. Light at night, shift work and breast cancer risk. Natl Cancer Inst 93:1513-1515.

Hansen J, Olsen JH, Meersohn A. 1998. Risiko for cancer ved arbejde med stoffer som er kræftfremkaldende hos dyr [Risk of cancer after occupational exposure to animal carinogens]. København: Arbejdsmiljøfondet. 78 p.

Henderson BE, Pike MC, Bernstein L, Ross RK. 1996. Breast cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr., editors. Cancer epidemiology and prevention. New York: Oxford University Press.p 1022-1039.

International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. Abestos. [14], 1-106. 1977. Lyon, International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans.

International Agency for Research on Cancer. 1986. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Tobacco smoking. Vol. 37. Lyon: International Agency for Research on Cancer.

International Agency for Research on Cancer. 1988. Alcohol Drinking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Vol 44. Lyon: International Agency for Research on Cancer.

International Agency for Research on Cancer. Occupational exposures of hairdressers and barbers and personal use of hair colourants; some hair dyes, cosmetic colourants, industrial dyestuffs and aromatic amines. [57], 1- 428. 1993. Lyon, International Agency for Research on Cancer.

IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans.

International Agency for Research on Cancer. Wood dust and formaldehyde. 1[62], 1-405. 1995. Lyon, France, International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans.

International Agency for Research on Cancer. 2002. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Tobacco smoking and invulontary smoking. Vol. 83. Lyon: International Agency for Research on Cancer.

Jensen AR, Overgaard J, Storm HH. 2002. Validity of breast cancer in the Danish Cancer Registry. A study based on clinical records from one county in Denmark. Eur J Cancer Prev 11:359-364.

Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen R, Young W, Ahrens P, Boffetta P, Hansen J, Kromhaut H, Markeda Blasco J, Mirabelli D, de la Orden Riverra V, Pannett B, Plato N, Savela A, Vincent R, Kogevinas M. 2000.

Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med 57 (1):10-18.

Kolstad H, Lynge E, Olsen J, Sabroe S. 1992. Cancer of the small intestine. Occupational causes of some rare cancers. A literature review. Odense: Scandinavian University Press.: 44-46.

Labreche FP, Goldberg MS. 1997. Exposure to organic solvents and breast cancer in women: a hypothesis. Am J Ind Med 32:1-14.

Lynge E, Thygesen L. 1988a. The Danish occupational cancer register. Nordic Statistical Secretariat. Nordic seminar on empirical life history analysis and panel studies. Stockholm, November 25 to 27, 1987.

Copenhagen:p 301-303.

Lynge E, Thygesen L. 1988b. Use of surveillance systems for occupational cancer: Data from the Danish national system. Int J Epidemiol 17:493-500.

National Board of Health. Cancer incidence i Denmark 1994. [7], 1-96. 1998. Copenhagen, The Danish National Board of Health. Sundhedsstatistikken.

National Board of Health. Cancer incidence in Denmark 1998. 1-81. 2002. Copenhagen, Danish National Board of Health. Sundhedsstatistikken.

Nurminen M, Karjalainen A. 2001. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational factors in Finland. Scand J Work Environ Health 27:161-213.

Olsen JH, Andersen A, Dreyer L, Pukkala E, Tryggvadottir L, Gerhardsson de Verdier M, Winther JF. 1997.

Summary of avoidable cancers in the Nordic countries. APMIS Suppl 76:141-146.

Olsen JH, Jensen OM. 1987. Occupation and risk of cancer in Denmark. An analysis of 93810 cancer cases, 1970-79. Scand J Work Environ Health 13, suppl. 1:1-91.

Osler M. 1992a. Danskernes rygevaner. København: DIKE.

Osler M. 1992b. Smoking habits in Denmark from 1953 to 1991: a comparative analysis of results from three nationwide health surveys among adult Danes in 1953-1954, 1986-1987 and 1990-1991. Int J Epidemiol 21:862- 871.

Osler M, Holstein B, Avlund K, Damsgaard MT, Rasmussen NK. 2001. Socioeconomic position and smoking behaviour in Danish adults. Scand J Public Health 29:32-39.

Pearce NE, Checkoway H, Dement JM. 1989a. Design and conduct of occupational epidemiology studies: III.

Design aspects of case-control studies. Am J Ind Med 15:395-402.

Pearce NE, Checkoway H, Dement JM. 1989b. Design and conduct of occupational epidemiology studies: IV.

The analysis of case-control data. Am J Ind Med 15:403-416.

Pearce NE, Checkoway H, Shy CM. 1992. Time-related factors as potential confounders and effect modifiers in studies based on an occupational cohort. Scand J Work Environ Health 12:97-107.

Pottern LM, Zahm SH, Sieber SS, Schneider IJ, LaRosa JH, Brown DP, Collman GW, Fingerhut MA, Waters MA. 1994. Occupational cancer among women: a conference overview. J Occup Med 36:809-813.

Prescott E, Osler M, Hein HO, Borch-Johnsen K, Lange P, Schnohr P, Vestbo J, The Copenhagen Center for Prospective Population Studies. 1998. Gender and smoking-related risk of lung cancer. Epidemiology 9:79-83.

Preston DL, Lubin JH, Pierce DA, McConney ME. 1996. Epicure. Seattle: HiroSoft International Corporation.

Scherr PA, Mueller NE. 1996. Non-Hodgkin's lymphomas. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr., editors. Cancer

epidemiology and prevention. New Tork: Oxford University Press.p 920-945.

Storm HH. 1988. Completeness of cancer registration in Denmark 1943-1966 and efficacy of record linkage procedures. Int J Epidemiol 17:44-49.

Storm HH. 1991. The Danish Cancer Registry, a self reporting national cancer registration system with elements of active data collection. In: Jensen OM, Parkin DM, MacLennan R, Muir CS, Skeet RG, editors. Cancer registration, principles and methods. Lyon: IARC Scientific Publications No. 95.p 220-236.

Storm HH, Michelsen EV, Clemmensen IH, Pihl J. 1997. The Danish Cancer Registry--history, content, quality and use. Dan Med Bull 44:535-539.

Storm HH, Engholm G. 2002. Relativ overlevelse for danske kraeftpatienter diagnosticeret 1981 til 1997 og fulgt til ar 2001. En status. [Relative survival of Danish cancer patients diagnosed 1981 to 1997 and followed to 2001.

A status report]. Ugeskr Laeger 164:2855-2864.

Sundhedsstyrelsen. Dødsårsagerne 1996. 1998. København, Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstatistikken.

The Registrar General for England and Wales. Occupational Mortality etc. 1921. 1938. London, His Majesty's Stationery Office.

Tomatis L, Huff J, Hertz Picciotto I, Sandler DP, Bucher J, Boffetta P, Axelson O, Blair A, Taylor J, Stayner L, Barrett JC. 1997. Avoided and avoidable risks of cancer. Carcinogenesis 18:97-105.

United Nations. 1968. International Standard Classification of all Economic Activities. New York: United Nations.

WHO/IARC/CEC. 1986. Priorities in occupational cancer epidemiology: Joint IARC/CEC working group report.

IARC Internal Technical Report no. 86/001. Lyon: International Agency for Research on Cancer.

Zahm SH, Pottern LM. 1995. Future directions for research on occupational cancer among women: Summary of conference panel discussion. JOEM 37:363-365.

Zahm SH, Pottern LM, Lewis DR, Ward MH, White DW. 1994. Inclusion of women and minorities in

occupational cancer epidemiologic research. J Occup Med 36:842-847.

Tabel 1. Eksklusioner, og inkluderede case i ”ATP-cancerregisterkoblingen” (1970-97)

Mænd Kvinder

___________________________________________________________________________

Anmeldt til cancerregistret* 289.776 299.264 - ej første primære cancer 15.107 22.150

- ATP-medlemskab 56.483 102.071

Inkluderede i undersøgelsen 218.186 (79%) 175.043 (63%)

*Blandt personer, der opfylder alderskriterier

Tabel 2. Primær kræft (1970-97) blandt personer født 1897-1979

, fordelt på køn og lønmodtagerstatus

Lønmodtagerstatus (+ = ja; - = nej)

Mænd Kvinder Alle

Kræftform - + %² - + %² +

Læbe 796 2097 72,5 154 217 58,5 2314

Tunge 91 726 88,9 174 281 61,8 1007

Spytkirtler 101 449 81,6 181 262 59,1 711

Mundhule 238 1437 85,8 379 676 64,1 2113

Svælg 246 1815 88,1 220 544 71,2 2359

Spiserør 643 2852 81,6 598 712 54,4 3564

Mave 3028 7852 72,2 3288 2893 46,8 10745

Tyndtarm 133 562 80,9 261 309 54,2 871

Tyktarm 4435 14310 76,3 10172 11151 52,3 25461

Endetarm 3449 10726 75,7 4735 5145 52,1 15871

Lever, primær 578 2246 79,5 852 987 53,7 3233

Galdeveje mv. 448 1283 74,1 1697 1408 45,3 2691

Lever, uspecificeret 401 1583 79,8 840 990 54,1 2573

Bugspytkirtel 1794 6009 77 3304 3748 53,1 9757

Bughinde, mesotheliom 23 83 78,3 41 59 59 142

Bughinde, andet 114 464 80,3 268 310 53,6 774

Næse- og bihuler 127 583 82,1 132 252 65,6 835

Strube 702 3917 84,8 222 668 75,1 4585

Lunge, primær 9362 40373 81,2 5930 13817 70 54190

Lungehinde, mesotheliom 89 890 90,9 96 181 65,3 1071

Lungehinde, andre 43 157 78,5 55 48 46,6 205

Lunge, uspecificeret 113 169 59,9 51 37 42 206

Mediastinum 36 204 85 46 99 68,3 303

Bryst 102 346 77,2 20524 43061 67,7 43407

Livmoderhals 0 0 00 4048 11471 73,9 11471

Livmoderkrop 1 0 0 5635 8582 60,4 8582

Livmoder, uspecifik 0 0 0 237 420 63,9 420

Æggestokke 1 1 50 5049 8661 63,2 8662

Øv. kvindelige kønsorganer 0 0 0 995 1200 54,7 1200

Prostata 7498 19107 71,8 0 1 100 19108

Testikel 337 5746 94,5 0 0 00 5746

Øv. mandlige kønsorganer 207 731 77,9 0 0 00 731

Nyre 1209 4780 79,8 1980 2400 54,8 7180

Nyrebækken, urinrør 347 1546 81,7 555 798 59 2344

Blære, inkl. papilomer 4707 18784 80 2762 4099 59,7 22883

Melanomer (hud) 694 5264 88,4 1932 6361 76,7 11625

Non-melanom hud 7424 32157 81,2 12541 23099 64,8 55256

Øjne 139 580 80,7 233 383 62,2 963

Hjerne og nervesystem 1194 6413 84,3 2241 5401 70,7 11814

Skjoldbruskkirtel 139 605 81,3 531 1126 68 1731

Endokrine kirtler 51 246 82,8 97 172 63,9 418

Knogler 90 390 81,3 87 201 69,8 591

Bindevæv 166 838 83,5 258 474 64,8 1312

Metastaser 825 3022 78,6 1592 2106 56,9 5128

Andre, og uspec 527 2202 80,7 1493 1819 54,9 4021