For patienter, pårørende og personale Kontaktbog

(1)

Kontaktbog

For patienter, pårørende og personale

Regionshospitalet Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi Ergo- og fysioterapien, MT

(2)

Indholdsfortegnelse

Formål med kontaktbogen Tilknyttede fagpersoner Familieforhold

Din baggrund

Dine vaner og interesser Daglige færdigheder

Personlige ønsker vedrørende hygiejne Madvaner

Sproglige problemer Noter

(3)

Formål med kontaktbogen

Formålet med denne kontaktbog er at skabe en god kontakt til dig og dine pårørende.

Vi vil gerne lære dig at kende og vide noget om dine daglige vaner, interesser, beskæftigelse og lignende.

Derfor vil vi bede dig og dine pårørende om at besvare spørgsmålene på de følgende sider.

I opfordres til at bruge bogens blanke sider til at skrive beskeder, spørgsmål, undren eller blot tanker, som du og dine pårørende vil videregive til personalet.

Kontaktbogen kan også være din daglige kalender eller huskebog.

Hvis I har billeder af familie, hjemmet samt andet betydningsfuldt, vil det kunne inddrages i genoptræningen. Skriv venligst navn og relation på billederne.

(4)

Tilknyttede fagpersoner

De fagpersoner, der primært er tilknyttet dig, er:

Din ergoterapeut hedder: ___________________________

Og træffes alle hverdage på tlf. 7841 7604.

Din fysioterapeut hedder: ____________________________

Og træffes alle hverdage på tlf. 7841 7600.

Kontaktpersoner på afdelingen: ________________________

__________________________________________________

Din logopæd/talepædagog hedder: ______________________

og træffes ________________________________________________

på tlf. 87 22 22 16 eller via Ergoterapien.

Andre:

____________________: ______________________________

(5)

Familieforhold

Dig

Hvad vil du gerne kaldes? ____________________________________

Ønskes tiltaleform ”De”? □ ja □ nej Bruger du briller/læsebriller? □ ja □ nej Bruger du høreapparat? □ ja □ nej Er du □ højrehåndet □ venstrehåndet □ både og

Din familie

Din ægtefælle/kæreste: _____________________________________

Barn: ____________________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: ________________________________________________

Barn: ____________________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: ________________________________________________

Barn: ____________________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: ________________________________________________

Barn: ____________________________________________________

(6)

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: ________________________________________________

Øvrig familie:

__________________________________________________________

Omgangskreds/venner/naboer mv.:

__________________________________________________________

Din baggrund

Hvor er du født og opvokset?

__________________________________________________________

Skolegang/uddannelse/arbejde (hvad og hvor)?

__________________________________________________________

(7)

__________________________________________________________

Er der nogle steder i Danmark, du har særlig tilknytning til?

__________________________________________________________

Hvilke lande har du besøgt?

__________________________________________________________

Særlige begivenheder i livet?

__________________________________________________________

Dine vaner og interesser

Hvad kan du lide at beskæftige dig med i din hverdag? (Fx teater, musik, computer, kirke, natur, have, kortspil, madlavning, håndarbejde…) __________________________________________________________

__________________________________________________________

(8)

__________________________________________________________

Hvilke fysiske aktiviteter plejer du at deltage i? (Fx svømning, gymnastik, boldspil, gåture, styrketræning…)

__________________________________________________________

Har du husdyr (hvilke og evt. navn)?

__________________________________________________________

Kan du lide at se TV? □ ja □ nej Hvilke udsendelser?

__________________________________________________________

Kan du lide at høre radio? □ ja □ nej Hvilke udsendelser?

__________________________________________________________

Kan du lide at høre musik? □ ja □ nej Hvilken genre?

__________________________________________________________

(9)

Kan du lide at læse? □ ja □ nej Hvad læser du? (Fx bøger, blade, aviser…)

__________________________________________________________

Er du vant til at skrive? □ ja □ nej Hvis ja, hvad?

__________________________________________________________

Ryger du? □ ja □ nej

Plejer du at sove middagssøvn? □ ja □ nej

Daglige færdigheder

Hvordan færdedes du ude og inde, før du blev syg? (Bil, bus, gående, evt. med hvilke hjælpemidler)

__________________________________________________________

Klarede du dig selv i hjemmet? □ ja □ nej Hvis nej, hjælp til hvad?

□ bad □ påklædning □ madlavning

□ indkøb □ rengøring □ andet _________________

(10)

Hvem fik du hjælp af? (hjemmeplejen/ familie/ naboer eller andre)

_______________________________________________________

Hvad er vigtigt for dig selv at kunne klare i dagligdagen?

__________________________________________________________

Hvordan bor du?

□ hus □ lejlighed □ ældrevenlig bolig

Bemærkninger til din bolig:

__________________________________________________________

Personlige ønsker vedrørende hygiejne

Hvor tit er du vant til at komme i bad? ___________________________

Hvor tit er du vant til at få vasket hår? ___________________________

Bruger du fugtighedscreme, barbersprit eller andet? ________________

__________________________________________________________

Bruger du make-up? □ ja □ nej

(11)

Hvilken?

__________________________________________________________

Går du til fodpleje? □ ja □ nej Har du tandprotese? □ ja □ nej

Hvis ja, hvad bliver tandprotesen rengjort i?

__________________________________________________________

Andet:

__________________________________________________________

Madvaner

Hvad kan du lide at drikke?

□ Mælk □ Saft □ Isvand □ Appelsinjuice

□ Æblesaft □ Sodavand □ Lys øl □ Andet _________________

Drikker du □ the □ kaffe Bruger du □ fløde □ sukker

Hvor meget? _______________________________________________

(12)

Er der mad, du specielt godt kan lide?

__________________________________________________________

Er der mad, du ikke bryder dig om?

__________________________________________________________

Er der mad, du ikke kan tåle?

__________________________________________________________

(13)

Information om sproglige problemer

Afasi

Afasi betyder tab eller forstyrrelse af sprogfunktioner. Det rammer evnen til at udtrykke sig og evnen til at forstå, hvad der siges.

Dysartri

Dysartri forekommer i de tilfælde, hvor sprogfunktionen er intakt, men evnen til at udtale ordene er forstyrret.

Hos ______________________________ drejer det sig om __________

__________________________________. Det betyder _____________

__________________________________________________________

Gode råd til kommunikation: ___________________________________

__________________________________________________________

(14)

Noter

Herunder er plads til at du og din familie kan skrive beskeder til de fagfolk, der er omkring dig. Ligeledes vil vi skrive her efter behov.

(15)

Noter

(16)

Noter

(17)

Noter

(18)

Noter

(19)

Noter

(20)

Kontakt

Regionshospitalet Silkeborg

Center for Planlagt Kirurgi Ergo- og fysioterapien Falkevej 1-3

8600 Silkeborg

Tlf. +45 7841 5000

regionshospitalet.silkeborg@rm.dk www.regionshospitalet-silkeborg.dk

Tale- og høreinstituttet Tjørnevej 6

8240 Risskov Tlf. +45 8938 3011 thi-midt@ps.rm.dk www.ti-midt.dk

Version: Februar 2012

Falkevej 1-3 8600 Silkeborg Tlf.: 7841 5000