Kopi fra DBC Webarkiv
Kopi af:
Apotekets forebyggelse af fejl : kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser :
rapportsammenfatning (Rapportsammenfatning)
Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren.
www.dbc.dk
e-mail: dbc@dbc.dk
Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005
A POTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL
K ORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER
Rapportsammenfatning
Apotekets forebyggelse af fejl
Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser Rapportsammenfatning
Pia Knudsen
2, Hanne Herborg
2, Martin Stausholm Knudsen
1, Asger Rosenkilde Mortensen
1, Annemarie Hellebek
3(proceskonsulent).
Danmarks Apotekerforening
1, Pharmakon
2, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen
3,
juni 2005
Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser .
Rapportsammenfatning
© Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005
Format: pdf Version: 1.4
ISBN: 87-88873-85-4
Danmarks Apotekerforening Pharmakon a/s Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Bredgade 54 Milnersvej 42 c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 423
Postboks 2181 3400 Hillerød Kettegårds Alle 30
1017 København K 2650 Hvidovre
Tel 3376 7600 Tel 4820 6000 Tel 3632 2171
Fax 3376 7699 Fax 4820 6060 Fax 3632 3607
http://apotekerforeningen.dk www.pharmakon.dk www.patientsikkerhed.dk
4
Forord
Hver dag fanger apotekerne fejl og mangler i de recepter, som de ekspederer. Nogle af fejlene er alvorlige og kunne få konsekvenser for patienten, hvis ikke apoteket havde grebet ind. Men selv det mest fintmaskede net af kontrolsystemer har huller, så apotekerne begår også selv fejl. Og selv om vi kun taler om promiller i antallet af fejlbehæftede recepter og fejludleveringer, så sættes det lidt i relief af, at der i 2004 blev ekspederet omkring 44 millioner receptordinationer på landets apoteker.
Målet er selvfølgelig at nedbringe antallet af fejl – og i patientsikkerhedens navn vil vi selvfølgelig allerhelst fjerne dem helt. Første skridt på denne vej er at få et opdateret overblik over problemets omfang. Derfor tog Apotekerforeningen initiativ til, at denne rapport blev skrevet over undersøgelsen ”Apotekets forebyggelse af fejl”, der er gennemført i samar- bejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon og finansieret af Apotekerfonden af 1991.
I forvejen har apotekerne ifølge loven pligt til at registrere fejludleveringer og receptkorrektioner på apoteket, og i dette projekt har vi skabt et overblik over disse registreringer. Det har givet os en ny viden, som skal udnyttes i arbejdet med kvalitet i receptbehandlingen på apotekerne.
Undersøgelsen dokumenterer, at de forskellige kontroller, der er indbygget i forløbet, fra lægen ordinerer pillen, til den havner i den rette mund, virker og er til gavn for såvel læger som patienter. Men resultat forpligter også. Sikkerheden kan øges, ikke kun på de danske apoteker, men i hele primærsektoren.
Apotekerforeningen vil gerne takke de 40 apoteker, som deltog i projektet, projektets følgegruppe og analysegruppe.
Apoteker Niels Kristensen, Lyngby Svane Apotek Formand for Danmarks Apotekerforening
Læsere, som ønsker yderligere detaljer, henvises til rapporten ”Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport”. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2005.
5
Indhold
Formål 6
Metode 6
Forekomst af fejlhændelser 7
Årsager til fejl 7
Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne 8
Konklusion og perspektivering 9
Bilag 1 11
Projektets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam 11
Bilag 2 13
Kort liste over handlingsplaner 13
6
Formål
Projektet ’Apotekets forebyggelse af fejl’ har haft som formål at øge patientsikkerheden under brug af lægemid- ler i primærsektor. Projektet har fokuseret på apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og på fejlanvendelse af lægemidler.
Det var målet at;
• måle hvilke typer af fejl, der registreres på apote- kerne
• måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår
• vurdere og måle alvoren af fejlene
• vurdere forbedringspotentialet for fejlene
• gennemføre en analyse, der peger fremad mod løs- ninger, der kan forbedre patientsikkerheden
• evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet.
Der blev nedsat en projektgruppe. Derudover blev der etableret en bredt sammensat følgegruppe, som skulle give projektgruppen input. Til at gennemføre de aggregerede kerneårsagsanalyser blev der sammensat et analyseteam.
Projektets proces samt deltagerne i projektgruppe, følge- gruppe og analyseteam er refereret i bilag 1.
Metode
Dataindsamling
40 randomiseret udvalgte apoteker medvirkede i dataind- samlingen fra oktober 2004 til februar 2005.
Dataindsamlingen omfattede fire typer skriftlig dokumen- tation af fejl opfanget på apoteket:
1. Receptkorrektioner, der arkiveres i henhold til Re- ceptbekendtgørelsens § 27. Her defineret som de handlinger, hvor apoteket intervenerer i forhold til fejl og mangler i receptordinationen (Eksisterende registrering på apotekerne)
2. Rapporter om fejludleveringer. Her defineret som fejl i forbindelse med receptekspeditionen, hvor læge- midlet er udleveret til kunden (Eksisterende registre- ring på apotekerne)
3. Rapporter om kritiske afvigelser. Her defineret som interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering (Eksisterende registre- ring på apotekerne. Registreres primært på apoteker, som er certificeret eller følger et tilsvarende kvali- tetsstyringssystem)
4. Rapporter om utilsigtede hændelser. Her defineret som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader pa- tienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende hand- ling. (Til projektet blev der oprettet et fælles web- baseret indrapporteringssystem, hvor hændelserne løbende blev rapporteret).
Dataanalyse
De indsamlede data blev analyseret dels deskriptivt og dels i såkaldte kerneårsagsanalyser, som omfattede systema- tisk indsamling og behandling af data med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en fejlhændelse kunne ske. Formålet med denne analyseform var at opnå læring og dermed forhindre gentagelser med henblik på at forbedre patientsikkerheden.
Til kerneårsagsanalyserne blev fejludleveringerne og de utilsigtede hændelser samlet til ét datamateriale med ’ud- leveringsfejl’, som var karakteriseret ved at omfatte fejl, der havde nået kunden. Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl. Denne datamængde var for stor til, at alle data kunne diskuteres i én aggregeret kerneårsagsanalyse ved et tværfagligt analyseteam. Projektgruppen anvendte derfor et alvorskriterie i udvælgelsen af, hvad der skulle analyseres af henholdsvis et analyseteam og af projekt- gruppen selv.
Alvorsvurdering af receptkorrektioner
Med inspiration fra de svenske apotekers indberetnings- system blev receptkorrektionerne forsøgt vurderet ud fra kriterierne: alvorlige fejl, ikke alvorlige fejl og ingen fejl. De alvorlige fejl blev identificeret ud fra forud bestemte cases.
Alvorsvurdering af aggregerede data
Det blev i den aggregerede dataanalyse afprøvet at alvors- score hændelserne med en scoringsmetode tillempet den SAC score, man benytter i H:S. Der var betydeligt behov for tilpasning, da apotekerne ikke kunne levere oplysninger om konsekvenser af fejl på samme niveau, som det er muligt på et sygehus. Den resulterende ’Alvorsscore’ blev udført efter følgende kriterier:
1. Minimal gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1) 2. Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden
grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op ved rettelse (Alvorsscore 2)
3. Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (f.eks. indlæggelse) (Alvorsscore 3).
Udleveringsfejlene blev endvidere søgt fordelt på faktuelle og potentielle skader, men der må tages betydeligt forbe- hold, idet det kun sjældent fremgik af data, om patienter- nes terapi blev påvirket, og derfor blev hændelserne gene- relt vurderet på potentiel skade.
Som struktur for kodning og analyse af data om medi- cineringsforløb, blev Andersen, Christensen og Hilsteds1 definitionvalgt. Disse definerer medicineringsfejl som ’fejl i et trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription, dispensering, administration og monitorering)’.
1Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring.
Ugeskr Læger 2001;163(39):5361-64
7
• Ordinationen blev her set som forskriften på recep- ten
• Transskription, defineret af Andersen, Christensen og Hilsted1 som overførsel af ordination, blev her set som overførsel af data fra recept til etiket – takse- ringen er inkluderet i dette trin
• Dispenseringen, defineret som ophældning eller afmåling af lægemidler, blev her set som fremtag- ningen og eventuelt præparation af lægemidlet, påsætning af etiket og pakning
• Administration, defineret som omdeling, udlevering og indgift, blev her set som apotekets opbevaring og udlevering/udbringning af lægemidlet samt patien- tens opbevaring og indtagelse af lægemidlet
• Monitorering blev her set som ’overvågning’ af or- dineret lægemiddel i relation til forbrug, bivirkning, allergi, interaktion m.m.
Projektgruppen valgte herefter selv at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne, mens kerneårsagsanalysen af udleve- ringsfejl relateret til apotekets transskriptionsproces blev gennemført af et særligt analyseteam.
Forekomst af fejlhændelser
Der forekom tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde flere selvstændige fejl. I sådanne tilfælde blev en case kodet for flere fejl, hvorfor antallet af fejlhændelser i resultaterne kan overstige antallet af cases.
Der blev indsamlet:
• 976 cases med receptkorrektioner, svarende til 1.015 fejlhændelser
• 229 cases med kritiske afvigelser, svarende til 234 fejlhændelser
• 203 cases med fejludleveringer, svarende til 209 fejlhændelser
• 198 cases med utilsigtede hændelser, svarende til 206 fejlhændelser.
Dette svarer til en hyppighed på:
23 receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer.
To kritiske afvigelser pr. 10.000 ordinationer.
En fejludlevering pr. 10.000 ordinationer.
Idet apotekerne ekspederer ca. 44 mio. receptordinationer om året, skønnes det, at det samlede antal receptkorrektio- ner er mindst 100.000. Dette tal angives som minimums- skøn, fordi der er konstateret systematisk underrapporte- ring. Det samlede antal fejludleveringer skønnes at være 4.400. En andel på 5 % af fejludleveringerne vurderes at være startet hos lægen. Den resterende del af fejludleverin- gerne starter altså på apoteket.
Apotekernes egne krav er, at der højst må være 0,02 % fejludleveringer på årsbasis. Apotekerne i projektet regi- strerede i gennemsnit på 0,01 % fejludleveringer og levede
således op til branchens kvalitetskrav.
I forhold til medicineringsforløbet viste undersøgelsen, at der skete flest fejl på apoteket i transskriptionstrinnet, når apotekerne overførte oplysninger fra recept til etiket.
Receptkorrektioner
For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7
%) problemer, der blev beskrevet som administrative for- hold, og den hyppigste administrative korrektion skyldtes, at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Læge- midler i restordre udgjorde 9,0 %, og problemer vedrørende varig lidelse og tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende re- ceptkorrektioner (51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold, og den hyppigste ’kliniske korrektion’ skyldtes ufuldkom- men eller manglende dosering på recepten (37,4 %).
Der blev foretaget alvorsvurdering af receptkorrektionerne, og det blev vurderet, at en andel på 12,6 % af lægernes receptfejl var alvorlige. 59,0 % blev bedømt til ikke at være alvorlige. 22,5 % blev bedømt til ikke at være fejl, mens det for 5,8 % ikke var muligt at bedømme alvoren. Der var her tale om vurdering af den potentielle alvor af de skader, som kunne opstå, hvis receptfejlen ikke blev opfanget.
22,7 % af receptkorrektionerne blev foretaget på en hånd- skreven recept, men kun for 1,1 % blev årsagen til recept- korrektionen angivet som ulæselig skrift. De ulæselige recepter var medvirkende til en betydeligt større andel af apotekets transskriptionsfejl.
Årsager til fejl
Fejlenes potentielle og faktuelle alvor
Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl, karakte- riseret ved at være fejl, der havde nået kunden. Scoring af fejlenes potentielle konsekvenser kunne gennemføres på 360 medicineringsfejl.
28,1 % af fejludleveringerne blev vurderet til at have mi- nimal potentiel gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1).
65,3 % ville potentielt kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddel- bart kunne rettes op (Alvorsscore 2), og 6,7 % ville kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (Alvorsscore 3).
Vedrørende alvor af fejlenes faktiske konsekvenser blev det i beskrivelserne af hændelsesforløb oplyst, at patienten i tre ud af 401 medicineringsfejl blev indlagt i forbindelse med fejlen. Det vil sige, at hyppigheden af faktuel Alvorsscore 3 var mindst 0,7 %.
Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination af NSAID; en svagtseende patient, der ikke havde opdaget, at der efter substitutionen var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler; og endelig en patient som fik 2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg prednisolon.
8
Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet med alvorlige fejl, var transskriptionen på apoteket. De mest alvorlige fejl her forekom inden for ’forkert styrke’ og
’forkert dosering’.
På baggrund af alvorsanalysen valgte projektgruppen, at det tværfaglige analyseteam skulle fokusere på disse emner i en aggregeret kerneårsagsanalyse.
De aggregerede kerneårsagsanalyser ved projekt- gruppen
Projektgruppen besluttede selv at foretage en mindre ker- neårsagsanalyse af de øvrige fejltyper på apoteket (øvrige transskriptionsfejl, dispenserings- og administrationsfejl, fejl i rådgivning samt af fejl, der var startet hos lægen), idet disse fejl også rummede et betydeligt læringspotentiale.
Materialet rummede 47 hændelser omhandlende trans- skription og valg af forkert lægemiddel. Problemet var pri- mært navnelighed.
Der blev fundet 61 dispenseringsfejl (fremtagningsfejl), hvor af tre havde Alvorsscore 3 (en med forkert etiket og to med forkert lægemiddel). Dispenseringsfejlene relaterede oftest til valg af forkert styrke.
Der blev identificeret 50 administrationsfejl. Kun en af hændelserne rummede umiddelbar fare for patienten, idet den var en forveksling mellem to patienter med næsten ens navne. For administrationsfejlene var årsagen oftest for- veksling af patienter.
Der blev kun registreret to tilfælde af fejlrådgivning, kun det ene tilfælde resulterede i faktuel skade på patienten.
Dette tilfælde omhandlede en svagtseende patient, som fik medicinen bragt. Man havde på grund af substitution ændret noget af medicinens emballage fra bøtte til blister- pakning og omvendt for et andet lægemiddel. Patienten forvekslede lægemidlerne og blev indlagt.
Materialet rummede 19 fejlhændelser, der var startet hos lægen. Disse hændelser var relativt alvorlige, idet gruppen rummer fire (21,1 %) fejl med Alvorsscore 3 og ni (47,4 %) fejl med Alvorsscore 2. De blev ikke analyseret i detaljer, da projektgruppens viden om arbejdsprocessen i almen praksis ikke var tilstrækkelig til at gennemføre analyser på dette område.
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet Der blev valgt to emner til analyse ved det tværfaglige ana- lyseteam bestående af repræsentanter fra apotekssektoren og de praktiserende læger, i alt syv personer.
Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige hændelser. Det drejede sig om:
• Fejl vedrørende styrke og dosering opstået i forbin- delse med transskription. Herved forstås modtagelse af recept, elektronisk håndtering af recept, kontrol af recept og kontrol af taksering (fremtagningsfejl og administrationsfejl indgår ikke)
• Udarbejdelse af doseringskort ved dosisdispensering.
Der blev foretaget kerneårsagsanalyse på de alvorlige fejl fundet i transskriptionstrinnet, og analyseteamet identifi- cerede fire kerneårsager:
• Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning
• Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler
• Manglende effektivt kontrolsystem
• Kultur hvor man afbryder hinanden.
Anbefalinger fra kerneårsags- analyserne
Projektgruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne formuleret en række forslag til en handlingsplan for Apotekerforeningen, som med forskel- lige midler sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendel- ser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, syge- huse og sygehusejere samt softwareleverandører.
For at reducere fejl og mangler i recepter og under ordina- tionen er der bl.a. forslag om
• undervisningstilbud til turnuslæger
• audit af recepter (sygehuse)
• bedre software med beslutningsstøtte til lægen un- der ordination
• at arbejde mod eliminering af recepter udfærdiget med håndskrift
• casebeskrivelser af fejlhændelser indsamlet på apo- teker stilles til rådighed for tilsvarende projekter i lægeregi, hvis de beskriver fejl, som bedst forebygges her.
For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag om
• information om ’fælder’ og forvekslingsmuligheder til apotekerne
• bedre softwaredesign, så fejltagelser under taksering forebygges
• en præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder, som inddrager Lægemiddelstyrelsen og læge- middelindustri (f.eks. i forbindelse med navngivning og emballering)
• fremme af aktiv personidentifikation af lægemiddel- bruger under ekspedition på apotek
• kvalitetssikring gennem f.eks. ’Best practice’ projekt og selvevaluering
• tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kon- trolfaser
9
• fortsat monitorering af fejlhændelser og kerneår- sagsanalyse efter behov
• forbedring af kvalitet af registrering af fejlhændel- ser.
Til forebyggelse af patientfejl og rådgivningsfejl er der for- slag om
• ændring af bekendtgørelse om substitution med henblik på at konkretisere, at visse patientgrupper, f.eks. svagtseende, ikke er egnet til substitution
• at kortlægning og analyse af patientfejl /rådgiv- ningsfejl tages op i andre projekter, da den aktuelle undersøgelse ikke har fået afdækket dette område.
Der er desuden også et forslag om at gøre en række uddan- nelsesinstitutioner opmærksom på behovet for at indar- bejde patientsikkerhed i pensum.
Rapportens anbefalinger er samlet i kort oversigt i bilag 2.
Konklusion og perspekti- vering
Forekomst og forebyggelse af fejl
Projektet ’Apotekets forebyggelse af fejl’ har vist, at der er en lav fejlhyppighed i apoteksleddet, specielt hvad angår fejl, som når ud til patienterne. Her er resultaterne på ni- veau med meget sikre brancher, som f.eks. luftfart. Dette resultat var ventet, da man også i Patientklagenævnet ser meget få sager med apoteksfejl.
Samtidig dokumenterer projektet dog også, at der - med baggrund i de mange ekspeditioner på apotekerne - i abso- lutte tal forekommer et betydeligt antal fejl, og at en bety- delig andel heraf har en mulig klinisk betydning. Der er dog kun i enkelte tilfælde konstateret en faktisk skadevirkning (f.eks. sygehusindlæggelse).
De vigtigste årsager til fejl på apoteket er identificeret i forbindelse med transskriptionsprocesser, navneforveks- ling og forveksling af emballage. Projektet dokumenterer især behov for at igangsætte forebyggende interventioner i forhold til håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning; fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler; manglende effektivitet i kontrol- systemerne; samt ændring af kulturer, hvor man afbryder hinanden.
Materialet rummer et stort antal receptkorrektioner samt 19 relativt alvorlige fejlhændelser, der var startet hos læ- gen. Dette materiale er ikke analyseret i detaljer, og det er projektgruppens anbefaling, at Danmarks Apotekerforening stiller materialet til rådighed for analyse i almen praksis regi.
Som en del af kerneårsagsanalyserne er der peget på en række forslag til, hvordan man kan reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder for- slag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a.
forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Læge- foreningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører.
Det har ikke inden for dette projekts rammer været mu- ligt at dokumentere og følge op på implementeringen af projektets løsningsforslag og deres effekt på længere sigt.
Projektgruppen anbefaler derfor, at der gennemføres en fornyet fejlundersøgelse efter et til to år samt en evalu- ering af virkningerne af anbefalingerne i projektet.
Projektgruppen anbefaler overordnet, at apotekssektoren arbejder videre med udvikling af en stabil rapporterings- kultur med opfølgning, monitorering og analyse af fejl. Der bør her bygges videre på den i forvejen stærke kultur for dokumentation, som findes i sektoren, og som dette projekt har nydt gavn af. I relation hertil anbefaler projektgrup- pen, at Danmarks Apotekerforening overvejer at revidere beskrivelsen af registreringsprincipper for receptkorrek- tioner, kritiske afvigelser og fejludleveringer i apotekernes kvalitetshåndbog. En bedre og mere ensartet kvalitet i registreringen af fejlhændelser på apotekerne vil kunne bidrage til muligheden for læring på basis af de beskrevne fejlhændelser og dermed til at forbedre patientsikkerheden i apotekssektoren.
Projektgruppen anbefaler endvidere, at dette arbejde gen- nemføres i samarbejde med den øvrige primære sundheds- sektor og udvides til også at omfatte fejlrapportering for almen lægepraksis, hjemmepleje og plejehjem. Patientens rolle bør i den forbindelse ligeledes overvejes.
Metodeudvikling
Projektet har vist, at det er muligt at etablere en frivillig fremsendelse af allerede rapporterede data fra de enkelte apoteker til en central enhed og desuden at rapportere utilsigtede hændelser online til en central enhed.
Rapporteringsprocessen har dog – ikke overraskende – rummet en del begynderproblemer bl.a. i forbindelse med overførsel af informationer fra apotekerne, underrap- portering og nøjagtighed i beskrivelser af hændelsesforløb.
Projektgruppen anbefaler derfor, at der arbejdes videre med rapporteringernes form, afgrænsninger og indhold med henblik på at forbedre et fremtidigt rapporteringssystem.
Projektet har, i lighed med hospitalssektoren, forsøgt at anvende et webbaseret rapporteringssystem, og i forhold til den retrospektive dataindsamling har denne metode mange fordele. Patientfejl og rådgivningsfejl har principielt
10
kunnet indberettes via dette system, men er rent faktisk ikke repræsenteret i materialet undtagen som delelementer i enkelte cases. Forekomst og art af disse fejltyper er såle- des ikke afdækket, og projektgruppen anbefaler, at de tages op til vurdering i andre projekter designet specifikt med dette formål.
Projektgruppen har afprøvet forskellige kategoriseringer af hændelsernes alvor og anser en modificering af H:S SAC-scoringssystem som mest egnet af disse. Det er dog projektgruppens konklusion, at der må arbejdes videre på at udvikle robuste scoringssystemer.
Projektet har forsøgt at lægge sig op af en proces, som føl- ger anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet med patientsikkerhed. Metoderne har hidtil primært været koblet til hospitalssektoren. Projektet har imidlertid vist, at det er muligt at etablere et tværfagligt analyseteam og gennem dette at identificere kerneårsager til fejl i medicin- udlevering samt identificere løsningsforslag.
Det gennemførte projekt kan ikke i sig selv dokumentere, at et kontinuert rapporteringssystem efter samme model som systemet for sygehusene vil have effekt og nedbringe an- tallet af utilsigtede medicinrelaterede hændelser, der skader patienten. Projektgruppen anbefaler derfor, at der gennem- føres forsøg med udvikling af metoder, der er relevante for primærsektoren samt forskning til undersøgelse af cost- benefit ved etablering af et kontinuert rapporteringssystem for primærsektoren.
11
Bilag 1
Projektets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam
Projektgruppen valgte at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne selv. For udleveringsfejlene (poolede cases af retrospektive fejludleveringer og prospektive utilsigtede hændelser) besluttede man at gennemføre aggregerede kerneårsagsanalyser på udvalgte emner dels i projektgruppen og dels i et analyseteam (Figur 1).
Rapport, anbefalinger
Kerneårsagsanalyse, analyseteam
Kerneårsagsanalyse + analyse af kvantitative data, projektgruppe
Dataindsamling
Retrospektiv dataindsamling (receptkorrektioner, fejludleveringer, kritiske afvigelser)
Prospektiv dataindsamling (indberetning af utilsigtede hændelser via webformular)
Litteratursøgning
Bedre patientsikkerhed via læring
Apotekets forebyggelse af fejl Proces
FIGUR 1. Arbejdsprosessen og rammerne for Apotekets forebyggelse af fejl
12
Projektgruppens deltagere
Martin Stausholm Knudsen (DA) Asger Rosenkilde Mortensen (DA) Hanne Herborg (Pharmakon) Pia Knudsen (Pharmakon)
Birthe Søndergaard (Pharmakon). Deltager frem til november 2004
Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen). Proceskonsulent
Følgegruppens deltagere
Anamarie Søgaard (Fyns Amts enhed for klinisk patientsikkerhed) Jørgen Clausen (Lægemiddelindustriforeningen)
Beth Lilja (Dansk Selskab for Patientsikkerhed)
Mark Aagren (Gigtforeningen). Deltager frem til december 2004 Valborg Andersen (Gigtforeningen). Deltager fra januar 2005 Morten Jensen (Patientklagenævnet)
Karin Stavnsbjerg (Lægemiddelstyrelsen)
Inga Vilstrup (Kvalitetsudvalget i Danmarks Apotekerforening) Dorte Halkjær (Praktiserende Lægers Organisation)
Birthe Søndergaard (Danmarks Farmaceutiske Universitet). Deltager fra november 2004
Analyseteamets deltagere
Ilja Lawaetz - København Linde Apoteket (Apoteker) Betina Kjær Hansen - Nykøbing F. Svane (Erfaren farmaceut) Lene Slot - Odense Bolbro (Erfaren farmakonom)
Jesper Lundh, Nivå (Praktiserende læge)
Lotte Fonnesbæk - Pharmakon (Projektkoordinator samt erfaren farmaceut) Jens Jespersen, Kastrup Apotek (Relativ nyuddannet farmaceut)
Ivalo Rom, Husum Apotek (Relativ nyuddannet farmakonom)
13
Bilag 2
Kort liste over handlingsplaner
(Bilag 13 i ’Apotekets forebyggelse af fejl – kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport)
Listen indeholder forslag til 15 selvstændige projekter samt 11 breve med et eller flere emner til Lægeforeningen, uddannelses- institutionerne, softwareleverandører, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Dansk Blindesamfund, Lægemiddelindustrien, Infomatum, apotekerne.
Reference
i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres
ja/nej
1.1 / 2.1.1 Undervisning af turnuslæger Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Projekt
2.1.2 Audit af recepter Skema (bilag 11 i den tekniske rapport) Konkret projektforslag til Apotekerforeningen
Projekt
1.2 / 2.1.3 Eliminere håndskrevne recepter Henvendelse til Lægeforeningen Brev
1.3 Kritiske afvigelser – registrerings- principper
Overvejelse omkring indskrivning af registre- ringsprincipper i kvalitetshåndbogen
Projekt
1.4 Utilsigtede hændelser – webformular Oprettelse af webformular i forbindelse med registrering af fejlhændelser
Projekt
1.5 Indrapportering - underrapportering af receptkorrektioner
Henvendelse til apoteker og Lægemiddel- styrelsen
Brev
1.6 Fejl startet hos lægen – beslutnings- støtte
Beslutning i Apotekerforeningen om, at mate- rialet må bruges af Infomatum
Brev
1.7 Fejl startet hos lægen – design Henvendelse til Lægeforeningen Brev
1.8 Fejl startet hos lægen – udveksling af data
Beslutning i Apotekerforeningen om materialet må udveksles med interessegrupper i sund- hedssektoren
Brev
1.9 / 1.10/
1.11/ 1.12/ 2.2.1 / 2.2.4
Navneforvekslinger og emballagefor- vekslinger samt ’liste over fælder’
Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen og inde- havere af markedsføringstilladelser Forvekslingsmuligheder dokumenteres med fotos
Liste over fælder (bilag 12 i den tekniske rap- port)
Information om forvekslingsmuligheder og fælder til apotekerne
Brev Projekt
Bilag Projekt
2.2.2 Overvågning af nye fælder Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Projekt
2.2.3 Softwareproblemer og fælder Brev til Lægeforeningen og softwareleverandø- rer vedrørende fælder
Brev
14
Reference
i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres
ja/nej
1.13 / 1.14 Administrationsfejl Udarbejde opslag over aktiv identifikation af kunden
Gentagelse af kerneårsagsanalyser i forhold til forsendelseskunder / fjernkunder
Projekt
Projekt
1.15 Patientrådgivning – svagtseende Henvendelse til Dansk Blindesamfund, til Patientforum og til Sundhedsministeriet
Brev
1.16 Patientrådgivning - få rapporter om fejlanvendelse
Problem bringes op i et lokalt forankret, tvær- fagligt projekt om patientsikkerhed
Brev
2.3.1 Model for selvevaluering Konkret projektforslag til apotekerforeningen Projekt
2.3.2 Beslutningsstøtte i software Brev til softwareleverandører vedrørende afsluttende skærmbillede og ”at se hele linjen”
Brev
2.3.3 Konference om design af software Brev til Dansk Selskab for Patientsikkerhed Brev 2.3.4 Tjekliste vedrørende dosisdispensering Konkret projektforslag til Apotekerforeningen Projekt
2.3.5 Medicingennemgang Indgå i overvejelser om dosisdispensering i Apotekerforeningen
Projekt
2.3.6 Automatisk beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at mate- rialet må bruges af Infomatum
Brev
2.3.7 /2.3.8 Kontrol af samlet ordination mod tidligere ordinationer
Undersøgelser af juridiske forhold vedr. sam- tykke til PEM og anvendelse af gamle data
Projekt
2.4.1 / 2.4.2 Ændring af kultur omkring afbrydelser Udkast til politikpapir til brug for det enkelte apotek
Afbrydelser på dagsordenen internt i branchen
Projekt
3.1 Uddannelse Breve til Pharmakon, DFU, Medicinske fakulte-
ter, Nycomed
Brev
3.2 Best practice Projektforslag udarbejdes til Apoteker-
foreningen
Projekt
3.3 Film Projektforslag udarbejdes til Apoteker-
foreningen
Projekt
