Kopi fra DBC Webarkiv

Kopi af:

Tibial Tuberosity Advancement (TTA) som

operationsmetode for cranial cruciatumruptur hos hund

Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren.

www.dbc.dk

e-mail: dbc@dbc.dk

20 DVT 13 2013

HUND

Tibial Tuberosity Advancement (TTA) er en kirurgisk metode, beskrevet i 2002 af Tepic og Montavon, og den bruges til at kompensere for det manglende craniale korsbånd. Metoden er baseret på at æn- dre vinklen mellem patellaligamentet og Tibial Plateau Slope (TPS) uden at er- statte selve korsbåndet. Ved kirurgisk at ændre vinklen på tuberositas tibia er det muligt at modificere ledgeometrien i knæleddet, så det craniale træk i tibia som følge af lidelsen kan reduceres (1).

Dette gøres ved at foretage osteotomi af crista tibia og derefter indsætte implan- tater (2). Biomekanikken i TTA-operatio- nen sigter mod at få en ret vinkel mellem patellasenen og TPS (3).

Præoperativt Billeddiagnostik

Røntgenbilleder vil være det primære ma- teriale, til at beregne og vurdere aktuelle og ønskede anatomiske vinkler. Der fin- des flere metoder til at udregne optimale vinkler på. Der beskrives en enkelt me- tode, som har det formål at definere en Tibial Plateau Slope (TPS), som i det vi-

som operationsmetode for cranial cruciatumruptur

hos hund

Tibial Tuberosity

Advancement (TTA)

7I8@¤HDA7IJ>EBC>7DI;DE=7D:H;7I;=;BKD:š:OHB£=;IJK:;H;D:;

dere forløb skal anvendes til optimering af knæleddets funktion.

Et røntgenbillede af knæleddet er til stor hjælp, når størrelsen skal estimeres på de implantater, der senere skal sættes ind i knæet under operationen. Røntgen- billedet bruges til at måle forskellige vinkler i knæleddet hos patienten. Ved Common Tangent Metoden estimerer man TPS og ud fra denne bestemmes vinklen i forhold til Patellar Tendon Angle (PTA).

Røntgenbilledet skal optages med knæleddet extenderet til 135° (5). Denne vinkel er nødvendig for at imitere en approximeret vægtbærende anatomisk position af bagbenet (3). Ledhovederne af hhv. den distale ende af femur og den proximale ende af tibia bruges til at bestemme, hvor TPS skal ligge. Der teg- nes en cirkel på hver af de to ledhoveders midte, og disse forbindes via deres centre med en lige linje. Dernæst tegnes en linje 90° på denne, der tangerer de to cirkler.

Denne linje kaldes Common Tangent og repræsenterer TPS og retningen på det craniale tibiale træk. Fra den distale ende

af patella tegnes en linje, der er vinkelret på TPS (6). Afstanden fra den nu frem- komne linje cranialt for tibia, og ind til tuberositas tibia på tibia kaldes Tibia- Tibial Tuberosity Advancement Distance (Ti-TT). Denne afstand er et mål for, hvor store implantater patienten skal have ind- opereret i knæet.

Implantater

Ved en TTA-operation er det en forud- sætning at have et udvalg af implantater af høj kvalitet og i forskellige størrelser, se figur 1 med implantatoversigt (I-V).

Der skal bruges en cage (I). Det er en lille metalribbe, som sættes ind i det mellem- rum, der fremkommer, når man har fore- taget osteotomi af crista tibia. De fås i forskellige bredder og længder (8). De fæstnes til tibia med selvskærende skruer (Vc), som ligeledes fås i varierende læng- der og ofte har krydskærv. Dernæst skal bruges en plade (III/IV), der fikseres på crista tibia og på tibia, og som derved sørger for at holde det osteotomerede stykke i den rette position bestemt af ca- gens størrelse. Pladernes størrelse beskri-

ves med det antal huller, de har i den øvre del, der skal fæstnes til crista tibia, og deres tykkelse. Pladen forankres i crista tibia med enten en fork (II), som er en række af sammenhæftede stif- ter med modhager, eller med skruer. Skruerne der bruges til at fæstne pladen til den nedre del af tibia, og som også af og til bruges i den øvre del, fås ligeledes i varierende længder og bredder (V) og er typisk med sekskantet unbrakokærv (4).

Implantater til brug ved TTA findes i 2 materialer - rustfrit stål og titanium (8). Det mest anvendte er titanium, som på trods af en højere pris end rustfrit stål, har en række fordele. Brugen af rent titanium eller commercially pure Titanium (cpTi), som det også kaldes, indebærer en lavere risiko for vævsirritation og der- med en højere biokompatibilitet (9). Valget af titaniumimplan- tater er da også oftest brugt indenfor TTA-operationer (9). En ny type plade, der kaldes XGEN (XG) (IV), er kommet på marke- det. Den har både skruer i den øvre og nedre del, og gør dermed op med hele fork-princippet.

Fordelen ved at bruge skruer til at fiksere plader er, at meto- den er hurtigere og mere simpel. Ulempen ved en skrue er, at det cykliske pres kan føre til metaltræthed (4). For at undgå en senere patellaluksation er det vigtigt, at pladen bøjes helt ind til knæet. Hvis patienten har en allerede eksisterende patellakuk- sation, kan crista tibia tvinges enten lateralt eller medialt. Her kan de såkaldte spacers være til hjælp. Det er et lille mellem- stykke, der sættes ind under det craniale øre fra cagen, der fæstner denne med crista tibia (4).

Intraoperativt Menisker

Ved CCL-ruptur er det vigtigt at inspicere meniskerne – enten ved artrotomi eller ved artroskopi. Der ses meniskskader på 50- 75 % af alle patienter med ruptur af forreste CCL (3). Disse me- niskskader er kritiske at få behandlet, da de både forvolder smerte for hunden, og kan give anledning til øget Peak Contact Pressure (PCP). En høj PCP betyder, at vægten i leddet fordeles ujævnt på de punkter, hvor der er revner, knusninger eller manglende menisk, og herved opstår der kompromittering af ledbrusken. Den hyppigst forekomne meniskskade ses på den caudale del af den mediale menisk og er af typen »bucket handle tear«. Den anbefalede løsning er at lave total, partiel el- ler segmental meniscectomi, afhængig af skadens omfang (10).

Intraartikulær inspektion

Der foretages en craniomedial incision på niveau med patella.

Incisionens længde skal strække sig fra 5 cm proximalt for pa- tella og ned til ca. 5 cm distalt for crista tibia. Incisionen fort- sættes under det subcutane væv, så den parapatellare del af re- tinaculum kommer til syne. Dernæst laves en incision gennem den mediale retinaculum, parallelt med den mediale del af patel- lasenen.

Crista tibia

Der foretages en incision i tilhæftningen af m. sartorius, m. gra- cilis, m. semimembranosus og m. semitendinosus, for at frit-

Cages i forskellige størrelser (12, 9, 6 mm) (I) og ører (Ia).

II.

III.

IV.

V.

Forks i forskellige størrelser (II).

Plader, alm. (III).

Plader, XGEN (IV).

Va

Vb Vc ^{S A}

NDREAS EGELUND

Figur 2. Instrumentoversigt

FOTOS: ANDREAS EGELUND

Operationssæt til TTA. Dybdemåler (A), hammer (B), skruetrækker, krydskærv (C), skruetrækker, unbrakokærv (D), bor (E), T-handle (F), osteotomer (G), Jig pins (H), pladebøjer (I), borfører, fork (J), forkindsætter (K), fræser (L), savhoved (M), savklinger (N).

Knogletang med lås (O), Hohmann retraktor (P), gelpi (Q).

Curette (R).

Senn retractor (S) Probe (T)

A B C D E F

G

H

I

J K

L

M

N

O Q

P

R

T

S

22 DVT 13 2013

at markere det mest proximale borehul.

Her kan man også efterkontrollere, om størrelsen på pladen rent faktisk er pas- sende. Når det første hul er markeret med et bor (E, figur 2) monteret i boremaski- nen (L), placeres borføreren (J) parallelt med den craniale afgrænsning af crista ti-

bia. Herefter bores det første og mest proximale hul. En jig pin (H) sættes ned gennem borføreren i hullet og fungerer da som første fixpunkt for rækken af huller.

Porceduren gentages for det mest distale hul, hvor der isættes en jig pin som andet fixpunkt. Resten af hullerne bores derpå,

idet borføreren sikrer ens afstand og ret- ning af hullerne (3).

Osteotomi

Med oscillerende sav (L,M,N – figur 2) foretages en delvis osteotomi af crista ti- bia, begyndende distalt, som lader den HUND

Når osteotomien udføres sigtes der proxi- malt efter punktet umiddelbart cranialt for den mediale menisk og distalt efter den distale del af crista tibia (11). Osteo- tomien kan udføres med en lige eller en buet linje, se figur 3.

Fork og plade

Når den foreløbige osteotomi er foreta- get, samles den valgte størrelse fork (II, figur 1) med en plade i korrekt størrelse.

Pladen (III, figur 1) og forken sættes der- efter ned i forkindsætteren (K, figur 2) og det hele hamres forsigtigt ind i de forbo- rede huller i crista tibia med en hammer (B, figur 2). Her er det meget vigtigt at sikre sig tænderne peger distalt, og at alle tænderne på forken passer ned i hvert sit hul (11).

XGEN-plade

Hvis kirurgen vælger at benytte en XG- plade (IV, figur 1), som er forberedt for skruer proximalt frem for fork, skal opera- tionen gribes anderledes an. Her skal der ikke bores for til forken, men til skruerne (2-3 stk.)(V, figur 1). Da der ikke skal an- vendes hammer på crista tibia, kan osteo- tomien desuden laves dybere og mere fuldendt i første omgang. Dette letter se- nere arbejdet med at fuldføre osteoto- mien. Denne type plade synes at vinde frem på dyrehospitalerne, da den gør ope- rationen hurtigere at udføre (4).

Fuldførelse af osteotomi

Osteotomien fortsættes igennem cortex på den modsatte side, og hele crista tibia er nu løs. Denne kan holdes på plads med en knogletang (O, figur 2), ved at sætte kæberne på tibias caudale side og på crista tibia (7).

Indsættelse af cage

Derefter indsættes et T-handle (F, figur 2) monteret med et T-handle afstandsstykke (G, figur 2) der passer til størrelsen af ca- gen, og håndtaget drejes 90°. Den valgte cage (I, figur 1) gøres klar til indsættelse ved at bøje og rotere ørerne (Ia, figur 1) ved hjælp af pladebøjeren (J, figur 2), så de

kommer til at flugte med underlaget. Hvis patienten har en afvigende anatomi, eller man har placeret sin osteotomi lidt for langt caudalt eller cranialt, kan der indsæt- tes spacers under ørerne på cagen, for ikke at tvinge patellasenen i en utilsigtet ret- ning (4).

Distal fastgørelse af pladen

Cagen sikres nu ved hjælp af en skruetræk- ker (C, figur 2) med en skrue (Vc, figur 1) i det caudale øre, og der gøres klar til at for- bore til den distale skrue i pladen. Her skal man sørge for, at hullet kommer til at ligge så tæt på midtplanet af tibia som muligt, for at pladen får maksimal styrke. Valget af korrekt størrelse på pladen kommer her til sin ret, da en perfekt størrelse plade vil have hullerne liggende lige over midtplanet efter crista tibia er bøjet ud (7). Ved hjælp af borføreren (J, figur 2) og et bor (E, figur 2) der passer til den valgte skruestørrelse, bores der igennem tibias første cortex og ned til anden cortex, dog uden at bore denne igennem. Hullet måles i dybden med dybdemåleren (A, figur 2), og den korrekte længde skrue kan nu vælges. Pladen skrues derpå fast med en skrue (Va/Vb, figur 1).

Det craniale øre på cagen skrues fast. Det proximale hul forbores, og monteres ligele- des med en skrue (11).

Modified Maquet Procedure

En alternativ metode til TTA, som dog sta- dig benytter sig af de samme biomekaniske principper, og som gør op med både plade og cage, kaldes Modified Maquet Proce- dure (MMP) Wedge. I stedet for cagen ind- sættes der en kile, bestående af titati- umskum, i osteotomikløften. Crista tibia holdes på plads med en enkelt stift og en cerklage distalt (14).

Fysisk rehabilitering

I kombination med korrekt kirurgisk be- handling og smertelindring kan fysisk re- habilitering efter operationen medvirke til hurtigere og mere fuldendt genvinding af normal tilstand. Fysisk rehabilitering bru- ges primært til behandling af neurologiske og ortopædiske patienter. Behandlingen kan indebære massage, thermotherapi, elektrisk stimulation og vandterapi (12).

Vandets fysiske egenskaber er med til at aflaste dyret vægtmæssigt, da dyret opnår en vægtreducering. Det er fordel- agtigt, da man får sænket kraftpåvirknin- gen i leddet, og behandlingen kan både fysisk og mentalt være med til at give patienten en hurtigere fremgang i helingsprocessen. Vandets hydrostatiske tryk har derudover en smertelindrende effekt og kan dæmpe ødem. En vigtig Figur 3. Egen skitse der illustrerer de forskellige måde at foretage osteotomien på.

*= Sted hvor der kan opstå svaghed ved at foretage en buet osteotomi.

>

egenskab i vand er viskositeten, som har betydning for træningsmodstanden, når dyret bevæger sig i vandet. Der vil være en jævn modstand i alle bevægelsesfa- serne, som sikrer styrkelse af muskulatur og en stor Range Of Motion (ROM) – altså et fuldt bevægelsesudslag. Desuden har vandets viskositet den effekt, at det stabiliserer kropsholdning (12).

Typisk foregår vandterapien i en såkaldt UWTM (Under Water Tread Mill), der er udformet som et rektangulært bassin med et langsomtgående løbebånd i bunden, se figur 4. Af sikkerhedshensyn er hunden udstyret med en redningsvest, og der er hele tiden en dyrlæge eller veterinærsyge- plejerske til stede. UWTM er et værdifuldt redskab til at få gangbesværede patienter til at motionere på en sikker og gavnlig måde. Afhængigt af hvor meget vand der fyldes i beholderen, kan dyret svømme frit eller gå på løbebåndet (12).

Det viser sig, at svømning har en endnu lavere lodret påvirkning af benet, end gang har, og giver samtidigt også en større ROM hos hunde opereret for CCL- ruptur. Disse faktorer menes at være rela- teret til en hurtigere opheling, såfremt at ROM er en betydelig faktor for rehabilite- ring (13).

Diskussion

Patienten diagnosticeret med en CCL-rup- tur er nu blevet opereret ved hjælp af TTA, og det kan være hensigtsmæssigt at se på, om det har hjulpet på dyrets gene- relle sundhed og livskvalitet. Med hensyn til bivirkningerne står det klart, at de er relativt få med meniskproblemer som det absolut mest markante (11). I følge Lafa- ver et al. (11) oplevede alle kontaktede ejere, at deres hund fik det bedre efter TTA-operationen. 6,9 % af ejerne mente, at deres hund kun havde fået det lidt bedre. 37,6 % mente, at deres hund havde fået det markant bedre, og 45,5 % af ejerne mente, at deres hund havde det lige så godt nu som før CCL-rupturen. Kun 2,2 % af ejerne var ikke tilfredse med be- handlingen. Set ud fra ejernes synspunkt, er TTA således den direkte grund til at de- res hund har fået det bedre.

Kirurger må anses for at være individu- elle håndværkere, og derfor vil man HUND

opleve, at den samme operation kan udføres på flere måder, både hvad angår rækkefølge, teknik og valg af instrumen- ter.

To vigtige og omdiskuterede punkter blandt kirurger og forskere er, hvorvidt resterne af det rumperede CCL skal fjer- nes, og om der skal foretages meniscec- tomi.

Ligamentresterne menes at kunne påvirke knæleddets indhold af et enzym kaldet matrix metalloproteinase (MMP), som kan medvirke til artrose. Ved at fjerne ligamentresterne kan risikoen for osteoar- tritis mindskes, og der kan ses en reduk- tion af smertepåvirkningen efterfølgende, idet ligamentet indeholder nociceptorer.

Desuden vil der være forbedret adgang til meniskerne, når der skal undersøges med proben. Argumenterne for at lade liga- mentet blive er, at man lader mechanore- ceptorerne forblive, samt man undgår unødig risiko for at skade meniskerne, led- flader og andre intrartikulære strukturer, når man forsøger at fjerne ligamentet (10).

I dag anbefales både total og segmental meniscectomi som løsning på en skadet menisk. Metoden har en god kortsigtet virkning, men på længere sigt kan det give

24 DVT 13 2013

Figur 4. Billede, der viser en underwater tread mill, som bruges ved genoptræning af ortopædiske patienter.

anledning til degenerative ledsygdomme, som opstår pga. suprafysiologisk tryk på ledfladerne. Det skyldes, at der ved meni- scectomi fjernes den støddæmpende og stabiliserende funktion af menisken (10).

Humant repareres meniskskader typisk ved at suturere den opståede revne. Man kunne med fordel begynde at indføre denne teknik til veterinært brug, da meto- den genskaber meniskens funktion.

Degenerationen af den femorale og tibi- ale ledbrusk siges at være proportionel med mængden af meniskmateriale, der fjernes, hvilket er et godt incitament for at bevare mest muligt og for at udvikle teknikkerne mere i human retning (10).

Konklusion

TTA-metoden har vundet hurtigt frem som operationsmetode for cranial crucia- tum ruptur. Det skyldes, at metoden giver gode resultater. Selv om operationsmeto- den har vist sig at være særdeles effektiv og med overvejende tilfredse klienter til følge er metoden stadig så ny, at det kan være svært at sige noget om langtidspå- virkningen af knæet som følge af de æn- dringer, der er foretaget. „

FOTO: ANDREAS EGELUND

219-227

(2) Faulkner, R. T. (2010): Client informa- tion sheet for torn cranial cruciate ligament and tibial tuberosity advancement (TTA) surgery as a repair option. On-site Veterinary Surgical Services. [online]. Tilgængelig på internet: < http://www.onsitevss.com/PDF/

TTA-clientinfo_logo.pdf >

(3) Fossum, T.W., Hedlund, Cheryl S., John- son L. Ann, Schulz, S. Kurt., Seim III, B. How- ard, Willard, D. Michael, Barh, Anne, Caroll, L., Gwendolyn. (2007): Small animal sur- gery. 3. Edition. Mosby Elsevier. 1254-1275.

(4) Hugo Schmökel PD Dr. med. vet., PhD, Dipl. ECVS University of Copenhagen, CrCL disease course slides. 2012.

(5) Apelt, D., Kowaleski, P., Michael, Boudrieau J. Randy (2007): Effect of tibial tuberosity advancement on cranial tibial subluxation in canine cranial cruciate-defi- cient stifle joints: An in vitro experimental study. Veterinary surgery (36) 170-177.

(6) Mayo, J. (2010): Tibial Tuberosity Ad- vancement: Use of the Common Tangent Method for Determining Appropriate Ad- vancement Cage Size. Fellow, North Ameri- can Academy of Veterinary Orthopedic Sur- gery. 1-4. [online] Tilgængelig på internet:

<http://www.jeffmayodvm.com/Pages/tta.

aspx>

(7) Schmökel, H. (2012): Personlig medde- lelse. PD Dr. med. vet., PhD, Dipl. ECVS Uni- versity of Copenhagen. E-mail: hugo.

schmoekel@hotmail.com

(8) SECUROS Orthopedic Resource Guide.

2011. 4-166. [online]. Tilgængelig på inter- net: <http://www.securos.com/portals/8/

downloads/SECUROS_Orthopedic_Re- source_Guide.pdf>

(9) Boudrieau, R. J. (2009): Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity ad- vancement? Veterinary Surgery. (38) 1-22.

(10) Animal Medical Center of Southern Cal-

of cruciate ligament disease. [online]. Til- gængelig på internet:

<http://www.animalmedcenter.com/faqs/

category/cruciate-ligament-disease>

(11) Lafaver, S., Miller, N. A., Stubbs W. P., Taylor, R. A., Boudrieau J. Randy. (2007):

Tibial tuberosity advancement for stabili- zation of the canine cranial cruciate liga- ment-deficient stifle joint: surgical technique, early results, and complications in 101 Dogs. Veterinary Surgery. (36) 573–

586.

(12) Fossum, T.W., Hedlund, Cheryl S., Johnson L. Ann, Schulz, S. Kurt., Seim III, B. Howard, Willard, D. Michael, Barh, Anne, Caroll, L., Gwendolyn. (2007): Small animal surgery. 3. Edition. Mosby Elsevier.

111-129

(13) Marsolais, G.S., McLean, S., Derrick, T., Conzemius, M.G. (2003): Kinematic analysis of the hind limb during swimming and walking in healthy dogs and dogs with surgically corrected cranial cruciate liga- ment rupture. JAVMA (vol. 222, no. 6.) 739-743.

(14) Ness, M. G. (2011) OrtoFoam MMP Wedge for canine cruciate disease. Version 1,1. Orthomed. 1-36. [online]. Tilgængelig på internet: <http://www.orthomed.co.

uk/orthofoam-mmp-curuciate-repair-sy- stem/mmp-implants/6mm-mmp-wedge>

Denne artikel er baseret på vores bachelorprojekt indenfor veterinærmedicin, som opnåede karakteren 12. I den sammenhæng skal lyde en stor tak til

Karlslunde Dyrehospital for råd og vejledning, og for at stille relevante materialer til rådighed.

Mail eller ring til redaktionen:

dvt@ddd.dk 38 71 08 88

Debat, stillingsannoncer og fagligt nyt hver 3. uge næste gang 7. november