Et litteraturstudie om tidlig modsat sen intervention med S-drop

JORDEMODERUDDANNELSEN, PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL

DYSTOCI

Et litteraturstudie om tidlig modsat sen intervention med S-drop

BACHELORPROJEKT I JORDEMODERKUNDSKAB Udarbejdet af:

Mia Blichfeldt Jensen & Rie Tatiana Ditte Koldorf Jørgensen

Vejleder: Gitte Toft Omfang: 95.999 anslag Afleveret: 29. maj 2013

"Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol."

PDF processed with CutePDF evaluation editionwww.CutePDF.com PDF processed with CutePDF evaluation editionwww.CutePDF.com

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssighjælp, jf.§ 19, stk. 6".

__________________________________

Mia Blichfeldt Jensen

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf.§ 19, stk. 6".

__________________________________

Rie Tatiana Ditte Koldorf Jørgensen

Resumé

Litteraturstudiet undersøger evidensen for tidlig modsat sen intervention med S-drop i behandlingen af dystoci ift. risikoen for sectio og instrumentel forløsning hos gruppe 1 fødende. Ud fra to kvantitative forskningsstudier og teorien om Evidensbaseret Medicin, konkluderes det, at kvinden ikke rutinemæssigt bør anbefales tidlig intervention, da der ikke påvises en signifikant reduktion i indgrebsfrekvensen, men tidlig intervention derimod er forbundet med en signifikant øget risiko for hyperstimulation.

Derudover udfordrer uoverensstemmelsen mellem nyeste evidens og DSOGs retningslinjer jordemoderen, når hun skal vejlede kvinden om relevant intervention. Her er det jordemoderens pligt at sikre kvindens selvbestemmelsesret i henhold til lovstof om jordemodervirksomhed.

Indholdsfortegnelse

1.0 PROBLEMSTILLING ... 1

2.0 PROBLEMFORMULERING: ... 5

2.1BEGREBSAFKLARING ... 6

2.2PROBLEMAFGRÆNSNING ... 6

3.0 METODE ... 7

3.1PROJEKTETS OPBYGNING ... 7

3.2VALG AF RELEVANT METODE ... 7

3.3VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER ... 8

3.4PRÆSENTATION AF ANVENDT TEORI ... 9

3.4.1 Evidensbaseret Medicin (EBM) ... 9

3.4.2 Litteratur til kritisk analyse ... 9

3.4.3 Litteratur i henhold til lovgivning ... 10

3.5BESKRIVELSE OG BEGRUNDELSE FOR SØGESTRATEGI ... 10

3.6PRÆSENTATION AF ANVENDT EMPIRI ... 11

3.7BESKRIVELSE AF LITTERATUR I PROJEKTETS DISKUSSION ... 12

4.0 TEORI ... 12

4.1EVIDENSBASERET MEDICIN (EBM) ... 12

4.2EVIDENSHIERARKIET ... 13

4.2.1 Metaanalyse ... 13

4.2.2 Randomiserede kontrollerede studier (RCT) ... 13

4.3FORSKNINGSMETODOLOGI OG PRÆDIKTIV STATISTIK ... 14

5.0 ANALYSE AF KVANTITATIV EMPIRI ... 16

5.1PRÆSENTATION AF “A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL OF EARLY VERSUS DELAYED OXYTOCIN AUGMENTATION TO TREAT PRIMARY DYSFUNCTIONAL LABOUR IN NULLIPAROUS WOMEN” ... 17

5.1.1 Studiedesign ... 17

5.1.2 Randomisering ... 18

5.1.3 Bias ... 19

5.1.4 Confounding ... 20

5.1.5 Validitet ... 21

5.1.6 Resultater ... 22

5.2PRÆSENTATION OG STUDIEDESIGN AF “THE EFFECT OF EARLY OXYTOCIN AUGMENTATION IN LABOR” ... 23

5.2.1 Randomisering ... 24

5.2.2 Blinding ... 25

5.2.3 Jadad-score ... 25

5.2.4 Systematiske fejl ... 26

5.2.5 Confounding ... 27

5.2.6 Intern validitet ... 28

5.2.7 Ekstern validitet... 28

5.2.8 Resultater ... 29

5.3DELKONKLUSION ... 30

6.0 DELDISKUSSION ... 30

6.1SECTIOFREKVENS OG INSTRUMENTEL FORLØSNING... 30

6.2HYPERSTIMULATION ... 31

6.3FØDSLENS VARIGHED ... 32

6.4VALIDITET ... 33

7.0 ANALYTISK GENNEMGANG AF LOVSTOF OM JORDEMODERVIRKSOMHED I HENHOLD TIL DSOG ... 33

7.1INFORMERET SAMTYKKE ... 34

7.2OMHU OG SAMVITTIGHEDSFULDHED ... 35

7.3GENEREL BEMYNDIGELSE ... 37

8.0 DISKUSSION ... 37

8.1MEDIKALISERING ... 38

8.2VURDERING AF HVORNÅR KVINDEN ER I DEN AKTIVE FASE AF FØDSLEN ... 39

8.3ANVENDELSE AF PARTOGRAM ... 40

8.4JORDEMODERENS SKØN I FORHOLD TIL EBM OG LOVGIVNING ... 40

8.5KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT ... 41

9.0 KONKLUSION ... 43

10.0 LITTERATURLISTE ... 45

11.0 BILAGSFORTEGNELSE ... 52

FORDELING AF INDIVIDUELLE AFSNIT:

Mia Blichfeldt Jensen: 5.1.2, 5.1.3, 5.1.4, 5.1.6, 6.1, 8.2, 8.4

Rie Tatiana Ditte Koldorf Jørgensen: 5.2.4, 5.2.5, 5.2.6, 5.2.7, 5.2.8, 6.3, 8.1, 8.3

1

1.0 Problemstilling

I år 2011 blev der født 58.403 børn i Danmark, og ud af disse blev 15.380 børn født af gruppe 1 fødende, det vil sige, førstegangsfødende til termin med ét barn i hovedstilling og spontant indsættende fødsel (Statens Serum Institut 2011b). Ved 6.630 af fødslerne blev der anvendt et vestimulerende Syntocinon-drop¹ (herefter S-drop), hvilket svarer til 43,2%

(ibid.). Vestimulation med S-drop er i dag det mest anvendte indgreb i obstetrikken. Når progressionen i den aktive fase af fødslen ikke synes tilfredsstillende, stilles diagnosen dystoci, og et led i behandlingen er opsætning af S-drop med målsætningen om at opnå vaginal fødsel (Kjærgaard et al. 2009:402). Nedenstående citat indledte jordemoder Hanne Kjærgaards tale ved Nordisk Jordemoder Kongres 2010 for at påvise, at dystoci nu er obstetrikkens største kliniske udfordring (Kjeldset 2010):

”Vestimulation er blevet en del af fødselskulturen, og vi har oplevet et paradigmeskift, hvor tålmodighed og tillid til den spontant forløbende fødsel må vige for aktiv behandling, og hvor vi betegner fødselsforløbet som patologisk, når fødslen ikke forløber efter et skema, som har identiske tidsrammer uanset, om det drejer sig om en førstegangsfødende eller en flergangsfødende, en ældre eller en yngre førstegangsfødende, en overvægtig eller en normalvægtig kvinde. Det fører til indgreb, der udføres på et grundlag, der bør diskuteres…” (ibid.).

Vi finder denne udtalelse interessant, da Hanne Kjærgaard sætter spørgsmålstegn ved, om der behandles for aggressivt med S-drop i forbindelse med dystoci, og om nogle af indgrebene med S-drop kan undgås ved en afventende tilgang. Desuden er udtalelsen i tråd med Jordemoderforeningens nye projekt ”Tålmodig Fødsel”. Dette projekt har til formål at inspirere jordemødre til at arbejde videre med den spontane fødsel. Endvidere øges fokus på at opspore de kvinder, der reelt har et behov for S-drop (Kjeldset 2013).

Anbefalingen omkring håndteringen af dystoci problematiseres af divergerende definitioner af såvel fødslens aktive fase, den spontane fødsels varighed og dystoci (ACOG 2011, NICE 2007, WHO 2013).

Den Danske Kvalitetsmodel har udviklet en række akkrediteringsstandarder, som blandt andet skal sikre kvaliteten på sygehusene (IKAS 2011). Inden for det jordemoderfaglige

1 Syntetisk uteruskontraherende middel. Der gives intravenøs infusion, fx 10 IE i 1.000 ml isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske. Infusionshastighed: Initial infusionshastighed: 1-4 millienheder/min (6-24 ml/time, 2-8 dråber/min.). Infusionshastigheden kan øges gradvist med 20-40 minutters interval, indtil tilfredsstillende uterinkontraktioner opnås (højst 5 veer pr. 10 min. med gode vepauser), dog maksimalt 0,03 IE/min svarende til 180 ml/time (medicin.dk 2013).

2 felt stiles der mod, at alle gravide tilbydes en relevant, forebyggende og sundhedsfremmende indsats og efter behov behandles ud fra en klinisk, evidensbaseret praksis (ibid.). Indsatsen, omsorgen og behandlingen kan tage udgangspunkt i guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) samt Sundhedsstyrelsens

”Anbefalinger for svangreomsorgen”.

DSOG definerer i deres guideline fra 1999 ”Dystoci i udvidelsesfasen”², dystoci som værende, når dilatationen af orificium i fødslens aktive fase er mindre end ½ cm per time, set over tre til fire timer. Jordemoderen bør gøre sig overvejelser om, hvorvidt den fødende har behov for væske, føde, smertelindring, blæretømning eller hvile (DSOG 1999). Hvis der ikke har været spontan vandafgang, anbefales det at starte med at udføre amniotomi, og hvis dette ikke medfører progression, er behandlingen af dystoci stimulation med S-drop (ibid.).

DSOG udarbejdede i 2011 et statusdokument^3,4 om dystoci, hvor der er øget fokus på hvile som et alternativ til tidlig intervention med S-drop. Hvis kvindens og fostrets tilstand tillader det, er det muligt at afvente op til otte timer, før der stimuleres med S-drop, da det ikke øger risikoen for sectio (DSOG 2011:3). Endvidere nævnes akupunktur og rebozo som et alternativ, hvilket der dog ikke er evidens for (ibid.:23,25).

Som led i at diagnosticere dystoci anvendes et partogram, hvor fødslens fremgang visualiseres, der har til hensigt at konstatere langsom progression tidligt i forløbet (Sørensen, Ottesen, Weber 2011:31). Der er ikke konsensus om, hvornår kvinden er i den aktive fase af fødslen, da der i den videnskabelige litteratur ikke er opstillet kriterier for den spontane fødsels varighed og dermed heller ikke afvigelser herfra (Kjærgaard 2009).

Samtidig kan der være forskel på, hvornår den enkelte jordemoder påbegynder partogrammet og dermed på, hvornår opmærksomheden øges på manglende progression.

Klinisk praksis omhandlende fødslens varighed og håndteringen heraf er derfor heller ikke baseret på videnskabelig forskning (ibid.). Vi står derfor dagligt over for en

2 Herefter DSOG (1999).

3 Et statusdokument indbefatter en litteraturgennemgang af et emne. Statusdokumenter har ikke karakter af at være guidelines, men kan benyttes som grundlag for udformning af lokale retningslinjer (DSOG 2012).

4 Herefter DSOG (2011).

3 problemstilling, når vi skal vurdere, om kvinden har dystoci, idet vi mangler viden om, hvornår kvinden rent faktisk vurderes at være i fødslens aktive fase.

Fødeafdelingernes retningslinjer leder fødslerne ind i en gråzone mellem den spontant forløbende fødsel og en fødsel med indgreb med dertilhørende fastlagte procedurer af både observerende, forebyggende og intervenerende karakter (Løffler 2010), hvilket tilskynder intervention ved dystoci. Denis Walsh, professor i jordemoderkundskab i England, foreslår, at vi skal se anderledes på fødslerne. Han påpeger blandt andet, at fødsler er mere individuelle, og at veer kommer i rytmer og dermed også har pauser. Han henviser til, at der er et plateau under fødslen, hvor dilatationen af orificium kan stå stille. Walsh påpeger, at vi derfor er nødt til at individualisere omsorgen for den enkelte kvinde og ikke blot skride til øjeblikkelig handling (Walsh 2012:48). Der bør skelnes til alternativer til S-drop, og desuden bør der reflekteres over, om årsagen til dystoci kan skyldes andet end vesvækkelse såsom mekanisk misforhold eller uregelmæssig fosterpræsentation (Sørensen, Ottesen, Weber 2011:54).

I henhold til det stigende forbrug af S-drop og den stigende indgrebsfrekvens (Kjeldset 2013), er det vores opfattelse, at den generelle holdning til dystoci er, at intervention efter fire timer foretrækkes. Vi undrer os over, om denne holdning skyldes, at vores retningslinjer bygger på elementer af konceptet ”Active Management of Labour”⁵, der fordrer tidlig intervention for blandt andet at reducere forekomsten af indgreb.

Samtidig er det også med i vores overvejelser, om det i praksis kan være svært at afvente behandling i forhold til dystoci, da vi selv har været jordemoderstuderende i en tid, hvor centralisering og travlhed på fødestederne giver mindre tid til den enkelte kvinde. Et Cochrane review konkluderer tilmed, at kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson signifikant reducerer indgrebsfrekvensen (Hodnett et al. 2011:1).

Samtidig er kvinden oplyst og bevidst om, hvordan hun ønsker sin fødsel, og der forventes ofte en tidsramme for, hvornår fødslen afsluttes (Løffler 2010). Epiduralblokadens betydning bør også nævnes. Brugen af epiduralblokade som smertelindring under fødslen har været stigende og blev anvendt i 32,3% af gruppe 1 fødslerne i 2011 (Statens Serum

5 Active Management of Labour er en pakkeløsning, der blev introduceret i Dublin i 1960’erne med henblik på at mindske de negative aspekter ved en langvarig fødsel hos gruppe 1 fødende (Henderson & Macdonald 2004:878).

4 Institut 2011a). Epiduralblokaden kan medføre dystoci, hvormed frekvensen af S-drop stiger (Sundhedsstyrelsen 2009:156).

I en artikel i ”American Journal of Obstetrics and Gynecology” rapporteres det, hvordan Syntocinon synes at være et isoleret medikament, der ofte associeres med utilsigtede perinatale virkninger, som tænkeligt ville kunne forebygges, hvis der blev taget hensyn til indikationer, dosering og en skærpelse af overvågningen af kvinden og fosteret (Clark et al. 2009:1). I en dansk kohorte-undersøgelse af Hanne Kjærgaard et al. fra 2009 konkluderes det, at kvinder, som får S-drop, oftere forløses ved sectio eller instrumentel forløsning. Der ses en øget forekomst af mekoniumtilblandet fostervand og post partum blødning ved S-drop. Der ses en tendens til, at børn, hvis mødre får S-drop, har lavere Apgar-score efter et minut (Kjærgaard et al. 2009:405). Det har dog ikke været muligt at afgøre, hvorvidt det er behandlingen af dystoci i form af S-drop, eller det er den tilgrundliggende årsag til dystoci, der øger risikoen for ovenstående udfald (ibid.:407).

Vi finder denne undersøgelse interessant, da den viser, at indgrebsfrekvensen og morbiditeten stiger ved brug af S-drop. DSOG (1999) påpeger derimod, at der er en sammenhæng mellem dystoci og maternel morbiditet og perinatal morbiditet og mortalitet.

DSOG (1999) henviser yderligere til, at S-drop afkorter fødselsforløbet signifikant, og kvinden er mere tilfreds ved tidlig intervention (Lavender et al. 1998). Det vurderes derfor, at kvindens behov for at kunne overskue fødslens forløb ligeledes er en medløber til den stigende indgrebsfrekvens (Kjeldset 2013).

Der er således divergens i forhold til, om anbefalingen bør lyde på en intervenerende eller afventende holdning til dystoci. Samtidig er der sket en stigende medikalisering af fødslerne, som både omfatter S-drop og sectio på indikationen dystoci (DSOG 2011:11).

Ifølge ”Cirkulære om jordemodervirksomhed” må jordemoderen på sygehuse, efter generel bemyndigelse fra den ansvarlige overlæge, anvende vefremmende medicin (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2001a:§3). Det er således ofte jordemoderen, der beslutter og administrerer S-droppet. I ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” står der desuden, at det er en forudsætning for jordemoderens anvendelse af lægemidler, at hun har kendskab til virkning, dosering, mulige bivirkninger og interaktioner for at kunne udvise omhu og samvittighedsfuldhed

5 ved udøvelse af sin jordemodervirksomhed (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2001b:kap.4).

Desuden har kvinden i henhold til ”Bekendtgørelse af Sundhedsloven” ret til at modtage information om sin helbredstilstand, behandlingsmulighederne og herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010:kap.5).

Jordemoderens ansvar er at informere kvinden rettidigt og fyldestgørende, således at kvinden kan give sit informerede samtykke til behandlingen af dystoci.

I ”Anbefalinger for svangreomsorgen” fremgår det i tråd med ovenstående, at det både er det gode udkomme og den gode fødselsoplevelse, der stræbes efter. Det væsentlige er, at kvinden føler sig velinformeret og involveret i beslutninger, der tages undervejs, såfremt hun ønsker det (Sundhedsstyrelsen 2009:151).

Vi har i praksis ikke oplevet, at kvinden informeres på et fyldestgørende grundlag. Vi frygter, at tidlig behandling af dystoci med S-drop er blevet normen i praksis, hvor der ikke altid skelnes til den enkelte kvinde og hendes ønske. Samtidig har vi selv været vidner til flere kvinder, som blot ønsker at få overstået fødslen og dermed ikke er så store modstandere over for indgreb. Det interessante i dette er således problematikken omkring, hvordan jordemoderen præsenterer mulighederne for kvinden, og samtidig om jordemoderen følger lovgivningen, således at kvinden er i stand til at træffe et informeret valg.

Der synes at være en uoverensstemmelse mellem, hvad praksis er, og hvad praksis bør være. Det tilskynder os derfor at undersøge den foreliggende evidens på området, således at det er muligt at foretage en kritisk vurdering af, om en tidlig intervention i behandlingen af dystoci giver det bedste udkomme. Ovenstående har ledt frem til følgende problemformulering:

2.0 Problemformulering:

Hvilken evidens er der for, at tidlig modsat sen intervention i behandlingen af dystoci, mindsker risikoen for indgreb hos gruppe 1 fødende, og hvordan kan jordemoderen benytte denne evidens i samspil med lovstof om jordemodervirksomhed, når kvinden skal vejledes om relevant intervention?

6 2.1 Begrebsafklaring

Dystoci: Betyder direkte oversat ”dårlige veer”. Betegnelsen anvendes, når dilatationen af orificium i fødslens aktive fase er mindre end ½ cm per time set i et tidsperspektiv over tre til fire timer. Fødslens progression vurderes endvidere utilstrækkelig ud fra en samlet vurdering af ændringer i den ledende fosterdels stand i fødselsvejen sammenholdt med orificiums dilatation (DSOG 1999, DSOG 2011:4).

Tidlig modsat sen intervention: Her skelnes mellem at intervenere straks ved diagnosticeret dystoci (tidlig intervention) eller afvente spontane veer i op til otte timer (sen intervention) (DSOG 2011:3). Med intervention menes vestimulation med S-drop under forudsætning af, at der har været spontan vandafgang eller foretaget amniotomi.

Lovstof om jordemodervirksomhed: Der refereres til ”Bekendtgørelse af sundhedsloven”,

”Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed”, ”Cirkulære om jordemodervirksomhed” og ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv."

2.2 Problemafgrænsning

Diagnosen dystoci kan først stilles, når kvinden er i den aktive fase af fødslen (Sørensen, Ottesen, Weber 2011:54). Derved forholder dette projekt sig udelukkende til dystoci i den aktive fase af fødslen, og dette begrænses til alene at omhandle udvidelsesfasen. Ligeledes fokuseres på dystoci som følge af vesvækkelse, hvorfor faktorer som mekanisk misforhold og uregelmæssig forsterpræsentation fravælges, idet S-drop ikke er den rette behandling i de to nævnte tilfælde (DSOG 2011:8). Ligeledes vil brugen af epiduralblokade ikke analyseres.

Behandling af dystoci afgrænses i dette projekt til at omhandle vestimulation med S-drop. I henhold til at amniotomi er første led i behandlingen af dystoci, og S-drop ikke opsættes ved intakte hinder (DSOG 1999), vil amniotomi også blive behandlet i projektet, men ikke som en enkeltstående behandling af dystoci. Indgreb som følge af diagnosen dystoci afgrænses til at være sectio og instrumentel forløsning.

7

3.0 Metode

I følgende afsnit beskrives projektets opbygning, hvorefter der redegøres og begrundes for valg af metode til besvarelse af problemformuleringen. Der vil endvidere indgå de videnskabsteoretiske overvejelser, der ligger til grund for projektets udformning.

Afslutningsvis præsenteres og begrundes valg af teori og empiri i henhold til søgestrategi.

3.1 Projektets opbygning

Indledningsvis redegøres for projektets teoretiske ramme, som efterfølges af en gennemgående analyse af den bedst foreliggende evidens omhandlende intervention med S-drop. Herefter følger en deldiskussion, som har til formål at diskutere evidensen for at intervenere tidligt modsat sent i behandlingen af dystoci. Endvidere leder deldiskussionen hen til det næste analyseafsnit, som er en analytisk fremstilling af de lovtekster, jordemoderen er underlagt i henhold til DSOG (1999) og DSOG (2011).

Herefter følger en samlet diskussion, hvor analyseafsnittene sammenholdes. Der vil endvidere fremgå kritik af egen metode. Således dannes der baggrund for en besvarelse af projektets problemformulering, som fremstilles i konklusionen.

3.2 Valg af relevant metode

Projektets problemformulering fordrer anvendelsen af den kvantitative metode, idet der ønskes at undersøge evidensen for intervention ved dystoci. Derved udarbejdes projektet som et litteraturstudie. Den naturvidenskabelige position med anvendelsen af kvantitativ empiri synes relevant, idet formålet er at undersøge, hvilken evidens der er for, at tidlig modsat sen intervention i behandlingen af dystoci mindsker risikoen for indgreb hos gruppe 1 fødende. Der ønskes at opnå en viden som er generaliserbar og dermed kan overføres til dansk praksis (Juul 2012:134). Endvidere ønskes en undersøgelse af, hvordan jordemoderen kan anvende denne viden i samspil med lovstof om jordemodervirksomhed, når hun skal vejlede kvinden om relevant intervention i forbindelse med dystoci.

I dette projekt fokuseres der ud fra problemformuleringen alene på den evidensbaserede forskning, der foreligger. Velvidende, at dette ikke kan stå alene, vil den kliniske erfaring og praksis og kvindens ønske efterfølgende blive diskuteret og anvendt i en samlet vurdering.

8 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser

Videnskaben spiller en væsentlig rolle i sundhedsvæsenet og ligger i dag til grund for mange af de beslutninger, der tages i praksis (Birkler 2005:9). Den jordemoderfaglige praksis tilhører sundhedsvidenskaben, der i nogle tilfælde ses som et område for sig, men i de fleste tilfælde alligevel er en syntese af både natur-, human- og samfundsvidenskab både metodisk og videnskabsteoretisk (ibid.:46). Hvor hovedvægten ligger, betinges alene af hvilket område inden for sundhedsvidenskaben der ageres i og hvilke spørgsmål, der ønskes svar på (ibid.).

Til besvarelse af projektets problemformulering undersøges nyeste, evidensbaserede forskning. På baggrund af dette udarbejdes projektet ud fra en positivistisk tilgang, hvor det er muligt at undersøge hvilket evidensbaseret grundlag, der er for, at tidlig intervention i behandlingen af dystoci reducerer forekomsten af indgreb.

Positivismen omhandler det, der forekommer, når vi observerer virkeligheden. Derved søger den at finde det mest sandsynlige resultat i en given hypotese (ibid.:75). I den positivistiske tradition er kausaliteten mellem årsag og virkning altafgørende for forskningsresultatet. Kan der ikke isoleret set påvises en sammenhæng mellem årsag og virkning, er der derfor ikke mulighed for at verificere forskningen (ibid.:56). I henhold til problemformuleringen vil årsagen være at intervenere tidligt ved dystoci, og virkningen vil være de indgreb, der følger.

Karl Popper⁶ formulerede den hypotetisk-deduktive metode, hvor det er muligt at afprøve en empirisk hypotese (Kjørup 2012:81). I dette tilfælde kunne en empirisk hypotese lyde, at tidlig intervention i behandlingen af dystoci reducerer indgrebsfrekvensen hos gruppe 1 fødende. Ifølge Popper vil hypotesen enten blive af- eller bekræftet, men det betyder ikke, at den verificeres (ibid.). I stedet for at undersøge om en hypotese er sand, bør det undersøges, hvordan hypotesen kan falsificeres. Ifølge Popper vil det ikke være muligt endegyldigt at kunne påvise, at hypotesen er verificeret, uanset hvor mange gange forsøget gentages. Usikkerheden om, at det næste forsøg modsiger og dermed falsificerer teorien, vil altid være til stede (ibid.).

6 Østrigsk filosof (1902-1994), som grundlagde den kritiske rationalisme, en erkendelsesteoretisk filosofi og videnskabsteori (Birkler 2005:75).

9 I dette projekt opstilles en hypotese om, at der ikke er forskel i indgrebsfrekvensen hos gruppe 1 fødende, uanset om der interveneres tidligt eller sent i forbindelse med dystoci.

Det forsøges således at falsificere denne hypotese med målet om at finde en eventuel forskel, der sandsynliggør, at den ene tilgang til dystoci bør foretrækkes.

3.4 Præsentation af anvendt teori

I dette afsnit præsenteres projektets teoretiske grundlag. Der benyttes en tidsskriftartikel samt bøger, der beskriver og redegør for Evidensbaseret Medicin (herefter EBM).

Herunder benyttes forskningsmetodologiske begreber, som i en empirisk analyse vurderer styrken af de udvalgte studier, som samlet danner grundlag for en besvarelse af problemformuleringen.

3.4.1 Evidensbaseret Medicin (EBM)

I en definition og præsentation af EBM benyttes tidsskriftartiklen ”Evidence based medicine: what it is and what it isn't” (1996) af David Sackett et al. Denne artikel danner teoretisk grundlag for en forståelsesramme af EBM og herunder, hvordan evidens kan benyttes i sammenhæng med den kliniske erfaring og vurdering.

Til analyse af den fremkomne empiri inddrages endvidere ”Evidensbaseret Medicin” af Inger Bak Andersen og Peter Matzen (2010). Denne bruges i en kritisk analyserende tilgang til den kvantitative empiri. Desuden bidrager bogen med redskaber, der gør det muligt at forholde sig til evidensen i praksis, da en væsentlig faktor i EBM er, at evidensen ikke kan stå alene (Andersen & Matzen 2010:18).

3.4.2 Litteratur til kritisk analyse

I en vurdering af forskningsstudiernes kvalitet og overførbarhed, benyttes ”Epidemiologi og evidens” af Svend Juul (2012). Denne gør det, via sine forskningsmetodologiske teorier og begreber, muligt at analysere og fortolke studier ud fra en kritisk læsning. Endvidere anvendes ”Rationel Klinik” af Henrik Wulff og Peter Gøtzsche (2006), da denne komplementerer Juul og endvidere anses relevant som grundlag for diagnostiske beslutninger.

I en vurdering af studiernes kvalitet inddrages Jadad og Enkins ”Randomized Controlled Trials – Questions, Answers and Musings”. Denne giver et overblik over et studies samlede kvalitet.

10 For at afgøre kvaliteten og overførbarheden af et kvantitativt studie kan adskillige begreber inddrages. I projektet er der kun anvendt de begreber, der er vurderet relevante. Derved opnås en ensrettet vurdering af studiernes metodologiske kvalitet.

3.4.3 Litteratur i henhold til lovgivning

Til en besvarelse af problemformuleringens anden del inddrages lovteksterne

”Bekendtgørelse af sundhedsloven”, ”Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed”, ”Cirkulære om jordemodervirksomhed” og ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv." Disse fremstilles analytisk i forhold til DSOG (1999) og DSOG (2011).

Ligeså inddrages Kent Kristensens ”Sundhedsjura – Patienters retsstilling, Sundhedspersoners Ansvar, Myndigheders tilsyn” (2011), da denne belyser lovteksterne fra et overordnet perspektiv. Endvidere inddrages Jacob Birklers ”Etik i sundhedsvæsenet,”

som beskriver, hvordan jordemoderen kan arbejde med etik i sit professionelle virke.

3.5 Beskrivelse og begrundelse for søgestrategi

Der er i søgning efter relevant empiri anvendt både systematisk søgning og fritekstsøgning i de anerkendte sundhedsfaglige databaser PubMed, Cinahl samt The Cochrane Library.

Disse databaser er relevante til besvarelse af spørgsmål, der omhandler behandling (Andersen & Matzen 2010:45).

Følgende søgeord er anvendt i alle tre databaser: Dystocia, Oxytocin, Syntocinon, labour, first stage of labour, augmentation, early oxytocin, spontaneous labour, stimulation, prolong* labour. Søgningerne er foretaget i forskellige kombinationer. Dernæst blev der foretaget en screening for mulige relevante studier ud fra studiernes abstracts og de opstillede in- og eksklusionskriterier, som fremgår af bilag 1. En skematisk beskrivelse af søgningerne og kombinationen af søgeord fremgår ligeledes af bilag 1.

Kun få studier havde til formål at undersøge anvendelsen af S-drop som eneste intervention i behandlingen af dystoci. Hinshaw et al. (2008) har udarbejdet et randomiseret kontrolleret studie⁷: ”A randomised controlled trial of early versus delayed oxytoxin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women”, som

7 Herefter RCT, af det engelske Randomised Controlled Trial.

11 vurderes relevant til at kunne besvare problemformuleringen. Metaanalysen “The Effect of Early Oxytocin Augmentation in Labor” af Wei et al. (2009) omhandler samme problemstilling.

3.6 Præsentation af anvendt empiri

I dette afsnit præsenteres anvendte studier til besvarelse af problemformuleringens første del. Desuden præsenteres den empiri, der benyttes i besvarelsen af problemformuleringens anden del.

Det engelske studie “A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women” af Hinshaw et al. (2008) er et RCT, som har til formål at undersøge hypotesen om, at tidlig intervention med S-drop i behandlingen af dystoci reducerer sectiofrekvensen. Studiet inddrages, idet fokus er på at stimulere med S-drop, når dystoci diagnosticeres modsat at afvente i otte timer.

Endvidere inddrages metaanalysen “The Effect of Early Oxytocin Augmentation in Labor”

af Wei et al. (2009). Studiet vurderes relevant, idet det er den nyeste metaanalyse, som undersøger effekten af tidlig intervention med S-drop i behandlingen af dystoci i henhold til at reducere risikoen for sectio samt maternel og perinatal morbiditet.

I projektets andet analyseafsnit søges en besvarelse af, hvordan jordemoderen kan benytte evidensen i samspil med lovstof om jordemodervirksomhed, når hun skal vejlede kvinden.

Da lokale retningslinjer kan udarbejdes ud fra DSOGs anbefalinger (IKAS 2011), synes det relevant at inddrage DSOG (1999).

Idet der samtidig er udarbejdet et statusdokument i 2011, som er mere omfattende, og tilmed inddrager nyeste evidens, synes det oplagt at benytte begge i analysen. Endvidere er begge dokumenter fra DSOG udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af udvalgte obstetrikere og jordemødre, som gennemgår den foreliggende litteratur (DSOG 2012), hvorfor det anses som værende et solidt empirisk grundlag for analysen.

12 3.7 Beskrivelse af litteratur i projektets diskussion

I projektets diskussion inddrages Alyson Henley-Einions “The medicalisation of child- birth” (2003). Denne bidrager til en diskussion af det stigende forbrug af S-drop i henhold til jordemoderens virksomhedsområde og kvindens selvbestemmelsesret.

Desuden benyttes Kari Martinsens ”Samtalen, skønnet og evidensen” (2006). Med denne diskuteres jordemoderens skøn i henhold til EBM, således at den rette intervention i behandling af dystoci forsøges sikret.

4.0 Teori

I følgende afsnit redegøres for den grundlæggende teori omhandlende EBM; herunder de begreber, som anvendes i den analytiske bearbejdning af den valgte empiri. Begreberne danner samlet grundlag for en vurdering af det enkelte studies kvalitet og overførbarhed.

4.1 Evidensbaseret medicin (EBM)

I artiklen “Evidence based medicine: What it is and what it isn't” af David Sackett et al.

(1996), defineres EBM som værende en eksplicit og velovervejet brug af den bedst tilgængelige evidens, kombineret med en klinisk vurdering. Således fordrer EBM at integrere systematisk klinisk forskning med de enkelte klinikeres erfaring og praksis (Sackett et al. 1996:71).

Med den bedst tilgængelige evidens, menes ekstern forskning fra klinisk relevante studier.

Hermed gælder, at tidligere accepterede diagnostiske test og behandlinger erstattes med nye, som er mere effektive og sikre (ibid.:72). Den kliniske vurdering udspilles gennem individuel klinisk ekspertise; herunder dygtighed og dømmekraft, som de enkelte klinikere erhverver sig gennem klinisk erfaring og praksis. Et tredje vigtigt element af EBM er patientens ønsker og præferencer i diagnosticering og beslutningstagning (ibid.:71).

Jordemoderen skal således integrere den bedst foreliggende evidens med sin egen erfaring og kliniske ekspertise og hermed også kvindens ønsker og præferencer. Sackett et al.

påpeger, at evidens kan give information men aldrig erstatte den kliniske ekspertise (ibid.:72). Dette betyder imidlertid, at det er jordemoderen, der vurderer, om den bedst foreliggende evidens kan benyttes i den akutelle situation med kvindens ønsker og rettigheder in mente. Sackett et al. understreger, at brugen af retningslinjer ikke kan stå alene (ibid.).

13 4.2 Evidenshierarkiet

Grundlaget for vurderingen af det enkelte studies styrke af videnskabelig dokumentation ligger i evidenshierarkiet. Formålet med evidenshierarkiet er, at forskellige studiedesign vægtes forskelligt. Dette medfører, at et udsagn, der hviler på et svagere studiedesign, afviger for et andet og stærkere design (Andersen & Matzen 2010:56). De mest valide studier med højest evidensniveau ligger i toppen af evidenshierarkiet, som ses på figur 1 (ibid.:57).

Figur 1 (Andersen & Matzen 2010:57)

4.2.1 Metaanalyse

En metaanalyse er en systematisk og statistisk sammenfatning af data fra flere forskellige studier, hvor det vurderes, at alle studierne er homogene (Andersen & Matzen 2010:145).

Med homogenitet menes, at materialet der benyttes, må formodes at være stikprøver fra samme population (ibid.:217). Således er formålet med metaanalysen at nå frem til en samlet konklusion ved at vurdere effekten af en given intervention (Wulff & Gøtzsche 2006:197).

4.2.2 Randomiserede kontrollerede studier (RCT)

Et spørgsmål, der handler om intervention, undersøges mest optimalt ved et RCT (Andersen & Matzen 2010:61). Dette forskningsdesign har til formål at undersøge effekten

Metaanalyse eller systematisk oversigt af

RCT’er Randomiseret kontrolleret

studie (RCT) Kontrolleret, ikke-randomiseret

studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk

metode) Case-kontrol-undersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode)

Tværsnitsundersøgelse

Større eller mindre serier, kasuistik, oversigtsartikel, ekspertvurdering, ledende artikel

14 af en behandling sammenlignet med et alternativ, som kan være ingen behandling eller en allerede kendt behandling (Juul 2012:166).

Der kan foretages en vurdering af det enkelte studies kvalitet ud fra Jadad-skalaen, som er en skala, der er direkte relateret til at reducere forekomsten af systematiske fejl (Jadad &

Enkin 2007:54). Nedenstående figur 2 viser, hvordan skalaen anvendes i praksis.

Figur 2 (Jadad & Enkin 2007:54)

Det er muligt at score mellem 0-5 point. Hvis studiet scorer 2 eller færre point, vurderes studiet som værende af dårlig kvalitet. Derved er denne metode velegnet til hurtigt og effektivt at vurdere, om det enkelte studie har den fornødne kvalitet (ibid.:55).

4.3 Forskningsmetodologi og prædiktiv statistik

Når den bedst foreliggende evidens skal vurderes og benyttes til en given problemstilling, skal der udover evidenshierarkiet også lægges vægt på studiets samlede kvalitet og validitet (Andersen & Matzen 2010:55-59). I EBM indgår den prædiktive statistik, der søger at analysere, om en funden forskel mellem to grupper skyldes systematisk skævvridning af data (bias), en tilfældighed (stokastisk variation) eller selve interventionen. Således er hovedformålet at undgå bias for derefter at analysere, om den

Endvidere

Hvis randomisering og/eller blinding er veludført gives 1 point for hver

Hvis randomisering og/eller blinding ikke er veludført, frarækkes 1 point for hver

Der gives 1 point for hvert "JA" og 0 point for hvert "NEJ"

3. Er der redegjort for frafald og eksklusionskriterier?

2. Er studiet beskrevet som dobbelt-blindet?

1. Er studiet beskrevet som randomiseret?

15 fundne forskel skyldes stokastisk variation eller interventionen, som tager udgangspunkt i en sandsynlighedsberegning (ibid.:85).

Bias betyder skævvridning eller afvigelse, som benyttes synonymt med systematiske fejl mellem de fundne resultater og de sande resultater på grund af fejl eller mangler i et studies design eller udførelse (ibid.:214). Bias kan medføre under- eller overvurdering af en hyppighed eller association (Juul 2012:106).

En confounder er en fællesårsag eller ledsagefaktor, som kan udgøre en fejlkilde i studiers resultat (Wulff & Gøtzsche 2006:250). Confounding kan give anledning til bias, hvis den ikke erkendes (Andersen & Matzen 2010:215).

Bias og confounding kan forsøges at blive elimineret ved to forskellige metoder. Formålet med et RCT er at sammenligne effekten af to forskellige behandlinger (Juul 2012:285).

Således er princippet i studiet, at deltagerne fordeles efter et tilfældighedsprincip, randomisering, idet formålet er at sikre to sammenlignelige grupper. Deltagerne i et givent studie randomiseres til enten en kontrol- eller interventionsgruppe. På baggrund af dette opnås et studie, hvor en eventuel forskel mellem grupperne og de valgte effektmål alene kan tilskrives interventionen (Andersen & Matzen 2010:62). Randomisering anses som værende det vigtigste princip i at forebygge bias (Wulff & Gøtzsche 2006:172). Samtidig er det essentielt, at studiepopulationen, de konkrete personer der indgår i studiet, repræsenterer den population, der ønskes at generalisere til, målpopulationen (Juul 2012:283-287).

Endnu et vigtigt princip i et RCT er blinding. Ved enkelt-blinding er deltagerne i de to grupper ikke bevidste om hvilken gruppe, de er randomiseret til. Hvis det er muligt, forsøges det at dobbeltblinde forsøget, således at hverken deltageren eller forsøgslederen er kendt med hvilken gruppe, deltageren tilhører. På den måde mindskes forekomsten af bias (Wulff & Gøtzsche 2006:167).

Validitet udtrykker, hvor metodologisk stringent et studie er gennemført, således at risikoen for bias er minimeret (Andersen & Matzen 2010:223). I vurderingen af et studies interne validitet spiller forekomsten af systematiske fejl en central rolle (Juul 2012:288).

Den eksterne validitet vedrører muligheden for generalisering udover målpopulationen, og dermed hvorvidt resultaterne er overførbare til andre populationer (ibid.).

16 Den prædiktive statistik opererer med en række begreber. Relativ risiko⁸ er et udtryk for forholdet mellem to grupper, interventions- og kontrolgruppen (Andersen & Matzen 2010:91). Ved RR beregner man årsags-virknings-forholdet mellem de to grupper (Wulff

& Gøtzsche 2006:248), hermed i hvor høj grad en intervention virker.

- Hvis RR > 1 er der øget risiko.

- Hvis RR = 1 findes ingen forskel mellem grupperne i studiet.

- Hvis RR < 1 er der nedsat risiko.

For at undersøge hvorvidt resultaterne er sandsynlige og ikke skabt af en tilfældighed, benyttes et såkaldt konfidensinterval⁹ eller en statistisk beregnet P-værdi (Andersen &

Matzen 2010:222). Disse udtrykker det samme på to forskellige måder.

Ved at konstruere et CI findes størrelsen af interventionens effekt ved at se på det samme forsøgs resultater gentaget mange gange. Et 95% CI angiver, at der er 95% sandsynlighed for, at hvis forsøget gentages et hypotetisk antal gange, vil resultatet ligge i dette interval (Juul 2012:286). Hvis CI >1 ses en øget forekomst, og hvis CI < 1 er der en formindsket forekomst. Hvis CI indeholder 1 er der ingen statistisk signifikant forskel mellem grupperne (Andersen & Matzen 2010:93). Jo bredere CI er, des større er graden af usikkerhed på den sammenhæng, der er fundet (Juul 2012:24).

P-værdien er et udtryk for resultatets statistiske signifikans, det vil sige sandsynligheden for, om forskellen på grupperne er sket ved en tilfældighed, eller om forskellen alene kan tilskrives interventionen. Almindeligvis betegnes P-værdien som statistisk signifikant ved en værdi på P < 0,05 (Andersen & Matzen 2010:87).

5.0 Analyse af kvantitativ empiri

I følgende afsnit analyseres de to forskningsstudier af henholdsvis Hinshaw et al. og Wei et al. med baggrund i ovenstående teori. Her vurderes studiernes styrker og svagheder, som samlet leder hen til en delkonklusion og deldiskussion.

8 Herefter RR.

9 Herefter CI, af det engelske confidence interval.

17 5.1 Præsentation af “A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women”

Dette RCT fra England af Hinshaw et. al. har til formål at teste hypotesen om, at tidlig intervention med S-drop i behandling af dystoci reducerer sectiofrekvensen. I studiet indgår 412 gruppe 1 fødende (Hinshaw et al. 2008:1289). Studiet foregår på 14 fødeafdelinger med en rekrutteringsperiode mellem 1999-2001. Kvinderne bliver via randomisering opdelt i en kontrolgruppe på 204 deltagere og en interventionsgruppe på 208 (ibid.). I førstnævnte gruppe afventes stimulation med S-drop i op til otte timer efter dystoci diagnosticeres, med mindre der er en klinisk indikation for at intervenere tidligere.

I interventionsgruppen får kvinderne S-drop inden for 20 minutter efter randomiseringen.

Såfremt der ikke har været spontan vandafgang, bliver der på tidspunktet for randomisering foretaget amniotomi (ibid.:1291).

Der måles blandt andet på effektmålene sectio, instrumentel forløsning, fødselsvarighed og graden af maternel psykisk påvirkning. Forskerne konkluderer, at tidlig intervention med S-drop ikke reducerer sectiofrekvensen. Endvidere konkluderes, at tidlig intervention dog reducerer længden af fødslen og tenderer til en reduktion i forekomsten af instrumentel forløsning (ibid.:1294).

5.1.1 Studiedesign

Studiet af Hinshaw et al. er designet som et RCT. I studiets introduktion findes en tydelig redegørelse for studiets formål. Problemstillingen er klinisk relevant og velafgrænset.

Effektmålene er klart definerede og kan ses i relation til studiets formål, da disse belyser virkningen af at foretage tidlig intervention med S-drop i behandlingen af dystoci.

I figur 4 (Hinshaw et al. 2008:1294) ses en opgørelse over tidsintervallet fra randomisering til fødselstidspunkt. Her fremgår det, at otte timer efter randomiseringen, har 45% af kvinderne i kontrolgruppen født, mens 55% må behandles sent med S-drop.

Psykisk maternel påvirkning scores efter tre skaler¹⁰ 48 timer efter fødslen, men der er ikke redegjort for, om de er validerede. Dette rejser spørgsmål ved, om de er brugbare og justerede til netop denne målgruppe. Endvidere redegør forskerne for, at et af

10 I studiet benyttes Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), The Labour Agentry Scale og The Attitudes Towards the Pregnancy and the Baby Scale (Hinshaw et al. 2008:1292).

18 spørgeskemaerne sendes ud to uger efter fødslen. Denne responsrate var lav, hvorfor resultaterne heraf ikke er medtaget (ibid.:1291). Dette gør resultaterne usikre, idet den manglende besvarelse kan have indflydelse på, hvorvidt gruppen af deltagere kan betragtes som fuldt ud repræsentativ for målpopulationen (Juul 2012:128). Samtidig var det primært kvinderne i kontrolgruppen, som valgte at besvare spørgeskemaet, hvilket gør resultaterne upålidelige (Hinshaw et al. 2008:1292). Endvidere objektiviseres effektmålene, således at de psykiske konsekvenser gøres målbare. Man skal være opmærksom, når oplevelser objektiviseres og gøres målbare (Birkler 2005:57). Det er derfor muligt, at der ved denne metode enten over- eller underrapporteres, således at forskningsresultaterne påvirkes.

I figur 1 (Hinshaw et al. 2008:1290) ses et diagram over estimering, rekruttering, randomisering og udfald, som nøje redegør for selektionsprocessen. Det ses som en styrke, at studiet forholder sig til disse, idet studiepopulationen dermed repræsenterer målpopulationen (Juul 2012:134).

Dystoci diagnosticeres, når orificiums dilatation er mindre end to cm over en fire-timers periode, hvor kvinden forinden er vurderet i aktiv fødsel ved dilatation af orificium på 3-6 cm og minimum to veer på ti minutter. Kvinder, hvor orificium er dilateret mindre end tre og mere end otte cm ved randomiseringen, ekskluderes (Hinshaw et al. 2008:1291-1292).

5.1.2 Randomisering

Hinshaw et al. foretager en randomisering ved hjælp af et computerprogram, som derved sikrer, at det er tilfældigt, om kvinden er i interventions- eller kontrolgruppen (Hinshaw et al. 2008:1291). I studiet er de to grupper generelt ens i basisvariable. Desuden er de to grupper sammenlignelige med hensyn til smertelindring, orificiums dilatation før randomisering, og hvorvidt fosterhinderne er intakte ved randomiseringen (ibid.:1292).

Derved styrkes studiets troværdighed, idet der tydeligt redegøres for randomiseringen med målet om at opnå to sammenlignelige grupper (ibid.). Derved er eksponeringen, den tidlige intervention med S-drop, den eneste forskel på de to grupper.

Deltagerne bliver i den gruppe, de randomiseres til, uanset hvornår de får S-drop, hvilket betegnes som intention-to-treat (Juul 2012:168). Herved forbliver grupperne sammenlignelige og randomiseringsfordelen bibeholdes (ibid.). 30 kvinder i kontrolgruppen får på klinisk indikation opsat S-drop, før der er gået otte timer (Hinshaw

19 et al. 2008:1291). Der er ikke redegjort for, hvad klinisk indikation indbefatter, hvorfor årsagen til tidlig intervention i kontrolgruppen ikke kendes.

5.1.3 Bias

Forskerne har inden studiets start forudbestemt en tilstræbt studiepopulation på omkring 5000 kvinder. Dette mål nås ikke, og den faktiske studiepopulation ender med at være relativ lille på 412 kvinder. Dette kan betyde at beskedne, men stadig klinisk relevante indvirkninger på sectiofrekvensen, ikke kan udelukkes, og at resultaterne dermed kan bero på tilfældigheder og ikke en forskel i behandlingen. Risikoen for tilfældige fejl øges jo færre deltagere, der indgår i et studie (Wulff & Gøtzsche 2006:170).

Endvidere er der i et åbent forsøg som dette en betydelig risiko for bias (ibid.:174), idet blinding ikke er foretaget. Hverken deltagere eller behandlere er blindet i studiet. Det kan have en betydning i forhold til studiets resultater. Behandlerens rolle skal i denne sammenhæng ikke undervurderes, idet det kan formodes at have en afgørende betydning for vurderingen af, hvornår der foretages et sectio eller instrumentel forløsning.

Jordemødrene og obstetrikerne er bekendte med, om kvinden modtager tidlig eller sen intervention i behandlingen af dystoci. Det kan ikke udelukkes, at behandlerne har en præference for den ene intervention, som i sidste ende betyder noget for indgrebsfrekvensen, og dermed en skævvridning af forskningsresultaterne (ibid.:171).

Risikoen for undersøgerbias er til stede. Hvis der er flere behandlere indblandet i studiet, er der en risiko for, at forskelle i tolkninger og målinger medfører fejl grundet forskellen mellem behandlerne (Jadad & Enkin 2007:34). Dette kan eksemplificeres ved vaginal eksploration. Velvidende, at der er opsat kriterier for, hvornår kvinden er i den aktive fase af fødslen, og hvornår der er dystoci, hviler diagnosticeringen fortsat på en behandlers vurdering. Her kan der være individuelle forskelle, som vil påvirke forskningsresultatet.

I gestationsuge 36. bliver kvinderne informeret om studiet af personalet på fødestederne.

Kun kvinder, som modtager denne information, er berettiget til at deltage (Hinshaw et al.

2008:1290). Derved kan selektionsbias opstå, idet personalet, bevidst eller ubevidst, vælger at selektere visse kvinder fra, som derved medfører, at studiepopulationen ikke er repræsentativ for målpopulationen (Jadad & Enkin 2007:31-32).

20 5.1.4 Confounding

Da studiet har benyttet randomisering, er der således korrigeret for mulig confounding, idet fordelingen af confounders må formodes ens i interventions- og kontrolgruppen (Wulff &

Gøtzsche 2006:170). Deltagerne i studiet får alle foretaget amniotomi efter randomisering således, at grupperne kan antages at være sammenlignelige. Dog kan det tænkes, at amniotomi alligevel kan være en confounder, da det allerede er første led i behandlingen af dystoci (DSOG 1999). De kvinder, som i forvejen har spontan vandafgang og dystoci, får ikke andre indgreb end S-drop (Hinshaw et al. 2008:1292). I tilfælde, hvor der foretages amniotomi, kan denne være en confounder, da den uafhængigt af anden behandling kan føre til spontan fødsel. Hermed er interventionen med S-drop måske ikke den afgørende faktor for udfaldet, hvilket kan give en skævvridning af resultaterne.

Der er ikke korrigeret for mekanisk misforhold, hvilket kan medføre vesvækkelse (Sørensen, Ottesen, Weber 2011:18). Dystoci som følge af mekanisk misforhold bør hurtigst muligt diagnosticeres, idet stimulation med S-drop ikke er behandlingen, hvilket derimod er sectio (DSOG 2011:6). Denne faktor kan være en medvirkende årsag til en påvirkning af resultatet og dermed være en confounder (Wulff & Gøtzsche 2006:250). Det kan dog antages, at denne mulige confounder ikke har betydning for studiets endelige konklusion, idet resultaterne fra henholdsvis interventions- og kontrolgruppen påvirkes tilsvarende og dermed ikke betyder noget for eksponeringen (ibid.:170).

Hinshaw et al. forholder sig ikke til om interventions- og kontrolgruppen er sammenlignelige med henblik på kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson. Denne faktor er relevant, da indgrebsfrekvensen reduceres herved (Hodnett et al. 2011:1). Det er muligt, at der har været en højere forekomst at kontinuerlig tilstedeværelse i interventionsgruppen, idet jordemoderen har været hos kvinden for at administrere S-drop og CTG-tolkning. Således kan den kontinuerlige tilstedeværelse være en confounder, da indgrebsfrekvensen nedsættes, hvormed flere årsagsfaktorer sammenblandes (Andersen &

Matzen 2010:180). Det er derfor vanskeligt at afgøre, hvorvidt det er tidlig intervention med S-drop eller den kontinuerlige tilstedeværelse af en fagperson, der nedsætter indgrebsfrekvensen.

21 5.1.5 Validitet

Hinshaw et al. forholder sig i studies diskussion til, at randomiseringen finder sted, inden det vurderes, om der er dystoci, og dermed om kvinden skal indgå i studiet. Således argumenteres der for, at ingen bias kan påvirke fødselslængden, hvorved studiets interne validitet styrkes.

Studiets design og metodologi vurderes relevant i forhold til studiets formål.

Randomiseringen er velbeskrevet, dog ønskes en stillingtagen til blinding. Dette kan lade sig gøre i et forsøg med placebobehandling¹¹. Således kan interventionsgruppen behandles med S-drop, og kontrolgruppen med placebo i form af saltvandsdrop uden Syntocinon.

Derved vil det være blindet, hvem der modtager hvilken behandling. Forsøget kan også gøres dobbeltblindet, idet jordemoderen heller ikke vil vide, hvilken behandling kvinden randomiseres til. Samlet set svækker den manglende blinding studiets interne validitet, da systematiske fejl kan have betydning for forskningsresultatet (Juul 2012:106).

Ydermere bør nævnes, i forbindelse med intern validitet, at der er bias og confounding, der kan påvirke resultaterne. Desuden mangler en stillingtagen til, om der kan være andre grunde end vesvækkelse, der forårsager dystoci hos kvinderne i studiet. Her tænkes både på faktorer som mekanisk misforhold, fødeindtagelse, blæretømning og kontinuerlig tilstedeværelse af fagperson.

Studiet scorer 3 på Jadad-skalaen. Den opnår 1 point for randomisering, yderligere 1, da denne er veludført, og 1 point, da frafald og eksklusionskriterier er beskrevet (Jadad &

Enkin 2007:54). Scoren placerer studiet så højt på skalaen, at det findes relevant at anvende den fundne evidens.

Den eksterne validitet forudsætter, at resultaterne er overførbare til andre populationer (Juul 2012:288). I henhold til dansk praksis tolkes det som værende af betydning, at der benyttes den samme infusionsdosis ved brugen af S-drop. Deltagerne i interventionsgruppen får S-drop 20 minutter efter randomiseringen. Startdosis er 2 millienheder/minut, fordoblet hvert 30. minut, indtil der er 4-5 veer på 10 minutter eller en maksimum dosis på 32 millienheder/minut er opnået (Hinshaw et al. 2008:1291). Hermed

11 Placebobehandling er en intervention uden virksomme stoffer, som synes ens med den medicinske intervention (Jadad & Enkin 2007:34).

22 er dosis sammenlignelig med danske forhold (medicin.dk 2013), hvilket øger den eksterne validitet.

Studiet finder sted i England, hvormed der kan forventes en vis sammenlignelighed.

Eksempelvis varetages den spontant forløbende fødsel i England og Danmark begge steder af jordemødre, hvilket styrker den eksterne validitet. Det skal dog påpeges, at studiets definition af den aktive fase af fødslen ikke er direkte overførbar til dansk praksis, men idet der i obstetrikken er en divergerende definition af den aktive fase af fødslen, og dermed også dystoci, vil det til enhver tid vanskeliggøre en direkte overførbarhed, hvorfor den eksterne validitet anses som værende acceptabel.

5.1.6 Resultater

I studiet benyttes odds-ratio¹². Med OR menes forholdet mellem sandsynligheden for, at en vis hændelse vil ske og sandsynligheden for, at hændelsen ikke vil ske (Andersen &

Matzen 2010:220). Der findes ikke en statistisk signifikant forskel på sectio mellem henholdsvis kontrol- og interventionsgruppen, OR = 0,98; 95% CI (0.6-1.7) (Hinshaw et al. 2008:1293). Da CI i dette tilfælde indeholder 1, er der således ikke statistisk signifikans for, at tidlig intervention med S-drop mindsker risikoen for sectio.

Resultaterne for instrumentel forløsning, OR= 0,67; 95% CI (0.4-1.0) (ibid.), viser en reduktion i forekomsten af instrumentel forløsning ved tidlig intervention. Men da CI lige netop indeholder 1, er disse resultater ikke statistisk signifikante. Det vurderes derfor, at studiets konklusion om, at frekvensen af instrumentel forløsning eventuelt reduceres ved tidlig intervention med S-drop kan bero på stokastisk variation.

Der ses ingen forskel mellem de to grupper på perinatal morbiditet og mortalitet, smertelindring, post partum blødning eller kvindens psykiske tilstand to døgn efter fødslen (ibid.).

Der er en statistisk signifikant effekt ved sen intervention og mobilisering, således at kontrolgruppen er mere tilbøjelige til at være mobiliseret i forhold til interventionsgruppen OR= 0,13; 95% CI (0.1-0.3) (ibid.). Det fremgår endvidere, at fødselsvarigheden bliver signifikant forkortet med 3,27 timer hos interventionsgruppen (ibid.). P-værdi < 0,001,

12 Herefter OR.

23 hvilket bekræfter resultatets signifikans og understøtter, at forskellen alene kan tilskrives interventionen (Andersen & Matzen 2010:87).

Samtidig redegør forskerne for, at der ikke findes en signifikant forskel mellem grupperne vedrørende hyperstimulation (Hinshaw et al. 2008:1294). Men i tabel 2 fremgår det, at OR= 2,75; 95% CI (1.05-7.2), hvilket betyder, at der er over en fordoblet risiko for at blive hyperstimuleret i interventionsgruppen. Idet CI ikke indeholder 1, er resultatet statistisk signifikant (Andersen & Matzen 2010:93).

Ved hyperstimulation forekommer der mere end fem veer på 10 minutter, som er det tilladelige (Sørensen, Ottesen, Weber 2011:55). Ydermere kan der forekomme øget uterintonus i vepausen og dermed forårsage kompromitteret ilttilførsel til fosteret (ibid.), som kan resultere i akut forløsning i form af sectio eller instrumentel forløsning (ibid.:52).

Det vækker derfor undren, hvorfor forskerne bag studiet ikke har tillagt dette resultat større betydning, idet hyperstimulation vurderes som værende en alvorlig bivirkning til brugen af S-drop (medicin.dk 2013). På trods af den øgede forekomst af hyperstimulation i interventionsgruppen, er der ikke påvist maternelle eller perinatale bivirkninger heraf (Hinshaw et al. 2008:1293).

I henhold til at tidlig intervention reducerer risikoen for sectio og instrumentel forløsning, ses ingen statistiske signifikante resultater. Dog er der evidens for, at fødselsforløbet forkortes markant. Der er ligeså evidens for, at kvinden, der stimuleres tidligt med S-drop, har en fordoblet risiko for at blive hyperstimuleret.

5.2 Præsentation og studiedesign af “The Effect of Early Oxytocin Augmentation in Labor”

Denne metaanalyse undersøger hvorvidt brugen af S-drop, umiddelbart efter der konstateres dystoci, har en effekt på forløsningsmetoden og på maternel og perinatal morbiditet i forhold til en afventende holdning (Wei et al. 2009:641, 643).

Metaanalysen inddrager ni RCT-studier med 1.983 kvinder med ukomplicerede graviditeter, som er gået spontant i fødsel med et barn i hovedstilling (ibid.:642). Af disse er 1.871 kvinder førstegangsfødende.

24 De inddragede studier undersøger blandt andet: Sectiofrekvensen, raten af vaginale fødsler, instrumentelle forløsninger og varighed af fødslen (ibid.:643). Derudover forholder fem studier sig til kvindens oplevelse af fødslen (ibid.:647). Metanalysen konkluderer, at tidlig intervention med S-drop er associeret med en højere rate af spontane, vaginale fødsler (ibid.:641).

Problemstillingen er klinisk relevant og velafgrænset. Effektmålene er klart definerede og kan ses i relation til studiets formål. De inddragede studier i metaanalysen vurderes for bias af to forskere (ibid.:643). Det konkluderes af forskerne, at de inddragede studier lever op til de på forhånd opstillede kriterier for at kunne indgå i metaanalysen.

Seks af de inkluderede studier har hvert færre end 100 kvinder med, mens de resterende tre har mellem 400-700 kvinder inkluderet. Dette betyder, at der er stor forskel på, hvor meget vægt, der pålægges de forskellige studier. Desuden er det sådan, at jo større studiepopulationen er, jo mere vil forskelle grupperne imellem blive udlignet, hvad angår de kendte og ukendte faktorer og dermed mindske bias (Wulff & Gøtzsche 2006: 170).

5.2.1 Randomisering

I fem af de inddragede studier finder randomisering sted, da kvinderne får konstateret dystoci. I de resterende fire bliver kvinderne randomiseret, mens de er i den spontant forløbende fødsel. I disse studier bliver der kun påbegyndt behandling med S-drop, hvis der efterfølgende konstateres dystoci (Wei et al. 2009:645).

I inddragede RCT af Shennan et al. (1995) foregår randomiseringen ved dobbeltblinding med kodede ampuller. Ingen af de andre inddragede studier er blindede. Her foregår randomiseringen med forseglede konvolutter (Wei et al 2009:645). Dette er en styrke, da ingen udefrakommende faktorer eller de deltagende kvinder har indflydelse på, om de skal tilhøre kontrol- eller interventionsgruppen. Derved er chancen for, at der opnås to sammenlignelige grupper stor, og en eventuel forskel mellem grupperne således skyldes interventionen (Juul 2012:285).

25 5.2.2 Blinding

I metanalysen indgår kun ét studie, der er blindet og tilmed dobbeltblindet (Shennan et al.

1995). Kun 41 kvinder indgår i dette studie. Overvejende er de inkluderede kvinder og behandlere i metaanalysen derfor ikke blindede.

Når deltagere, behandlere og forskere er bekendte med interventionen, er der en tendens til at forvente mere af denne (Wulff & Gøtzsche 2006:174). Der er risiko for, at tidlig brug af S-drop favoriseres, og resultaterne dermed er upålidelige, når der ikke gøres brug af dobbeltblinding.

Desuden kan behandlerne have en holdning til hvilken behandling, der er bedst. Da diagnosen dystoci skal stilles af disse, kan de med deres forforståelse påvirke forsøget (ibid.:171). Den manglende blinding i studierne, nedsætter derfor studiernes validitet, da der er mulighed for en skævvridning af resultaterne til fordel for tidlig behandling med S- drop. Det må ud fra disse antagelser om vigtigheden af blinding forringe tiltroen til studiernes resultater. Det skal tages med i betragtning, at tidlig intervention med S-drop kan være kommet til at syne mere effektivt, end det reelt er.

5.2.3 Jadad-score

For at vurdere metaanalysens inddragede studier er Jadad-skalaen anvendt. Det har ikke været muligt at fremskaffe samtlige studier, hvorfor det kun er seks af metaanalysens studier, der i denne analyse er vurderet ud fra Jadad-skalaen.

Studiet af Blanch et al. (1998) scorer 2 point på Jadad-skalaen. Det får 1 point for randomisering og yderligere 1, da randomiseringen er veludført. Frafaldet beskrives ikke, og der er ikke anvendt blinding, hvorfor studiet ikke scorer højere. Kvaliteten af studiet vurderes dårlig og kan give udslag i en overestimering af interventionens effekt (Jadad &

Enkin 2007:55).

Tre af studierne, Hemminki et al. (1985), Hinshaw et al. (2008) og Pattinson et al. (2003), scorer 3 point på Jadad-skalaen. De får 1 point for randomisering og 1 point for beskrivelse af eksklusionskriterier samt frafald. De scorer yderligere 1 point, da randomiseringen er veludført. De 3 point studierne opnår, placerer dem så højt på skalaen, at det findes relevant at anvende deres evidens. Men samtidig er det et udtryk for, at studiekvaliteten kan højnes ved at lave en veludført dobbeltblinding. Studiet af Shennan et al. (1995) har

26 som det eneste studie en veludført dobbeltblinding. Herved får studiet de maximale 5 point, der kan opnås.

5.2.4 Systematiske fejl

En metaanalyse er ikke stærkere end sit svageste led. Hvis der er bias og confounding i de inddragede studier, vil dette påvirke kvaliteten af metaanalysen (Jadad & Enkin 2007:91).

For at reducere risikoen for mulige bias bør forskerne følge en på forhånd fastsat protokol (Wulff & Gøtzsche 2006:196). Denne protokol skal ses som en sikkerhedsforanstaltning for ikke at overse bias samt reproducere allerede begåede fejl (ibid.:197).

Wei et al. redegør for, at de er opmærksomme på bias (Wei et al. 2009:643). De opstiller samme kriterier som Jadad-skalaen, hvilket understøtter, at der forsøges at opnå så høj kvalitet som muligt.

Seks ud af de ni studier i metaanalysen inddrager færre end 100 kvinder. Dette kan føre til, at studiernes konklusioner drages på et forkert grundlag, da det kan betvivles, hvorvidt grupperne er store nok til at være repræsentative for målpopulationen. Det er muligt, at studierne hermed ikke er tilstrækkelig store til at kunne observere eventuelle sjældne bivirkninger (Jadad & Enkin 2007:43).Herved kan studierne ikke påvise alvorlige,

utilsigtede hændelser forårsaget af hyperstimulation, som derfor synes irrelevante, selv om den eventuelt er signifikant hyppigere forekommende.

To af metaanalysens forskere, Wei og Fraser, har til opgave at vurdere studier og fremdrage dem, der lever op til inklusionskriterierne (Wei et al. 2009:643). Det inkluderede studie af Labrecque (upubliceret) har Fraser som medforfatter, hvilket metaanalysen ikke redegør for. Dette er en bias, da Fraser kan have en interesse i at få resultater fra sit tidligere studie frem (Jadad & Enkin 2007:40). Studiet af Labrecque er desuden upubliceret, hvilket vanskeliggør en vurdering af denne.

Der er endvidere en stor spredning i studiernes alder, idet metaanalysens inddragede studier er fra 1981-2008. Dette anses som værende af betydning, da obstetriske retningslinjer ofte revurderes, således at praksis bygger på den nyeste evidens (DSOG 2012). Samtidig er der sket en teknologisk udvikling, der bevirker, at den føtale

27 overvågning er blevet mere avanceret gennem tiden. Hermed kan det tænkes, at der i de ældre studier har været en højere andel af vaginale fødsler, idet overvågningen måske har været utilstrækkelig til at opfange de asfyktiske fostre, der havde behov for akut forløsning. Hermed er behandlingsindikationen ikke ens i alle de inddragede studier, hvormed bias kan opstå (Wulff & Gøtzsche 2006:151).

5.2.5 Confounding

Da metaanalysen af Wei et al. ønsker at undersøge betydningen af S-drop i forbindelse med dystoci, er studier, hvor interventionen både var S-drop og amniotomi, fravalgt. Det vil sige, at der kun er valgt studier, hvor der er samme tilgang til amniotomi i interventions- og kontrolgruppen (Wei et al. 2009:643). Wei et al. forholder sig diskuterende til reviewet ”Amniotomy for shortening spontaneous labour” af Smyth et al.

(2007), som konkluderer, at amniotomi øger risikoen for sectio.

I studiet af Wei et al. gøres interventions- og kontrolgruppen inden randomiseringen sammenlignelige ved, at de kvinder, der ikke har haft spontan vandafgang, får foretaget amniotomi. Denne indgriben kan være en confounder, da amniotomi ifølge Smyth et al.

(2007) øger risikoen for sectio. Desuden er det ikke beskrevet i metaanalysen, hvor stor en andel af kvinder i de to grupper, der har haft spontan vandafgang. Hvis der i den ene gruppe skal foretages amniotomi i flere tilfælde end i den anden, vil dette give en skævvridning, da amniotomi kan gøre en forskel for forskningsresultaterne, hvormed S- drop ikke er den eneste intervention.

Wei et al. er selv opmærksomme på, at amniotomi kan påvirke deres resultater, og de foreslår, at der bør udarbejdes flere studier, der undersøger brugen af S-drop ved intakte fosterhinder (Wei et al. 2009:648).

Wei et al. redegør for, at det ikke vides, hvorvidt der har været kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson i de inddragede studier (ibid.). Hermed er der risiko for, at der opstår confounding svarende til den confounder, der er beskrevet i analysen af studiet af Hinshaw et al.