Et kvalitativt bachelorprojekt om kvinders beslutningsproces i valg af fødselsmåde ved sædepræsentation
Gruppemedlemmer: Modulnummer:
Maria Bekke JM12S - 110 14. modul Malene Poulsen JM12S - 105
Stine Berg Hedemann JM12S - 111
Uddannelsessted: Afleveringsdato:
University College Syddanmark 17. december 2015 Jordemoderuddannelsen
Esbjerg
Vejleder: Antal ECTS-point
Birgitte Folmann 20 ECTS
Antal anslag inkl. mellemrum: Opgaven må udlånes 104.094
NÅR ENDEN ER GO’
Titel: Når enden er go’ - Et kvalitativt bachelorprojekt om kvinders beslutningsproces i valg af fødselsmåde ved sædepræsentation.
Forfattere: Maria Bekke, Malene Paulsen & Stine B. Hedemann
Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2015 Baggrund: Nyeste forskning viser, at risiciene ved henholdsvis elektivt sectio samt vaginal sædefødsel kan ligestilles. Til trods fødes blot 11 % af alle sædepræsentationer i Danmark fødes vaginalt. I Danmark betragtes kvinderne autonome i valget om
fødselsmåde, såfremt kriterierne for vaginal sædefødsel er til stede. Gennem klinisk praksis har vi erfaret en divergens i informationen om fødselsmåderne samt oplevet, at kvinderne finder beslutningsprocessen vanskelig. Det er derfor jordemoderfagligt relevant at skabe en bredere forståelse af, hvilke diskurser der præger kvinderne, samt hvad dette betyder for jordemoderfaglig praksis. Desuden forefindes sparsom kvalitativ forskning på området, hvilket danner baggrunden for projektet.
Problemformulering: Hvordan påvirker gældende diskurser kvindernes
beslutningsproces omkring valg af fødselsmåde ved sædepræsentation, og hvilken betydning har det for den jordemoderfaglige praksis?
Metode: Metodetriangulering ved anvendelsen af studiet Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences (Guittier et al.
2011) samt egen genereret casemateriale i form af to deltagerobservationer og to semistrukturerede interviews. Projektet benytter diskursanalyse af den samlede empiri til at belyse gældende diskurser. Til yderligere analyse benyttes teoritriangulering ud fra teorierne om magt, autonomi og paternalisme.
Resultater: Mange diskurser har indflydelse på kvindernes beslutningsproces. Disse gør sig særligt gældende inden for tre overordnede temaer: Valget af vaginal sædefødsel bunder i en fundamental tro på og ønske om en vaginal fødsel; Kvinderne anser valget af fødselsmåde som svær, hvilket er kilde til stor bekymring og angst samt: Sectio anses ofte som eneste mulige fødselsmåde, trods at den vaginale fødsel tillægges stor værdi.
Konklusion: Særligt obstetrikernes gældende diskurs, hvor der hersker en præference for sectio, påvirker kvinderne i deres beslutningsproces. For den jordemoderfaglige praksis har det den betydning, at også vi som jordemødre må være bevidst om vores
beslutningsproces.
Emneord: Underkropspræsentation, Sædepræsentation, Sædefødsel, Beslutningsproces, Jordemoder, Fødselsmåde, Kvalitativ.
Title: Butt out- A qualitative bachelor’s thesis about women’s decision making process in relation to expecting a breech presentation.
Authors: Maria Bekke, Malene Paulsen & Stine B. Hedemann
Institution: The Midwife’s Education, University College of Syddanmark, Esbjerg, 2015.
Background: The most recent research shows that the risk of a planned caesarean section and breech presentation can be equated. Despite this, only 11% of all danish breech presentations are delivered vaginally. In Denmark, women are considered autonomous in their choice of birth method, as long the criteria for vaginal breech delivery are present. Through clinical practice we have experienced a divergence in the information women are given concerning methods of birth, and, furthermore we have witnessed that women find the decision-making process difficult. Therefore, it is relevant for the midwife to achieve a better understanding of which discourses that affect the women as well as what this means for the midwifery practice. Moreover, the qualitative research that exists within this area is limited, which is why this project has been made.
Research question: How does the current discourses affect the women’s decision- making process in regards to the choice of the breech presentation birth method, and, furthermore, what consequences does it have for the midwifery practice?
Method: Method triangulation by using the study Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences (Guittier et al. 2011) and self- generated case material from two participant observations and two semi- structured interviews. The project utilizes the discourse analysis of the empirical data to analyze the current discourses. For further analysis, theory triangulation is used from the basis of the theories on power, autonomy and paternalism.
Results: Many discourses influence the women’s decision-making process. These are especially applicable within three main topics: the choice of vaginal breech delivery is rooted in the fundamental belief and desire of a vaginal birth; the women consider the choice of birth way as difficult, which is a source to great concern and anxiety, as well as; caesarean section is often considered to be the only possible method of birth, even
section prevails, especially affects the women in their decision-making process. This evidently shows that we as midwives have to be aware of our position of power, as well as what discourses to make use of when encountering women who are expecting a child in breech presentation. In our verbalization of the phenomenon, we can encourage a more favorable decision-making process.
Keywords: Breech presentation, Breech delivery, Decision making process, Midwife, Delivery mode, Qualitative.
Side 1 af 56
Indhold
1.0 Indledning ... 3
1.1 Problemformulering ... 7
1.2 Problemafgrænsning ... 7
1.3 Begrebsafklaringer ... 8
2.0 Metode... 9
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 9
2.1.1 Kritisk hermeneutik ... 10
2.2 Projektets metode og disposition ... 11
2.3 Søgestrategi ... 12
2.4 Begrundelse for valg af teori og empiri ... 15
2.4.1 Diskursanalyse og magt ... 15
2.4.2 Autonomi og paternalisme ... 15
2.4.3 Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences ... 16
2.4.4 Casemateriale ... 16
3.0 Præsentation af projektets teori ... 20
3.1 Diskursanalyse og magt ... 20
3.1.1 Diskursanalyse ... 20
3.1.2 Magt ... 21
3.2 Autonomi og paternalisme ... 22
3.2.1 Autonomi ... 22
3.2.2 Paternalisme ... 23
4.0 Præsentation af projektets empiri ... 23
4.1 Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences ... 24
4.1.1 Præsentation ... 24
4.1.2 Validering ... 26
4.2 Præsentation af projektets casemateriale ... 28
4.2.1 Interview Mille ... 29
4.2.2 Interview Camilla ... 29
4.2.3 Deltagerobservation Maria ... 29
Side 2 af 56
4.2.4 Deltagerobservation Alice ... 30
5. Analyse ... 31
5.1 Diskursanalyse af empiri ... 31
5.1.1 Sædepræsentation... 31
5.1.2 Vaginal fødsel ... 32
5.1.3 Sectio ... 33
5.1.4 Beslutningsproces ... 35
5.2 Magt, autonomi og paternalisme ... 37
5.2.1 Valget af vaginal sædefødsel bunder i en fundamental tro på og ønske om vaginal fødsel... 37
5.2.2 Kvinderne anser valget af fødselsmåde som svær, hvilket er kilde til stor bekymring og angst ... 38
5.2.3 Sectio anses ofte som eneste mulige fødselsmåde, trods at den vaginale fødsel tillægges stor værdi ... 39
6.0 Diskussion ... 39
6.1 Troen på og ønsket om vaginal fødsel ... 40
6.2 Det svære valg af fødselsmåde ... 41
6.3 Sectio som eneste mulige fødselsmåde ... 44
6.4 Kritisk refleksion over eget projekt ... 46
7.0 Konklusion ... 47
8.0 Perspektivering ... 49
9.0 Litteraturliste ... 52
10.0 Bilagsfortegnelse ... 56
Side 3 af 56
1.0 Indledning
“Jeg vidste, jeg kunne føde, men alligevel var min første tanke: Hvad nu hvis noget går galt? Kan man så tilgive sig selv? Der er jo en risiko ved alle fødsler, men her var det mit valg, og det syntes jeg var et stort ansvar” (Jette Knudsen, fødte sædepræsentation, Mikkelsen 2003a).
3-4 % af alle singelton gravide har til termin et foster i underkropspræsentation (DSOG 2011). En sædefødsel indebærer større risici for mor og barn end en fødsel af barn i hovedpræsentation (Uldbjerg, Damm & S.Jørgensen 2014:308). For at mindske morbiditet og mortalitet for både mor og barn, har det således igennem årtier været diskuteret, hvorledes en sædepræsentation bliver forløst på bedst mulig vis (Steen &
Kingdon 2008:95).
Vi lever aktuelt i et individualiseret samfund, der har et stort fokus på risici: det såkaldte risikosamfund. Autonomi er i højsædet, og som konsekvens heraf forventes det, at individet træffer valg i alle aspekter af eget liv (Christiansen & Sørensen 2006:30-31).
Dette gør sig også gældende inden for sundhedssektoren. Det forventes eksempelvis i fødselshjælpen, at en kvinde, der venter et barn i sædepræsentation, selv træffer valget om fødselsmåde ud fra objektive informationer formidlet af sundhedspersoner. Denne information er essensen i det informerede valg (LBK 1202 af 14/11/2014, kapitel 5).
Allerede tilbage i år 1993 blev der skabt fokus på sædepræsentationer, da Dr. Mary E.
Hannah publicerede den første af en række artikler, der forholdte sig kritisk til sikkerheden ved vaginale sædefødsler (Cheng & Hannah 1993). I år 2000 blev det omdiskuterede studie “Term breech trial” (TBT), publiceret. Udsagn som “[...] for every additional 14 caesarean sections done, one baby will avoid death or serious morbidity”
(Hannah et al. 2000:1381) underbyggede, at vaginale sædefødsler var forbundet med markant øget risici i forhold til forløsning ved elektivt sectio. Studiet førte til en konsekvent anbefaling af sectio ved alle sædepræsentationer (Mikkelsen 2003b). I Danmark medførte denne praksis mere end en halvering i antallet af sædefødsler over tre år (Statens Serum Institut).
Side 4 af 56
Sjældent har ét medicinsk studie haft en så hurtig og massiv indflydelse på en obstetrisk praksis, som det her var tilfældet (Mikkelsen 2003b; Kingdon 2008:97). TBT er
efterfølgende blevet massivt kritiseret for dets validitet (DSOG 2011; Kotaska 2011;
Steen & Kingdon 2008). Efterfølgende studier har som modsvar påvist, at der ikke er signifikant øget risiko for langvarig neonatal morbiditet ved vaginalforløsning
sammenlignet med elektivt sectio, såfremt visse visitationskriterier overholdes
(Chinnock & Robson 2007, DSOG 2011). Trods denne voldsomme kritik af TBT, er der endnu ikke set en betydelig stigning i antallet af vaginale sædefødsler. Således ligger andelen af vaginale sædefødsler vedvarende omkring 10 % (Statens Serum Institut).
Med dette in mente, stiller vi os nu undrende overfor, om den obstetriske praksis umiddelbart favoriserer elektivt sectio, til trods for at kriterierne for vaginal fødsel er til stede.
Til sammenligning bliver man i Danmark som ukompliceret gravid med barn i
hovedstilling ikke tilbudt et frit valg om fødselsmåde (DSOG 2006). Dette har baggrund i, at vi som fagpersonale er bevidste om de øgede risici, der forekommer i en
efterfølgende graviditet, herunder øget forekomst af blandt andet placenta prævia, placenta increta, risiko for uterusruptur og intrauterin fosterdød (Ingversen 2007).
Endvidere er der netop udkommet et stort dansk studie, der, som de første påviser øget risici for en række immunologiske sygdomme hos børn født ved sectio. Mere specifikt omfatter det en øget disponering for astma, allergi, immundefekter samt børnegigt (Sevelsted, Stokholm, Bønnelykke & Bisgaard 2015:135). Disse langsigtede øgede risici gør sig naturligvis også gældende hos børn af kvinder, der får sectio på
indikationen sædepræsentation. Der findes aktuelt ingen studier, der har inddraget et så langsigtet perspektiv, når det omhandler fødselsmåde ved sædepræsentation. Hvis der er tale om en reel sammenhæng, vil det måske på lang sigt og for samfundet være mere fordelagtigt, hvis man anbefalede vaginal fødsel som udgangspunkt hos disse kvinder?
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) lægger op til, at det er kvinderne selv, der skal træffe valg om fødselsmåde ved sædepræsentation. I deres retningslinje for underkropspræsentation, diskuteres dog rimeligheden i at overlade et sådan valg til
Side 5 af 56
kvinderne (DSOG 2011:2-4). Denne interne diskussion i retningslinjen illustrer dilemmaet omkring patientautonomi og paternalisme. Filosof Jacob Birkler har netop beskæftiget sig med dette dilemma ved at stille spørgsmålstegn ved, om autonomi altid vil være i kvindernes interesse: “Hun har fået et valg, men mangler trods utallige informationer et grundlag for at kunne træffe dette valg. Hun ønsker ikke et valg, men derimod en læge, der skønner, hvad der er bedst i hendes situation” (Birkler 2010a).
Denne måde at træffe et valg for kvinderne på, praktiseres i vores sammenlignelige naboland Norge, hvor Legeforeningens (2014) anbefaling ved sædepræsentation er vaginal fødsel, medmindre der er kontraindikationer. Forudsætningen for
patientautonomi er, at der er et velinformeret grundlag. Dette velinformerede grundlag dannes ud fra et møde med sundhedssystemet. Såfremt informationen i høj grad bygger på italesættelse af risici ved vaginale sædefødsler, som udtalelsen her udtrykker: “...
and for vaginal delivery for breech presentation, everyone that we saw at the hospital told us about everything that could go wrong” (Guittier et al. 2011:212), er det ikke bemærkelsesværdigt, at de seneste danske tal fra år 2013 viser, at blot 10 % føder vaginalt.
Samtidig indsamler kvinderne i højere grad end nogensinde før selv information fra alternative kilder. I diverse blogs mødes de af mere eller mindre tvivlsomme udsagn, der beskriver, hvad der kan forventes ved en vaginal sædefødsel, som: “Hvis du ikke bliver klippet, vil risikoen for at du brister være rimelig stor” (Babyklar), “På den anden side, er det [vendingen]forsøget værd, hvis man gerne vil undgå det kejsersnit der som oftes følger med fødslen af et barn i underkropsstilling” (Zielinski 2012) og
“Den fødende får ofte tilbudt en epiduralbedøvelse, da det oftest er mere smertefuldt at gennemføre en sædefødsel” (Vores børn). For kvinderne må vurderingen af, hvilke blogs, hjemmesider og artikler, der tager udgangspunkt i faglig valid viden, opleves uoverskuelig. Som gravid befinder man sig i en sårbar position (Guittier et al.
2011:209), hvor sådanne påstande hurtigt kan “komme ind under huden”. Også i sygehusverdenen produceres og reproduceres diskurser om sædepræsentationer. Er vi tilstrækkelige bevidste omkring hvilken magt, vi som autoriteter har på skabelsen af denne diskurs og derved kvindernes syn på sædepræsentationer? “Min fornemmelse er, at flertallet af mine kolleger går ind for sectio til alle. Fordi det er den nemmeste
Side 6 af 56
løsning” (Henrik Nyholm, obstetrisk overlæge, Mikkelsen 2003b). Såfremt ovenstående er udtryk for en generel holdning hos obstetrikerne, kunne det tænkes at påvirke deres diskurs omkring sædefødsler, og derved vanskeliggøre en objektiv information herom.
Som oftest er det netop obstetrikeren, der informerer om fødselsmåde ved
sædepræsentation. Da det ligger uden for jordemoderens virksomhedsområde at træffe sådan en beslutning (CIR nr 149 af 08/08/2001; VEJ nr 151 af 08/08/2001). Dog har vi i vores kliniske virke oplevet, at det er os som jordemødre, kvinderne søger dialog hos, når der opstår uklarheder eller spørgsmål. Jordemoderen er den gravides primær
kontaktperson (Sundhedsstyrelsen 2013:16), hvorfor vores påstand er, at jordemødre har en stor rolle i vejledningen af kvinderne. Det er dog ikke kun i forhold til kvinderne, at vi ser jordemoderen har indflydelse på den diskurs, der formes omkring
sædepræsentation og -fødsel. Da vaginal sædefødsel som før nævnt ligger udover vores selvstændige virksomhedsområde, bliver obstetrikeren vores tætteste samarbejdspartner.
I denne relation og det magtforhold, der her vil opstå, kan vi i vores daglige tværfaglige samarbejde også være med til at præge obstetrikkens diskurser, ligesåvel som de præger vores. Derfor finder vi det som kommende jordemødre brugbart at få større indsigt i, hvad vi skal være opmærksomme på i vores omtale af sædepræsentation i forhold til den jordemoderfaglige praksis.
Ofte har vi i jordemoderkonsultationerne oplevet, og selv praktiseret at anvende termer som “barnet ligger lige nu forkert”, eller “den kan sagtens nå at vende sig, du skal ikke være bekymret” når en gravid kommer ind i 29. gestationsuge med et barn i
sædepræsentation. På den ene side angiver vi, at der ikke er tale om et problem, men på den anden side afspejler ordvalget, at der ér tale om et problem. Kan denne diskurs være med til at plante en bekymring hos den gravide? Understøtter vi ubevidst en angst for sædepræsentation hos kvinderne allerede i konsultationen ved udelukkende at fokusere på, at barnet kan nå at vende sig? Qua vores profession og faglige viden opstår der et magtforhold i relationen mellem os og kvinderne, hvor vi som professionelle vil sidde med en stor magt, da det er os, der har adgang til viden (Nilsson 2009:80-81). Kan det tænkes, at denne magt, hvad enten den anvendes bevidst eller ubevidst, påvirker kvinderne i deres valg af fødselsmåde?
Side 7 af 56
Beslutningen om fødselsmåde kan således ses som en proces, der er påvirket af mange forskellige faktorer, herunder diskurser, magtforhold og tilgangen til kvindernes autonomi. Det er ligeledes tydeligt, at kvinderne kan finde beslutningsprocessen angstprovokerende. Guittier et al. (2011:209) understreger i deres studie, at der kun forefindes sparsomt med forskning, der fokuserer på kvindernes beslutningsproces og hvilke faktorer, der influerer herpå. Håndteringen af denne problematik er forskellig verden over, hvorfor vi finder det interessant at skabe fokus på danske kvinders oplevelse heraf.
Ovenstående leder os dermed frem til følgende problemformulering:
1.1 Problemformulering
Hvordan påvirker gældende diskurser kvindernes beslutningsproces omkring valg af fødselsmåde ved sædepræsentation, og hvilken betydning har det for den
jordemoderfaglige praksis?
1.2 Problemafgrænsning
Når vi i problemformuleringen anvender begrebet diskurs, ses det i samspil med
begrebet magt. Dette har baggrund i, at diskursen aldrig befinder sig uden for magten og dermed heller ikke studeres uden at man medtænker magten (Nilsson 2009:81).
Vi har i projektet fokus på de kvinder der venter et barn i sædepræsentation, hvor kriterierne for en vaginal sædefødsel er til stede. Dette er en forudsætning for, at
kvinderne gives et valg om fødselsmåde. Dertil ønsker vi at fokusere på danske forhold.
Vi er bevidste om, at det ligger uden for jordemoderens virksomhedsområde at træffe beslutning om fødselsmåde ved sædepræsentation, og vi derfor ikke har direkte mulighed for at ændre praksis på området. Med ovenstående for øje har vi valgt at afgrænse os fra problematikkerne omkring fordele og ulemper ved fødselsmåderne.
Som nævnt i indledningen er vi som jordemødre dog den gravides primære
kontaktperson. Via denne rolle har vi oplevet, at det er os, kvinderne kommer til for at
Side 8 af 56
Figur 1 – visitationskriterier for vaginal sædefødsel
søge råd og afklaring, hvorved vi finder vores problemstilling lige så relevant for vores faggruppe som for obstetrikerne.
1.3 Begrebsafklaringer
I det følgende præsenteres projektets begrebsafklaringer.
Visitationskriterier for vaginal sædefødsel Forstås som beskrevet af DSOG (2011:4)
Sædepræsentation
Forstås som en underkropspræsentation, der efter visitationskriterierne vurderes sikker at føde, som beskrevet af DSOG (2011:4).
Underkropspræsentation
Alle underkropspræsentationer også disse, der ikke vurderes sikker at føde.
Sectio
Ved omtale af sectio, refereres der i projektet til et elektivt sectio.
Kvinderne
Defineres i projektet som de kvinder, der venter, eller har ventet et barn i en sædepræsentation, og derfor skal igennem eller har været igennem en belsutningsprocess omkring valg af fødselsmåde.
Forudsætninger for vaginal forløsning Kontraindikationer for vaginal forløsning Fosterskøn 2500 – 4000 g. Fosterskøn <2500 g. eller >4000 g.
Gestationsalder > 34+0 Gestationsalder < 34+0
Normalt bækken IUGR
Sæde- eller sæde-fodpræsentation Fodpræsentation
Velinformeret par Behov for partus provokatus
Caput deflekteret Statura parva
Smalt bækken eller tidl. bækkenfraktur Foreliggende navlesnor
Manglende tilgængelige kompetencer Patologisk svangerskab
Side 9 af 56 Diskurs
Gennem projektet anvender vi henholdsvis Nexø og Koch (2011) samt Nilssons (2009) fortolkning af Foucaults diskursbegreb. Diskurs er en samling af sproglige udsagn, hvorudfra der kan defineres, hvilke betingelser, det sprog vi er omgivet af er underlagt (Nexø & Koch, 2011:120).
Magt
Når der i projektet anvendes begrebet magt, benyttes Nilssons (2009) fortolkning af Foucaults magtbegreb. Der er tale om magt som et neutralt begreb; noget, der er til stede i enhver relation, som et omskifteligt forhold og som noget, ingen kan eje eller have patent på (Nilsson 2009:77-91).
2.0 Metode
I nærværende metodeafsnit præsenteres initialt projektets videnskabsteoretiske overvejelser, herunder kritisk hermeneutik. Dernæst udfoldes den valgte metode og projektets disposition. Dette efterfølges af den anvendte søgestrategi, og slutteligt afrundes afsnittet med en begrundelse for valg af teori og empiri.
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
Videnskab spiller en central rolle i sundhedsvæsenet. På et stringent grundlag stræbes efter at skabe ny viden, som kan være med til at forbedre praksis. Således vil man ikke kun handle ud fra, hvad man tror eller mener, men i stedet handle ud fra, hvad der med et videnskabeligt belæg anses for at være sandt (Birkler 2010b:9-13).
Natur-, human- og samfundsvidenskab inddeler videnskaben i tre hovedområder. Hver af disse har egne videnskabelige grundpositioner og metoder, der har til formål at skabe ny viden (ibid:11). Vi har valgt at anskue vores projekt ud fra samfundsvidenskaben.
Forskning inden for samfundsvidenskaben har kritisk teori og kritisk hermeneutik som videnskabsteoretiske grundpositioner. Disse grundpositioner udsprang oprindeligt som kritik af hermeneutikkens og fænomenologiens manglende samfundsmæssige
Side 10 af 56
perspektiver (ibid:113). Hvilken metodisk tilgang, der benyttes til at belyse et samfundsvidenskabeligt forskningsspørgsmål, afhænger i høj grad af studiets
genstandsfelt og hvilken form for viden, der søges skabt (ibid:47-49). Vi ønsker med projektets problemstilling at undersøge et bestemt fænomen i kvindernes livsverden, hvilket muliggøres med en kvalitativ tilgang (Brinkmann & Tanggaard 2015:13).
Kvalitativ forskning er netop“to study things in their natural setting, attempting to make sense of, or interpret, phenomena in terms of the meanings people brings to them“
(Greenhalgh T., Lindahl & Juhl 2002:205). Da der herigennem skabes en viden om sociale relationer, er det oplagt at anvende sociologisk teori og metode. Disse sociale relationer udspiller sig mellem mennesker, grupper og samfund med sproget som en social praksis (Jacobsen, Juul, Laursen & Rasborg 2008:9), hvilket ses som kernen i vores projekt.
2.1.1 Kritisk hermeneutik
Den videnskabsteoretiske grundposition i samfundsvidenskaben tager udgangspunkt i hermeneutikken, der er læren om forståelse. Det essentielle i hermeneutikken er, at uanset hvor stringent man arbejder, vil man altid have en forforståelse, der vil influere på den måde, man forstår og fortolker verden. Sagt på en anden måde er det kun muligt at skabe ny forståelse med baggrund i det, man allerede forstår (Birkler 2010b:95-98).
Med hermeneutikken som grundlag har flere teoretikere nuanceret og perspektiveret dets genstandsfelt. Spørgsmål om hvorvidt individets forståelse er rationel eller ej, affødte et behov for at opstille kriterier for rationel forståelse. For at kunne dette, var det nødvendigt at sætte hermeneutikken i et samfundsperspektiv, og teoretikere som
Adorno (1903-1969) samt Horkheimer (1895-1973) skabte på denne baggrund den kritiske teori (ibid:111).
Med kritisk teori skabtes fokus på samfundets betydning. Der er ikke tale om én teori men en samlet betegnelse for en videnskabelig tradition, der forholder sig kritisk til eksisterende samfundsforhold blandt andet magt og undertrykkelse (Brinkmann &
Tanggaard 2015:373-374). Vores projekt hviler på denne samfundsteoretiske kritiske hermeneutik. En senere teoretiker, Jürgen Habermas (f. 1929) tilfører den kritiske teori
Side 11 af 56
et fokus på kommunikationen i samfundet. Individets forståelse af et fænomen anses her som værende påvirket af kommunikationen i samfundet, herunder økonomiske og sociale forhold. Denne påvirkning kan være et problem, da det enkelte individ ikke er bevidst om denne form for påvirkning og undertrykkelse i samfundets ideologier (Birkler 2010b:113). Habermas mener yderligere, at der i samfundet dyrkes en magt, som blandt andet hersker over måden at kommunikere på (ibid:114).
I projektet vil ovenstående komme til udtryk ved, at vi som sundhedsprofessionelle er socialiseret ind i en kontekst, hvor vi påvirkes af den måde fænomenet
sædepræsentation, samt valg af fødselsmåde, omtales på. Habermas taler om system og livsverden, hvor systemet i høj grad er præget af videnskabelig og teknologisk kontrol.
Dette har resulteret i, at systemet har koloniseret vores livsverdenen og taget patent på at opstille rationaler for, hvordan individet skal agere. Som sundhedspersonale er vi er en del af det system, der påvirker kvindernes livsverden, og vi har dermed indflydelse på beslutningsprocesen. Således hviler projektets videnskabsteoretiske fundament på kritisk hermeneutik.
2.2 Projektets metode og disposition
Nærværende afsnit præsenterer projektets disponering, samt hvilken metode vi har valgt at anlægge.
Efter denne præsentation gives en redegørelse af, hvilken søgestrategi vi anvendte for at sikre os en fyldestgørende afsøgning af feltets empiri. Vi vil dernæst begrunde vores valg af teori samt empiri og efterfølgende præsentere disse i særskilte afsnit.
Præsentationen af studiet Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences (Guittier et al. 2011) vil inkludere en validering af dette, inden det anvendes som empiri i den efterfølgende analyse.
Vi har i vores projekt valgt at anvende teoritriangulering for at sikre en så
fyldestgørende og nuanceret behandling som mulig. I analysen udføres initialt en diskursanalyse af kvindernes udtalelser i studiet Breech presentation a choice of childbirth: A qualitative study of women’s experiences (ibid 2011) samt eget generet casemateriale. Inddragelsen af casemateriale har vi valgt, da det valgte kvalitative studie
Side 12 af 56
ikke er produceret med henblik på en diskursanalyse. Dette bevirker, at studiet på forhånd har udvalgt mængden af råmateriale, vi præsenteres for, hvilket blot er en brøkdel af det transskriberede materiale. Dette aspekt problematiserer en fuldstændig diskursanalyse, da man ved diskursanalyse netop ønsker at se sammenhæng i det talte sprog, hvilket vanskeliggøres ud fra få citater.
Vi bestræber os i projektet ikke på at definere, hvilken fødselsmåde der er rigtigt eller forkert, men derimod at undersøge de diskursive sammenhænge, der påvirker
kvindernes beslutningsproces. De diskursive sammenhænge beskrives i Nilssons
fortolkning af Foucault som at hænge uløseligt sammen med magt: “Diskursen befinder sig aldrig udenfor magten og kan dermed heller ikke studeres uden at man medtænker magten” (Nilsson 2009:81). Derfor har vi udover en diskursiv analysestrategisk tilgang valgt, at beskæftige os med Foucaults magtbegreber til at belyse hvilke magtrelationer, der er på spil i de relationer, der skabes omkring kvindernes beslutningsproces.
Som sidste led i vores analyse bringes Birklers begrebspar autonomi og paternalisme i spil da disse begreber bidrager til et bredere perspektiv på selve grundlaget for
projektets problemstilling: det at kvinderne gives et valg.
Denne anvendelse af både teori - og metodetriangulering skaber mulighed for at belyse vores problemformulering ud fra flere relevante perspektiver. Analysens resultater vil i diskussionsafsnittet diskuteres op imod vores problemformulering. Hovedpunkterne fra vores diskussion samles i en konklusion som svar på problemformuleringen. Sidste led i behandlingen af vores problemformulering, er perspektiveringen, hvor vi giver et
forslag til, hvorledes obstetrikere samt jordemødre i et tværfagligt samarbejde kan bidrage til en mere gunstig beslutningsproces.
2.3 Søgestrategi
I dette afsnit konkretiserer vi, hvilke overvejelser vi i søgeprocessen har gjort os om søge- og inklusionskriterier. Desuden vil vi afdække vores gennemsøgning af området, herunder hvorledes vores udvalgte studie blev fremsøgt.
Side 13 af 56
Vi ønskede projektets kvalitative tilgang afspejlet i empiriens studier, dette blev derfor første inklusionskriterium. Vi anså det desuden som vigtigt for besvarelsen af vores problemstilling, at de fremsøgte studier var publiceret efter, at kritikken af TBT var blevet alment accepteret. Således blev næste inklusionskriterium: en publiceringsdato fra år 2005 og frem. Vi valgte desuden at begrænse vores søgning til vestlige lande, da de alment betragtes som sammenlignelige med Danmark. Dertil har vi søgt artikler på engelsk, dansk, norsk og svensk, da det er sprog, vi finder forståelige på et
videnskabeligt niveau. Initialt anvendte vi ikke databasernes muligheder for at eksludere artikler, der ikke mødte vores inklusionskriterier. Dette gjorde vi ikke, da vi ønskede at være åbne for, hvad der generelt fandtes af publiceringer indenfor feltet. Dog fandt vi mængden af publikationer for omfangsrigt til manuel sortering, hvorfor vi efter fjerde søgning indtastede inklusionskriterierne publiceringsdato efter år 2005 samt
ovennævnte sprog.
Vi afsøgte primært databaserne Cinahl og PubMed, da Cinahl er en international sundhedsfaglige database med fokus på kvalitative artikler, og PubMed er en international database over sygdom, medicin, sundhed og sygepleje. Vi benyttede bloksøgning i databaserne for at sikre en systematisk gennemsøgning.
Med baggrund i vores problemformulering benyttede vi henholdsvis “Breech Delivery”
og “Breech Presentation” som emneord. Emneord benævnes MeSH term i Pubmed og Cinahl headings i Cinahl. I PubMed, der var den første database, vi afsøgte, fik vi 2493 hits ved at søge på “breech presentation” som MeSH term. For at indsnævre søgningen og øge relevansen for vores problemstilling, kombinerede vi på skift søgningen med AND og følgende fritekstord: “decision”, “decision making”, “consideration”,
“feeling”, “impact”, “attitude”, “barrier” samt “information”. For at sikre at vi fremsøgte alle relevante studier, anvendte vi desuden trunkering på en del af
fritekstordene. En stor del af de fremsøgte studier omhandlede vendingsforsøg, hvorfor vi tilføjede “NOT version” til søgningerne. For at sikre at vi fandt artikler, der muligvis ikke indeholdte de ovenstående fritekst ord, men alligevel kunne have relevans, udførte vi med baggrund i vores ønske om et kvalitativt studie ligeledes en søgning
med“qualitat*” som fritekstord. Der fremkom dog ikke yderligere studier ved denne
Side 14 af 56
søgning. I PubMed eksisterede kun “breech presentation” som en MeSH term. I Cinahl fandtes både “Breech presentation” og “breech delivery” som Cinahl headings. I forbindelse med hvert emneord gentog vi søgningerne med de oplistede fritekst ord, for at sikre systematik i vores søgninger.
Søgningerne gav mellem 0 og 34 resultater, hvoraf de samme fire artikler fremkom gentagne gange. Et af dem var studiet: Women’s and providers’ experiences of breech presentation in Jamaica: A qualitative study, som vi ekskluderede, da det ikke mødte vores inklusionskriterium om at være produceret i en vestlig kontekst og desuden omhandlede fødselsoplevelsen frem for beslutningsprocessen. Et andet studie: Vaginal or caesarean delivery? How research has turned breech around ekskluderede vi, da der her var tale om et litteraturreview, og det derfor ikke et kvalitativt studie. Et tredje studie var det norske: Breech delivery - what influences on the mother’s choice? Dette ekskluderede vi, da studiet benyttede mixed method til at søge svar på
forskningsspørgsmålet. Det mødte derfor heller ikke inklusionskriteriet at være kvalitativ forskning. Det sidste studie, der gentagne gange matchede vores søgninger, var det Schweizisk studie: Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences (Guittier et al. 2011). Dette imødekom alle vores inklusionskriterier samt var anvendeligt i kraft af forskningsspørgsmålet. Med afsæt i dette, medtages studiet som empiri i vores projekt. Studiet er vedlagt som bilag 1.
Yderligere foretog vi søgninger i databaserne SveMed+ og PsykINFO, for at sikre os en grundig afsøgning af feltet. Heller ikke her fremkom nye relevante resultater.
Som inspiration søgte vi desuden i databaserne UC-Viden og Cristin samt søgemaskinen Google Scholar, men fandt her intet brugbart.
Afslutningsvis udførte vi en kædesøgning med de fire ovennævnte studier. Ved gennemlæsning af referencerne i studierne fremkom der kun ét nyt relevant studie:
Decision making on breech delivery: information as a way to reconcil maternel autonomy and medical responsibility. Dette studie fremkom ikke i vores bloksøgning, da det var skrevet på fransk og således ikke mødte vores sproglige inklusionskriterium.
Da der ikke fremkom nye resultater ved hverken bloksøgning eller kædesøgning,
Side 15 af 56
vurderede vi feltet tilstrækkelig gennemsøgt. En komplet oversigt over søgeprotokol kan ses i bilag 2.
2.4 Begrundelse for valg af teori og empiri
I pågældende afsnit begrundes valg af materiale til belysning af problemstillingen.
Initialt begrundes vores valg af teori, bestående af begreberne diskurs og magt samt begrebsparret autonomi og paternalisme. Herefter følger en begrundelse for projektets empiri, der består af det valgte studie samt eget generet casemateriale.
2.4.1 Diskursanalyse og magt
Vi har valgt at tage udgangspunkt i den franske filosof og idéhistorikker Michel Foucaults diskurs- og magtbegreber. I projektet anvendes “Michel Foucault - en
introduktion” af Roddy Nilsson (2009), der introducerer de vigtigste temaer i Foucaults arbejde. Roddy Nilsson er docent i historie og lektor i kriminologi. Til yderligere udarbejdelse af diskursanalysen tages udgangspunkt i 5. kapitel i “Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab” (Nexø & Koch 2011). Kapitlet er forfattet af Sniff Andersen Nexø, lektor på Saxo-Instituttet & Lene Kock, professor MSO i medicinske videnskabs- og teknologistudier.
Første del af problemformuleringen tager afsæt i, hvordan gældende diskurser påvirker kvinderne i valg af fødselsmåde ved sædepræsentation. Den information kvinderne modtager om fødselsmåderne gives af både obstetrikere og jordemødre, der qua faglig viden og profession besidder en magtposition, og dermed fremstår som vigtige
diskursbærere (Nilsson 2009:54). Ved at analysere sproget i den information kvinderne modtager og de magtrelationer der er forbundet i relationen, får vi mulighed for at kortlægge, hvilke diskurser, der er gældende inden for feltet.
2.4.2 Autonomi og paternalisme
Jacob Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi, har en ph.d. i medicinsk etik og er formand for etisk råd. I projektet anvendes Birklers definitioner af autonomi og paternalisme fra “Etik i sundhedsvæsenet” (2011). Birklers begrebspar (Birkler 2011:31-42) ser vi anvendt i tæt samspil med Foucaults begreb om magt. Det kan betragtes som en anden måde at anskue de magtforhold, der findes i relationen mellem
Side 16 af 56
obstetrikerne, jordemødrene og kvinderne. Inddragelsen af dette begrebspar vil tilføje et ekstra perspektiv til belysning af projektets problemstilling.
2.4.3 Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences
Studiet beskæftiger sig med problemstillingen; hvordan kvinderne oplever den beslutningsprocess, de gennemgår, når de skal træffe valg af fødselsmåde. Studiet er publiceret i år 2011 i tidsskriftet “Midwifery”, der er internationalt førende inden for jordemoderfaglige videnskabelige artikler. Ud over en antropolog har studiets
resterende forskere baggrund i den obstetriske verden med titler som jordemoder, lektor i jordemoderkundskab samt professor i obstetrik. Med baggrund i ovenstående finder vi studiet anvendeligt i projektet.
2.4.4 Casemateriale
Gennem afsøgningen af litteratur, bekom mængden af kvalitativ forskning inden for området, os sparsom, og kun ét relevant studie behandlede netop beslutningsprocessen.
Med baggrund i dette har vi valgt at generere egen empiri i form af casemateriale.
Ydermere giver dette os mulighed for at anlægge et dansk perspektiv på
problemstillingen, hvilket vi anser som værende særdeles relevant, da det netop er danske kvinders beslutningsproces, vi søger at belyse.
Metodiske overvejelser
I det følgende begrunder vi vores overvejelser og metodiske tilgange ved først de semistrukturerede interviews, dernæst deltagerobservationerne. Vi har i høj grad bygget vores metodiske overvejelser på bogen “Kvalitative metoder en grundbog” (Brinkmann
& Tanggaard 2015). Både Svend Brinkmann og Lene Tanggaard er begge cand.psych., ph.d. og professorer ved Institut for Kommunikation, Aalborg universitet.
Semistrukturerede interview
Inden for det kvalitative forskningsfelt, søges det at opnå en forståelse af menneskers meninger, oplevelser, livssituation og samlede livsverden. Til at opnå denne forståelse er interviews en anerkendt kvalitativ metode (Brinkmann & Tanggaard 2015:29-30).
Side 17 af 56
Der findes flere typer af interviews: ustrukturerede, semistrukturerede og strukturerede (ibid:36), hvor vi i nærværende projekt har benyttet os af det semistrukturerede
interview. Det semistrukturerede interviewet tager udgangspunkt i en på forhånd udformet interviewguide, der bidrager til, at man på sikker vis kommer rundt om samtlige temaer, der ønskes belyst inden for genstandsfeltet (ibid:41). Fordelen ved det semistrukturerede interview ses i, at der findes plads til afvigelser fra interviewguiden, for at sikre det ønskede felt afdækket på bedst mulig vis (ibid:36). Projektets
interviewguide bestod af ni spørgsmål, der blandt andet lød: Fortæl os om din graviditet og hvordan den er forløbet; fortæl om dine overvejelser i processen i forhold til dit valg af fødselsmetode og beskriv hvad der har haft størst indflydelse i din beslutningsproces.
For komplet interviewguide henvises til bilag 3.
For at sikre de rette informanter til projektet, opstillede vi inklusionskriterierne:
Dansktalende kvinder der havde truffet valg om fødselsmåde ved sædepræsentation.
Vores overvejelser omkring interviewene tog primært afsæt i projektets art, omfang og tidsbegrænsning. Gennem en strategisk overvejelse fandt vi det derfor dels realistisk, dels tilstrækkeligt med to semistruktureret interviews, hvilket jævnfør Brinkmann og Tanggaard (2015:32) anses som passende for et bachelorprojekt.
Rekrutteringen af informanter til interviews blev planlagt til at foregå på Odense Universitetshospital (OUH) grundet kendthed til afdelingen gennem klinisk ophold.
Rekrutteringen foregik her via barselsafsnittet D1. Efter aftale med
afdelingssygeplejersken blev vi ajourførte, når kvinder, der havde født barn i sædepræsentation, blev indlagt på afdelingen. Vi fandt her tre mulige informanter, hvoraf én opfyldte de opsatte inklusionskriterier og ønskede at deltage. Dette er vores informant Camilla. Efter aftale kontaktede vi hende et par dage efter udskrivelse fra barselsafdelingen for at indhente samtykke til deltagelse. På denne måde fik hun tid til at overveje sin deltagelse.
Side 18 af 56
Informanten Mille blev dog rekrutteret gennem et socialt medie, hvor vi ved en
tilfældighed blev bekendt med Milles nylige vaginale sædefødsel. I en kort besked blev Mille gjort bekendt med projektets formål og bedt om at rette henvendelse ved interesse i at deltage. Begge vore informanter til interviewene fik en skriftlig information om projektet, inden de endeligt accepterede deres deltagelse (bilag 4).
Interviewene blev afholdt i kvindernes private hjem af to af gruppens tre medlemmer, hvoraf én agerede som interviewer og én som notar. Interviewene havde en varighed af 25 minutter og blev optaget. Gruppens tredje medlem transskriberede derefter
interviewene i fuldtekst (bilag 5 og 6).
Deltagerobservation
Observation er anerkendt som en grundsten i al forskning, men er særligt tilknyttet antropologien. Grundlæggerne af observationsmetoden anses for at være Boas og Malinowski (Brinkmann & Tanggaard 2015:81). Som resultat af disses feltarbejde, er observationsmetoder blevet kategoriseret som værende en konkret og velovervejet metodisk tilgang til kvalitativ forskning inden for samfundsvidenskaben (ibid:81-82).
Fænomenet blev for alvor udbredt via Chicago-skolen, der som de første observerede og studerede kulturelle og sociale fænomener i samfundet, til brug og forståelse af det enkelte fænomen (ibid:82).
Der findes overordnet to typer af observationer: den eksperimentelle observation og deltagerobservation (ibid). I nærværende projekt benyttes deltagerobservationen, hvor vi var minimalt deltagende (ibid). Målet med en deltagerobservation er for forskeren at forstå og analysere enkelte kulturelle fænomener samt at opnå en unik indsigt i
interaktion mellem de observerede aktører (ibid:88). Vores overvejelser omkring at udføre deltagerobservationer var, at få indsigt i interaktioner mellem
sundhedspersonalet og kvinderne. På OUH gives informationen omkring fødselsmåde ved sædepræsentation netop efter mislykket vendingsforsøg, hvorfor vi fandt det yderst relevant at deltage i denne kontekst.
Side 19 af 56
Rekrutteringen af informanter foregik gennem den koordinerende jordemoder på svangreafdelingen, der introducerede kvinderne om vores projekt ved ankomst til vendingsforsøg. Ved kvindernes accept, informerede vi efterfølgende selv om projektet og indhentede et samtykke til deltagelse. Ligeledes indhentede vi samtykke hos det involverede sundhedspersonale.
Som tidligere angivet, er det i et bachelorprojekt tilstrækkeligt med få informanter (Brinkmann & Tanggaard 2015:32). Således fandt vi det relevant at have to observationer.
Af etiske samt praktiske årsager valgte vi, at der skulle deltage to observatører ved hvert vendingsforsøg. Grundet vores uerfarenhed i deltagerobservation, og da vi ønskede så mange detaljer som muligt, havde vi derfor internt fokus på enten kvinden eller
sundhedspersonalet (ibid:93). Efterfølgende blev feltnoterne sammenskrevet til én tekst, der kan ses i bilag 7 og 8.
Etiske overvejelser
I forbindelse med genereringen af eget casemateriale gjorde vi os flere etiske
overvejelser. Vi er i denne forbindelse bekendte med, at vi som bachelorstuderende ikke er omfattet af reglerne om at søge tilladelse til at udføre forskningsprojekter (Odense Universitetshospital 2015).
Vores overvejelser omkring interviewene og observationer gik primært på, hvorledes vi kunne få kontakt til kvinderne, uden personalets tavshedspligt blev brudt.
Fremgangsmåden herfor er beskrevet i ovenstående afsnit. Vores etiske overvejelser indeholdte yderligere, at kvinderne fik information om, at de blev anonymiserede, at deltagelsen var frivillig, at de til hver en tid kunne trække sig fra projektet samt at interviewet blev optaget og efter brug destrueret. Kvinderne vil således i projektet fremgå under alias: Mille, Camilla, Maria og Alice.
Side 20 af 56
3.0 Præsentation af projektets teori
I nærværende afsnit præsenteres projektets teori i form af Foucault diskus- og magtbegreb, samt Birklers begrebspar autonomi og paternalisme. Disse stilles i analysen op i mod projektets anvendte empiri.
3.1 Diskursanalyse og magt
Ophavsmanden bag diskurs- og magtbegrebet er den franske idéhistoriker og filosof Michel Foucault (Nilsson 2009:13). På trods af begrebernes samhørighed, har vi i følgende afsnit valgt en adskilt præsentation af begreberne, da de i analysen anvendes således.
3.1.1 Diskursanalyse
Med diskurs mener Foucault en samling af sproglige udsagn, hvorudfra der kan defineres, hvilke betingelser, det sprog vi er omgivet af, er underlagt. Ved at analysere de sproglige udsagn og de mønstre, der herigennem dannes, vil diskursive formationer kunne afdækkes (Nexø & Koch, 2011:120).
Foucault mener, at alle oplevelser først får betydning i det øjeblik det antager en sproglig form (Nilsson 2009:62). Ved at benytte diskursanalyse som redskab, bliver man opmærksom på de sandheder, der synes allermest selvfølgelige og naturlige, hvilket giver os mulighed for at forholde os kritisk til disse sandheder.
Selvom diskurserne har en begrænsende effekt på individets tankemønster, betyder det ikke, at det er fastlåste heri. Man vil altid kunne tænke anderledes; det er dog noget der vil kræve ekstra fokus, energi og vedligeholdelse, da: ”Det drejer sig om at bryde gammelkendte mønstre, alt det der tages for givet, og afsøge nye veje, om altid at se med skepsis på det der fremstilles som ’naturligt’ eller selvfølgeligt” (ibid:63-64).
Måden man taler om noget er altså ikke ligegyldigt, men en aktiv handling, der er med til at skabe det der tales om. De udsagn, der benyttes, fremstiller virkeligheden på en særlig måde, der er afgørende for, hvordan vi opfatter verden og handler i forhold til den (Nexø & Koch 2011:120-121). Det interessante ligger dermed ikke i at belyse selve
Side 21 af 56
virkeligheden eller sandheden, men i stedet de normer, der på et givent tidspunkt former, hvad der anses som sandhed (Nilsson 2009:64).
Gennem diskursanalysen afdækkes de udsagn, der synes konkret at kunne fortælle noget om mønstre og grænser for, hvad der er meningsfuldt at sige på et givent tidspunkt inden for et bestemt felt (Nexø & Koch 2011:132). Desuden defineres diskursen ud fra, hvad den udelukker og begrænser sig fra (Nilsson 2009:54).
Foucault beskriver fire elementer, der kendetegner enhver diskurs (Nexø & Koch, 2011:133). Den første af disse kalder han objekter. Diskursanalytikeren vil her have fokus på, hvorledes genstande eller fænomener italesættes som objekter. Dette gøres ved at overveje, hvilke objekter der etableres i sproget, hvordan de etableres samt hvilke relationer der er mellem dem (ibid:134). Desuden er det væsentligt, hvem der udtaler sig, fra hvilken position, med hvilken autoritet samt hvem der tales til. Det drejer sig dog ikke om de enkelte individer, men om fra hvilken positioner, der tales. Det interessante findes i, hvem der forfatter det udsagn, der bliver taget alvorligt i et
diskursivt felt. Foucault benævner dette elementet som talepositioner (ibid:134-135). Et centralt element er ligeledes begreber. Her belyses hvilket begrebsnetværk objekterne indgår i; herunder hvilke begreber der benyttes og hvilke der udelukkes. Fokus er her at se sammenhængen i begreberne, hvilket ofte vil fremkomme via små ubevidste
hverdagsudtryk (ibid:135-136). Elementerne indgår i en kompleks sammenhæng således at de objekter, talepositioner og begreber, der bringes i spil former en diskursiv strategi.
Via denne forsøges at forstå, hvad den samlede måde at tale på gør ved det, der tales om. Strategi er således det sidste diskursive element, Foucault beskriver (ibid:136).
3.1.2 Magt
Magt anses ud fra Foucault som forskellige former for handlinger, der har en tilknyttet viden, hvorfor han argumenterer for, at det ikke er muligt at udøve magt uden at besidde en viden og ligeledes vil viden nødvendigvis altid fremkalde en magt. Magt og viden er dermed både afhængige af og forudsætter hinanden (Nilsson 2009:80-81).
Side 22 af 56
Foucault fremhæver, at magt er en dynamisk størrelse, hvor den, der i en given situation befinder sig i en overlegen magtposition, i en anden situation kan være underlegen. Som ved diskurs, er det her ikke relevant hvilket individ, der besidder en magtposition, men mere positionen i sig selv, det er relevant at undersøge (ibid:80-82).
Magt indgår som led i alle sociale relationer. I disse vil det ikke være muligt, at kun den ene part udelukkende besidder magten, ligesåvel som en magtfri relation ikke kan eksistere, da magtrelationen dermed ikke længere vil have et eksistensgrundlag (ibid:88- 89). Selvom magtrelationen er uundgåelig betyder det ikke, at mennesket ikke er herre over og har ansvar for egne handlinger: ”Magthandlinger er i almindelighed en følge af rationel kalkulering og ikke af f.eks. tvang eller blindt raseri” (ibid:83). Foucault mener dog, at det aldrig vil være muligt for magtudøveren at overskue eller kontrollere de endegyldige konsekvenser af sine handlinger (ibid).
Magtens effektivitet afhænger desuden af, hvor skjulte dens mekanismer er. Det skjulte afspejles i, hvad der ikke umiddelbart er indlysende; det, der betragtes som normen.
Normalisering gør, at individet bliver bedømt efter i, hvilken grad det betragtes som afvigende fra den normaliserede adfærd (ibid:85-86).
3.2 Autonomi og paternalisme
I indeværende afsnit præsenteres Jacob Birklers begrebspar autonomi og paternalisme (Birkler 2011:31-42). Initialt præsenteres autonomibegrebet, herefter udfoldes
henholdsvis den genuine, den uønskede og den ønskede paternalisme.
3.2.1 Autonomi
Autonomi er patientens ret til selvbestemmelse og dermed retten til at træffe valg om behandlingsmuligheder (Birkler 2011:31). Sundhedsarbejdere er underlagt et
autonomiprincip, der søger at sikre, “[...] at patienten selvstændigt kan træffe et valg ud fra egne behov og værdier” (ibid:32). Sundhedsarbejderen skal således skabe
betingelserne for, at patienten kan træffe et autonomt valg. Dette gøres ved at tilpasse den givne information til personens evner, erfaring, tilstand og situation. Et autonomt valg er dog også at afvise at tage stilling (ibid:33). I den forbindelse stiller Birkler
Side 23 af 56
spørgsmålstegn ved, om der er grænser for, hvor meget autonomi patienter finder ønskværdigt (ibid:34-35; Birkler 2010a).
3.2.2 Paternalisme
Ved paternalisme forstås en person, som handler på en andens vegne (Birkler 2011:32).
Birkler beskriver tre former for paternalisme.
Genuin paternalisme
Den genuine paternalisme udføres, når patienten ikke selv er i stand til at være autonom (ibid:36). Gennem den genuine paternalisme søger sundhedsarbejderen at “[...]
rekonstruere den selvbestemmelse, som patienten ikke magter” (ibid). Der er dog ikke nogen fast defineret afgrænsning af, hvornår patienten ikke er i stand til at handle autonomt. Derfor er det i praksis svært at skelne mellem hvornår der er tale om genuin paternalisme og uønsket paternalisme (ibid).
Uønsket paternalisme
Modsat den foregående paternalisme, handler sundhedsarbejderen her ikke i
overensstemmelse med patientens autonomi. Sundhedspersonen handler adækvat set fra eget perspektiv, men Birkler finder det problematisk, at det sker uden patientens accept eller i direkte modstrid med, hvad patienten ønsker (ibid:37).
Ønsket paternalisme
Patienten har ved ønsket paternalisme muligheden for at handle autonomt, men efterspørger i stedet, at sundhedspersonen handler ud fra en bedrevidenhed. At handle ønsket paternalistisk foregår derfor altid med respekt for patientens ønske (ibid:36-37).
4.0 Præsentation af projektets empiri
I nærværende afsnit præsenteres materialet, der udgør projektets empiriske fundament.
Fundamentet består af et kvalitativt forskningsstudie samt eget generet casemateriale, i form af semistrukturerede interviews og deltagerobservationer. Præsentationen vil foregå i nævnte rækkefølge.
Side 24 af 56
4.1 Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences
I nærværende afsnit præsenteres studiet “Breech presentation and choice of mode of childbirth: A qualitative study of women’s experiences” (Guittier et al. 2011), som fremadrettet blot benævnes studiet. Efter denne præsentation følger en validering.
4.1.1 Præsentation
Studiet (Guittier et al. 2011) er et schweizisk kvalitativt forskningsstudie, der undersøger: “[...] women’s experiences and decision-making process regarding the choice of birth mode for breech presentation to provide insight for improvement of the authors’ present management strategy” (ibid:209). Dette forskningsspørgsmål søges besvaret gennem en række interviews med kvinder, der har ventet et barn i
underkropspræsentation. Inklusionskriterierne var: vedvarende underkropspræsentation efter 38. graviditetsuge, ingen medicinske eller obstetriske kontraindikationer for vaginal fødsel samt kvinderne skulle tale flydende fransk. Kvinderne blev kontaktet et par dage efter den konsultation, hvor beslutningen om fødselsmåde var truffet. Der blev inkluderet tolv kvinder, hvoraf tre fødte inden interviewet blev afholdt. To af disse ønskede fortsat at deltage, hvorimod den sidste trak sig (ibid).
Interviewene var semistrukturerede, af 30-90 minutters varighed og blev afholdt i kvindens hjem eller i et lukket lokale på barselsafdelingen. Interviewguiden bestod af ni åbne spørgsmål som: “Tell me about your pregnancy and how it progressed”, “ Tell me how you felt when you learned that the infant was in breech presentation” samt “ In your opinion, what most influenced you for your choice of childbirth method?” (ibid 2011:209-210). Interviewene blev efterfølgende transskriberet af en sekretær og bearbejdet metodisk af flere forskere. Her fremkom følgende tre kategorier:
An inevitable emotional process
Kategorien dækker over, at kvinderne gennemgår en uundgåelige følelsesmæssige proces, som består af flere forskellige temaer. Den første reaktion er ønsket om, at barnet skal vende sig igen. Det næste tema viser sig i, at kvinderne søger støtte i deres netværk. Yderligere har kvinderne en generel holdning til, at vaginal fødsel er det ideelle, hvorfor underkropspræsentationen fører til en betydelig skuffelse (ibid). Det
Side 25 af 56
sidste tema går på at søge en årsagsforklaring; hvorfor har barnet lagt sig i underkropspræsentation? (ibid:211).
An irrational decisional process
Kategorien omhandler, hvorledes kvinderne finder valget om fødselsmåde yderst vanskelig, eller ligefrem umuligt at træffe (ibid). Kvinderne præges både af
intrapersonelle faktorer som fysiske og psykiske tilstand, herunder egen overbevisning og af extrapersonelle faktorer som den modtagende information fra sundhedspersonalet samt andre kvinders erfaring. Der tegnes et billede af, at det kræver større psykisk kapacitet at træffe valget om sædefødsel end valget om sectio (ibid). Dette underbygges af, at samtlige af kvinderne, der i studiet vælger en sædefødsel, er afklaret omkring beslutningen inden deres første møde på hospitalet. Disse kvinder føler, at beslutningen bygger på deres personlighed, livshistorie, samt deres store motivation for vaginal fødsel. Desuden påvirkes de i højere grad af egne følelser end informationen om risici (ibid). I modsætning hertil står de kvinder, der vælger sectio. På trods af at være præget af følelser som angst for operationen samt separationen fra barnets, bygger disse
kvinder deres valg på lægernes information om risici frem for egne følelser (ibid).
Ydermere har det betydning for kvinderne, hvorledes graviditeten er forløbet (ibid).
For størstedelen af kvinderne er det dog gældende, at beslutningsprocessen fremkalder en usikkerhed og tvivl. Det fylder herunder meget for dem, hvem der er den ansvarlige, hvis der opstår komplikationer (ibid).
Need for improvement to facilitate progress
Denne kategori består af flere forskellige temaer. Som det første lægger kvinderne vægt på behovet for bedre kommunikation med sundhedspersonalet. De understreger behovet for mere respekt for egne idéer og værdier; også dem, der divergerer fra hospitalets (ibid:211-212). Desuden udtrykker kvinderne behov for mere tid til at træffe
beslutningen om fødselsmåde. De føler sig presset til at træffe en hurtig beslutning for at tilgodese hospitalets behov for planlægning, da fødslen kan gå i gang når som helst (ibid:212). Kvinderne giver udtryk for, at de står tilbage med mange ubesvarede
spørgsmål; informationen møder således ikke deres behov (ibid). Lægerne føler selv, at de er objektive i deres information, dog føler kvinderne, at lægerne foretrækker sectio
Side 26 af 56
(ibid). Desuden finder kvinderne behov for kommunikation med både læge og jordemoder, da jordemoderens information komplimenterer lægens mere rigide og medicinsk fokuserede tilgang. Slutteligt beskrives det, hvordan kvinderne føler et paradoks i at være omgivet af støtte, men alligevel have følelsen af at være alene om valget (ibid).
4.1.2 Validering
Til vurdering af studiets (Guittier et al. 2011) validitet har vi anvendt Lindahl og Juhls (2002) “Vurdering af kvalitative artikler”. Lindahl og Juhl er begge fysioterapeuter med en master i folkesundhedsvidenskab. I afsnittet præsenteres intern- samt ekstern
validering adskilt.
Intern validering
Studiets baggrund er velbeskrevet, og der gøres opmærksom på, at kun få studier har undersøgt kvindernes oplevelse af beslutningsprocessen, hvilket former behovet for at udforske deres klart formulerede forskningsspørgsmål. Forskerne gør ligeledes rede for den kliniske praksis og viser tydeligt en god sammenhæng mellem
forskningsspørgsmålet og problematikken. I udvælgelsen af informanter er der en tydelig gennemsigtighed, hvor blandt andet relevante inklusionskriterier bliver belyst (Guittier et al. 2011:208-209). Vi finder det dog problematisk, at databehandlingen giver indtryk af, at den udgåede informant fortsat er inkluderet i det samlede datamateriale. Det anses som en fejl fra forskernes side, der mindsker
gennemsigtigheden af databehandlingen. Trods dette er metoden til dataindsamling velbeskrevet (ibid:209-210) og anses ud fra Lindahl og Juhl (2002:18-19) validt (Guittier et al 2011:210).
Forskerne viser en objektivitet ved at være neutrale i ordvalg og den generelle
fremstilling af resultaterne. Via citater fra næsten alle informanter samt modsatrettede udsagn, fremkommer flere nuancer og synspunkter fra kvinderne. Jævnfør Lindahl og Juhl (2002:17) sandsynliggør dette samlet set, at forskerne forholder sig åbent til forskellige perspektiver i datamaterialet samt at datamængden er tilstrækkelig til at svare fyldestgørende på forskningsspørgsmålet. Ydermere redegøres for, at ingen af forskerne har interessekonflikter (Guittier et al. 2011:213).
Side 27 af 56
Resultaterne præsenteres i tre kategorier, hvilket bidrager til overskuelighed (ibid:210- 212). Dog er der ikke tale om en gennemsigtig databearbejdning, da det er uklart, hvordan de tre præsenterede kategorier er fremkommet. Resultaterne sættes grundigt op imod eksisterende studier, teori og empiri på området. Den eksisterende teori benyttes ikke til at analysere datamaterialet med (ibid:212-213), hvilket sandsynliggør, at
forskerne er gået fænomenologisk til værks. Fænomenologiens mål er at undersøge den umiddelbart levede verden og herigennem give en neutral beskrivelse af fænomenet selv, som det er oplevet af informanten (Birkler 2010b:105, 109). En fænomenologisk tilgang kan derfor ydermere underbygges af, at kvindernes udtalelser mere udfoldes end fortolkes i analyse og diskussionsafsnittet. Vi finder det dog problematisk, at det ikke er klart defineret, hvilken teoretisk referenceramme forskningsspørgsmålet er forankret i, da der i kvalitativ forskning netop lægges stor vægt på det teoretiske grundlag (Lindahl
& Juhl 2002:17-18). Der er ikke explicit redegjort for forskernes forforståelse, hvilket sænker den interne validitet. Dette bør dog ses i lyset af, at publikationslængden ofte er begrænset (ibid:18). At der er anvendt forskertriangulering, er desuden med til at øge sandsynligheden for, at forforståelsen ikke har styret resultaterne. Samlet vurderes metoden til databearbejdning for valid, jævnfør Lindahl og Juhl (2002).
Resultaterne danner baggrund for forslag til hvorledes praksis kan forbedres, hvilket ifølge Lindahl og Juhl (2002:21) højner den interne validitet. Trods det faktum, at der er tale om et kvalitativt studie, anlægger forskerne flere steder en kvantitativ vinkel. I udvælgelsen af informanter fastsættes fra start en datamængde på tolv informanter, fremfor at lade datamætning styre antallet af informanter. Ligeledes forklares et ønske om ligelig fordeling mellem henholdsvis primipara og multipara samt sectio og vaginal forløsning (Guittier et al. 2011:209). I kvalitativ forskning vægtes i højere grad, at informanterne er kvalitativt repræsentative end denne form for kvantitative
sammenlignelighed (Lindahl & Juhl 2002:21). Den kvantitative vinkel bliver desuden tydelig ved fremstillingen af resultaterne, hvor udtryk som “Ten out of 12 [...]” ofte anvendes (Guittier et al. 2011:211). Vi vælger dog at betragte det ud fra det perspektiv, at studiet publiceres ind i en medicinsk verden præget af kvantitativ forskning. Det kan derfor anskues som forskernes forsøg på at tilpasse sig publiceringsmålgruppen.
Side 28 af 56
Til slut sænkes den interne validitet, da studiet ikke forholder sig kritisk til dets
resultater ud fra undersøgelsens metodiske styrker og svagheder, samt at der ikke finder behandling af resultaternes almengørelse sted.
Med baggrund i Lindahl og Juhl (2002) vurderes studiet samlet intern validt, da det grundlæggende har en fyldestgørende beskrivelse og behandling af baggrund, materiale, metode og diskussion.
Ekstern validering
Overførbarheden i kvalitative studier er ikke udtalelserne i sig selv, men selve de temaer, der opstår (Lindahl & Juhl 2002:21). I den eksterne validering lægges derfor vægt på, om de fremkomne tre kategorier i studiet også kan gøre sig gældende ved danske forhold. Det er alment kendt, at vestlige lande i mange forhold er
sammenlignelige. Hermed vurderer vi, at schweiziske kvinders baggrund må være sammenlignelig med danske kvinders. I begge lande pålægges kvinderne selv at skulle træffe valg om fødselsmåde (DSOG 2011:4; Guittier et al. 2011:209), hvorfor de kan formodes at gennemgå en sammenlignelig beslutningsproces. Da de fremkomne temaer knytter sig til selve beslutningsprocessen, må de derfor formodes at kunne anvendes i dansk kontekst.
Dataindsamlingen er foregået i 2009, hvor det i den obstetriske verden var anerkendt, at TBT ikke var valid forskning. Konteksten for valg af fødselsmåde kan derfor ligestilles med i dag.
Resultaterne bidrager desuden til pragmatisk validitet ved at producere direkte forslag til, hvorledes praksis kan forbedres. På baggrund af ovenstående, vurderes studiet jævnfør Lindahl og Juhl (2002) ekstern validt.
4.2 Præsentation af projektets casemateriale
I det følgende præsenteres projektets casemateriale, der omfatter to semistrukturerede interviews og to deltagerobservationer. Materialet vil blive præsenteret i nævnte rækkefølge.
Side 29 af 56 4.2.1 Interview Mille
Mille er 32 år gammel og para II. Hun bor sammen med børnenes far og arbejder i en restaurant. Mille er selv født vaginalt i sædepræsentation (Bilag 5)
Mille fortæller, at sædepræsentationen blev opdaget i forbindelse med en overbårenheds scanning. Allerede inden vendingsforsøget, havde Mille et ønske om at føde vaginalt uanset fosterpræsentation. Lægen vurderede ikke vendingsforsøget muligt, da barnet lå med ryggen fortil. Da Mille var gået over termin, og man ikke sætter fødslen i gang ved sædepræsentation, blev der planlagt sectio til dagen for igangsættelse. Hun gik dog i fødsel før og fødte et barn ved ukompliceret vaginal sædefødsel (ibid). Interviewet foregik i hendes hjem nogle uger post partum.
4.2.2 Interview Camilla
Camilla er 33 år gammel og para III. Hun arbejder i sundhedssektoren og bor sammen med børnenes far (bilag 6).
Da hun de to første gange fødte hurtigt, havde hun besluttet sig for en hjemmefødsel.
Sædepræsentationen blev opdaget ved et hjemmebesøg af en jordemoder omkring gestationsuge 36, og der blev forsøgt vending på sygehuset, som mislykkes. Hun havde et stort ønske om at føde vaginalt, men der blev planlagt et sectio, da fødderne ved scanning lå forrest. På dagen for sectio bliver dette dog udskudt efter ønske fra Camilla.
Camilla føder ved akut sectio efter vandafgang, da barnet fortsat ved vaginal
exploration er i fodpræsentation (ibid). Interviewet foregår hjemme hos Camilla en uge post partum.
4.2.3 Deltagerobservation Maria
Maria er 30 år og para I. Maria har tidligere født et sundt og rask barn på 2700g. Hun kom til første vendingsforsøg i gestationsuge 37, hvor fosteret blev skønnet til 2700g svarende til - 21,5 % (Bilag 7).
Maria ankom til stuen, hvor der i forvejen var en jordemoder, en forvagt samt to observatører. Hun rystede lidt, hvilket hun selv gav udtryk for var bivirkning af
Bricanylen samt en smule nervøsitet. Forvagten scannede Maria, mens de snakkede om det uheldige i, at barnet lå forkert. Da bagvagten ankom på stuen placerede forvagten
