Udredning og diagnosticering

-ligere, at diagnosen ikke udelukkende bør baseres på resultater fra screeningsværktøjer, der pri mært er målrettet patientens aktuelle ADHD-symptomer. Disse er også nødvendige, men det anbe fales, at man i diagnosticeringsprocessen også bør inddrage dagligdagsobservationer samt under søgelse af patientens barndomssymptomer (Løvaas & Dahl, 2013, p. 142). Til bekræftelse af pati entens barndomssymptomer anbefales det derfor at inddrage en person, der kendte personen godt i barndommen (evt. familiemedlemmer eller lærere). Derudover bør den diagnostiske proces også indeholde en grundig ’history taking’, hvor der indhentes yderligere oplysninger om patientens barn dom, familiehistorik, uddannelses- og erhvervshistorie og sociale relationer (Løvaas & Dahl, 2013).

For at give patienterne overblik over, hvad der skal ske i en udredningsproces, anbefaler Løvaas og Dahl, at patient og kliniker udarbejder en udredningsplan sammen, inden udredningsforløbet startes.

Denne udredningsplan bør opdateres løbende og være tilgængelig for både patienten og for de personer, patienten ønsker at have med sig i udredningsarbejdet. Der skal desuden udpeges en hovedansvarlig for udredningsplanen (Løvaas & Dahl, 2013, pp. 160-161). Udredningsplanen er således tænkt som et redskab, som parterne aktivt forholder sig til i forløbet, og som en form for hjælpeskema i udredningsprocessen.

3.4.3 Behov for afholdende periode inden udredning?

Konsensusanbefalingerne foreslår at starte diagnoseprocessen så hurtigt som muligt. Dog anbefa les det, at patienten ikke har alvorlige abstinenser eller alvorlig forgiftning (Crunelle et al., 2018, p.

46). Derudover anbefales, hvis det er muligt, at man inkluderer en periode med afholdenhed inden opstart at diagnostisk proces, men det er imidlertid en overvejelse, klinikeren må gøre sig med afsæt i den individuelle patients situation (Crunelle et al. 2018: 46). Tidligere har eksperter anbefalet, at patienter med misbrug har en afholdelsesperiode på en måned, inden der bliver startet et ADHD-udredningsforløb op, da dette vil give en mere præcis og korrekt diagnosticering (Matthys et al., 2014, p. 635). Dette krav om en måneds afholdelsesperiode afviser det belgiske forskerhold dog, og de understreger i stedet, at en korrekt diagnose af ADHD hos voksne med misbrug kræver, at klinikeren har ekspertise inden for begge lidelser (Matthys et al. 2014, p. 635). Både konsensusan befalingerne og det belgiske team argumenter således for, at det er klinikeren, der i sidste ende må vurdere, om den individuelle patient har behov for en afholdenhedsperiode, før screeningen påbe gyndes. Det kan klinikeren vurdere ud fra hensyntagen til patientens historie, personlige indstilling, behandlingsbehov og grad af misbrug (Matthys et al., 2014, p. 637; Crunelle et al., 2018, p. 46).

I forbindelse med dette har et nyligt studie af van Emmerik-van Oortmerssen et al. (2017) undersøgt, om det er pålideligt at screene for ADHD tidligt i misbrugsbehandling, hvor patienterne stadigvæk har et aktivt stofbrug. Her blev en baselinevurdering for ADHD fortaget i de første dage af patienter nes misbrugsbehandling, hvor patienterne stadigvæk havde et aktivt stofbrug. Disse resultater blev sammenlignet med resultaterne af en revurdering for ADHD hos patienterne, som blev lavet efter en periode med hel eller delvis afholdenhed. Begge vurderinger blev foretaget ved brug af Conners

’Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV’ (van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2017, p. 371;

van Emmerik-van Oortmerssen, 2018, pp. 203-204). I alt fik 127 voksne patienter diagnosen ADHD ved baseline. Det gennemsnitlige tidsinterval mellem første og anden vurdering var 78 dage, og revurderingen blev foretaget, efter patienterne havde haft fire misbrugsbehandlingssessioner (van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2017, p. 371). Ud af de 127 patienter, som fik ADHD-diagnosen ved baseline opfyldte 121 patienter også kriterierne for ADHD ved revurderingen. Studiet viste altså en høj diagnostisk stabilitet (95,3 %) ved diagnosticering af ADHD i opstarten af misbrugsbehandling (van Emmerik-van Oortmerssen et al. 2017, p. 371; van Emmerik-van Oortmerssen 2018, p. 204).

Van Emmerik-van Oortmerssen et al. (2017) konkluderer derfor, at en tilgang, hvor patienter bliver udredt for ADHD i de første dage af deres misbrugsbehandling, selvom de endnu ikke er afholdende, er gennemførlig og pålidelig, da en positiv diagnose sandsynligvis vil blive bekræftet efter en periode

-med hel eller delvis afholdenhed. Det anbefales dog at kontrollere diagnosen under behandlings processen (van Emmerik-van Oortmerssen et al. 2017, p. 371; van Emmerik-van Oortmerssen 2018, p. 210). Eftersom ADHD kan diagnosticeres pålideligt under aktivt stofbrug, konkluderer van Emmerik-van Oortmerssen et al. endvidere, at tvivl om diagnostisk stabilitet ikke bør anvendes som begrundelse i misbrugsbehandling for at udskyde diagnostisk vurdering, da dette kan resultere i, at man forhindrer en tidlig integreret behandling af misbrug og ADHD.

3.4.4 Screeningsværktøjer

Forskellige værktøjer og deres validitet er de seneste par år blevet undersøgt og valideret for per soner med ADHD i misbrugsbehandling. Studier viser, at op til 20 % af patienter med ADHD bliver overset, hvis man kun bruger ét screeningsværktøj, hvorfor det anbefales, at man kombinerer to screeningsredskaber i udredningen (Crunelle et al., 2018, p. 45). For det første er det blevet fast slået, at ’Adult ADHD Self-Report Scale’ (ASRS-v.1.1.) er et brugbart redskab til at spotte mulig ADHD hos voksne i misbrugsbehandling (Bu, Skutle, Dahl, Løvaas, & van de Glind, 2012; van de Glind et al., 2013). I en dansk kontekst har Gunst-Møller anbefalet dem, der foretager udredningen, at udfylde ASRS version 1.1., som traditionelt er et selvrapporteringsskema, sammen med patien terne, for at få alle nuancer med og for at undgå for lave scores (pga. tendens for underrapportering), samt at patienten også selv kan udfylde skemaet sammen med søskende eller forældre. Derudover har screening med Wender Utah Rating Scale (WURS) eller Conners 'Adult ADHD Rating Scale’

(CAARS) også vist sig egnede til at registrere mulig ADHD, om end disse redskaber tager længere tid at udfylde. Matthys et al. påpeger, at CAARS og ASRS kan anvendes, forudsat at resultaterne fortolkes med forsigtighed. Disse standardiserede spørgeskemaer har dog en tendens til at identifi cere et betydeligt antal falske positive, det vil sige at overdiagnosticere ADHD (Matthys et al., 2014, p. 635). Resultatet af disse redskaber giver således kun en indikation af, om der skal gennemføres en grundigere diagnostisk vurdering (Løvaas & Dahl, 2013, p. 164; Matthys et al., 2014, p. 636;

Crunelle et al., 2018, p. 45). Altså skal en screening, som indikerer mulig ADHD, altid efterfølges af yderligere diagnostiske vurderinger (Matthys et al., 2014, p. 636; Crunelle et al. 2018, p. 45). Desu den bør patienter, som på trods af negative resultater på ADHD-screeninger alligevel viser ADHD symptomer, altid sendes videre til udvidet diagnostisk vurdering (Matthys et al., 2014, p. 637; Cru nelle et al., 2018, p. 45). Til systematiske interview med patienter kan diagnostiske interviewværk tøjer, såsom DIVA 2.0, benyttes (Løvaas & Dahl, 2013, p. 164; Matthys et al., 2014, p. 638).

3.4.5 Risiko for over- og underdiagnosticering

I litteraturen omtales både risiko for over- og underdiagnosticering. For det første kan de strikse krav for diagnosticeringen af ADHD i DSM-IV, hvor ADHD-symptomer skal forekomme uafhængigt af andre lidelser, komplicere diagnosticeringen af ADHD hos voksne med misbrug og føre til en un derdiagnosticering (Matthys et al., 2014, p. 635; Crunelle et al., 2018, p. 46). Hvis en person med misbrug ikke har fået diagnosticeret ADHD inden misbrugets opstart, er der en stor risiko for, at symptomer og adfærd, som i virkeligheden knytter sig til personens ADHD, bliver opfattet som kon sekvenser af misbruget (Matthys et al. 2014: 635; Crunelle et al. 2018: 46). Mange af konsekven serne af ADHD (fx jobtab, dårlig skolepræstation) hos patienter med misbrug kan således fejlagtigt blive tilskrevet stofmisbruget. Desuden har voksne med ADHD, hvor ADHD’en først opdages ved indskrivning i misbrugsbehandling, ofte haft symptomerne i mange år og har højst sandsynligt ud viklet kompensationsstrategier, der begrænser påvirkningen og/eller maskerer symptomerne for omverdenen (Matthys et al., 2014, p. 635; Crunelle et al., 2018, p. 46). Voksne med misbrug kan

-af angstlidelser, depression eller andre psykiatriske lidelser, ikke bør diagnosticere ADHD. Matthys et al. påpeger imidlertid, at alle lidelser bør tages i betragtning, også når ADHD sameksisterer med andre lidelser (Matthys et al. 2014, p. 635).

For det andet er der risiko for overdiagnosticering. Overdiagnosticering kan fx forekomme, hvis der ikke tages højde for, at patientens ADHD-symptomer også skal have optrådt hos patienten inden stofbrug. Overdiagnosticering kan derudover forekomme, hvis abstinenssymptomer opfattes som ADHD-symptomer (Matthys et al. 2014, p. 635; Crunelle et al. 2018, p. 46). En anden risiko for overdiagnose kan opstå, hvis patienter overdriver ADHD-symptomer i forsøget på få ADHD-diagno sen, så de kan få receptpligtig stimulerende medicin (Jones, 2014). Derfor anbefales opfølgende vurderinger af patienternes ADHD-symptomer løbende i misbrugsbehandlingen (Matthys et al.

2014, p. 636; Crunelle et al. 2018, p. 46). En god opfølgning på diagnosen kan forhindre over- eller underdiagnose, og det er derfor helt centralt at fortsætte med at monitorere patienten, da patientens ADHD-symptomer kan ændre sig ved en vellykket misbrugsbehandling (Matthys et al. 2014, p. 635;

Crunelle et al. 2018, p. 46). Det er således væsentligt, at en ADHD-diagnose bliver betragtet som foreløbig, og at den verificeres i løbet af behandlingen.

3.4.6 Opsummering om udredning

Forskning har i de senere år givet centrale anbefalinger og kritikker til udredningsprocesser af per soner med ADHD og samtidigt misbrug. Udredningen kompliceres af overlappende symptomer, ko morbide tilstande og krav om afholdenhed, og forskere har identificeret risici for både over- og un derdiagnosticering af ADHD i misbrugspopulationer. En central udvikling er, at de nyere studier af viser de gængse krav om en lang afholdende periode inden udredningsprocessen, da barndoms symptomer, udrederens kompetencer og vurderinger samt inddragelse af pårørende muliggør ud redning blandt aktivt misbrugende. Dog er det afgørende, at en indledende screening (fx med ASRS v.1.1) opfølges af grundige og diffentialdiagnostiske vurderinger, samt at diagnosen monitoreres og verificeres i løbet af behandlingen.