Lovgrundlag for professionens
dokumentation og betydningen for klinisk praksis
Lene Lauge Berring
Formand Dokumentationsrådet
Agenda
• Refleksioner fra en sygeplejerske
– Lovgrundlag
• Jyske lov
• Andre love
– Betydning for klinisk praksis?
• patientombudet?
• ?
– Sygepleje, proaktivitet og dokumentation
Dagens debat
Dagens
nyhed
Jyske lov
• Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes
med sit eget og lade andre nyde samme ret, da
behøvede man ikke nogen lov.
Spændingsfeltet mellem tro og viden
• Man baserer sine
handlinger på tro, når
man ikke ved nok…
Jyske lov
• Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov.
• Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden,
men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der
skal loven vise sandheden.
Hvor finder vi sandheden?
• Cochrane
– konkluderer at der ikke er evidens er for at dokumentation påvirker kvaliteten af patientplejen, men at standardiseret dokumentation med fører bedre dokumentation.
Rapporten understrejer at det er nødvendigt at
sygeplejeprofessionen præcist forstår hvad der skal dokumenteres og hvordan det skal anvendes.
• Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. [Internet]. [citeret 13.
August 2012];2009. Hentet fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
Hvor finder vi sandheden?
• Australsk Metastudie indkredser væsentlige temaer
• Være patientcentreret
• Indeholde sygeplejerskers faktiske arbejde, herunder patientundervisning og psykosocial støtte
• Være skriftlig for at afspejle sygeplejerskens objektive kliniske vurdering
• Dokumentationen skal skrives fortløbende, fremstilles logisk og være tidstro.
• Indeholde ændringer i sygeplejen og patientens tilstand
• Opfylde de lovmæssige krav
– Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. Int. J. Nurs. Pract. 2006;12(6):366–74.
Hvor finder vi sandheden?
Vide skal alle, der ser denne bog, at kong Valdemar, den anden søn af Valdemar, der var Sankt Knuds søn, da han havde været konge i ni og tredive vintre, og der var gået tusind og to
hundrede og fyrretyve vintre, efter at Vor Herre var født, i den næstfølgende marts måned lod skrive denne bog og gav denne lov, som her står skrevet på dansk, i Vordingborg med samtykke af sine sønner, der var til stede, kong Erik, hertug Abel og junker Christoffer og Uffe, der da var ærkebiskop i Lund, og biskop Niels i Rodkilde, biskop Iver i Fyn, biskop Peder i Århus, biskop Gunner i Ribe, biskop Gunner i Viborg, biskop Jens i Vensyssel og biskop Jens i Hedeby og desuden med samtykke af alle de bedste
mænd, der er i hans rige.
Jyske lov
• Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov.
• Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden.
• Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest. Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og
sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og
onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og
derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i
sinde.
Hvem beslutter sand viden?
- Og ved vi om det er rigtigt?
Jyske lov
• Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov.
• Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden.
• Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest.
Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde.
• Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for
Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at
frygten for øvrigheden og landets straffelov da kan
hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør
det.
Straffeloven
• Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for
Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det.
– Straffeloven
– Patientombuddet – UTH
– DDKM
– Nationale kliniske retningslinjer
Jyske lov
• Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov.
• Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden.
• Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest.
Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde.
• Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets
straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det.
• Loven skal være ærlig og retfærdig, tålelig, efter
landets sædvane, passende og nyttig og tydelig, så at
alle kan vide og forstå, hvad loven siger.
Hvorfor overhovedet en lov?
Etisk pligt?
• ”samvittighedsfuldhed og omhu”
Loven skal ikke gøres eller skrives til nogen mands særlige fordel, men efter alle deres tarv, som bor i landet. Heller ikke skal nogen mand dømme mod den lov, som kongen giver, og landet vedtager; men efter den lov skal landet dømmes og styres. Den lov, som kongen giver, og landet vedtager, den kan han heller ikke ændre eller ophæve uden landets vilje,
medmindre han åbenbart handler mod Gud.
Lov og Moral
• Lovregler står i modsætning til moralske regler derved, at man bør følge moralske regler, mens lovregler er udformet som nøjagtigt beskrevne forpligtelser, der paragraf for
paragraf eliminerer al tænkelig tvivl, og herunder
indeholder sanktionsbestemmelser, for det tilfælde, at de, der er underlagt loven, ikke respekterer den i handling.
• Lovgivning handler om, hvad man skal og, hvad man ikke må, mens moral og etik handler om, hvad man bør og ikke bør.
• Groft kan man sige, at hvis alle opførte sig moralsk over for hinanden, så behøvede man ingen love og heller ikke noget retsvæsen til sikring af lovenes overholdelse
Love og dokumentation af sygepleje
Dokumentation
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners
patientjournaler
Vejledning for Sygeplejefaglige
optegnelser
Sundhedsloven
Autorisationsloven Psykiatriloven
Opbevaring af patientjournaler
Lov og dokumentation af sygepleje
• Journalføringsbekendtgørelsen - Bekendtgørelse om autoriserede
sundhedspersoners patientjournaler
(journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)
– § 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin
virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.
– § 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144978
Dokumentation Bekendtgø
relse om autorisere de sundhedsp
ersoners patientjour naler
Jyske lov
• Med lov skal land bygges, men ville enhver nøjes med sit eget og lade andre nyde samme ret, da behøvede man ikke nogen lov.
• Men ingen lov er jævngod at følge som sandheden, men hvor man er i tvivl om, hvad der er sandhed, der skal loven vise sandheden.
• Var der ikke lov i landet, da havde den mest, som kunne tilegne sig mest.
Derfor skal loven gøres efter alles tarv, at retsindige og fredsommelige og sagesløse kan nyde deres fred, og uretfærdige og onde kan ræddes for det, der er skrevet i loven, og derfor ikke tør fuldbyrde den ondskab, som de har i sinde.
• Det er også rigtigt, dersom nogen ikke af frygt for Gud og kærlighed til retten kan lokkes til det gode, at frygten for øvrigheden og landets
straffelov da kan hindre dem i at gøre ilde og straffe dem, hvis de gør det.
• Loven skal være ærlig og retfærdig, tålelig, efter
landets sædvane, passende og nyttig og tydelig, så at
alle kan vide og forstå, hvad loven siger.
Forståelig lov
• Patientjournalens indhold
– § 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.
• Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:
– 1) Stamoplysninger:
– a) Bopæl.
– b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.
– OSV
• g) Sundhedsfaglig pleje.
Lov og dokumentation af sygepleje
• Sygeplejefaglige optegnelser
– Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenters har
journalføringspligt og ansvar for at
journalføre sygeplejefagligt personales selvstændige opgavevaretagelse.
– Derudover skal sygeplejersker også
journalføre delegerede handlinger, som udføres som medhjælp.
– Sygeplejen anvises her en
”minimumsterminologi” at dokumentere ud fra.
• (VEJl nr. 9019 af 15/01/2013).
Dokumentation
Vejledning for Sygeplejefa
glige optegnelse
r
Lov og dokumentation af sygepleje
• Sundhedsloven
– Sundhedsloven beskriver alle patientens rettigheder. Herunder medinddragelse i beslutninger, agtindsigt, tavshedspligt og videregivelse og indhentning af
helbredsoplysninger m.v. samt retten til ydelser.
Dokumentation
Sundhedsl oven
Lov og dokumentation af sygepleje
• Autorisationsloven
– Reglerne om autoriserede
sundhedspersoners journalføringspligt findes i autorisationsloven kapitel 6.
Bestemmelserne gælder generelt for de grupper af sundhedspersoner, som er omfattet af journalføringspligten.
• www.sst.dk
Dokumentation
Autorisatio nsloven
Lov og dokumentation af sygepleje
• Psykiatriloven
– Psykiatriloven gælder inden for det psykiatriske speciale. Denne
lovgivning beskriver hvornår man
kan afvige fra regler i sundhedsloven f.eks. i forbindelse med agtindsigt og medinddragelse i beslutninger.
Dokumentation
Psykiatrilov en
Lov og dokumentation af sygepleje
• Opbevaring af patientjournaler
– Patientjournaler skal opbevares i
mindst 10 år (opbevaringsperioden) fra den seneste optegnelse i
patientjournalen. Dog er
opbevaringsperioden for optikere, kontaktlinseoptikere,
fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker mindst 5 år.
Dokumentation Opbevarin
g af patientjour
naler
Lov og dokumentation af sygepleje
• Opbevaring af patientjournaler
– Patientjournaler skal opbevares i
mindst 10 år (opbevaringsperioden) fra den seneste optegnelse i
patientjournalen. Dog er
opbevaringsperioden for optikere, kontaktlinseoptikere,
fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker mindst 5 år.
Dokumentation Opbevarin
g af patientjour
naler
Behøver vi tage dokumentationen så alvorligt?
• Funny mistakes written in nursing notes may give you a laugh :-)
– The patient has no previous history of suicides .
– Discharge status : Alive , but without my permission . – Patient was alert and unresponsive .
– Patient has two teenage children , but no other abnormalities .
– While in A&E , she was examined , X-rated and sent home . – Skin : somewhat pale , but present .
– Patient had waffles for breakfast and anorexia for lunch .
Hvor finder vi sandheden?
Vide skal alle, der ser denne bog, at kong Valdemar, den anden søn af Valdemar, der var Sankt Knuds søn, da han havde været konge i ni og tredive vintre, og der var gået tusind og to
hundrede og fyrretyve vintre, efter at Vor Herre var født, i den næstfølgende marts måned lod skrive denne bog og gav denne lov, som her står skrevet på dansk, i Vordingborg med samtykke af sine sønner, der var til stede, kong Erik, hertug Abel og junker Christoffer og Uffe, der da var ærkebiskop i Lund, og biskop Niels i Rodkilde, biskop Iver i Fyn, biskop Peder i Århus, biskop Gunner i Ribe, biskop Gunner i Viborg, biskop Jens i Vensyssel og biskop Jens i Hedeby og desuden med samtykke af alle de bedste
mænd, der er i hans rige.
Fremadrettet påvirkning af lovgivningen
Lovgivning om Dokumentation Sygeplejersker
Forskning
Konsensus Forestillinger
om fremtiden
Sygeplejersker skal blande sig med viden når nye love forberedes
Sygeplejeprofessionen skal forstå hvad der skal dokumenteres og hvordan det skal
anvendes Sygeplejersker skal
anvende den terminologi der eksisterer
Sygeplejersker skal aflægge sig gamle normer og følge med i
nye metoder
Næste step
• Hvordan skaber vi fremadrettet konsensus i sygeplejen om terminologi?
• Hvordan får vi terminologien udbredt og anvendt i dokumentationen?
• Hvordan får vi denne terminologi integreret i dansk
lovgivning, således at sygeplejen bliver mere tydelig i
næste udgave af lov om patientjournaler?
• Tak…
Referencer
1. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes.
Cochrane Database Syst. Rev. [Internet]. [citeret 13. August 2012];2009. Hentet fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/14651858.CD002099.pub2/abstract
2. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. Int. J. Nurs. Pract.
2006;12(6):366–74.
3. Ehnfors M. Nursing documentation practice on 153 hospital wards in Sweden as described by nurses. Scand. J. Caring Sci.
1993;7(4):201–7.
4. Ekman I, Segesten K. Deputed power of medical control: the hidden message in the ritual of oral shift reports. J. Adv. Nurs.
November 1995;22(5):1006–11.
5. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken [Internet]. Vårdforbundet. FoU 48; [citeret 13. August 2012]. Hentet fra: https://biblioteket.stockholm.se/titel/540396
6. Journalføringsbekendtgørelsen - Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) - retsinformation.dk [Internet]. [citeret 5. Juli 2013]. Hentet fra:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144978
7. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien [Internet]. Dec 2, 2010. Hentet fra: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134497
8. Ehrenberg A, Ehnfors M. The accuracy of patient records in Swedish nursing homes: congruence of record content and nurses’
and patients’ descriptions. Scand. J. Caring Sci. 2001;15(4):303–10.
9. Carpenito-Moyet LJ. Handbook Of Nursing Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
10. WHO | International Classification for Nursing Practice (ICNP) [Internet]. WHO. [citeret 10. Juli 2013]. Hentet fra:
http://www.who.int/classifications/icd/adaptations/icnp/en/
11. Cornet R, de Keizer N. Forty years of SNOMED: a literature review. BMC Med. Inform. Decis. Mak. 27. Oktober 2008;8(Suppl 1):S2.
12. Millar R, Sands N. «He did what? Well that wasn»t handed over!’ Communicating risk in mental health. J. Psychiatr. Ment.
Health Nurs. 25. Juli 2012;
13. Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. A meta-study of the essentials of quality nursing documentation. Int. J. Nurs. Pract. April 2010;16(2):112–24.
14. Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation - en praktisk håndbog [Internet]. Studentlitteratur AB; Hentet fra:
http://www.adlibris.com/dk/product.aspx?isbn=9144023014
15. Mohr WK. Deconstructing the language of psychiatric hospitalization. J. Adv. Nurs. 1999;29(5):1052–9.
