Tine Sund Sørensen
I ovenstående afsnit beskrives muligheden for et tilbud med en enkelt hindeløsning eller en serie af hindeløsninger. Indgrebet skal uanset tilbuddets udformning gøres med henblik på den gavnlige
effekt hos den gravide. Det er derfor relevant at se på de gravides oplevelse. Denne oplevelse hænger blandt andet sammen med den mening den gravide tillægger hindeløsningen. Hensigten med hindeløsningen er at reducere graviditetslængden og tilbuddet om hindeløsning kunne derfor blive opfattet som et tilbud om igangsættelse. Problematikken ved en sådan opfattelse kan være, at en del af graviditetsforløbet vil blive opfattet som en del af fødselsforløbet. Fødslen kan således virke lang for de gravide, hvis hindeløsningen ikke umiddelbart har en effekt. Bivirkningerne kan ligeledes støtte de gravide i deres opfattelse af, at fødselsforløbet er gået i gang, idet en af
bivirkningerne er øget tendens til længerevarende plukkeveer (de Miranda et al. 2006). Opfattelsen af en lang opstartsfase med mange plukkeveer kan påvirke de gravides evne til at mestre
situationen. Jævnfør den emotionsfokuserede mestring vil jordemoderens opgave her være at skabe grobund for en revurdering, som gøres gennem grundig information. De gravide vil således relatere plukkeveerne til hindeløsningen og ikke opstarten af fødslen. Informationen kan ydermere være med til at fastholde hindeløsningen, som en naturlig del af det normale graviditetsforløb og ikke, som værende en egentlig igangsættelse. På den anden side vil plukkeveerne ikke nødvendigvis påvirke den gravides mestring, hvis hindeløsningen har en hurtig effekt. I det tilfælde vil
fødselsforløbet minde om det spontane forløb, som ofte også er præget af tiltagende plukkeveer.
Ligesom plukkeveerne kan oplevelsen af smerterne også have betydning for de gravides mulighed for at håndtere graviditeten. Den gravide kan på trods af informationen forud for indgrebet, have en oplevelse af, at smerterne er værre, end hun havde forventet. Den gravide vil derfor have behov for støtte fra jordemoderen efter indgrebet for, at hindeløsningen ikke har en negativ indflydelse på deres mulighed for at mestre graviditeten. På den anden side kan den gravide også opleve, at indgrebet ikke er så smertefuldt, som hun havde forventet. Det fremgår af den anvendte empiri, at smerterne i forbindelse med hindeløsningen hos 82% af de gravide blev beskrevet, som værende ikke smertefuld til ubehagelig. Hos 17% blev hindeløsningen beskrevet, som smertefuldt eller meget smertefuldt. Indgrebet blev dog ikke forlangt standset af den gravide på grund af smerter på noget tidspunkt (de Miranda et al. 2006). Disse resultater kunne tyde på, at smerterne for
størstedelen af de gravide ikke har overgået forventningerne. Det kan også tænkes, at de gravide på trods af smerter ved indgrebet alligevel har fået nemmere ved at mestre graviditeten efter
hindeløsningen. Det skyldes hindeløsningen giver de gravide følelsen af, at der gøres noget aktivt, når terminsdatoen passeres jævnfør den problemfokuserede mestring (Lazarus 2006:144f). De gravide støttes derved i mestringen af graviditeten. Hvis hindeløsningen kan være med til at støtte
de gravide i mestringen af graviditeten efter terminsdatoen, kan det tænkes, at deres evne til at mestre en efterfølgende graviditet forbedres. Dette tyder resultaterne fra empirien på idet, at 88% af de gravide i interventionsgruppen ville tage imod et lignende tilbud i en efterfølgende graviditet (de Miranda et al. 2006). Denne relative store andel gravide, kan ligeledes type på, at de gravide ville være positivt stemt overfor et tilbud om hindeløsning. I forbindelse med de gravides oplevelse er det vigtigt at pointere, at de ovenstående resultater kun var sekundære outcome mål (ibid.). Som beskrevet under metodeanalysen var redegørelsen mangelfuld for de spørgeskemaer hvorigennem, disse data blev indsamlet. Der vil derfor være behov for yderligere forskning på området for endeligt at kunne konkludere på de gravides tilfredshed med hindeløsning.
12.3 Mestring af graviditeten
Janne Louise Andersen
Hindeløsningen omhandler første del problemformuleringen og kan benyttes i forhold til anden del, hvor fokus er på de gravide, som har svært ved at mestre graviditeten efter terminsdatoen.
Problematikken i forhold til mestringen kommer eksempelvis til udtryk ved en større efterspørgsel på igangsættelse fra de gravide (Dagens Medicin 2010). Den stigende efterspørgsel kan tænkes at skyldes forskellige elementer. Et element kan være de gravides ændrede holdning til graviditeten.
Hen over en årrække er der sket en udvikling i forhold til de gravides forventninger og krav til tilbuddene under graviditeten. Det ses eksempelvis ved, at det blandt andet er blevet muligt at købe ekstra scanninger gennem privatpraktiserende kliniker. Tidligere blev scanninger primært benyttet diagnostisk på indikation. I dag, hvor de er tilgængelige i det private regi, benyttes de her måske mere som hyggescanninger. Scanningerne er et eksempel på, hvorledes den stigende efterspørgsel på behandlinger på maternal request imødekommes. Dette sker også indenfor sundhedsvæsenet, hvilket tydeliggøres gennem udtalelser fra overlægerne Charlotte Wilken og Jannie Dalby Salvig.
De to overlæger mener, at tilbuddet om igangsættelse skal ændres blandt andet for at imødekomme de gravides ønske om tidlig igangsættelse (ibid.). Udviklingen kan være tegn på, at
selvbestemmelse fra de gravides side er blevet mere acceptabel indenfor sundhedsvæsnet. Men hvorvidt selvbestemmelse løser problemet for den gravide, som eksempelvis er gået over terminsdatoen og ønsker igangsættelse, er uvist. Derudover kan udviklingen også ses som en begyndende glidebane, hvor behandlingen i graviditeten er mere baseret på selvbestemmelse end evidens. Der mangler evidens i forhold til langsigtede virkninger som følge af indgreb på maternal
request og selvbestemmelse. Det er derfor heller ikke muligt at informere om eventuelle bivirkninger, hvorfor indgrebene muligvis anses af de gravide, som værende uskadelige.
Den stigende selvbestemmelse og den ændrede holdning til graviditeten kan også være forbundet med udviklingen i sundhedsvæsenet, hvor rækken af tilbud hele tiden udvides. En graviditet er for nogle gravide et nøje tilrettelagt projekt, som opstartes allerede inden selve graviditeten. I
forbindelse med nakkefoldsscanningen fastsættes en gennemsnits terminsdato. Der skabes allerede på dette tidspunkt en forventning hos nogle gravide om, at denne gennemsnits terminsdato er seneste tidspunkt, fødslen indtræffer. Dette tænker vi, kan skyldes, at den information, der bliver givet til den gravide i forhold til terminsdatoen, ikke er fyldestgørende. Når datoen passeres, kan det derfor lede til følelser som utålmodighed, frustration og frygt, der resulterer i en efterspørgsel på at ende graviditeten. På baggrund heraf kan det danske sundhedssystem måske selv være med til at skabe problemet med det stigende antal gravide, som ikke kan mestre graviditeten efter
terminsdatoen. Det kan tænkes, at en delløsning på ovenstående problematik kunne være en holdningsændring hos de gravide i forhold til terminsdatoens betydning. Holdningsændringen kunne ske i kraft af, at datoen gennem sundhedsvæsenet tillægges mindre værdi eller helt erstattes af en alternativ dato. En alternativ dato kunne være en terminsdato ved GA 41+0 eller GA 42+0.
Ved at rykke terminsdatoen vil andelen af gravide, som ikke har født inden datoen passeres, falde betydeligt. En anden mulighed kunne være at udlevere en igangsættelsesdato til de gravide frem for terminsdatoen ved 40+0. De gravide vil derved jævnfør Antonovsky’s teori opleve, at graviditeten er forudsigelig og derved opnå begribelighed. De vil også opleve håndterbarhed idet, de allerede tidligt i graviditeten kan forberede sig på at skulle gå til den udleverede dato. Ligeledes vil de opnå meningsfuldhed (Jensen & Johnsen 2006:89). Det kan tænkes, at efterspørgslen for handling derfor vil blive mindre og derigennem behovet for indgreb forud for igangsættelsen som eksempelvis hindeløsning reduceres. Uafhængig af om der vælges en alternativ dato eller en igangsættelsesdato, vil datoen skulle ledsages af øget monitorering af de gravide i de sidste uger af graviditeten.
Skal der udleveres en igangsættelsesdato, vil den sammenholdt med DSOG’s guideline for GP, ligge mellem GA 41+2 til GA 41+5 (DSOG 2011). Problematikken ved en sådan dato er, at det varierer, hvor travlt de forskellige afdelinger har. Tidspunktet for en igangsættelse kan derfor godt rykkes et par dage frem eller tilbage, jævnfør guideline (ibid.). Således vil det faste holdepunkt i form af en udleveret igangsættelsesdato ændres. Igen vil informationen fra jordemoderen jævnfør Lazarus være en vigtig komponent i at får den gravide til at mestre denne ændring (Lazarus og
Folkman 1984:142f). Generelt kan en holdningsændring hos de gravide være problematisk, da det vil tage tid. Omvendt vil størstedelen af de gravide sandsynligvis acceptere en ændring af den udleverede dato, hvis der foreligger faglige begrundelser herfor. I dag er terminsdatoen, som nævnt, et gennemsnit og i praksis ændres behandlingstilbuddene ikke som resultat heraf. Dog vil det for at nå ud til de gravide kræve et stort og udfordrende arbejde fra jordemødrenes side i en
overgangsfase. Det vil for eksempel være nødvendigt i første konsultation at bruge tid på at forklare de gravide, hvorfor terminsdatoen er rykket eller erstattet af en igangsættelsesdato. Forklaringen vil muligvis blive nødvendig selv efter overgangsfasen. Denne nødvendighed kan sammenlignes med, at jordemødrene i konsultationen i dag stadig bruger tid på at forklare de gravide, at graviditeten måles i uger og ikke måneder. Det kan skyldes graviditetens varighed i den almene befolkning og i medierne stadig omtales, som varende ni måneder til trods for, at det længe har været praksis i sundhedsvæsenet at regne med 40 uger.
Hvis der udleveres en ny dato, kan det ligeledes tænkes, at det ikke kun er de gravide men også jordemødrene, som har problemer med at forholde sig til en sådan dato. Jordemødrene er blevet oplært i, at en graviditet i gennemsnit varer 40 uger og det derfor er datoen ved GA 40+0, der omtales som terminsdatoen. Det er derfor muligt, at jordemødrene har svært ved at tage en ny dato til sig, så den bliver en integreret del af deres praksis. Hvis jordemødrene forsat henviser til GA 40+0 på trods af, at en alternativ dato er blevet del af proceduren, vil det ikke være muligt at ændre de gravides opfattelse af terminsdatoen. Det er derfor vigtigt med forståelse for en
procedureændring i forhold til terminsdatoen, hos jordemødrene såvel, som de gravide.
I ovenstående og i analysen vises, hvordan samspillet mellem jordemoderen og den gravide
muliggør brugen af de valgte teorier i forhold til mestringen af graviditeten efter terminsdatoen. De teorier, vi har valgt at anvende, er dog ikke fyldestgørende, da de ikke indeholder dimensionen, der beskrives i ”Sundhedsfremme i hverdagen – få mennesker du møder til at vokse”, som den situation den gravide befinder sig i (Fredens & Johnsen & Thybo 2011:129ff). Dimensionen er vigtigt i jordemoderens praksis, da situationen blandt andet henviser til den gravides sociale, økonomiske og kulturelle baggrund. Den gravides baggrund har betydning i forhold til de ressourcer, hun har til rådighed og måden, hvorpå hun mestrer sin graviditet. Dette har vi erfaringer med fra vores klinikforløb. Vi har eksempelvis oplevet, at gravide fra socialt belastede områder har færre ressourcer til rådighed end andre gravide. De gravide vil derfor have forskellige behov og jordemoderen skal tilpasse sin praksis herefter. Forståelse og ikke mindst empati for det enkelte
individ er væsentlige faktorer i jordemoderens virke. Der er således i praksis flere ting, der spiller ind på den gravides mulighed for at mestre sin graviditet samt opnå følelsen af sammenhæng.
12.4 Det jordemoderfaglige kerneområde
Janne Louise Andersen Igennem projektet lægges der op til, at hindeløsning ikke er i modstrid med det normale graviditetsforløb. Det kunne derfor være relevant, at diskutere hindeløsning som et obstetrisk indgreb. Resultaterne i den anvendte empiri viser ikke umiddelbart nogle alvorlige neonatale eller obstetriske komplikationer. Der ses maternelle bivirkninger men ikke af en sådan karakter, at hindeløsning bør frarådes eller omvendt fravælges af de gravide i en efterfølgende graviditet (de Miranda et al. 2006). Hindeløsning kan derfor kategoriseres, som et obstetrisk indgreb uden alvorlige komplikationer og bivirkninger. Jordemødre i Danmark er underlagt nogle fastlagte bemyndigelser både lokalt og nationalt i forhold til obstetriske indgreb. Hindeløsning anses, som værende et så lidt invasivt indgreb, at det kan sidestilles med en almindelig vaginaleksploration. Det må derfor ses som en naturlig del af det jordemoderfaglige kerneområde. Det er dog vigtigt, at der bliver taget stilling til brugen og udformet et struktureret tilbud således, at alle gravide, hvor der er indikation, får tilbuddet, uafhængigt af jordemoderpræferencer og tilfældighed. Dette forud gået af den nødvendige information. En sådan struktur vil være at foretrække frem for de eksisterende beskrivelser i DSOG’s guideline for GP og Sundhedsstyrelsens anbefalinger (DSOG 2011:
Sundhedsstyrelsen 2009:145). I forlængelse af, hvad jordemoderen har bemyndigelser til, findes de nye guidelines fra DSOG om GP interessante. Med baggrund i disse er det muligt, at det
jordemoderfaglige kerneområde bliver indskrænket grundet et øget antal gravide, som tilbydes igangsættelse på indikation GP. Hvis disse, ellers lav-risiko gravide, kategoriseres som patologiske, vil de være uden for jordemoderens virksomhedsområde. Det er vores oplevelse, at det
jordemoderfaglige kerneområde er på vej mod at blive indskrænket, som følge af en øget brug af medicin og teknologi i vores samfund. Hvis hindeløsningen ikke anses for et kompliceret indgreb vil det være muligt, at graviditeten og fødslen efter indgrebet forsat vil forblive en del af
jordemoderens kerneområde. I den anvendte empiri er hindeløsningen foretaget i forbindelse med monitorering, men det uddybes ikke, hvorvidt der er tale om CTG, kontrol af hjertelyd med træ stetoskop / doptone eller en mere omfattende kontrol (de Miranda et al. 2006). Hvis hindeløsning skal implementeres i eksempelvis jordemoderkonsultationen, skal det være en betingelse at der ikke kræves øget monitorering i forbindelse med indgrebets udførelse. Således at det kan forblive en
overskuelig opgave. Hindeløsningen skal ligeledes vedblive at være en del af det jordemoderfaglige kerneområde således, at det uden problemer vil kunne foretages i konsultationen.
13.0 Konklusion
Ud fra de opstillede parametre i den anvendte empiri kan det konkluderes, at der er evidens for hindeløsningens effekt. En serie af hindeløsninger har en signifikant effekt i forhold til at reducere antallet af singleton lav-risiko gravide, der når GA 42+0. Det har ligeledes vist sig igennem
projektet, at effekten er signifikant hos både nulli- og multipara. Det vil derfor i praksis være muligt at anvende hindeløsning, som forebyggende indgreb i forhold til GP, hos begge grupper. Det har ikke været muligt ud fra den valgte empiri at afgøre, hvorvidt et enkelt indgreb har samme reducerede effekt.
Ud fra empirien synes hindeløsning ikke at have nogle obstetriske, neonatale eller maternelle komplikationer, som skulle kontraindicere brugen heraf. Det er endnu en faktor, som taler for et tilbud om hindeløsning. Det er dog ikke ud fra empirien muligt at besvare, hvorvidt hindeløsning har en effekt før GA 41+0.
I forbindelse med hindeløsning ses bivirkningerne, øget blødning i døgnene efter indgrebet samt tendens til længerevarende plukkeveer. Disse bivirkninger har ud fra empirien ikke umiddelbart haft så stor en betydning, at de gravide ville fravælge hindeløsning.
Gennem de anvendte teorier er der blevet sat fokus på nogle af de mulige redskaber, jordemoderen kan anvende i samspil med den gravide, som har passeret terminsdatoen. Ud fra Lazarus’ teori er de gravides mestringsstrategier blevet belyst. Det er blevet tydeliggjort, at det er vigtigt, at
jordemoderen er opmærksom på de beskrevne strategier, som kan benyttes i støtten af den gravide.
Ved hjælp af Antonovsky’s teori om følelsen af sammenhæng er jordemoderens rolle i mødet med den gravide, tydeliggjort. Det kan derfor konkluderes, at de anvendte teorier med fordel kan benyttes i praksis af jordemoderen. Den gravide kan her igennem støttes i at mestre sin graviditet, som har passeret terminsdatoen, samt i at opnå en følelse af sammenhæng. Det er dog kun muligt at konkludere ud fra de anvendte teorier på trods af, at der muligvis findes andre teorier som kunne have relevans for projektets problemformulering.
14.0 Perspektivering
I følgende afsnit vil der blive skabt et overblik over eventuelle mangler i forhold til forskningsområdet.
I forhold til problemstillingen har det været muligt at finde et relevant og veludført studie. Dog forbliver en række spørgsmål ubesvarede og nye vinkler er igennem projektet kommet frem.
Den anvendte empiri fra Holland er en del af den nyeste viden om hindeløsningens effekt.
Ydermere findes der også andre nyere undersøgelser fra lande såsom Kina, Malaysia og Iran.
Landene, hvori undersøgelserne var foretaget, havde stor betydning i forhold til fravalg af empiri, da den kulturelle baggrund og praksis skulle være sammenlignelige med danske forhold. Der kunne derfor med fordel foretages nye studier i Danmark eller lande, hvor forholdene er sammenlignelige med danske. Ydermere har vores fokus været på hindeløsningen effekt. Det har kun været muligt at undersøge evidensen for en serie af hindeløsninger ud fra den anvendte empiri. Igennem søgningen efter empiri, blev der fundet et review med fokus på et enkelt indgreb. Dette var grundet metodiske fejl ikke validt. Ligeledes, som nævnt i diskussionen, er det ikke muligt ud fra empirien at drage konklusioner om hindeløsnings effekt før GA 41+0. Der findes derfor flere centrale emner som forbliver ubesvaret og kunne lægge op til yderligere forskning på området.
På trods af, at de gravides oplevelse af overbårenhed og igangsættelse ikke er det primære fokus i projektet, er dette væsentligt sammenholdt med DSOG’s guideline for GP (DSOG 2011). De få studier som omhandler de gravides oplevelser er enten forældede eller ikke valide. Derfor ville yderligere forskning på dette område ligeledes være relevant.
I forhold til implementeringen af hindeløsning, som tilbud til den gravide, der går over
terminsdatoen, vil det være relevant at se på eventuelle strukturelle ændringer i de eksisterende tilbud. Ved implementering af hindeløsning som tilbud ville det ligeledes være en fordel at foretage en medicinsk teknologivurdering (MTV). En MTV bruges til alsidig og systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af, at anvende medicinsk teknologi. Hindeløsning kategoriseres ikke som medicinsk teknologi men som en behandling eller et indgreb, hvorfor en MTV vil være relevant.
15.0 Litteraturliste
Bertelsen, Anne Mette Holme; Gohr, Camilla (2006): Den gode fødsel. En antropologisk undersøgelse af fødselsfortællingen. København, Museum Tusculanums Forlag
Birkler, Jacob (2006): Videnskabsteori – en grundbog. København, Munksgaard Danmark Boulvain, Michel; Stan, Catalin M; Irion Olivier (2005): Membrane sweeping for induction of labour. The Cocrane Collaboration. 2010 (1)
CIR nr 149: Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001
Dagens Medicin (2010): Læger vil sætte fødsler tidligere i gang. Lokaliseret [100411] på http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2010/11/26/laeger-‐vil-‐saette-‐fodsler-‐/
de Miranda, E et al. (2006): Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG An International Journal of Obstestrics and Gynaecology. 2006 (113), s. 402-408.
DSOG (2011): Graviditet efter termin. Lokaliseret [010411] på
http://www.dsog.dk/files/Graviditas%20prolongata2011_endelig.pdf DSOG (1997): Graviditas Prolongata. Lokaliseret [010411] på
http://www.dsog.dk/files/guide97_1.htm
Fredens, Kjeld; Johnsen, Tommy J.; Thybo, Peter (2011): Sundhedsfremme i hverdagen: få mennesker du møder til at vokse. København, Munksgaard Danmark
Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2006): Sundhedsfremme i teori og praksis. En lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. 2. udgave, Århus, Forlaget Philosophia Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinjer for jordemødre. Lokaliseret [010411] på http://www.jordemoderforeningen.dk/multimedia/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf
Juul, Svend (2008): Epidemiologi og evidens. København, Munksgaard Danmark
Lazarus, Richard S (2006): Stress og følelser – en ny syntese. Akademisk forlag – et selskab i Bonnier Forlagene A/S
Lazarus, Richard S; Folkman Susan (1984): Stress, Appraisal, and Coping. Springer Publishing Company
LBK nr 913: Sundhedsloven. LBK nr 913 af 13/7/2010
Lindahl, Marianne; Juhl, Carsten Bogh (2005): Epidemiologi – mål for association. Forskning i Fysioterapi. 2. udgave, 2005 (2), s. 1-9
Rogers, Hannah (2010): Does a cervical membrane sweep in a term healthy pregnancy reduce the length of gestation? MIDIRS Midwifery Digest. 2010 (3), s. 315-319
Sundhedsstyrelsen 2010: Bilag 2
Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen.
Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen.