Danish University Colleges
Produktionsorientering af sygeplejepraksis: Om reproduktionen af sygeplejerskernes ideal, og repræsentation af symbolsk magt, gennem nytayloristisk
managementstrategi, med et blik på Lean-modellen som eksempel.
Frederiksen, Jesper
Publication date:
2007
Link to publication
Citation for pulished version (APA):
Frederiksen, J. (2007). Produktionsorientering af sygeplejepraksis: Om reproduktionen af sygeplejerskernes ideal, og repræsentation af symbolsk magt, gennem nytayloristisk managementstrategi, med et blik på Lean- modellen som eksempel.
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
Download policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Produktionsorientering af sygeplejepraksis:
Om reproduktionen af sygeplejerskernes ideal, og
repræsentation af symbolsk magt, gennem nytayloristisk managementstrategi, med et blik på Lean - modellen som eksempel.
Kandidatspeciale
Udarbejdet af Jesper Frederiksen - studie nr. 1370528 ved
Institut for Pædagogisk Sociologi – Danmarks Pædagogiske Universitet Vejleder: Lektor Kristian Larsen.
Indleveret 25. juni 2007
Denne afhandling eller dele heraf, må kun kopieres efter tilladelse fra forfatteren jf. gældende dansk lov om ophavsret.
Forsideillustration: Charlie Chaplin i filmen
”Moderne tider” (1936), der beskriver industrialiseringens umenneskelighed.
Kilde: Det danske filminstitut, http://www.dfi.dk
Indholdsfortegnelse
Summary s. 3
Kapitel 1: Baggrund, afgrænsning og problemstilling.
1. Indledende overvejelser omkring afhandlingens tema. s. 6
2. Afgrænsning af problemstillingen s. 7
Kapitel 2: Teori, metode og operationalisering.
1. Overvejelser omkring teori og empirivalg. s. 13
2. Overvejelser omkring metodik. s. 17
3. Operationalisering i relation til problemet. s. 19
Kapitel 3: Objektivering af objektiveringssubjektet, samt et par bemærkninger.
1. Selvobjektivering. s. 20
2. Et par indledende bemærkninger som læsevejledning s. 25
Kapitel 4: Konstruktionen af det medicinske felt.
1. Styring og organisering af sundhedsvæsenet. s. 26
2. Statusfordelingen i feltet. s. 27
3.1 Professionernes kamp om forvaltning af medicinen. s. 29 3.2 Rationaliseringer som strategi for sundhedsvæsenet. s. 31 3.3 Aktører og politikker i relationen mellem de overordnede felter,
og det medicinske felts organisering. s. 33
3.4 Den strukturelle udvikling, af betydning for kontrollen med
sygehusvæsenets produktion. s. 38
4.1 Kirurgien, uddannelsen og patienterne. s. 40
4.2 Konstruktionen af den moderne medicin. s. 44
4.3 Den liberale ekspansion og industrialisering af kirurgien. s. 48
5. Opsamling. s. 53
Kapitel 5: Konstruktionen af den moderne sygeplejerske og sygeplejens subfelt.
1. Sygeplejens subfelt. s. 55
2.1 Ideal, uddannelse og virkelighed. s. 57
2.2 Status, anerkendelse og erhverv. s. 62
3. Opsamling s. 67
Kapitel 6: Arkitektur, rum og artefakter, som grundlag for social arkitektur.
1. Sygeplejen i hospitalsbygningerne. s. 70
2. Sygeplejen i indretning og artefakter. s. 77
3. Opsamling. s. 80
Kapitel 7: Repræsentationer af management i sygeplejen.
1. Opkomsten af hospitalet som serviceorganisation. s. 82 2. Ledelse af hospitalet og dets afdelinger. s. 83
3.1 Kvalitetsstyring og Lean. s. 85
3.2 Lean og sygepleje. s. 88
4. Opsamling. s. 91
Kapitel 8: Sammenfattende konklusioner og fremadrettede perspektiver.
1. Sammenfattende konklusion. s. 93
2. Perspektivering. s. 98
Litteratur s.101
Journalistiske artikler og medier s.108
Bilagsfortegnelse s.111
Summary
Topic
In this MdA main essay, made at the Danish University of Education, at the Institute of Educational Sociology, the speciality subject chosen to describe, is the differences between nurses’ ideal picture, reproduced by the educational system, focused on care, and the work in practise, at a clinic somatic hospital, focused on output.
The question at stake is an exploration, of the impact by the historical development, exerted on the reproduction of the ideal picture, and to what extent, representation of new- tayloristic tools to efficiency, has an influence. As an example to the latter, the actual Lean model is chosen, as subject to analyze, at the end of the essay.
Method
The chosen method is inspired by a field analytic approach, developed by the French sociologist Pierre Bourdieu. Different terms defined by Bourdieu, and in an operational adaptation to healthcare and nursing, in the work of K. Larsen, are used to analyze the topic. From this source, the analyze is working its way round, relations between skilled activities, agents, phenomenon’s, architecture, room, artefacts and tools.
The analyze is focused, at exposing the conditions of status and positioning, defined by the amount of cultural and economic capital, as a basis to recognize the symbolic power and structural violence, exercised inside and external of the medical field. The construction of the medical field is the point of entry, as to former works by K. Larsen and K.A. Petersen points out, that a field requires autonomy, to be defined as a field. The nursing discipline, separates from the medical field as a subfield, defined by it’s relation to the medical field.
The used approach to analyse the field, is chosen to be a historic development analyze, of the different representations of historic breaks, related to the subject of the essay.
In this historic examination a creative use of sources, are applied as empirical data, to support the argumentation. As well as primary literature and research, are a considerable number of secondary materials, from papers and sites used and listed.
As an important element, before doing the field analyze, and as a part of the process during, emphasizes Bourdieu the need of objectivity to the object examined, as well as to the investigator. Due to this a self-objectifying, is made prior to the analyze.
The following chapters, are first the construction of the medical field, from data and analyzes of the field, on external and internal administrative structures, description of the status relations, and historical exploration of the medical history and development of structures, focused on surgery. Then the nursing subfield are constructed, and from analyze of the distinct ways of nursing, it is made possible to present a model of ideal pictures of nursing.
Afterwards the hospital architecture, exemplified from hospitals in Copenhagen, are the aim for an analyze of the social architecture built-in buildings, interior, artefacts and tools.
Last chapter deepen the perspective chosen, on management strategy and Lean, inside the hospital, and in relation to practical nursing.
Conclusions
First; the field analyze shows a row of field external historic fights, as well as field
internal, between the dominating positions of the medical field. These are taking place for centuries, between the medical profession, and the law and economist profession, on an administrative level.
Back to the early start of the 20. Century, the doctors gained power and autonomy, after a historic public administration, carried out by the lawyers. Thru the late decades of the century, due to health expansion and increasing expenses, rationalization and introduction of management strategies, made the economists recapture their influence.
Second; there is thru the enlightenment period, to be identified a chance in paradigm, inside the medical profession. The human view is chanced, from a personal agreement, between the doctor and the subject, to an objectifying basis of research. Science and research, especially as it is expressed thru surgery, produce as well a physical violence, as a symbolic violence. As compensation to this inhuman science, the doctors’ invention is a modern nurse, carrying the female maternal care.
Third; these modern nurses, recruited from the same bourgeois class as the doctors’, characterized by a Victorian moral, connected the work as a nurse, to a way of proving their own worth, as well as professionalize in means of gaining status. However, the dominating positions in the field, reproduce and maintain stability.
Attempts thru academisazion to gain status, are not accepted by orthodoxa of the field.
Fourth; does the analyze identify a historical discord, between an ideal in practice tied up to the productive sector, and a care ideal tied up to the reproductive educational system.
From the Victorian bourgeois is identified a technocratic professional type of nursing, and from religious orders and the Red Cross philanthropy, an altruistic vocation nursing.
The latter form contains the greatest amount of capital, in the reproductive system and the technocratic the lowest amount. In the productive sector this is vice verse. This type of discord strengthens the experience of contradiction.
Fifth; anyway the ortodoxa of the medical field, is built-in every inch of building, interior and artefact at the hospital. Even though new hospitals are made, and new techniques and procedures are implemented, analyzes show a remarkable stable positioning and status distribution, expressed in the rooms and interior at hospitals in Copenhagen.
One may see this stability, in an environment seeming dynamic, as recognition within the skilled group of nurses, to the symbolic power, that makes it active.
Sixth; has the nurses in practise experienced the use of technocratic nursing, as way to gain a minor recognition. This might be due to the fact, that management in practise is not encumbered with much status, within the medical profession. Work with quality
management is to the doctors’ science, in many ways unappreciated. On contrary the right to lead, is a symbol to be defended, tied up to the dominating position of the field.
Seventh; the introduction of quality management and for instance Lean, intensifies the focus at a user and medical professional orientation. A strengthened technocratic nursing is adapted by self taylorization, thru constant analyze of work processes, in the purpose of dispose all waist. A waist which to some extent, affects time to carry out the reproduced altruistic nursing ideal thru care. In this sense the new tayloristic representations are by the own work of nurses, and their union, concluded to undermine the reproduced ideal, thru an increased technocratic nursing.
In general the stability of the field, and the distinction between being doctor and nurse, makes the attempt of gaining status, by competition with dominating positions, to an idea without chance to succeed. The rules of the game are defined by the position, in monopole of the symbolic power. That explains why the reproduced care ideal, is bound to be a vision, working as an ethical claim, making nurses in practise ethical competent, but frustrated to the reality. It underlines the point of Larsen, in compare to Bourdieu, stating that no coherence between the reproductive system and the place of production, is to be found, in a matter of sense, that there is none existing, between these different spheres.
Kapitel 1: Baggrund, afgrænsning og problemstilling
1. Indledende overvejelser omkring afhandlingens tema
Velfærdsdebatten lader til, af såvel politikere som politiske kommentatorer, at være det helt centrale tema for et kommende valg. Det offentlige velfærdssystem er under pres og forandring, overvejende som følge af globaliseringens økonomiske påvirkninger og demografiske ændringer i befolkningssammensætningen. Vi må ruste os til en skærpet konkurrence på snart sagt alle fronter, og det er for så vidt blot at følge med, hvis ikke vi ønsker den danske stat, og velfærdssamfundet agterudsejlet.
Denne diskursive beskrivelse af det moderne samfunds udfordring, er efterhånden en del af en fælles forståelse, udtalt af en meget bred del af det danske folkestyre, formidlet gennem medier, og lader til at være indpodet og accepteret af den brede befolkning.
De offentlige institutioner er mål for en moderniseringsproces, der i en nyliberal
modernisering, indrettes efter en markedsorienteret tænkning, hvor ledelsesprincipper og strategier, kendt fra den private sektor implementeres (se f.eks. (Hjort 2002)).
Der er tale om en påvirkning, af en konkret situation over tid, der konstituerer strukturer som sociale konstruktioner, hvilket må mistænkes, at øve indflydelse på aktørerne.
I denne afhandling er det sociale rum, hvori en deskriptiv analyse, af forholdene indenfor den offentlige sektor udspiller sig, indskrænket til at være sundhedsvæsenets sekundære somatiske sektor, hvor fokus er rettet imod sygeplejerskernes forhold i praksis.
At være i stand til at beskrive, de forskellige forholds konstitution, som påvirker relationerne imellem de offentlige ansatte, der udfører et offentligt arbejde, som i den sekundære somatiske sundhedssektor, behæftes med en forventning om, at bidrage til en god behandling1 af samfundets borgere, er en uddannelsessociologisk relevant opgave.
1 At det er hovedsigtet fremgår af den største af de pr.1/1-2007 dannede regioners politiske hensigtserklæringer:
”Ønsket er at skabe et sammenhængende, velfungerende sundhedssystem, der virker for alle borgere og som kan måle sig med det bedste i verden. Patienter og pårørende skal opleve, at de bliver velinformeret og medinddraget i alle beslutninger, der vedrører behandlingen, (min understregning JF) og der skal laves en brugerpolitik, der fastlægger retningslinier for kommunikation og medindflydelse. Når der tales om behandling, forstås dette bredt, og omfatter forebyggelse, udredning, undersøgelse, behandling, pleje, rehabilitering og palliation”.
Kilde:http://www.regionhovedstaden.dk/regionhovedstaden/da/menu/sundhedOghospitaler/Hospitaler/Sundh edspolitiske+hensigtserklæringer+i+Region+Hovedstaden.htm
I studieordningen for pædagogisk sociologi ved Danmarks pædagogiske universitet, hvorved denne afhandling er skrevet, beskrives formålet med uddannelsen i Kap.1 §1, at skulle føre til:
”…..at kvalificere til at udføre uddannelses- ,udviklings- ,ledelses- og konsulentopgaver….indenfor pædagogisk-sociologiske arbejdsområder…”
gennem bl.a. kompetencer til
”at vurdere kritisk og refleksivt” og ”identificere problemer”.
Og i relation til en målretning af den faglige kompetence:
”Kandidaten oparbejder igennem uddannelsen en individuel profilering og toner her sin pædagogisk-sociologiske forståelse og metoder indenfor forskellige fagområder som f.eks. omsorg og behandling,...”
(DPU 2005:3-4)
For at demonstrere denne kvalificering indenfor den pædagogiske sociologi, vil den deskriptive analyse af forholdene indenfor sundhedsvæsenet, forsøge at række ud over den beskrevne politiske ”mainstreamdiskurs”.
Intensionen er at en uddannelsessociologisk beskrivelse, af en herskende
produktionsorientering i sundhedsvæsenet, som siden hen skal uddybes, kan frilægge strukturer der ikke er umiddelbart synlige, bevidstgjorte, eller italesatte.
Det er i denne kontekst, afhandlingen vil bevæge sig imod en indsnævring af genstandsfeltet.
Dermed ydes et bidrag til primært den egocentriske kvalificering af viden om praksisfeltet, og sekundært et ydmygt bidrag til andres viden om praksisfeltet.
2. Afgrænsning af problemstillingen
Der kan tænkes at være en række forskellige strukturerende faktorer, determinerende for sygeplejerskernes forhold i praksis. Her skal nævnes køn, status, position, rekruttering, ændringer i politisk ideologi, samfundsdynamikker der ændrer mønstre,
uddannelsesreformer o.l.
At udgangspunktet for denne afhandling, er at beskrive indflydelsen af
produktionsorientering, som følge af en dominerende økonomisk rationalitet, repræsenterer således et valg blandt mange. Imidlertid er der netop i disse år, hvor den omtalte diskurs i relation til velfærden, lader til at have fået et eget liv, i sammenhæng med store
velfærdsreformer og rationaliseringer på offentlige områder, i en nyliberal modernisering, en aktualitet i at fokusere på netop produktion, drift, effektivisering og økonomi, som en væsentlig faktor, af betydning for formidlere af bløde omsorgsværdier.
Aktuelt sker der i sundhedsvæsenet en række strukturelle brydninger, under dannelsen af de nye regioner, der i den sammenhæng kan anses som uddannelsessociologisk
interessante.
Der dukker med jævne mellemrum konturer op, af hvad man kunne beskrive som symptomer på produktionsorienteringen i sundhedsvæsenet.
Disse symptomer ”behandles” som problemer, der må løses for at genoprette orden, udfra en funktionalistisk tankegang.
I uddannelsessociologisk perspektiv udgør en sådan lap på lap problemløsning, et
eksempel på den historiske sociale konstruktion, som skaber de strukturer hvori vi bevæger os, i en konkret historisk kontekst. De kan ses som ”repræsentationer af den sociale
virkelighed” (Mathiesen & Højbjerg 2003).
Et eksempel fra sygeplejens ”felt”, er efterårets diskussion om den grundlæggende sygeplejerskeuddannelse, der udsprang af et stort frafald på sygeplejerskeuddannelsen.
Sygeplejerskernes ”felt” skal her anskues som et ”subfelt”, underordnet og indlejret i det medicinske felt. Et felt er jf. Bourdieu karakteriseret ved sin autonomi. Sygepleje kan ikke forstås uden den medicinske doxa2, hvorfor det ikke er meningsfyldt at tale om et felt.
Man kan derimod tale om en række subfelter i relation til det medicinske felt (f.eks.
patientforeninger, sundhedspolitiske organisationer o.l.), som i lighed med
sygeplejerskerne, defineres i relationen til det medicinske felt (Petersen 1999, Larsen 2000).
Diskussionen om frafaldet på sygeplejerskeuddannelsen, blev ved lægelig mellemkomst hurtigt snævret ind til at dreje sig om; en tilpasning af uddannelsen til efterspørgslen hos ledelsen (Politiken 22/8-2006). ”De nyuddannede sygeplejersker var ikke af skolen blevet udstyret med tilstrækkelige praktiske færdigheder”. Synspunktet var korresponderende med undervisningsminister Bertel Haarder’s (V) tanker, og det efterfølgende hurtigt arbejdende udvalg, fremkom i december 2006 med forslag til ændringer, der var
2 Doxa refererer til feltets ikke italesatte forhold (f.eks. at man kommer på hospitalet for at blive helbredt, at lægernes gerning er allokeret patienterne, at sygeplejerskerne primært yder omsorg etc.)
Der skelnes primært mellem orthodoxa, der repræsenterer feltets herskende eksisterende doxa, og heterodoxa som er nye forestillinger om og i feltet, der udfordrer den eksisterende forestilling (se Larsen 2003 jf.
Bourdieu).
sammenfaldende med ledelsens/lægens ønsker, om ændringer af uddannelsen (Undervisningsministeriet 2006).
Sygeplejerskernes fagforening - Dansk Sygeplejeråd (DSR), var med i udvalget, og lagde ikke skjul på at den primære opgave for dem, var at forsvare sygeplejerskernes nyvundne akademiske status som professionsbachelorer3 (Sygeplejersken 2006c).
Selvom der blev gjort enkelte forsøg på at udbrede perspektivet af f.eks. Lektor Kristian Larsen, DPU (Politiken 20/8-2006), blev den omvendte problemstilling ikke diskuteret:
hvorvidt produktionen på sygehusene måske udgjorde en del af problematikken.
Hypotesen om det for store frafald, var at diskrepansen imellem den teoretiske
idealforestilling om praksis, og realiteten i praksis, var blevet for stor. En kritik der med jævne mellemrum, i mere end de sidste 100 år har lagt kimen, til diskussionen om
vægtning imellem teori og håndværk (Balslev Wingender 1999). En historik jeg vil vende tilbage til, som eet element af en række, i en historisering af feltets strukturer.
En DSI rapport om Sygeplejerskernes fagidentitet (Holm-Petersen et al 2006)
dokumenterede for sygeplejerskerne på medicinske afdelinger, en uoverensstemmelse imellem ideal og virkelighed, og bragte næring til debatten.
Akademiseringen af sygeplejerskerne, udgør i såvel den beskrevne rationelle
funktionalistiske tilgang hos de der leder, som i en socialkonstruktivistisk fænomenologisk forståelse indenfor pædagogik, et grundlæggende problem, for denne konflikt imellem ideal og virkelighed (Asterisk 2006).
Imidlertid er konflikten imellem ideal og driftsvilkår, ikke enestående for sygeplejerskerne.
I en undersøgelse af de unge lægers turnusuddannelse efter endt universitetsuddannelse, dokumenteres det at de stiller anderledes krav end de ”gamle” læger, og ser arbejdet som læge mere som et lønarbejde frem for en livsgerning, og ca. halvdelen af de unge læger i undersøgelsens population arbejder målrettet på at forlade det offentlige hospitalsvæsen, p.g.a. arbejdsforhold bl.a. som følge af produktionsvilkår (Bayer et al. 2002).
I den førnævnte DSI rapport dokumenteres for sygeplejerskerne, at en meget lille del af arbejdet knytter sig til direkte omsorg gennem samtale (ca.1 %), samt hvorledes dette afstedkommer frustration, stress og forringet arbejdsklima, med efterfølgende
3Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor nr. 113 af 19. februar 2001 imedfør af § 7, stk. 3, i lov nr. 481 af 31. maj 2000 om mellemlange videregående uddannelser, placerer den grundlæggende
sygeplejerskeuddannelse som sådan.
konsekvenser for patienterne. Dette som følge af ikke at kunne indfri den ideale konstruktion, af hvad arbejdets indhold skal være.
En idealkonstruktion som Holm-Petersen beskriver som dybt nedsocialiseret i
sygeplejerskerne. Som vi skal vende tilbage til, kan dette værdigrundlag ses som knyttet til kaldstanken indenfor sygeplejen.
Det dokumenteres for denne gruppe af sygeplejersker på medicinske afdelinger, at den baggrundssocialisering (der kan uddybes som habitus4), der danner udgangspunkt for sygeplejerskernes fagidentitet, bringes i et modsætningsforhold af den
produktionsorienterede hverdag på en sygehusafdeling. (Holm-Petersen et al. 2006).
Holm-Petersen beskriver på baggrund af undersøgelsen i et interview, netop diskrepansen mellem ideal og realitet, som blandt andet begrundet i samfundsudviklingen, imod en meget kraftig fokus på produktivitet i sundhedsvæsenet. Denne udvikling er ikke til gavn for omsorgen, fordi omsorg af samfundet defineres som noget uproduktivt (Lederinfo 2006).
Nu må en anskuelse af idealet for sygepleje og omsorg, som grundlæggende knyttet til psykoemotionel samtale, mistænkes for at være dels reduktionistisk, og dels præget af habituelle tilbøjeligheder knyttet til konteksten på de pågældende afdelinger (og måske til de pågældende forfattere af undersøgelsen).
Men det er en sociologisk interessant pointe, at sygeplejerskernes idealkonstruktion, indtager en position på de medicinske afdelinger, hvor det væsentligste er at blive
behandlet anerkendende og med venlighed af lægen, med ønske om at kunne yde ”kontakt”
omsorg for patienterne, efter et mønster parallelt til hustruens i en patriarkalsk kernefamilie.
På den anden side varetager lægen en dominerende position, hvilket sygeplejerskerne efterspørger, og lægerne socialiseres til gennem rekrutteringen og konstruktionen af et omfattende lægeligt uddannelsessystem, der medvirker til at reproducere og konsolidere deres status (Bayer et al 2002, Bach et al 2004).
De konstante kampe mellem positionerne i det medicinske felt, præges netop af den omtalte træghed, men samtidig præges kampenes udtryk, også af forandringerne i det omkringliggende samfund, gennem især de økonomiske og politiske felter (Larsen 2007).
4 Habitus er kropsligt lagrede dispositioner skabt af det levede liv og sociale erfaringer, som medvirker til at der hos aktøren udvikles en praktisk sans (Broady & Palme 1994a).
Disse viser sig som repræsentationer, der muligvis kan være tydeligere, i en situation med reform og forandring af strukturerne.
Som et eksempel herpå skal der fra sygeplejerskernes kamp, for at forbedre eller i det mindste fastholde sin position i feltet, fremdrages elementer til nærmere analyse.
Sygeplejerskernes egen faglige organisation DSR, bidrager til at udvikle en række
metoder, der rummer repræsentationerne af de overordnede felters symbolske magt, til at gennemføre effektivisering på et produktionsorienteret grundlag.
DSR søger at fremme nytayloristiske5 metoder som Lean-modellen6, gennem kurser for sygeplejefaglige ledere (DSR 2006). Der er blandt lederne interesse for at få redskaber, der kan imødegå presset om højere service, effektivisering og kompetenceudvikling (Jespersen 2006).
Disse må anskues som repræsentationer af overordnede felters symbolske magtudøvelse, og mistanken er, at de snarere udvasker end bidrager, til sygeplejerskernes grundlæggende idealforestilling.
Nu er DSR en fagpolitisk organisation, og som sådan skal det antages at deres primære opgave er at varetage fagpolitiske interesser7, uden dog at være et medlem af LO-familien.
Men der mistænkes, at kunne være en risiko for modsætninger, når en organisation knyttet til såvel identitetsdannelse og udvikling, som overenskomstvaretagelse for både ledere og ansatte på området, skal prioritere indsatsen.
Der lader da også her, til at være tale om en konflikt imellem produktionen på hospitalet, og reproduktionen af det historiske værdigrundlag hos sygeplejerskerne, som her skal omskrives til sygeplejerskernes ideal8.
5 Henfører til en revitalisering af Taylor-systemet, der er en rationel driftsform i industrien, udarbejdet af den amerikanske ingeniør F.W. Taylor (1856-1915), hvor den enkelte arbejdsopgave opdeles i enheder, der hver for sig er genstand for tids- og metodestudier, med det formål at afskaffelse tidsspildende handlinger.
Kilde: Lademanns leksikon, bind 28, København: Lademanns forlag 1987
6 LEAN refererer til en metode til at fremme effektivitet, ved at mindske spild gennem rationalisering af arbejdsprocesser, oprindeligt udviklet af Toyota-koncernen i forbindelse med effektivisering af produktion og lagerstyring ved automobilfremstilling. (Eriksen, Mikkelsen & Fischer 2005)
7 DSR’s målsætning har tre perspektiver: Interessevaretagelse (overenskomst, løn, ansættelse. faglig, uddannelses- og organisatoriske interesser for medlemmer, position og anerkendelse), fag (faglig udvikling, kompetenceudvikling, uddannelse, forskning, kvalitetssikring, international kontakt), Samfund
(sundhedspolitisk aktør, borgernes garant for sundhedsydelsen. Kvalitet, kontinuitet, helhed og udvikling i sundhedsindsatsen, sundhedsfremme og forebyggelse)
kilde: http://www.dsr.dk/dsr/upload/Vision,%20værdigrundlag%20og%20målsætningerf1.pdf
8 Ideal: Forestillingen om noget fuldkomment; forbillede.
kilde: Lademanns leksikon 1984, bd.11, København: Lademann forlag
En hypotese er at repræsentationerne, hvorom feltets kampe om position og status udspiller sig, i nogen grad har ændret sig, fra lægens monopol på viden og sygeplejerskens monopol på omsorg, til at knytte sig til varierende managementteknologier som magtmedium.
Når sygeplejerskerne (f.eks. gennem DSR) griber ud efter disse for at positionere sig i feltet, medvirker de selv til at ændre de grundlæggende vilkår, for at reproducere den klassiske idealkonstruktion af sygeplejersken, tilsyneladende uden selv at opdage dette paradoks.
Det er måske et forsøg på at vinde anerkendelse fra lægerne, men status herfra er der næppe at vinde. Til gengæld kan man hævde, at redskaberne anvendes i kampene, med især de lavere positionerede grupper, som i nogen udstrækning kan kontrolleres, gennem anvendelsen af teknologierne.
På et hypotetisk plan mistænkes det ligeledes, at produktionsorienteringen gør
sygeplejerskerne mere ansvarlige overfor produktionen, og vilkårene og mulighederne for den idealbaserede sygepleje, forstået som især den psykoemotionelle omsorg, begrænses til at kunne udspille sig indenfor en snæver ramme.
På baggrund af beskrivelsen af denne række af perspektiver, skal følgende problemstilling formuleres:
Hvilke historiske udviklingstræk, indvirker på reproduktionen af sygeplejerskernes herskende ideal, i en somatisk klinisk9 hospitalspraksis, og i hvilken udstrækning, og på hvilken måde influerer repræsentationer af nytayloristiske effektivitetsredskaber, på disse forhold i det medicinske felt, med Lean-modellen som eksempel ?
9 Soma (gr.) = Legeme, somatisk omhandler det legemelige (i betydning om kroppen/JF)
Kline (gr.) = Seng, klinisk refererer til det der foretages ”ved sengen” (i betydning på patienten/JF) Kilde: Daubenmerkl, W., Medicinske fagudtryk for sygeplejersker, DSR & NNF Arnold Busck 1990
Kapitel 2: Teori, metode og operationalisering
1. Overvejelser omkring teori og empirivalg
Efter således at have ridset problemstillingen, samt nogle synlige positioner op, på baggrund af dels den diskursive fænomenologiske beskrivelse af virkeligheden, og dels undersøgelser knyttet til positionerne, skal der her redegøres for, på hvilken måde et uddannelsessociologisk perspektiv kan anlægges, således at også de mindre synlige strukturer kan beskrives.
Den teoretiske ramme for dette speciale knytter sig grundlæggende til Pierre Bourdieu’s refleksive sociologi. Den refleksive sociologi giver netop mulighed for at skelne mellem de områder, hvor den enkelte ligger under for nødvendighedens pres, og de områder hvor vedkommende er relativt frit stillet. Det udgør et kerneelement for det her rejste
uddannelsessociologiske ønske, om at afdække en mulig uoverensstemmelse imellem det man gør og det man tror man går og gør. Den refleksive sociologi rummer med sin
”afslørende dimension” (Bourdieu & Wacquant 1996: 50) muligheden for at blive i stand til at se sådanne sammenhænge.
Refleksiv sociologi kan som Mathiesen og Højbjerg udtrykker det; siges at fungere som et svar på bl.a. modernitetsteoretikernes og nyliberalisternes fokus på refleksiv
individualisering (Mathiesen & Højbjerg 2003), og i forhold til den her valgte problemstilling er mistanken, at analysen ofte netop foretages, indenfor en sådan indskrænket forståelsesramme af vores samtid.
Der er derved i dette speciale, foretaget et fravalg af andre sociologiske positioner, som i højere grad end den valgte, udgør grundlaget for at tale om en ”mainstreamopfattelse” af samfundet. Det drejer sig som den første, om en strukturfunktionalistisk forestilling, om at få aktørerne til at passe ind i en normativ ramme, og målsætte hvad det måtte være
hensigtsmæssigt at fremme jf. Parsons (Andersen 2005). F.eks. hvis de der tager ansvar for egen sundhed klarer sig bedst, må alle bringes til at tage ansvar for egen sundhed, som del af en overordnet ”masterplan”.
En tankegang der ikke synes fjern, i eksempelvis sundhedsstyrelsens strategier og kampagner, for at fremme befolkningens sundhed generelt, men som rummer store problemer med at inkludere, de som falder udenfor en snæver opfattelse af en normalitetsdefinition, og som sundhedsmæssigt er de mest værdigt trængende.
En anden svaghed er at tænkningen i kategorier, gør det vanskelig at identificere mere grundlæggende forhold, som burde prioriteres, og dermed udvælges åbenlyse områder som indsats for en symptombehandling (de fede skal tabe sig, rygerne skal ophøre med rygning, børnene ikke spise slik og drikke sodavand etc.).
For det andet er der tale om et fravalg, af en modernitetsteoretisk forestilling om det selvkonstruerende, refleksive (”bøjelige”), selvrelaterende individuelle individ, som udgangspunkt for at forstå mennesker, og deres sociale og sundhedsmæssige problemer.
At mennesker gennem påvirkning af deres omgivelser skabes og dermed konstituerer strukturerne for deres egen selvskabelse, sådan som f.eks. Giddens strukturationsteori meget forenklet tilsiger (se f.eks. (Giddens 1996)), påfører en væsentlig begrænsning, i at forstå de uudtalte forhold i samfundet, som tilsyneladende uagtet moderniseringsprocesser, lader til at være meget stabile.
I relation til modernitetstænkning på sundhedsområdet, bevæger f.eks. sundhedsstyrelsen sig videre i forhold til ”det funktionalistiske kategoriproblem”, ved en stigende
ansvarliggørelse10 og individualisering af aktørerne. Nu må de fede, rygerne og de slikspisende børns forældre, i højere grad selv påtage sig det væsentligste ansvar, for den usunde levevis. Omvendt kunne ansvaret for konsekvenserne af forbrugersamfundet, som Bauman beskriver dem (Bauman 2002), tilskrives landbrug og industris profitorienterede reklame- og mediepåvirkning, der medfører at aktørerne udstødes som ”nye fattige”, såfremt de ikke tager del i konsumerismen, og underlægger sig markedets vilkår.
I empowermenttanken er det igen forestillingen, om det enkelte menneskes mulighed, for at forvalte det frie valg, der er i centrum, for den enkelte aktør igennem
holdningsbearbejdelse. Den refleksive sociologi anser dette individuelle frie valg som en konstruktion, netop knyttet til de objektive strukturer, som medvirker til en træghed, i at foretage reelle ændringer. Sagt på en anden måde er valget frit, fordi vi har konstrueret en forestilling om at valget er frit, fordi det er knyttet til de kognitive strukturer, der er konstituerende for aktørernes indre skemaer, og dermed de habituelle tilbøjeligheder.
En strukturel modernisering af de grundlæggende vilkår for aktørernes sundhed,
fremhæver trægheden som et træk i moderne sundhedsplanlægning, snarere end dynamik og bøjelighed.
10 Empowerment er gennem den strategi, hvorved en langt større grad af ”ansvar for egen sundhed”
implementeres i kampagner fra sundhedsstyrelsen.
Kilde: www.sst.dk
Et eksempel fra uddannelsessystemet i Danmark, på samfundets stabile reproducerende karakter, er Erik-Jørgen Hansens hyppigt refererede generationsundersøgelse (Hansen 1995, udfoldet i Hansen 2003).
Der er internationalt som nationalt omfattende dokumentation på sundhedsområdet, for en stabilitet af ulige fordeling i sammenhængen mellem uddannelse og sundhed (f.eks.
Feinstein 2002), samt mellem sundhed og klassetilhør generelt (Rasmussen 1999, Iversen 2006a), der vidner om en strukturel stabilitet, der objektivt medfører relativt begrænsede muligheder, for individets selvrealisationsmuligheder (Mackenbach & Bakker 2002, Wilkinson & Marmot 2004).
Imidlertid trækker undersøgelserne fra sundhedsområdet ikke i nævneværdig grad på den her nævnte ramme, men derimod enten netop den nævnte strukturfunktionalistiske eller en socialkonstruktivistisk træk-faktor tænkning, og beskæftiger sig i begrænset omfang med at beskrive de objektive strukturelle forhold, således som en anvendelse af feltteorien muliggør.
I oversættelsen af Bourdieus system af begreber, til konstruktion af det medicinske felt og sygeplejerskens subfelt, skal der derfor anvendes en rammesætning, af de forskere der har studeret feltet, inspireret af Bourdieus tænkning (især Larsen og K.A. Petersen).
Larsen frilægger i sine observations- og interviewstudier, objektive strukturer omkring diskrepansen mellem det sygeplejerskerne gør, og det de siger de gør, og konstruerer objektet udfra et læringsperspektiv. En eksplicit analyse af felt og subfelt fravælges (Larsen 2000).
I denne afhandling er perspektivet flyttet, fra læring til drift- og produktion, fra observation og interview, til en feltanalyse baseret på historisering.
Som sådan skal det ses som en udbygning af en niche i eksisterende arbejder, der omtales som væsentlig for en uddannelsessociologisk beskrivelse af feltet, men som ikke har været fokus for dette arbejde. En række af Larsens pointer danner grundlag, for at bygge videre på den deskriptive analyse af medicinsk felt og subfeltet sygepleje.
Den centrale tilgang er at forsøge at slå bro, over modsætningerne mellem det subjektive og objektive, imellem aktør og struktur, mellem mikro og makroanalyse, mellem det symbolske og det materielle (Bourdieu & Wacquant 2004). I forhold hertil er det en analyse af positionernes historicitet, Bourdieu fremhæver som en nødvendig forudsætning for at afdække genesen og strukturerne.
Det skal påpeges, at det er gennem denne historisering af empirien, at positionernes strukturelle materialitet kommer til syne som konstruktioner, og afhandlingens afsnit struktureres, til forskel fra en socialkonstruktivistisk fænomenologisk tematisering, af empirien ud fra synlige bevidstgjorte kriterier.
Det er blandt andet i relationerne mellem materialiteten og kropsliggørelsen af denne, hos aktørerne fra de forskellige positioner, at der skabes en sammenhæng mellem det fysiske, mentale og sociale (Larsen 2005).
Det skaber grundlag for at tale om, at en feltanalyse i relation til den valgte
problemstilling, drejer sig om at skitsere en social arkitektur, hvor repræsentationer indlejres i bygninger, rum og redskaber, såvel som i måder at organisere arbejdet på, såvel som i forestillingen om, hvad arbejdets ideal består i, og dermed i sygeplejerskernes reproduktion af praksis.
Systemet af begreber, der vil blive taget i anvendelse i forbindelse med en analyse af empirien, rummer som nævnt for det første feltet, som gør det muligt at analysere de magtteknologier, der sætter sig igennem inden for områder, på det institutionelle niveau, hvor der slet ikke skulle være tale om magtudøvelse (Mathiesen & Højbjerg 2003).
Som det andet, et nøglebegreb i den sammenhæng: indsigten i den symbolske vold der optræder i feltet, i forbindelse med de forskellige positioners styrkeforhold (Bourdieu 1999, Bourdieu & Passeron 2006: Del I). Symbolsk vold knytter an til anvendelsen af symbolsk magt, udtrykt imellem dominerende og dominerede positioner. Den refererer nok så væsentligt til de indre kognitive strukturer, samstemt med objektive strukturer, der sikrer en doksisk underkastelse, under den etablerede orden, og udtrykker de sociale strukturers censur (Bourdieu 1999). For det tredje har vi habitusbegrebet og teorien om de forskellige kapitalformer11, der kan beskrive individet, eller som det fremover vil blive omtalt;
aktøren, i hvis krop habitus primært er legemliggjort, men også de omgivelser aktørerne befinder sig i (Broady & Palme 1994a).
Sammensmeltningen af de traditionelle modsætningspar i sociologien, sker ved en
fortløbende anvendelse af begrebssystemet, under præsentationen og inddragelse af empiri,
11 Bourdieu opererer med en række kapitalformer i sin kultursociologi. Larsen jf. Album anvender en to- dimentionel model af det sociale felt, i rekonstruktionen af hierarkiet i det medicinske felt. Denne reducerer i al væsentlighed statuskampene som knyttet til at stå mellem en videnskabelig/kulturel kapital – pol, og en økonomisk/ verdslig – pol. (Larsen 2000, 2003, 2007)
I denne model ses der således bort fra andre kapitalformer, idet det lader til at være herom positionerne konstitueres. Der sker f.eks. gennem uddannelsessystemet en omveksling af social kapital til symbolsk og videre til kulturel kapital. En sådan forståelse ligger til grund for en videre anvendelse af kapitalteorien.
i konstruktionen af feltets strukturer. Et indtryk der også er valgt at give et konkret eksempel på i dette afsnit, hvor teori og empiri skal anskues som indvævede
forudsætninger for hinanden, og som det af det følgende fremgår, ligeledes har en række metodiske implikationer.
2. Overvejelser omkring metodik
Den metodiske tilgang kan som nævnt, sammenfattes til at basere sig på et historiestudie af empiri, hidrørende feltets strukturelle konstruktion af positioner.
På baggrund af dette, er der foretaget litteratursøgning i biblioteksbasen på DPU, i fællesdatabasen ”bibliotek.dk”, samt i databaserne ProQuest, Emerald Fulltext,
Sociological abstracts, Infomedia og i artikelbasen for ”Tidsskrift for Sygeplejersker”.
En søgning og indhentning af empiri, der forsætter kontinuerligt, idet konstruktionen vokser ud af den strukturelle materialitet.
Materialet i studiet er indsamlet fra en bred vifte af kilder, af såvel kvantitativt som kvalitativt materiale. Der bliver lagt vægt på at anvende materialer efter kildekritisk overvejelse, og det vil i hvert enkelt tilfælde fremgå hvorfra empirien stammer.
Der inddrages empiri fra litteratur, forskningsrapporter, artikler, undersøgelser, statistisk materiale, radioudsendelser, samt søgning på hjemmesider. Kilderne er udvalgt for at bidrage til historiciteten, og beskrivelsen af de strukturelle forhold, i det medicinske felt og sygeplejens subfelt, med særlig interesse for fokusering på drift og produktion.
De publicerede erfaringer med ex.vis. Lean-modellen, der her anvendes som eksempel på nytayloristisk teknologi, findes især fra kirurgiens operationsafdelinger, i artikler fra ind og udland. I en nærmere specifikation af det sociale felt, kan det med udgangspunktet
inspireret af Bourdieus undersøgelser, gøre det muligt at analysere på forholdene hos denne position.
I det medicinske felt kan man pege på lægernes fordeling af kulturel og økonomisk kapital, der knytter an til de forskellige specialer indenfor det medicinske felt, som bestemmende for positionernes placering (Larsen 2007).
For sygeplejerskernes vedkommende er det nævnt at vi betragter et subfelt, i forhold til hvilket, specialefordelingen lader til at have nogen parallelitet, med statusforholdene hos lægerne (Larsen 2000).
Der eksisterer områder i subfeltet, som sygeplejerskerne i nogen udstrækning anskuer, som indeholdende en særlig status, ud fra et oprindeligt ideals forestilling (eks. vis hospice).
Men som vi vender tilbage til, knytter dette an til en kaldstanke, der ikke udfordrer ønsket om at vinde status, efter samme principper som lægernes videnskabelige.
Fokus er anlagt på det somatiske kirurgiske speciale, hvorfra den tidligere omtalte efterlysning, af bedre praktiske færdigheder hos nyuddannede sygeplejersker, kom fra ledelsen af en ortopædkirurgisk afdeling. Det er dels en modvægt, og dels et supplement, til den refererede empiri fra DSI-undersøgelsen af de medicinske sygeplejersker, og dermed til vurderingen af sygeplejerskernes subfelt.
Endvidere knytter status for lægerne indenfor kirurgien, an til en række artefakter, som måske særligt er samlet på operationsafdelingen. Her findes forskellige specialiserede funktioner for sygeplejersker, som nyuddannede ikke umiddelbart kan forventes at have stiftet bekendtskab med. Samtidig lader produktionsmekanismer, til have en særlig stærk indflydelse. Vi kan tale om en erhvervssocialisering, der finder sted gennem en
specialisering i subfeltet, analog til den vi genfinder i undersøgelsen om lægernes specialuddannelse (Bach et al. 2004).
Nærværende speciale koncentrerer sig i sin historisering, om at analysere med
udgangspunkt i feltets medicin og sygepleje, organisationsforhold og arkitektur, knyttet til hovedstadsregionen.
Dette baserer sig på, dels at hovedstadens sygehushistorie er historisk velbeskrevet, dels er hovedstaden organisatorisk med H:S12 konstruktionen, at betragte som et
eksperimentarium for de nye reformer, og dels har forfatteren sin hjemmebane her.
Det er givet at strukturerne præges af regionale træk, der knytter sig til hovedstaden, og det forhold for konteksten skal tages. Endvidere danner Rigshospitalet som institution, et betydningsfuldt tilbagevendende udgangspunkt, for eksempler på felternes og subfelternes moderne konstruktion. Det er jf. Bourdieus arbejder, blandt de dominerende positioner og i reference hertil, felternes konstruktion udvikler sig. Og Rigshospitalet repræsenterer i en historisk tilgang, en grundlæggende materialiseret ramme, for udviklingen af det
medicinske felt i Danmark.
Den metodiske inspiration fra Bourdieu består, ud over historiseringen af struktur og genese, i overvejelser omkring den refleksive sociologi’s feltanalyse. I en indledende fase anfører Bourdieu at der må foretages en selvkritisk vurdering.
12 H:S: Hovedstadens Sygehusfællesskab, oprettet 1/1 1995 med en selskabskonstruktion, styret gennem en bestyrelse med repræsentantskab af ejerne: Københavns- og Frederiksberg kommune og Staten, hvis 7 sygehuse (Rigshospitalet, Frederiksberg, Hvidovre, Bispebjerg, Sct.Hans, Kommunehospitalet (nedlagt) og Amager (Sundby i samarbejde med KAS Sct. Elisabeth), indgik i fællesskabet.
Erstattet af RegionHovedstaden pr.1/1-2007.
Der må foretages en objektivering af objektiveringssubjektet, ved at klargøre dels subjektets position i det sociale rum, dels positionen i forhold til feltet og dels en objektivering i relation til ”illusionen om at være illusionsløs” (Bourdieu 2005).
Især i forhold til sidstnævnte er der her som udgangspunkt, tale om en afbalanceret tilgang, idet afhandlingens forfatter, har en uddannelse som sygeplejerske bag sig, samt en årrække i såvel klinisk som pædagogisk praksis. På den ene side, må der foretages en
strukturalistisk objektivering af undersøgelsesobjektet, i en Dürkheimsk tradition, og især at forskeren objektiverer i forhold, til sin egen interesse i feltet. På den anden rummer forskning i al almindelighed, en illusionen om objektivitet, idet samtlige konstruktivistiske tilgange netop er konstruerede, og vi næppe som aktører eller forskere, er i stand til at objektivere os helt, fra de iboende habituelle tilbøjeligheder. En sådan erkendelse er betydningsfuld, for at foreholde sig de relationer i det medicinske felt, det er ønsket at beskrive, et begrænset udsnit af.
Det videnskabelige paradigme i det medicinske felt, er domineret af et kognitivt rationalistisk naturvidenskabeligt verdenssyn, hvis iboende sandheder, ligeledes må anskues i lyset af, at være konstruktioner foretaget indenfor rammen, af en kontekstuel strukturel historicitet.
3. Operationalisering i relation til problemet
Den omtalte metodiske tilgang, for de teoretiske overvejelser, præsenteres som en mulighed for, dog at afdække sammenhænge, som mere fænomenologiske tilgange
udelukker. For at imødekomme fordringen om objektivitet, foretages i det følgende kapitel, en selvobjektivering i relation til afhandlings felt.
I den næste fase, konstrueres de objektive strukturer – positionerne i feltet, ved at fjerne dagligdagens forestillinger, hvorved de ydre strukturer afdækkes. (Bourdieu & Wacquant 2004).
Bourdieu og Wacquant beskriver en opdeling i denne første fase og en anden fase, hvor individerne inddrages gennem deres erfaringsverden, hvor igennem de kriterier beskrives, som indefra strukturerer deres adfærd og forestillinger. Rent praktisk følger disse to faser hinanden, i beskrivelsen og analysen af den forskellige forskningsbaserede og historiske empiri, der inddrages i forlængelse af afdækningen, af de objektive strukturer i de forskellige afsnit.
I tilgangen til det medicinske felt, blev det i foregående afsnit nævnt, at Kristian Larsens arbejder danner en basis, for at beskrive feltet. Han beskriver strukturen i det medicinske felt, som strukturer af relationer mellem en verdslig og en videnskabelig pol, og
sammenfatter områder der skal anvendes som operationalisering, og som styrende for de områder, analysen søger at beskrive (Larsen 2000).
De skal opsummeres jf. Larsen som (Larsen 2000: s.71):
• Relationer mellem aktører
• Relationer mellem faglige aktiviteter
• Relationer i arkitektur, og mellem rum
• Relationer mellem redskaber/artefakter
• Relationer i fænomener
Denne beskrivelse af relationer, danner et operationelt udgangspunkt, for en analyse af de strukturelle kampe, i og omkring det medicinske felt og sygeplejens subfelt.
I drifts- og produktionsperspektivet, udgør relationerne omdrejningspunktet for
tænkningen og fremdriften, i afhandlingens historisering og analyse. Herud fra beskrives den mulige påvirkning og konsekvens, for sygeplejerskernes reproducerede
idealforestilling.
Kapitel 3: Objektivering af objektiveringssubjektet, samt bemærkninger til læsningen.
1. Selvobjektivering
Jeg er født i 1969 opvokset i en traditionel kernefamilie i Lundtofte nord for København, af en hjemmegående mor, og en udearbejdende far, som den yngste af 3 børn.
Min mor (f.1933) har en realeksamen, som højeste uddannelse. Før hun blev gift, arbejdede hun på telefoncentral og i en bank. Hun er født af ufaglærte forældre, og opvokset i Taarbæk nord for København, med kun Dyrehaven og Hjortekær, som adskillelse til mit barndomshjem. Min mormor passede familie og hjem, og supplerede indkomsten for familien, ved at hjælpe med husholdningen, hos borgerskabsfamilier i Klampenborg. Min morfar kom fra Hjortekær, og var hele livet chauffør. Han opnåede med tiden en vis status, ved at blive selvstændig taxavognmand.
Min mor tog sig af børnenes opvækst, og hendes primære sociale kontakt var i tennisklubben, og blandt øvrige kvinder i lokalmiljøet, samt til nærtstående familiemedlemmer.
Min far (f.1925) er oprindeligt fra Nakskov på Lolland, ud af en arbejderfamilie.
Min farmor passede børn og hjem, og min farfar var grovsmed på skibsværftet.
I forbindelse med nedgangen i 1930’erne rejste familien rundt for at få arbejde, og endte før 2.verdenskrig i Hvidovre/Valby, hvor min farmor og farfar siden blev boende.
Min far viste sig at være bogligt dygtig, på trods af de skiftende skoler, og kom på Københavns universitet. Han blev kandidat i statsvidenskab, og ansat i boligministeriets boligstyrelse, samt siden på en særlig halvdagsordning, man på daværende tidspunkt havde, for at bibringe ministeriet viden fra forskellige områder. Her var han ansat, som leder af bolig-, motor-, og hjælpemiddeludvalget for handicappede, indtil han som 70-årig blev pensioneret, og i en række år efter udførte konsulentopgaver.
Min fars engagement lå gennem årene hos de handicappede, for hvilke han arbejdede med forbedringer i tilgængelighed og indretning. Et engagement der også inddragede mig som barn, idet jeg ofte var med på ture, til møder ude i landet.
Da jeg var ti, blev min otte år ældre søster syg, af hvad der senere viste sig at være skizofreni. I ungdomsårene førte hensynet hertil, hen imod sygdom og indlevelse som en naturlig del, af de egenskaber jeg udviklede.
Jeg var således ikke på forhånd afskrækket af, at søge ind på sygeplejeskolen, men havde som det væsentligste, et ønske om en uddannelse, der både indeholdt skole og praktik.
Jeg klarede mig fagligt fint i folkeskolen, men holdt mig socialt på afstand af de andre, hvor der var en del mobning. Som en af de få, gik jeg direkte i gymnasiet fra 9. klasse, uden at det var mål for nogen diskussion.
Adgangen og sorteringen til de statusgivende fag, blev også på daværende tidspunkt, reguleret af begrænsninger knyttet til faglige gennemsnitskarakterer. Jeg var imidlertid i min gymnasietid optaget af sociale relationer og et politisk engagement, hvilket ikke afspejlede sig i de karakterer jeg fik, især ikke i de naturvidenskabelige fag.
Derfor var det også begrænset, hvilke valgmuligheder jeg rent faktisk havde, for at vælge en uddannelse. Undtaget var et udpræget kvindefag som sygeplejerske.
Jeg søgte også på lærerseminariet, men havde ikke point nok til seminarierne i
Københavnsområdet. Året efter kom jeg så ind på Bispebjerg sygeplejeskole, hvorfra jeg blev færdig som sygeplejerske i 1994.
Det var således noget tilfældigt, at det netop blev med afgang fra det første hold, efter revisionen af uddannelsen i 199013, jeg blev uddannet. Ambitionerne for de første
studerende, som bærere af bevidstheden, om en sygeplejefaglig identitet, var ganske høje på sygeplejeskolen. Man definerede sygeplejen som en selvstændig disciplin, baseret på en blanding af kritisk dialog og symbolsk interaktionisme14.
Jeg oplevede sygeplejen som et udviklende, men i praksis meget hierarkisk og disciplinerende felt, som jeg fik lært at begå mig i, men som også førte mig ind i en kontinuerlig uddannelsesproces. Jobbet jeg blev uddannet til var godt, men det var svært i praksis at få lov til at udføre dette job.
Som ny sygeplejerske startede jeg på akut modtageafdeling (Bispebjerg), hvor vilkårene for at udføre arbejdet var meget dårlige. Københavns sundhedsvæsen i 1990’erne, var præget af omstrukturering og krisestemning, såvel op til som under dannelsen af H:S.
Jeg tog til Tromsø i Norge, for at komme ud at se noget andet, og opleve den norske sygepleje, vi havde læst så meget om på sygeplejeskolen.
13 Lov om sygeplejersker LBK nr.759 af 14/11-1990, placerede uddannelsen som et studium, frem for som en erhvervsbaseret elevuddannelse.
14 Det skal blandt forskellige orienteringer, i den lærergruppe min klasse blev undervist af, fremhæves at på daværende tidspunkt nød, især Jürgen Habermas’es dialog og ”system/livsverdens” teori, samt Kari
Martinsens ”interaktionelle sygepleje”, en særlig stor anerkendelse, iblandet interaktionister som Mead, og en verdslig eksistentialisme.
Jeg kom lidt tilfældigt, til at arbejde på en Thorax15 - og kar kirurgisk afdeling, hvor de manglede en vikar. Tilbage på Bispebjerg, søgte jeg på Rigshospitalets Thoraxintensiv afdeling.
Området fremstod i Danmark, efter iværksættelse af hjerteplanen i begyndelsen af 1990’erne, som rigt på ressourcer. Desuden var der en vis status, i at befinde sig der.
Der var mange ressourcer, høj normering, teknologi etc. på denne afdeling, da jeg blev ansat i 1996. Produktionen blev øget voldsomt, i en nybygget afdeling, og i 1998 var normeringen gået fra at der var 1½-2 sygeplejersker og sygehjælpere pr. hjerteopererede patient, til at 1 sygeplejerske havde 2-3 patienter, med hjælp fra medicinstuderende gennem FADL16.
Der var ringe mulighed for at dække sygdom, af anden vej end at trække på personalet, og det var dagligt, at nogle blev spurgt om at blive i dobbeltvagt. Med familie og barn, var situationen uholdbar, så i 1998 kom jeg tilbage til Bispebjerg, hvor min intensiverfaring kunne anvendes på opvågningsafsnittet, hvor vagtbyrden var under den halve. Her fik jeg indblik i bedøvelse og kirurgi, på andre patienter end thorax patienterne, og i år 2000 fik jeg en specialuddannelsesstilling i anæstesi på KAS-Herlev.
Jeg fandt det meget spændende og interessant at lære, men synes også al for megen energi, blev brugt på at få min profession, til at indpasse sig en medicinsk funktion.
F.eks. talte vi i teorien om anæstesiologisk sygepleje, som bestående af en helhed, fra modtagelse til aflevering af patienten. Imens gennemførte kirurgerne, presset af ledelsen og sygehusadministrationen, med mellemrum tidsmålinger, der som udgangspunkt
handlede om, at der gik for lang tid imellem operationerne. Udgangspunktet var at knivtid er effektiv tid, der tager den tid det nu tager. Alt andet er et nødvendigt onde, eller i værste fald spildtid17. Lægerne havde imidlertid ringe blik for, at der var tale om organisatoriske og strukturelle forhold, som ikke ændrede sig ved disse teknologier, men snarere aftvang en professionel modstand eller alternativt afmagt.
15 Thoraxkirurgi omfatter brysthulens organer, og er yderligere udspecialiseret i hjerte- og karkirurgi, og klassisk thoraxkirurgi, der omfatter kirurgi på lunger og spiserør.
16 Foreningen Af Danske Læger, som driver et vagtbureau af medicinstuderende, som studenterjobs på forskellige afdelinger på universitetssygehusene og i speciallægepraksis. En ordning der traditionelt benyttes i udstrakt grad af Rigshospitalet.
17 Knivtid refererer til tidsrummet fra kirurgen starter operationen til den afsluttes.
Lægge ind og ud refererer til patientens flytning til hhv. operationsleje og seng, ofte ved portørens hjælp.
Spildtid var udover de ca.10 min det måtte tage at bedøve patienten: tillidsskabende kontakt med patienten, identifikation og sikring af journalnotater, prøver, etc., patientens information og samtykke, herunder
problemer eller uafklarede områder der måtte udredes omkring f.eks. faste, ure/smykker, tromboseprofylakse, allergier etc., ventetid på anæstesiolog, lejring, aseptiske og antiseptiske procedurer, ventetid på kirurg, vækning, kørsel og aflevering på opvågningsstue.
Jeg havde som nævnt, en del år tidligere haft ønske om at undervise, hvilket der var en mulighed for, da der blev søgt efter en lærer med erfaring fra akutområdet, til den nye erhvervsuddannelse til redder. Der var en anderledes og spændende tilgang til feltet for denne gruppe, givetvis også knyttet til et mandsdomineret fag, indlejret i korps efter en konstruktion, med et militært forbillede. Der var opbygget magtfulde grupperinger i fagforbundene 3F og FOA, i ofte uhellige alliancer med deres arbejdsgivere.
De nye dominerende var anæstesilæger, som jeg jo kendte godt, der havde dette område, som sin private legeplads, og hvis anerkendelse af reddernes meget specifikke
kvalifikationer, fik branchen til at underkaste sig den højere status og rolle, de tilsyneladende blev tildelt.
Den ulige kamp imellem lægernes naturvidenskabelige rationalitet, spundet ind i loge lignende net af magt, arrogance og økonomi, overfor humanistiske værdier og ønsker om indsigt og forståelse, kunne således genfindes, såvel i forhold til sygepleje, som
sundhedsfaglig pædagogik i dette subfelt.
Jeg blev grebet af sociologien, som bl.a. genopvakte ”samfundsfags” interessen fra gymnasiet, som en måde at begribe, de praktiske situationer, hvor det har været svært, at bidrage med de talenter jeg havde.
Det har i praksis vist sig, at være vanskeligt at konstruere sygeplejen, i overensstemmelse med de teoretiske konstruktioner om sygeplejen. Praksis går måske ikke overraskende, ud på at være del af en produktionsvirksomhed, hvor økonomi, effektivitet og medicin, går forud for omsorg, tryghed og humanisme.
Set i lyset af disse praktiske erfaringer, indlejret i kroppen, kan et ønske om objektivitet i refleksiv sociologisk forstand, måske synes som en illusion.
Men netop at foreholde sig selv disse dispositioner, er en vigtig indfaldsvinkel til
objektivering. I relation hertil nærer jeg ingen illusion om, at foretage konstruktionerne i denne afhandling, som objektive valg, idet et tilvalg altid udtrykker et fravalg, i erindring af at en smag konstrueres af sin afsmag, som Bourdieu udtrykker det i Distinktionen (Bourdieu 1995). Men det er min intension, at foretage en deskriptiv analyse, af de strukturer der åbenbarer sig af de valgte konstruktioner.
I lyset heraf og med dette forsæt in mente, tages der afsæt i at analysere relationerne imellem det medicinske felt, og de overordnede politiske, økonomiske, juridiske felters påvirkninger.
2. Et par indledende bemærkninger som læsevejledning
Som indledning til de følgende kapitler, skal det understreges, at konstruktionen af det medicinske felt i kap. 4, sker i et begrænset udvalg af feltet, som tænkes at kunne belyse specialets problemstilling.
Der er i forhold til feltkonstruktionen, en række felteksterne strukturer, knyttet til styring, forvaltning og ledelse, samt politik og demografisk udvikling af sygehusvæsenet, som vil blive berørt under feltkonstruktionen i kap. 4.
For så vidt angår ledelse og management, rettet imod det feltinterne plan, vender specialet tilbage hertil i kapitel 7, og det feltinterne fokus i kapitel 4, er anlagt på at beskrive
statusfordelingen, og den lægelige medicinske historiske udvikling, som forudsætning for at begribe det medicinske felt, dets snitflader udadtil, samt siden hen i kapitel 5,
konstruktionen af sygeplejens subfelt.
Progressionen i feltkonstruktionen, præges af krydsfelter, eller sagt på en anden måde, så kan feltanalysen mødes med en ”ægget eller hønen” kritik, med risiko for at
argumentationen fremtræder springende. Der er dog forsøgt en sammenhæng, således at der i afsnittene, prioriteres en beskrivelse af følgende afsnits forudsætninger, måske snarere end stringente temaer.
I kapitel 6 følger en analyse af feltets materialitet, som udtrykt i arkitektur, indretning, redskaber og artefakter, hvilket læsermæssigt i nogen grad udgør en ekskurs, men som bestemt er en betydningsfuldt element af feltanalysen, der underbygger feltet og subfeltets konstruktion. I kapitel 7, vender specialet sig imod, at eksemplificere problemstillingen, igennem det valgte blik, på management og kvalitetsstyring, udtrykt med Lean modellen, som eksempel på en aktuel nytayloristisk model.
Der er efter hvert hovedkapitel et opsummeringsafsnit, som sammenfatter og analyserer hovedpointerne, i det enkelte kapitel, og som videre udgør grundlaget for den
sammenfattende konklusion. Denne efterfølges af en kort perspektivering, i relation til de ønsker for en fremtidig sygepleje, som specialets konklusioner afføder.
Kapitel 4: Konstruktionen af det medicinske felt
1. Styring og organisering af sundhedsvæsenet
Det er muligt at pege på en række, mere eller mindre uformelle mekanismer, der spiller en rolle i styringen af sundhedsvæsenet. Et centralt element i den forbindelse, er
statusfordelingen af sygdomme og specialer, der skal uddybes i næste afsnit, som medvirkende til definitionen, af det medicinske felt.
Overordnet set kan den herskende sygdomsopfattelse i samfundet, anskues som knyttet hertil, under påvirkning af lobbyvirksomhed udført af faglige organisationer,
patientorganisationer og medicinalindustrien. Medicinalindustrien spiller sammen med det offentlige, en betydelig rolle for allokeringen af midler til medicinsk forskning.
Herunder kan man pege på lægernes akademiske meriteringssystem, hvor antallet af videnskabelige artikler, går frem for evnen til at kommunikere med patienterne, i relation til at fremme karriere, hvilket dermed bliver et element styrende for tilrettelæggelsen af praksis (Høyer et. al 2007).
At lægerne er definerende for praksis, dokumenterer Larsen empirisk, i sin beskrivelse af døgnrytmen og bemandingen på hospitalet, hvor den strukturelle konsekvens er, at tilstedeværelsen af sygeplejersker og andet personale, er defineret i forhold til
overlægernes tilstedeværelse, og ikke nødvendigvis af patienternes behov (Larsen 2000).
En klassisk opfattelse af styring, er at den bør være rationel, udfra et ret ensidigt økonomisk perspektiv. I et uddannelsessociologisk perspektiv, må man se med en vis skepsis på, at en sådan rationalitet udgør andet end en illusion, med baggrund i rækken af de nævnte uformelle sociale processer, der medvirker i konstruktionen af feltet.
Høyer et. al anfører at en overførsel, af den rationelle styring til praksis i sundhedsvæsenet, sker udfra den forudsætning, at organisationen kan tænkes som en maskine, der skal være maksimalt ydende. Det politiske felt synes på den måde at konstruere problemer, alt efter hvilke løsninger man kunne forestille sig at indføre. Dermed glemmer man at mennesker i sundhedsvæsenet, ofte har en række andre mål at stræbe efter, f.eks. social status og social anerkendelse, end økonomisk effektivisering og dermed penge (Høyer et. al. 2007).
Der kan jf. Høyer et. al, beskrives syv hovedkategorier af styringsmetoder, som angiver de mere formelle måder, at kontrollere de mange forskellige dele af sundhedsvæsenet:
1) Love, bekendtgørelser og retningslinier.
2) Uddannelse og autorisation af sundhedspersonale.
3) Overenskomster og aftaler om sundhedstilbud til befolkningen.
4) Vidensproduktion og formidling 5) Etiske regler.
6) Tilsyn og overvågning.
7) Kvalitetssikring.
I dette og følgende kapitler, berører den feltanalytiske metode, såvel de mere eller mindre uformelle, som de formelle former for styring, i sin afdækning af problemstillingen, udfra det valgte operationelle perspektiv.
2. Statusfordelingen i feltet
I feltet er der konstante kampe, hvorigennem de som dominerer, søger at bevare magten, og de som domineres søger at forandre denne eksisterende doxa.
I det medicinske felt er der, som for andre felters vedkommende, tale om en ekspansion, i antallet af såvel aktører som positioner, op gennem en periode der omfatter
industrialiseringen, og konstruktionen af det moderne menneske. Det er en epoke hvis forandringer indenfor det medicinske felt, kan henføres til påvirkninger af felteksterne forhold, der oversættes til feltets særlige logik. Der kan for forståelsen, være en vis mening, i at skelne mellem den feltinterne positionering og de felteksterne kampe, som to sider af betydning for feltets definition. Derfor analyseres begge sider, med relation til afhandlingens problemstilling, i dette kapitel.
Styringen gennem management i sundhedsvæsenet, skal ses som én bærer af institutionelle historiske repræsentationer, der tænkes at materialisere sig i en række forskellige former, som udtrykkes i feltet, gennem en anerkendelse af symbolsk magt.
De dominerende positioners kampe, og den deraf følgende placering i det medicinske felt, lader som nævnt til at fordele sig, efter antagonistiske principper, imellem den
verdslige/økonomiske, og den kulturelle/videnskabelige pol (Larsen 2007).
Man kan her tale om en kropslig materialitet, der medvirker til at konstruere positionerne i et felt, bestående af uddifferentierede funktioner og institutioner. Disse er specialiseret i at varetage en behandling, af de forskellige kropsfunktioner, der knytter an til en
statusfordeling, der lader til at være arbitrær. Som det vil fremgå af analysen, udspringer dette af den historicitet, den er en konstruktion af.
Larsen beskriver et medicinsk felt, hvor de højt positionerede aktører, agerer i højt positionerede institutioner, og tager vare på højt positionerede og relativt unge patienter, med højt positionerede akutte og muligt helbredelige sygdomme.
De lavt og mellem positionerede aktører, agerer i lavt positionerede institutioner, og tildeles varetagelsen af de lavt positionerede, og relativt gamle aktører, med lavt positionerede kroniske og muligt uhelbredelige sygdomme, der knytter sig til lavt positionerede dele af kroppen (Ibid. 2007).
I driftsperspektivet kunne det mistænke at en sådan fordeling, der fremgår af Larsen jf.
Album i figur 1, bidrager til feltinterne positioneringskampe, der kan medvirke til at produktionsindsatsen, ligeledes foregår efter et lignende arbitrært mønster.
Figur 1: indplacering af lægernes position efter specialisering, relateret til positionens fordeling af hhv. kulturel og økonomisk kapital. (Larsen 2007:13, opr.1991 efter
inspiration fra Album)
At lægernes interne hierarkisering af positionerne er interessant, når det kommer til en vurdering, af feltets positioner som helhed, og for siden hen at analysere i
