Kan man overhovedet føde uden et partogram?
Et litteraturstudie om jordemoderens brug af partogrammet
Af Maria Louise Hjerm Latham (63080640) og Karina Andresen (63080631)
Bachelorprojekt i jordemoderkundskab Modul 14
Vejleder: Marianne W. Axelsen
Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Juni 2017
Antal anslag: 92.912
”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol”
2 af 54 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser nr. 714, af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk.6
_____________________________________________________
Maria Louise Hjerm Latham
_____________________________________________________
Karina Andresen
Resumé
Dette bachelorprojekt er et samfundsvidenskabeligt litteraturstudie, der undersøger
jordemoderens rutinemæssige brug af partogrammet på trods af svag evidens herfor. For at udforske jordemoderens holdning til partogrammet og brug af evidens i praksis, tager vi
udgangspunkt i et socialkonstruktivistisk perspektiv og bruger teoretikerne Kari Martinsen, Katie Eriksson og Kirsten Hastrup. Projektet finder, at partogrammet er blevet en internaliseret del af fødselspraksis, der sammen med retningslinjer får en væsentlig betydning for håndteringen af prolongeret fødsel. Projektet finder desuden, at evidens er et subjektivt begreb, og at det er den autoritative viden, der får størst betydning for praksis.
4 af 54
Indholdsfortegnelse
Problemstilling ... 5
Problemformulering ... 8
Begrebsafklaring ... 9
Metode ... 9
Videnskabsteoretiske overvejelser ... 9
Konstruktivistisk tilgang ... 10
Teoretisk afsæt ... 11
Socialkonstruktivisme ... 11
Viden og Evidens ... 11
Evidensialisme ... 12
Instrumentalisering ... 13
Autoritativ viden ... 13
Vores forforståelser ... 14
Valg af empiri og analysestrategi ... 15
Søgestrategi ... 16
Analyse ... 17
Partogrammets udvikling og evidensgrundlag ... 17
Partogrammet i et socialkonstruktivistisk perspektiv ... 19
Sammenfatning ... 22
Partogrammet i en konstruktionsproces ... 22
Evidensbaseret medicin og praksis ... 24
Evidensens rolle i svangreomsorgen ... 25
Sammenfatning ... 29
Brugen af evidens i praksis ... 30
Sammenfatning ... 31
Diskussion ... 31
Standardiseringen af fødslen ... 32
Evidensbaserede retningslinjer ... 34
Metodekritik ... 36
Konklusion ... 37
Perspektivering ... 38
Litteraturliste ... 40
Bilag 1……….. 45
Bilag 2 ... 46
Bilag 3……….. 47
Bilag 4……….. 49
Bilag 5 ... 50
Bilag 6……….. 51
Bilag 7 ... 52
Bilag 8 ... 53
Problemstilling
Svangreomsorgen i Danmark tilrettelægges af Sundhedsstyrelsen (SST), som også har forfattet Anbefalinger for Svangreomsorgen (2013), der rummer anbefalinger for de implicerede
faggrupper i Svangreomsorgen. Heri fremsættes et mål om at være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende, og der udtrykkes et grundlæggende princip om at: ”Den gravide og hendes partner tilbydes information tilpasset deres behov og forudsætninger. Informationen skal så vidt muligt være evidensbaseret og kunne danne baggrund for beslutninger i løbet af graviditeten, fødslen og barselsperioden.” (SST 2013:16, punkt 2.2). At være evidensbaseret sættes hermed som en af grundstenene for den danske svangreomsorg og den information, der skal gives til de kommende forældre. Selve begrebet evidensbaseret medicin opstod i
begyndelsen af 1990’erne og er sidenhen blevet en del af praksis inden for sundhedsvæsnet i store dele af verden (Andersen & Matzen 2014:18). Det er således også forventet, at
jordemoderen i sin praksis arbejder evidensbaseret, og hun har ifølge lovgivningen “...pligt til at følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen” (SST 2001:¶4). Studier har dog vist, at der findes en lang række barrierer, som gør det svært at basere praksis på evidens (Sadeghi-Bazargani, Tabrizi & Azami-Aghdash 2014). I overensstemmelse hermed oplevede vi i vores kliniske perioder, at det ofte var en udfordring for jordemødrene at holde sig opdateret på nyeste evidens. Desuden at nogle jordemødre havde en oplevelse af, at evidensen hele tiden skifter, og dermed kommer til at fremstå tilfældig på nogle punkter. Derfor blev det også af og til udtryk for en individuel
holdning frem for nyeste, foreliggende evidens, når jordemoderen agerede på en bestemt måde i en given situation, hvilket naturligvis medfører forskelle i behandling i praksis. Netop sådan en forskel i behandling opdagede vi, da det blev klart for os, at man fx ikke bruger partogram til fødslerne på Færøerne.
Ifølge SST kan man bruge partogrammet som et værktøj til at vurdere fødslens progression, når en fødende kvinde er vurderet i aktiv fødsel1 (SST 2013:152). Der findes mange forskellige udgaver af partogrammet, men fælles for dem er en grafisk afbildning af fødslens progression, der sammenholder orificiums dilatation og nedtrængning af ledende fosterdel i forhold til tid (bilag 1). På de fleste partogrammer kan man ligeledes dokumentere forhold som
fosterhjertelyd, medicin, vandafgang, samt den fødendes velbefindende (bilag 1).
1Aktiv fødsel defineres som orificiums dilatation fra 4 cm. – 10 cm. Dog også med forbehold for, at nyere studier har vist, at den aktive fase først er fuldstændigt etableret ved 6 cm. dilatation (SST, 2014:8)
6 af 54 Det er vores opfattelse, at man i Danmark bruger partogrammet til stort set alle fødsler, hvilket således er helt modsat Færøerne. Det er i al fald et redskab, som vi har været vant til at bruge til alle de fødsler, vi har været med til at varetage i vores kliniske perioder under uddannelsen. Det overraskede os, at det overhovedet er en mulighed at føde uden et partogram, fordi det netop er så integreret en del af fødselspraksis i Danmark. Derfor besluttede vi os for at se nærmere på, hvad forklaringerne på dette kunne være, samt hvilken evidens, der er på området.
The Cochrane Library har udgivet det seneste systematiske review omkring evidensen bag brugen af partogrammet i 2013; Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term af Lavender, Hart & Smyth. The Cochrane Library samler og opsummerer
forskningsresultater, der undersøger effekten af sundhedsfaglige interventioner, i systematiske reviews og er internationalt anerkendt for at have en høj kvalitet, en såkaldt ”gold standard”
(The Cochrane Library 2017). Således udgør pågældende studie noget af den nyeste,
internationalt anerkendte evidens på området. Det interessante er, at dette studie ikke finder evidens for, at der er nogen effekt af at bruge partogrammet, og således findes der heller ingen forskel på sectiofrekvensen eller morbiditet ved brug af partogram frem for ingen brug af partogram (Lavender, Hart & Smyth 2013). Forfatterne konkluderer derfor også, at det ikke kan anbefales at bruge partogrammet rutinemæssigt som et standardredskab til håndtering af fødsler (Ibid.). Alligevel anbefaler både World Health Organization (WHO) og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) brugen af partogram, når aktiv fødsel er etableret (NICE 2014:1.12.5 og WHO 2007:C-64). Vi undrer os over disse anbefalinger, samt den store
udbredelse af partogrammet generelt, når den nyeste evidens på området, ikke anbefaler rutinemæssig brug af partogrammet.
Partogrammet bruges som sagt til at vurdere fødslens progression, og hænger derfor også uløseligt sammen med diagnosen dystoci. Egentlig betyder dystoci “abnorme veer”, men i praksis refererer begrebet ofte til langsom eller manglende fremgang i fødslen (Møller 2005:1). Med en hurtig søgning på vejledninger for praksis på forskellige danske fødegange fandt vi, at
definitionen på dystoci kan variere fra hospital til hospital (VIP Region H, intet årstal). De Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) fra 2014 definerer dog dystoci hos førstegangsfødende i den aktive fase af fødslen som værende dilatation af orificium < 2 cm. vurderet over 4 timer (SST 2014:8). Her fremlægger SST desuden sine centrale budskaber for, hvad der er “god praksis” i forhold til at intervenere, når der diagnosticeres dystoci i løbet af fødslen (Ibid.:8-11).
Heriblandt redegøres for brugen af vestimulerende midler, fx Oxytocin i form af Syntocinon- drop (S-drop), som en væsentlig del af behandlingen af dystoci (Ibid.).
Tal fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at ca. hver femte fødende i Danmark i 2015 fik Oxytocin til vestimulation i løbet af sin fødsel, samt at hovedparten af disse var førstegangsfødende, da i alt
30,6% af alle førstegangsfødende fik vestimulerende midler under fødslen
(Sundhedsdatastyrelsen 2015). Andre steder angives dette tal dog til 45% for tilsvarende gruppe (SST 2013:152). Uanset det eksakte tal er vestimulation noget, der bruges i udbredt grad i fødselspraksis i dagens Danmark. Varigheden af indlæggelse under fødsel er ikke uden
betydning i den sammenhæng, jo tidligere den fødende kvinde indlægges, jo mere stiger risikoen for en forlænget fødsel og indgreb herunder vestimulation (Ibid.:151-152).
Dette giver anledning til at sætte spørgsmålstegn ved de kriterier, der sættes for den spontant forløbende fødsel i praksis. Restriktive kriterier kan betyde at fødsler, der reelt set
er ukomplicerede og spontane, får reduceret muligheden for at forløbe uforstyrret af
interventioner. I et randomiseret, kontrolleret studie fra 2006 undersøgte Lavender et al. netop effekten af forskellige restriktioner for ukomplicerede, spontant indsættende fødsler hos førstegangsfødende. Her viste det sig at mere end 50% af de fødende ville få brug for
vestimulation, ved brug af et partogram med en “handlings-linje” efter 2 timer frem for efter 4 timer, dog uden at dette gav en lavere sectiofrekvens eller en større tilfredshed hos kvinderne (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006).
De danske fødesteders rammer for den spontane fødsel resulterer som nævnt i vestimulation af 30-45 % af førstegangsfødende, og dette kan dermed betragtes som en relativt almindelig del af praksis. Ifølge Denis Walsh, lektor i jordemoderkundskab ved Nottingham universitet, kan der være tale om en negativ fysiologisk udvikling af førstegangsfødende kvinders evne til at føde spontant (Walsh 2012: 41). Det tyder på, at brugen af partogrammet og vestimulation påvirker vores opfattelse af fødslens progression og spontanitet, samt at diagnosticeringen af dystoci dermed udfordrer den ukomplicerede fødsel uden interventioner. Dette til trods for at der ingen evidens er for, at s-drop giver et bedre udkomme for mor og barn (SST 2013:152). Tværtimod er der studier, der viser, at brugen af s-drop kan føre til hyperstimulation, øget forekomst af
operationel forløsning og hypoxi hos barnet (Oscarsson et al. 2006). I et norsk studie fra 2013 fandt man ligeledes at 42,5% af de fødende, som fik S-drop i løbet af fødslen, ikke opfyldt kriterierne for dystoci, samt at dette medførte en højere forekomst af kejsersnit, instrumentel forløsning, episiotomi og postpartum blødning > 500 ml. (Bernitz et al. 2014). Det er derfor vigtigt, at brugen af S-drop overvejes nøje og altid anvendes på et velindiceret grundlag, da det kan få konsekvenser for både mor og barn. Dette gælder imidlertid ikke kun den pågældende fødsel, da kvinder, som har sectio antea eller med tidligere postpartum blødning, også er i øget risiko for komplikationer ved efterfølgende fødsler (Sørensen, Ottesen, & Weber 2011:180, 201).
Vi er derfor nysgerrige på, hvad denne udvikling kommer til at betyde for fødselspraksis i Danmark i fremtiden. Hvad kommer det til at betyde for den enkelte kvinde, hvis fødsel bliver reduceret til et gennemsnit og en grafisk kurve? Hvad kommer det til at betyde for hendes
8 af 54 medbestemmelsesret, at der er strikse rammer og procedurer for, hvad der skal gøres, når
hendes fødsel ikke lige passer ind? Desuden sætter vi spørgsmålstegn ved, hvilken rolle
jordemoderen kommer til at spille, da jordemoderens selvstændige virksomhedsområde ligger i varetagelsen af den spontane, ukomplicerede fødsel (SST 2001:¶2.2) Tilmed udnævnes
jordemoderen af SST som den centrale fagperson til at understøtte og fremme det spontane forløb (SST 2013:30). Måske kan nutidens måde at anskue fødslens progression på ikke tilstrækkeligt rumme de fødendes forskelligheder. Walsh gør opmærksom på, at en del studier tyder på, at der er større fysisk variation mellem de fødende kvinder end tidligere antaget, samt at en midlertidig langsommere fremgang i fødslen ikke altid er ensbetydende med en patologisk tilstand (Walsh 2012:44-45, 48). Vi undrer os derfor også over denne udvikling på
fødselsområdet, som netop handler om at vurdere og sætte rammer for fødslens progression, samt hvad der ligger til grund for denne. Vi har en formodning om, at partogrammet er en del af forklaringen. Studier har da også vist, at forskellige former for partogrammer og forskelle i vinklen på kurven over fødslens progression, kan have en indvirkning på interventionsraten (Letic 2008). Nogle mener ligefrem, at hvis ikke det grafiske partogram var blevet så veletableret i den vestlige verden, ville det ikke være så svært at ændre vores tilgang til fødslens progression (Walsh 2012:47). Så hvorfor er det, at partogrammet er så integreret en del af fødselspraksis i Danmark, med alle de konsekvenser det umiddelbart lader til at have? Især taget i betragtning af, at vi bestræber os på, at svangreomsorgen baseres på bedste, foreliggende evidens, og at evidensen for rutinemæssig brug af partogrammet netop er svag. Dette leder os til følgende problemformulering:
Problemformulering
Hvilke faktorer påvirker jordemoderens brug af partogrammet i praksis til trods for svag evidens herfor, og hvordan kan dette være med til at forklare rutinemæssig brug af partogrammet til fødsler i Danmark?
Begrebsafklaring
Nedenfor fremgår en afklaring af begreberne evidensbaseret medicin (EBM) og evidensbaseret praksis (EBP), som benyttes løbende i opgaven.
EBM defineres som: “...en proces bestående af en systematisk søgen, vurdering og anvendelse af moderne forskningsresultater som basis for kliniske beslutninger” (Hamer & Collinson 2003:20).
EBP defineres som: “...at finde, vurdere og anvende videnskabelig evidens ved udførelse af behandling indenfor sundhedsvæsenet” (Hamer & Collinson 2003:22).
Ud fra ovenstående definitioner vurderer vi, at betydningen af begreberne er så enslydende, at vi vil benytte dem sidestillet med hinanden igennem opgaven. Hvorvidt vi bruger det ene eller det andet begreb, afgøres af de kilder der inddrages.
Metode
I følgende afsnit redegøres for opgavens videnskabsteoretiske tilgang, samt overvejelser omkring denne. Vi vil beskrive, hvordan socialkonstruktivismen er en anvendelig teoretisk tilgang til at analysere vores valgte empiri med henblik på at besvare vores
problemformulering. Vi vil også præsentere teoretikerne Kari Martinsen, Katie Eriksson og Kirsten Hastrup, da deres synsvinkler på evidens i praksis og viden også bruges som teoretisk perspektiv i analysen. Med udgangspunkt i socialkonstruktivismen vil vi desuden gøre rede for vores forforståelser, da disse medvirker til at konstruere opgaven. Ligeledes redegøres for udvælgelsen af opgavens empiri samt vores analysestrategi. Sidst følger en beskrivelse af vores søgestrategi i søgningen efter relevant litteratur til besvarelse af vores problemformulering.
Videnskabsteoretiske overvejelser
Med udgangspunkt i vores undren og problemformulering har vi valgt at gå samfundsvidenskabeligt til værks. Ifølge Claus Nygaard er det grundlæggende
omdrejningspunkt for samfundsvidenskaben; ”forskning i og om menneskers adfærd, sociale gruppers-, institutioners- og samfunds opbygning, udvikling og virkemåde” (Nygaard 2012:9).
Kristian Vengsgaard har en lignende definition og beskriver at ”det fundamentale formål i
10 af 54 samfundsvidenskaberne er at forklare og forstå begivenheder i menneskelige handlinger og sociale situationer…” (Jacobsen, Lippert-Rasmussen & Nedergaard 2015: 156). Samfundsvidenskaben bestræber sig altså på at belyse menneskelig adfærd og normer både på individ og
samfundsmæssigt plan. Vi ønsker netop at forstå aspekterne i, hvad der har indvirkning på jordemoderens brug af partogrammet i praksis samt at sætte dette i en større samfundsmæssig kontekst. Ligeledes ønsker vi at se på, hvad der kan være med til at forklare rutinemæssig brug af partogrammet til fødsler i Danmark til trods for, at der er fundet svag evidens for dette.
Ifølge Nygaard findes der inden for samfundsvidenskaben mange forskellige metodiske tilgange, og dermed kan den samme sociale virkelighed undersøges på forskellige måder (Nygaard 2012:21). Overordnet beskriver han dog 4 paradigmer: det positivistiske, det hermeneutiske, det kritisk teoretiske og det konstruktivistiske, der hver især har forskellige ontologiske, epistemologiske og metodologiske opfattelser (Ibid.:25-26). Således rummer
samfundsvidenskaben både kvantitativ og kvalitativ forskning samt en kritisk tilgang til samfundets struktur.
Konstruktivistisk tilgang
Vi anlægger en konstruktivistisk tilgang til besvarelsen af problemformuleringen, og tager således udgangspunkt i, at virkeligheden er noget, der konstrueres af mennesker (Nygaard 2012:36). Konstruktivismens ontologi må således betragtes som relativistisk, da opfattelsen af virkelighedens beskaffenhed bl.a. afhænger af det sociale og kulturelle perspektiv, som man anlægger (Ibid.). Dette medfører en subjektiv epistemologi, hvor viden opnås gennem fortolkning, og således findes objektivitet ikke, da fortolkningen afhænger af det sociale fællesskab, kulturen og den historiske periode, som denne bliver til i (Ibid.). Ifølge
konstruktivismen kan individer i et bestemt socialt fællesskab i en bestemt historisk periode dermed blive enige om, hvad der anses som ”sandt”, ”korrekt” at gøre, ”selvfølgeligt” og
”naturligt”, og det er denne konstruktion, man ønsker at blive klogere på med denne tilgang (Ibid.: 36-37). Med udgangspunkt i dette ønsker vi at se på evidens som en konstruktion mhp. at kortlægge, at evidens afhænger af det enkelte individs opfattelse af virkeligheden, og den sociale situation individet befinder sig i. Ligeledes ønsker vi at se på partogrammet som værende konstrueret og dermed et redskab, som er et produkt af den kontekst, hvori det bruges. Dette vil vi gøre med afsæt i kvalitative data om opfattelsen af hhv. evidens og partogrammet samt kvantitative data om brugen af evidens i praksis.
Teoretisk afsæt
Socialkonstruktivisme
Inden for den konstruktivistiske tilgang findes varianten socialkonstruktivisme (Nygaard 2012:46), og denne vil vi bruge som et teoretisk udgangspunkt i denne opgave. Med udgangspunkt i Finn Collin beskriver Sune Holm Larsen, at der findes flere forskellige socialkonstruktivistiske tilgange (Ibid.:122-123). Vi beskæftiger os her med den
erkendelsesteoretiske konstruktivistiske tilgang til den sociale virkelighed (Ibid.). Vi sætter således ikke spørgsmålstegn ved, at der eksisterer en fysisk virkelighed, som vi kan udforske, nemlig brugen af partogrammet, men vi mener, at vores viden om brugen af partogrammet er socialt konstrueret skabt gennem interaktion og forhandlinger med andre individer. Med afsæt i Berger og Luckmanns teori beskriver Holm Larsen ligeledes, at virkeligheden er samfundsskabt og erkendes forskelligt af forskellige individer (Ibid.:124). Denne individuelle forståelse af den sociale virkelighed forhandles dog hele tiden i vores interaktion med andre, og der kan dermed konstrueres en fælles forståelse, som institutionaliseres blandt en afgrænset gruppe mennesker, og hermed er den subjektive virkelighedsforståelse blevet objektiveret (Ibid.:125-126). Således dannes sociale institutioner med et fælles verdensbillede, som ligeledes rummer fælles sociale roller, kulturer og regler (Ibid.).
Med afsæt i ovenstående kan man argumentere for, at der også indenfor svangreomsorgen opstår sociale institutioner med konstruerede fælles forståelser, kulturer og regler. Vi vil derfor se nærmere på, hvilken betydning disse fælles konstruktioner, får for den individuelle kliniker ift. både opfattelsen af evidens og brugen af partogrammet.
Viden og Evidens
Opgavens teoretiske afsæt om evidens tager hovedsageligt udgangspunkt i Kari Martinsen og Katie Erikssons bog At se og indse - om forskellige former for evidens (2013), primært med inddragelse af begreber fremsat af Kari Martinsen. Norske Kari Martinsen er sygeplejerske, magister i filosofi og dr. phil. i historie og finske Katie Eriksson er sygeplejerske,
sygeplejeunderviser, magister og doktor i filosofi (Martinsen & Eriksson 2013:15).
Det teoretiske afsæt om viden tager udgangspunkt i den danske professor ved institut for antropologi, Kirsten Hastrups kapitel i Viden og evidens i forebyggelsen (2004), herunder særligt begrebet autoritativ viden.
12 af 54 Kari Martinsen indtager et generelt kritisk perspektiv på evidens i dagens praksis og hermed også på begrebet EBM. Hun nævner i forlængelse af EBM også begrebet EBP og beskriver at disse begreber som tilgang til forskning og praksis ses som én måde at konstruere viden på, men derudover anerkender Martinsen, at viden og evidens kan konstrueres på mange andre måder også (Martinsen 2005:90). Ordet evidens betyder at se og indse og er således relateret til at vide (Ibid.:28). Det er et vidt begreb, der defineres mangfoldigt, bl.a. således at: “...det vi mener om en sag eller et problem, er til at stole på, og at vi på overbevisende facon kan udtrykke det ved at klæde det i ord. Samtidig er vi opmærksomme på, at der er meget, vi ikke har ord for, som kan hævdes at være evident.” (Martinsen & Eriksson 2013:27). Derfor er det også et begreb, der alt efter sammenhængen det benyttes i, må gøres rede for (Martinsen 2005:55-56). Vi vil bruge dette perspektiv til at understøtte, at evidens er et begreb af mange definitioner alt efter, hvem man spørger, og i hvilken sammenhæng begrebet optræder. Vi mener, at dette passer ind i et konstruktivistisk perspektiv, der netop hævder at alt er konstrueret og afhænger af den sociale kultur og historiske kontekst (Nygaard 2012:36).
Evidensialisme
Martinsen mener, at EBM i sin oprindelse er opstået i starten af 1800-tallet og henviser til Foucault, idet han mener, at læger begyndte at opfatte og tiltale patienter på en ny måde på det tidspunkt (Ibid.:34). Fokuset skiftede fra den enkeltes befindende til en generaliserende, erfaringsbaseret fremgangsmåde (Ibid.). De stræbte efter at erstatte fænomener og erfaringer med fakta og empiriske data for at kunne be- og afkræfte hypoteser og optimere viden inden for medicinen (Martinsen 2005:89). Dette perspektiv udtrykker den vidensforståelse, som EBM tager afsæt i (Ibid.) Hermed mener Martinsen at grundlaget for EBM blev lagt, og at det nu kendetegnes ved at producere viden med statistik og klinisk kontrollerede forsøg og altså definerer evidens ud fra denne metode (Martinsen & Eriksson 2013:35). Med dette perspektiv på EBM glemmer man i praksis at skelne mellem, hvad denne fremgangsmåde kan, og hvad den ikke kan. Således bliver al slags evidens ført ind i EBMs definition af evidens uden hensyntagen til de samfundsmæssige og sociale sammenhænge, som denne indgår i (Ibid.). Dette kalder Martinsen for evidensialisme (Ibid.). Evidensialisme forklarer en ensformig fremstilling af evidens som normdannende (Ibid.) Det forenkler evidens som begreb og får et ideologisk udtryk. Dvs. at viden bliver ensrettet efter bestemte kriterier og således også bliver udsat for en standardisering (Ibid.). Martinsen fremhæver i den sammenhæng det kliniske skøn som
udfordret og presset, når evidens forenkles til én bestemt vidensform og sættes højest i praksis
(Ibid.:36) Begrebet evidensialisme og det perspektiv, Martinsen giver på EBM og evidens, vil vi benytte til at analysere udvalgt empiri, for at undersøge, hvordan evidens opfattes og bruges i praksis.
Instrumentalisering
Martinsen introducerer begrebet instrumentalisering som værende den måde, hvorpå praksis udvikler sig hen imod at benytte teknik fremfor skøn, og således instrumentalisere
behandlingen eller omsorgen (Martinsen & Eriksson 2013:104). Dermed er det den
måde, hvorpå fremgangsmåder og nye tiltag skal fungere ud fra målbare, objektive kriterier for at leve op til standarden og det antagede bedst mulige. Dette gør anvendelsen af evidensbaseret forskning til målet for god praksis (Ibid.:105). Den instrumentelle fornuft, forstået som
teknologiske hjælpemidler og naturvidenskabelig viden, bliver retningsgivende for behandling (Ibid.). Instrumentaliseringen bliver således en styring af klinikere og praksis og får en
væsentlig betydning for praksis’ evne til at rumme det individuelle og det kliniske skøn. Dette begreb vil vi anvende i analysen af vores empiri, for at se nærmere på, hvordan
instrumentalisering gør sig gældende i praksis.
Autoritativ viden
Hastrup siger, at viden er organiseret information (SST 2004:9). I den forbindelse mener hun, at viden er både reduktiv og selektiv (Ibid.). Den er reduktiv, fordi udsagn om fænomener
nødvendigvis reducerer kompleksiteten af disses fulde udtryk, og selektiv fordi den må sortere noget fra for at sætte ord på et bestemt fænomen og gøre dette til viden (Ibid.). Videnskabelig viden er i denne forståelse én bestemt organisationsform, som organiserer viden ud fra et særligt perspektiv (Ibid:10.) Hastrup peger desuden på, at idehistoriker og filosof Lars-Henrik Schmidt udnævner den videnskabelige viden som den mest autoritative vidensform i
samfundet, og at dette er et resultat af social anerkendelse af, at det objektive må være idealet for sandheden. Dette perspektiv passer, sammen med begrebet om autoritativ viden, ind i vores socialkonstruktivistiske tilgang og anvendes i vores analyse af den udvalgte empiri omkring evidensens definition og brug i praksis, samt hvilke dynamikker dette kan afføde.
14 af 54
Vores forforståelser
Ifølge Sune Holm Larsen er det vigtigt for den videnskabelige undersøgelse, at man som forsker gør sig sine egne konstruktioner klare, idet det både er disse konstruktioner samt
genstandsfeltets konstruktioner, der skaber de observationer og begivenheder, som skal analyseres (Nygaard 2012:129-130). Derfor er det også vigtigt, at vi gør os vores egne konstruktioner og dermed forforståelser og tilgangsvinkler klare vedrørende denne opgaves genstandsfelt, fordi de får en betydning for vores arbejdsproces og produktet af denne.
Hovedsageligt stammer vores forforståelser omkring partogrammet dels fra vores oplevelser i vores kliniske perioder på danske fødegange og dels fra et ophold på en fødegang på Færøerne.
Vi har som tidligere nævnt benyttet os af et partogram ved stort set alle de fødsler, vi har været en del af i vores kliniske perioder. Vi har i den forbindelse oplevet partogrammet som en absolut, selvfølgelig del af enhver fødsel, uanset fødested eller forløb. Vi har aldrig oplevet hverken jordemødre eller læger sætte spørgsmålstegn ved brugen af partogrammet eller reflektere over mulige konsekvenser heraf. Deraf har vi heller ikke selv før for nyligt overvejet, at der var noget at sætte spørgsmålstegn ved i den forbindelse. Dette udgør vores væsentligste forforståelse omkring partogrammet, nemlig at det er en fast, obligatorisk del af en fødsel i alle tilfælde, som jordemødre og læger anser for værende en selvfølge. Vi tror, det kan gøre
partogrammet til en blind plet i praksis, dvs. et forhold der har været en del af praksis så længe, at det er blevet en indgroet vane og ikke længere tages op til revision ift. mulige konsekvenser af dets brug.
I forbindelse med opholdet på Færøerne udviklede vi nogle forforståelser omkring alternativet, nemlig ikke at bruge partogrammer til fødsler. Det kunne både ses som en frihed for den dygtige klinikers autonomi eller en utryghed for den uerfarne. Uanset tilfældet virkede det i hvert fald til at betyde større variation i behandlingen af de fødende, affødt af jordemødrenes subjektive holdning og måde at praktisere på.
Vores forforståelser ift. evidens er, at der udspiller sig en form for magtspil mellem
jordemødre, læger og evidens. Jordemødre og læger er tætte samarbejdspartnere, men læger, der kommer fra et andet og mere naturvidenskabeligt videnssystem end jordemødre, har et større ansvar. I den forbindelse bliver evidensen ofte trumfen ift. hvilken behandling, der skal bruges. Dette sker selvom vi ligeledes har oplevet, at det kan være meget svært at finde ud af hvad, der udgør nyeste og ikke mindst bedste evidens. Resultatet bliver, at man ofte med sætningen “der er fundet evidens for…” kan slippe afsted med en påstand uden, at der stilles yderligere spørgsmålstegn. Dertil kommer kvindens ønsker, som vi ofte har oplevet kan
overrumples, fordi vi på det kraftigste anbefaler, at behandlingen udføres i overensstemmelse med fødestedet retningslinjer.
Valg af empiri og analysestrategi
Til besvarelse af vores problemformulering har vi valgt at inddrage studiet Is the partogram a help or a hindrance? An exploratory study of midwives’s views, som er publiceret i 1999 og lavet af Tina Lavender, professor i jordemoderkundskab, og Lisa Malcolmson. Selvom studiet er af ældre dato, er det det eneste, vi kunne finde, som er lavet i vestlige rammer, hvor man direkte har spurgt jordemødre om deres holdning til partogrammet. Studiet er både kvantitativt og kvalitativt, og data er indsamlet via spørgeskemaer med lukkede og åbne spørgsmål. Vi fokuserer hovedsageligt på de kvalitative data, hvor jordemødrene ytrer deres mening om partogrammet som et redskab til brug under fødslen. Vi vil med udgangspunkt i en
socialkonstruktivistisk tilgang undersøge, hvilke konstruktioner jordemødrene har af partogrammet, og hvilken rolle det spiller i deres daglige praksis. Yderligere vil vi se på partogrammets oprindelse og udvikling, samt sætte dette ind i en konstruktionsprocess.
Vi vil desuden inddrage studiet Whose evidence counts? An exploration of health professionals’
perceptions of evidence-based practice, focusing on the maternity services. Studiet er publiceret i 2001 og er lavet af Mary Stewart, som er lektor ved School of Maternal and Child Health i Bristol i England. Studiet er af ældre dato, hvilket kan være med til at kompromittere overførbarheden til nutidens praksis, men trods dette, finder vi det stadig relevant. Det gør vi, fordi formålet med studiet er, at undersøge jordemødres, obstetrikeres og en sygeplejerske definition og forståelse af evidens, samt hvordan dette har betydning for deres praksis. Det er et kvalitativt studie med en fænomenologisk tilgang, og data er indsamlet via semistrukturerede interviews. Med udgangspunkt i Kari Martinsens teori vil vi bruge studiet til at analysere os frem til, om evidens kan siges at være konstrueret, samt hvorvidt begrebet defineres forskelligt ud fra den enkeltes opfattelse. Vi vil ligeledes undersøge om denne definition samt brugen af evidens i praksis afhænger af den kulturelle og sociale sammenhæng individet indgår i. Vi vil i den forbindelse også bruge studiet The use of evidenced-based information by nurses and midwives to inform practice, der er publiceret i 2016 og lavet af PhD og lektor ved Faculty of Education and Health i London Ven Veeramah. Studiet er kvantitativt og data stammer fra en online
spørgeskemaundersøgelse lavet til sygeplejersker og jordemødre mhp. at undersøge deres brug af EBP. Vi vil bruge dette studie til at belyse, hvor udbredt brugen af evidens er i praksis samt de
16 af 54 professionelles attitude overfor evidens. Vi mener, at dette kan være med til at vise den kultur og de sociale rammer, som jordemødre er en del af.
Søgestrategi
For at finde studier til besvarelse af vores problemformulering, lavede vi en række systematiske litteratursøgninger med udgangspunkt i at finde studier, der kunne belyse jordemødres brug af evidens i praksis samt jordemødres holdning til partogrammet.
Vi valgte at bruge databasen PubMed, fordi det er en medicinsk og sundhedsfaglig database (PubMed 2017). Desuden valgte vi at bruge databasen CINAHL, fordi det er en sygeplejefaglig database, der bl.a. også dækker jordemoderfaglige udgivelser (PH Bibliotek, årstal ukendt).
Dermed sikrede brugen af disse databaser en bred, faglig søgning med udgangspunkt i sundhedsfaglig forskning og var således relevant for vores opgave.
Først lavede vi en søgning på PubMed og CINAHL med ordene partogram, partograph,
experiences, perceptions, attitudes, views, midwives, midwife og midwifery, og denne søgning gav hhv. 20 og 14 resultater, hvoraf 7 gik igen på begge databaser (bilag 2, 3 og 4). Herefter blev studierne sorteret ift. umiddelbar relevans på baggrund af overskrift og abstract. 2 studier blev udvalgt til gennemlæsning, in- og eksklusionskriterier er fremlagt i bilag 8. Studiet Is the partogram af help or a hindrance? An exploratory study of midwives’s views (Lavender &
Malcolmson 1999) blev valgt til brug i opgavens analyse.
Vi lavede yderligere en søgning på databaserne PubMed og CINAHL med ordene evidence based practice, implementation, barriers og midwifery, og disse søgninger gav hhv. 57 og 9 resultater, hvoraf 4 gik igen på begge databaser (bilag 5, 6 og 7). Studierne blev sorteret ift. umiddelbar relevans på baggrund af overskrift og abstract. 4 blev udvalgt til gennemlæsning. In- og
eksklusionskriterier er fremlagt i bilag 8. Følgende studie blev deraf udvalgt til analysedelen af opgaven; The use of evidenced-based information by nurses and midwives to inform practice (Veeramah 2016).
Udover disse søgninger har vi foretaget en bred fritekstsøgning efter litteratur på PH biblioteket og gennemset materiale af umiddelbar relevans for emnet. I den forbindelse har bogen Evidence and Skills for Normal Labour and Birth (Walsh 2012) via referencer ledt os til studiet Whose evidence counts? An exploration of health professionals' perceptions of evidence-based practice, focusing on the maternity services (Stewart 2001). Dette studie har vi ligeledes valgt at medtage i opgavens analyse.
Slutteligt udførte vi citationssøgninger ud fra de ovennævnte, udvalgte studier på Web of Science mhp. at finde frem til andre muligt relevante studier. Stewarts studie fra 2001 gav som det eneste resultater, og fandt 15 studier. Disse studier blev sorteret ift. umiddelbar relevans på baggrund af overskrift og abstract. 3 studier blev udvalgt til yderligere gennemlæsning men fravalgt (bilag 8), og således blev ingen yderligere studier fundet.
Analyse
Følgende analyse lægger ud med at præsentere partogrammets baggrund og evidensgrundlag.
Med udgangspunkt i Lavender og Malcolmsons studie (1999) analyseres herefter jordemødres holdning til partogrammet, og hvorledes det påvirker deres praksis. Dette følges af en analyse af partogrammet i en konstruktionsproces, som viser hvordan partogrammet er blevet en
selvfølgelig del af praksis. Herefter gennemgås EBMs oprindelse og udvikling, samt begrebets betydning i praksis i dag. Dette følges af en analyse af Stewarts studie (2001), mhp. at
undersøge evidensens rolle i svangreomsorgen, herunder den enkelte klinikers definition på evidens og hvordan det påvirker deres praksis. Afsluttende analyseres Veeramahs studie (2016) for at få et indblik i brugen af evidens i praksis og de omstændigheder, der påvirker dette.
Partogrammets udvikling og evidensgrundlag
I følgende afsnit gennemgås partogrammets oprindelse og udvikling. Ligeledes præsenteres nyeste evidens for brugen af partogrammet.
Partogrammet har ikke altid været en del af fødslen, men er blevet udviklet i løbet af de sidste 60-70 år. Ifølge Walsh var den amerikanske obstetriker Emanuel Friedman den første til at lave grafiske optegnelser af orificiums dilatation (Walsh 2012:40). På baggrund af nogle studier med både første- og flergangsfødende udarbejdede han i midten af 1950’erne en sigmoid (s-formet) kurve, som var udtryk for gennemsnitslængden af en fødsel (Ibid.). Varighed og progression af fødslen er altså noget, man har været optaget af længe, hovedsageligt med det formål at identificere afvigelser for at forebygge at små problemer udvikler sig til alvorlige problemer (Enkin et al. 2000:281). Dette skyldes, at prolongeret fødsel i værste fald kan have skadelig følger for både mor og barn herunder bl.a. maternel udmattelse, perinatal asfyxi og sågar død (Ibid.).
18 af 54 Siden Friedmans optegnelser er der dog lavet mange studier over fødselslængde, som finder at fødsler i gennemsnit varer længere, end hvad Friedman fandt (Neal et al. 2010). Disse studier sætter ligeledes spørgsmålstegn ved, om hans kurve giver et troværdigt billede af, hvordan de fleste fødsler reelt progredierer især ift. førstegangsfødende (Ibid.). Desuden er det væsentligt at påpege, at nutidens fødselspraksis er anderledes end i 1950’erne, og at medicinske
fremskridt som epiduralblokade, føtal monitorering og kunstigt oxytocin er med til at gøre håndteringen af dystoci mere sikker nu om dage (Walsh 2012:42).
Ikke desto mindre har Friedmans oprindelige data og kurve fra 1950’erne fået stor indvirkning på fødselspraksis i hele verden og er noget, man har beskæftiget sig med lige siden (Ibid.:40).
Eksempelvis adopterede og modificerede Philpott og Castle i starten af 1970’erne Friedmans kurve og brugte den som redskab til at vejlede omkring, hvad man skulle gøre, når fødslen progredierede langsomt (Ibid.). De arbejdede på daværende tidspunkt i fjerne egne af Rhodesia i Afrika, hvor en langvarig fødsel netop kunne have katastrofale konsekvenser (Ibid.:41). Derfor tegnede de på kurven en alarmerings-linje (oversat fra engelsk: alert line) ved dilatationsraten 1cm/t., som skulle gøre klinikeren opmærksom på at overvåge fødslen nærmere (Ibid.:40-41).
Ligeledes tegnede de en overflytnings-linje (oversat fra engelsk: transfer line) 2 timer efter alarmerings-linjen, som betød, at man skulle overflytte den fødende kvinde til et større hospital (Ibid.) Sidst tegnede de en handlings-linje (oversat fra engelsk: action line) yderligere 2 timer efter, som udtryk for, at man skulle lave amniotomi og starte Oxytocin infusion til vestimulering (Ibid.).
Ovenstående blev inspirationskilde for obstetrikeren Kieran O’Driscoll og hans filosofi om Active Management of labour, som blev udviklet i slutningen af 1960’erne (O’Driscoll, Jackson &
Gallagher 1969). Denne måde at håndtere fødslen havde meget strikte retningslinjer for fødslens fremgang og en aggressiv strategi, der involverede tidlig intervention med amniotomi og Oxytocin-drop, hvis ikke fødslen progredierede med 1 cm. i timen (Walsh 2012:41). Ligesom med Friedmans kurve har denne tilgang også sat sine spor på nutidens fødselspraksis og er formentlig en væsentlig årsag til, at vi i dag så flittigt bruger vestimulerende midler som fx S- drop (Ibid.).
Partogrammet har således udviklet og ændret sig siden sin oprindelse, og i den forbindelse er der lavet en del studier på forskellige udformninger af partogrammet samt effekten af
partogrammet. Mange af disse undersøger effekten af forskellige handlings-linjer, men nogle undersøger også udkommet ved brugen af partogram sammenlignet med ingen partogram. Det er studier af begge slags, der danner grundlag for det nyeste systematiske review fra Cochrane (Lavender, Hart & Smyth 2013), som ikke anbefaler rutinemæssig brug af partogrammet ved fødsler. Som tidligere beskrevet finder man ingen signifikant forskel på sectiofrekvensen eller
morbiditet ved brug af partogrammet, og dermed heller ingen evidens for, at der er nogen effekt ved at bruge det frem for ikke at gøre det. Reviewet bygger på 6 randomiserede kontrollerede studier fra forskellige dele af verden (Sydafrika, Indien, Mexico, Canada og England) med i alt 7706 fødende. 2 af studierne (fra Canada og Mexico) undersøger effekten af brugen af
partogram eller ej. Med udgangspunkt i vores opgave, havde det været at foretrække, at der havde været flere studier fra vestlige settings, der undersøgte effekten af at bruge partogram sammenlignet med ikke at bruge det. Til trods for dette foreligger der dog i reviewet en gennemskuelige gennemgang af vurderingen af kvaliteten af de forskellige studier, og der forsøges at kompensere for bias i de fremkomne resultater. Da studiet udgør nyeste og bedste evidens på området, finder vi det derfor relevant at tage afsæt i.
Partogrammet i et socialkonstruktivistisk perspektiv
I følgende afsnit fremgår en analyse af studiet Is the partogram a help or a hindrance? An exploratory study of midwives’ views, sat i relation til Sune Holm Larsens udlægning af socialkonstruktivismen. Afsnittet frembringer en analyse af jordemødres holdning til partogrammet, og hvordan dette er med til at påvirke deres praksis.
Studiet bygger på en undersøgelse, som fandt sted på et regionalt undervisningshospital i Liverpool, hvor der er omkring 6000 fødsler årligt (Lavender & Malcolmson 1999:23).
Forfatterne sendte her spørgeskemaer ud til i alt 86 jordemødre med forskellige niveauer af erfaring for at undersøge deres opfattelse af partogrammet (Ibid.). 71 jordemødre
responderede på spørgeskemaet, og det er disse svar, som studiet tager udgangspunkt i (Ibid.).
Som tidligere nævnt har partogrammet ikke altid været en del af vores fødselspraksis, men blev udviklet som et redskab til at identificere prolongeret fødsel mhp. at undgå de katastrofale følger, som dette kunne medføre. Siden sin oprindelse er partogrammet blevet integreret på verdensplan og er sågar blevet forkyndt en af de største fremskridt inden for moderne obstetrik (Lavender, Hart & Smyth 2013:3). Studiet finder da også, at størstedelen af de adspurgte
jordemødre mener, at partogrammet er en nødvendig del af praksis, og kun 2 ud af i alt 71 jordemødre var uenige i dette (Lavender & Malcolmson 1999:25). Ifølge en
socialkonstruktivistisk tilgang kan dette forklares ved, at virkeligheden konstrueres inden for en afgrænset gruppe mennesker, der gennem interaktion skaber sociale institutioner, hvor sociale kulturer og regler opstår (Nygaard 2012:127). Således er der altså blandt jordemødrene på pågældende hospital opstået en social kultur, hvor partogrammet ses som en nødvendig del af håndteringen af fødslen.
20 af 54 Studiet finder dog ikke samme overensstemmelse blandt jordemødrene, når det kommer til, om de foretrækker et partogram med en handlings-linje efter 2, 3 eller 4 timer (Lavender &
Malcolmson 1999:25). Nogle jordemødre foretrækker en 2 timers handlings-linje, da de mener, at “action should be taken while the body is not tired and hopefully respond better” (Ibid.:24).
Andre foretrækker en 4 timers handlings-linje, da de mener, at det at vente kan forhindre unødige interventioner (Ibid.). Til trods for en grundlæggende social kultur, hvor partogrammet er en nødvendighed, er der altså stadig forskel på jordemødrenes holdning til hvilket
partogram, der er bedst, og denne afhænger af deres måde at anskue praksis på. Med et socialkonstruktivistisk perspektiv viser dette, hvordan virkeligheden erkendes forskelligt af forskellige individer og er betinget af et udgangspunkt i individets krop (her) og individets tilstedeværelse (nu), såkaldte hverdagsvirkeligheder (Nygaard 2012:124-125). I den forbindelse er det ligeledes interessant, at studiet finder, at de jordemødre som foretrækker en 2 timers handlings-linje, er de jordemødre, som har været uddannet længst (mere end 15 år) (Lavender
& Malcolmson 1999:27). Det er således de jordemødre, der har praktiseret i en tid, hvor medikaliseringen af fødslen for alvor har været under udvikling, og hvor megen ny medicinsk teknologi er blevet introduceret i håbet om at forbedre fødslerne, gøre dem mere sikre og mindre smertefulde (Smeenk & ten Have 2003). Det, at de mener, at tidlig intervention er det mest hensigtsmæssige, kan derfor ses som et udtryk for deres hverdagsvirkeligheder, som er et resultat af den tid, hvori de er blevet oplært og har praktiseret. Det samme gør sig gældende med de jordemødre, der ifølge studiet er uddannet for nyligt dvs. i løbet af 1990’erne. De er nemlig i stedet oplært i en kultur, hvor fokus har været på ikke at sygeliggøre fødslen, og hvor behandlingen bør tage udgangspunkt i den enkelte kvinde (Møller et al. 1997:149,177-178).
Alligevel foretrækker flest jordemødre partogrammet med handlings-linje efter 3 timer (36%), som også er det partogram, der bruges på hospitalet, da undersøgelsen udføres (Lavender &
Malcolmson 1999:24). Hermed viser det sig igen, hvordan den eksisterende, sociale kultur spiller ind på individets egen holdning.
Udover at jordemødrene mener, at partogrammet er et godt redskab til at reducere risiciene ved prolongeret fødsel, viser studiet også, at jordemødrene finder det effektivt af mere
praktiske årsager. De nævner bl.a., at det er godt i undervisningsøjemed, at det gør overlevering nemmere ved vagtskifte, forhindrer dobbeltdokumentation samt “... is easy to use and allows you to know quickly how a woman’s labour is progressing” (Lavender & Malcolmson 1999:25).
Således har partogrammet altså tilegnet sig nogle flere egenskaber, end hvad det oprindeligt var designet til. Dette kan igen ses som et udtryk for den hverdagsvirkelighed, som jordemødrene er en del af, da størstedelen af jordemødre i dag arbejder på højtspecialiserede afdelinger med kapacitet til at rumme mange fødende på én gang. Denne udvikling har også fundet sted i
Danmark. Før man i 1950’erne gav alle kvinder, som ønskede det, fri adgang til at føde på sygehuset, foregik hovedparten af alle danske fødsler i hjemmet med en jordemoder, som selvstændigt varetog forløbet, så længe det var ukompliceret (Møller et al. 1997:20-21,89).
Herefter skete en gradvis udvikling, og allerede omkring starten af 1970’erne foregik næsten alle fødsler i stedet på fødeafdeling eller klinik (Ibid.:58).
I dag er der desuden ofte flere fagpersoner inde over en fødsel, både fordi en fødsel tit tager længere tid end de 8 timer, som en jordemoders vagt som regel varer, og fordi
afdelingsjordemoder og læger ofte involveres i større eller mindre grad i et forløb. En
jordemoder i studiet argumenterer bl.a. for at bruge et partogram med en handlings-linje selv ved et ukompliceret forløb, fordi “... I may hand over to someone less experienced, and the
unforseen does happen” (Lavender & Malcolmson 1999:26). Således er jordemødrene en del af et her og nu, hvor det er brugbart og nødvendigt, at andre fagpersoner hurtigt kan danne sig et overblik og tage stilling til det forløb, de står med, og det er i denne sammenhæng, at
partogrammet har fået en betydelig rolle.
Det er ligeledes interessant at bemærke, at det lader til, at partogrammet blandt jordemødrene i studiet har fået en betydning for, hvordan de praktiserer. De beskriver, hvordan for meget fokus på partogrammet og orificiums dilatation kan betyde, at de glemmer deres kliniske færdigheder og negligerer at tage højde for andre kliniske skøn såsom kvindens ønsker, kvindens og
fosterets tilstand, caputs nedtrængning, smertelindring osv (Lavender & Malcolmson 1999:24- 25). De beskriver desuden, hvordan brugen af partogrammet kan være med til at
kompromittere en individualiseret behandling og ikke medregner, at det varierer hvilken behandling og interventioner, der er nødvendig fra kvinde til kvinde (Ibid.). Det lader tilmed til, at partogrammet kan blive styrende for praksis, selvom det egentlig strider imod den
behandling, som, ifølge jordemoderens skøn, er bedst for kvinden. En jordemoder beskriver dette på følgende måde: “sometimes you know that a woman does not require intervention but because she has crossed the action line you have to start syntocinon” (Lavender & Malcolmson 1999:25). Ifølge lektor i filosofi Thomas Presskorn-Thygesen beskriver den organisatoriske teoretiker Karl Weick, hvordan medarbejdere i en virksomhed gennem social konstruktion er med til at skabe en fælles valideret virkelighed, som samtidig lægger restriktioner på deres handlerum (Nygaard 2012:43). Selvom jordemødrene finder partogrammet nødvendigt og anerkender, at der er nogle fordele ved at bruge det, er det samtidig med til at forme praksis og begrænser deres autonomi.
I modsætningen til ovenstående syn på partogrammet viser en undersøgelse af norske jordemødres oplevelse af fødslen i jordemoderledede klinikker, hvordan den sociale kultur omkring partogrammet her er konstrueret helt anderledes (Skogheim & Hanssen 2015). De
22 af 54 jordemødre, der arbejder i klinikkerne, tillægger således ikke partogrammet samme betydning for praksis men beskriver i stedet en kultur, hvor man stoler mere på sin egen intuition end linjerne på et partogram, når det kommer til at intervenere. En af jordemødrene siger i forbindelse med dette: “Normal birth can take some time; obstetric-unit staff would have been shocked… the lines are many times passed. If we should follow the lines, not many women could have given birth here. The lines do not comply with normal birth; they follow birth which is intervened with...” (Skogheim & Hanssen 2015:233). Dette viser således tydeligt, hvordan der inden for en afgrænset gruppe mennesker kan konstrueres en bestemt social kultur, som indebærer forventninger til adfærd, samt at denne selv inden for den samme profession, kan variere afhængig af kontekst.
Sammenfatning
Ovenstående analyse viser, hvordan jordemødrene i studiet Is the partogram a help or a hindrance? An exploratory study of midwives’ views fra et socialkonstruktivistisk synspunkt kan siges at have konstrueret en fælles social kultur, hvor partogrammet anses som en
nødvendighed for deres praksis. Dog viser analysen også, at jordemødrene har forskellige præferencer i forhold til placeringen af handlings-linjen, samt at det formentlig er et udtryk for forskelligheder i jordemødrenes hverdagsvirkeligheder. Ligeledes viser analysen, at
partogrammet har tilegnet sig flere egenskaber end blot en måde at håndtere prolongeret fødsel på og i dag spiller en betydelig rolle i oplæringen af nye kollegaer, overlevering ved vagtskifte, samt hurtigt overblik over et fødselsforløb. Sidst viser analysen, at partogrammet har betydning for den måde, hvorpå studiets jordemødre praktiserer, idet det fratager dem autonomi og besværliggør individuel behandling af de fødende baseret på et helhedsorienteret, klinisk skøn.
Partogrammet i en konstruktionsproces
I følgende afsnit fremkommer en analyse af partogrammet i en konstruktionsproces, som viser hvordan partogrammet er blevet en selvfølgelig del af praksis.
Vi har i tidligere afsnit fastlagt, at brugen af partogrammet i visse sammenhænge kan ses som en konstrueret, nødvendig og restriktiv del af fødselspraksis. I den forbindelse er det
interessant at se på konstruktionsprocessen, og vi vil her tage udgangspunkt i Sune Holm Larsens redegørelse af økonomerne Ingeman Arbnor og Björn Bjerkes teori om denne (Nygaard 2012:127-129).
Ifølge teorien har hvert individ en intentionalitet, hvilket er de kognitive strukturer, som giver betydning til individets oplevelser (Ibid.). Ud fra deres intention former og fortolker individer verden og danner således subjektive verdensbilleder, en process der kaldes subjektivering (Ibid.). På baggrund af dette kan vi antage, at Friedman ligeledes har lavet sit studie og udarbejdet sin kurve ud fra sin egen intentionalitet om, at man kunne objektivisere fødsler og måle sig frem til en gennemsnitslængde af fødslens varighed.
Når individet deler sine subjektive fortolkninger med andre, således at de kan reagere herpå, sker der en eksternalisering (Nygaard 2012:127-129). Dette medfører en objektivering, hvilket betyder at fortolkningerne løsriver sig fra den enkeltes intentionalitet og ikke længere er subjektive, men derimod bliver en typificering (Ibid.). Typificeringer er grundlæggende handlingsmønstre i samfundet eller kategorier, hvormed individer strukturerer deres
oplevelser, og når flere individer typificerer ens, kaldes det institutionalisering (Ibid.). Med afsæt i dette kan vi forklare, hvordan Friedmans kurve via offentlig publicering er blevet set og
godtaget af andre, som efterfølgende har brugt den som typificering af fødslen. Efterfølgende er denne typificering blevet institutionaliseret som en almen måde at strukturere fødsler på.
Næste skridt i konstruktionsprocessen er legitimeringen dvs., at de institutionaliserede
typificeringer skal retfærdiggøres overfor udenforstående (Nygaard 2012:127-129). Hvis disse udenforstående individer godtager typificeringen og integrere den som en del af deres eget verdensbillede, deres intentionalitet, så er der sket en internalisering (Ibid.). Herfra kan
konstruktionsprocessen begynde forfra, dog med et nyt udgangspunkt. Dette lyder umiddelbart meget ligetil, men i virkeligheden er der et konstant forhandlingsspil af modsætninger igang sideløbende med konstruktionsprocessen (Ibid.). For partogrammet kommer dette fx til udtryk som de modificeringer som bl.a. Philpott og Castle samt O’Driscoll har lavet af kurven. Det ses også i de mange undersøgelser, der har sat spørgsmålstegn ved, om Friedmans kurve reelt afspejler gennemsnitslængden af alle fødsler. Ikke desto mindre kan Friedmans kurve siges at være blevet internaliseret, omend en modificeret udgave. Dette har betydet at partogrammet i dag er udbredt over hele verden og netop er blevet en del af mange jordemødre og
obstetrikeres intentionalitet i så høj grad, at det for mange er svært at forestille sig fødsler uden brug af partogrammet.
24 af 54
Evidensbaseret medicin og praksis
I følgende afsnit fremkommer et indblik i EBMs oprindelse og udviklingen, herunder dannelsen af evidenshierarkiet. Ligeledes udfoldes, hvordan EBM kommer til udtryk i praksis i dag.
Evidens i sundhedsvæsenet kommer til udtryk via begreberne, EBM og EBP, som bruges i forlængelse af hinanden til at beskrive hhv. evidens i forskning og brug af evidens i praksis (Hamer & Collinson 2003:20-22). Ideen om EBM startede i 1990’erne, hvor en gruppe canadiske forskere påpegede individuelle bias og dårlige resultatoptegnelser som værende problematiske i medicinsk praksis (Ibid.:20-21). Derfor foreslog de i stedet at starte en ny kultur med et positivistisk fokus på objektive informationer og vurderinger af patientfordele (Ibid.). En af forskerne i denne gruppe var den amerikansk-canadiske læge David L. Sackett, der definerede EBM således: “Evidence based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” (Sackett et al. 1996:71).
Sackett beskrev yderligere, hvordan brugen af EBM betyder en sammenholdelse af tre
ligeværdige forhold i klinisk beslutningstagen; klinikerens professionelle erfaring og skøn, den individuelle patients forhold samt den bedste, tilgængelige evidens frembragt ved klinisk, relevant forskning (Ibid:71-72). Han understregede, at det ene forhold ikke kan erstatte det andet, men er af lige stor betydning for den pågældende sag (Ibid.). En anden af EBM- pionererne, den canadiske læge Gordon Guyatt, forklarede, hvordan den tilgængelige videnskabelige evidens kunne tillægges grader af troværdighed ud fra hvilke
forskningsmetoder, der var anvendt til at frembringe resultaterne (Guyatt et al. 1995). Det er den rangering, vi nu kender som evidenshierarkiet, hvor metaanalyser, systematiske reviews og randomiserede, kontrollerede forsøg, står som de tre mest pålidelige kilder til evidens
(Macdonald & Magill-Cuerden 2012:67-68).
Dette var altså udgangspunktet for EBM, og herfra er det i de efterfølgende årtier blevet udbredt til det meste af verden og har indtaget en afgørende rolle i sundhedsvæsenet generelt og
hermed også i den danske svangreomsorg (Andersen & Matzen 2014:18). Professor i Filosofi Uffe Juul Jensen beskriver i den forbindelse, at der synes at være en todeling af forståelsen af EBM (SST 2004:19). På den ene side forstås det som den bedste behandling af en patient med de bedste argumenter for, hvad der er bedst for den enkelte i den givne situation (Ibid.). På den anden side forstås det som et udtryk for medicinsk forskning, nærmere bestemt
hypotesetestning af, hvad der er de mest effektive behandlinger af bestemte sygdomme,
underbygget af bestemte, anerkendte, videnskabelige metoder (Ibid.). Problemet er, at man ikke
kan være sikker på, at den bedst, tilgængelige evidensbaserede behandlingseffekt i sig selv er den bedste behandling af et bestemt individ i en bestemt situation (Ibid.).
I takt med udbredelsen af EBM i et medicinsk og dermed grundlæggende naturvidenskabeligt miljø, er de positivistiske og løsningsorienterede sider af EBM blevet fremelsket og har udviklet sig (Martinsen & Eriksson 2013:35). Derimod har de andre komponenter, klinikerens skøn og patientens forhold, i kraft af denne udvikling gradvist mistet deres berettigelse (Ibid.:104-105).
Dette kan betyde, at den naturvidenskabelig evidens på nogle områder får en ophøjet status i praksis og til stadighed forårsager store diskussioner om, hvad de forskellige videnskabelige metoder hver især kan og ikke kan. Eksempelvis understreger cand. mag. og cand. psych. Bo Møhl og sundhedspsykolog Peter La Cour den begrænsning evidenshierarkiet opretholder, idet det kun rummer forskning af kvantitative metoder (Møhl & La Cour 2008:136). Det har i vurderingen af forskning betydet et større fokus på og tillid til kvantitative metoder igennem mange år (SST 2004:19). Andre peger dog på de forskellige metoder, kvantitative som kvalitative, som værende af lige stor betydning for forståelsen af et problem, fx et sygdomsforløb (Hamer & Collinson 2003:31).
I daglig praksis repræsenteres EBM i form af NKR og lokale Vejledninger, Instrukser og Procedurer (VIP), som har til formål at kunne være en støtte og vejledning for fagpersonale i håndtering af behandlinger (SST 2017 og SST 2013:28). NKR er udarbejdet vha. systematisk udvalgt videnskabelig evidens, og det SST kalder ‘den bedste praksis’ (SST 2017). Disse retningslinjer og vejledninger benyttes af sundhedspersonale, heriblandt jordemødre, i den daglige praksis og er dermed af væsentlig betydning for, hvilken behandling og oplevelse vordende forældre og nyfødte børn får.
Evidensens rolle i svangreomsorgen
Dette afsnit af analysen tager udgangspunkt i studiet: Whose evidence counts? An exploration of health professionals’ perceptions of evidence-based practice, focusing on the maternity services (Stewart 2001), der analyseres ud fra tidligere nævnte begreber af Kari Martinsen, Katie Eriksson og Kirsten Hastrup. Afsnittet frembringer en analyse af, hvilke overvejelser der ligger til grund for jordemødres praksis ift. evidensen bag deres handlinger, og hvordan jordemødre og obstetrikere påvirkes af den organisation, de arbejder i.
Formålet med studiet er som tidligere nævnt at undersøge deltagernes definitioner og forståelser af evidens, og hvilken betydning det har for deres praksis. Deltagerne i
26 af 54 undersøgelsen udtrykker en bred variation af definitioner på, hvad evidens er. Fx udtaler en jordemoder følgende om, hvad hun mener, evidens er: “Something that has been scientifically looked at and systematically looked at, so you have a good idea as to what sort of treatment is better than something else.” (Stewart 2001:283, spalte 2). En obstetriker udtaler derimod : “I don’t stick with the conventional view that evidence equals published data.” (Stewart 2001:283, spalte 2). Martinsen og Eriksson gør også opmærksom på, at evidens kan findes i mange afskygninger, og dermed er et mangfoldigt begreb (Martinsen & Eriksson 2013:27). Som en anden af studiets deltagere udtrykker det: “Evidence is anything you want it to be. My testament to you is evidence, a randomised controlled trial is evidence… there are a whole range, a whole continuum of sources of, in inverted commas, ‘evidence’.” (Stewart 2001:283, spalte 2). Studiets forfatter Stewart henviser i den forbindelse til den engelske PhD. i offentlig sundhed og
politik Sophie Wickham, der fremhæver klinisk erfaring, refleksion og intuition som eksempler på kilder til evidens (Stewart 2001:280). Stewart nævner ligeledes evidenshierarkiet som en faktor, der værdisætter evidens, og desuden forklarer hun, vha. den tysk-amerikanske professor Brigitte Jordan, hvordan begrebet autoritativ viden (oversat fra engelsk: authoritative
knowledge) også får en væsentlig betydning i vægtningen af forskellige former for viden som evidens (Ibid.).
Autoritativ viden betegnes som det videnssystem, ud af oftest flere, i en given organisation, som på den ene eller anden måde har vundet mest magt, og dermed får mest gennemslagskraft i diskussioner og normsætning i organisationen (Ibid.). Kirsten Hastrup beskæftiger sig ligeledes med begrebet autoritativ viden og hævder, at den videnskabelige viden, forstået som
naturvidenskabelig, positivistisk viden, i samfundet betragtes som den mest autoritative (SST 2004:10). Dette gør sig også gældende i studiet, idet Stewart skriver, at den autoritative viden kommer til udtryk i den magtrelation, der udspiller sig imellem obstetrikere, jordemødre og de fødende kvinder (Stewart 2001:280). Alle parter har hver deres stemme i organisationen, men organisationens strukturer og fremgangsmåder er afgørende i fastholdelsen af forestillingen om at en bestemt gruppe ved bedst, og dermed får mest magt (Ibid.:281). I dette tilfælde er
organisationen svangreomsorgen, nærmere bestemt den afdeling som informanterne er en del af. Dvs. at deres organisation også er en del af sundhedsfagene, som ifølge Martinsen har accepteret EBM som ideal for sin forskning og praksis (Martinsen & Eriksson 2013:98). Denne accept støtter op om ideen om den naturvidenskabelig viden og evidens som værende mest tydelig og af størst betydning for praksis (Ibid.). Jordemødrene i studiet forholder sig
overordnet til denne magtstruktur på to forskellige måder. Enten følger de den dominerende kultur på deres fødested, som flertallet angiver som værende medicinsk og teknologisk
orienteret, og de praktiserer således med et mere medicinsk end holistisk fokus. Eller også forsøger de at handle ud fra deres egne bedste overbevisninger, nogle gange i smug og andre gange åbenlyst, med risikoen for at blive dømt af kolleger. En af jordemødrene i studiet udtrykker det således:
“What I was doing was, I believe, supported by best evidence but people are very keen to come in and sort of judge, and there is a danger for you as a practitioner, you want to belong as well. And so how do you strike that balance? The doctors are the ones who will actually determine the acceptance or rejection of a practice and the sanctions made upon it, so midwives whose practice is different may be seen as deviant.” (Stewart, 2001:284).
Dette viser, at det kan være svært for den enkelte jordemoder at bygge sin praksis på bedste evidens, hvis dette er ensbetydende med at skulle trodse den autoritative viden, som lægerne besidder, og dermed også den dominerende kultur. Når nogle af jordemødrene alligevel modsætter sig den medicinsk-orienterede udøvelse af svangreomsorgen, kan det forklares ud fra Martinsens pointe om instrumentalisering i omsorgen (Martinsen & Eriksson 2013:108).
Hendes pointe er, at omsorgsgiverne givetvis vil modsætte sig instrumentaliseringen, idet de har brug for at benytte alle deres sanser og ikke blot teknologi eller foreskrevne procedurer for, hvordan en given situation skal håndteres (Ibid.)
Studiet viser yderligere, hvordan hver enkelt individ vurderer informationer og dermed også evidens forskelligt, og desuden har tendens til at vurdere ud fra egne eksisterende
overbevisninger. Dvs. at den evidens der passer ind i den enkeltes egen opfattelse af, hvad den bedste behandling er, lettere vil blive godtaget. Hvorimod man vil forholde sig mere kritisk overfor evidens, der er modstridende ift. egen opfattelse. Dette viser sig fx i følgende udsagn af en jordemoder: “In some ways it’s easier, as you know, to agree with practice that fits your philosophy. You actually start to look around… I’ve done this… You look around all over the place for reasons why you can still practice the way you practice, you know… never mind the evidence if it doesn’t fit in with your philosophy...” (Stewart 2001:285, spalte 1). Denne måde at vurdere ny forskning og evidens på gør sig ligeledes gældende generelt i organisationen. Den gruppe, der har den autoritative viden, beslutter hvilken evidens, der skal indføres på afdelingen, og hvilken evidens der er utroværdig, idet det viser sig, at den autoritative viden værdsættes højere end evidensen i sig selv. En jordemoder i studiet siger ligefrem: “The excuses [they] give for not doing ECV (external cephalic version) make the jaw drop… one of the things obstetricians would always say was “Oh, but nobody has the skills anymore to do ECV” and you knew that when endometrial ablation came in, you know, they all learnt it the next week. If they could scour women’s uteruses, no hesitation.” (Stewart 2001:285, spalte 1). Heri ligger ifølge Stewart en indikering af, at læger
28 af 54 er mere tilbøjelige til at godtage evidens, der fastholder deres følelse af kontrol og helst ikke udfordrer deres eksisterende overbevisninger (Stewart 2001:285). Disse eksisterende overbevisninger om, hvordan ting hænger sammen, og hvad der er rigtigt og forkert, omtaler Hastrup som den aktuelle viden, og også hun angiver, at denne har tillid og betragtes som objektiv og selvfølgelig (SST 2004:11). Dog er der også den mulige viden, som er den viden, der endnu ikke opdaget men afventer muligvis at blive undersøgt og afdækket, og således kan medføre en udvikling og forandring af den aktuelle viden (Ibid.). Heri ligger en mulighed for at tabe sikkerhed og selvfølgelighed, som kan siges at gøre sig gældende for studiets deltagere i processen med at godtage ny forskning og evidens, da det ligeledes kan medføre det kontroltab, som Stewart nævner, at særligt lægerne søger at undgå. Dette er således med til at vise de udfordringer, der er ved at praktisere evidensbaseret og implementere ny evidens. Studiet viser at organisationens strukturer og de der holder den autoritative viden, er det mest væsentlige i vurderingen af ny viden og evidens, frem for evidensens karakter i sig selv. Stewart mener derfor, at man sjældent vil kunne hævde, at nogen form for evidens er definitiv, fordi den således eksisterer i kraft af nogens vurdering af den (Stewart 2001:284). Hastrup siger ligeledes, at teoretisk viden får størst effekt, når den passer ind i den dominerende tendens i samfundet, og dermed er den underlagt sin egen relation til det miljø, den indgår i, når den værdisættes eller betragtes som enten objektiv eller subjektiv (SST 2004:12).
Ovenstående fremstilling af evidens som værende subjektiv går igen ift. forskningsmetoder iblandt deltagerne i studiet. Nogle deltagere læner sig meget op ad evidenshierarkiet i deres vurdering af forskningsmetoder, og en obstetriker udtaler i den forbindelse: “The qualitative side is more difficult to quantify by definition and the social scientists who work in that area have methods of analysis which are alien to us, in actual fact.” (Stewart 2001:286). Andre mener at evidenshierarkiet er en utilstrækkeligt fremstilling af evidenskilder, der ikke egner sig godt til svangreomsorgen, en jordemoder udtrykker det således: “I don’t think that we can learn very much about normal birth from randomised controlled trials, myself. And I think the Cochrane database bears that out. We can learn terribly little about it… some of the most flawed stuff is when they try and deal with [normality]... it’s totally unsatisfactory in my view.” (Stewart
2001:286). Hastrup understreger dog, at videnskaberne og deres metoders værdi ikke kun kan afgøres ud fra deres instrumentelle arsenal, altså deres begreber og fremgangsmåde, men kun kan vurderes og benyttes fyldestgørende i et samspil (SST 2004:16). Både fordi de udvider horisonter for hinanden, og fordi samfundets proportioner udgøres af al slags videnskab (Ibid.).
