Pilotafprøvning af Det mobile laboratorium

(1)

Rapport

Pilotafprøvning af Det mobile laboratorium

Evaluering af udviklingsfasen

(2)

Pilotafprøvning af Det mobile laboratorium – Evaluering af udviklingsfasen

Foto: Henrik Petit for danske bioanalytikere Projekt: 10804

VIVE – Viden til Velfærd

Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd Herluf Trolles Gade 11, 1052 København K

www.vive.dk

VIVE blev etableret den 1. juli 2017 efter en fusion mellem KORA og SFI. Centeret er en uafhængig statslig institution, som skal levere viden, der bidrager til at udvikle velfærdssamfundet og den offentlige sektor.

VIVE beskæftiger sig med de samme emneområder og typer af opgaver som de to hidtidige organisationer.

VIVEs publikationer kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

(3)

Forord

Denne rapport sammenfatter de resultater, der er opnået i pilotprojektet Det mobile laboratorium.

Projektet er gennemført i samarbejde mellem Køge Sygehus, Køge og Solrød Kommuner samt praktiserende læger i de to kommuner i perioden 2015-2017. Formålet har været at udvikle og af- prøve en tværsektoriel løsning, der muliggør udredning og prøvetagning i eget hjem. Endemålet for indsatsen er at udvikle en løsning, der mindsker antallet af unødige akutte hospitalsindlæggelser for særligt svækkede ældre medicinske patienter.

Pilotevalueringen skal give indblik i udviklingsarbejdet, de erfaringer, der er opnået, de resultater, der opleves, og de omkostninger, der er forbundet med udvikling og drift af indsatsen. Evalueringen er gennemført af VIVE efter opdrag af parterne bag Det mobile laboratorium og finansieret med midler fra Region Sjællands pulje til udvikling af tværsektorielt samarbejde.

VIVE ønsker at takke alle fagpersoner, der har bidraget til evalueringen og givet indblik i deres opgaver, erfaringer og fremadrettede perspektiver på Det mobile laboratorium som en potentiel del af det tværsektorielle samarbejde om ældre svækkede patienter. Endvidere skal der lyde en særlig tak til Susanne Andresen. Som projektansvarlig bioanalytiker har Susanne haft en afgørende betydning for gennemførelsen og udviklingen af Det mobile laboratorium og ydet en stor hjælp med at tilrettelægge VIVEs dataindsamling.

Undersøgelsens er gennemført af projektcheferne Martin Sandberg Buch og Betina Højgaard samt professor Jakob Kjellberg. Rapporten har endvidere været til kommentering og fakta-tjek hos styregruppen for Det mobile laboratorium og i eksternt review hos en forsker og en praktiker med særlig indsigt i området.

Martin Sandberg Buch 2018

(4)

Indhold

Sammenfatning ... 6

Anbefalinger ... 7

1 Evalueringens baggrund og formål ... 9

1.1 Introduktion til det mobile laboratorium ... 9

1.2 Evalueringens formål og undersøgelsesspørgsmål ... 10

1.3 VIVEs evalueringsdesign ... 10

1.4 Rapportens struktur ... 12

2 Projektets organisering, udvikling og implementering ... 14

2.1 Oplevede resultater ... 14

2.2 Projektorganisation og ledelsesforankring ... 14

2.3 Overgang fra udviklingsprojekt til drift ... 18

2.4 Forankring hos samarbejdsparter og udvikling af samarbejdsrelationer ... 21

2.5 Opsamling ... 23

3 Det mobile laboratorium i hverdagen ... 26

3.1 Dagsprogrammet for det mobile laboratorium ... 26

3.2 Indgangen til det mobile laboratorium ... 27

4 Samarbejdet mellem almen praksis og det mobile laboratorium ... 31

4.1 Information og opstart ... 33

4.2 Erfaringer og oplevet udbytte ... 35

4.3 Perspektiver på henvisninger ... 37

4.4 Overgangen fra projekt til drift ... 38

4.5 Muligheder for at lade Det mobile laboratorium hjælpe lægevagten ... 39

5 Aktiviteter og økonomi ... 44

5.1 Anvendelsen af det mobile laboratorium ... 44

5.2 Hvilke borgere rekvireres det mobile laboratorium til ... 46

5.3 Forebyggelse af indlæggelser ... 47

5.4 Det mobile laboratoriums driftsudgifter ... 49

5.5 Gevinstpotentialet ved det mobile laboratorium ... 51

6 Konklusioner og anbefalinger ... 54

6.1 Overordnede konklusioner ... 54

6.2 Overordnet anbefaling ... 56

Litteratur ... 58

Bilag 1 Eksempler på anvendte interviewguides ... 59

(5)

Bilag 2 Arbejdsgangsbeskrivelser for Det mobile laboratorium ... 62

Bilag 3 Samarbejdsaftale om Det mobile laboratorium ... 73

Bilag 4 Kompetenceprofil for akutsygeplejerske i Det mobile laboratorium ... 78

Bilag 5 Melde- og triageskema for Det mobile laboratorium ... 79

(6)

Sammenfatning

Indledning og baggrund: Køge Sygehus, Køge Kommune (og siden foråret 2017 også Solrød Kommune) samt de praktiserende læger i kommunerne har i 2015-2017 samarbejdet om at udvikle og afprøve et mobilt laboratorium, der foretager klinisk vurdering og laboratorieundersøgelser i borgernes eget hjem. Formålet er i første omgang at afprøve, hvorvidt det er muligt at få løsningen til at fungere som en fast del af det tværsektorielle samarbejde omkring indlæggelsestruede patienter.

På sigt er det målet at undersøge, hvorvidt det mobile laboratorium kan forebygge og forkorte hos- pitalsindlæggelser. Forebyggelsen af indlæggelser skal ske ved at give primærsektoren mulighed for hurtigt at få taget laboratorieprøver og foretaget en klinisk vurdering af ældre medicinske patienter i eget hjem. Forkortelsen af indlæggelser skal ske ved, at det mobile laboratorium overtager ansvaret for den afsluttende prøvetagning og igangsættelse af fx antibiotikabehandling i patientens eget hjem efter en hospitalsindlæggelse.

VIVEs evaluering af pilotprojektet er tilrettelagt med henblik på at kvalificere de beslutninger, der skal træffes om det mobile laboratoriums fortsatte udvikling og mulighederne for at gennemføre en egentlig effektevaluering som en fase to af projektet. Evalueringen hviler på tre ben, der undersøger:

 Hvordan opgaven med at udvikle det mobile laboratorium er grebet an, hvilke udfordringer og løsninger der er arbejdet med undervejs i projektet, og hvilke fremadrettede potentialer der ses for indsatsen.

 I hvilket omfang laboratoriet anvendes som tiltænkt, i hvilket omfang laboratoriet styrker samarbejdet og forbindes med bedre behandlingsforløb for inkluderede borgere.

 I hvilket omfang kapaciteten i det mobile laboratorium udnyttes effektivt, hvilke udgifter der er forbundet med at drive laboratoriet, sammenlignet med ”traditionel” behandling ved eksempelvis indlæggelse på sygehus, samt hvilke udgifter der kan forventes i en driftssituation.

Konklusioner: Parterne bag det mobile laboratorium har udviklet et tværsektorielt og mobilt labo- ratorie, der ved afslutningen af projektperioden fungerer som et rutinepræget og driftssikkert tilbud.

Det er interviewpersonernes oplevelse, at laboratoriet udgør et lettilgængeligt, relevant og kompetent tilbud, der forebygger og bidrager til mere rettidige indlæggelser. Blandt de 23 interviewpersoner, som indgår i evalueringen, er der således stor tilfredshed med det mobile laboratorium og et udbredt ønske om, at indsatsen fortsætter.

I opstarts- og udviklingsfasen har projektet i høj grad været båret af ildsjæle, som lagde meget tid og energi i projektet, samtidig med at det fra starten blev prioriteret at forankre ledelsen og økono- mien i projektet på tværs af de involverede parter. Disse forhold har medvirket positivt til, at det er lykkedes at udvikle og teste laboratoriet som en teknisk løsning, samt at det har været muligt at introducere laboratoriet som en overbevisende og relevant løsning for almen praksis. Samarbejdet mellem biokemisk afdeling, kommune og almen praksis er således etableret som forudsat.

Det fremgår også, for de kommunale aktører som en positiv sidegevinst, at det mobile laboratorium kan være med til at understøtte og styrke den igangværende udbygning af de kommunale akutte sygeplejeteam. Oplevelsen er, at laboratoriet øger kvaliteten af akutteamets vurderinger, udvider handlemulighederne, gør akutteamet mere synligt for de praktiserende læger og understøtter de praktiserende lægers oplevelse af det kommunale akutteam som et kompetent og aflastende tilbud, der gavner patienterne.

(7)

Det fremstår dog som en væsentlig udfordring, at kapacitetsudnyttelsen i det mobile laboratorium fortsat kun er på ca. en tredjedel af det mulige, samt at det ønskede samarbejde med hospitalsafdelinger på Køge Sygehus endnu ikke er etableret. Dette betyder, at indsatsen på nuværende tidspunkt ikke er økonomisk bæredygtig ved den nuværende kapacitetsudnyttelse. Resultatet understreger samtidig vigtigheden af at være forsigtig, når det kommer til at vurdere kapacitet og økono- misk potentiale af udgående akutfunktioner.¹ Endelig er det væsentligt, at der fortsat mangler egentlig dokumentation for det mobile laboratoriums betydning for patienternes forbrug af sundhedsydelser og de økonomiske konsekvenser. De specifikke konklusioner og anbefalinger dette giver anledning til uddybes nedenfor.

Anbefalinger

Det mobile laboratorium har fortsat en lav kapacitetsudnyttelse. Endvidere mangler der vigtig viden om, i hvor høj grad indsatsen forebygger indlæggelser, samt hvorvidt indsatsen er omkostningseffektiv sammenlignet med andre tiltag, der har samme formål. Derfor fremstår laboratoriet på nuvæ- rende tidspunkt ikke som en løsning, der er klar til at blive udbredt i et bredere perspektiv.

VIVEs overordnede vurdering er dog også, at det mobile laboratorium er kommet så langt og inde- holder så lovende elementer, at der er basis for at forlænge indsatsen med en fase to. Målet for en videreførelse bør for det første være at fortsætte udvikling og konsolidering af indsatsen, så der kan opnås en bedre udnyttelse af kapaciteten, og viden om, hvordan dette sikres. For det andet bør det prioriteres at skabe mere solid viden om effekterne af det mobile laboratorium, hvad angår forebyggelse af indlæggelser og patienternes forbrug af sundhedsydelser og omkostningseffektiviteten sammenlignet med andre løsninger. Endvidere bør der være fokus på:

Aktiv involvering af de kommunale akutteam i rekvirering af laboratoriet: Fremadrettet kan der ses på muligheden for, at de kommunale akutsygeplejersker og hjemmesygeplejersker – efter for- udgående dialog med borgerens praktiserende læge – får mulighed for at rekvirere laboratoriet. Det gør akutsygeplejerskerne allerede i Solrød, hvor fremgangsmåden ifølge sygeplejerskerne opleves velfungerende. Der er heller ikke umiddelbart noget, der underbygger, at en erfaren sygeplejerske, som befinder sig hos borgeren og er i dialog med borgerens læge, skulle være dårligere til at vurdere behovet for analyser og udredning, end hvis lægen alene taler med patient/pårørende i telefonen.

Fortsat konsolidering i almen praksis: Arbejdet med at konsolidere det mobile laboratorium i al- men praksis er kommet godt fra start, men er ikke fuldendt. Der bør derfor fortsat være fokus på et højt informationsniveau, aktiv deltagelse og promovering i de kommunale lægelaug etc. Det bør også prioriteres at skabe en mere systematisk viden – og løsninger – omkring årsagerne til den store variation i antallet af henvisninger fra praktiserende læger, samt i hvilket omfang der er sam- menhæng imellem variationen og kvalitet/relevans af lægernes henvisninger. En sådan viden kan dels skabes ved at gå i dialog med et bredere udsnit af de praktiserende læger, end der har været mulighed for i evalueringen og dels via journalgennemgang på henviste patienter.

Øget tilknytning til hospitalets akutmodtagelse og medicinske sengeafdelinger: Parterne bag det mobile laboratorium havde i udgangspunktet en række forventninger om, at indsatsen skulle være koblet op på både de medicinske sengeafdelinger og hospitalets akutafdeling. Ingen af disse muligheder er imidlertid realiseret, og det har ikke indgået i evalueringen at afdække årsager eller fremadrettede muligheder for at etablere de ønskede samarbejdsflader. I lyset af, at det er svært at udnytte kapaciteten via henvisninger fra de praktiserende læger alene, bør muligheden for at styrke

(8)

det hospitalsbaserede samarbejde genovervejes. Målene kan knytte sig til at forankre laboratoriet som: a) et supplement og aflastning til akut indlæggelse, b) sikre kendskab til laboratoriet, og at den viden, der overleveres ved indlæggelse kommer til nytte på akutafdelingen, og c) i hvilket omfang laboratoriet kan styrke overgangen fra hospital til eget hjem.

Dokumentation af effekter og omkostningseffektivitet: Fremadrettet bør det prioriteres at skabe solid dokumentation for, i hvor høj grad det mobile laboratorium indfrier formålet om at forebygge og forkorte indlæggelser, samt i hvilket omfang indsatsen er omkostningseffektiv sammenlignet med alternative indsatser til at opnå det samme formål. Etablering af et randomiseret forsøg med kon- trolgruppe vil give den bedste mulighed for at dokumentere disse forhold. Som en pragmatisk løs- ning kan det også være en mulighed at gennemføre supplerende registeranalyser med afsæt i de data, der er indsamlet i forbindelse med pilotafprøvningen.

Udvidelse af laboratoriets åbningstid til at omfatte lægevagten: Som led i evalueringen er de praktiserende læger blevet bedt om at vurdere mulighederne for at udvide åbningstiden for det mobile laboratorium med henblik på at give lægevagten adgang til hurtig prøvetagning og analysesvar uden for almindelig åbningstid. Det fremgår imidlertid, at de praktiserende læger ser mange og grundlæggende udfordringer for at lykkes med dette. På den baggrund anbefaler VIVE – som prak- sislægerne – at der foretages en nøjere analyse af de reelle behov, muligheder og omkostninger, der vil være forbundet med at udvide åbningstiden for det mobile laboratorium, inden der træffes beslutning om at arbejde videre med ideen. Endvidere bør det undersøges, hvorvidt der er mulighed for at anvende det mobile laboratorium på samme måde som i dagtiden – dvs. at lægevagten rekvi- rerer laboratoriet som et alternativ til et besøg af en vagtlæge. En sådan løsning kan potentielt have den fordel, at logistikken omkring udførelsen af besøg lettes betydeligt, samtidig med at den imøde- kommer praksislægernes anbefaling om at styrke tilstedeværelse af det kommunale akutteam, der kender fx sårbare eller palliative borgere på plejehjem og i eget hjem.

Evalueringens datagrundlag: Evalueringen er baseret på observation af det daglige arbejde i det mobile laboratorium, interview med 23 involverede ledere og fagpersoner på tværs af involverede aktører samt opgørelser over laboratoriets aktiviteter og omkostninger.

(9)

1 Evalueringens baggrund og formål

1.1 Introduktion til det mobile laboratorium

Køge Sygehus, Køge Kommune (og siden foråret 2017 også Solrød Kommune) samt de praktiserende læger i kommunerne har i 2015-2017 samarbejdet om at udvikle og afprøve et mobilt laboratorium, der foretager klinisk vurdering og laboratorieundersøgelser i borgernes eget hjem. Ideen til det mobile laboratorium opstod i 2013, da en arbejdsgruppe på Køge Sygehus undersøgte omfanget af utilsigtede hændelser i forbindelse med ældre medicinske patienters akutte indlæggelser på sygehuset. Gennemgangen viste, at mange indlæggelser var kortvarige og begrundet i tvivl hos den indlæggende læge, som derfor valgte at indlægge for at få patienten undersøgt. Formålet var såle- des ofte at få foretaget laboratorieprøver og klinisk vurdering af, hvilken behandling patienten skulle have, frem for en kvalificeret viden om, at indlæggelse var relevant. Gennemgangen viste også, at der var en del – i udgangspunktet ukomplicerede patienter – som endte med at have lange og kom- plekse indlæggelser, fordi de fx pådrog sig infektioner eller faldt under indlæggelsen.

På den baggrund indledte sygehuset en dialog med Køge Kommune og de praktiserende læger i kommunen om, hvorvidt et mobilt laboratorium kunne bringes i spil som alternativ til de korte ind- læggelser. Drøftelserne viste, at alle tre parter så et stort behov for at styrke indsatsen over for indlæggelsestruede ældre patienter, samt at ideen om det mobile laboratorium umiddelbart forekom at være en relevant løsning. På den baggrund blev der udarbejdet en fælles ansøgning til Region Sjællands pulje til udvikling af tværsektorielt samarbejde mellem hospitaler og kommuner (1).

Endemålet med det mobile laboratorium er at forebygge indlæggelser og forkorte hospitalsindlæg- gelser. Det fremgår af projektbeskrivelsen (1), at forebyggelsen af indlæggelser skal ske ved at give primærsektoren mulighed for hurtigt at få taget laboratorieprøver og foretage en klinisk vurdering af ældre medicinske patienter i eget hjem. Forkortelsen af indlæggelser skal ske ved, at det mobile laboratorium overtager ansvaret for den afsluttende prøvetagning og igangsættelse af fx antibiotikabehandling i patientens eget hjem efter en hospitalsindlæggelse.

Det mobile laboratorium er bemandet med en bioanalytiker fra sygehuset og en akutsygeplejerske fra kommunen, og det kan rekvireres af praktiserende læger i dagtiden (8-16). Målgruppen er defi- neret som: ældre multisyge patienter, der typisk har mange kontakter med sygehus, almen praksis og hjemmepleje.

Laboratoriet repræsenterer således et prædiagnostisk team, der i en skrivebordsanalyse, Implement Consulting har lavet for Danske Bioanalytikere, estimeres til at have et betragteligt potentiale for at forebygge indlæggeler og spare ressourcer i sundhedsvæsenet (2). I estimaterne fra Implement Consulting er det antaget, at et mobilt laboratorium (prædiagnostisk team) vil kunne nå et sted mellem 8 og 12 besøg pr. dag, at der er fuld kapacitetsudnyttelse, samt at de udgående team vil kunne fungere som alternativ til samtlige kortvarige akutindlæggelser, der foretages af praktiserende læger i dagtiden. Forfatterne til analysen understreger i forlængelse heraf behovet for at afprøve forudsætningerne for estimaterne i et modelprojekt. Pilotafprøvningen af det mobile laboratorium i Køge repræsenterer således et første skridt på vejen til at vurdere de faktiske forudsætninger og potentialer for at drive mobile laboratorier som en udgående funktion.

Det mobile laboratorium er samtidig det første af sin slags på verdensplan. Derfor er der tale om et demonstrationsprojekt, hvor alt – inklusive køretøj, indkøb af laboratorieudstyr, arbejdsgange og

(10)

laboratorium rekvireret VIVE til at gennemføre en evaluering, der samler op på erfaringer og resultater fra pilotafprøvningen.

1.2 Evalueringens formål og undersøgelsesspørgsmål

VIVEs evaluering skal kvalificere de beslutninger, der skal træffes om det mobile laboratoriums fremtid ved afslutningen af pilotprojektet. Samtidig er målet at skabe viden, der fremadrettet kan anvendes af andre, som overvejer lignende løsninger i snitfladen mellem hospital, kommune og almen praksis. Evalueringen hviler derfor på tre ben, der undersøger:

Det mobile laboratoriums udvikling, organisering og fremadrettede potentiale: Hvordan opga- ven med at udvikle det mobile laboratorium er grebet an, og hvilke udfordringer og løsninger der er arbejdet med undervejs i projektet, og hvilke fremadrettede potentialer der ses for indsatsen.

Det tværgående patientrettede samarbejde om laboratoriet og de oplevede resultater: I hvilket omfang laboratoriet anvendes som tiltænkt, i hvilket omfang laboratoriet styrker samarbejdet og forbindes med bedre behandlingsforløb for inkluderede borgere.

Aktiviteter og omkostninger: I hvilket omfang kapaciteten i det mobile laboratorium udnyttes ef- fektivt, hvilke udgifter der er forbundet med at drive laboratoriet, sammenlignet med ”traditionel”

behandling ved eksempelvis indlæggelse på sygehus og kommunal akutstue, samt hvilke udgifter der kan forventes i en driftssituation.

1.3 VIVEs evalueringsdesign

Evalueringen er baseret på interview, skriftligt materiale og opgørelser af aktiviteter og omkostninger forbundet med driften af det mobile laboratorium. Datagrundlag og fremgangsmåde for de enkelte elementer sammenfattes i de nedenstående afsnit.

1.3.1 Kvalitativ undersøgelse af udvikling, implementering og tværsektorielt samarbejde

Etableringen af det mobile laboratorium fordrer nye arbejdsgange og samarbejdsflader. Medarbej- dere ansat i forskellige sektorer (region og kommune) skal arbejde sammen om at tage ud til borgere, tage prøver, analysere dem og telekonferere med hinanden om borgerens videre forløb. Eva- lueringen undersøger med dette afsæt, hvordan implementeringen er grebet an, samt hvilke faktorer der med afsæt i nedenstående nedslagspunkter har hæmmet og fremmet implementeringen og de ønskede resultater²:

Projektorganisation og implementering

 Hvordan projektet er organiseret, og hvordan implementeringen er grebet an.

 I hvilket omfang, hvorfor og hvorfor ikke de planlagte indsatser er implementeret som planlagt.

Oplevede resultater og fremadrettede perspektiver

 Hvornår og hvordan laboratoriet bruges af de aktører, der kan rekvirere det, samt hvordan af- ledte opgaver koordineres og løses internt i den kommunale sygepleje.

2 Eksempler på interviewguides fremgår af bilag 1.

(11)

 I hvilket omfang og hvorfor de involverede fagpersoner vurderer, at projektet leder til de ønskede resultater.

 I hvilket omfang og hvordan de involverede fagpersoner ser muligheder for at videreføre og evt.

udbrede det mobile laboratorium.

 Hvilke potentialer der er for at videreudvikle og justere organisation, arbejdsgange og opgaver med henblik på at sikre kvalitet og effektiv kapacitetsudnyttelse af laboratoriets kapacitet.

Datagrundlag

Den kvalitative del af evalueringen er baseret på nedenstående datagrundlag:

 Observationer af det mobile laboratoriums arbejde (2 arbejdsdage).

 Interview med kommunale og hospitalsansatte medarbejdere i det mobile laboratorium og deres respektive ledere.³

 Interview med et udvalg af de praktiserende læger og kommunale akut/hjemmesygeplejersker, der samarbejder med laboratoriet.

Fordelingen af evalueringens 23 interviewdeltagere fremgår af tabel 1.1. nedenfor:

Tabel 1.1 Fordeling af interviewdeltagere

Almen praksis Køge Køge/Solrød Kommune Køge Sygehus

Læger 5

Ledere 2/1 1

Sygeplejersker 9/2

Bioanalytikere 3

Rekruttering af interviewdeltagere og indgåelse af aftaler for interview er organiseret af projektledelsen for det mobile laboratorium efter anvisninger fra VIVEs projektleder. VIVEs projektleder har gennemført alle interview og observationer. De enkelte interview er transskriberet og meningskon- denseret med afsæt i evalueringens undersøgelsesspørgsmål, hvorefter de er anvendt som afsæt for citat og analyse.

1.3.2 Aktivitetsopgørelse og økonomi

Etableringen af det mobile laboratorium har krævet en betragtelig engangsinvestering, hertil kommer de løbende driftsudgifter. Omvendt er der en forventning om, at det mobile laboratorium vil forebygge indlæggelser og forkorte hospitalsindlæggelser. Evalueringen undersøger med dette af- sæt, i hvilket omfang kapaciteten i det mobile laboratorium udnyttes, hvad det er anvendt til, hvilke udgifter der er forbundet med at drive laboratoriet, sammenlignet med ”traditionel” behandling ved eksempelvis kort indlæggelse på sygehus, samt hvilke udgifter der kan forventes i en driftssituation.

For at belyse, hvor meget det mobile laboratorium anvendes og til hvad, har projektledelsen for det mobile laboratorium løbende opgjort laboratoriets aktiviteter i undersøgelsesperioden fordelt på:

 Antal henvendelser/rekvireringer fra læge/vagtlæge

 Antal henvendelser/rekvireringer fra medicinsk afdeling

3 Det ønskede samarbejde mellem det mobile laboratorium og relevante hospitalsafdelinger er aldrig kommet i gang. Erfarin-

(12)

 Antal telekonferencer med akutafdelingen

 Opgørelse af, hvor mange besøgte borgere der viderehenvises til sygehus

 Opgørelse af, hvor mange besøgte borgere der bliver i eget hjem

 Antal analyser (blod, urin, hjertekardiogrammer)

Der gennemføres endvidere en estimering af besparelsespotentialet ved det mobile laboratorium, som er baseret på fire scenarieanalyser, der varierer i forhold til antagelserne om, hvilken behandling de patienter, der undgår indlæggelse ved det mobile laboratorium, normalt ville have fået i fra- været af det mobile laboratorium.⁴

I scenarie 1 antages det, at alternativet vil være indlæggelse på sygehus; i scenarie 2 antages det, at alternativet vil være ambulant akut kontakt på sygehus; i scenarie 3 antages alternativet at være et hjemmebesøg fra almen praksis; og i scenarie 4 antages det, at 1/3 af patienterne henholdsvis vil have modtaget behandlingen i scenarie 1, 2 og 3. Scenarieberegningerne er baseret på en pragmatisk vurdering af, hvilken hospitals- og almenpraksis-aktivitet, der vurderes, forebygget ved det mobile laboratorium.

Datagrundlag

Omkostningsopgørelsen til driften af det mobile laboratorium inkluderer følgende omkostninger:

Den kvantitative del af evalueringen er baseret på nedenstående data:

 Projektledelsens løbende opgørelser af anvendelsen af det mobile laboratorium, herunder hen- vendelsesmønster, antal besøgte borgere, og om de bliver videre henvist til sygehus, antal analyser samt patientprofil (køn, alder og henvendelsesårsag).

 De kommunale og regionale udgifter til det mobile laboratorium i form af:

― Etableringsomkostninger

― Driftsomkostninger i form af analyseomkostninger (herunder udstyr) og kørselsomkostninger

― Lønomkostninger

Region Sjælland har leveret de indsamlede data, som efterfølgende er sammenfattet og analyseret af VIVE.

1.4 Rapportens struktur

Evalueringens resultater præsenteres i nedenstående kapitler:

Kapitel 3 præsenterer med afsæt i interview og skriftligt materiale de involverede fagpersoner og lederes perspektiver på samarbejdet om at udvikle det mobile laboratorium, samt de processer og aktiviteter, der har understøttet implementering af indsatsen. Formålet er, at udlede den læring og de erfaringer, som kan være nyttige i det videre arbejde med laboratoriet lokalt, samt hvis det be- sluttes at afprøve løsningen i et setup, der systematisk undersøger effekten andre steder.

4 Denne fremgangsmåde er valgt fordi pilotafprøvningen af det mobile laboratorium er ikke gennemført som et randomiseret forsøg, samt fordi der ikke har været afsat ressourcer til en egentlig effektanalyse, herunder gennemførelse af en registerana- lyse som en del af evalueringen.

(13)

Kapitel 4 beskriver med afsæt i observationer, interview og skriftligt materiale dagligdagens struktur og opgaver i og omkring det mobile laboratorium. Formålet er, at give et indblik i arbejdets organisering og gennemførelsen af de konkrete opgaver omkring de enkelte besøg.

Kapitel 5 omhandler de praktiserende lægers anvendelse og perspektiver på det mobile laborato- rium. Praksislægerne har et selvstændigt kapitel, dels fordi lægerne som henvisere har en altafgø- rende rolle for, om der er opgaver til det mobile laboratorium, og dels fordi mange lignende projekter tidligere er kuldsejlet på grund af manglende oplevet relevans og deraf manglende henvisninger fra almen praksis.

Kapitel 6 giver et overblik over aktivitetsniveauet for det mobile laboratorium, herunder antallet af gennemførte besøg, i hvilket omfang de besøgte patienter indlægges, og hvordan aktivitetsniveauet har udviklet sig over projektperioden. På den baggrund vurderes også, hvor meget det koster at drive laboratoriet, samt hvor mange henvisninger det kræver at gøre laboratoriet økonomisk bære- dygtigt på driftsvilkår.

Kapitel 7 opstiller rapportens konklusioner og anbefalinger.

(14)

2 Projektets organisering, udvikling og implementering

Dette kapitel præsenterer de oplevede resultater, samt projektdeltagernes perspektiver på de orga- nisatoriske rammer og det tværgående samarbejde, der har skullet understøtte udvikling og implementering af Det Mobile Laboratorium. Kapitlet afsluttes med en kort sammenfatning af de opnåede resultater, samt den fremadrettede læring, disse giver anledning til.

2.1 Oplevede resultater

Oplevelsen blandt det involverede personale fra hospital og kommune er entydigt, at det mobile laboratorium både forbygger indlæggelser og leder til mere kvalificerede og rettidige indlæggelser.

Laboratoriet ses som en kilde til forebyggede indlæggelser, når udredningen viser, at der ikke er tale om en indlæggelseskrævende problemstilling. Urinvejsinfektioner (UVI), lungebetændelse og væskemangel er alle eksempler på tilstande, der diagnosticeres og ofte kan sættes i behandling på stedet. Når det er relevant, sker opfølgningen på disse borgere i regi af akutteamet eller hjemmesy- geplejen, hvorved der opleves en god synergi, ved at laboratoriet er blevet fast tilknyttet de kommunale team (jf. afsnit 2.3).

Laboratoriet opleves også at bidrage til mere rettidige indlæggelser. Det sker i de tilfælde, hvor borgeren diagnosticeres på stedet og indlægges med det samme, i stedet for at man vælger at se tiden an, hvorefter borgeren først indlægges, når infektionen har udviklet sig. Dermed vurderes det, at borgerne kommer hurtigere i relevant behandling med en kortere indlæggelse og et kortere syg- domsforløb til følge.

For det tredje ses laboratoriet som en potentiel kilde til, at hospitalsudredning og behandling starter på et mere kvalificeret grundlag, hvorfor der spares ressourcer på modtageafdelingen, ligesom behandlingen kan sættes hurtigere i gang. Det fremgår dog også, at der er usikkerhed om, hvorvidt dette resultat opnås, samt at der ikke har været arbejdet systematisk med overlevering af viden inden for rammerne af projektet.

Med dette positive afsæt beskriver de næste afsnit projektets organisering, de forhold, der har fremmet eller udfordret udvikling og implementering, samt hvordan disse er håndteret. Med afsæt i erfaringer fra tidligere undersøgelser og tværsektorielle udviklingsprojekter (jf. 3-5) er der et særligt fokus på ledelsernes rolle samt de aftaler og den finansiering, der har fungeret som overordnet ramme for det mobile laboratorium.

2.2 Projektorganisation og ledelsesforankring

Arbejdet med det mobile laboratorium har været forankret i nedenstående tværsektorielle projektorganisation:

(15)

Figur 2.1 Organisering af Det mobile laboratorium

Som illustreret, er der tale om en enkel organisation, der samler de primære aktører på ledelses- og driftsniveau. Gruppernes sammensætning⁵ og hovedopgaver fordelt over projektperioden er sammenfattet nedenfor:

Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra relevante hospitalsafdelinger på Køge Syge- hus, repræsentanter for ledelsen af sundheds- og ældreområdet i Køge Kommune samt en praksis- konsulent, der repræsenterer de praktiserende læger i projektet.⁶ Endvidere har der været tilknyttet ekspertise fra VIVE i relation til projektets dokumentation og evaluering, ligesom den undervisnings- ansvarlige bioanalytiker fra biokemisk afdeling har fungeret som sekretær.

Styregruppens første opgave var – i dialog med de respektive topledelser og politiske niveauer – at beskrive og aftale rammerne for samarbejdet om det mobile laboratorium, finansieringen samt at rekruttere de medarbejdere, der skulle bemande laboratoriet. Herudover har gruppen været invol- veret i at planlægge den fælles informationsindsats til almen praksis, samt hjemmesygepleje og kommunale akutteam. Siden opstarten af projektet har styregruppen mødtes ca. hver tredje måned for at følge udviklingen af indsatsen og agere på de erfaringer og udfordringer, som viste sig undervejs. I de afsluttende faser af projektet har der endvidere deltaget en repræsentant fra hospitalsle- delsen for at støtte op om de beslutninger, der skule tages omkring indsatsens fremadrettede organisering og eventuelle videreførelse.

Projektgruppen består med enkelte undtagelser, af de samme ledelsesrepræsentanter, som indgår i styregruppen, samt nøglemedarbejdere fra det mobile laboratorium. I opstartsfasen har gruppen for det første haft ansvar for de mange opgaver, der var forbundet med at designe og udvikle det mobile laboratorium. For det andet har gruppen på det operationelle niveau stået for at informere samarbejdsparter. I takt med at projektet er gået i drift, er projektgruppen udvidet med repræsen- tanter fra Solrød Kommune. Opgaverne har også fået en mere rutinepræget karakter, hvor opgaverne for de involverede ledere handler om at sikre den løbende drift, vagtplanlægning og dokumentation af laboratoriets aktiviteter.

5 Den præcise sammensætning og kommissoriet kan ses i bilag 3: Samarbejdsaftale om Det mobile laboratorium.

Styregruppe

Projekt- og driftsgruppe

(16)

2.2.1 Interviewdeltagernes perspektiver på projektorganisation og ledelsesforankring

De interviewede ledere fremhæver overordnet det store personsammenfald på tværs af projektor- ganisationen, som en kilde til sammenhæng og synergi i styre- og projektgruppens arbejde. De samarbejdsaftaler, der i styregruppen er indgået omkring finansiering og bemanding, ses også som en kilde til et formaliseret og ligeværdigt samarbejde mellem kommuner og hospital. Det er i den forbindelse aftalt, at Region Sjælland betaler for driften af laboratoriebussen samt de hospitalsansatte bioanalytikere, der bemander den, mens Køge og Solrød Kommuner finansierer de sygeplejersker, der er tilknyttet.

Som illustreret på nedenstående billeder har der i udviklingsfasen af projektet været en lang række praktiske opgaver relateret til design, indkøb og ombygning af selve laboratoriebussen, indretning og udvikling af arbejdsgange og funktionsbeskrivelser, indkøb og afprøvning af laboratorieudstyr, sikring af en stabil internetopkobling m.m.:

(17)

Disse opgaver er løst af projektgruppen, hvor den projektansvarlige overlæge, den undervisnings- ansvarlige bioanalytiker og den kommunale projektsygeplejerske har været primus motor. Projekt- gruppen har også udviklet og afprøvet de tjeklister, vedligeholdelsesrutiner og arbejdsinstrukser (bilag 2), der bruges til at strukturere og kvalitetssikre arbejdet i det mobile laboratorium. Det mobile laboratorium er således certificeret og kvalitetssikret efter samme standarder som øvrige hospitals- laboratorier i forhold til de prøver og analyser, der udføres.

2.2.2 Erfaringer omkring Det mobile laboratoriums bemanding

De to første år af projektperioden, var der tilknyttet en fuldtidsansat kommunal projektsygeplejerske til det mobile laboratorium samt fem bioanalytikere, der alle er rekrutteret via et internt stillingsopslag på klinisk biokemisk afdeling. Bioanalytikerne skiftes til at have vagter i det mobile laboratorium, så de arbejder ca. 75 % i deres faste stilling og ca. 25 % i det mobile laboratorium.

Projektsygeplejersken har som ansvarlig for triagering af henviste patienter samt som kontaktperson til de praktiserende læger og den kommunale sygepleje haft en central rolle i opstarten af projektet.

Derfor blev der oprettet et tværsektorielt ansættelsesudvalg, hvor den ansvarlige overlæge fra biokemisk afdeling deltog sammen med en afdelingssygeplejerske fra sygehusets akutafdeling. Fra kommunen deltog driftsleder af hjemmeplejen, teamleder for akutteamet og en akutsygeplejerske.

Ved rekrutteringen blev der udarbejdet en kompetenceprofil (vedlagt som bilag 4) og lagt vægt på at finde en sygeplejerske med stor erfaring inden for akutområdet. At dette er vigtigt i et innovati- onsprojekt som det mobile laboratorium, fremstår som en gennemgående pointe på tværs af de gennemførte interview. Det skyldes blandt andet, at arbejdet med at starte det mobile laboratorium op har krævet stor selvstændighed, ligesom det har været vigtigt, at give en entydig indgang over for almen praksis. Der har således været vægt på skabe en god relation og gode eksempler på, hvordan laboratoriet hjælper patienter og læger. Målet var, at de praktiserende læger skulle opleve

(18)

laboratoriet som en nem løsning, samt at de skulle have tillid til det faglige niveau som afsæt for at satse på laboratoriet som et alternativ til indlæggelse.

Projektsygeplejersken var ansat og lønnet af Køge Kommune og personalemæssigt knyttet til kommunens (dengang) nyoprettede akutteam, der består af otte sygeplejersker. Denne forankring er valgt, fordi akutteamet har samme formål og målgruppe som det mobile laboratorium. Laboratoriet ses derfor som et tilbud, der komplementerer og kvalificerer den udredning, der foretages inden akutteamet tilknyttes en given borger. Samtidig har sygeplejersker fra akutteamet under projektperioden fungeret som vikarer for projektsygeplejersken ved ferie, sygdom og lignende.

I det daglige arbejde, sad projektsygeplejersken på sygehuset, hvor hun refererer til den projektansvarlige overlæge. Interviewene viser, at der både har været fordele og ulemper ved projektsygeplejerskens ansættelse og ledelsestilknytning. Det ses således som en stor fordel, at der har været tilknyttet en sygeplejerske, som er dedikeret opstart og udvikling af projektet. Dette gælder ikke mindst i forhold til at give de praktiserende læger et kendt ansigt og en entydig indgang til projektet.

Samtidig fremhæves det som positivt, at sygeplejersken har været fast på sygehuset og har haft mulighed for et tæt samarbejde med hospitalspersonalet.

Til gengæld har det også været svært at udnytte projektsygeplejerskens tid effektivt, på de dage, hvor der har været få – eller ingen henvisninger til det mobile laboratorium, hvilket er afspejlet i nedenstående citat:

Fra starten var der også en tanke om, at vores projektsygeplejerske skulle være tilknyttet akutafdelingen, så hun kunne være der og lave noget fornuftigt, hvis der ikke var noget at lave i bussen, men det er aldrig kommet til at fungere. Det har været en medvirkende årsag til, at vi har været nødt til at organisere det anderledes fremadrettet. Det var sim- pelthen for dyrt at have en fuldtidssygeplejerske gående med gennemsnitligt 1,9 besøg om dagen. (Kommunal leder)

Alle involverede medarbejdere understreger, at udviklingsopgaverne er løst godt, samt at samarbejdet omkring de konkrete patienter har fungeret godt. Det fremgår dog også, at det har været svært at skabe den ønskede synergi mellem projektsygeplejersken og de øvrige sygeplejersker i det kommunale akutteam. På samme måde har ledelsesopgaven til tider været vanskelig for projektsygeplejerskens teamleder. Dels fordi der ikke er en naturlig kontaktflade i dagligdagen, og dels fordi projektsygeplejerskens opgaver i højere grad aftales og udføres sammen med hospitalspersonalet end med det kommunale akutteam. Oplevelsen er derfor, at det har være udfordrende at være ansat i en tværsektoriel projektansættelse, hvor man sidder alene på sygehuset og ikke har nogen daglig kontakt med sine kommunale kolleger.

Læringen fremadrettet for de interviewede ledere er derfor, at det kræver ekstra ledelsesmæssig fokus på det at skabe gode rammer og trivsel – fra begge sektorer – når der ansættes medarbejdere, som sidder fysisk adskilt fra deres kolleger og personaleleder. Endvidere fremhæves det som en væsentlig pointe, at etableringen af en robust og driftssikker bemanding kræver yderligere tiltag, end det der blot virker og er godt i en opstartsfase.

2.3 Overgang fra udviklingsprojekt til drift

Med afsæt i erfaringerne fra udviklingsarbejdet, er der pr. 1. april 2017 foretaget to væsentlige æn- dringer i laboratoriets kommunale forankring. For det første er ansvaret for at bemande det mobile

(19)

laboratorium overgået fuldt ud til Køge Kommunes akutteam, da projektsygeplejerskens stilling ud- løb. For det andet er det mobile laboratoriums optageområde blevet udvidet til også at dække Solrød Kommune, hvor opgaven er forankret hos to akutsygeplejersker i kommunens nyoprettede akutteam.

De involverede fagpersoner beskriver ændringerne som en naturlig del af projektets overgang fra at være et udviklings- og demonstrationsprojekt, til at være en løsning, der i højere grad skal fungere på driftsvilkår. Formålet er, at

1. gøre den kommunale bemanding teambaseret og mindre personafhængig

2. udnytte de kommunale sygeplejerskers arbejdstid mere effektivt og skabe en tættere kobling ind i de kommunale akutteam, så praktiserende læger får en mere entydig indgang til det kommunale akutområde

3. give mulighed for at få flere daglige henvisninger til laboratoriet ved at udvide optageområdet, således at kapaciteten udnyttes bedre.

I den forbindelse er der lagt vægt på, at de praktiserende læger mærker mindst muligt til ændrin- gerne. Praksislægerne i Køge Kommune har således det samme nummer som tidligere, men telefonen passes nu af de sygeplejersker, der er i akutteamet. I Solrød Kommune ringer lægerne til akutteamets telefon.

2.3.1 Perspektiver fra akutteamet i Køge Kommune

De involverede sygeplejersker i akutteamet vurderer ved interview, at overgangen til den nye organisering er forløbet uproblematisk. Akutteamet har således kunnet overtage opgaven, uden at det har været nødvendigt at tilføre ekstra ressourcer. Den faste tilknytning til laboratoriet forbindes des- uden med større kontinuitet i akutteamets arbejde og en mere tydelig indgang til det kommunale akutområde for de praktiserende læger. Det fremhæves også som en fordel, at alle akutsygeplejerskerne – qua rollen som vikar for projektsygeplejersken – i forvejen havde erfaringer med arbejdet i det mobile laboratorium.

Forud for udvidelsen til Solrød Kommune var der bekymring for, om der ville opstå flaskehalse og aflysninger, samt hvordan rækkefølgen af besøg skulle prioriteres i de tilfælde, hvor mange læger booker samtidig. Derfor blev det aftalt, at ”dagens laboratoriesygeplejerske” i de to kommuner gen- sidigt orienterer hinanden om de besøg, der bookes, samt at besøgene i øvrigt koordineres ad hoc, når det er nødvendigt.

Forekomsten af flaksehalse og behovet for at koordinere besøgene har imidlertid vist sig at være meget lille. I de få tilfælde, hvor det har været nødvendigt at prioritere rækkefølgen af besøg, har det også været enkelt, fordi det var tydeligt, hvilken patient der var mest akut. Årsagen til dette er først og fremmest, at antallet af daglige besøg fortsat er lavt⁷. De interviewede sygeplejersker kan kun komme i tanke om enkelte tilfælde, hvor det ikke har været muligt at afholde et besøg som følge af travlhed i akutteamet, eller at laboratoriet allerede var fuldt booket. I disse tilfælde valgte den praktiserende læge at indlægge patienten, hvilket af sygeplejerskerne ses som en klar indikation af, at det mobile laboratorium forebygger indlæggelser.

(20)

2.3.2 Erfaringer med udvidelse af optageområde til Solrød Kommune

Udvidelsen af det mobile laboratoriums optageområde til at omfatte Solrød Kommune bunder i et ønske om at øge antallet af henvisninger fra almen praksis. Solrød Kommune er inviteret til at deltage, fordi kommunen ligger relativt tæt på Køge Sygehus, er geografisk lille, relativt tætbefolket og har en stigende andel af ældre plejekrævende borgere. Derfor vurderes det, at den ekstra køretid for laboratoriet står mål med udbyttet af de besøg, der gennemføres.

Solrød blev derfor inviteret – og takkede ja til at deltage i samarbejdet om det mobile laboratorium.

En medvirkende årsag til, at Solrød takkede ja, var, at kommunen for nylig havde oprettet et akutteam i sygeplejen. Det mobile laboratorium imødekom derfor for det første et eksisterende ønske om at supplere sygeplejerskernes vurderinger med prøvetagning og analyser på stedet. For det andet giver det mobile laboratorium yderligere mulighed for at synliggøre akutteamet over for kommunens praktiserende læger.

Disse ønsker er også afspejlet i informationsindsatsen over for almen praksis. Initiativet – og infor- mationsstrategien – blev i første omgang drøftet med kommunens to praksiskonsulenter. Herefter blev der – med hjælp fra den ansvarlige overlæge og bioanalytiker fra det mobile laboratorium – informeret om indsatsen på et KLU-møde⁸, hvor der deltog repræsentanter fra alle kommunens lægepraksis. Efterfølgende har der været en besøgsrunde til alle praksis med fremvisning af laboratoriet og udlevering af informationsmateriale. Endelig har akutteamet integreret information om laboratoriet i deres egen indsats med at tydeliggøre akutteamet over for de praktiserende læger.

De kommunale informanter oplever, at praksislægerne har taget godt imod både det mobile laboratorium og akutteamet. Det kommer også til udtryk ved positive tilbagemeldinger i det patientrettede arbejde, fx ved at der har været afholdt KLU-møder, hvor praktiserende læger har anbefalet laboratoriet til deres kolleger med afsæt i gode erfaringer.

Der er – også i Solrød Kommune – en oplevelse af, at det mobile laboratorium er med til at styrke samarbejdet med almen praksis. Samtidig er der en klar oplevelse af, at laboratoriet forebygger og leder til mere rettidige indlæggelser (uddybes i afsnit 2.1). Informanterne fra Solrød Kommune øn- sker også det mobile laboratorium videreført, og de har en forventning om, at antallet af opgaver vil stige i takt med, at de praktiserende læger opnår konkrete erfaringer med akutteamet og laboratoriet.

Der arbejdes også på en delegeringsaftale med praksislægerne, således at akutsygeplejerskerne – som det allerede er tilfældet i Køge – får mulighed for at starte forskellige former for antibiotikabehandling og væsketerapi op i hjemmet.

Det fremgår dog også, at der i Solrød gennemsnitligt kun er en opgave om ugen til det mobile laboratorium. Endvidere initieres ca. 2/3 af besøgene ved, at akutsygeplejerskerne kontakter egen læge og foreslår en henvisning til laboratoriet. De involverede sygeplejersker oplever, at praksislægerne tager godt imod fremgangsmåden, samt at de besøg, de selv initierer, rammer inklusionskriterierne for laboratoriebussen.

8 Kommunalt lægelige udvalg

(21)

2.4 Forankring hos samarbejdsparter og udvikling af samarbejdsrelationer

2.4.1 Samarbejde med akutmodtagelse og medicinske sengeafdelinger

Som tidligere nævnt, var der i udgangspunktet en intention om, at det mobile laboratorium skulle modtage henvisninger fra sygehusets akutmodtagelse og den medicinske sengeafdeling. I forhold til akutmodtagelsen var forventningen, at den modtagende læge skulle udskrive ukomplicerede patienter til det mobile laboratorium som et alternativ til indlæggelse på en sengeafdeling. Formålet var således at forkorte indlæggelsestiden og sikre en god opfølgning, i det omfang praksislægerne ikke selv var opmærksomme på muligheden for at anvende det mobile laboratorium.

På samme måde var der en intention om, at medicinsk afdeling kunne bestille laboratoriet til at følge op på udskrevne patienter, fx for at følge op på igangsat penicillinbehandling. Formålet var således, at laboratoriet skulle medvirke til at forkorte indlæggelsestiden og forebygge genindlæggelser for denne patientgruppe.

Ifølge de interviewede projektdeltagere viste det sig imidlertid, at de relevante sygehuslæger, hvoraf mange er yngre læger, var utrygge ved at påtage sig et behandlingsansvar for patienter, der var indlagt i eget hjem. Samtidig faldt projektet sammen med udskiftninger i ledelsen på de relevante afdelinger og en række omorganiseringer internt på hospitalet. Disse forhold betyder, at det – selvom muligheden for et samarbejde løbende er drøftet i projektets styregruppe – ikke er lykkedes at etablere det ønskede samarbejde med hospitalsafdelingerne. Det fremgår i den forbindelse af interview, at parterne bag det mobile laboratorium stadig finder det relevant at udvikle de ønskede samarbejdsrelationer mellem laboratoriet og de to hospitalsafdelinger for at få en bedre udnyttelse af kapaciteten i det mobile laboratorium. Hvordan dette skal ske og med hvem som tovholdere, var imidlertid ikke afklaret på tidspunktet for evalueringen, og det fremstår derfor fortsat som et åbent spørgsmål, hvorvidt og hvordan der kan etableres et konkret samarbejde med relevante hospitalsafdelinger.

2.4.2 Samarbejdet med almen praksis

Siden kommunalreformen i 2007, er der skabt en stor mængde (ofte dyrekøbte) erfaringer vedrø- rende tværsektorielle/kommunale indsatser, der er afhængige af, at hospitals- og praksislæger op- sporer og henviser patienter. Vedholdenhed, gentagen information, praksiskonsulenter, der fungerer som ambassadører for indsatsen fremstår i den forbindelse som grundforudsætninger for at lykkes med at indlejre en ny henvisningspraksis. Faglig tillid til det tilbud, der skal henvises til, en tro på at tilbuddet hjælper patienten/lægen og enkle henvisningsprocedurer har ligeledes afgørende betydning for, om der i sidste ende henvises et tiltrækkeligt antal patienter (3,6,7,8).

De interviewede ledere har været opmærksomme på ovenstående forhold, og der er både i Køge og Solrød Kommuner lagt stor vægt på at involvere, informere og besøge de praktiserende læger.

Det fremhæves samtidig som en vigtig faktor – at de involverede ledere fra begge sektorer aktivt har engageret sig i at give de involverede medarbejdere de rette kompetencer til at varetage de nye opgaver, som projektet indebærer. I projektet er det konkret sket via et praktikophold på akutafdelingen, der har givet de kommunale akutsygeplejersker mulighed for at opdatere deres viden om triagering:

(22)

Derfor har vi i forbindelse med projektet givet mulighed for, at akutsygeplejerskerne kom- mer i praktik i hospitalets akutte modtageafdeling. Formålet var at give alle sygeplejer- skerne et fagligt brush-up ift. de opgaver, det indebærer at køre ud med det mobile labo- ratorium. (Hospitalsansat leder)

Flere interviewpersoner fremhæver i forlængelse heraf vigtigheden af, at de involverede ledere i fællesskab – internt såvel som eksternt – aktivt skal udvise tillid til alle de involverede medarbejdere.

Internt handler det om at støtte og supervisere det involverede personale:

I et projekt som det her er det jo let nok at skabe en tæt relation til den sygeplejerske, der er projektansat og tæt på, men det er også vigtigt at udvise tillid og opbakning til de øvrige sygeplejersker fra akutteamet, som træder til ved sygdom og ferie. For hvis ikke de føler sig anerkendt, er det svært. (Kommunal leder)

Det samme gælder eksternt i forhold til de praktiserende læger, som skal henvise patienter til en nyt og anderledes tilbud:

Kompetenceniveauet skal være i orden, for at lægerne stoler på et nyt tilbud. Derfor er det vigtigt – og det arbejder kommunerne også på – at løfte kompetenceniveauet i den kommunale sygepleje i takt med, at patienterne udskrives tidligere og tidligere. Ellers sker der for mange genindlæggelser. Det er også meget vigtigt at undgå negative histo- rier under opstarten af et projekt som det her – for hvis praksislægerne oplever, at det går skævt, så er det meget svært at få dem til at bakke op om projektet fremadrettet.

(Hospitalsansat leder)

Vi følger op på ovenstående pointer i kapitel 4 med afsæt i de praktiserende lægers tilbagemeldinger.

2.4.3 Projektsygeplejersken og akutteamets erfaringer og perspektiver

Det fremgår på tværs af interview, at de kommunale akut- og hjemmesygeplejersker har taget godt imod det mobile laboratorium og de opgaver, de skal løse i relation til dette. I forhold til opstart og information føler interviewpersonerne sig generelt godt informeret via deres teamleder og den folder, der er udarbejdet om det mobile laboratorium. Det bliver endvidere fremhævet positivt at:

 der under opstarten har været en dedikeret projektsygeplejerske, som har haft tid til at besøge de enkelte enheder og informere grundigt om, hvad der kunne forventes fra laboratoriet, og hvordan arbejdsgangene fungerede.

 projektsygeplejersken løbende har taget ekstravagter i akutteamet, så medarbejderne oplever, at de har lært hinanden godt at kende, selvom projektsygeplejersken i hverdagen sidder på sygehuset.

Som illustreret i nedenstående citater, ser både de kommunale akut- og hjemmesygeplejersker også laboratoriet som en relevant løsning, der komplementerer og understøtter akutteamets arbejde:

Det er et rigtigt godt tiltag ift. hurtige blodprøvesvar og få startet noget behandling, uden at borgeren indlægges. Det er en problemstilling, vi tit står med som akutteam ude i hjemmene – at man bl.a. mangler nogle blodprøvesvar for at kunne tage stilling til, hvad der skal ske. (Kommunal akutsygeplejerske)

(23)

Det er fantastisk, at man kan aflevere borgeren til et så kvalificeret tilbud – uden at det bliver til en indlæggelse. Det er rigtig tit, at egen læge siger, så svinger jeg lige forbi borger, inden jeg kører hjem fra arbejde eller først dagen efter, hvor det måske er for sent, og borgeren er blevet indlagt. Vi har også mange borgere, der er rigtigt trætte af at være indlagt. Så det er rigtig godt. (Kommunal hjemmesygeplejerske)

Specielt egnet til at undgå, at vores demente borgere skal en tur ind på sygehuset. Den bidrager til, at vi i højere grad kan leve op til borgernes ønsker om ikke at blive indlagt på hospitalet. Så rent menneskeligt har den en stor værdi. (Kommunal plejehjemssygeple- jerske)

Det fremgår også, at de interviewede akutsygeplejersker føler sig godt klædt på til opgaven, samt at de har været glade for deres praktikophold på akutmodtagelsen på Køge Sygehus. Den eneste anke, de interviewede sygeplejersker har, er, at de ikke har haft mulighed for at køre som ”føl” med projektsygeplejersken, som en del af oplæringen til at passe laboratoriet.

Erfaringen er dog, at opgaverne i det mobile laboratorium ikke adskiller sig væsentligt fra akutteamets eksisterende kerneopgave, tværtimod er der grundlæggende tale om den samme opgave, der qua laboratoriets tilstedeværelse, kan løses mere kvalificeret end ellers:

Jeg syntes, det er det samme, men bedre, fordi du har blodprøvebilledet også at støtte op ad. Og der bliver taget aktion på det hos den praktiserende læge. Du skal ikke sidde i kø eller ringe ti gange til egen læge, uden at de ringer tilbage. Så på den måde er det meget bedre. Der er en helt anden forpligtelse, til at egen læge engagerer sig i opfølg- ningen på besøget. (Kommunal akutsygeplejerske)

Akutsygeplejerskerne har derfor også oplevet overtagelsen af ansvaret for det mobile laboratorium positivt, da de oplever, det har givet en mere entydig samarbejdsflade for de praktiserende læger, da disse under opstarten nogen gange har været i tvivl om arbejdsdelingen mellem akutteamet og det mobile laboratorium.

2.5 Opsamling

Det mobile laboratorium repræsenterer først og fremmest et innovations- og udviklingsprojekt som ved afslutningen af projektperioden er pilottestet. Det fremstår i den forbindelse som et væsentligt resultat, at det er lykkedes at få indsatsen til at fungere i et projekt setup, samtidig med at det er lykkedes at omstille til en løsning, der fungerer på almindelige driftsvilkår. Samtidig ønsker alle involverede laboratoriet videreført. Dels fordi indsatsen forbindes med de ønskede resultater, og dels fordi der er en tro på, at kapacitetsudnyttelsen kan øges fremadrettet.

Initiativet til det mobile laboratorium kommer fra hospitalsregi, og de tidlige faser af projektet har i høj grad været båret af ildsjæle. I første omgang af den ledende overlæge, der fik ideen, indledte samarbejdet med Køge Kommune og sammen med kommunen søgte om midler til projektet. Siden har der også været en undervisningsansvarlig bioanalytiker og en dedikeret projektsygeplejerske, der sammen med overlægen har lagt mange kræfter i opstarten af laboratoriet. Projektgruppen har således haft stor betydning for, at det dels er lykkedes at udvikle og teste laboratoriet som en teknisk løsning, og dels at det har været muligt at introducere laboratoriet som en overbevisende og relevant løsning for almen praksis.

(24)

Det fremstår også som et væsentligt element for fremdrift og opnåede resultater, at laboratoriet fra starten har været understøttet af en tværsektoriel ledelsesgruppe og aftaler, der har specificeret gensidige forpligtelser, som understøtter et ligeværdigt samarbejde om laboratoriet. Dette er blandt andet udmøntet i fælles projektansøgninger, samarbejdsaftaler, fælles finansiering og et tæt samarbejde omkring ansættelsen af den kommunale projektsygeplejerske. Samarbejdet mellem biokemisk afdeling, kommune og almen praksis er således etableret som forudsat. Til gengæld er det ikke lykkedes at udvikle det ønskede samarbejde med sygehusets akutmodtagelse og medicinske sengeafdelinger, fordi ledelsesudskiftninger og omorganisering har betydet, at der ikke var ledel- sesmæssig forankring til indsatsen her. Den manglende kobling til hospitalets afdelinger udgør en del af forklaringen på, at kapacitetsudnyttelsen er væsentligt lavere end forudsat i den oprindelige projektbeskrivelse. Det fremstår således som et væsentligt – og fortsat uafklaret – spørgsmål, om og hvordan denne vigtige samarbejdsrelation skal søges udviklet fremadrettet.

I udviklingsfasen har det fungeret godt at have en projektansat kommunal sygeplejerske på fuld tid.

Det gælder både i relation til varetagelsen af de mange udviklings- og dokumentionsopgaver og i særdeleshed i relation til at introducere et kendt ansigt og oplevelsen af en kompetent samarbejds- part for de praktiserende læger. Erfaringen har til gengæld også været, at det ikke er let at være ansat i en tværsektoriel projektstilling, hvor man sidder fysisk adskilt fra sine kommunale kolleger og personaleledelse. Samtidig har løsningen med en fuldtidsansat ledt til en del spildtid, som ikke har kunnet udnyttes, samt en løsning, der er meget personafhængig og sårbar over for medarbej- derudskiftning og sygdom. Ledelsesmæssig fokus og tydelighed fra begge sektorer fremstår såle- des som et væsentligt opmærksomhedspunkt, der ikke altid er lykkedes godt nok i projektperioden for de involverede ledere.

Anden fase af projektet har fokuseret på at omstille bemanding og rutiner for det mobile laboratorium til en driftssikker løsning, der også giver mulighed for at få flere patienter henvist til laboratoriet. Det er dels sket ved, at ansvaret for bemanding er overgået til de kommunale akutsygeplejerser og dels ved at udvide optageområdet til at omfatte Solrød Kommune. Det fremgår i forlængelse heraf, at overgangen har været enkel, og at de nye rutiner opleves velfungerende af de involverede sygeplejersker. Løsningen, hvor de kommunale akutsygeplejersker vikarierede for projektsygeplejersken, og derved fik en gradvis introduktion til arbejdet i laboratoriet, fremstår således som et element, der har understøttet overgangen til drift. Samtidig fremstår det som en væsentlig pointe, at det – indtil videre – har været muligt at løse opgaverne med det mobile laboratorium uden at tilføre ekstra ressourcer til de kommunale akutteam. Herved er problemet med uproduktiv spildtid for de kommunale sygeplejersker minimeret. Ved en højere kapacitetsudnyttelse må det dog forventes, at der i højere grad kan opstå flaskehalse og behov for at tilføre ressourcer til akutteamene.

Akutteamet i Køge er større og mere veletableret end det tilsvarende team i Solrød. Dette afspejles også i, at akutteamenes tilknytning og arbejdsgange omkring det mobile laboratorium er forskellige.

I Køge – hvor der har været akutteam i ca. tre år – er det alle otte sygeplejersker, der skiftes til at mødes med laboratoriet. Det har den fordel, at funktionen er robust over for personaleudskiftning, sygdom og lignende. Den potentielle ulempe er til gengæld, at det, hvis der er forskel på de enkelte sygeplejerskers kompetenceniveau, er en større opgave at løfte og vedligeholde det nødvendige niveau for alle sygeplejerskerne. Endvidere opnår den enkelte sygeplejerske ikke samme rutine med arbejdet i laboratoriet, som hvis opgaven er tilknyttet et mindre antal ansatte.

Solrød Kommunes akutteam, som er nyetableret og først blev koblet på det mobile laboratorium den 1. april 2017, har valgt en delvis anden strategi, hvor fordele og ulemper er omvendte. Her er der således allokeret to dedikerede sygeplejersker fra akutteamet, som skiftes til at have ansvaret for det mobile laboratorium. Fordelen er her, at begge sygeplejersker har stor erfaring fra at arbejde i

(25)

henholdsvis akutmodtagelse/hjemmesygepleje og intensivafdeling, som opnår indgående viden og erfaring med arbejdet i det mobile laboratorium. Ulempen er til gengæld, at sygeplejerskefunktionen i højere grad er sårbar over for personaleudskiftning, sygdom og ferie.

(26)

3 Det mobile laboratorium i hverdagen

Dette kapitel handler om det daglige arbejde og de rutiner, der er udviklet i forbindelse med det mobile laboratorium. Fokus er på at beskrive dagligdagens struktur, det tværfaglige samarbejde, der foregår i og omkring laboratoriet, samt de overvejelser sygeplejersker og bioanalytikere i det mobile laboratorium har om dette.

3.1 Dagsprogrammet for det mobile laboratorium

Dagsprogrammet for Det mobile laboratorium består overordnet af nedenstående tre blokke:

Blok 1: Forberedelse og planlægning (kl. 07.00-08.30)

Dagen i Det mobile laboratorium starter kl 07.00, hvor bioanalytikeren møder ind og begynder at klargøre laboratoriebussen jf. udarbejdet instruks (vedlagt som bilag 2). På grund af det følsomme udstyr, er der også bygget en opvarmet garage, ligesom der er indbyggede varmesystemer (med backup), der sikrer en konstant temperatur, når bussen er ude at køre. Det indgår i klargøreingen, at udstyret i bussen kalibreres dagligt. Dette er valgt, fordi udstyret ikke er lavet til at blive kørt rundt.

Erfaringen fra de første år er, at udstyret klarer transporten overraskende godt, og målingerne fra bussen har derfor vist sig at være lige så valide som dem, der bliver lavet i centrallaboratoriet. Klar- gøringen indebærer også opfyldning og bestilling af forbrugsvarer og opstart af it-systemer og varer normalt til ca. kl. 08.15, hvor bussen er klar til at køre ud på første besøg. Laboratoriets kommunale sygeplejersker er klar til at modtage opkald fra praktiserende læger fra kl. 8.00. Sygeplejerskerne anvender også morgentiden til at samle op på hængepartier – fx i forhold til journalnotater og op- følgning på de patienter, der har været besøgt de forudgående dage.

De fleste henvisninger til laboratoriet sker i tidsrummet 08.15-09.30 – i forlængelse af de praktiserende lægers telefonkonsultationer og i lægernes frokostpause mellem 11.30-12.30, hvor lægerne har tid til at samle op på de henvendelser, der er kommet i løbet af formiddagen. Laboratoriet kører typisk ud på første besøg kl 08.30.

Blok 2: Udekørende tid (08.15-15.00)

Da laboratoriet startede, havde det mulighed for at køre indtil kl. 17.00, men siden er åbningstiden indskrænket til kl. 15.00, fordi det har vist sig, at der stort set aldrig kommer henvisninger efter dette tidspunkt. Det tager gennemsnitligt ca. en time at gennemføre et besøg inklusive transport og op- følgning med praktiserende læge. Afhængig af afstanden er der nogle besøg, som tager kortere tid, mens andre – fx hvis laboratoriet skal køre fra et yderområde til et andet – tager længere. For det meste er der dog mulighed for at tilrettelægge dagsprogrammet, så transporttiden minimeres, fordi besøgene ikke er akutte.

Med afsæt i ovenstående erfaringer har laboratoriet ved fuld kapacitetsudnyttelse mulighed for at besøge ca. seks patienter pr. dag. Indtil videre er det dog kun sket enkelte dage, at kapaciteten udnyttes fuldt ud. Når der opstår pauser i løbet af dagen, kører bioanalytikeren retur til sygehuset og løser forefaldende opgaver på biokemisk afdeling, som kan forlades med kort varsel. Dermed minimeres spildtiden. Det samme gælder for de kommunale akutsygeplejersker, der passer labora- toriebesøgene ind i deres dagsprogram og koordinerer opgaverne med deres øvrige kolleger i akutteamet.

(27)

Blok 3: Rengøring, dokumentation og koordinering (15-16.00)

Dagene slutter med dokumentation og opfølgning på dagens opgaver. Det sker for akutsygeplejer- skernes vedkommende i de kommunale journaler, ligesom der tages hånd om opfølgning til praktiserende læger og kommunale aktører. For bioanalytikernes vedkommende bliver der fulgt op på, at dagens prøvesvar og rekvisitioner er dokumenteret og oprettet korrekt i systemerne på biokemisk afdeling, ligesom laboratoriebussen rengøres og gøres klar til næste dag.

3.2 Indgangen til det mobile laboratorium

Som tidligere nævnt, skulle der egentlig være to indgange til det mobile laboratorium fra henholdsvis almen praksis og fra Køge Sygehus akutmodtagelse og medicinske sengeafdelinger. Men da dette samarbejde omkring henvisninger – og overlevering af viden ikke er kommet i gang, er det kun indgangen fra almen praksis der gennemgås nedenfor:

Alle praktiserende læger i Solrød og Køge har et direkte nummer til det mobile laboratorium. Under opstarten var det en projektsygeplejerske, der havde telefonvagten, men i dag er det dagens labo- ratorieansvarlige sygeplejersker fra de to kommunale akutteam.

Personalet fra det mobile laboratorium vurderer, at de praktiserende læger generelt anvender laboratoriet korrekt i forhold til den målgruppe af patienter, der var tiltænkt. Der har dog været enkelte læger, der har forsøgt at rekvirere laboratoriet til rutinemæssig blodprøvetagning eller til opgaver, som hører hjemme i det kommunale akutteam. I disse tilfælde, er der typisk givet en tilbagemelding til den pågældende læge, om at opgaven ligger uden for laboratoriets område, men personalet har også lagt vægt på at hjælpe de pågældende læger videre til rette sted. På tidspunktet for de afsluttende interview oplevede de kommunale akutsygeplejersker i det store hele ingen problemer med de henvisninger, der kommer fra almen praksis.

Når lægerne har en patient, de vil henvise, ringer de til det direkte nummer, beskriver kort situationen og giver oplysninger om adresse og lignende. På den baggrund aftales det, hvilke prøver der skal tages. Hvis ikke akutsygeplejersken allerede er på besøg med bioanalytikeren – kontaktes denne og aftaler et tidspunkt for borgerbesøget. Hvis der er tale om en borger, som er kendt i kommunen, orienterer sygeplejersken sig samtidig om borgerens kommunale ydelser, sygehistorik og funkti- onsniveau m.m. forud for besøget. Herefter mødes akutsygeplejerske og bioanalytiker ved hjemmet – typisk inden for en time, efter at egen læge har henvendt sig.

Rutinerne for det typiske hjemmebesøg

Alle besøg starter med, at akutsygeplejersken opdaterer bioanalytiker på patienten, og de prøver der er bestilt af egen læge. Det sker en gang imellem, at dette resulterer i, at der tages enkelte ekstra analyser, fordi bioanalytikerne har en stor viden om, hvilke prøvesvar der ofte efterbestilles.

Formålet er at sikre en hurtig og dækkende vurdering til egen læge. Det fremgår, at lægerne ofte har nytte af de ekstra analyser, samt at de analyser, der er tale om, ikke koster ret meget. Personalet i laboratoriet ser det derfor som et godt eksempel på det udbytte, det giver at have den tværfaglige ekspertise samlet i laboratoriet.

Når indholdet af besøget er aftalt, går sygeplejerske og bioanalytiker sammen ind til borgeren. Det er altid sygeplejersken, der starter med at informere patient og pårørende, samt triagere patienten.⁹

9 Triageringen følger skema (vedlagt som bilag 2), som anvendes til at vurdere tilstanden hos de patienter, der besøges. Der er tale om en let forkortet udgave af det skema, der i forvejen anvendes i akutmodtagelsen, når patienterne indlægges der. Ifølge

(28)

Imens gør bioanalytikeren klar til at tage de bestilte/relevante prøver som illustreret på nedenstå- ende billede.

I starten af besøget hjælpes sygeplejerske og bioanalytiker ad med at tage prøverne, mens sygeplejersken informerer borgeren om, hvad der skal ske. De gennemførte observationer og interview viste, at samarbejdet fungerer gnidningsfrit og rutinepræget, således at bioanalytiker og sygeplejerske glider ind og ud af hinandens arbejdsgange. Efterfølgende – typisk efter 10-15 minutter – går bioanalytiker ud i bussen for at analysere prøverne – som illustreret på billedet nedenfor.

fremhæves samtidig som en fordel, at triageringen sker systematisk, samt at skemaet bruges som afsæt for at dokumentere besøgene, og – som redskab til overlevering af viden til akutmodtagelsen i de tilfælde, hvor patienten indlægges.

(29)

Imens fortsætter sygeplejersken sin udredning og samtale med patient og pårørende. Når sygeplejersken er færdig med triagering (typisk efter 10-15minutter), går hun ud i bussen og dokumenterer sine fund. Når det er gjort, passer det normalt med, at bioanalytikeren er klar til at gennemgå prø- vesvarene, som illustreret på billedet nedenfor.