Mærker du liv?
Et diskursanalytisk bachelorprojekt om den forebyggende vejledning i mindre liv
Navne og studienumre: Vejleder: Anne-Lisbeth Nyvang Ida Taustrup Riber, 115 Antal anslag: 90.881
Josefine Wehding Tornehave, 121 Afleveringsdato: 4. juni 2018 Camilla Storm Vibæk Jensen, 125 Projektet må udlånes
JM15V, 7. semester UC SYD, Jordemoderuddannelsen
Illustration: Sofie Kania Florczak
Resumé
Titel: Mærker du liv? Et diskursanalytisk bachelorprojekt om den forebyggende vejledning i mindre liv.
Baggrund: Der findes ingen entydig definition af, hvad mindre liv er, men man ved, at det er associeret med blandt andet IUGR og intrauterin fosterdød. En undersøgelse viser, at gravide foretrækker at modtage vejledning om fosterbevægelser og mindre liv fra jordemødre, samt at den maternelle fornemmelse af barnets bevægemønster er den bedste indikator for barnets trivsel. Der findes sparsomt kvalitativt materiale om mindre liv, og der findes ingen dansk forskning, der fokuserer på den forebyggende vejledning herom. Derfor finder vi det relevant at undersøge denne vejledning.
Problemformulering: Hvilke diskurser gør sig gældende i den forebyggende
vejledning om mindre liv? Hvilken betydning kan disse diskurser få for, hvordan den gravide forberedes på at reagere på mindre liv?
Fremgangsmåde: Med en samfundsvidenskabelig og socialkonstruktivistisk tilgang udarbejdes en diskursanalyse af egen empiri i form af fire semistrukturerede interviews med jordemødre. Denne understøttes med forskningsartiklen Fetal movements: What are we telling women (Warland & Glover, 2017), Michel Foucaults teori om magt samt Ulrich Becks begreb ekspertafhængighed. Den samlede analyse danner grundlag for diskussion.
Resultater: Gennem diskursanalysen fremkom objekterne: ‘Fornemmelse af liv’,
‘Forventning’ og ‘Reaktion’ som gennemgående temaer i jordemødrenes vejledning.
Konklusion: Den overordnede diskurs i den forebyggende vejledning om mindre liv er, at jordemødrene taler om liv frem for mindre liv. Den gravide etableres som en
nøgleperson i vurderingen af barnets trivsel, og utryghed såvel som nedsat
fosteraktivitet er ligeværdige årsager til, at de gravide henvender sig. Ligeledes finder vi, at størstedelen af jordemødrenes vejledning er ensartet og i overensstemmelse med evidens, men der findes samtidig divergens, som bør ensrettes for at sikre de gravide de samme forudsætninger for at kunne reagere.
Tekstidentifikation: Camilla Storm Vibæk Jensen, Ida Taustrup Riber & Josefine Wehding Tornehave - UC SYD 2018
Søgeord: Kvalitativ, diskurs, mindre liv, fosterbevægelser, vejledning, jordemoder
Abstract
Title: Do you feel the baby moving? A bachelor project on the discourse of the guidance in reduced fetal movements
Background: There is no clear definition of the Danish term for reduced fetal
movements, but it is known to be associated with e.g. intrauterine growth restriction and stillbirth. A study shows that pregnant women prefer to receive information on fetal movements from midwives and that maternal perception of the fetal movements is key in assessment of fetal well-being. We found a limited amount of qualitative studies on reduced fetal movements and furthermore no Danish studies on the guidance to prevent the consequences of reduced fetal movements. Therefore, we find it necessary to explore this area.
Objective: To investigate the discourses that exist in the guidance in reduced fetal movements and to discuss the impact this can have on the pregnant woman’s ability to react when she suspects reduced fetal movements.
Method: The primary method of this project is a discourse analysis of four individual interviews with Danish midwives. The results of the analysis are supplemented with the results of the article Fetal movements: What are we telling women? (Warland & Glover, 2017), Michel Foucault’s theory of power and Ulrich Beck’s theory of risk society and dependency of experts. The content of the full analysis leads to a discussion.
Results: As a result of the discourse analysis we found the following objects:
‘Perception’, ‘Expectation’ and ‘Reaction’. These were the overall themes of the guidance midwives give.
Conclusion: The overall discourse in the guidance in reduced fetal movements is that midwives discuss normal pattern of movement rather than reduced fetal movement. The pregnant woman is viewed as a key figure in assessment of fetal well-being. Reduced fetal movements and the pregnant woman’s worries are equals when contacting help.
Furthermore, we found that the majority of the guidance the midwives provide is uniform and evidence-based but still there are some areas that need further unification to ensure that pregnant women are given the same terms to be able to react.
Authors & Institution: Camilla Storm Vibæk Jensen, Ida Taustrup Riber & Josefine Wehding Tornehave - UC SYD 2018
Keywords: Qualitative, Discourse, Reduced fetal movements, Fetal movements, Guidance, Midwifery
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ... 1
1.1 Problemformulering ... 4
1.2 Problemafgrænsning ... 4
1.3 Begrebsdefinitioner ... 4
2.0 Metode ... 5
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 5
2.1.1 Socialkonstruktivisme ... 5
2.1.2 Fænomenologi ... 6
2.1.2.1 Forforståelse ... 6
2.2 Søgestrategi ... 7
2.3 Begrundelse for valg af empiri og teori ... 8
2.4 Disponering af projektet ... 9
3.0 Præsentation af empiri ... 10
3.1 Interview som metode ... 10
3.2 Præsentation og metodisk gennemgang af Fetal movements: What are we telling women? ... 14
3.2.1 Intern validitet ... 18
3.2.2 Ekstern validitet... 18
4.0 Præsentation af teori ... 19
4.1 Diskursteori ... 19
4.2 Magt ... 20
4.3 Ekspertafhængighed ... 21
5.0 Analyse ... 21
5.1 Diskursanalyse ... 22
5.1.1 Diskursiv strategi... 26
5.2 Fetal movements: What are we telling women? ... 27
5.3 Magt og ekspertafhængighed ... 28
6.0 Diskussion ... 30
6.1 Uge 23-28 ... 30
6.2 Ændring i bevægemønster ... 31
6.3 Evidens og klinisk skøn ... 32
6.4 Liv og mindre liv ... 34
6.5 Kritisk refleksion over projektets metode ... 36
7.0 Konklusion ... 37
8.0 Perspektivering ... 38
9.0 Referenceliste ... 40
10.0 Bilagsfortegnelse ... 44
~ 1 ~ 1.0 Indledning
De fleste førstegangsgravide begynder at mærke fosterbevægelser, mærke liv, fra gestationsalder 20+0, og ofte vil flergangsgravide kunne registrere bevægelserne tidligere (Petersen, Uldbjerg & Hedegaard, 2014). Den gravide bør mærke liv dagligt fra gestationsalder 24+0 og henvende sig til sin læge eller jordemoder, såfremt hun ikke mærker liv eller mærker en markant ændring i bevægemønstret herefter
(Sundhedsstyrelsen, 2013). Antallet af fosterbevægelser stiger indtil omkring
gestationsalder 36+0, hvor fosteret opnår et mere stabilt bevægemønster (Cunningham et al., 2014). At mærke liv og være opmærksom herpå kan ses som både en oplevelse for den gravide, der kan være med til at knytte bånd mellem mor og barn (Berndl, O’Connell & McLeod, 2013), men samtidig også som en effektiv og simpel metode til at identificere fostre i risiko for intrauterin fosterdød (Boyle, 2011).Jævnfør
‘Anbefalinger for svangreomsorgen’ (Sundhedsstyrelsen, 2013) bør jordemoderen vejlede den gravide i forhold til forventninger til det at mærke liv samt at reagere ved mindre liv end vanligt. Vurdering af fosterbevægelser og -trivsel bør finde sted ved jordemoderkonsultationer i gestationsalder 21+, 29+ og 35+. Ved de øvrige
jordemoderkonsultationer er fosterbevægelser og -trivsel ikke specificeret som fokuspunkter i anbefalingerne (ibid.).
3-7% af gravide henvender sig i løbet af graviditeten med mistanke om mindre liv (DSOG, 2006). Men hvad er mindre liv? Ifølge DSOG findes der “[...] ikke nogen entydig definition af hvad mindre liv er” (ibid., s. 3), dog beskriver selskabet, at det er en tilstand med mindre fosteraktivitet end tidligere registreret af den gravide (ibid.).
Færre fosterbevægelser kan være en reaktion på hypoxæmi, hvor iltmætningen i blodet falder. For at sikre en øget optagelse af ilt til de vitale funktioner, mindskes antallet af fosterbevægelser (Neoventa, 2008). Reduceret antal fosterbevægelser er associeret med SGA, IUGR, CNS-relaterede føtale misdannelser og øget risiko for intrauterin fosterdød (DSOG, 2006). Samtidig er det dog i DSOG’s guideline beskrevet, at reduceret
fosteraktivitet i de fleste tilfælde skyldes, at fosteret sover og derfor er inaktivt. Det er veldokumenteret, “At normale fostre udviser varierende aktivitetsniveau igennem døgnet [...]” (ibid., s. 4), og netop derfor må mindre liv anses for en kompleks tilstand, som kræver udredning for at kunne bestemme årsagen. Vi har i praksis oplevet stor
~ 2 ~
forekomst af henvendelser med mindre liv, og ligeledes har vi hørt jordemødre
italesætte, at de oplever antallet af disse henvendelser som stigende. Såfremt dette skulle være korrekt, stiller vi os undrende overfor, hvad dette kan skyldes. Er der tale om en forbedring af vejledningen i mindre liv, således at gravide i større grad henvender sig med deres tvivl? Eller er det det modsatte scenarie, hvor en utilstrækkelig vejledning giver anledning til usikkerhed hos de gravide? Eller skyldes det en tredje årsag?
Ulrich Becks teori om risikosamfundet er en blandt mange sociologiske teorier omkring det samfund, vi befinder os i i dag (Sørensen & Christiansen, 2006). Et risikosamfund er ifølge Beck et samfund med en tydelig bevidsthed omkring de følgevirkninger, risici, som industrisamfundet har ført med sig (Beck, 1997). En essentiel del af denne teori er samtidig, at viden og risici unægteligt hænger sammen. Således har den almene borger i risikosamfundet brug for eksperter til at udtrykke den teoretiske viden for, at borgeren kan forholde sig til risici (Sørensen & Christiansen, 2006). I relation til dette projekt er det derfor centralt at undersøge, hvordan denne viden benyttes i reel vejledning.
Jordemoderens selvstændige virksomhedsområde omfatter normal graviditet, fødsel og barsel, men dette fordrer også evnen til at karakterisere og identificere tilstande, der bevæger sig udenfor det normale (Sundheds- og Ældreministeriet, 2001a). I Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. står:
“Jordemoderen kan i forbindelse med de forebyggende helbredsundersøgelser foretage [...] undersøgelser med henblik på at diagnosticere svangerskab med øget risiko”
(Sundheds- og Ældreministeriet, 2001b, s. 2). Men det handler ikke blot om at arbejde forebyggende og identificere risikotilstande, men i lige så høj grad om jordemoderens sundhedsfremmende arbejde. Jordemoderen må gennem graviditeten søge at skabe forudsætninger for, at den gravide kan reagere relevant på mistanken om unormale tilstande (Sundhedsstyrelsen, 2013). Særligt det at kunne mærke liv og lære sit barns rytme at kende er en vigtig kropsfornemmelse at styrke, da mindre liv som tidligere nævnt kan indikere forskellige patologiske tilstande (DSOG, 2006). Den gravide må styrkes i at kunne definere, hvad der for hendes barn er en normal mængde liv, idet der ikke findes videnskabeligt fastsatte grænser for det normale i relation til
fosterbevægelser (ibid.).
En undersøgelse viser, at størstedelen af gravide kvinder foretrækker at modtage information og vejledning om fosterbevægelser fra jordemoderen, og de benytter
~ 3 ~
jordemoderen som deres primære kilde til vejledningen (McArdle et al., 2015).
Jordemoderen har pligt til at give fyldestgørende og relevant information
(Sundhedsloven, § 16), og ovenstående undersøgelse understreger vigtigheden i, at jordemoderen lever op til denne forpligtelse ved blandt andet vejledning i mindre liv.
Ved gennemgang af den foreliggende evidens ser vi stor divergens imellem, hvilke metoder der benyttes til registrering af fosterbevægelser, samt hvordan de gravide vejledes hertil (Warland & Glover, 2017; Delaram & Shams, 2015; Saastad, Ahlborg &
Frøen, 2008), men der hersker samtidig en opfattelse af, at mors kendskab til fosterets bevægemønster og opmærksomhed herpå må være den bedste indikator for fosterets velbefindende (Tveit et al., 2009; Boyle, 2011). Grundig vejledning kan fungere som et middel til at undgå fosterdød, men samtidig være årsag til “[...] maternal concern, overuse of health care resources, and iatrogenic pregnancy and birth complications”
(Winje et al., 2015, s. 23). Det er derfor essentielt med en øget bevidsthed om, hvordan der vejledes i mindre liv, da der muligvis både kan gives for lidt, for meget og forkert information. Vi finder det dog afgørende, at den vejledning, der gives, må være evidensbaseret.
Dette projekt søger dog at afdække, hvorledes den forebyggende og
sundhedsfremmende vejledning udformer sig, inden tvivl om mindre liv opstår. Vi har under vores kliniske uddannelse oplevet en stor variation i, hvor omfattende
vejledningen er. Vi genkender samtidig os selv i ovenstående problematik omkring vejledningens karakter, idet vi har vejledt forskelligartet i mindre liv. Vi har blandt andet benyttet ord som “plejer”, “normalt”, “dagligt”, “samme mønster”, “mindre plads” og “god plads” og finder det interessant at undersøge, hvordan disse ord kan få indflydelse på det billede, der tegnes af normalt og patologisk bevægemønster. Dette skyldes, at vi mennesker opnår forståelse gennem sprog, og derfor har det relevans hvilke ord, der knyttes til et givent fænomen (Bom, 2015; Hansen & Christensen, 2015).
En diskurs er derfor med til at forme vores virkelighedsopfattelse og kan præge, hvorledes vi agerer i forhold til denne (Nexø & Koch, 2012). Den diskurs, som skabes om mindre liv, kan derfor have betydning for, hvorledes de gravide forstår ‘liv’ og
‘mindre liv’, samt hvordan de reagerer på dette. Desuden eksisterer magt altid sideløbende med diskurs, hvor magten altid er bundet til den position, som besidder viden (Nilsson, 2009). Således kan magtforholdene ændres, men vil altid være til stede i
~ 4 ~
en relation (ibid.), for eksempel mellem jordemoder og gravid ved vejledning om mindre liv.Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvorledes jordemødre vejleder i mindre liv med en diskursanalytisk indgangsvinkel. Vi vil undersøge, hvad
vejledningen indeholder, og hvilken indflydelse det kan få for, hvordan den gravide klædes på til at reagere på mindre liv, samt hvilke diskurser og magtforhold der findes i vejledningen. Ovenstående leder os til følgende problemformulering for projektet.
1.1 Problemformulering
Hvilke diskurser gør sig gældende i den forebyggende vejledning om mindre liv?
Hvilken betydning kan disse diskurser få for, hvordan den gravide forberedes på at reagere på mindre liv?
1.2 Problemafgrænsning
I projektets indledning har vi redegjort for baggrunden, projektets relevans for klinikken og vores faglige undren. I følgende afsnit vil vi redegøre for, hvorledes projektet
afgrænses i henhold til problemformuleringen.
Ved valg af metoden diskursanalyse afgrænser vi os til at undersøge jordemoderens udlægning af egen vejledning i mindre liv.
Vi afgrænser os til at inddrage jordemødre i basiskonsultationer, således at der i projektets problemformulering er taget udgangspunkt i jordemoderens vejledning til gravide med lavrisikograviditet og ekskluderer herved gravide i højrisiko for blandt andet IUGR, intrauterin fosterdød og derfor også mindre liv.
1.3 Begrebsdefinitioner
I følgende afsnit vil vi kort redegøre for de begrebsdefinitioner, der er relevante for forståelsen af projektet.
Basiskonsultation: I dette projekt dækker termen ‘basiskonsultation’ over de
jordemoderkonsultationer, hvor størstedelen af de gravide kategoriseres som niveau 1, jævnfør differentiering af svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 27).
Forebyggende vejledning: Den forebyggende vejledning vil efter vores forståelse finde sted i jordemoderkonsultationen, inden den gravide har en mistanke om mindre liv.
~ 5 ~ 2.0 Metode
Projektets problemformulering lægger op til et samfundsvidenskabeligt perspektiv, da vi vil undersøge, hvorledes jordemødre vejleder i mindre liv. Det er således vores mål med projektet at finde frem til de diskurser, som findes i den mundtlige vejledning, samt diskutere hvordan disse bidrager til at forberede de gravide på at reagere ved mindre liv.
På baggrund af den diskursanalytiske tilgang til materialet er projektet en tekstanalyse.
Vi bearbejder desuden en kvalitativ forskningsartikel, og projektet er derfor ligeledes et litteraturstudie. I de følgende afsnit vil vi redegøre for vores videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser, herunder søgestrategi og begrundelse for valg af empiri og teori.
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
I nærværende afsnit vil vi redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser omkring socialkonstruktivisme og fænomenologi samt kort redegøre for vores forforståelse.
2.1.1 Socialkonstruktivisme
Den videnssociologiske tilgang socialkonstruktivisme bygger på grundtanken om, at verden er en social konstruktion og dermed ikke kan betragtes som en sandhed i sig selv (Hansen & Christensen, 2015). Socialkonstruktivismen rummer herved en kritisk kraft, som ikke tager det umiddelbare i verden omkring os for givet, men i stedet udforsker dette (Wenneberg, 2000). Således kan socialkonstruktivismen “[...] bruges til at sætte spørgsmålstegn ved det, vi opfatter som selvfølgeligt” (ibid., s. 17). Måden, hvorpå mennesket forstår verden, er ikke absolut, men derimod foranderlig (Bom, 2015), ligesom virkelighedsopfattelsen afhænger af vores perspektiv (Wenneberg, 2000). Dette er således de overordnede grundtanker om socialkonstruktivismen og kan karakteriseres som den radikale version, hvilket betegnes antirealisme (Birkler, 2014). Der findes dog også en mindre radikal version, hvor sproget er centralt. Idet verden er af en foranderlig karakter, som ikke må tages for givet, er det essentielt at understrege, at den i stedet formes som følge af sproget (Hansen & Christensen, 2015). Afhængigt af tilgangen til socialkonstruktivismen ”[...] kan dette enten forstås som et spørgsmål om, at [...]
verden skabes igennem sprogbrug, eller at verden [...] kun får mening igennem
~ 6 ~
sproget” (ibid., s. 13). Vores tilgang til socialkonstruktivisme i projektet vil være af sidstnævnte version og derfor tage udgangspunkt i meningsskabelse gennem sproget.
Ud fra opfattelsen af at sproget har betydning for, hvordan vi opfatter virkeligheden, vil vi i projektet anvende begrebet diskurs og metoden diskursanalyse. Dette med formålet om at opnå en forståelse af, hvilken mening der skabes omkring mindre liv i den vejledning, jordemødrene giver. Diskursteorien vil blive udfoldet senere i projektet.
2.1.2 Fænomenologi
Fænomenologi som filosofisk retning har fokus på bevidstheden og oplevelsen af menneskets livsverden. Livsverden betegner menneskets levede verden, som er unik for den enkelte (Birkler, 2014). Fænomenologien som metode er en undersøgelse af
fænomener, som mennesker oplever og erfarer disse i deres livsverden, og målet er altså at “[...] finde frem til det meningsindhold, som disse fænomener afspejler” (ibid., s.
108). For at finde mening om et fænomen er det essentielt at sætte sin forforståelse ud af spil og være neutral (ibid.). Fænomenet skal således komme til rette i sig selv, som det opleves.
Vi vil i projektet arbejde fænomenologisk omkring indsamling af egen empiri, herunder udarbejdelse af interviewguide og udførelse af interviews. Vi vil opnå indsigt i
informanternes livsverden ved at spørge ind til deres opfattelse af egen vejledning i mindre liv, samt hvad de bygger vejledningen på.
2.1.2.1 Forforståelse
Vi finder det relevant at redegøre for vores forforståelse omkring jordemødres
vejledning i mindre liv for, at vi kan være denne bevidst gennem projektet og sætte den ud af spil, hvor vi går fænomenologisk til værks. Vi har en overordnet opfattelse af, at jordemødre finder vejledningen i mindre liv vigtig og prioriterer denne. Vi oplever det dog meget forskelligt, hvad vejledningen indeholder, og hvornår i graviditeten den gives. Desuden er det vores opfattelse, at en stor del af vejledningen er erfaringsbaseret frem for evidensbaseret.
~ 7 ~ 2.2 Søgestrategi
I følgende afsnit vil vi redegøre for vores søgestrategi i forbindelse med
litteratursøgningsprocessen i projektet. For yderligere information herom henvises til projektets søgeprotokol (bilag 1). Sluttelig vil vi redegøre for, hvilken søgning der har frembragt projektets sekundære empiri Fetal movements: What are we telling women?
(Warland & Glover, 2017). Denne forskningsartikel findes vedlagt som bilag 2.
Vi valgte først at søge bredt på Jordemoderforeningen.dk og Bibliotek.dk for at afdække, hvad der aktuelt fandtes af artikler på dansk om vores interesse, mindre liv.
Søgningen gav intet af relevans, og vi fortsatte derfor med bloksøgning på de
internationale sundhedsdatabaser PubMed, CINAHL og Cochrane Library for at lave en systematisk søgning. I forbindelse med litteratursøgningen valgte vi at benytte os af bloksøgnings-modellen PICo, som vi fandt aktuel for vores problemformulering. Ud fra denne blokmodel valgte vi nøgleordene: ’Jordemødre’, ’Mindre liv’ og
’Patientvejledning’ med henblik på at afdække og specificere søgningen. Disse nøgleord oversatte vi til engelsk for at kunne anvende dem til søgning i de internationale
databaser.
Vi søgte først i PubMed, en international database over forskning i medicin, sygepleje, sygdom og sundhed. Ved hjælp af ovenstående nøgleord, oversat til engelsk, fandt vi blandt andet frem til MESH-termerne ’Midwifery’, ’Fetal movement’ og ’Patient Education as Topic’, der var afgørende for fund af relevante artikler. Samme fremgangsmåde anvendte vi i Cochrane Library, som ligeledes er en international database, der indeholder evidensbaseret og kvalitetsvurderet data, herunder reviews af studier. Med brug af CINAHL Headings søgte vi endvidere i CINAHL, en international sundhedsfaglig database, der indeholder forskning om syge- og sundhedspleje.
Da vi ikke fandt relevant forskning fra Danmark ved søgning på de internationale databaser, valgte vi at søge i den nordiske database SveMed+. Dette er en database over forskning i Danmark, Norge og Sverige inden for medicin, sygepleje, sygdom og sundhed. Vi fandt denne søgning relevant, da man må formode, at de nordiske lande er sammenlignelige i relation til opbygning af svangreomsorgen. Ved denne systematiske bloksøgning fandt vi flere relevante artikler, som dog også fremkom på henholdsvis PubMed og CINAHL.
~ 8 ~
Løbende udførte vi kædesøgning igennem de relevante artikler fundet ved den
systematiske søgning. Ved kædesøgning fandt vi relevant litteratur efter gennemgang af referencelister. Ligeledes fandt vi specifikke termer, som kunne benyttes til ny søgning i ovennævnte databaser, herunder termerne ’Stillbirth’ og ’Fetal monitoring’.
Projektets primære forskningsartikel af Warland & Glover (2017) blev fundet ved hjælp af blokmodellen og den systematiske søgning som tidligere beskrevet. Ved at anvende følgende MESH-termer i kombination i søgningen: “Patient Education as Topic [Mesh]” OR “Self Care [Mesh]” OR “Professional-Patient Relations [Mesh]” AND
“Fetal Movement [Mesh]” AND “Midwifery [Mesh]” OR “Nurse Midwives [Mesh]”
fandt vi frem til artiklen på PubMed.
Et inklusionskriterium for søgningen var, at artiklerne skulle være på dansk, svensk, norsk eller engelsk, da disse er de sprog, alle gruppens medlemmer formår at læse. Vi ekskluderede ikke på baggrund af publikationsalder, da søgningerne kun gav få hits. Vi udvalgte dog forskningsartikler med publikation inden for de sidste 10 år til brug i projektet.
2.3 Begrundelse for valg af empiri og teori
I følgende afsnit vil vi initielt redegøre for valget af projektets empiri og efterfølgende for den valgte teori, som disse anvendes i projektet.
Under litteratursøgningen fandt vi sparsomt kvalitativt materiale, der beskæftiger sig med vejledning i mindre liv. Vi har ligeledes ikke kunnet finde dansk forskning, og vi ser derfor et behov for at undersøge netop de danske forhold og har således valgt at gennemføre individuelle, semistrukturerede interviews med jordemødre på Odense Universitetshospital, herefter betegnet OUH. Disse interviews udgør projektets primære empiri og tjener som kilde til at undersøge vejledningen i mindre liv fra jordemødre, som netop giver denne vejledning i praksis. Vi vil præsentere vores metodiske overvejelser om udarbejdelse af interviewguide og udførelse af interviews i senere afsnit. Vi er opmærksomme på, at ovenstående interviews ikke kan stå alene i besvarelsen af problemformuleringen, og derfor inddrages også sekundær empiri.
Vi har som projektets sekundære empiri valgt at benytte forskningsartiklen Fetal movements: What are we telling women? (Warland & Glover, 2017), en kvalitativ undersøgelse publiceret i Women and Birth. Undersøgelsen omhandler, hvorledes
~ 9 ~
jordemødre i Australien vejleder gravide rutinemæssigt og ved henvendelse med mindre liv. Vi vil i analysen sammenholde diskursanalysens resultater med forskningsartiklens for at kunne understøtte egne resultater og sætte disse i et større perspektiv.
Som led i vores socialkonstruktivistiske tilgang i projektet er diskursteori centralt, idet det kan bidrage med et analytisk blik på vejledningen i praksis. Diskursteori er
projektets bærende teori samt essensen i den måde, hvorpå vi tilgår og bearbejder vores egen genererede empiri. Således vil vores interviews underlægges en diskursanalyse og den øvrige empiri blive sammenholdt med denne analyse. Da netop sprog og diskurser former forståelsen (Hansen & Christensen, 2015), vil vi afdække diskurser i
vejledningen i mindre liv.
For at tillægge vores egen generede empiri et større samfundsmæssigt perspektiv, har vi valgt at inddrage yderligere relevant teori om magt og ekspertafhængighed, hvor fokus er samfundets påvirkning på individet.
Diskursteori kan ikke ses isoleret fra magtbegrebet (Nilsson, 2009), og derfor må Michel Foucaults teori om magt anses som essentiel i projektet. Som en del af analysen vil vi inddrage Foucaults teori om magt og ved hjælp af denne undersøge, hvordan magtrelationer kommer til udtryk i vejledningen.
Ulrich Becks begreb ekspertafhængighed er et element i hans teori om risikosamfundet (Sørensen & Christiansen, 2006). Det synes værd at analysere og diskutere den
sundhedsprofessionelles rolle i vejledningen, idet en vejledning må involvere en overlevering af relevant viden fra en sundhedsfaglig ekspert til en modtager, der søger denne viden. Becks begreb ekspertafhængighed kan således benyttes til at belyse denne interaktion mellem jordemoderen som ekspert og den gravide som modtager.
2.4 Disponering af projektet
I følgende afsnit vil vi kort præsentere projektets kronologi og opbygning. Dette afsnit skal medvirke til at skabe overblik over projektets følgende elementer.
Efter denne redegørelse vil der følge en præsentation af projektets empiri og teori.
Projektets empiri består af semistrukturerede interviews samt forskningsartiklen Fetal movements: What are we telling women? (Warland & Glover, 2017). Således vil vi præsentere vores metodiske overvejelser om udførelse af interviews. Forskningsartiklen vil kort blive præsenteret og efterfølgende blive underlagt en metodisk analyse før
~ 10 ~
anvendelse i diskursanalysen. Herefter følger en kort præsentation af diskursteori, Foucaults magtbegreb og Becks begreb ekspertafhængighed.
Dernæst følger projektets analyse, som er delt op i tre dele. Analysens første del består af en diskursanalyse over projektets egen genererede empiri. I analysens anden del vil vi supplere ovennævnte forskningsartikels resultater med diskursanalysens resultater. I analysens sidste del vil vi sammenholde diskursanalysen med ovennævnte teori.
I projektets diskussion vil vi diskutere analysens resultater, og hvordan disse kan få indvirkning på, hvorledes de gravide forberedes på at kunne reagere på mindre liv. I diskussionen inddrages ligeledes DSOG’s guideline om mindre liv og OUH’s lokale retningslinje om mindre liv. Endeligt vil diskussionens sidste del bestå af en kritisk refleksion over projektets metode. Ovenstående giver mulighed for besvarelse af problemformuleringen i konklusionen.
3.0 Præsentation af empiri
I følgende afsnit vil vi redegøre for projektets empiri, herunder interview som metode samt præsentation og validering af projektets forskningsartikel (Warland & Glover, 2017).
3.1 Interview som metode
I nærværende afsnit vil vi redegøre for vores metodiske overvejelser i forhold til udarbejdelse af egen genererede empiri i form af fire semistrukturerede interviews.
Ligeledes vil etiske overvejelser indgå løbende.
Baggrund
Gennem litteratursøgningen fandt vi sparsomt kvalitativt materiale om mindre liv, herunder materiale der belyste jordemødres vejledning herom. Ligeledes var en stor del af forskningen af ældre dato, og vi fandt ingen forskning på baggrund af danske
undersøgelser. Der synes derfor at være en stor mangel på opdateret viden af kvalitativ karakter og herved behov for videre undersøgelse. Formålet med at udføre egne
interviews er derfor at kunne inddrage dansk, tidssvarende, kvalitativt materiale om vejledning i mindre liv i projektet.
~ 11 ~
Interviewdesign
For at opnå viden om emnet er dataindsamling sket i form af fire individuelle
semistrukturerede interviews, da vi vurderer dette studiedesign ideelt til besvarelse af projektets problemformulering. Individuelle interviews giver informanten mulighed for at beskrive egen praksis frit uden hensyntagen til, hvorledes kolleger håndterer
vejledningen. Vi valgte desuden et semistruktureret interviewdesign, da det åbner op for, at informanten kan tale frit, men at vi som interviewere samtidig har forudbestemte temaer og spørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2015). Vi havde på forhånd udarbejdet en interviewguide (bilag 3) ud fra, hvad vi fandt relevant for projektet. De indledende spørgsmål var af en fænomenologisk karakter, hvor vi søgte at opnå kendskab til informantens oplevelse af genstandsfeltet liv og mindre liv. Herefter tog vi
udgangspunkt i de afgrænsede spørgsmål inden for temaet og til sidst supplerende spørgsmål. Vi forsøgte så vidt muligt at stille åbne spørgsmål, så vores forforståelse i mindst mulig grad prægede svarene i en bestemt retning. Et semistruktureret interview er dog så fleksibelt (Kvale & Brinkmann, 2015), at vi undervejs i interviewet kunne ændre i rækkefølgen af spørgsmål, så samtalen var naturlig, og vi kunne ligeledes tilføje eller udelade spørgsmål, som det var passende.
Pilotinterview
Vi foretog et pilotinterview med henblik på at teste den udarbejdede interviewguide, interviewets varighed samt spørgeteknik, inden de endelige interviews blev udført. Vi fik således et kritisk blik på ovenstående og kunne dermed skærpe spørgsmålenes karakter samt tilføje yderligere spørgsmål for på bedste vis at kunne indsamle materiale til besvarelse af problemformuleringen.
Rekruttering af informanter
For at sikre at vores datamateriale er tidssvarende, fandt vi det afgørende kun at inkludere jordemødre, som aktuelt har konsultation. Samtidig fandt vi det relevant, at jordemødrene havde minimum et års erfaring, således at det måtte formodes, at de havde oparbejdet egne rutiner og havde en bevidsthed herom samt var i stand til at formidle dette. Vi valgte kun at inkludere jordemødre i basiskonsultationer for så vidt muligt at sikre, at vejledningen tog udgangspunkt i lavrisikogravide.
~ 12 ~
Alle gruppens medlemmer har haft kliniksted på OUH, som rummer både fødestedet i Odense og Svendborg. Vi valgte at indsamle data her både af geografiske årsager, samt fordi OUH er et stort fødested, der rummer mange jordemødre, som kunne opfylde vores inklusionskriterier. Med accept fra den konstituerede afdelingsjordemoder kunne vi ophænge invitationer til interview (bilag 4) på fødegangene og i sundhedshuse.
Ligeledes fik vi tilladelse til at udsende invitationsmaterialet på den interne Facebook- gruppe for jordemødre i OUH-regi. Herved søgte vi at skabe fokus på vores projekt og fange netop de jordemødres opmærksomhed, som levede op til vores inklusionskriterier.
På baggrund af dette modtog vi enkelte tilbagemeldinger, men ingen der opfyldte inklusionskriterierne. Vi så os derfor nødsaget til at kontakte de jordemødre, som vi fandt repræsentative og i overensstemmelse med inklusionskriterierne.
Vi kontaktede tre jordemødre, som aktuelt varetog en basiskonsultation; som var
tilknyttet henholdsvis OUH Odense og Svendborg; som havde et spænd på halvandet til 30 års anciennitet; og som vi gennem vores kendskab til dem vurderede ville være åbne overfor en dialog om egen praksis. Vi kontaktede disse jordemødre direkte via
tekstbesked med en henvisning til den invitation, som vi tidligere havde udsendt. Alle tre jordemødre indvilgede i at deltage i projektet, hvorefter den fjerde jordemoder tilbød sig som informant i forlængelse af et interview med en af de øvrige informanter. Den fjerde informant varetog ligeledes en basiskonsultation og havde desuden 6 års
konsultationserfaring. På baggrund af dette anser vi de fire jordemødre for tilstrækkeligt repræsentative for det samlede jordemoderfelt på OUH. Vi vurderede, at dette var et antal af en vis størrelse, hvor der var mulighed for at vise forskelle og ligheder i jordemødrenes vejledning og de diskurser, der eksisterer heri. Samtidig gav antallet så begrænset en mængde data, at de kunne sammenfattes i overordnede temaer som led i den diskursive analyse.
De, der indvilgede i at deltage som informant, modtog uddybende information over mail (bilag 5) med beskrivelse af projektets fokus, samt hvordan data blev benyttet i
projektet. Det tilsendte dokument blev betragtet som en kontrakt mellem interviewere og informanten (Rienecker & Jørgensen, 2014, s. 220), som informanten underskrev forud for interviewet. Af dette dokument fremgik det blandt andet, at informantens deltagelse og svar var anonyme. Herved sikrede vi os informanternes informerede samtykke til, at datamaterialet kunne benyttes i projektet. Denne information om
~ 13 ~
projektet var dog kortfattet, da vi ikke ville risikere at præge informanternes svar i en bestemt retning. De kendte ligeledes ikke interviewguiden på forhånd for at sikre, at informanterne gav os indsigt i deres umiddelbare tanker.
Rollen som interviewer
Som jordemoderstuderende har vi en faglig forforståelse og kendskab til mindre liv og de mulige problematikker i vejledningen herom. Ved udarbejdelsen af interviewguiden samt under selve interviewene gjorde vores uddannelse og faglige viden det muligt for os at stille relevante, uddybende forståelsesspørgsmål. Vi ser ligeledes en fordel i at have udført interviews med jordemødre fra OUH. Vi kender OUH’s struktur og
arbejdsgange og har derfor en forståelse for, hvem der varetager hvilke opgaver. Vi har afholdt os fra at interviewe jordemødre, til hvem vi har en personlig relation, da denne relation ikke må få en betydning for måden, hvorpå vi tolker informantens svar.
Iscenesættelse af interviews
Tid og sted blev aftalt i samarbejde med informanterne, således at det var attraktivt at stille op til interview. Ved at lade informanterne vælge lokationen ville vi fremme et trygt interviewmiljø, hvor informanterne kunne tale frit. Interviewene blev lydoptaget efter informantens samtykke med henblik på senere transskribering. Informanterne blev ligeledes orienteret om, at optagelserne efterfølgende ville blive destrueret for at sikre anonymitet.
To af gruppens tre medlemmer foretog interviewene, således at den ene agerede primær interviewperson og stillede spørgsmål i henhold til interviewguiden. Samtidig
supplerede den anden med uddybende spørgsmål, når denne fandt det relevant. Alle gruppens medlemmer lyttede herefter optagelserne igennem, hvorefter de enkelte interviews blev fordelt mellem gruppens tre medlemmer til efterfølgende
transskribering. Denne opdeling bidrog med, at hvert medlems forskellige perspektiver kom i spil under udførelse og bearbejdning. De to gruppemedlemmer, som foretog interviewene, kunne ved transskriberingen genkalde sig “[...] de sociale og emotionelle aspekter af interviewsituationen [..] og vil allerede have påbegyndt meningsanalysen [...]” (Kvale & Brinkmann, 2015, s. 239). Derved opstod en refleksion over interviewets indhold, og informantens svar fik flere nuancer, for eksempel hvorvidt informanten var
~ 14 ~
tilpas i situationen, samt hvordan informanten betonede sine udtalelser. Gruppens tredje medlem, som ikke deltog i udførelsen af interviewene, holdt ved gennemlytning af optagelserne et kritisk blik på, om den intenderede metode for interviewet blev efterlevet. Dette kunne således give grundlag for eventuelle rettelser og forbedringer ved efterfølgende interviews. Undervejs i hvert interview kontrollerede intervieweren sin egen forståelse af informantens svar ved at opsummere svaret for herved at sikre en fælles forståelse mellem interviewer og informant.
Transskriptionen blev anonymiseret, således at de pågældende jordemødre betegnes som henholdsvis Jdm1-4. Interviewmaterialet blev herefter som led i den
socialkonstruktivistiske tilgang bearbejdet med henblik på at finde sproglige temaer og mønstre i vejledningen. Alle gruppens medlemmer foretog i fællesskab udarbejdelse af diskursanalysen. Transskription af interviewene er ikke til rådighed i projektet, men kan ved forespørgsel være til rådighed for vejleder og censor forud for forsvar af
bachelorprojektet. Herefter vil materialet blive destrueret.
3.2 Præsentation og metodisk gennemgang af Fetal movements: What are we telling women?
Forskningsartiklen (Warland & Glover, 2017) er publiceret i tidsskriftet Women and Birth og tager udgangspunkt i en kvalitativ undersøgelse, som er en del af et større kvantitativt studie fra Australien. Studiets kvalitative del indeholder
forskningsspørgsmålene: “Outline what information you routinely give to pregnant women about fetal moments” (sic!)1 og “Please briefly outline what you would do if a pregnant woman rang you concerned about decreased fetal movement” (ibid., s. 24).
Studiet bidrager således med resultater på flere forskningsspørgsmål, men vi vil i projektet afgrænse os til kun at vurdere validiteten i relation til det første spørgsmål, som er relevant for besvarelsen af projektets problemformulering. Til den
metodekritiske gennemgang af forskningsartiklen har vi valgt at benytte CASP-
modellen (bilag 6). I følgende afsnit vil vi vurdere dels den interne og eksterne validitet.
1 Læses som “Outline what information you routinely give to pregnant women about fetal movements”.
~ 15 ~
Baggrunden for studiet
I forskningsartiklen er der redegjort for relevansen for at udarbejde studiet, idet forskerne ved inddragelse af tidligere forskning på området redegør for, at den
maternelle opfattelse af mindre liv er associeret med alvorlige graviditetskomplikationer samt at informationen, de gravide modtager, er varierende og ofte ikke evidensbaseret.
Ligeledes redegøres der for studier, der viser, at gravide foretrækker at modtage information om fosterbevægelser af jordemødre. Herved argumenteres der for, at vejledningens udformning bør undersøges, og formålet er således at undersøge netop informationen om fosterbevægelser. Således redegør forskerne for deres forforståelse i forhold til den viden, der foreligger om emnet. Studiets relevans og formål er herved klart beskrevet.
Udvælgelse af informanter
I undersøgelsen er 72 jordemødre udspurgt i et spørgeskema om deres viden omkring intrauterin fosterdød forud for en workshop omkring netop dette emne. Af
forskningsartiklen fremgår det blot, at informanterne er udvalgt til at besvare spørgeskemaet i forbindelse med deltagelse i workshoppen. Således er der ikke redegjort for andre konkrete inklusions- og eksklusionskriterier i udvælgelsen af jordemødrene. Dette sænker validiteten og gennemsigtigheden (Malterud, 2013, s. 56).
Forskerne har dog registreret og beskrevet informanternes alder, anciennitet,
arbejdsfunktion og uddannelsesniveau, og derfor er det muligt for læseren at vurdere informanternes forudsætninger for at kunne besvare forskningsspørgsmålene. Vi stiller dog spørgsmålstegn ved, om forskerne har haft overvejelser om informanternes
repræsentativitet, da dette ikke står beskrevet. Således kan der være tale om
selektionsbias, idet det ikke står læseren klart, hvorvidt informanterne repræsenterer en bestemt type jordemødre i særlige funktioner, som kan udmønte sig i en særlig type vejledning. Tre ud af 72 informanter besad ikke længere en klinisk funktion, og forskerne kunne med fordel have ekskluderet disse. Således ville al datamateriale udtrykke information fra de jordemødre, der aktuelt gav vejledning om
fosterbevægelser. Ligeledes redegør forskerne ikke for, hvor mange informanter, som krævedes for at opnå datamætning. Der er således flere uklarheder i
udvælgelsesstrategien.
~ 16 ~
Dataindsamling
Undersøgelsen tager udgangspunkt i to fritekst-spørgsmål, som indgår i et kvantitativt spørgeskema. Det første spørgsmål lyder: “Outline what information you routinely give to pregnant women about fetal moments?” (Warland & Glover, 2017, s. 24).
Omdrejningspunktet for studiet er fosterbevægelser, fetal movements, og vi formoder derfor, at der er tale om en stavefejl ved spørgsmålets sidste ord. Såfremt denne stavefejl også indgik i spørgeskemaet, ser vi en mulighed for forståelsesproblemer ved besvarelse af dette og mulig indvirkning på datamaterialet. De to kvalitative spørgsmål indgik i et større spørgeskema med 21 spørgsmål omkring risikofaktorer for fosterdød, hvoraf 5 spørgsmål omhandlede fosterbevægelser. Således er der tydeligt redegjort for, at artiklen udelukkende tager udgangspunkt i de to kvalitative fritekst-spørgsmål. Denne metode har ifølge forskerne selv flere svagheder. Blandt andet er det ikke muligt for forskerne at få uddybende forklaringer på informanternes svar, hvilket giver begrænset forståelse for svarene og mindre rigt datamateriale. Dette anser vi for en naturlig begrænsning ved spørgeskemaet som metode. 63 ud af 72 informanter angiver, at de rutinemæssigt giver information om fosterbevægelser, hvoraf blot 52 ud af disse 63 informanter har besvaret fritekst-spørgsmålet omkring, hvilken information de giver om fosterbevægelser. Dette må også anses for at være en svaghed i studiets metode. Dog er der en styrke i, at det udelukkende er uddybende svar fra de jordemødre, der
rutinemæssigt giver informationen, som indgår i studiets resultater. Således sikres det, at resultaterne er et udtryk for informationen fra de jordemødre, som må antages at have erfaring med emnet. Derudover fremgår det ikke, hvorvidt der er udført et pilotstudie, hvilket kunne have forberedt forskerne på de problematikker, metoden har. De forholder sig dog til svaghederne og diskuterer dem i deres egen vurdering af resultaternes
overførbarhed. Vi konkluderer på baggrund af ovenstående, at metoden for dataindsamling er relevant for besvarelse af forskningsspørgsmålet, omend der er mangelfuld dybde i informanternes besvarelser.
Etiske overvejelser
Undersøgelsens metode er blevet godkendt af en etisk komité, og forskerne redegør for, at der ikke foreligger kendte interessekonflikter ved publikationen. I forbindelse med
~ 17 ~
dette redegøres der for, at der ved studiet ikke er publikationsbias. Forskerne redegør ikke for, hvorvidt informanterne er anonymiseret, men ved gennemgang af artiklen fremgår ingen personfølsomme oplysninger eller nærmere oplysninger om lokation end blot staten South Australia. Ligeledes fremgår det ikke af artiklen, hvilken information informanterne har modtaget forud for besvarelse af spørgeskemaet. Vi vurderer dog, at forskerne i tilstrækkelig grad har overvejet de etiske spørgsmål, som er relevante for forskningen.
Databearbejdning
Forskerne redegør for, at de har benyttet metoden ‘summative content analysis’ (ibid., s.
24), som er en af flere metoder til at analysere kvalitativ forskning. Med denne metode sammenfattes datamaterialet til overordnede temaer. Herunder beskriver forskerne, hvorledes de har udvalgt citater, som er repræsentative for analysens temaer. Disse citater fremgår af to overskuelige tabeller, som illustrerer studiets resultater. De har ligeledes haft overvejelser om forskertriangulering og redegør i den forbindelse for, hvilke forskere der har varetaget hvilke opgaver. Således har den første forsker foretaget og superviseret dataindsamlingen samt skrevet forskningsartiklen. De to forskere har fælles forestået bearbejdning af data til temaer, først individuelt og herefter i
samarbejde. Derudover har den anden forsker deltaget i de metodiske overvejelser samt foretaget en kritisk gennemlæsning af forskningsartiklen. Vi anser dataanalysen for tilstrækkelig stringent og velovervejet.
Studiets resultater
På baggrund af den tematiske analyse er der fremkommet fire temaer. Det første tema
‘10’ refererer til udtalelserne omkring det antal gange, de gravide bør mærke
fosterbevægelser. Dog er der uenighed blandt informanterne om tidsrammen for de 10 fosterbevægelser. Andet tema ‘What is “Normal”/what to expect’ sammenfatter udtalelserne omkring, hvad jordemødrene anser for normalt i forbindelse med fosterbevægelser. Tredje tema ‘When to contact’ indeholder udtalelserne omkring, hvornår de gravide bør henvende sig. Det fjerde tema ‘Kick chart’ refererer til metoden til registrering af fosterbevægelser, som involverer brugen af et skema, hvor målet er, at den gravide bliver bevidst om barnets normale bevægemønster. Disse temaer er udvalgt,
~ 18 ~
så hvert tema rummer både ligheder og forskelligheder i vejledningen. Således har forskerne været åbne overfor forskellige resultater. De har ikke blot forsøgt at
frembringe et bestemt resultat, men derimod inddraget flere variationer under de temaer, der er fremanalyseret. Forskerne har gennem studiet kunnet konkludere, at disse
jordemødres vejledning som en helhed ikke er ensrettet og evidensbaseret. Der
redegøres i studiet for de mulige problematikker ved en sådan vejledning, og slutteligt beskriver forskerne, hvilke tiltag de ser som alternativer hertil. Således er studiets resultater tydeligt redegjort for. I artiklens diskussionsafsnit inddrager forskerne relevant forskning omkring fosterbevægelser, mindre liv og intrauterin fosterdød og diskuterer studiets resultater op imod disse. Dette bidrager med et nuanceret blik på, hvad en evidensbaseret vejledning bør indeholde og fører således til konklusionen.
3.2.1 Intern validitet
Blandt styrkerne i studiet bør især fremhæves databearbejdningen, analysen og diskussionen samt gennemsigtigheden i disse afsnit. En svaghed ved studiet er
manglende gennemsigtighed og redegørelse for metoden, herunder især rekrutteringen af informanterne. Dette kan i visse henseender anses for en større mangel, men vi anser studiets resultater omkring den forebyggende vejledning som anvendelige til brug i vores bachelorprojekt, idet disse ikke udgør den primære empiri. Der findes fejlkilder i alle studier (Malterud, 2013, s. 182), og vi anser studiet for validt på trods af
ovennævnte svagheder.
3.2.2 Ekstern validitet
Studiet identificerer, at der er behov for ny, mere omfattende forskning, da disse resultater ikke kan stå alene. Samtidig viser resultaterne, at praksis omkring vejledningens indhold skal ensrettes for at øge sandsynligheden for et positivt
graviditets-outcome. Forskerne redegør for, at resultaterne ikke er overførbare til andre kontekster, idet spørgeskemaet ikke gav mulighed for uddybelse af svar. Vi er
opmærksomme på, at dette studie ikke kan stå alene i besvarelsen af
problemformuleringen, men vi vurderer efter denne gennemgang, at den kan benyttes som supplement til resultaterne fra vores egen genererede empiri.
~ 19 ~ 4.0 Præsentation af teori
I følgende afsnit vil vi præsentere den for projektet relevante teori, herunder diskursteori og diskursanalyse som metode, Michel Foucaults magtbegreb samt Ulrich Becks begreb ekspertafhængighed.
4.1 Diskursteori
Socialkonstruktivismen bygger på en filosofisk overbevisning om, at verdensforståelsen er konstrueret og formet af menneskers sociale interaktion, og at denne skabes gennem sproget (Bom, 2015). Herved får sprogets konkrete udformning indflydelse på,
hvorledes fænomener opfattes, samt hvordan dette kan påvirke menneskers
handlemuligheder i en bestemt retning (Bom, 2015; Howarth, 2005). Heraf udspringer diskursteorien, som tager afsæt i grundantagelsen om, at alle fænomener og handlingers mening har rod i tidens fastsatte systemer af regler. Diskursteori har derfor fokus på, hvorledes ”[...] sociale praksisser konstruerer og udfordrer de diskurser som
konstituerer den sociale virkelighed” (Howarth, 2005, s. 20). Den franske filosof Michel Foucault er ophavsmanden bag begrebet diskurs, og han definerer dette som værende
”[...] en gruppe af udsagn, som hører under den samme diskursive formation” (Bom, 2015, s. 13), hvor diskursiv formation betragtes som en tematisk samlebetegnelse for alle diskurser om det pågældende fænomen (ibid.). Disse udsagn er derfor med til at forme måden, hvorpå vi opfatter virkeligheden, samt måden vi agerer på (Brænder, Kølvraa & Laustsen, 2014). Denne diskursive kategorisering opstår ifølge Foucault i alle former for menneskelige handlinger, og alle disse kan derfor være genstand for en diskursanalyse (ibid.). Gennem denne undersøges det, hvordan virkeligheden
konstrueres af de udsagn, der findes om et specifikt fænomen. Analyseformen tager derfor ikke stilling til, hvorvidt disse udsagn beskriver et sandfærdigt billede af virkeligheden (Nexø & Koch, 2012). I stedet er fokus på afdækning af mønstre i udsagnene om et genstandsfelt, og hvad disse herved tillægges af betydning (ibid.). I dette projekt tager vi udgangspunkt i Foucaults beskrivelse af diskursanalyse (ibid.) som grundlag for udarbejdelse af vores analyse af egen genererede empiri.
Foucault beskriver fire elementer, der definerer enhver diskurs, nemlig objekter, talepositioner, begreber og strategier (ibid.). Ved elementet objekt vurderes det, hvordan genstandsfeltet italesættes som objekter. Her klarlægges det hvilke objekter,
~ 20 ~
der bringes i spil, hvordan disse etableres, samt hvilken relation der er objekterne imellem (ibid.). Andet element er talepositioner, hvor der tages stilling til, hvem der udtaler sig om dette objekt, og hvad dennes baggrund er for at gøre netop dette. Der refereres dog ikke til enkeltindivider, men i stedet til den position, hvorfra der tales meningsfuldt om de pågældende objekter. Ligeledes er der her fokus på, hvilken målgruppe materialet henvender sig til (ibid.). Det tredje element i den diskursive analysestrategi er begreber. Her klarlægges ordvalget ved italesættelsen af objektet.
Derudover vurderes det, hvilke sammenhænge disse begreber indgår i, da det netop er disse sammenhænge, der afgør hvilket billede, der tegnes af virkeligheden (ibid.).
Ovenstående tre elementer indgår i komplekse sammenhænge, som Foucault betegner som strategier. Diskursive strategier beskriver den samlede bevægelse i den diskurs, der præger materialet. Fokus er derfor her, hvad den samlede måde at italesætte på betyder for det, der tales om (ibid.).
4.2 Magt
Vi tager i projektet udgangspunkt i Michel Foucaults beskrivelse af magt, som er en væsentlig del af forståelsen af diskursers betydning. Diskurser skaber et billede af virkeligheden, en mulig sandhed, som mennesket agerer ud fra (Brænder, Kølvraa &
Laustsen, 2014). I denne sandhed vil altid være bundet en magt, og det “[...] der på et givet tidspunkt betragtes som sandhed, er således en effekt af forskellige diskursive og institutionelle - dvs. magtgennemsyrede - praksisser” (Nilsson, 2009, s. 78). Sandheden indenfor et bestemt felt er således et resultat af diskurser og magten til at bestemme disse. Foucault tager afstand fra den opfattelse, at magt forbindes med suverænitet.
Magt kan hverken ejes eller besiddes af nogen, og ingen instans kan have monopol på magt (ibid., 80). Foucault beskriver, at magt kun eksisterer i relationer, men magt vil dog aldrig være en konstant position hos det enkelte individ. Magten er således ifølge Foucault dynamisk (ibid.). Magtrelationerne vil ændre sig afhængigt af, hvilken situation de bliver udspillet i, og denne dynamik ses ifølge Foucault i relation til, at magt ikke eksisterer uden viden (ibid., s. 82). Foucault beskriver magt og viden som uadskillelige, og at viden altid vil fremkalde magt (ibid., s. 80). Viden er således bundet i alle magtrelationer, og derfor er viden og magt ikke blot vigtige for hinanden, men forudsætter også hinanden (ibid., s. 81). Disse relationer mellem magt og viden er det
~ 21 ~
centrale for Foucaults opfattelse af magtbegrebet, og det essentielle for Foucault var derfor at beskrive, “[...] hvordan magten blev udøvet, og hvad den førte til [...]” (ibid., s. 81).
4.3 Ekspertafhængighed
Begrebet ekspertafhængighed er en væsentlig del af sociologen Ulrich Becks teori om risikosamfundet, som beskriver et samfund, hvor de farer, der længe har været til stede, bliver en central del af samfundsdebatten og -udviklingen (Sørensen & Christiansen, 2006). I risikosamfundet er viden og videnskab afgørende for forståelsen af og
bevidstheden omkring risici. En risiko findes kun - og forsøges kun forhindret - såfremt den anerkendes videnskabeligt (ibid.). Teoretisk viden fremkommet på videnskabelig vis sættes i risikosamfundet over de levede, personlige erfaringer og bliver endda en bestemmende faktor over disse. Risikobevidstheden er således centreret omkring det, Ulrich Beck betegner som andenhånds ikke-erfaringer (Sørensen & Christiansen, 2006;
Beck, 1997). Da risici afhænger af videnskaben, gælder det således, at de mennesker, som muligvis er berørte af risici er afhængige af eksperter til at formidle disse. De er således ikke selv i stand til at afgøre, om de er berørte af givne risici (Beck, 1997, s. 72).
Risikosamfundets borgere er derfor ekspertafhængige for at kunne forholde sig til de risici, som er allestedsnærværende (ibid.).
5.0 Analyse
Med fokus på det ordvalg der kommer til udtryk igennem enkelte jordemødres
vejledning i mindre liv, vil vi i projektet finde de diskurser, der er indlejret i disse. Det har således stor relevans at udarbejde en diskursanalyse i projektet, og denne vil være analysens bærende element.
Analysen vil være opdelt i tre dele. I følgende analyseafsnit vil der fremkomme en diskursanalyse, som tager udgangspunkt i projektets primære empiri,
interviewmaterialet. Efterfølgende vil forskningsartiklen (Warland & Glover, 2017) inddrages med henblik på at understøtte diskursanalysens resultater. I analysens tredje del vil vi sammenholde Foucaults teori om magt samt Becks begreb
ekspertafhængighed med diskursanalysens resultater.
~ 22 ~ 5.1 Diskursanalyse
Til udarbejdelsen af diskursanalysen benyttes Nexø og Kochs (2012) formulering af Foucaults diskursanalyse, som er beskrevet i ovenstående afsnit. I forbindelse med diskursanalysen af datamaterialet har vi udarbejdet et oversigtsskema (bilag 7), der indeholder de to diskursanalytiske elementer objekter og begreber. I skemaet indgår således i første kolonne de fremanalyserede objekter. I anden kolonne fremgår det gennem citater, hvorledes objekterne omtales. Tredje kolonne indeholder de begreber, som objektet forbindes med i de fremanalyserede citater. Gennem diskursanalysen er fremkommet følgende diskursive objekter: Fornemmelse af liv, Forventning og Reaktion. Diskursanalysen opdeles ud fra disse objekter.
Fornemmelse af liv
Ved bearbejdning af datamaterialet forekom mange udtalelser om, hvordan den gravide kan mærke liv, og hvorfor dette er vigtigt. Det fremstår som et element af vejledningen, der prioriteres af jordemødrene. At mærke liv bliver af alle jordemødrene også omtalt som en fornemmelse af, om barnet bevæger sig. Deraf er fremkommet det første objekt i diskursanalysen, ‘Fornemmelse af liv’. ‘Fornemmelse af liv’ kommer i datamaterialet til udtryk både som fornemmelse, mærke, bemærke og føle, og disse ord fungerede således synonymt ved identifikationen af udtalelser med relation til dette objekt.
Vi ser i dette objekt fire begrebsnetværk komme til udtryk. ‘Fornemmelse af liv’ sættes i relation til begreberne bevæger sig, aktive, trives, vokser, har det godt, sundhedstegn, overskud og energi i det første begrebsnetværk. Rent fysiologisk må det være
fordelagtigt, at barnet vokser, trives og bevæger sig. Hvis ‘Fornemmelse af liv’ kædes sammen med sådanne begreber, dannes diskursivt en opfattelse af, at barnet har det godt, når den gravide kan mærke liv. Heraf må vi formode, at denne opfattelse også gives videre til de gravide, som vejledes på denne vis.
Det andet begrebsnetværk beskriver den position, jordemødrene skaber omkring
‘Fornemmelse af liv’. Begrebsnetværket bedste fornemmelse, kan gøre selv, bedste måde og garanti udtrykker diskursivt, at den gravides evne til at mærke barnet får status som den væsentligste metode til at sikre sig, at barnet trives.
Begreberne i tredje begrebsnetværk handler om aktive handlinger, der kan få indflydelse på at opnå fornemmelsen af liv, for eksempel begreberne fokus, bemærket, opmærksom,
~ 23 ~
koncentrerede sig, optaget, ro, pause, lægge dig, nusse og snak. Fysiologisk vil gravide kunne mærke barnet bevæge sig i maven, men hvis dette skal fungere som et udtryk for ovenstående fokus på barnets trivsel, så lægges der diskursivt op til, at den gravide er nødt til aktivt at mærke efter i sin krop. I denne vejledning gælder det således, at jordemødrene i et vist omfang må vejlede den gravide til at gøre en indsats for at fornemme liv, så den gravide får en oplevelse af, at barnet har det godt. Denne
opfattelse kommer også til udtryk i udtalelsen: “[...] rigtig mange ved jo godt, at de skal mærke liv, men dermed ved de måske ikke, hvad det er, de skal mærke efter, og hvor meget skal de mærke, og hvad der er normalt” (Jdm2). Flere af jordemødrene udtrykker desuden vigtigheden i at være kropsbevidst, og vejledningens mål er således, som blandt andet Jdm3 udtrykker: “[...] lær dit eget barn at kende [...]”. To af jordemødrene benytter dog ikke denne aktive tilgang til at mærke barnet i lige så høj grad som de to andre. I stedet tager de denne tilgang i brug, når den gravide udtrykker tvivl om, hvad mindre liv er, og har således nogle konkrete værktøjer til at hjælpe kvinden til at
fornemme barnet, når dette bliver aktuelt. Den ene jordemoder udtaler i den forbindelse:
“Jeg prøver jo i løbet af graviditeten at få hende til at slå hovedet en lille smule fra [...]” (Jdm1).
Det sidste begrebsnetværk, ‘Fornemmelse af liv’ indgår i, er af psykologisk karakter. I dette begrebsnetværk indgår således tilknytning, liv, kontakt, hilsen, type og mor. Hvis det lykkes jordemødrene at vejlede de gravide til, hvad de skal mærke efter, dannes der diskursivt en opfattelse af, at de gravide kan opnå positive psykologiske effekter, hvilket eksemplificeres i citatet: “[...] læg en hånd på maven, snak lidt med ham og se, om du så ikke får en lille hilsen fra ham” (Jdm3). Disse begrebsnetværk omkring objektet ‘Fornemmelse af liv’ lægger således op til, at den gravide er i stand til at udvikle relationen til barnet ved at være aktiv i at mærke barnets bevægelser.
Forventning
Det andet objekt ‘Forventning’ har vi fremanalyseret på baggrund af, at et
gennemgående fokus ved jordemødrenes vejledning er, hvornår de gravide kan forvente at mærke liv, hvad der er normalt og hvilke ændringer, de kan forvente at opleve
undervejs i graviditeten. ‘Forventning’ dækker således over disse tre aspekter, som udmønter sig i fire begrebsnetværk. To af jordemødrene bruger ovenstående som
~ 24 ~
indgangsvinkel til at tale med den gravide om at mærke liv. De andre to kommer omkring dette ved uddybende samtaler undervejs i graviditeten.
I det første begrebsnetværk indgår begreberne flere gange, hver eneste dag, daglige, hele graviditeten ud, flere uger og regelmæssigt. Begreberne i dette netværk signalerer en ensrettet tilgang til, hvad der må anses for at være generelt for alle gravide i forhold til hvor meget og hvor ofte, de skal mærke liv.
Andet begrebsnetværk omhandler, hvornår den gravide kan forvente at skulle mærke regelmæssigt liv, som det beskrives i objektets første begrebsnetværk.
Begrebsnetværket indeholder således omkring uge 23, omkring uge 24-25, fra uge 26 og omkring uge 28. Diskursivt angiver dette begrebsnetværk således en forskelligartet vejledning.
Tredje begrebsnetværk kan sættes i relation til diskursanalysens første objekt
‘Fornemmelse af liv’. Herved rummer dette begrebsnetværk ordene forskelligt, plejer, rytme, ens, mønster, normalt for hende, hendes barn og hendes graviditet. Diskursivt lægges der op til, at det at mærke liv er individuelt, og at det således er op til den enkelte gravide at finde frem til, hvad der er normalt for netop hendes barn.
Når der tales om, hvad der er forventeligt i slutningen af graviditeten, omsluttes objektet af fjerde netværk af følgende begreber: forskel, anderledes, rullende, skubbende,
strækkende, stille, rolige, diskrete, stiller sig fast, ikke så meget plads, lille forandring, over tiden og ekstra opmærksomme. Mens de øvrige begrebsnetværk under objektet
‘Forventning’ omhandler, hvordan den gravide lærer sit barns rytme at kende, viser sidstnævnte begrebsnetværk, hvorledes vejledningen ændrer karakter. Dette lægger diskursivt op til, at den gravide skal genopdage barnets mønster i slutningen af graviditeten og over termin. Denne periode knyttes sammen med ord, der forklarer, hvorfor barnets bevægemønster kan forandres, og at det kræver en øget opmærksomhed fra den gravide at kunne skelne denne ændring fra mindre liv. Jdm4 udtrykker denne ændring i vejledningen på følgende måde: “Der går jeg ind i en snak om, hvad tænker du? Er den blevet mere træt i virkeligheden? Eller tænker du, at pladsen er blevet mindre?”.
~ 25 ~
Reaktion
Objektet ‘Reaktion’ er i databearbejdningen fremkommet som et resultat af den vejledning jordemødrene giver i, hvad der er normalt og unormalt omkring
fosterbevægelser og således, hvad de skal reagere på. Vi ser tre netværk af begreber, når der tales om dette objekt.
Objektets første begrebsnetværk relaterer sig til, hvad den gravide skal reagere på, herunder især de ændringer den gravide opfatter i forhold til det mønster, hun tidligere har erfaret. Begreberne, der kommer til udtryk, er: mindre end den plejer, væsentlig ændring, nedsat antal bevægelser, anderledes, bevægelserne forandrer sig, ændre sig markant og mærke mindre. Begreberne halv dag uden at mærke noget og hel dag uden at mærke noget handler specifikt om, hvis den gravide ikke mærker liv i en længere periode. Diskursivt lægger det op til, at mønsteret, den gravide tidligere har skulle lægge mærke til, danner grundlag for, hvornår barnets bevægelser viger fra det normale mønster og derfor skal reageres på.
Når den gravide registrerer denne ændring, kan det give grund til bekymring, men vejledningen indeholder desuden, at utryghed i sig selv danner baggrund for en reaktion. Begrebsnetværket, der udtrykker denne opfattelse, er: tvivl, bekymret, utryg, nervøse, rigtig bange, tryg og fornemme hvis noget er galt. Disse begreber udgør andet netværk og understreger, at den gravides følelsesmæssige tilstand i lige så høj grad er styrende for, hvad der må reageres på.
Sidste begrebsnetværk indeholder begreberne: tage vare på sig selv, ringe, hjælp, henvende sig, komme ind og lytte. Disse er således handlingsorienterede og fortæller, at de gravide skal kontakte en jordemoder ved netop ændring i bevægelser eller utryghed.
Talepositioner
I forhold til ovenstående tre objekter har den samme taleposition gjort sig gældende i vejledningen. Jordemoderen er afsender af vejledningen og den, der former de
diskurser, som er indlejret heri. Jordemoderen opnår troværdighed i sin rolle gennem en lang række lovgivningsmæssige rammer. Som fagperson arbejder hun i henhold til blandt andet Sundhedsloven (Sundhedsloven), Cirkulære om jordemodervirksomhed (Sundheds- og Ældreministeriet, 2001a), Vejledning om jordemødres
~ 26 ~
virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. (Sundheds- og Ældreministeriet, 2001b) og Autorisationsloven (Autorisationsloven, § 55-57).
Jordemoderen må som følge af sin autorisation udøve jordemodervirksomhed og har som følge af ovenstående forhold pligt til og faglige forudsætninger for at formulere relevant viden (Jordemoderforeningen, 2010, s. 5), blandt andet om mindre liv.
Jordemoderen arbejder samtidig under rammer, som fungerer retningsanvisende for praksis, herunder Sundhedsstyrelsens ‘Anbefalinger for svangreomsorgen’ (2013), guidelines fra DSOG samt lokale retningslinjer. Disse instanser må ligeledes formodes at have en indvirkning på jordemoderens udformning af vejledningen i mindre liv og derfor også diskurserne herom. Modtageren af denne vejledning er alle gravide kvinder som en helhed, uanset paritet og øvrige forhold. Gennem graviditeten er jordemoderen den primære kontaktperson for den gravide (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 16), og jordemødrene i dette projekt er bevidste om denne rolle. To jordemødre ytrer i den forbindelse: “[...] jeg er da meget bevidst om, at jeg som konsultationsjordemoder er en gennemgående person i graviditeten og den eneste person, måske udover deres egen læge, som de [gravide] ser mere end en gang. [...] det er min opgave at få dem klædt på til selv at tage de her vurderinger [...]” (Jdm3) samt “Jeg ser det som et af mine
allervigtigste fokusområder, især som konsultationsjordemoder, for det er trods alt mig, der har den kontinuerlige kontakt med hende [den gravide] i løbet af graviditeten”
(Jdm1). Gennem interviews med jordemødrene erfarede vi, at deres vejledning i mindre liv bygger på blandt andet faglig viden og forskning, lokale retningslinjer, erfaring og kollegasparring. Oftest angav jordemødrene, at det var kombinationer af disse, som var i spil, og Jdm1 ytrer i den forbindelse: “Jeg tænker, det er en blanding, [...] og jeg håber, [...] at den er god”. Gennemgående for jordemødrenes ytringer omkring baggrunden for deres vejledning var, at den var bygget op omkring primært erfaring og faglig viden, og hertil udtalte to af jordemødrene, at de ikke var bekendte med den lokale retningslinje omkring mindre liv.
5.1.1 Diskursiv strategi
Gennem ovenstående del af analysen har vi beskæftiget os med objekterne
‘Fornemmelse af liv’, ‘Forventning’ og ‘Reaktion’, og hvordan disse diskursivt italesættes. Vi har i den forbindelse analyseret os frem til tilhørende begrebsnetværk
~ 27 ~
samt redegjort for jordemødrenes autoritet og taleposition i relation til objekterne.
Tilsammen udgør disse diskursanalytiske elementer den diskursive strategi. Heri ses det overordnet, at jordemødrenes vejledning i langt større grad omhandler liv frem for mindre liv, og netop liv og normale fosterbevægelser bliver således omdrejningspunktet for vejledningen. Jdm4 ytrer hertil: “Jeg taler ikke om mindre liv, jeg taler om liv [...]”.
I denne forbindelse ses det, at jordemødrene vælger at gøre brug af positivt ladede ord, for eksempel; har det godt, hilsen og overskud, og herunder er der fokus på den
psykologiske betydning af det at mærke liv - frem for blot det fysiologiske. Ligeledes etableres den gravide som en aktiv medspiller og nøgleperson i vurderingen af sin individuelle oplevelse af liv og mindre liv, herunder fosterets trivsel, hvilket blandt andet ses i udtalelsen: “[...] min opgave er så vidt muligt at klæde dem på til at kunne tage vare på sig selv, indtil de er utrygge ved, om de kan det [...]” (Jdm3).
5.2 Fetal movements: What are we telling women?
Ved at sammenholde forskningsartiklen med resultaterne fra diskursanalysen ses det, at to temaer går igen, netop ‘What is “Normal”/what to expect’ og ‘When to contact’.
Både i forskningsartiklen og diskursanalysen er resultatet, at den gravide skal reagere både ved ændring i bevægemønster samt ved utryghed. Som en del af det normale og forventelige indgår ytringer om, at den gravide aktivt må lægge mærke til sit barns bevægemønster, for eksempel ved udtrykket “paying attention” (Warland & Glover, 2017, s. 25). Dette understøtter diskursanalysens fund om, at fornemmelsen af liv ikke opstår uden en indsats fra den gravide. Desuden fremgår citatet: “I tell them “its normal for baby to move less close to term”” (ibid., s. 25) som et eksempel på temaet ‘What is
“Normal”/what to expect’. Således fremgår det, at disse jordemødres vejledning også ændrer karakter sidst i graviditeten, men forskerne bag forskningsartiklen redegør for, at den præcise vejledning i citatet ikke er evidensbaseret, og vi finder ligeledes heller ikke i vores diskursanalyse, at jordemødrene vejleder i, at færre fosterbevægelser er normalt i slutningen af graviditeten. Blandt forskellene findes ligeledes, at den australske
undersøgelse viser, at jordemødrene i vejledningen gør brug af skemaer, temaet ‘Kick chart’, og tælling af fosterbevægelser, temaet ‘10’, som udtryk for, hvad det normale er.
Ved bearbejdning af vores datamateriale fandt vi, at jordemødrene ikke anvendte lignende metoder til registrering af fosterbevægelser. Jdm4 opsummerer vejledningens
