Kopi fra DBC Webarkiv
Kopi af:
Bilastin, et non-sederende oralt antihistamin
Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren.
www.dbc.dk
e-mail: dbc@dbc.dk
læs inde i blade t
MAGASINET
MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER
TILVENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN
INDLÆG
www.laegemagasinet.dk Nr. 1 februar 2013 27. årgang ISSN Nr. 0902-1787
Hvad skal adderes til metformin
af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad
Bilastin
af adjungeret lektor, overlæge, dr. med., ba ole d. Wolthers,
LÆGEMAGASINET 7-8 9
Astma er en kronisk infl ammatorisk luft- vejssygdom med en betydelig fænoty- pisk variation hos børn. Inhalerede ste- roider er grundstenen i behandlingen, hvis formål er at opnå kontrol med den bronkiale hyperreaktivitet. Inhalerede steroider synes imidlertid ikke at være lige effektive til alle astmatyper. Orale leukotrien receptor antagonister er en non-steroid anti-infl ammatorisk behand- lingsmulighed, som er blevet tilgængelig i de seneste år. Formålet med denne ar- tikel er at give et evidensaseret overblik over effektdata på inhalerede steroider og leukotrien receptor antagonister, som udgør en betydelig omend ikke fuld- stændig del af grundlaget for de nyeste retningslinier og konsensus vedrørende behandling af astma hos børn.
INHALEREDE STEROIDER TIL BØRN I SKOLEALDEREN Mange dobbelt blinde, randomiserede forsøg har dokumenteret, at inhale- rede steroider reducerer symptomer, hyppighed af akutte exacerbationer og bronchial hyperreaktivitet, bedrer lungefunktion og anstrengelsesud- løst astma samt øger livskvaliteten hos børn i skolealderen og hos unge i adolescens (1,2). I overensstemmelse hermed anbefales inhalerede steroider til behandling af persisterende astma af nationale og internationale guidelines (3). Den maximale effekt nåes ved doser på omkring 200 - 400 μg, og få børn har yderligere effekt af højere doser (1). I en nylig dobbeltblindet, placebokon- trolleret undersøgelse, hvori patienter med kronisk astma i alderen 5-66 år blev behandlet med inhaleret budesonid i tre år, fandt man en bevarende effekt på lungefunktionen af tidligt indsat daglig
behandling (4). Effekten var dog mindst hos børn og endnu mindre hos unge i adolescens. Dette forsøg gav ikke evidens for, at tidligt indledt anti-infl am- matorisk behandling med inhalationsste- roid har en langtidsbevarende virkning på lungefunktionen hos børn uanset alder, astmatype eller – sværhedsgrad. En nylig oversigt over den foreliggende litteratur på dettte område er i overens- stemmelse hermed (5). Det udelukker dog ikke, at der kan være effekt af tidlig indsat behandling målt på andre para- metre såsom astmakontrol over tid eller behov for tillægsbehandling, sådan som et åbent forsøg på børn og voksne har antydet (6). Der er behov for yderligere forskning i, hvilke børn der muligvis vil profi tere af en sådan behandlingsstra- tegi.
INHALEREDE STEROIDER TIL SMÅBØRN
Kun få kliniske forsøg har evalueret effekten af inhalerede steroider hos børn under 5 års alderen (7,8). Symp- tomatologien hos de yngste børn i denne aldersgruppe, som domineres af episoder med akut hvæsen associeret til virale luftvejsinfektioner (mono-trig- ger astma), synes at repræsentere en specifi c fænotype, der adskiller sig fra astma hos de lidt ældre børn, hos hvem fl ere udløsende faktorer kan have betydning (multi-trigger astma) (9). Et randomiseret, dobbelt blindet forsøg med 3 måneders fl uticason propionat 88 μg fra en spray med en spacerforsats 2 gange om dagen til 2 til 4 år gamle børn med asthma fandt sammenlignet med placebo kun ca. 13% reduktion i symptomer, og antallet af akutte exa- cerbationer blev kun reduceret med ca
ANTI-INFLAMMATORISK BEHANDLING AF ASTMA HOS BØRN:
EVIDENS, RETNINGSLINIER OG KONSENSUS
ADJUNGERET LEKTOR, OVERLÆGE, DR. MED., BA, OLE D. WOLTHERS, SPECIALLÆGEPRAKSIS BØRNEKLINIKKEN RANDERS WWW.BOERNEKLINIKKENRANDERS.DK
LITTERATURSØGNING
Følgende databaser er anvendt i litteratursøgnin- gen: PubMed (a service of the National Library of Medicine, New York, USA, includes over 18 million citations for biomedical articles from the 1950s to October 12 2008. The citations are from MEDLINE and additional life science journals) og The Cochrane Library.
Følgende søgeord er benyttet: inhaled glucocor- ticosteroids, inhaled steroids, inhaled corticoids, inhaled glucocortoids, beclomethasone dipro- pionate, budesonide, fl uticasone propionate, mometasone furoate, fl unisolide, triamcinolone acetonide, ciclesonide, leukotriene receptor antagonists, montelukast, zafi rlukast, pranlukast, long acting β 2 agonists, formoterol, salmeterol, asthma, paediatric asthma. Litteraturen er derud- over gennemgået via manuel søgning i referen- celister til reviews og meta-analyser. Selekterede referencer til behandlingseffekter indeholder primært originale, randomiserede dobbelt blin- dede data eller er baseret på sådanne (reviews, metaanalyser, Cochrane publikationer, guideli- nies, konsensusrapporter). I de tilfælde, hvor der ikke foreligger dobbeltblindede studier af et givet aspekt af en behandlingseffekt, kan der være an- vendt referencer til åbne, randomiserede forsøg.
Palliation anno 2013
af overlæge, dr. med. jette Ingerslev
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
af overlæge dr. med. thomas rIngbæk og Professor, overlæge dr. med. Peter lange
Denne side er reserveret MSD
www.januvia.dk
Ansvarshavende:
John Vabø, cand. polit.
Redaktionen:
Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer
Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg
Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev
Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson
Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med.
Finn Ursin Knudsen
Artikler, pressemeddelelser, produktinfor- mationer m.v. modtages på cd i wordPer- fect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate- riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.
Annoncer:
Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk
Abonnement:
6 udgaver (incl. moms):
Kr. 225,-
Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnements- nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).
e-mail:
abonnement@scanpublisher.dk
Redaktionens og udgivers adresse:
ScAnpubliSheR A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 0902-1784 Administration:
Tina Brage Vabø
e-mail: tbv@scanpublisher.dk layout og tryk:
Scanprint a|s
lægemagasinet 1 3
Kontrolleret af
Kontrolleret oplag: 4.255
i perioden 1. januar - 30. juni 2011
INDHOLD 1/2013
Hvad skal adderes til metformin
– et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer?
af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad
6
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
af overlæge dr. med. thomas rIngbæk og Professor, overlæge dr. med. Peter lange
12
En ny spiller på holdet:
Bilastin, et non-sederende oralt antihistamin
af adjungeret lektor, overlæge, dr. med., ba ole d. Wolthers
22
Flyvende akuthjælp 28
Palliation Anno 2013
af overlæge, dr. med. jette Ingerslev
30
Nyt fra gynækologifronten
af gynækolog ChrIstIne feldIng
38
Endometriose
af overlæge jens jørgen kjer
40
Ny app til migræne- og hovedpinepatienter 44
Epilepsi og genetik i daglig praksis
af molekylærgenetIker rIkke steensbjerre møller og overlæge, Ph.d,
børneneurolog helle hjalgrIm
45
Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.
Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.
Præparat Lægemiddel-
gruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer
glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,75 kr.
Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbe- falede daglige dosis er 40 mg.
Glipizid har interaktion med en lang række af læge- midler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.
metformin Biguanid Fra 0,67 kr.
Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diætkontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.
Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering.
Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.
Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed.
sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,34 kr.
Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus:
Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindika- tioner eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombina- tions behandling sammen med metformin og sulfonyl urinstof eller med metformin og glitazon. JAnuvIA er også indiceret som til- lægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
Dosis er 100 mg sitagliptin én gang
dagligt. Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis og ekstremitets smerter.
JANUMET® (SITAGLIPTIN OG METFORMIN, MSD)
(▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombina tionsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JAnuMET er indiceret som tripel kombinations behandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JAnuMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombina- tionsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JAnuMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JAnuMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max.
tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid.
(▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatin- inclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme.
(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JAnuMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres.
(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.
(▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglyklæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blod glucose. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100,
<1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, ekstremitetssmerter, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): urticaria, erythema, pruritus, lakta tacidose, B12–vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsom- hedsreaktioner, inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, artralgi, myalgi, ekstremitetssmerter, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.
PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028110, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.452,35; vnr. 143631, 50 mg /1.000 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028121, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.452,35. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.
UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud.
INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant: MSD Danmark ApS, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: 18.12.2012.
JANUVIA® (SITAGLIPTIN, MSD)
(▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuvIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse læge midler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JAnuvIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 25 mg, 50 mg og 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. når JAnuvIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ- agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-ago nisten opretholdes. når JAnuvIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonyl- urinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Til patienter med moderat nyreinsufficiens (CrCl ≥30 til <50 ml/min) er dosis 50 mg JAnuvIA én gang dagligt. Til patienter med svær nyreinsufficiens (CrCl <30 ml/min) eller med nyresygdom i slutstadiet (ESRD), som har behov for hæmodialyse eller peritonealdialyse, er dosis 25 mg JAnuvIA én gang dagligt.
JAnuvIA kan administreres uden at tage hensyn til tidspunktet for dialyse. nyrefunktionen bør vurderes før initiering af JAnuvIA og med mellemrum derefter. Kan tages med eller uden mad.
KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.
(▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres.
(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.
(▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100):
Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med et sulfonyl urinstof: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi. Kombina tionsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon):
Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypogly kæmi, flatulens, perifere ødemer, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100,
<1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypogly kæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000,
<1/100): Tør mund, obstipation. JAnuvIA monoterapi: Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis, ekstre mitetssmerter. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Svimmelhed, obstipation. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, ekstremitetssmerter, artralgi, myalgi, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.
PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 076043, 25 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076052, 50 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076024, 100 mg, 28 stk. kr. 424,30;
vnr. 076033, 100 mg, 98 stk. kr. 1.407,95. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.
UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud.
INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant MSD Danmark ApS, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup (dkmail@merck.com, tlf. 44 82 40 00).
Baseret på produktresumé dateret: 17.12.2012.
REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JAnuMET (sitagliptin/metformin, MSD) 2. nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double- blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
© MSD MSD, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup
(▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.
DIAB-1066366-0000jAnuAr 2013
Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.
Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.
Præparat Lægemiddel-
gruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer
glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,75 kr.
Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbe- falede daglige dosis er 40 mg.
Glipizid har interaktion med en lang række af læge- midler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.
metformin Biguanid Fra 0,67 kr.
Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diætkontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.
Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering.
Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.
Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed.
sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,34 kr.
Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus:
Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindika- tioner eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombina- tions behandling sammen med metformin og sulfonyl urinstof eller med metformin og glitazon. JAnuvIA er også indiceret som til- lægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
Dosis er 100 mg sitagliptin én gang
dagligt. Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis og ekstremitets smerter.
JANUMET® (SITAGLIPTIN OG METFORMIN, MSD)
(▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JAnuMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombina tionsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JAnuMET er indiceret som tripel kombinations behandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JAnuMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombina- tionsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JAnuMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JAnuMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max.
tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JAnuMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. når JAnuMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid.
(▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatin- inclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme.
(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JAnuMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres.
(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.
(▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglyklæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blod glucose. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100,
<1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, ekstremitetssmerter, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): urticaria, erythema, pruritus, lakta tacidose, B12–vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsom- hedsreaktioner, inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, artralgi, myalgi, ekstremitetssmerter, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.
PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028110, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.452,35; vnr. 143631, 50 mg /1.000 mg, 56 stk. kr. 429,80; vnr. 028121, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.452,35. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.
UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud.
INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant: MSD Danmark ApS, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: 18.12.2012.
JANUVIA® (SITAGLIPTIN, MSD)
(▼) INDIKATIONER: Til voksne patienter med type 2-diabetes mellitus. JAnuvIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse læge midler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JAnuvIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 25 mg, 50 mg og 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. når JAnuvIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ- agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-ago nisten opretholdes. når JAnuvIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonyl- urinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Til patienter med moderat nyreinsufficiens (CrCl ≥30 til <50 ml/min) er dosis 50 mg JAnuvIA én gang dagligt. Til patienter med svær nyreinsufficiens (CrCl <30 ml/min) eller med nyresygdom i slutstadiet (ESRD), som har behov for hæmodialyse eller peritonealdialyse, er dosis 25 mg JAnuvIA én gang dagligt.
JAnuvIA kan administreres uden at tage hensyn til tidspunktet for dialyse. nyrefunktionen bør vurderes før initiering af JAnuvIA og med mellemrum derefter. Kan tages med eller uden mad.
KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.
(▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres.
(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.
(▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, kvalme, flatulens, opkastning. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100):
Døsighed, diarré, obstipation, øvre abdominalsmerter, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med et sulfonyl urinstof: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi. Kombina tionsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon):
Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypogly kæmi, flatulens, perifere ødemer, fald i blodglucose. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100,
<1/10): Hypoglykæmi, perifere ødemer. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypogly kæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000,
<1/100): Tør mund, obstipation. JAnuvIA monoterapi: Almindelig (≥1/100, <1/10): Øvre luftvejsinfek tion, nasfaryngitis, hypoglykæmi, hovedpine, osteoartritis, ekstre mitetssmerter. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Svimmelhed, obstipation. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, interstitiel lungesygdom, opkastning, akut pankreatitis, letal og ikke-letal hæmoragisk og nekrotiserende pankreatitis, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, ekstremitetssmerter, artralgi, myalgi, rygsmerter, nedsat nyrefunktion, akut nyresvigt.
PAKNINGER OG PRISER: (AuP, januar 2013, inkl. recepturgebyr). vnr. 076043, 25 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076052, 50 mg, 98 stk. kr. 1.407,95; vnr. 076024, 100 mg, 28 stk. kr. 424,30;
vnr. 076033, 100 mg, 98 stk. kr. 1.407,95. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.
UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud.
INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme. Repræsentant MSD Danmark ApS, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup (dkmail@merck.com, tlf. 44 82 40 00).
Baseret på produktresumé dateret: 17.12.2012.
REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JAnuMET (sitagliptin/metformin, MSD) 2. nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double- blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
© MSD MSD, Lautrupbjerg 4, 2750 Ballerup
(▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.
DIAB-1066366-0000jAnuAr 2013
Bundsolid Professionel
Personlig
Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30
Dine patienter er i
trygge hænder hos dig
Behandles din økonomi også med sikker hånd?
Vil du høre mere, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde.
Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv på www.lsb.dk
Er din bank dygtig til at hjælpe dig med at gøre din praksis til en solid og rentabel forretning?
Vi har specialiseret os i netop din branche, så du som læge får den bedst mulige rådgivning i forhold til at drive en økonomisk sund forretning.
Hos Lån & Spar får du korte beslutningsprocesser, individuelle, fleksible løsninger og selvfølgelig renter og vilkår, der er blandt markedets bedste.
Ønsker du at investere og udvikle? Eller ønsker du at konsolidere din forretning endnu bedre? Du kan føle dig lige så tryg og sikker i vores hænder, som patien- terne føler sig i dine.
af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad endokrInologIsk afdelIng, hvIdovre hosPItal
hvad skal adderes tIl metformIn – et suLfONyLurINstOf eLLer eN
DPP-4 Hæmmer?
62 årig mand med type 2 diabetes i 7 år og som aktuelt behandles med metformin 1 gram to gange i døgnet. Patienten, der arbejder som taxachauffør, har ved de sidste to ambulante kontroller haft stigende HbA1c til henholdsvis 7.7 % (61 nmol/mol) og 8.1 % (73 nmol/mol). Egen læge finder, at det er nødvendigt at optimere den glykæmiske kontrol. Patienten er ikke interesseret i injektionsbehandling med insulin eller en GLP-1 receptor agonist. Egen læge diskuterer med patienten, om de skal addere et sulfonylurinstof eller en dyrere DPP-4 hæmmer til metformin. Patienten ender med at få en DPP-4 hæmmer adderet til metformin, og 4 måneder senere er HbA1c 6.9 %.
DPP-4 hæmmerne har nu været på marked i ca. 5 år, og det er tid til at gøre status omkring pro et contra brugen af DPP-4 hæmmerne. Der er aktuelt fire DPP-4 hæmmere på det danske mar- ked sitagliptin (Januvia®), vildagliptin (Galvus®), saxagliptin (Onglyxa®) og linagliptin (Trajenta®). Effekten på hy- perglykæmien er ikke forskellig mellem de fire DPP-4 hæmmere, og det samme gælder bivirkninger, der for alle fire er på placebo niveau. Linagliptin kan be- nyttes uden dosisjustering til patienter med nedsat nyrefunktion, mens det anbefales at reducere dosis af de øvrige tre DPP-4 hæmmere hos denne gruppe af patienter. Sitagliptin (Janumet®), vildagliptin (Eucreas®) findes som kom- binationstablet med metformin. Saxag- liptin og linagliptin er på vej til at blive registreret som kombinationstablet med metformin.
De kliniske retningslinier er enige om, at metformin er førstevalgspræparatet, og spørgsmålet er hvilket antidiabeti- kum, der skal tillægges, når sygdommen progredierer. Der er flere muligheder:
et sulfonylurinstof, en DPP-4 hæmmer, et glitazon, eller injektionsbehandling med en GLP-1 receptor agonist eller insulin. Hos patienter, der ønsker vægt- tab, er det mest optimalt at benytte en GLP-1 receptor agonist. Mange vil dog på dette tidlige tidspunkt i sygdomsfor- løbet foretrække at benytte tabletbe- handling, og i praksis står valget imellem at addere et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer til metformin.
De kliniske retningslinier fra forskel- lige lande er ikke enige om, hvad der er mest optimal at addere til metformin,
men der er enighed om, at behandlin- gen skal individualiseres til den enkelte patient i relation til f.eks. alder, vægt, ri- siko for hypoglykæmi, bivirkninger i øv- rigt, erhverv og økonomi (Figur 1). Hvad der er den mest optimale kombination undersøges aktuelt i et stort studie ”the Glycemia Reduction Approaces in Dia- betes (GRADE)” hvor fem forskellige lægemidler (sulfonylurinstof, glitazon, DPP-4 hæmmer, GLP-1 receptor ago- nist eller insulin) adderes til metformin.
Uheldigvis vil det vare omkring 8 år, før vi har data fra studiet, der sponsoreres af US National Institutes of Health.
De to meste benyttede behandlinger at addere til metformin i Danmark er enten et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer. Aktuelt behandles omkring 53.000 type 2 patienter med et sulfo- nylurinstof og 19.000 patienter med en DPP-4 hæmmer. Antallet af patienter, der behandles med et sulfonylurinstof, er faldende med ca. 10 % årligt, mens brugen af DPP-4 hæmmere er stigende.
I det følgende vil derfor fordele og ulemper ved at addere en DPP-4 hæm- mer versus et sulfonylurinstof til metfor- min blive diskuteret. Aktuelt er fordele og ulemper ved at benytte en DPP-4 hæmmer versus et sulfonylurinstof sammenlignet i 6 klinisk kontrollerede studier.
VIRKNINGSMEKANISME
De tre primære patofysiologiske de- fekter ved type 2 diabetes er: et for lille insulinrespons til at matche insulinresi- stensen, manglende hæmning af gluka- gonsekretionen både i faste og under
lægemagasinet 1 7
måltider, samt en øget hepatisk glukose- produktion (Figur 2).
Metformin reducerer leverens gluko- seproduktion, sulfonylurinstof poten- tierer insulinsekretion og DPP-4 hæm- meren potentierer insulinsekretion og hæmmer glukagonfrisætningen (Figur 2). Effekten af et sulfonylurinstof eller en DPP-4 hæmmer på de patofysiologi- ske defekter er således komplementær til metformins virkningsmekanisme, og derfor er begge lægemidler ideelle at kombinere med metformin (Figur 2).
En af forskellene mellem en DPP-4 hæmmer og et sulfonylurinstof er, at potentiering af insulinsekretionen under behandling med sidstnævnte er gluko- seuafhængig, hvilket forklarer risikoen for svære hypoglykæmier, mens ef- fekten af en DPP-4 hæmmer på insulin – og glukagonsekretionen ophører, når blodglukose falder til 3.5 mmol/l eller derunder.
EFFEKTEN AF ET SULFONyL- URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER På HyPER- GLyKæMIEN
Reduktionen i HbA1c er mere udtalt med et sufonylurinstof de første 3-6 måneder efter start af behandlingen, men herefter er progressionen i syg- dommen hurtigere under behandling med et sulfonylurinstof, således at efter 1-2 år er der ingen signifikant forskel i HbA1c i gruppen behandlet med et sul- fonylurinstof versus en DPP-4 hæmmer.
Længere studier end 2 år findes ikke, så det er uafklaret, om en DPP-4 hæmmer på længere sigt vil medføre en forbedret
glykæmisk kontrol sammenlignet med et sulfonylurinstof. Det kan tilføjes, at fra 1 til 2 års opfølgning i studierne var stigningen i HbA1c mindre i grupperne behandlet med en DPP-4 hæmmer sam- menlignet med grupperne behandlet med et sulfonylurinstof. årsagen til den hurtigere progression under behandling med et sulfonylurinstof er, at sulfonylu- rinstofferne inducerer apoptose af de insulinproducerende beta-celler med et færre antal beta-celler til følge (Figur 2).
Valg af lægemiddel og glykæmisk mål skal individualiseres
Forventninger omkring effekt på HbA1c
Bekymringer omkring bivirkninger
Ønske om gunstige effekter udover effekt på blodglukose
Valg af lægemiddel
Pris
Figur 1. Valg af antidiabetisk lægemid- del skal være individuel og afhænger af mange faktorer, så som effekt på den glykæmiske kontrol; risikoen for bivirkninger i form af hypoglykæmi, vægtstigning og eventuel en øget risiko for hjertekarsygdom; samt et ønske om gunstige effekter udover effekten på blodglukose, f.eks. vægttab, reduktion af blodtryk, gunstig effekt på lipidpro- filen og nedsat risiko for hjertekarsyg- dom. Endvidere spiller prisen ind ved valget af et lægemiddel.
Figur 2. Viser virkningsmekanismerne af metformin, sulfonylurinstof og en DPP-4 hæmmer. Effekten af sulfonylurinstof og en DPP-4 hæmmer er komplementær til metformin´s, og derfor er begge velegnede til at kombinere med metformin. En væsentlig forskel mellem sulfonylurinstof og en DPP-4 hæmmer er, at effekten af DPP-4 hæmmeren på insulinsekretionen er glukoseafhængig, mens sulfonylurinstof kan stimulere insulinsekretionen selv ved meget lave glukosekoncentrationer, og derved inducere svær og langvarig hypoglykæmi.
EFFEKTEN AF ET SULFONyL- URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER På VæGTEN
Behandling med et sulfonylurinstof medfører i gennemsnit en vægtstigning på 1-3 kg, mens en DPP-4 hæmmer er vægtneutral eller medfører et mindre vægttab. årsagen til, at en DPP-4 hæm- mer ikke medfører et vægttab i lighed med en GLP-1 receptor agonist er blandt andet, at GLP-1 koncentrationen under DPP-4 behandling ikke øges til koncentrationer, der er vægtregule- rende.
BIVIRKNINGER UNDER BE- HANDLING MED ET SULFONyL- URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER
Den eneste bivirkning af klinisk betyd- ning under behandling med et sulfo- nylurinstof er risikoen for hypoglykæmi.
Denne bivirkning ses specielt hos ældre, der også mangler de klassiske advarsels- symptomer på lavt blodglukose, men i stedet for reagerer med konfusion og apopleksia cerebri lignende kliniske bil- leder. Hypoglykæmi er fundet associeret med øget kardiovaskulær mortalitet på grund af arrytmier og myokardieinfakt.
Patienter i behandling med et sulfo- nylurinstof, der mistænkes for eller har hypoglykæmi, skal altid indlægges på hospital med henblik på behandling med intravenøs glukose. Frygten for hy- poglykæmi er en limiterende faktor for at opnå nær-normalisering af den glykæ- miske kontrol hos mange patienter, der behandles med sulfonylurinstof.
I de kliniske studier har bivirknin- gerne under behandling med en DPP-4 hæmmer ikke været forskellig fra pla- cebo behandling. Aktuelt diskuteres det, om DPP-4 hæmmerne medfører en øget risiko for akut pankreatitis. En DPP-4 hæmmer er også at anbefale i relation til kørekort og bilkørsel, da risikoen for hypoglykæmi er minimal så længe DPP-4 hæmmeren kombineres med metformin.
EFFEKTEN AF ET SULFONyL- URINSTOF ELLER EN DPP-4 HæMMER På KARDIO- VASKULæR SyGDOM
Det er omdiskuteret, om sulfonylurin- stoffer øger risikoen for en kardiovasku- lær hændelse. Analyser af forskellige kliniske databaser, herunder danske, har vist en øget risiko for en kardiovaskulær hændelse under behandling med et
sulfonylurinstof. Risikoen synes at være mindst med de nye sulfonylurinstoffer som glimepirid og gliclazid, specielt i relation til sidstnævnte, der også er den mest specifikke, når det gælder aktive- ring af sulfonylurinstofreceptoren på beta-cellen. De øvrige sulfonylurinstof- fer kan i højere grad aktivere sulfonylu- rinstofreceptoren på myocytten i hjertet og endotelcellen, hvilket kan være for- klaringen på ovennævnte øgede risiko for kardiovaskulær sygdom.
I relation til DPP-4 hæmmerne har post- hoc analyser af fase 2 og 3 studi- erne vist en tendens til, at de beskytter mod hjertekarsygdom sammenlignet med placebo og andre antidiabetika.
Aktuelt foregår der store endepunkts- studier med alle fire DPP-4 hæmmere versus placebo, og i et enkelt studium mellem linagliptin versus glimepirid.
De første studier forventes publiceret i 2013 og årene herefter.
PRIS
Behandling med et sulfonylurinstof er billigere end behandling med en DPP-4 hæmmer, om end prisforskellen varierer betydelig for de forskellige sulfonylu- rinstoffer. I regnestykket bør dog også indgå prisen for en indlæggelse på grund af hypoglykæmi under behand- ling med et sulfonylurinstof. Da titrering ikke er nødvendig med en DPP-4 hæm- mer, spares ambulante kontroller samt udgifter til hjemmemåling af blodgluk- ose sammenlignet med behandling med et sulfonylurinstof.
AFSLUTTENDE KOMMENTARER
Sulfonylurinstofferne har været benyttet i over 50 år i behandlingen af type 2 dia- betes. De er fortsat i kombintation med
metformin de mest benyttede perorale antidiabitika ved type 2 diabetes. Vi ved, hvordan de skal benyttes, og de er billige. Det er omdiskuteret, om de øger risikoen for kardiovaskulær sygdom.
DPP-4 hæmmerne er en ny gruppe af antidiabetika, der kan kombineres med metformin og andre antidiabetika.
Specielt kombinationen med metformin er let at benytte, da den ikke kan indu- cere hypoglykæmi. DPP-4 hæmmerne doseres kun i én dosis i modsætning til sulfonylurinstoffer, hvor der startes med den laveste dosis, der optitreres indtil det glykæmiske mål er opnået. Herved kan der kan spares ambulante kontroller, når der benyttes en DPP-4 hæmmer. På grund af at DPP-4 hæmmerne ikke kan inducere alvorlig hypoglykæmi er be- hovet for hjemmemåling af blodglukose mindre end under behandling med et sulfonylurinstof. Graden af glykæmisk kontrol monitoreres lettest ved at måle HbA1c hver 3-4 måned. Metformin og en DPP-4 hæmmer findes som en kombinationspille, hvilket er med til at reducere antallet af piller, der skal indtages, og dermed øges complience.
Den minimale risiko for hypoglykæmi er hensigtsmæssig i relation til bilkørsel.
Vi mangler fortsat resultaterne fra de store endepunktsstudier med DPP-4 hæmmerne i relation til risikoen for hjertekarsygdom og pankreatitis samt bivirkninger i øvrigt. Hos patienter med nedsat nyrefunktion (GFR < 50 ml/
min) kan benyttes linagliptin uden at dosis reduceres, mens det anbefales, at dosis for de øvrige DPP-4 hæmmere reduceres. DPP-4 hæmmerne er dyrere end sulfonylurinstof, men billigere end behandling med insulin eller en GLP-1 receptor agonist. Figur 3 summerer pro et contra for sulfonylurinstoffer og DPP-4 hæmmerne.
DPP- 4 hæmmer
Pro:
- God glykæmisk kontrol - Lille risiko for hypoglykæmi - Vægtneutral
- Lette at dosere
Contra
- < 5 års erfaring
- Effekt på kardiovaskulær risiko?
- Pris
Sulfonylurinstof
Pro:
- God glykæmisk kontrol initialt - Lang erfaring
- Effekt på mikroangiopati - Pris
Contra:
- Hypoglykæmi - Vægtstigning
- Sekundær behandlingssvigt - Øget kardiovaskulær risiko ? Figur 3.
