Kopi fra DBC Webarkiv

(1)

Kopi fra DBC Webarkiv

Kopi af:

Trygfondens Center for Aktiv Sundhed

Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren.

www.dbc.dk

e-mail: dbc@dbc.dk

(2)

læs inde i blade t

MAGASINET

MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER

TILVENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

www.laegemagasinet.dk Nr. 4 september 2013 27. årgang ISSN Nr. 0902-1787

Behandling med insulin alene

af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad

Hjerte CT

af overlæge Phd Jan bech

Nye behandlings muligheder for metastatisk prostatacancer

af læge m. andreas røder, læge frederik b.

thomsen og læge kasPer d. berg

Bariatrisk kirurgi 2013

af overlæge, dr. med. Jette ingerslev

(3)

Denne side er reserveret MSD

www.msd.dk

(4)

Ansvarshavende:

John Vabø, cand. polit.

Redaktionen:

Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer

Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg

Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev

Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson

Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med.

Finn Ursin Knudsen

Artikler, pressemeddelelser, produktinfor- mationer m.v. modtages på cd i wordPer- fect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate- riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:

Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk

Abonnement:

6 udgaver (incl. moms):

Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnements- nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:

abonnement@scanpublisher.dk

Redaktionens og udgivers adresse:

ScAnpubliSheR A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 0902-1784 Administration:

Tina Brage Vabø

e-mail: tbv@scanpublisher.dk layout og tryk:

Scanprint a|s

lægemagasinet 4 3

Kontrolleret af

Kontrolleret oplag: 5.007

i perioden 1. januar - 30. juni 2012

INDHOLD 4/2013

Behandling med insulin alene

af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad

6 Hjerte CT

af overlæge Phd Jan bech

10 TrygFondens Center for Aktiv Sundhed

af Professor, overlæge, dr. med bente klarlund Pedersen

14 Nye behandlings muligheder for metastatisk prostatacancer

af læge m. andreas røder, læge frederik b. thomsen og læge kasPer d. berg

18 Sammenhængende forløb for KOL-patienter i

Region Hovedstaden 22

Danske mænd venter i årevis med at gå til lægen med deres rejsningsbesvær

af redaktør cand. Polit John vabø

26 Behandling af epilepsi med Nervus Vagus Stimulator

af overlæge stefan Juhl, ePilePsihosPitalet filadelfia

30 Bariatrisk kirurgi 2013

af overlæge, dr. med. Jette ingerslev

32 Nyt computertastatur redder liv 38

(5)

Denne side er reserveret MSD

www.msd.dk

(6)

Denne side er reserveret Astellas Pharma A/S

www.astellas.dk

(7)

BeHaNDLINg meD insulin aLeNe

versus kOmBINatIONsBeHaNDLINg meD INsuLIN pLus eN gLp-1 agONIst veD type 2 DIaBetes?

af Professor, overlæge, dr.med. sten madsbad endokrinologisk afdeling, hvidovre hosPital

Type 2 diabetes er en progredierende sygdom, der i mange tilfælde kan behandles med livsstilsændringer i kombination med metformin fra diagnosetids- punktet. Som sygdommen progredierer kan tillægges et eller flere perorale antidiabetika, og det store antal perorale antidiabetika, vi har til rådighed i dag medfører, at insulinbehandling kan ud- sættes i mange år i forhold til tidligere.

Hos mange patienter bliver insulinbehandling alligevel nødvendig, og den foretrukne strategi i dag er at fortsætte med metformin medens de øvrige antidiabetika seponeres, når insulinbehandling initieres, da metformin er insulinbe- sparende, reducerer vægtstigningen, der er forbundet med insulinbehandling og medfører en bedre glykæmisk kontrol sammenlignet med de patienter, der behandles med insulin alene.

Gennem de senere år er det blevet populært at kombinere insulin – og met- forminbehandlingen med en GLP-1 agonist, da det hos hovedparten af patienterne medfører et vægttab, reduktion i insulinbehovet, og en bedre glykæmisk kontrol. Det har medført, at Novo Nor- disk har udviklet en ”Kombi” pen, hvor

det basale insulin degludec og liraglutide doseres samtidig i en fast ratio.

I aktuelle artikel vil først blive disku- teret fordelen ved at kombinere insulin med en GLP-1 agonist, og herefter vil de første resultater med ”Kombi” pennen blive præsenteret.

Effekter af basal insulin og en GLP-1 receptor agonist på glukose- stofskiftet

Basal insulin, f.eks insulin Lantus^®, Leve- mir^®, Insulatard^® eller Degludec^® regulerer glukose over døgnets alle 24 timer, men mest udtalt glukosekoncentration om natten og mellem måltiderne. Der er mulighed for individuel dosering af insulin, således at behandlingen kan tilpas- ses den enkelte patients insulinbehov.

Ulemperne ved insulinbehandling er risikoen for hypoglykæmi, og at den ofte er forbundet med vægtstigning, der hos nogle patienter er ganske betydelig.

GLP-1 receptor agonisten regulerer også glukose 24 timer i døgnet, men har også effekt på blodglukosestigningen efter et måltid. Under behandling med en GLP-1 agonist vil de fleste patienter tabe i vægt, og risikoen for hypog- lykæmi er minimal. Bivirkninger er fra mavetarmkanalen i form af kvalme og evt. opkastninger, der hos langt de fleste er forbigående, og kan reduceres ved langsom optitrering. Fordele og ulemper for behandling med basal insulin og en GLP-1 agonist er resumeret i figur 1.

Liraglutide (Victoza®) som tillæg til insulinbehandling

I Diabetesambulatorier på Hvidovre Hospital, Herlev Sygehus og Amager Hospital besluttede vi at gøre op, hvordan det var gået med de første 115 type 2 diabetes patienter behandlet med insulin, hvor liraglutide (Victoza^®) var blevet lagt oveni behandlingen. I alt 99 af patienterne var også i behandling med metformin. Diabetesvarigheden var i gennemsnit 8.5 år (range: 0 – 30 år). Patienterne var i gennemsnit fulgt i 7 måneder (maksimalt 15 måneder), da resultaterne blev gjort op. Før start på li- Figur 1 viser fordele og ulemper ved at

kombinere basal insulin med en GLP-1 agonist

(8)

raglutide var HbA1c 8.7 %, og liraglutide behandlingen reducerede i gennemsnit HbA1c med 0.8 %. Før start på behandlingen havde 12 % en HbA1c < 7.0 %, og den blev øget til 30 % under behandling med liraglutide.

BMI blev reduceret med 1.7 kg/m² fra i gennemsnit 36.5 kg/m², svarende til et gennemsnitlig vægttab på 5.1 kg fra 109.2 kg. De 25 % af patienterne, der tabte mest i vægt, tabte 11.5 kg.

Omkring 25 % af patienterne opnåede ikke noget vægttab under behandlingen med liraglutide. 61 % af patienterne var i behandling 1.2 mg liraglutide og resten med 1.8 mg. Reduktionen i HbA1c og vægt var ikke forskellig i grupperne behandlet med 1.2 og 1.8 mg.

Insulindosis, der i gennemsnit var 83 enheder/24 timer før start på liraglutide (Victoza^®), blev reduceret med 28 enheder under liraglutide behandlingen, og 21 % af patienterne kunne stoppe insu- linbehandlingen. Patienterne, der kunne seponere insulinbehandling, havde en HbA1c på 7.6 %, og vægttabet var 6.2 kg. Dosis af insulin, der kun seponeres, var fra 12 til 160 enheder med et gennemsnit på 43 enheder. Der var en sig- nifikant korrelation mellem vægttabets størrelse og reduktion i dosis af insulin.

Resultaterne er resumeret i figur 2.

Bivirkningerne var de sædvanlige under behandling med en GLP-1 agoni- ster: kvalme og enkelte havde opkastninger, der oftest var forbigående.

DUAL 1 STUDIeT

Novo Nordisk har udviklet en ”Kombi”

pen, hvor det basale insulin degludec med en halveringstid på > 24 timer er blevet blandet med GLP-1 agonisten liraglutide (Victoza^®). Blandingsforholdet er 50 enheder degludec til 1.8 mg liraglutide (figur 3). ”Kombi” pennen er blevet afprøvet i DUAL 1 studiet, hvor 834 type 2 patienter blev randomiseret til behandling med ”Kombi” pennen, 414 patienter til degludec behandling og 415 patienter til behandling med liraglutide alene i 26 uger. På randomiseringstids-

Figur 2 viser resultaterne fra de første 115 patienter, hvor liraglutide blev adderet til insulinbehandling.

Figur 3 illustrerer princippet i ”Kombi”-pennen.

punktet var BMI 31 kg/m², diabetesvarigheden 7 år og HbA1c 8.3 %. Patien- terne var i behandling med metformin med eller uden pioglitazon (Actos^®).

efter 26 uger var HbA1c faldet til 6.4 % i gruppen behandlet med kombi-pennen, 6.9 % i degludecgruppen og 7.0 % i gruppen behandlet med liraglutide. (81

% af patienterne i kombi-gruppen havde opnået en HbA1c < 7.0 %). Den gen-

nemsnitlige insulin- og liraglutide dosis var 38 enheder/1.4 mg sammenlignet med 53 enheder degludec i insulingrup- pen og 1.8 mg liraglutide i GLP-1 ago- nistgruppen. Kombi-gruppen havde tabt 0.5 kg i vægt, degludecgruppen havde taget 1 kg på i vægt, mens liraglutide gruppen som forventet havde tab 3 kg i vægt efter 26 uger. På trods af at kombi- gruppen var bedre reguleret end deg-

(9)

sammen med Nykredit

Hornbæk -Hyldevej 32

Velindrettet og rummeligt fritidshus på 91 kvmmed rigtig god be- liggenhed i eftertragtet kvarter på 1.001 kvm ugeneret grund med flere gode terrasser. Entré, indgangsparti med garderobe, stor opholdsstue med brændeovn, spiseafdeling og udgang til træterrasse med "læmur".

Åbent køkken i forbindelse med spiseafdeling, forældresoveværelse, samt to børneværelser og 2 pæne flisebeklædte badeværelser. Endvidere udhus integreret i fritidshuset. Sag A7562.

175.000/3.500.000 21.158/17.147 ...

Brt/nt

Alternativ finansiering:

13.265/10.826 ...

Pauselån® F1 ...

Udb/knt _{Bolig m²} _Grund

m² Stuer/

vær. Opført 91 1001 1/3 1992

0 Nybolig

Havnevej 23 3100 Hornbæk Tlf. 49702304

Peter Leander

Ny pris 2.995.000 ludec gruppen, var risikoen for hypoglykæmi reduceret i

denne gruppe sammenlignet med degludecgruppen. Figur 4 summerer resultaterne fra DUAL 1 studiet.

KOMMeNTAR

Vores egen data, hvor liraglutide er tillagt insulin, viser, hvorfor denne kombination er blevet en stor succes. Ho- vedparten af patienterne, der havde taget på i vægt efter initiering af insulinbehandling, taber nu i gennemsnit 5 kg i vægt. Årsagen til vægttabet er flere: effekten af liraglutide (Victoza^®) på appetitten, og dermed på fødeindtagelsen, samt at insulindosis nu kan reduceret betydeligt i gennemsnit med 28 enheder. Det har formentlig også haft betydning for vægttabet at 20 % kunne helt stoppe insulin- behandlingen. På trods af den store reduktion i insulindosis blev patienterne bedre reguleret, således blev HbA1c reduceret med 0.8 %. Den store reduktion i insulindosis er også med til at betale for liraglutide behandlingen, der ikke er en billig behandling.

I DUAL 1 studiet er combinationsbehandling med degludec og liraglutide interessant, da reduktionen i HbA1c er større i denne gruppe end i gruppen behandlet med insulin degludec eller liraglutide alene. Omkring 80 % af patienterne opnåede en HbA1c < 7.0 %, hvilket er imponerende.

På trods af den bedre glykæmiske kontrol var risikoen for hypoglykæmi mindre under kombinationsbehandling end under behandling med degludec alene. Årsagen hertil må tillægges en mindre insulindosis i kombination med at liraglutide ikke stimulerer insulinsekretionen og ikke hæm- mer glukagonfrisætningen, når blodglukose falder til under 4 mmol/l. Liraglutide alene var de andre to behandlinger overlegen, når det gælder vægttab og risikoen for hypog- lykæmi, der må anses for at være minimal, når liraglutide kombineres med metformin og evt. pioglitazon, der heller ikke kan inducere hypoglykæmi.

”Dual 1” studiet

Resultater efter 26 ugers behandling

1.8 mg - 3.0

60.4 7.0

Liraglutide

53 U + 1.0

65.1 6.9

Degludec

38 U/1.4 mg - 0.5

80.6 6.4

Degludec/

Liraglutide

Dosis vægt

ændring(kg) HbA1c < 7.0 %

(%) HbA1c

(%)

Baseline HbA1c = 8.3 %

Færre hypoglykæmitilfælde med degludec/liraglutide sammenlignet med degludec behandling alene

Lavest risiko for hypoglykæmi med liraglutide behandling alene

Figur 4 viser resultaterne efter 26 ugers behandling med enten ”Kombi”-pennen, insulin degludec eller liraglutide.

”Kombi” pennen skal nok blive en succes, når den bliver markedsført, da den er let at bruge. Behandlingen af type 2 diabetes bør være individuel, og hvis patienten ønsker et stor vægt- tab, bør der startes med liraglutide i fuld dosis, og hvis det glykæmiske mål herefter ikke er opnået, kan tillægges et basal insulin. Hvis der ikke fokuseres så udtalt på at opnå et vægttab er ”Kombi”- pennen et alternativ. Kombinationsdosis benyttet i DUAL-1 studiet var relativ stor, men f.eks. hos en patient, hvor kombinationsdosis ender på 10 enheder degludec og 0.36 mg liraglutide, kan ikke forventes et klinisk relevant vægt- tab, men formentlig kan vægtstigningen som insulinbehandling er associeret med, reduceres eller helt undgås.

Med den udvikling der har været i kombinationsbehandling af hyperglykæ- mien ved type 2 diabetes er spørgsmå- let, om insulinbehandling alene ved type 2 diabetes får en stor plads i fremtidens behandling. Patienterne synes at fore- trække insulin og en GLP-1 receptor agonist i kombination, evt med andre antidiabetika for at undgå vægtstigning og for at opnå en bedre glykæmisk kontrol.

(10)

Ny pris 2.995.000

Stamceller – ikke til

at komme uden om!

StemCare er Nordens største private stamcelle- bank med speciale i opsamling, behandling og opbevaring af stamceller fra navlesnorsblod.

StemCares vision er at sætte stamceller på den samfundsmæssige, politiske og videnskabelige dagsorden i Danmark samt at bidrage forsk- ningsmæssigt til udviklingen.

I de senere år har fokus på stamceller været større end nogensinde. Området er i udvikling og hver måned fremviser forskerne nye lovende resultater.

På verdensplan er der foretaget mere end 30.000 navlesnors-stamcelletransplantationer på både børn og voksne.

I Danmark anvendes navlesnorsstamceller som standardbehandling af leukæmi patienter. Lige- ledes bruges stamceller også i behandlingen af anæmi, stofskifte sygdomme, diabetes 1, cerebral parese (spastisk lammelse), autisme, hjerte-kar sygdomme, sklerose og Alzheimers.

Stamceller er og bliver en vigtig brik i fremtidens sygdomsbehandling. Læs mere på stemcare.dk

Stamceller – ikke til

at komme uden om!

Sauntesvej 13 ∙ 2820 Gentofte ∙ +45 7025 7121 ∙ www.stemcare.dk

2013-056-DK

(11)

Hjerte CT eller CT koronararteriografi (CT KAG) er den nye hotte undersø- gelsesmetode indenfor kardiologien.

Mange hospitaler har opgraderet deres ældre CT scannere eller indkøbt nye super scannere og er gået i gang med at scanne hjerter.

Hjerte CT er primært egnet til at udelukke betydende kranspulsåresygdom hos patienter med mellemstor (interme- diær) risiko for iskæmisk hjertesygdom.

Indikationerne udvides dog hele tiden efterhånden som erfaringer høstes og udstyret bliver mere avanceret og videnskabelige undersøgelser og artikler underbygger brugen og værdien af Hjerte CT.

Antallet af Hjerte CT scanninger er nu oppe på 12-15.000 årligt fra man så småt indførte metoden i Danmark omkring år 2005. Meget er sket siden da – CT scannerne er blevet bedre, hurtigere og med bedre opløsning og ikke mindst er strålingsdosis efterhånden reduceret til et minimum.

Mange kardiologer/radiologer har fået “kørekort” til at udføre Hjerte CT (kræver en certificering med intensive kurser i udlandet) og erfaringerne med scanningerne ruller ind fra to store danske databaser, hvor alle undersøgelser og resultater bliver indtastet og regi- steret fortløbende og indrapporteret til Dansk Hjerteregister.

HVAD eR HjeRTe CT?

Hjerte CT er en undersøgelse, hvor man injicerer kontrastvæske i en armvene og derefter CT scanner hjertet i løbet af et splitsekund og får fremstillet koronarar- terieanatomien inklusiv evt. forkalknin- ger og forsnævringer (Fig. 1).

Undersøgelsen er non-invasiv og ud- føres ambulant.

Dette i modsætning til en konventionel koronararteriografi (KAG), der er en

invasiv undersøgelse og udføres under (kort) indlæggelse. KAG udføres med kateter adgang via en arterie (femoralis eller radialis). KAG er dyrere, mere res- source krævende og også mere risiko- fyldt end Hjerte CT.

efter selve CT optagelsen bearbejdes billederne på en digital arbejdsstation.

Resultatet analyseres og tolkes, ligesom der undersøges for evt. ekstrakardielle patologiske fund.

Der er på de fleste hospitaler tale om et teamwork mellem forskellige perso- nalegrupper, når der skal udføres Hjerte CT. Undersøgelse og analyse foretages ofte af en kardiolog og en radiolog i fæl- lesskab. Dedikerede sygeplejersker og radiografer hhv. forbereder patienterne til Hjerte CT’en og sørger for selve opta- gelserne.

Hver undersøgelse skal i princippet skræddersys til den enkelte patient, så strålingsdosis og kontrastmængde holdes på et minimum, samtidig med at billederne bliver så optimale som muligt uden de hverken bliver for over- el- ler undereksponerede. Mængden og timingen af kontrast indgiften skal også være præcis, så den maksimale kontrast opnås netop i koronarkarrene og ikke i f.eks. højre ventrikel, hvor den så ikke når frem til koronarkarrene inden optagelsen startes.

OVeRSIGTSBILLeDe OG CALCIUM SCORe

Før kontrastundersøgelsen optages et

“forfra-bagtil” oversigtsbillede for at ud- måle det område hvor hjertet er lokaliseret. På oversigtsbilledet kan man også hos nogle patienter se kalk aflejringer (såkaldte hårde plaques) svarende til koronarkarrene. Det er normalt med alde- ren at få disse aflejringer og de kan være helt uden betydning. Hvis patienten har hårde plaques, kan mængden af disse

af overlæge Phd Jan bech hJertemedicinsk afdeling gentofte hosPital

hJerte Ct

Fig. 1

Patienten forberedes til Hjerte CT

(12)

“tælles sammen” til en såkaldt Calcium Score (CS) Se Fig.2.

Calcium Score siger ikke noget om der er stenoser i kranspulsårerne. Kal- ken kan både være lokaliseret indeni i karret, men kan også sidde helt perifert eller uden på karret – men stadig svarende til koronarkarrene. Det er dog så- dan, at jo højere CS værdien er, jo større er sandsynligheden for at der også er stenoser. Det er dog ikke sjældent at koronarkarrene findes helt “rene” trods en høj CS. På oversigtsbilledet kan der ikke visualiseres bindevævsagtige “soft plaques” eller tromber som også kan bevirke stenoser eller helt lukkede kar.

Man kan således ikke udelukke stenoser bare fordi CS værdien er 0, men sandsynligheden er lav.

Calcium Score bruges mest som en risikofaktor, således forstået at jo højere CS værdien er, jo større er risikoen for en blodprop i hjertet eller ligefrem død.

Se Fig 3.

Calcium Score er mange steder i udlandet blevet et “patientkrav” hos raske på lige fod med det at kende sit PSA tal. Problemet med CS er bare, at man aktuelt ikke ved hvad man skal gøre, hvis man hos raske finder en høj Calcium Score. Skal de behandles og i så fald med hvad? Trenden går mod at behandle med statiner, men beviset for effekten på prognosen mangler. Ran-

Fig. 3

Jo højere Calcium Score jo dårligere prognose. Studiet er et follow up studie hvor CS er målt hos 6722 asymptomatiske personer.

Efter 5 år er der flere der er døde eller patienter med myokardieinfarkt i gruppen af personer med CS >300 i forhold til personer med CS =0. Der er justeret for alder og køn mm. NEJM, 358;13:2008

12.5

10.0

7.5

5.0

2.5

Coronary-artery calsium score

Years to Event Fig 2.

Jo højere calcium score jo dårligere prognose. Studiet er et follow up studie hvor CS er målt hos 6722 asymptomatiske personer. Efter 5 år er der væsentlig flere der er døde eller har fået myokardieinfarkt i gruppen af personer med CS>300 i forhold til personer med CS=0. Der er justeret for alder og køn mm.

NEJM, 358;13:2008

Cumulative Incidence of Major Coronary

>300 101-300 1-100 0

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

0.0 0.0

Fig. 2

60 årig mand med Calcium Score på 550. Kontrast undersøgelse viste min- dre end 50% stenose. Kalken ses her svarende til venstre koronararterie.

domiserede undersøgelser til at belyse dette er på vej.

FORBeReDeLSe TIL SeLVe UNDeRSøGeLSeN

Patienterne skal informeres om under- søgelse og risici i form af stråling og evt. kontrast allergi. Serum kreatinin skal foreligge inden kontrastindgift, da kontrasten i sjældne tilfælde kan påvirke nyrefunktionen.

Strålingsmængden er som nævnt reduceret væsentligt gennem de sidste år med de nye såkaldte “High end scannere” og er nu kun en ca. 1/10 af hvad den var for få år siden, svarende til 1-2 mSv.

Med de ældre scannere skulle hjer- teoptagelsen foregå over 10 regelmæs- sige hjerteslag (sinusrytme) med deraf følgende lang strålingstid. Nu kan der udføres en hel hjertescanning over et enkelt hjerteslag! Dette gør også, at det nu er muligt at scanne patienter med arytmi, eksempelvis atrieflimren, da man kun skal bruge et enkelt slag for at få optagelsen i hus.

Det er vigtigt for undersøgelsens succes, at pulsen er så langsom som mulig (optimalt 50-60 slag/min). Langsom puls giver længere diastole og dermed bedre fyldning af koronarkarrene, som netop fyldes i diastolen. Patienterne kan evt.

indtage betablokkere inden de kommer Kalk

(13)

til undersøgelsen, hvis man på forhånd ved deres puls er høj. Alternativt kan de når de kommer til venflonanlæggelse og forberedelse til undersøgelsen gives en hurtigtvirkende peroral betablokker og/

eller de kan gives intravenøs betablokker på lejet. Det relativt nye stof “iva- bradin”, som er en sinusknudehæmmer, kan også bruges, hvis patienten ikke kan tåle betablokker (skal dog indtages allerede fra dagen før).

Når patienten ligger på lejet gives ni- troglycerin under tungen for at dilatere koronarkarrene yderligere og dermed bedre fyldningen.

Det er vigtigt at sygeplejersken og per- sonalet i.ø. har en beroligende virkning på patienten, så pulsen netop holdes nede og patienten kan trænes i at holde vejret i de få sekunder optagelsen varer.

erfaringen viser, at kun få patienter har klaustrofobi i en grad der gør at un- dersøgelsen ikke kan gennemføres.

INDIKATIONeR FOR HjeRTe CT

Brystsmerter (ambulante patienter) Hjerte CT kan tilbydes til patienter med intermediær risiko for iskæmisk hjertesygdom. Det kan f.eks. være midald- rende kvinder med få risikofaktorer og ukarakteristiske symptomer, hos hvem sandsynligheden for kranspulsåresyg- dom i forvejen ikke er høj. Fig. 4a og 4 b

Selv sagt giver det ingen mening med Hjerte CT hos en ældre mand med typiske brystsmerter og tydelige ekg- tegn på myokardieinfarkt. Han vil være i højrisiko og sandsynligheden for at han

er koronarsyg er så stor, at man går direkte til konventionel KAG. Her kan der i samme seance gøres intervention med ballonudvidelse/stent hvis der er behov.

Lavrisiko patienter skal heller ikke tilbydes Hjerte CT. Det kan f. eks. være helt unge patienter med intermitterende hjertebanken og uden risikofaktorer.

Selvom undersøgelsen er relativt ufarlig skal disse patienter ikke udsættes for unødig stråling og kontrast, da sandsynligheden for at koronarsygdom alligevel er minimal.

Indikationen vurderes således i hvert tilfælde og bliver ofte en klinisk vurdering udfra alder, symptomer, risikofaktorer og anamnese.

Hjerte CT er diagnostisk sikker til at udelukke iskæmisk hjertesygdom. Man kan være 95 % sikker på patienten ikke har betydende koronararteriesygdom, hvis Hjerte CT undersøgelsen er normal.

Omvendt er der 30-50 % falsk positive ved Hjerte CT dvs., at man ved efter- følgende KAG ikke finder betydende stenoser, der skal behandles med ballonudvidelse/stent, men måske kun lidt uregelmæssige eller helt glatte kar.

Den diagnostiske sikkerhed er bedret væsentligt gennem de sidste år, hvor scannerne er blevet mere nøjagtige og erfaringen hos undersøgerne er blevet større.

Akut Koronar Syndrom (Indlagte) Hjerte CT kan i udvalgte tilfælde anvendes til udelukkelse af koronarsygdom hos patienter indlagt med mistanke om akut koronar syndrom (AKS), og hos

hvem der ikke findes eKG-forandringer eller forhøjelse af koronarmarkører.

Hjertesvigt

Hjerte CT kan anvendes til vurdering af ætiologien til hjertesvigt herunder udelukkelse af koronarsygdom.

Hjerteklapsygdom

Metoden kan anvendes præoperativt til udelukkelse af revaskulariserings kræ- vende koronarstenoser hos patienter med aorta- og mitralinsufficiens i stedet for en konventionel KAG. Metoden bruges nu også flere og flere steder hos yngre patienter med operationskræ- vende aortastenose. Det kan dog være forbundet med vanskeligheder nøjagtigt at se evt. stenoser fordi aortaklapfor- kalkningen ofte er ledsaget af forkalk- ning i koronararterierne helt oppe ved deres udspring tæt på aortaklappen.

Anatomi/koronar anomalier Hjerte-CT er velegnet til vurdering af kardiel anatomi. Metoden kan derfor an- befales til fremstilling af koronaranoma- lier samt forhold vedrørende koronarkar i relation til kongenitte hjertesygdomme.

Se Fig. 5a-b, hvor der er et eksempel på kæmpe koronarkar, såkaldt coronar ektasi.

Ikke sjældent findes ved “rutinemæs- sig” undersøgelser for brystsmerter, benigne anomalier f.eks. separat afgang de to venstre grene af venstre koronararterie som ellers afgår fra en fælles venstre hovedstamme. Andre anomalier kan være potentielt maligne som f.eks.

Fig. 4. 52 årig kvinde med atypiske brystsmerter og familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom Hjerte CT hvor der ses både hårde og bløde plagues i proksimale del af den

forreste venstre koronararterie (LAD): Stenosen vurderes som betydelig >90

% HP: hårde plaques BP: bløde plaques

Konventionel KAG efter Hjerte CT,. Samme pa- tient som i 4a. Der findes en stenose på samme sted som set ved Hjerte CT.

4a 4b Stenose på LAD

(90 %) BP

Plaques HP

(14)

at venstre hovedstamme afgår fra højre koronararterie og har et forløb hvor den afklemmes mellem pulmonal arterien og aorta. Se Fig. 6 a-c.

Ved konventionel KAG kan man ikke se forløbet af koronarkarrene i forhold til resten af hjertet og de omkringlig- gende strukturer, da man kun ser koronarkarrene alene i modsætning til Hjerte CT hvor alle strukturer visualiseres.

Hjerte-CT kan anvendes til fremstilling af atrier/lungevener i relation til ra- diofrekvens ablation ved atrieflimren.

Kan Hjerte CT erstatte konventionel KAG eller Arbejdstest?

Indtil videre tyder det ikke på at Hjerte CT aktuelt kan erstatte KAG, men patient populationen og indikationer ændres måske, ligesom teknikken til sta- dighed udvikles.

Hjerte CT har i dag primært sin plads hos patienter med intermediær risiko for iskæmisk hjertesygdom og er snarere en erstatning for arbejds-ekg hvor den diagnostiske sikkerhed ikke er så god som ved Hjerte CT.

På flere store hospitaler er man for

praktiske formål helt holdt op med at udføre arbejdstest i udredningen af brystsmerter til fordel for Hjerte CT.

Almen praksis vil i stigende grad op- leve at patienter henvist til arbejdstest i stedet bliver visiteret til Hjerte CT, efter- hånden som metoden udbredes.

På hospitalerne ses samtidig også at flere og flere praktiserende læger og andre speciallæger faktisk allerede henviser til Hjerte CT, fordi de har fået kendskab til metoden og måske oveni købet har fået patienter undersøgt med Hjerte CT.

Normal undersøgelse 40 årig kvinde Højre koronararterie ses med normal dimension

49 årig kvinde med atypiske brystsmer- ter. Koronarkarrene er svært dilaterede.

Patienten har Coronar Ektasi som for- mentlig er medfødt.

Normal afgang og forløb af venstre koronararterie

Normal afgang og forløb af højre koronararterie

Abnorm afgang og forløb af venstre koronararterie som afgår fra højre koro- nararterie og løber mellem aorta ascen- dens (AA)og pulmonal arterien (PA).

Dette kan bevirke afkleming og iskæmi af venstre koronarterie.

5a

Normal højre koronararterie

5b

Coronar ektasi

6b Normal højre koronararterie

6a Normal venstre koronararterie 6c Normal højre koronararterie

Abnorm afgang af venstre koronararterie PA

AA

(15)

trygFONDeNs center for aktiv sundhed

”Visionen er at skabe et kraftcenter, der gennem forskning og formidling sætter fysisk aktivitet og sundhed på den nationale og internationale dagsorden til gavn for alle borgere, både raske og syge”

af Professor, overlæge, dr. med bente klarlund Pedersen

HVAD VIL VI?

TrygFondens Center for Aktiv Sundhed (CFAS) vil udvikle nye træningsformer, der kan anvendes som ideel behandling af personer med en række kroniske sygdomme med fælles behandlingsudfordringer.

I København kommune vil vi teste de fysiske træningsformer, der har givet lovende resultater i laboratoriet.

De metoder, der viser sig bedst egnet i modelkommunen, vil blive kommunikeret til landets kommuner. Vi vil imidlertid ikke blot afvente resultater af centerets egen laboratorie-baserede forskning, men allerede fra centerets start iværksætte relevante projekter i modelkommunen, baseret på den til- gængelige viden.

Også undervisning i og bred formidling af fysisk træning som behandling og sammenhængen mellem fysisk aktivitet og sundhed vil blive iværksat allerede ved centerets start. Centerets organisation indebærer, at der kan skabes forandring af praksis på relativt kort sigt.

BAGGRUND

Der er sket et paradigmeskift inden for behandling af patienter med kroniske sygdomme. I mange år har det været kendt, at regelmæssig fysisk aktivitet kan forebygge flere alvorlige kroniske sygdomme. Det nye er, at fysisk træning også har en plads i behandlingen af en lang række kroniske sygdomme, fx type 2-diabetes/metabolisk syndrom, hjertekarsygdomme, visse cancerformer, kro- nisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og leversygdomme, For alle patienter testes trænings effekt på mentale og kognitive funktioner.

I nogle tilfælde har træning som behandling vist sig helt at kunne erstatte medicin og i andre tilfælde kan trænin-

gen fungere som supplement til en tra- ditionel medicinsk behandling.

I dag findes der betydelig viden om træning af raske personer og særligt sportsfolk. Men der er stadig mange ubesvarede spørgsmål omkring træ- ningsform, intensitet og varighed i forbindelse med de nævnte alvorlige, kroniske sygdomme. Samtidig er det forbundet med store udfordringer at overføre resultaterne fra superviseret træning til situationer, hvor den enkelte person træner på egen hånd – sidst- nævnte træningsform er langt den bil- ligste og letteste at udbrede.

MÅL

På Rigshospitalet vil vi udvikle nye træ- ningsformer. Patienterne vil blive grun- digt undersøgt i et laboratoriemiljø, hvor der til formålet skal etableres helt nye test- og træningsfaciliteter. Vi er imidlertid bevidste om, at der er forskel på at opnå behandlingssucces i et ”beskyttet værksted” og at opnå vedvarende resultater, når behandlingen skal indarbejdes i virkeligheden. I Københavns Kom- mune (modelkommunen) skal de fysiske træningsformer, der har givet lovende resultater i laboratoriet, derfor testes og videreudvikles. De metoder, der viser sig bedst egnet i modelkommunen, vil efterfølgende blive kommunikeret til praktikere i landets andre kommuner.

Nogle metoder vil finde anvendelse på et model-hospital som i første omgang er Hvidovre Hospital.

Vi ønsker at udvikle et slagkraftigt vidensmiljø, der koordinerer forsknings- baseret undervisning og formidling til sundhedsprofessionelle, herunder sam- arbejder med relevante uddannelsesin- stitutioner.

en helt unik funktion ved dette center vil være, at der fra starten prioriteres populær forskningsformidling direkte fra forskerne til slutmodtagerne. Centerets Det er trygFonden, der med

40 mio. kr. står bag etableringen af centret, som får til huse på rigshospitalet. Centret skal køre i foreløbig tre-fire år med mulighed for forlængelse af perioden.

(16)

Centerets forskning er organiseret som et hjul. Forskning i en sygdom (blåt om – råde) vil anvende flere laboratorier og faciliteter (gult område) og skal videre – testes i modelkommune, modelhospital og indgå i centerets aktiviteter, hvad angår uddannelse og formidling (grønt område). Det tilstræbes at der opnås synergi mellem de forskellige projekter i centeret, således at erfaring fra en sygdom, kan anvendes ved en andre sygdomme. Forskningen er translationel og strukturen tillader, at resultater kan finde anvendelse på relativt kort sigt.

formidling vil således adskille sig fra andre generelle sundhedsmedier ved klart at signalere, at udgangspunktet er forsk- ningsbaseret faglighed. Indholdet vil i stort omfang være i form af opdaterede statements indenfor de forskningsfelter, der fokuseres på i centeret. Forskerne på centeret vil udover egen forskning også formidle seneste internationale udvikling indenfor deres respektive felter.

TrygFondens Center for Aktiv Sund- hed har som overordnet mål at udvikle

optimale fysiske træningsprogrammer tilrettet den enkelte diagnosegruppe og den enkelte patient. For nogle patienter, fx med forhøjet blodtryk, vil det være målet, at de opnår fuld helbredelse. I andre tilfælde, fx KOL eller hjertesvigt, er det målet at forbedre sygdomstilstanden eller forebygge at sygdommen forvær- res.

For alle patientgrupper er det målet at modvirke sygdomsrelateret passivitet, depression og angst samt forbedre den

generelle livskvalitet og evne til egenomsorg.

Med TrygFondens Center for Aktiv Sundhed etableres et dansk forskningscenter med fokus på fysisk træning som behandling. Det er ambitionen, at centeret skal være et internationalt kraftcenter, der

• repræsenterer excellence, hvad angår forskning og viden inden for fysisk træning som behandling af en lang

cfas st yregru PPe

professor ved københavns universitet og overlæge på rigshospitalet Bente klarlund pedersen vil fungere som kreativ leder af det nye center. Bente klarlund pedersen er i dag leder af Danmarks grundforskningsfonds Center for Inflammation og metabo- lisme, hvor hun og hendes kolleger blandt andet har påvist, at muskler producerer hormonlignende mole- kyler, der kan signalere til andre dele af kroppen. Derudover har hun i en årrække arbejdet på at sætte fysisk aktivitet og sundhed på den folkelige og politiskedagsorden. afdelingsleder

Inge Holm er administrativ leder af det nye forskningscenter. morten Zacho, cand. scient., bliver ansvarlig for CFas’ test- og træningsfaciliteter.

morten har skabt af et af Danmarks mest anvendte websites for motion og fysisk aktivitet ”motion-online.dk”

og har stor erfaring med indretning af træningslaboratorier og implementering og opdatering af online- og webbaseret testudstyr. allan vaag, dr.med, er overlæge på rigshospitalet og professor i endokrinologi ved københavns universitet og har type 2-diabetes som speciale. Henning

Langberg, dr.med, cand.scient. og professor i rehabilitering på Institut for Folkesundhedsvidenskab ved køben- havns universitet vil være ansvarlig for at fysisk træning som behandling bliver afprøvet og anvendt i københavn kommune, som er centerets modelkommune. peter Lange, læge, dr.med og professor i kOL og lungecancer på Institut for Folkesundhedsvidenskab ved københavns universitet vil være ansvarlig for centerets aktiviteter, hvad angår træning af kOL patienter og implementering af disse resultater bl.a. i hospitalssektoren.

(17)

række store, kroniske sygdomme med fælles behandlingsudfordringer.

• udvikler metoder til implementering af fysisk træning som behandling i lokale miljøer.

• arbejder målrettet på at gøre fysisk aktivitet til et centralt element i patientens/borgerens egenomsorg.

• implementerer fysisk træning som behandling i relevante uddannelser.

• udfører sundhedsformidling til og bidrager til uddannelse af patienter/

borgere.

• arbejder for, at der skabes rammer og faciliteter for implementering af fysisk træning som behandling i det danske sundhedssystem.

HVeM VIL HAVe UDByTTe AF CeNTeReT?

1,7 millioner mennesker i Danmark svarende til cirka hver tredje voksne dan- sker har en eller flere længerevarende sygdomme. Det drejer sig især om type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, KOL,

cancer, lidelser i bevægeapparatet (gigt og lænde/rygbesvær), samt psykiske lidelser. Fysisk træning som behandling har en potentiel terapeutisk effekt på alle disse sygdomme. Centerets forsk- ningsplan er dynamisk i den forstand, at centeret løbende vil inkludere nye projekter, sygdomme og patientgrupper, afhængigt af egne og andres resultater.

Centeret formidlingsplan inkluderer i princippet alle voksne danskere.

(18)

• Er lille og handy og nemt at tage med

• Ikke kræver kalibrering

• Er brugervenligt og nemt at opsætte

• Viser rapportark og kurver

• Tilsluttes din pc via usb-stik, så du nemt

og hurtigt kan se værdier og kurver direkte på din skærm og printe med det samme.

Kidnakken 11· DK-4930 Maribo · www.maribomedico.dk

430.000 har KOL - 50% ved det ikke!

Tidlig diagnosticering af KOL og astma giver bedre behandlingsmuligheder!

Med MIR SpirobankG får du et spirometer som:

For information om dette produkt eller

andre af vores spirometre, kontakt os da på 5475 7549!

Alle har ret til luft!

Spirometri.indd 1 23-08-2013 15:15:46

Det enkle liv – fransk landidyl i smukke omgivelser

Se www.cotedor.dk

(19)

Nye BeHaNDLINgs muLIgHeDer FOr metastatisk Prostata-

cancer

læge m. andreas røder læge frederik b. thomsen læge kasPer d. berg

coPenhagen Prostate cancer center, urologisk klinik, rigshosPitalet.

Prostatacancer er den hyppigste can- cersygdom blandt mænd i den vestlige verden og udgør 25% af alle cancerdiag- noser for mænd hvert år i Danmark¹. Prostatacancer er en af de hyppigste år- sager til cancerdød, og hvert år dør ca.

1100 mænd som følge af sygdommen.

Indtil for nyligt var behandlingsmu- lighederne for patienter med alvorlig, metastatisk prostatacancer begrænsede, men en mere indgående forståelse af biologien ved prostatacancer har med- ført, at nye behandlinger har fundet vej til klinisk anvendelse.

Androgener er nødvendige for opret- holdelsen af prostatacellers funktioner, og prostatacellen undergår program- meret celledød uden denne stimulation.

Førstevalgsbehandlingen hos patienter med lymfeknudemetastaser (N1) og/

eller fjernmetastaser (M1) er derfor endokrin manipulation i form af kastra- tion (medicinsk eller kirurgisk) eller blokering af androgenreceptoren på prostatacancer-cellen (anti-androgen behandling)^2,3. Alle patienter med metastatisk progredierende prostatacancer må dog på et tidspunkt i forløbet i ka- strationsbehandling.

Kort efter påbegyndelse af kastrati- onsbehandling undergår prostatacancer-cellen molekylære forandringer, der ultimativt muliggør vækst uden androgeners tilstedeværelse. Udvik- lingen skyldes dels selektion af mindre androgenafhængige prostatacancer- celler, dels de-novo syntetisering af androgener og herved stimulering af egen vækst, og endelig ændringer i androgenreceptoren^4,5. Klinisk beskrives denne progression som kastrationsresistent prostatacancer (CRPC), det vil sige objektiv eller biokemisk progression (PSA stigning) trods serum-testosteron

i kastrationsniveau (<50 ng/ml), og indtræder typisk 18-24 måneder efter påbegyndelse af endokrin behandling.^6-8

Indtil 2004 var der ingen dokumente- rede livsforlængende behandlinger ved kastrationsresistent prostatacancer. Do- cetaxel (Taxotere^®) blev som det første kemoterapeutikum fundet at forlænge overlevelsen med median 2,2 måne- der^9,10. Som konsekvens har senere kliniske studier afprøvet lægemidler før (”præ-kemo”) eller efter (”post-kemo”) docetaxel (se figur).

Ny forskning har vist, at androgener- nes signaleringsvej har en central rolle for progression, selv ved udvikling af kastrationsresistent prostatacancer. Dette er baggrunden for at endokrin behandling på ny har fået en central placering hos patienter med kastrationsresistent prostatacancer. Andre interessante behandlingsmetoder som aktivering/

stimulering af immunsystemet med terapeutiske vacciner, injektion af knog- lesøgende strålepartikler, samt ny kemoterapi er på vej. Her præsenteres de nye behandlingsmuligheder for metastatisk kastrationsresistent prostatacancer:

Nye eNDOKRINe BeHANDLINGeR

De nye endokrine behandlinger har fundet vej til klinisk anvendelse, da molekylærbiologisk forskning har doku- menteret, at androgen-signaleringsvejen fortsat stimuleres ved progression af prostatacancer, selvom patienten er sufficient kastreret. Mekanismerne ved denne progression er mangfoldige, men skyldes bl.a. at cancercellen bliver hy- persensitiv for små mængder androgen ved opregulering af androgen recep- torer, at cancercellen selv begynder at producere androgener, og at binyrerne producerer små mængder androgener der kan stimulere cancercellerne.

• Abirateron

Abirateron (Zytiga^®) hæmmer selek- tivt CyP17-komplekset (17a-hydro- xylase/17,20 lyase/17,20 desmolase),

der spiller en afgørende rolle i omdan- nelsen af kolesterol til androgener i både binyrer, testikler og tumorceller^11,12. Abirateron indtages som tabletter (1 g x 1) sammen med binyrebarkhormon (5 mg x 2) for at mindske bivirkninger i form af lavt serum kalium, væskere- tention med ødemer og hypertension.

Abirateron er blevet undersøgt i to placebo-kontrollerede randomiserede studier hos patienter med henholdsvis præ- og post-kemo-CRPC, hvor flere aktivt behandlede opnåede et fald i PSA på >50%, og tid til radiografisk progression blev forlænget.

I post-kemostudiet var medianoverle- velsen blandt patienter behandlet med abirateron 15,8 måneder mod 11,2 må- neder i placebogruppen, hvilket svarer til 26% reduktion i risiko for død til fordel for abirateron¹³. I præ-kemostudiet fandt man 5,2 måneders øget median overlevelse (35,3 vs. 30,1 måneder) til fordel for abirateron, hvilket svarer til 21%

reduktion i risikoen for død. Median tid til påbegyndelse af kemoterapi var 25,2 måneder for abirateron- og 16,8 måne- der for placebogruppen¹⁴.

• Enzalutamid

enzalutamid (Xtandi^®) hæmmer andro- gens binding til androgenreceptoren med større affinitet end tidligere benyt- tede antiandrogener. Herudover hæm- mes transporten af androgen-andro- genreceptor-komplekset til cellekernen samt bindingen til DNA-strengen¹⁵. enzalutamid indtages som tablet (160 mg x 1), tåles generelt godt, men bivirkninger som træthed, hedeture, muskelsmerter og hovedpine forekommer. enzalutamid er undersøgt i to placobo-kontrollerede randomiserede studier hos patienter med præ- og post-kemo-kastrationsresistent prostatacancer.

I post-kemostudiet var medianover- levelse 18,4 måneder i enzalutamid- gruppen mod 13,6 måneder i placebogruppen, svarende til 37% reduktion i risiko for død¹⁶. Blandt enzalutamid- behandlede patienter fik flere et PSA fald på >50% sammenlignet med place-

(20)

bobehandlede patienter, og tid til PSA- stigning og nytilkomne metastaser blev forlænget. Resultaterne fra præ-kemo studiet foreligger endnu ikke, men forventes i begyndelsen af 2014.

KeMOTeRAPI

Taxotere er det første taxan-derivat der blev fundet at forlænge overlevelsen ved metastatisk prostatacancer. Taxaner forhindrer celledeling ved at binde sig til mikrotubuli i cellernes kerne, hvorefter der indtræder celledød. I dag afprøves flere nye cytostatika i kliniske studier, men indtil videre er kun ét andet taxan godkendt til klinisk anvendelse. Alle taxaner administreres intravenøst med typisk 8-10 injektioner med 3 ugers mel- lemrum

• Cabazitaxel

Cabazitaxel (jevtana^®) er et potent taxan, som er vist at forlænge overlevelsen med 2,4 måneder efter før- stelinje kemoterapi med Docetaxel¹⁷. Cabazitaxel synes forbundet med mere udtalt toksicitet end docetaxel med febril neutropeni som alvorligste bivirk- ning, hvilket i udvalgte tilfælde kræver supplement med granulocyt colony- stimulating factor. Cabazitaxel afprøves aktuelt i et stort klinisk studie mod Docetaxel som førsteliniebehandling.

Resultaterne afventes i løbet af 2014.

IMMUNOLOGISKe BeHANDLINGeR

• Sipuleucel-T

Den terapeutiske vaccine Sipuleucel-T (Provenge^®) er i USA godkendt til behandling af asymptomatisk metastatisk kastrationsresistent prostatacancer.

Sipuleucel-T er en autolog aktiv cellulær immunterapi designet til at stimulere et immunrespons mod antigenet PAP, der udtrykkes i prostatacancer væv.

Patientens egne mononukleære celler udtages via en blodprøve og stimuleres in vitro med et rekombinant protein, inden de igen indgives. et placebo- kontrolleret randomiseret studie fandt en median overlevelse på 25,8 måneder i Sipuleucel-T gruppen mod 21,7 måne- der i placebogruppen svarende til 22%

reduktion i risiko for død¹⁸. Studiets design har været stærkt kritiseret, og Sipuleucel-T er endnu ikke godkendt i europa¹⁹.

• Prostvac

Det dansk-udviklede Prostvac er en rekombinant viral vektor-baseret behandling, der stimulerer patientens eget immunsystem. I en fase 2 placebo-kontrolleret undersøgelse blandt minimalt symptomatiske metastatiske kastrationsresistent prostatacancer-patienter var median overlevelsen 25,1 måneder mod 16,6 måneder til fordel for Prostvac²⁰. et stort internationalt fase 3 studie med dansk deltagelse er igangsat og rekrut- terer aktuelt patienter.

• ALECSAT

Det danske biotek-selskab Cytovac A/S har udviklet en vaccine, der baseres på adaptiv celleterapi. Fra en mindre mængde af patienternes eget blod stimuleres immunforsvaret til at danne cytotok- siske T-celler og natural-killer cells som herefter injiceres i patienterne igen og fremkalder celledrab af cancerceller. Vac- cinen er indtil videre kun afprøvet i tidlige forsøg hos patienter med glioblastom og prostatacancer. To fase 2 forsøg er undervejs i begge sygdomme baseret på lovende præliminære resultater i fase 1.

KNOGLeSøGeNDe LæGeMIDLeR

Knoglemetastaser er fremtrædende hos næsten alle patienter med metastatisk prostatacancer. Af denne grund er risiko for knoglerelaterede hændelser i form af frakturer, spinal kompression og behov for smertelindrende strålebehandling ofte stor.

• Denosumab

Denosumab administreres subkutant og indeholder et monoklonalt antistof der blokerer en receptor på osteoclasterne.

Af denne vej hindres nedbrydningen af knoglerne både ved osteoporose og ved knoglemetastaser. I et fase 3 studie der sammenlignede zoledronsyre og denosumab blev sidstnævnte fundet at forlænge tiden til første knoglerelaterede hændelse med 3,6 måneder, svarende til en risikoreduktion på 18%²¹. Behandlingsmuligheder

ved kastrationsresistent prostatacancer

Udviklingen i kastrationsresistent prostatacancer er opdelt i præ- og post-kemo- kastrationsresistent prostatacancer på baggrund af be- handling med docetaxel mCRPC:

metastatisk kastrationsresistent prostatacancer. PCa: Prostata- cancer.

(21)

Siden har et placebo-kontrolleret studie vist, at tiden til første metastase kan for- længes med 3,7 måneder hos patienter med kastrationsresistent prostatacancer uden metastaser behandlet med denosumab²². Ingen af studierne har vist en overlevelsesgevinst i behandlingen med denosumab.

• Radium-223

Radium-223 dichlorid administreres intravenøst og søger specifikt knogler med høj omsætning. Radium binder sig til knoglerne og udsender alfa-partikler.

Disse partikler giver DNA-strengsbrud og har derved cytotoksisk effekt. I et netop publiceret placebo-kontrolleret randomiseret studie blev Radium-223 fundet at forlænge overlevelsen med 2,8 måneder, samt forlænge tiden til første knoglerelaterede hændelsen med 5,8 måneder²³hos patienter med kastrationsresistent prostatacancer der havde

fået kemoterapi eller ikke var kandidater til kemoterapi. Der afventes nu godken- delse af myndighederne.

DISKUSSION

Behovet for effektive behandlinger af dødelig prostatacancer er stadig stort.

Kastrationsresistent prostatacancer er forbundet med dårlig prognose, og risikoen for alvorlige komplikationer til sygdommen i form af smerter, lokale gener omkring prostata samt tværsnits- syndrom er høj. For få år siden var det opfattelsen, at man havde nået grænsen for endokrin manipulation, men med abirateron og enzalutamid er endokrin behandling igen centralt placeret i behandling af kastrationsresistent prostatacancer^13,16,24. Sammenholdt med introduktion af terapeutiske vacciner og ny cytostatisk behandling synes der at være skabt grundlag for at forlænge

overlevelsen og reducere morbiditeten af dødelig prostatacancer betragteligt.

Flere lægemidler er på vej i klinisk af- prøvning, og fremtiden vil bringe langt flere behandlingsmuligheder.

Lanceringen af de nye præparater har skabt stor entusiasme, men samtidig må det erkendes, at ingen af behandlingerne er sammenlignet mod hinanden.

Det kan ikke forventes, at præparaterne har additiv effekt på overlevelsen og den største aktuelle udfordring er at afgøre i hvilken sekvens behandlingerne skal gives. Sidstnævnte kan kun besva- res i nye randomiserede studier. Det må fremhæves, at behandlingerne er sær- deles kostbare, hvorfor det er nødven- digt at behandlere, medicinalindustri, sundhedspolitikere og patientforeninger sammen definerer, hvordan omkostnin- ger og behandlingseffekt balanceres²⁵.

ReFeReNCeR

1. Outzen M, Brasso K, Martinussen N, Christensen j, Tjonneland A, Friis S et al.

Prostate cancer in Denmark 1978-2009—

trends in incidence and mortality. Acta Oncol 2013 May;52:831-6.

2. Messing eM, Manola j, yao j, Kiernan M, Crawford D, Wilding G et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet On- col 2006 jun;7:472-9.

3. Kirk D. MRC study: when to commence treatment in advanced prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 1997 Sep;1:11-5.

4. Craft N, Chhor C, Tran C, Belldegrun A, DeKernion j, Witte ON et al. evidence for clonal outgrowth of androgen-independent prostate cancer cells from androgen- dependent tumors through a two-step process. Cancer Res 1999 Oct;59:5030-6.

5. Koh e, Kanaya j, Namiki M. Adrenal ste- roids in human prostatic cancer cell lines.

Arch Androl 2001 Mar;46:117-25.

6. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. CA Cancer j Clin 1972 jul;22:232-40.

7. eisenberger MA, Blumenstein BA, Craw- ford eD, Miller G, McLeod DG, Loehrer Pj et al. Bilateral orchiectomy with or without flutamide for metastatic prostate cancer. N engl j Med 1998 Oct;339:1036-42.

8. Pound CR, Partin AW, eisenberger MA, Chan DW, Pearson jD, Walsh PC. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. jAMA 1999 May;281:1591-7.

9. Tannock IF, de WR, Berry WR, Horti j, Pluzanska A, Chi KN et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus predni-

sone for advanced prostate cancer. N engl j Med 2004 Oct;351:1502-12.

10. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, Lara PN, jr., jones jA, Taplin Me et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refrac- tory prostate cancer. N engl j Med 2004 Oct;351:1513-20.

11. Reid AH, Attard G, Barrie e, de Bono jS.

CyP17 inhibition as a hormonal strategy for prostate cancer. Nat Clin Pract Urol 2008 Nov;5:610-20.

12. Dayyani F, Gallick Ge, Logothetis Cj, Corn PG. Novel therapies for metastatic castrate- resistant prostate cancer. j Natl Cancer Inst 2011 Nov;103:1665-75.

13. Fizazi K, Scher HI, Molina A, Logothetis Cj, Chi KN, jones Rj et al. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2012 Oct;13:983-92.

14. Rathkopf De, Smith MR, de Bono jS, Logothetis Cj, Shore ND, de Souza P et al. Updated interim analysis (IA) of COU- AA-302, a randomized phase III study of abiraterone acetate (AA) in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) without prior chemotherapy. j Clin Oncol 2013;31:(suppl 6, abstr 5).

15. Scher HI, Beer TM, Higano CS, Anand A, Taplin Me, efstathiou e et al. Antitumour activity of MDV3100 in castration-resistant prostate cancer: a phase 1-2 study. Lancet 2010 Apr;375:1437-46.

16. Scher HI, Fizazi K, Saad F, Taplin Me, Stern- berg CN, Miller K et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N engl j Med 2012 Sep;367:1187-97.

17. de Bono jS, Oudard S, Ozguroglu M, Hansen S, Machiels jP, Kocak I et al. Pred- nisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment:

a randomised open-label trial. Lancet 2010 Oct;376:1147-54.

18. Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, Berger eR, Small ej, Penson DF et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N engl j Med 2010 jul;363:411-22.

19. Huber ML, Haynes L, Parker C, Iversen P.

Interdisciplinary critique of sipuleucel-T as immunotherapy in castration-resistant prostate cancer. j Natl Cancer Inst 2012 Feb;104:273-9.

20. Kantoff PW, Schuetz Tj, Blumenstein BA, Glode LM, Bilhartz DL, Wyand M et al.

Overall survival analysis of a phase II randomized controlled trial of a Poxviral-based PSA-targeted immunotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer. j Clin Oncol 2010 Mar;28:1099-105.

21. Fizazi K, Carducci M, Smith M, Damiao R, Brown j, Karsh L et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone meta- stases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011 Mar;377:813-22.

22. Smith MR, Saad F, Coleman R, Shore N, Fizazi K, Tombal B et al. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012 jan;379:39-46.

23. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O’Sullivan jM, Fossa SD et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N engl j Med 2013 jul;369:213-23.

24. Ryan Cj, Smith MR, de Bono jS, Molina A, Logothetis Cj, de SP et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without pre- vious chemotherapy. N engl j Med 2013 jan;368:138-48.

25. Vasani D, josephson Dy, Carmichael C, Sartor O, Pal SK. Recent advances in the therapy of castration-resistant prostate cancer: the price of progress. Maturitas 2011 Oct;70:194-6.

(22)

Denne side er reserveret Novartis Healthcare

www.novartis.dk

(23)

sammeNHæNgeNDe

FOrLøB FOr kol-Patienter I regION HOveDstaDeN

KOL-patienter i Region Hovedstaden er generelt tilfredse med deres behandlingsforløb. Men de har også forslag til, hvordan regionen kan skabe endnu mere sammenhæng og tryghed i forløbene.

Patienterne er taknemmelige for, at de kan få kompetent behandling af deres sygdom. De og deres pårørende værd- sætter adgang til specialister med stor viden om KOL på hospitalet, og de er trygge ved relationen til deres egen læge. Alle patienter udtrykker desuden stor tilfredshed med indholdet af deres rehabiliteringsforløb.

Det viser en ny interviewundersø- gelse, som er foretaget af KORA for Bispebjerg Hospital som et led i Region Hovedstadens Kronikerprogram. Un- dersøgelsen, som består af interview med 12 patienter og fem pårørende, er gennemført for at skabe mere viden om, hvordan patienterne selv oplever sam- menhængen i deres behandling.

PLADS TIL FORBeDRINGeR

Selvom de interviewede KOL-patienter generelt udtrykker tilfredshed med forløbene, peger de også på en række områder, hvor det samlede sundheds- væsen kan gøre det bedre:

• I akutte situationer, hvor patienterne oplever forværring af sygdommen, føler de sig ikke altid hørt og set af det sundhedspersonale, de møder.

De oplever til tider, at de må slås for at få adgang til den hjælp, de føler, at de har behov for. Fx når de kontakter vagtlæge eller 112.

• Nogle patienter har indtryk af, at der mangler koordinering mellem de forskellige behandlingsinstanser i almen praksis, kommune og på hospitalet.

F.eks. fordi de bliver indkaldt til forskellige aftaler på samme tidspunkt eller bliver tilbudt parallelle rehabiliterings- forløb, hvis de har flere diagnoser.

• Nogle patienter oplever, at de får modsatrettede informationer, eller at der ikke er tid til spørgsmål fra patienten og de pårørende.

• De færreste patienter og pårørende har indtryk af, at der er nogen i sund- hedsvæsenet, der har det fulde over- blik over deres samlede forløb.

ANBeFALINGeR

På baggrund af interviewundersøgelsen giver rapporten en række konkrete anbefalinger, som det samlede sundheds- væsen med fordel kan optimere:

• Der bør tages hånd om patienternes oplevelse af problemer med at få adgang til akut hjælp, f.eks. ved en form for døgnåben hotline forankret på lungemedicinsk afdeling.

• Patienterne bør tilbydes relevante motionstilbud, når deres rehabilite- ringsforløb slutter, så man sikrer, at de fortsat har adgang til fysisk træning.

• Udvikling af et materiale, der samler information om rettigheder, støtteord- ninger, relevante tilbud (offentlige og gerne også private) til KOL-patienter og oplyser, hvordan, hvornår og på hvilke vilkår man kan få adgang til dem.

• Pårørende bør modtage mere vej- ledning om KOL, f.eks. tilbud om informationsaftener, hvor de kan stille spørgsmål til sundhedsprofessionelle uden patienternes tilstedeværelse.

• Region Hovedstaden bør generelt tænke i løsninger, der bygger bro mellem patientens hverdag og sundheds- væsenets indsats.

FAKTA OM UNDeRSøGeLSeN

• Ud af Region Hovedstadens godt 100.000 KOL-patienter har 12.000 svær eller meget svær KOL. Region Hovedstaden har bl.a. indført for- løbsprogrammer, som skal forbedre sammenhængen mellem de behand- lingsforløb, som KOL-patienter gen-

nemgår i almen praksis, kommune og på hospital.

• Undersøgelsen er rekvireret af Af- deling for Sammenhængende Pa- tientforløb på Bispebjerg Hospital i København og finansieret af Kroniker- programmet i Region Hovedstaden.

• Undersøgelsen er baseret på indivi- duelle interview med 12 patienter og fem pårørende, som er rekrutteret gennem Lungemedicinsk Ambulato- rium på Bispebjerg Hospital.

• De interviewede patienter har svær eller meget svær KOL, mange kontakter med sundhedsvæsenet, sygdomser- faring i mere end et år og har inden for det seneste år været i kontakt med almen praksis, det kommunale sund- hedsvæsen og hospitalet.

• erfaringerne fra undersøgelsen skal bidrage til at forbedre den tværsekto- rielle indsats overfor KOL-patienter, som modtager ydelser på tværs af sundhedsvæsenet.

Rapporten Sammenhæng i tværsekto- rielle KOL-forløb, kan hentes fra hjem- mesiden www.kora.dk, se link: http://

www.kora.dk/media/219346/10249_

sammenh_ng_i_kol-forl_b_sikret.pdf Rapporten er udarbejdet af Helle Max Martin og Louise Borst for KORA (Det Nationale Institut for Kommuners og Re- gioners Analyse), yderligere information ved henvendelse til senior projektleder Helle Max Martin, på hmma@kora.dk

Kilde: KORA

(24)

Denne side er reserveret Boehringer-Ingelheim

www.boehringer-ingelheim.dk

(25)

(26)

Denne side er reserveret Lilly

www.eli-lilly.dk

(27)

Frygt og flovhed holder mænd hjemme

danske mænd venter i årevis meD at gå tIL LægeN meD

Deres rejsNINgsBesvær

Humørsvingninger, dårlig selvtillid, mindre og dårligere sex.

Rejsningsbesvær har alvorlige konsekvenser for mange mænds hverdag og parforhold. Alligevel venter hver anden mand med rejsningsbesvær et år eller længere med at gå til lægen. I stedet håber mange, at potensproblemet går over af sig selv, og prøver selv at komme det til livs ved fx at se porno. Den lange ventetid bekymrer ekspert.

highlights

• Ubehandlet rejsningsbesvær påvir- ker mænds hverdag og parforhold

• alligevel venter 52 % et år eller længere, før de går til lægen.

• Behandling virker ellers for langt de fleste mænd – 74 % får mere livskvalitet, og 85 % oplever en positiv effekt på parforholdet, når de kommer i medicinsk behandling for deres rejsningsbesvær.

se flere resultater på næste side…

Kilde: Undersøgelse blandt danske mænd i behandling for rejsningsbesvær 2013

af redaktør cand. Polit John vabø

Knap hver anden mand med rejsnings- besvær oplever, at rejsningsbesværet går ud over selvtilliden. Og hver tredje bliver mere irritabel og føler sig depri- meret og mindre tiltrækkende. Det viser en ny undersøgelse blandt 300 danske mænd med rejsningsbesvær, foretaget af analyseinstituttet youGov for eli Lilly.

– Seksualiteten er en stor del af ens identitet. Derfor lider mænds selvværd et hårdt knæk, når de får rejsnings- besvær. Det går ud over alle dele af mandens liv fra parforhold til arbejde, fortæller Astrid Højgaard, gynækolog og ledende overlæge ved Sexologisk Klinik på Aalborg Sygehus.