Tine Sund Sørensen
I nedenstående afsnit vil resultaterne fra empirien blive holdt op imod vores problemformulering.
Resultaterne kan benyttes, da studiet er internt og eksternt validt. I den eksterne validitet er det illustreret, hvorledes målpopulationen er generaliserbar i forhold til de gravide, der fokuseres på i opgaven.
I studiet konkluderes, at en serie af hindeløsninger med start omkring GA 41+0 effektivt kan reducere antallet af gravide, som når GA 42+0 (de Miranda et al. 2006). Dette kan holdes op mod problemformuleringen, som blandt andet omhandler evidensen i forhold til hindeløsning. Som det fremgår af studiet, er resultaterne herfra kun i forhold til en serie af hindeløsninger og de kan derfor ikke bruges i forhold til en enkelt hindeløsning. Af studiets resultater fremgår det, at 77% af de gravide i interventionsgruppen i forhold til 59% i kontrolgruppen fødte før GA 42+0 (ibid.). Studiet måler således effekten i forhold til fødsel før GA 42+0. Hvis effekten sammenholdes med
anbefalingen om fødsel før udgangen af GA 42+0 (DSOG 2011), synes studiets resultater at have en berettigelse i forhold til at undgå den konventionelle form for igangsættelse. Det fremgår
desuden, at hindeløsningens reducerende effekt er uafhængig af paritet (de Miranda et al. 2006). En serie af hindeløsninger kan derfor tilbydes til alle gravide med en ukompliceret graviditet.
I forhold til hindeløsningen skal det vurderes om eventuelle bivirkninger for den enkelte gravide opvejes af effekten således, at hindeløsning bliver en acceptabel løsning for den gravide. I studiet
belyses bivirkningerne og komplikationerne under de sekundære outcome mål. Det fremgår af disse resultater, at der ikke umiddelbart ses nogle obstetriske eller neonatale komplikationer, som skulle tale imod brugen af hindeløsning (de Miranda et al. 2006). I forhold til bivirkninger er der let øget tendens til længere varighed af plukkeveer og øget risiko for blødning efter indgrebet. Specificering af blødningens karakter forefindes ikke i studiets resultater (ibid.). Disse bivirkninger er ikke alvorlige nok til, at tilbuddet om hindeløsninger skal undgås, men har alligevel stor betydning i forhold til de gravide, som ikke har nytte af indgrebet. Det fremgår af analysen, at NNT er 6
uafhængig af paritet (ibid.). Dette betyder, at 5 ud af 6 gravide ikke vil føde som følge af indgrebet, men stadig har risiko for bivirkninger (Juul 2008:68). Det er derfor vigtigt at informere om
bivirkninger og succesraten forud for et eventuelt indgreb, så den gravide selv kan vurdere, om hun mener effekten opvejer risikoen for bivirkninger. Studiet forholder sig også til tilfredsheden blandt de gravide, som fik foretaget indgrebet. Dette har betydning i forhold til, om et tilbud ville blive benyttet af de gravide eller ej. Det fremgår af resultaterne, at 88% ville vælge hindeløsning i næste graviditet (de Miranda et al. 2006), hvorfor de gravide formodentlig ville tage positivt imod et tilbud om hindeløsning.
På baggrund af den Hollandske undersøgelses forskningsresultater synes der at være evidens for, at en serie af hindeløsninger kan tilbydes lav-risiko gravide fra GA 41+0 og frem til konventionel igangsættelsestidspunkt mellem GA 41+2 og GA 41+5. Tilbuddet skal tilbydes på baggrund af en forudgående information om indgrebets effektivitet og bivirkninger.
10.0 Præsentationsafsnit
I følgende afsnit vil de love og retningslinjer, som jordemoderen er underlagt i sit virke, blive gennemgået først og sammenholdt med hindeløsning som indgreb. Efterfølgende vil de valgte teorier blive gennemgået. Først beskrives de centrale dele af Richard S. Lazarus og Susan Folkmans teori omkring mestring og mestringsstartegier. Antonovsky’s teori om følelsen af sammenhæng vil efterfølgende blive beskrevet.
10.1 Love og retningslinjer
Tine Sund Sørensen
Jordemoderen er i sit virke underlagt bestemte love og retningslinjer. I forhold til det informerede samtykke har jordemoderen pligt til at informere den gravide om et indgrebs virkninger,
bivirkninger samt alternativer. Informationen skal foregå forud for enhver behandling og således
også forud for en eventuel hindeløsning. Den gravide kan til enhver tid stoppe en behandling eller et indgreb, hvis dette ikke ønskes. Det er jordemoderen, der skal informere om de behandlinger, hun udfører (LBK nr 913 af 13/7/2010). Det påhviler derfor jordemoderen at informere den gravide om hindeløsnings effekt, bivirkninger og alternative muligheder, hvis hindeløsning ikke ønskes.
Jordemoderen skal blandt andet informere om, at ikke alle gravide har en effekt af hindeløsningen og det ikke er muligt at forudsige, hvorvidt indgrebet har en virkning på den enkelte. Informationen om bivirkningerne omhandler eksempelvis øget tegnblødning og længerevarende plukkeveer.
Det er op til den gravide at træffe et valg om hvilken behandling, der ønskes eller fravælges efter informationen er givet. Jævnfør de etiske retningslinjer for jordemødre skal jordemoderen bistå den gravide, uanset hvilken beslutning hun tager (Jordemoderforeningen 2010). Derfor skal
jordemoderen give en faglig objektiv information til den gravide, så hun ikke påvirkes af
jordemoderens personlige holdninger. Samtidig skal jordemoderen udvise omsorg, nærvær og støtte til den gravide således, at hun ikke føler sig alene om valget. Når den gravide har truffet et valg på baggrund af forståelig information, skal jordemoderen fortsat observere for mulige patologiske ændringer og informere den gravide om denne udvikling (ibid.). Jordemoderen vil i situationen, hvor der sker en patologisk ændring, ikke længere kunne stå alene med ansvaret grundet
jordemoderens virksomhedsområde. Dette er beskrevet i cirkulære for jordemodervirksomhed som
”[…] omfatter konstatering af svangerskab, varetagelse af forebyggende helbredsmæssige
undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på at diagnosticere risikosvangerskaber, samt fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant forløbende fødsler.” (CIR nr 149 af 08/08/2001).
10.2 Mestringsteori
Janne Louise Andersen Mestring defineres ”som kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som er under konstant forandring og søger at håndtere specifikke ydre og/eller indre krav, der vurderes at være
plagsomme eller at overskride personens ressourcer ” (Lazarus 2006:139). Denne definition har flere fordele end tidligere definitioner af mestring, idet ordvalget gør den procesorienteret. Mestring beskrives som en transaktion mellem en person og det miljø, der opstår, når personen finder en given situation stressende. Det er således ikke en medfødt funktion, men en måde hvorpå udfordrende situationer kan forsøges løst. Der skelnes mellem to hovedfunktioner af mestring henholdsvis problem- og emotionsfokuseret mestring (ibid:145f).
For at finde frem til hvorledes mestring benyttes i forbindelse med hverdagslivets stress og psykologisk, fysisk og socialt velbefindende, formulerede Lazarus et måleinstrument med
forskellige spørgsmål. Meningen med dette var, at de forskellige emner skulle afspejle henholdsvis problem- og emotionsfokuserede måder, hvorpå forskellige personer håndterede stressede
situationer. Da de to hovedfunktioner ofte benyttes samtidig, var svarerne dog afhængige af den bedømmelse hver enkelt testperson gav (Lazarus & Folkman 1984:157).
Lazarus brugte resultaterne til at udforme forskellige mestringsstrategier, som han samtidig mente hørte under den problem- og emotionsfokuserede mestring. Da de begge ofte bliver brugt ind over hinanden i stressede situationer, mente han, at han med underemner fik mulighed for at dele menneskers mestringsmønstre op. Underemnerne indeholdte en række beskrivende ord heriblandt fornægtelse, accept, flugt, positiv revurdering, planlagt problemløsning og selvkontrol ( Lazarus og Folkman 1984:160ff). På trods af inddelingen vil mennesker forsat veksle mellem at bruge en eller flere strategier ved håndtering af stressede situationer. Dette gælder derfor også den gravide såvel som jordemoderen. De vigtigste inddelinger vil dog være de to hovedfunktioner.
De to hovedfunktioner, hvori mestring inddeles, vil blive brugt alt efter situationens karakter. Den problemfokuserede mestring lægger sig op ad det, der i definitionen betegnes som ydre krav. Her søges et problem løst ved ændring i personens omgivelser (Lazarus 2006:145f). I jordemoderens virke kan det eksempelvis være at ændre tilbuddene til den utrygge gravide, som har passeret terminsdatoen sådan, at der skabes tryghed. Her vil det være de ydre omstændigheder, der ændres på i form af tilbud. Den emotionsfokuserede mestring vil modsat dette være rettet mod personens egne emotionelle problemer og indre krav. Her vil det eksempelvis være den gravides ressourcer, som kan gøre det svært at mestre graviditeten. I den forbindelse vil en ændring af ydre
omstændigheder ikke være løsningen, men derimod skal den gravides ressourcer styrkes og dermed hendes mestringsmuligheder.
10.3 Følelsen af sammenhæng
Janne Louise Andersen
Antonovsky benævner de udfordringer mennesket konfronteres med i dagligdagen som stressorer.
Stressorer er ifølge Antonovsky en naturlig del af livet. I relation til projektet vil den gravide kunne opfatte det at passere terminsdatoen, som en stressorer. Den gravide vil kun være i stand til at håndtere en sådan stressorer ved at opnå følelsen af sammenhæng. I forhold til dette arbejder
Antonovsky med begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Et menneske, som besidder disse, er i stand til at opnå en følelse af sammenhæng. (Jensen & Johnsen 2006:86ff) Begribelighed opstår, når stimuli opleves som ordnede, sammenhængende og strukturerede. Hvis den gravide oplever en stærk følelse af begribelighed, vil hun være i stand til at ordne og forklare fremtidige stimuli. Håndterbarhed forstås, som de ressourcer den enkelte gravide har til rådighed i håndteringen af stimuli. En vigtig del af disse kan være støtte og hjælp fra eksempelvis
jordemoderen. Hvis den gravide besidder en stærk følelse af håndterbarhed, vil hun ikke anse sig selv som værende offer for det at gå over terminsdatoen. Meningsfuldhed er motivationsfaktoren, idet det omhandler, hvorvidt den gravide oplever, at de forskellige stimuli er værd at investere tid og engagement i. (Jensen & Johnsen 2006:88)
Til grund for følelsen af sammenhæng ligger de tre læringsprocesser, der ifølge Antonovsky er forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed. Forudsigelighed er en forudsætning for begribelighed. For at opnå begribelighed skal den gravide have en oplevelse af, at de fysiske og sociale omgivelser ikke konstant ændres, men indeholder mønstre og rutiner samt årsager og konsekvenser. Belastningsbalance er en forudsætning for håndterbarhed. For at opnå håndterbarhed skal den gravide have en oplevelse af, at kravene, som stilles, ikke hele tiden overstiger de
ressourcer, hun har til rådighed. Delagtighed er en forudsætning for meningsfuldhed.
Meningsfuldhed opnås gennem en accept af de forskellige opgaver, der stilles, samt ved at tage ansvar for egne handlinger. Den gravide skal også have en oplevelse af og forståelse for, at valget af handlinger påvirker udfaldet (Jensen & Johnsen 2006:89).
11.0 Analyse
I det nedenstående afsnit vil mestringsteorien af Lazarus og Folkman, blive sat i relation til den gravide, hvis graviditet har passeret terminsdatoen. Mestringsstrategierne vil være opdelt i analysen, selvom de i praksis oftest benyttes sideløbende. Derudover vil Antonovsky’s teori blive benyttet til at understøtte Lazarus og Folkman’s teori. Igennem analysen vil der være fokus på jordemoderens rolle i forhold til at støtte den gravide i sin mestring.
11.1 Emotionsfokuseret mestring
Tine Sund Sørensen
Set i forhold til den emotionsfokuserede mestring vil det for nogle gravide være en sådan belastning at passere terminsdatoen, at det påvirker deres evne til at mestre graviditeten. De gravide kan
eksempelvis give udtryk for følelser som udtalt utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst.
Disse følelser kan være så stærke, at de gravide fremsætter et krav om igangsættelse. Dette understøttes af Charlotte Wilken2 og Jannie Dalby Salvig3, som gennem den senere tid har
bemærket en stigning i andelen af gravide, der ønsker igangsættelse tidligere end retningslinjernes anbefalinger (Dagens Medicin 2010). Jordemødrenes opgave vil ud fra Lazarus og Folkmans teori om emotionsfokuseret mestring være at skabe grobund for en positiv revurdering (Lazarus
206:145f), hvilket kan gøres gennem samtale med fokus på den gravides ressourcer. Jordemoderen kan ved at spørge ind til, hvorfor den gravide føler utålmodighed, rastløshed og/eller angst finde frem til den bedste måde at yde støtte, således den gravide kan finde og udnytte sine ressourcer.
Den gravide kan eksempelvis være utålmodig og rastløs, hvis hun ikke havde forventet, at graviditeten ville vare længere end til terminsdatoen. Jordemoderen vil i det tilfælde kunne
informere den gravide om varigheden af en normal graviditet og hvorledes den kan forme sig efter terminsdatoen. Hun kan informere om de ekstra tilbud vedrørende undersøgelser, overvågning og indgreb, hvorunder hindeløsning kunne tilbydes. Jordemoderen vil i denne forbindelse informere om årsagen til tilbuddene. Hvis den gravide eksempelvis ønsker igangsættelse vil jordemoderen informere om baggrunden for den afventende holdning til et tidspunkt mellem GA 41+2 til GA 41+5 (DSOG 2011). En anden årsag til, at den gravide har svært ved at håndtere sin graviditet, kunne være den information, hun har fået gennem internettet, medier og veninder. Den gravide kan være blevet bekymret og angst for fostrets sikkerhed efter terminsdatoen. Jordemoderen vil i denne forbindelse kunne informere den gravide om de reelle risici samt muligheder for overvågning af hende og fostret. Ligeledes vil jordemoderen informere om årsagen for tilbuddene.
Gennem information vil jordmoderen generelt have mulighed for at skabe en accept af, at det er naturligt at gå over terminsdatoen. Når den gravide benytter accept, som er et af de centrale
underemner i Lazarus og Folkman’s teori, vil hun ikke være bekymret for at gå over terminsdatoen, men være åben overfor de ekstra tilbud herunder hindeløsning (Lazarus 2006:145f). Derved vil den gravide kunne bruge sine ressourcer på eksempelvis at forberede den snart forestående fødsel og nyde den sidste tid i stedet for at være utålmodig, rastløs, bekymret og ængstelig. Det er således information forud for et eventuelt indgreb, som er vigtig, frem for et eventuelt tilbud. Når den
gravide foretager en positiv revurdering, vil hun forsøge at forene den stressende konfrontation med en ny relationel mening (ibid.). I forbindelse med hindeløsningen er der eksempelvis risiko for bivirkninger herunder tegnblødning (de Miranda et al. 2006). Hvis den gravide får foretaget
hindeløsning uden at være i stand til at mestre en sådan bivirkning, vil indgrebet kunne øge hendes bekymring og/eller angst. Hendes mestring af graviditeten vil derved ikke blive mere
hensigtsmæssig end, hvis hun ikke havde fået foretaget hindeløsning. Hvis den gravide forud for hindeløsning modtager tilstrækkelig information, vil hun ifølge Lazarus være i stand til at forbinde tegnblødning efter indgrebet med selve hindeløsningen og ikke noget patologisk. Den nye
relationelle mening vil være relationen mellem hindeløsning og tegnblødning (Lazarus 2006:145f).
Den gravide er derved i stand til at mestre bivirkningen og derved kunne bruge tilbuddet om hindeløsning til at mestre graviditeten hensigtsmæssigt.
Der er også tilfælde, hvor den gravide allerede i tiden op til terminsdatoen kan have behov for støtte, så ressourcerne kan bruges konstruktivt og hun kan blive forberedt på tiden efter
terminsdatoen. Eksempler på sådanne tilfælde kunne være gravide, som benyttede mestring gennem flugt og fornægtelse, der var indeholdt i underemnerne i Lazarus og Folkman’s teori (Lazarus 2006:144). Den gravide, der benytter flugt, vil bestræbe sig på at distancere sig følelsesmæssigt fra situationen. Hun vil forsøge at ignorere muligheden for at gå over terminsdatoen. Derved undgår hun at tænke på hvilken betydning det får for graviditeten, hvis hun ikke har født inden
terminsdatoen (ibid.). Ligeledes vil den gravide, som benytter fornægtelse, undgå at tage stilling til, hvad der sker efter terminsdatoen. Dette gøres, idet hun helt vil benægte, at der er en mulighed for, at hun ikke føder inden datoen (ibid:145f). Begge mestringsstrategier vil give anledning til en uhensigtsmæssig håndtering af graviditeten efter terminsdatoen. Det kan således ende med, at hun reagerer med utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst eller fremsætter krav om igangsættelse, når terminsdatoen passeres. Jordemoderens opgave vil her være at identificere den gruppe gravide, som ikke er i stand til at mestre graviditeten efter terminsdatoen passeres. Identifikationen kan ske ved, at jordemoderen er opmærksom på de gravide, som afviser at tale om graviditetsforløbet efter terminsdatoen. Begrundelsen for en sådan afvisning kan eksempelvis være manglende overskud og ressourcer. Jordemoderens opgave vil herefter, jævnfør Lazarus og Folkman’s teori, være at skabe grobund for en positiv revurdering inden terminsdatoen hos denne gruppe gravide. Ligeledes skal jordemoderen her have fokus på samtalen og informationen herunder baggrunden for den gravides mestring. Jordemoderen skal støtte den gravide, så hun accepterer, at der er en reel mulighed for at
gå over terminen og dette vil blandt andet betyde øget monitorering. Der ved vil den gravide være i stand til at holde fokus på andre sider af sit liv, så som hendes partner, eventuelt eksisterende børn og glæden omkring det nye barn.
Lazarus og Folkman’s teori om mestring kan suppleres med Antonovsky’s teori om følelsen af sammenhæng. Gennem disse to teorier er det muligt at hjælpe jordemoderen med at støtte den gravide i mestringen af graviditeten, der har passeret terminsdatoen. Jordemoderen kan hjælpe den gravide til at opnå følelsen af sammenhæng ved at tage udgangspunkt i de tre læringsprocesser. Den gravide kan opnå en følelse af forudsigelighed, hvis jordemoderen eksempelvis informerer hende om, hvad hun kan forvente, når hun går over terminsdatoen. Informationen kan omhandle de forskellige tilbud, der tilbydes efter terminsdatoen samt hvornår hun kan forvente en igangsættelse.
Hvis denne information gives tidligere i graviditeten, vil den gravide opleve hele graviditeten som sammenhængende. Derved opnår hun begribelighed (Jensen & Johnsen 2006:88f). Ud over begribelighed skal den gravide også opleve, at hun har tilstrækkelige ressourcer til rådighed og derved opleve en balance i de belastninger, hun udsættes for. Jordemoderen kan eksempelvis gøre den gravide opmærksom på, at hun ikke står alene i situationen. Der er formentlig en partner og/eller familie samt nære venner, som kan støtte hende. Her vil jordemoderen skulle spørge ind til den gravides netværk for at få den gravide til at se, hvor hun har mulighed for at søge støtte.
Jordemoderen kan også fungere, som støtteperson og støtte den gravide til at finde sine egne ressourcer gennem samtale. Denne samtale kan omhandle hendes følelser og årsagen til disse, jævnfør Lazarus’s positive revurdering, hvor jordemoderen gennem samtale hjælper den gravide til at finde og udnytte sine ressourcer. Hvis den gravide får følelsen af, at hendes ressourcer er
tilstrækkelige, opnår hun håndterbarhed (ibid.). Endeligt skal den gravide have oplevelsen af meningsfuldhed. Dette gøres ved, at den gravide delagtiggøres i graviditeten og
beslutningsprocesserne. Jordemoderen kan eksempelvis objektivt informere om de forskellige tilbud herunder hindeløsning, som findes efter terminsdatoen. Den gravide skal i denne forbindelse gøres opmærksom på, at der er tale om et tilbud, hvorfor det er op til hende, hvorvidt hun vælger at tage imod det og samtidig gøres opmærksom på, at det er naturligt at gå over terminsdatoen. Denne information skal være med til at motivere og gøre den gravide i stand til at tage et informeret valg.
(ibid.)
11.2 Problemfokuseret mestring
Janne Louise Andersen
Hvis den gravide, som har passeret terminsdatoen fremstiller et ønske om igangsættelse, vil hun forsøge at skabe en ændring i de ydre omstændigheder, dette vil være et udtryk for
problemfokuseret mestring (Lazarus 2006:145). Jordemoderen har i dette tilfælde mulighed for at fremlægge en række andre tilbud herunder hindeløsning, øget overvågning og ekstra
konsultationstider. Derved kan jordemoderen være med til at tilfredsstilles den gravides behov for at benytte problemfokuseret mestring. Det øgede antal tilbud vil kunne hjælpe de gravide, som oplever utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst. Hvis jordemoderen eksempelvis tilbyder hindeløsning fra GA 41+0, vil sandsynligheden for, at den gravide har født inden GA 42+0 være signifikant øget, jævnfør E de Miranda et al.’s resultater (2006). Den gravide vil derved kunne mestre situationen ved at acceptere den. Dette skyldes, at den gravide føler, at jordemoderen er aktiv i forhold til hendes graviditet, der går over terminen. Således føler den gravide sig taget alvorligt. Hun kan samtidig føle, at hun også selv er aktiv i forhold til at gøre en indsats for at gå i fødsel. Følelsen af accept vil også opstå, hvis hindeløsningen ikke har en effekt forudsat den
konsultationstider. Derved kan jordemoderen være med til at tilfredsstilles den gravides behov for at benytte problemfokuseret mestring. Det øgede antal tilbud vil kunne hjælpe de gravide, som oplever utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst. Hvis jordemoderen eksempelvis tilbyder hindeløsning fra GA 41+0, vil sandsynligheden for, at den gravide har født inden GA 42+0 være signifikant øget, jævnfør E de Miranda et al.’s resultater (2006). Den gravide vil derved kunne mestre situationen ved at acceptere den. Dette skyldes, at den gravide føler, at jordemoderen er aktiv i forhold til hendes graviditet, der går over terminen. Således føler den gravide sig taget alvorligt. Hun kan samtidig føle, at hun også selv er aktiv i forhold til at gøre en indsats for at gå i fødsel. Følelsen af accept vil også opstå, hvis hindeløsningen ikke har en effekt forudsat den